MÔ tả đặc điểm lâm SÀNG và ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ điều TRỊ tổn THƯƠNG BAO THỦY TINH THỂSAU CHẤN THƯƠNG tại BỆNH VIỆN mắt TRUNG ƯƠNG từ 102016 đến 082017

Chẩn đoán tổn thương bao thủy tinh thể thường dễ do những dấu hiệutrực tiếp là đục thủy tinh thể, phòi chất nhân, tuy nhiên nhiều trường hợp dorách bao bé bị che khuất bởi máu, mống mắt,

ĐÀO THỊ KIM NHUNG

M¤ T¶ §ÆC §IÓM L¢M SµNG Vµ §¸NH GI¸ HIÖU QU¶

§IÒU TRÞ TæN TH¦¥NG bao thñy tinh THÓ sau chÊn th¬ng T¹I BÖNH VIÖN M¾T TRUNG ¦¥NG Tõ 10/2016 §ÕN 08/2017

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HÀ NỘI – 2016

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

M¤ T¶ §ÆC §IÓM L¢M SµNG Vµ §¸NH GI¸ HIÖU QU¶

§IÒU TRÞ TæN TH¦¥NG bao thñy tinh THÓ sau chÊn th¬ng T¹I BÖNH VIÖN M¾T TRUNG ¦¥NG Tõ 10/2016 §ÕN 08/2017

Chuyên ngành: Nhãn khoa

Mã số: 60720157

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

1 GS.TS Đỗ Như Hơn

2 TS Nguyễn Thị Thu Minh

HÀ NỘI – 2016

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN 3

1.1 NHẮC LẠI CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN 3

1.1.1 Đặc điểm giải phẫu thể thủy tinh 3

1.1.2 Đặc điểm giải phẫu, sinh lý bao thể thủy tinh 5

1.1.3 Tổn thương thể thủy tinh trong chấn thương 7

1.2 TỔN THƯƠNG BAO THỂ THỦY TINH SAU CHẤN THƯƠNG 19

1.2.1 Cơ chế tổn thương bao thể thủy tinh 19

1.2.2 Hình thái lâm sàng 19

1.2.3 Các tổn thương phối hợp 20

1.2.4 Điều trị tổn thương bao thể thủy tinh 22

1.2.5 Điều chỉnh quang học trên mắt không còn thể thủy tinh 25

1.2.6 Tình hình nghiên cứu tổn thương thủy tinh thể ở việt nam 26

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 28

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 28

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 28

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 28

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 28

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 28

2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu 28

2.2.3 Phương tiện nghiên cứu 29

2.2.4 Quy trình nghiên cứu 29

2.3 CÁC CHỈ TIÊU NGHIÊN CỨU 32

2.3.1 Mục tiêu 1: Mô tả đặc điểm lâm sàng tổn thương bao thủy tinh thể sau chấn thương 32

2.3.2 Mục tiêu 2: Đánh giá hiệu quả điều trị tổn thương bao thủy tinh thể sau chấn thương 34

Chương 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 40

3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 40

3.1.1 Đặc điểm bệnh nhân theo tuổi và giới 40

3.1.2 Nguyên nhân và hoàn cảnh chấn thương 40

3.2 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG 41

3.3 KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ TỔN THƯƠNG BAO THỦY TINH THỂ 43

3.3.1 Phương pháp điều trị 43

3.3.2 Đánh giá kết quả điều trị 43

3.3.3 Biến chứng 44

Chương 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN 46

4.1 BÀN LUẬN VỀ ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 46

4.2 BÀN LUẬN VỀ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG TỔN THƯƠNG BAO TTT SAU CHẤN THƯƠNG 46

4.3 BÀN LUẬN VỀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ 46

4.3.1 Về thời điểm phẫu thuật 46

4.3.2 Bàn luận về phương pháp phẫu thuật 46

4.3.3 Biến chứng 46

DỰ KIẾN KẾT LUẬN 47 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 3.1 Đặc điểm bệnh nhân theo tuổi 40

Bảng 3.2 Đặc điểm bệnh nhân theo giới 40

Bảng 3.3 Nguyên nhân và hoàn cảnh chất thương 40

Bảng 3.4 Tình trạng thị lực lúc vào viện 41

Bảng 3.5 Tình trạng nhãn áp lúc vào viện 41

Bẳng 3.6 Vị trí vết rách củng giác mạc 41

Bảng 3.7 Tình trạng tổn hại của mống mắt 42

Bảng 3.8 Vị trí của dị vật nội nhãn 42

Bảng 3.9 Phân loại bản chất của dị vật nội nhãn 42

Bảng 3.10 Các hình thái tổn hại TTT 43

Bảng 3.11 Phương pháp điều trị 43

Bảng 3.12: Phân loại thị lực qua các thời điểm 43

Bảng 3.13: Sự cải thiện thị lực sau mổ 3 tháng so với trước mổ 44

Bảng 3.14: Phân loại nhãn áp qua các thời điểm 44

Bảng 3.15: Tình hình biến chứng trong mổ 44

Bảng 3.16: Tình hình biến chứng hậu phẫu 45

Bảng 3.17: Tình hình biến chứng sau mổ 45

Hình 1.1 Cấu trúc TTT bình thường 4 Hình 1.2 Sơ đồ cắt ngang TTT 4

Chẩn đoán tổn thương bao thủy tinh thể thường dễ do những dấu hiệutrực tiếp là đục thủy tinh thể, phòi chất nhân, tuy nhiên nhiều trường hợp dorách bao bé bị che khuất bởi máu, mống mắt, mi sưng nề nhiều khó thămkhám và đục của môi trường quang học Nhiều trường hợp chỉ có thể chẩnđoán được sau một giai đoạn điều trị mắt yên [2].

Điều trị tổn thương bao thủy tinh thể tùy theo mức độ tổn thương bao

và hậu quả của nó gây ra nhiều trường hợp khi rách bao rộng đục thủy tinhthể nhiều, chất thủy tinh thể trương đòi hỏi phải xử lý phẫu thuật sớm tránhbiến chứng đặc biệt biến chứng tăng nhãn áp, viêm màng bồ đào…Tuy nhiênnhiều tình huống bao thủy tinh thể rách bé được che phủ bởi tổ chức, đục thủytinh thể khu trú và không có xu hướng lan rộng khi đó điều trị là nội khoa vàtheo dõi

Tiên lượng của chấn thương bao thủy tinh thể cũng rất thay đổi phụthuộc vào nhiều yếu tố, mức độ chấn thương, các tổn thương khác nhau kèmtheo Tuy nhiên chấn thương bao thủy tinh thể nhiều khi tạo ra những tìnhhuống rất phức tạp cho người thầy thuốc

Các nghiên cứu chỉ ra rằng đục TTT và DK là hai tổn thường gặp sauchấn thương mắt chiếm khoảng 30% - 60% trong chấn thương, ít khi xảy rađơn thuần mà thường kết hợp với các tổn thương ở các tổ chức khác của nhãncầu, đa số xảy ra ở một mắt và thường gặp trên những người trẻ đang độ tuổilao động, học tập, nam nhiều hơn nữ Theo Fedorov (1985), A Kakim (1998)thì tỷ lệ đục TTT trong vết thương xuyên là: 53,3 - 66,33% Sukhina (1997)

tỷ lệ đục TTT gặp trong VTX 39,8% - 47,1%; trong chấn thương đụng giập20% - 37% trong đó lệch TTT là 13% Ở Việt Nam đục TTT sau chấn thương

là thương tổn thường gặp đặc biệt là do VTX Theo nghiên cứu của Phan ĐứcKhâm (1991) thì đục TTT do chấn thương chiếm khoảng: 1,8% các loại đụcTTT nói chung và 34% trong chấn thương mắt nói riêng, trong đó đục TTT

do vết thương xuyên là: 51,1%; vết thương xuyên có dị vật nội nhãn: 20,9%

và chấn thương đụng dập là 27% [1] Qua nghiên cứu các tác giả đều thấyrằng bệnh sinh chấn thương bao thủy tinh thể có thể xảy ra sau chấn thươngxuyên chấn thương đụng giập Bệnh cảnh lâm sàng đa dạng, diễn biến phứctạp, chẩn đoán nhiều khi khó khăn điều trị phức tạp và tiên lượng dù đã cónhiều tiến bộ vẫn còn là khá rộng là nguyên nhân quan trọng gây mù

Ngày nay đã có nhiều nghiên cứu về chấn thương mắt nói chung cũngnhư tổn thương ở các vị trí riêng biệt của nhãn cầu nói riêng Tuy nhiênnghiên cứu riêng về lâm sàng và xử trí tổn thương bao thủy tinh thể chưa cónhiều Nhằm tìm hiểu sâu hơn tổn thương bao thủy tinh thể sau chấn thương

chúng tôi nghiên cứu đề tài: “Mô tả đặc điểm lâm sàng và đánh giá kết quả

điều trị tổn thương bao thủy tinh thể sau chấn thương tại Bệnh viện Mắt trung ương từ 10/2016 đến 8/2017” với mục 2 tiêu:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng tổn thương bao thủy tinh thể sau chấn thương.

2 Đánh giá hiệu quả điều trị tổn thương bao thủy tinh thể sau chấn thương.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 NHẮC LẠI CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN

1.1.1 Đặc điểm giải phẫu thể thủy tinh

Thể thủy tinh bình thường là một thấu kính trong suốt, hai mặt lồi cócông suất khoảng +20 dioptrie chiếm 1/3 tổng công suất khúc xạ hội tụ củamắt Cực trước và sau được nối nhau bởi một đường thẳng gọi là trục, và xíchđạo là chu vi lớn nhất TTT bình thường không có mạch máu và thần kinh.Dinh dưỡng của TTT dựa vào sự thẩm thấu các chất dinh dưỡng từ thủy dịchqua bao TTT

TTT nằm ngay sau đồng tử, phía trước áp sát với biểu mô mống mắt,phía sau tiếp giáp với màng Hyaloid, xích đạo TTT chỉ cách thể mi mộtkhoảng rộng chừng 0,5mm [3]

Bao của TTT là một màng đáy trong suốt, đàn hồi, cấu tạo bởi collagenloại IV do những tế bào biểu mô sinh ra, chứa đựng chất TTT và có thể làmbiến đổi hình dạng của nó trong quá trình điều tiết và cũng là nơi để dây Zinnbám ở ngoài Bao dày nhất ở vùng xích đạo của bao trước và mỏng nhất ởtrung tâm của bao sau Khi mới sinh, bao trước dày hơn bao sau và tăng lênsuốt cuộc đời

Biểu mô của TTT dưới bao trước, chỉ gồm một lớp tế bào, các tế bào ởchu biên tiếp tục bằng thớ TTT xích đạo khoảng 1.500 đến 2.000 thớ nối vớinhau ở những chỗ khớp

Vùng hình cung Bao sau

Nhân

1.1.2 Đặc điểm giải phẫu, sinh lý bao thể thủy tinh

1.1.2.1 Siêu cấu trúc bao thể thủy tinh

Bao TTT có những đặc điểm khác biệt với TTT về cấu trúc, chức năng

và quá trình lão hoá Đây là một màng bọc trong suốt, bao quanh TTT, có tínhchất đàn hồi và được cấu tạo bởi các sợi collagen type IV do lớp tế bào biểu

mô sinh ra Độ dày của bao thay đổi tùy theo vị trí, dày nhất là vùng trước vàsau xích đạo (21 µm - 23 µm) Vùng này có vành khăn đồng tâm với xích đạobao Kế đến là vùng xích đạo dày 17 µm, cực trước của bao 14 µm và mỏngnhất là trung tâm cực sau chỉ 2 µm đến 4 µm (hình 1.7) Lúc sinh ra bao trướcdày hơn bao sau và tăng dần độ dày theo tuổi [6], [7], [8]

Về giải phẫu, bao TTT là phần riêng biệt Các thành phần trong bao cầnphải được lấy đi càng sạch càng tốt trong khi bao sau phải được giữ nguyênvẹn Việc lấy đi tất cả các tế bào dưới bao sau và chu biên bao trước sẽ giúpbao sau tồn tại yên ổn trong thời gian dài của cuộc sống sau phẫu thuật BaoTTT được cấu trúc bởi 3 thành phần chính:

 Lớp lá (lamells) rất mỏng, chủ yếu nằm ở vùng xích đạo, một phầnchu biên bao trước và bao sau Đây là chất nền giúp cho các sợi dâychằng Zinn xuyên qua để bám vào bao TTT

 Màng bao chính danh: Trên sinh hiển vi điện tử, đây là màng đồngnhất, dày nhất trong các thành phần của bao Màng này hình thành rấtsớm, sau một tháng trong bào thai đã xuất hiện như một màng đáy đơngiản có cấu trúc vi hạt và lá, gồm 5 đến 6 lá dày 60 Ao, khoảng cáchgiữa các lá là 185 Ao

 Màng sợi: Mỏng nhất 0,5 µm - 1 µm rất đàn hồi, thành phần chủ yếu

là glycoprotein cùng các phân tử có cấu trúc dạng sợi [6], [9], [7]

1.1.2.2 Đặc điểm lớp tế bào dưới bao trước thể thủy tinh

Chỉ gồm một lớp có 2100 - 2300 tế bào biểu mô nằm ngay sát mặttrong bao trước TTT trên một màng đáy nhưng không dính chặt vào màng

này Trong bào tương chủ yếu chứa nhân và một ít bào quan

Trong thời kỳ bào thai, bao TTT gồm các tế bào hình trụ khối bao bọcquanh bọng TTT Từ tuần lễ thứ 8 trở đi biểu mô dưới bao sau TTT đượcchuyển dạng thành sợi và rồi biến mất sau khi lấp vào khoang TTT và chỉ cònlại biểu mô dưới bao trước TTT Vì vậy sự tăng trưởng của TTT được bảođảm bởi những tế bào nằm ở vùng xích đạo (hình 1.8)

Trong quá trình phát triển của cơ thể các tế bào biểu mô dưới baotrước này chuyển hoá tích cực và có khả năng tiến hành tất cả các hoạtđộng của tế bào bình thường bao gồm sinh tổng hợp AND, ARN, protein

và lipid [10], [6], [11]

- Vùng biểu mô trung tâm: gồm các tế bào khối có bề cao 7 - 8 µm,rộng 15 µm, nhiều góc cạnh, hơi dẹt Ở vùng này mật độ tế bào thấp và hiệntượng gián phân rất yếu

- Vùng biểu mô cạnh tâm (còn gọi là vùng trung gian): tập trung rấtnhiều tế bào và hiện tượng gián phân cao hơn vùng trung tâm

- Vùng gián phân (còn gọi là vùng mầm): tập trung rất nhiều tế bào vàhiện tương gián phân mạnh nhất (tỷ lệ 66/ 100,000 tế bào) Các tế bào mớisinh ra này sẽ di chuyển về phía xích đạo để đến vùng tiền sợi và bắt đầuquátrình biệt hoá thành tế bào sợi TTT [7]

- Vùng tiền sợi: nằm ngay sát xích đạo, ở đây các tế bào biểu mô xếpthẳng góc với tế bào vùng trước, bắt đầu quá trình biệt hoá cuối cùng để trởthành sợi TTT Nghĩa là thay đổi mạnh về hình thái: tế bào biểu mô kéo dài rathành dạng sợi tế bào, đồng thời mất dần nhân, ti lạp thể và ti thể Việc mất đicác cấu trúc này khiến ánh sáng xuyên qua mà không hề bị cản trở [6]

1.1.2.3 Đặc điểm sinh lý học bao thể thủy tinh

* Dinh dưỡng thể thủy tinh thông qua bao thể thủy tinh

Hầu hết các glucoza vận chuyển vào trong TTT xuyên qua bao TTTđều được phosphoryl hoá thành glucoza photphat (G6P) nhờ men hexokinaza.Sau khi hình thành G6P đi vào một trong hai con đường chuyển hoá:

- Đường glycol phân yếm khí (95%)

- Đường pentoza photphat hoặc hexoza monophotphat (5%) [10], [4]

* Duy trì nước và cân bằng điện giải qua bao thể thủy tinh

Sự duy trì cân bằng ion phụ thuộc vào mối liên lạc giữa tế bào biểu mô

và sợi TTT Với các quá trình vận chuyển tích cực, nồng độ Na+ bên trongTTT được duy trì khoảng 20 mM và K+ là 150 mM Cơ chế vận chuyển tíchcực này sẽ mất nếu tế bào biểu mô dưới bao TTT bị lấy đi

Ngoài ra bao TTT còn có chức năng điều tiết giúp cho mắt nhìn rõ ởcác khoảng cách khác nhau [10], [6] Trẻ con có thể điều tiết 15 đến 20diop, tuổi thanh niên 12ư16 diop Ở 40 tuổi chỉ điều tiết được 4ư 8 diop vàtrên 50 tuổi chỉ có thể điều tiết dưới 2 diop Nguyên nhân chính của sựgiảm dần khả năng điều tiết này là do sự xơ cứng TTT theo tuổi, gọi là lãothị Tuổi càng nhiều màu TTT nâu dần đi rồi đục và bao TTT cũng mất dầntính đàn hồi Đặc biệt tuổi còn nhỏ thì lớp tế bào biểu mô dưới bao còn cókhả năng tăng sinh mạnh

1.1.3 Tổn thương thể thủy tinh trong chấn thương

1.1.3.1 Đặc điểm lâm sàng của tổn thương thể thuỷ tinh do chấn thương

Đục TTT và DK là hai tổn thường gặp sau chấn thương mắt chiếmkhoảng 30% - 60% trong chấn thương, ít khi xảy ra đơn thuần mà thường kếthợp với các tổn thương ở các tổ chức khác của nhãn cầu, đa số xảy ra ở mộtmắt và thường gặp trên những người trẻ đang độ tuổi lao động, học tập, nam

nhiều hơn nữ Lê Thị Đông Phương (2001) [12] thấy đục TTT - DK do chấnthương thường gặp sau VTX hơn là chấn thương đụng giập Boudet M.C.(1979) gặp đục TTT do chấn thương ở VTX gấp 2 lần chấn thương đụng giập.Fedorov S.N (1985) thông báo gặp 86,9% ở VTX và chấn thương đụng giậpchỉ là 23,09% Karim A (1998) gặp tỷ lệ đục TTT trong VTX là 53,3-66,33%, chấn thương đụng giập là 33,67%-46,7% Sukhina (1997) gặp trongVTX 39,8%- 47,1%; trong chấn thương đụng giập 20%-37% trong đó lệchTTT là 13% Artin B (1996) gặp trong VTX 54,4%, VTX có dị vật 19% vàchấn thương đụng giập là 33% Turut P (1988) [13] gặp trong VTX là 64,4%

và chấn thương đụng giập là 35,6%

Ở Việt Nam, Phan Đức Khâm (1991) đã tổng kết thấy đục TTT do chấnthương chiếm khoảng 1,8% các loại đục TTT nói chung và 34% chấn thươngmắt nói chung, trong đó đục TTT do VTX là 51,1%; VTX có DVNN là20,9% và chấn thương đụng giập là 27% [8] Trần Thu Phương và Vũ Anh Lê(1998) gặp đục TTT do chấn VTX là: 64%; chấn thương đụng giập là 24%[14] Lê Thị Đông Phương (2001) [12] thấy tỷ lệ đục TTT do VTX là64,08%; chấn thương đụng giập là 35,9% Nguyễn Thị Thu Yên (2004) [15]gặp trong VTX đục DK có kèm tổn hại TTT là 68,5% Tổn hại TTT trongchấn thương phần lớn phối hợp với các tổn thương khác làm cho bệnh cảnhlâm sàng trở nên phức tạp và điều trị thêm khó khăn Nghiên cứu của HillesD.A (1984) cho thấy 73% trường hợp là có tổn thương phối hợp trong đó61% tổn thương giác mạc, 24% tổn thương mống mắt và 5,45% tổn hại võngmạc Fedorov S.N (1985) gặp 82% trong đó 56,6% là tổn thương củng giácmạc, 53,1% tổn thương mống mắt và có 2,7% là DVNN mà chủ yếu là dị vậtTTT và phần trước Krishnamachary M và cộng sự (1997) [16] gặp 60,5% làtổn thương giác mạc; 49,6% tổn hại mống mắt và DVNN là 1,46% Karim A

và cộng sự (1988) gặp 33,3% tổn thương giác mạc; 38,8% tổn hại mống mắt;

6,67% DVNN và 4,4% tổn hại võng mạc Lê Thị Đông Phương (2001) [12]thấy tỷ lệ tổn thương phối hợp lên đến 95,55% trong đó chấn thương giáccủng mạc là 64,08%; tổn thương mống mắt là 59%, đặc biệt DVNN chiếm tỷ

lệ khá cao 13,06%; tổn hại DK - VM là 6,12% Nguyễn Thị Thu Yên (2004)[15] thấy tổn thương của VTX nhãn cầu rất đa dạng và trầm trọng hay phốihợp cùng một lúc nhiều tổn thương Rách (sẹo) giác mạc gặp 79,2%; ráchcủng mạc là 12,8%; DVNN 27,2%; xuất huyết nội nhãn 24,9%; bong võngmạc gặp 19,2%; tỷ lệ viêm mủ nội nhãn khá cao 31% và VTX nhãn cầu gâygiảm thị lực nặng nề (91,9% mắt có thị lực < 0,02) Điều này chứng tỏ tìnhtrạng chấn thương mắt ở nước ta là rất nghiêm trọng

1.1.3.2 Sa lệch thủy tinh thể do chấn thương

* Nguyên nhân

Sau chấn thương đụng dập, sự giãn nhanh và đột ngột ở vùng xích đạonhãn cầu gây áp lực mạnh làm đứt dây Zinn dẫn đến sa, lệch TTT Ước tínhrằng khi trên 25% dây Zinn bị đứt sẽ dẫn đến lệch TTT Phụ thuộc vào sốlượng dây Zinn bị đứt TTT có thể bị lệch một phần hoặc hoàn toàn Sa, lệchTTT chiếm 35,2% trong các trường hợp đục TTT sau chấn thương đụng dập[17] Một số tác giả cho rằng nguy cơ sa, lệch TTT lớn hơn ở những bệnhnhân có hội chứng Marfan, Marchesanie, Homocystin niệu… hoặc ở nhữngbệnh nhân cận thị cao, viêm màng bồ đào

* Các hình thái lâm sàng sa lệch thủy tinh thể

- Lệch TTT ( Subluxation)

Là thể lâm sàng thường gặp nhất chiếm 48 – 50% trong tổng số bệnhnhân sa, lệch TTT Do dây Zinn bị đứt một phần, TTT bị di lệch ra khỏi trụcnhìn nhưng còn được treo vào thể mi bởi các sợi dây Zinn còn lại và vẫn nằmsau mống mắt Theo B Arnaud, G Dupeyron tỷ lệ lệch TTT là 50% [18].Kutschera và Ebner (1964) gặp 144/188 ca chiếm 76,6% Boudet C (1979)

gặp 24/50 ca chiếm 48% Theo B Arnaud và cộng sự (1982) trong 85 trườnghợp sa, lệch TTT ở Montpellier có 42 ca lệch TTT [19].Theo Frenkel thì tất

cả những trường hợp bị chấn thương mắt đều có một nửa bị sa, lệch TTT,ngay cả khi nó là rất kín đáo do một phần của dây Zinn đã bị tổn thương sauchấn thương Trên người trẻ, những sợi dây Zinn có thể đứt toàn bộ nhưngTTT vẫn có thể ở nguyên vị trí do có những dây chằng giữa bao sau TTT vàmàng Hyaloid [20]

Nguyễn Ngọc Trung (1991) nghiên cứu 39 ca sa, lệch TTT sau chấnthương tại Viện Mắt Trung Ương thấy lệch TTT là 34 ca chiếm 87,2% [17].Trần Thị Phương Thu (2001) nghiên cứu 40 ca sa, lệch TTT tại trung tâm mắtthành phố Hồ Chí Minh thấy lệch TTT là 21 ca chiếm 52,5% [14]

+ Lệch ít: khó phát hiện, có thể dẫn tới các rối loạn thị giác như loạn thị

không đều và khó điều chỉnh, biến dạng hình ảnh, cận thị nhẹ…Các triệuchứng thường gặp là rung rinh mống mắt, rung rinh TTT, mất tính song songkhi cắt cúp quang học của giác mạc, mống mắt, TTT Trong một số trườnghợp sử dụng đèn khe sẽ thấy bờ đồng tử cách mống mắt một khoảng [18] Độsâu tiền phòng không đều, có sự khác biệt giữa độ sâu tiền phòng và hìnhdáng góc giữa hai mắt Có thể thấy thoát dịch kính khu trú ra tiền phòng hoặc

ở bờ đồng tử Đây là dấu hiệu rất có giá trị cho chẩn đoán, vị trí thoát dịchkính tương ứng với vị trí đứt dây Zinn TTT có thể thay đổi vị trí khi bệnhnhân thay đổi tư thế Vì vậy cần phải cho bệnh nhân di chuyển đầu vì khibệnh nhân ngồi TTT có thể còn nguyên vị trí nhưng khi bệnh nhân đứng thìTTT ngã ra sau [18] Soi góc tiền phòng có thể thấy chỗ TTT còn bám vàodây chằng thì góc hẹp và phía đối diện thì góc mở rộng và những tổn thươnggóc khác (lùi góc, rách bè, bong thể mi ), đứt chân mống mắt và qua chỗ đứt

có thể thấy được vùng dây Zinn bị tổn thương và dịch kính [21],[18]

+ Lệch nhiều: gây rối loạn thị giác trầm trọng, thường gặp song thị một

mắt, cận thị, viễn thị cấp hoặc loạn thị nặng Khám thấy xích đạo TTT ở diệnđồng tử, dịch kính ra tiền phòng hoặc còn ở diện đồng tử Rìa của TTT lệch

có thể xuất hiện ở đáy mắt như một bóng đen hình lưỡi liềm vì sự phản xạ bêntrong của ánh sáng khi khám Có thể nhìn thấy hình ảnh hai đĩa thị Soi ánhđồng tử có giá trị trong việc mô tả rìa TTT [21] Các triệu chứng như: rungrinh mống mắt, thay đổi độ sâu tiền phòng rõ ràng hơn

- Sa TTT (Dislocation)

+ Sa ra trước: hiếm gặp, theo B Arnaud, G Dupeyron chiếm khoảng

15% trường hợp [18] Theo B Arnaud và cộng sự (1982) trong 85 trường hợp

sa, lệch TTT ở Montpellier gặp 8 ca sa TTT ra trước chiếm 9,4% [19].Nguyễn Ngọc Trung (1991) nghiên cứu 39 ca sa, lệch TTT sau chấn thươngtại Viện Mắt Trung Ương thấy sa TTT ra tiền phòng là 3 ca chiếm 7,7% [17].Trần Thị Phương Thu (2001) nghiên cứu 40 ca sa, lệch TTT tại trung tâm mắtthành phố Hồ Chí Minh thấy TTT sa ra tiền phòng là 10 ca chiếm 25% [14]

TTT bị rơi ra khỏi chỗ bám ra mặt trước mống mắt nằm ở trong tiềnphòng gây đau nhức dữ dội và giảm thị lực mạnh Khám thấy cương tụ rìa,giác mạc phù nề, TTT nằm hoàn toàn ở tiền phòng giữa giác mạc và mốngmắt trông như giọt dầu nếu TTT còn trong [20] Nếu TTT đục trông như mộtđĩa màu trắng di động, lung lay trong thuỷ dịch Trong hình thái này nhãn ápthường tăng cao cấp tính ngay từ đầu do nghẽn đồng tử và nghẽn góc bởiTTT Theo Maggiore gặp 90%, Hegner gặp 93%, Duverger và Velter gặp95%, Boudet C gặp 4/6 ca chiếm 67% tăng nhãn áp [5]

+ TTT ở bờ đồng tử: đây là hình thái rất hiếm gặp, chỉ tồn tại trong giai

đoạn ngắn, sau đó TTT có thể sa ra tiền phòng hoặc vào buồng dịch kính

+ Sa ra sau: theo B Arnaud và G Dupeyron sa TTT ra sau chiếm khoảng

30% các trường hợp Theo B Arnaud và cộng sự (1982) trong 85 trường hợp

sa, lệch TTT ở Montpellier có 31 ca sa TTT ra sau chiếm 36,47% [22].Nguyễn Ngọc Trung (1991) nghiên cứu 39 ca sa, lệch TTT sau chấn thươngtại Viện Mắt Trung Ương thấy sa TTT vào buồng dịch kính là 2 ca chiếm5,1% [17] Trần Thị Phương Thu (2001) nghiên cứu 40 ca sa, lệch TTT tạitrung tâm mắt thành phố Hồ Chí Minh thấy TTT sa vào buồng dịch kính là 9

ca chiếm 22,5% [14]

Do dây Zinn bị đứt toàn bộ, rách màng Hyaloid trước, TTT rơi vàotrong buồng dịch kính, nó có thể được dung nạp tốt nếu không có tổn thươngbao TTT Thậm chí, khi TTT đục nhiều nó vẫn có thể được giữ lại nhiều năm

mà không gây biến chứng [21] Theo Suker, có thể dung nạp 30 năm [19].Theo Chanddler là 10 năm, Lorier và Crener là 20 năm [9], Phan Đức Khâm

là 14 đến 20 năm [20] Tuy nhiên, cần phải theo dõi hết sức cẩn thận vì biếnchứng có thể đến bất cứ lúc nào Theo Nacciore, trong hình thái này tăngnhãn áp chiếm 10%, Boudet C gặp tỷ lệ tăng nhãn áp khá cao (10/18 ca) [23],[24],[25]

Biểu hiện lâm sàng là: thị lực giảm sút vì không có TTT, điều chỉnhbằng kính + 10 điốp thị lực có thể tăng (viễn thị nặng) Khám thấy tiền phòngsâu bất thường, dịch kính trong tiền phòng, rung rinh mống mắt Soi đáy mắt

có thể thấy TTT di động trong dịch kính hoặc ở trước võng mạc, vị trí TTTthay đổi tuỳ theo tư thế của bệnh nhân Nhìn chung TTT thường hay ở vị trí 6giờ, có thể dính vào gai thị hoặc hoàng điểm Nếu có điều kiện dùng kính tiếpxúc 3 mặt gương cho phép xác định vị trí, cũng như dao động trong các vị tríkhác nhau của TTT và mức độ dính của nó với dịch kính, võng mạc Siêu âm

có giá trị chẩn đoán, đặc biệt trong những trường hợp xuất huyết nội nhãn,đục dịch kính không quan sát trực tiếp được [20]

+ TTT sa ra ngoài nhãn cầu: rất hiếm gặp, Sedan (1963) chỉ gặp 5

trường hợp trong 30 năm Theo B Arnaud và cộng sự (1982) trong 85 trườnghợp sa, lệch TTT ở Montpellier có 4 ca sa TTT ra ngoài nhãn cầu [19]

Khi nhãn cầu bị vỡ, TTT có thể bị bật ra ngoài, hoàn toàn nằm dưới kếtmạc hoặc dưới bao Tenon, thường có phòi kẹt mống mắt, thể mi qua vếtthương củng mạc Hay gặp ở góc mũi trên phía sau vùng rìa

- TTT kẹt dưới kết mạc bởi vết thương của củng mạc, biểu hiện như một u

kết mạc, có thể TTT nằm 1/2 trong hoặc 1/2 trên vết thương củng mạc TheoDuker- Elder, vị trí thường xuyên của vết thương củng mạc là ở trên trongphía sau vùng rìa 3- 4 mm Tuy nhiên, có thể gặp ở những phần tư khác SaTTT dưới kết mạc thường dung nạp tốt nhưng những tổn thương khác củanhãn cầu sẽ gây ra nhiều biến chứng nặng nề, trong một số ca có thể giữ đượcthị lực một chút Tuy nhiên, sa TTT dưới kết mạc đi qua vùng thể mi thườnggây tăng nhãn áp [25]

- Sa TTT dưới bao Tenon: thường xảy ra sau đụng dập mạnh vào nhãn

cầu gây vỡ củng mạc Người ta chỉ chẩn đoán được trường hợp này nếu dịchkính còn trong suốt, cho phép nhìn thấy mất TTT (TTT không còn ở trongnhãn cầu) và vết thương củng mạc [25]

1.1.3.3 Đục thủy tinh thể do chấn thương

* Cơ chế bệnh sinh

Chấn thương trực tiếp hay gián tiếp lên nhãn cầu, tạo nên một lànsóng chấn động, tác động cả vào TTT và DK trong cùng một cơ chế, kếtquả là đục TTT với các hình thái đục, vỡ hoặc di lệch ở các mức độ khácnhau và thường kèm theo tổn hại DK như xuất huyết, viêm hoặc tổ chứchoá [26], [12] Ngoài ra còn gây thương tổn các bộ phận khác của nhãn cầu

cả về chiều sâu và chiều rộng

* Các hình thái lâm sàng của đục thủy tinh thể

Có nhiều tác giả đưa ra những những phân loại đục TTT do chấn thương,nhưng theo chúng tôi chọn cách phân loại theo mức độ tổn thương bao và dâyZinn như của Gundorova R.A.(1986), Irvine J.A.(1991) [27], Krishnamachary

M (1997) [16], Karim A (1998) Bởi vì cách phân loại này thuận thuận lợicho việc chỉ định kỹ thuật và thời điểm đặt IOL.Theo phân loại này, đục TTT

do chấn thương có thể có các hình thái sau:

- Thể thủy tinh đục sữa

Đặc điểm TTT đục sữa là hầu hết bao TTT và dây Zinn còn nguyên vẹn.Nghiên cứu của Krishnamachary M và cộng sự (1997) [16] gặp 27,74%.Karim A và cộng sự (1998) gặp 44% Fedorov S.N (1985) gặp 63,9% trongchấn thương đụng giập và chỉ có 10,5% trong VTX Trong khi đó ở ViệtNam, Lê Thị Đông Phương (2001) [12] thấy hình thái đục sữa do chấn thươngchiếm tỷ lệ 21,22% Theo tác giả thì tỷ lệ này có thấp hơn so với các tác giảnước ngoài, có thể là do tỷ lệ tổn thương phối hợp có cao hơn, trong hình tháinày thì chấn thương đụng giập là 37,5%, VTX có DVNN là 28,12% và VTXkhông có DVNN chỉ là 8% Trong hình thái đục sữa, tác giả còn phân ra đụcTTT do nhiễm sắt chiếm tỷ lệ 18,75% trong VTX có DVNN nói riêng và2,45% trong chấn thương mắt nói chung

- Thể thủy tinh đục tiêu

Đặc điểm bệnh nhân ở nhóm đục TTT tiêu là đến rất muộn sau chấnthương Nghiên cứu của Fedorov S.N (1985) nhận thấy bệnh nhân đến sớmnhất là 3 tháng và muộn nhất là 25 năm Nguyễn Anh Thư (1994) [28] và VũAnh Tuấn (1996) [29] gặp bệnh nhân đến sớm nhất là 3 tháng và muộn nhất

là 28 năm Lê Thị Đông Phương (2001) [12] trong một nghiên cứu gồm 245bệnh nhân bị đục TTT do chấn thương có gặp 17 mắt TTT đục tiêu trong sốnày người đến sớm nhất là 3 tháng và muộn nhất cũng tới 25 năm Vì vậy,trên những mắt TTT đục tiêu thường kèm theo lác ngoài do nhược thị.Krishnamachary M và cộng sự (1997) [16] gặp 11,68% Lê Thị ĐôngPhương (2001) [12] gặp 4,9% mắt bị lác

- Thể thủy tinh đục có rách bao trước

Đây là một hình thái đặc trưng trong VTX có hoặc không có DVNN,chiếm tỷ lệ cao nhất trong các hình thái đục TTT do chấn thương Lê ThịĐông Phương (2001) [12] gặp đục TTT có rách bao trước chiếm tỷ lệ 40%trong VTX, trong khi đó ở chấn thương đụng giập chỉ có 6,8% Các tác giảkhác gặp tỷ lệ thấp hơn như: Krishnamachary M và cộng sự (1997) [16] gặp21,9% trong chấn thương chung; Karim A và cộng sự (1998) gặp 13,3%.Nguyễn Anh Thư (1994) [30] và Vũ Anh Tuấn (1996) [29] gặp 41,2%; Blum

M và cộng sự (1996) [31] gặp 26,9% trong VTX, còn chấn thương đụng giậpkhông gặp trường hợp nào Bệnh nhân ở nhóm này thường đến khám và điềutrị sớm do rách bao thủy dịch ngấm vào TTT lµm cho quá trình đục tiến triểnnhanh nên thị lực giảm nhiều

Bao trước TTT bị rách, chất TTT bung ra tiền phòng như một cái nấm,

có thể gây phản ứng viêm màng bồ đào do chất TTT Đa số các tác giả đềuđồng ý cho rằng, trong trường hợp này phải phẫu thuật lấy chất TTT phối hợpkhi xử lý cấp cứu các tổn thương khác càng sớm càng tốt

- Thể thủy tinh đục trương

Thể thủy tinh đục trương là hình thái đặc biệt của tổn thương bao TTT

do chấn thương Ở hình thái này, Lê Thị Đông Phương (2001) [12] gặp11,84%; Krishnamachary và cộng sự (1997) [16] gặp 11,68%; Nguyễn AnhThư (1994) [28] gặp 7,9%

Bao TTT bị tổn thương có thể rách hoặc chỉ là rạn nứt làm cho thủy dịchngấm vào chất TTT sẽ trương lên làm nghẽn đồng tử gây tăng nhãn áp Trongtrường hợp này theo các tác giả nên phẫu thuật TTT càng sớm càng tốt Cóthể phối hợp khi xử lý cấp cứu các tổn thương khác

- Thể thủy tinh đục có rách bao bao sau

Trường hợp đục TTT có rách bao sau, Lê Thị Đông Phương (2001) [12]gặp trong VTX có DVNN là 21,88%, không có DVNN là 21,6% và khônggặp trường hợp nào sau chấn thương đụng giập Nguyễn Anh Thư (1994) [30]gặp với tỷ lệ ít hơn 12,5% trong VTX; Krishnamachary và cộng sự (1997)[16] gặp 10,22%, Karim A và cộng sự (1998) gặp 11,1% rách cả hai bao đều

do VTX Không trường hợp nào do chấn thương đụng giập

Việc phát hiện được rách bao sau trước khi mổ để có kế hoạch phẫu thuậtthích hợp là rất khó khăn, bởi vì vị trí vết rách bao sau thường ít tương ứng vớichỗ rách bao trước và vết rách bao sau thường bị TTT đục che lấp nên chỉ pháthiện được trong khi phẫu thuật Những trường hợp phát hiện được trước khiphẫu thuật là do chất TTT có lẫn dịch kính hoặc bệnh nhân đến muộn (sau 3tháng) chất TTT tiêu đi để lộ vết rách bao Trong nghiên cứu của mình, Lê ThịĐông Phương (20001) [12] thấy không có trường hợp nào phát hiện được bằngsiêu âm, đa số chỉ phát hiện được trong khi phẫu thuật lấy TTT, chiếm tỷ lệ58,82% (20/34 mắt) và 41,18% (14/34 mắt) phát hiện bằng khám sinh hiển vitrong đó 29,41% rách bao sau đến muộn sau 3 tháng Vajpayee R.B và cộng sự

(1994) [32] gặp 12 trường hợp rách bao sau do VTX và cũng không có trườnghợp nào phát hiện được bằng siêu âm; phát hiện bằng sinh hiển chiếm tỷ lệ cao75% vì số bệnh nhân rách bao sau đến muộn sau 3 tháng chiếm tỷ lệ cao hơn58,33% và chỉ có 25% phát hiện trong khi phẫu thuật Tất cả những trường hợprách bao sau do chấn thương trong nghiên cứu của Krishnamachary M (1997)[16], Karim A và cộng sự (1998) đều phát hiện thấy trong khi phẫu thuật Vìvậy, theo một số tác giả thì khi phát hiện dấu hiệu phòi dịch kính khu trú dù rất

bé, trong, có phản quang ánh sáng đèn khe của sinh hiển vi và có chất TTT đụcxung quanh thì phải nghi ngờ đó là có rách bao sau

- Đục sa lệch thể thủy tinh

Đục sa, lệch TTT do chấn thương thường gặp chủ yếu là do chấn thươngđụng giập Karim A và cộng sự (1998) gặp17,7% Lê Thị Đông Phương(2001) [12] cũng gặp 17,96% trong đó nguyên nhân do chấn thương đụnggiập là 43,18%, còn VTX có hoặc không có DVNN chỉ có 3ư 4% Trongnghiên cứu của Fedorov S.N (1985) gặp 4,9% đục sa lệch TTT do chấnthương nói chung, trong đó chấn thương đụng giập là 13,8% còn VTX chỉ là0,4% Nguyễn Thị Thu Yên (2004) [15] gặp trong VTX với một tỷ lệ thấp là2,6% (10/390 trường hợp)

Biến chứng thường gặp ở hình thái này là tăng nhãn áp Theo VengerG.E (1989) thì 20% tăng nhãn áp gặp trong sa lệch TTT do chấn thương,Pollet P và cộng sự gặp 12,4% Blum M (1996) [31] thông báo gặp 35,2% salệch TTT do chấn thương trong đó 14,4% có tăng nhãn áp, Karim A và cộng

sự (1998) gặp 13,3% Lê Thị Đông Phương (2001) [12] gặp tỷ lệ tăng nhãn áptrong sa lệch TTT do chấn thương là 36,36% Nguyễn Thị Thu Yên (2004)[15] gặp 5/ 10 trường hợp sa lệch TTT

Khi TTT di lệch nhiều thì việc chẩn đoán là dễ dàng, nhưng lệch TTTkín đáo thì rất khó phát hiện nhất là trẻ em Cho nên nhiều tác giả khuyên

rằng cần thiết phải soi góc tiền phòng để đánh giá tình trạng tổn thương góctrên toàn bộ chu vi như lùi góc, hiện tượng rung rinh mống mắt ở góc tiềnphòng mà không thấy trên sinh hiển vi.

Cho đến nay vấn đề xử lý sa lệch TTT sao cho thích hợp vẫn còn là vấn

đề còn bàn cãi

1.1.3.4 Biến chứng do chấn thương thủy tinh thể

* Viêm màng bồ đào do chất thể thủy tinh

Khi bao bị rách thì protein TTT được giải phóng ra tiền phòng, sau đótheo dòng thủy dịch vào máu với một số lượng lớn phá vỡ sự dung thứ miễndịch thấp của cơ thể đối với protein TTT, nhất là trên những bệnh nhân cótính dễ mẫn cảm với protein TTT và gây ra một phản ứng viêm mạnh mẽ.Tình trạng viêm thường khởi phát đột ngột rầm rộ sau 1 đến 14 ngày nhưngđôi khi có thể xảy ra muộn và âm ỉ

Khi kháng nguyên TTT được giải phóng ra khỏi bao thì hệ thống miễndịch cơ thể sẽ huy động đại thực bào và sản xuất ra kháng thể chống lại khángnguyên TTT Đáp ứng lympho T và phản ứng kháng nguyên ư kháng thể làbước đầu tiên của phản ứng viêm do TTT, sự hoạt động của bạch cầu hạt sẽgiải phóng men thủy phân protein và các hoá chất trung gian Mặt khác, sựhoạt động của đại thực bào sản sinh ra interleukinư1 sẽ kích thích bạch cầutrung tính và bạch cầu hạt [33] Làm cho phản ứng viêm càng rầm rộ, có thểgây viêm màng bồ đào do phản vệ TTT dẫn đến viêm toàn nhãn Biểu hiệnlâm sàng là cương tụ rìa, tủa sau giác mạc, mủ tiền phòng, dính bít đồng tử,tăng nhãn áp, teo nhãn cầu

* Tăng nhãn áp

Thể thủy tinh đóng vai trò lớn trong nguyên nhân gây nên các hình tháităng nhãn áp sau chấn thương Cơ chế gây tăng nhãn áp rất khác nhau Theo

Phan Đức Khâm (1973) [8], Rich R., Ellant J P (1982) và Obstbaum S A.(1992) có thể chia hai loại:

+ Loại thứ nhất là do TTT làm tắc nghẽn dòng thủy dịch không chảy ra

1.2.1 Cơ chế tổn thương bao thể thủy tinh

1.2.1.1 Cơ chế tổn thương bao thủy tinh thể do chấn thương đụng giập

Theo Boudet M C (1979), Jones W L (1991), Irvine J.A (1991),Phan Đức Khâm (1997), King L.P và Hudson S T (1999): Chấn thươngđụng giập là do một vật đầu tù đập vào mắt Cơ chế của chấn thương là một

áp lực đè ép làm rung chuyển bên trong nhãn cầu Làn sóng chấn động nàyqua thủy dịch dội vào góc tiền phòng, chân mống mắt, đẩy màn mống mắt,TTT - DK ra sau Nếu củng mạc yếu thì dễ bị rách vỡ và DK - TTT có thểthoát ra ngoài Nếu củng mạc bền vững thì một lực phản hồi sẽ đẩy mạnh DK

- TTT về phía mống mắt và thủy dịch gây ra hậu quả nghiêm trọng

1.2.1.2 Cơ chế tổn thương bao thủy tinh thể do vết thương xuyên

Khi bị vết thương xuyên nhãn cầu, TTT có thể bị đâm thủng hoặcxuyên thấu tới dịch kính (DK) Quá trình đục TTT tiến triển nhanh hay chậm

tùy thuộc vào mức độ rách bao TTT (rộng hay hẹp) do tác nhân chấn thươnggây nên., bản chất, vị trí của dị vật trong nhãn cầu [3], [34].

1.2.2 Hình thái lâm sàng

1.2.2.1 Tổn thương nhỏ ở bao trước

Vết rách nhỏ ở bao trước có thể tự liền sẹo nhờ sự tăng sinh biểu mô ởbao trước TTT Sự phục hồi biểu mô càng thuận lợi nếu có sự tiếp cận vớimống mắt Các tổ chức sợi trong suốt mới hình thành dần dần xen kẽ với cácsợi đục tạo nên một đục TTT rất đặc hiệu đó là đục khu trú, đôi khi khôngảnh hưởng đến thị lực Vết sẹo biểu mô ở bao thường là yếu, có thể giãn ra

và vỡ lại lµm cho chất TTT tiếp tục bị đục

1.2.2.2 Tổn thương lớn ở bao trước

Vết rách bao rộng không thể tự liền nhờ vào quá trình tăng sinh biểu

mô ở bao trước TTT Chất TTT sẽ tiếp xúc với thủy dịch làm cho các thớ sợiTTT hoá lỏng và bị phá hủy Tất cả các thớ sợi đều bị ngấm thủy dịch phồnglên và có thể thoát qua vết rách ra tiền phòng, gây hình thái đục TTT trươngphồng [35]

Quá trình phá hủy các thớ sợi TTT đi kèm theo tiêu chất nhân Tốc độtiêu chất TTT phụ thuộc vào kích thước vết rách bao TTT, tuổi của bệnhnhân, sự phản ứng của tổ chức và phản ứng viêm đi kèm

1.2.2.3 Tổn thương bao sau

Vết thương xuyên thấu TTT tới DK sẽ gây nên rách bao sau, tổnthương này khó phát hiện trên lâm sàng vì bị chất TTT đục che khuất vàthường chỉ phát hiện được trên hình ảnh siêu âm B, hoặc trong lúc phẫu thuậtlấy TTT đục vỡ hoặc cắt TTT và DK qua Pars plana với trợ giúp của nội soi.Khi bao sau bị rách, các tế bào biểu mô ở vùng xích đạo (chỗ nối baotrước và bao sau) có thể tăng sản, di cư và tập trung ở trên bờ mép vết rách

bao sau để cố gắng phục hồi chỗ rách, dẫn đến kết quả là bờ vết rách dày lên,

xơ hoá và hình thành đục bao sau [29], [24], [37], [48]

1.2.3 Các tổn thương phối hợp

Chấn thương mắt có thể xảy ra trong lao động công nghiệp, lao độngnông nghiệp, sinh hoạt và chiến tranh (Xtu ca lốp, 1977) [33] Mỗi loại mangnhững đặc điểm riêng: chấn thương trong công nghiệp thường kèm theo dị vậtnhỏ như mảnh sắt, phoi bào, phoi tiện Vết thương trong nông nghiệp thườngbẩn, tỷ lệ nhiễm khuẩn, nhiễm nấm cao Chấn thương trong sinh hoạt thườnggặp nhất, đặc biệt ở lứa tuổi học sinh (48%) R.Koval 1988 [25]; 53% E.M.Eagling 1976 [38] và chấn thương trong chiến tranh thường rất nặng gây tổnthương rộng, có nhiều dị vật, đa số là dị vật không từ tính hoặc từ tính yếuthường bị thương cả hai mắt, kèm theo những tổn hại khác ở mi, hốc mắt,vùng hµm mặt và toàn thân Hiện nay tuy không còn chiến tranh nhưng chấnthương do hỏa khí không phải là hiếm Tác nhân thường là kíp mìn, bom mìncòn sót lại sau chiến tranh, mìn tự tạo để đánh cá, phá đá hoặc do súng kíp gây những tổn hại không kém gì vết thương do chiến tranh

Đặc điểm của vết thương xuyên là gây tổn hại nhiều tổ chức, tạo nên mộtbệnh cảnh hết sức nặng nê trên lâm sàng:

1.2.3.1 Rách củng, giác mạc

Tùy theo tác nhân và cơ chế của chấn thương gây vết rách hẹp hay rộng

Vị trí rách có thể trên giác mạc, củng mạc hay giác ư củng mạc Theo Kh ưvát ư tô ư va (1967) trong số đục TTT do chấn thương xuyên, 85,5% có ráchgiác mạc, 13,5% rách giác ư củng mạc và 2% rách củng mạc [35] Vết ráchgiác ư củng mạc có thể rất nhỏ như vết kim châm nhưng cũng có thể rất phứctạp, kích thước lớn, rách qua trung tâm, rách nhiều cạnh như hình hoa khếhoặc rách khuyết tổ chức gây ảnh hưởng trầm trọng đến thị lực, đòi hỏi phảighép giác mạc có khi ngay cả trong cấp cứu [39]

1.2.3.2 Xuất huyết tiền phòng

Xuất huyết tiền phòng là hậu quả của tổn thương mạch máu của màng bồđào Xuất huyết tiền phòng độ III và IV cản trở sự quan sát tình trạng TTT

1.2.3.3 Tổn thương mống mắt

Là tổn thương phối hợp thường gặp chiếm 88% [28] Tác nhân chấnthương cũng có thể chỉ gây rách giác củng mạc làm thuỷ dịch trào ra cuốntheo cả mống mắt gây phòi, kẹt mống mắt ở vết thương nếu không được xử lýkịp thời sẽ gây ra biến chứng hiểm nghèo như viêm màng bồ đào, nhãn viêmđồng cảm, nhiễm trùng thứ phát…

1.2.3.4 Dị vật nội nhãn

Dị vật có thể ở bán phần trước nhãn cầu, trong buồng dịch kính hoặccắm vào hắc võng mạc Dị vật nội nhãn làm tiên lượng vết thương xuyênxấu đi bởi nguy cơ nhiễm trùng cao Theo Thomson J (1993) tỷ lệ dị vậtnội nhãn là 18,2% trong chấn thương xuyên, trong đó 6,9% có viêm nộinhãn [40] Một điều may mắn là đa số dị vật nội nhãn đều là kim loại có từtính Cũng theo Thomson J dị vật kim loại chiếm 81,5% Trong đó 58,1%

là sắt [40]

Dị vật nội nhãn thường gặp ở độ tuổi 5 ư 10 tuổi do chơi đùa và từ 20 ư

30 tuổi do tai nạn lao động

1.2.3.5 Những tổn thương dịch kính - võng mạc

Theo một nghiên cứu của Kaskaloglu M (1985) dùng siêu âm B đểkhảo sát tình trạng dịch kính ư võng mạc của những bệnh nhân đục TTTchấn thương cho thấy 45,8% có hình ảnh siêu âm bình thường, 23,5% xuấthuyết dịch kính cũ rải rác, 7,1% bong võng mạc toàn bộ, 4,6% bong võngmạc khu trú, 2,6% xuất huyết dịch kính và bong võng mạc do co kéo 7,0%

tổ chức hóa dịch kính, 2,3% hiện có xuất huyết dịch kính, 1,7% teo nhãn cầu

và 1,5% có những biến đổi khác Như vậy chỉ có 69,3% mắt (45,8% dịchkính bình thường và 23,5% xuất huyết dịch kính cũ rải rác) là chỉ cần phẫuthuật TTT đơn thuần, còn lại 30,7% đòi hỏi phải có ít nhất một phẫu thuậtkhác phối hợp [47]

1.2.4 Điều trị tổn thương bao thể thủy tinh

1.2.4.1 Điều trị nội khoa

Đại đa số các tổn thương bao TTT do chấn thương đều đòi hỏi phảiphẫu thuật, tuy nhiên trong một số trường hợp TTT chỉ đục khu trú ngoài trụcthị giác, rách bao trước vết rách nhỏ, nhiều tác giả cùng chung quan điểm nênđiều trị bằng thuốc co đồng tử như Pilocarpin để gây dính mống mắt tạo điềukiện hàn lại vết rách bao Phẫu thuật sẽ được thực hiện khi TTT đục hoàn toàn

và tình trạng viêm tại mắt ổn định [34], [11]

Song song với việc điều trị bảo tồn thì việc dùng các kháng sinh chốngnhiễm trùng, cũng như các thuốc chống viêm ngay giai đoạn đầu của chấnthương, đặc biệt trong VTX có vai trò rất quan trọng nhằm giảm bớt nhữngnguy cơ biến chứng nặng cho nhãn cầu

1.2.4.2 Điều trị phẫu thuật

Phẫu thuật TTT - DK đục do chấn thương nhằm mục đích:

Giải phóng trục thị giác, đó là lấy bỏ tất cả các trở ngại do đục TTT

-DK gây ra

- Phục hồi lại thị giác hai mắt và ngăn ngừa nhược thị ở mắt đục TTT - DK

- Đề phòng và điều trị các biến chứng nếu có

Nhưng vấn đề quan trọng được đặt ra là lựa chọn thời điểm và phươngpháp phẫu thuật cho phù hơp

* Thời điểm phẫu thuật

Vấn đề lựa chọn thời điểm phẫu thuật cần phải hết sức linh hoạt tùy theotổn thương thực thể trên từng trường hợp và diễn biến của mắt chấn thương

Trong giai đoạn cấp cứu lúc xử lý vết thương giác-củng mạc, các tác giảđều thống nhất có 2 tình huống phải lấy TTT ngay đó là khi TTT vỡ, phóngthích chất nhân vào tiền phòng hoặc phòi ra ngoài vết thương và có dịch kínhthoát ra tiền phòng trộn lẫn với chất nhân [11], [43], [41], [54]

Khi không quan sát rõ TTT do màng Fibrin che lấp diện đồng tử hoặc dogiác mạc phù các tác giả cũng thống nhất không lấy ngay TTT vì tránh nguy

cơ lấy TTT trong khi TTT còn trong hoặc khó lấy hết chất TTT đục [52], [43] Nói chung hầu hết các tác giả đều có cùng quan điểm rằng khi có biếnchứng thì bắt buộc phải mổ sớm còn lại thì thời điểm thích hợp nhất là tìnhtrạng viêm tại mắt và quá trình phân hủy, tiêu hủy chất TTT đã kết thúc [11]

* Phương pháp phẫu thuật

Về lựa chọn kỹ thuật phẫu thuật TTT, phần lớn các tác giả đều dựatrên cơ sở đặc điểm tổn thương của bao TTT và hệ thống dây chằng Zinn[29], [35], [16] Trong mọi trường hợp nên cố gắng bảo tồn vạt bao còn lại(cả bao trước và bao sau) để có thể đặt được thủy tinh thể nhân tạo trongtúi bao hoặc khe thể mi [8], [12], [32]

* Đục thể thủy tinh có dị vật nội nhãn

+ Nếu dị vật khu trú ở phần trước nhãn cầu và ở trong TTT, đục TTThoàn toàn, các tác giả đều thống nhất lấy TTT ngoài bao phối hợp lấy dị vật.Vết thương dù đơn giản cũng cần can thiệp phẫu thuật để lấy dị vật phối hợplấy TTT đục vì nguy cơ nhiễm trùng do dị vật nội nhãn là rất cao [42], [43] + Nếu dị vật ở phần sau nhãn cầu còn nhiều ý kiến bàn cãi:

Coleman D J (1887) [42], Slusher (1992), Soheilian M và cộng sự(1995) [45] thì cho rằng lấy TTT ngoài bao hoặc cắt TTT phía trước, sau đócắt DK qua đường pars plana phối hợp lấy dị vật nội nhãn, cả ba kỹ thuậtcùng tiến hành trong một lần phẫu thuật Nếu nhân xơ cứng do nhiễm sắt thìnên lấy TTT ngoài bao, hoặc phá bằng siêu âm hơn là cắt TTT