Tuynhiên, có rất ít nghiên cứu về hiệu quả điều trị của tiêm corticosteroids dưới hướngdẫn siêu âm trên bệnh nhân viêm điểm bám gân lồi cầu ngoài như nghiên cứu củaSeyitali Gumustas và c
Trang 1§¸NH GI¸ HIÖU QU¶ TI£M CORTICOSTEROID §IÓM B¸M G¢N LåI CÇU NGOµI X¦¥NG C¸NH TAY D¦íI H¦íNG DÉN SI£U ¢M
T¹I BÖNH VIÖN B¹CH MAI N¡M 2018
Chuyên ngành: Nội khoa
Mã số:
ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
HÀ NỘI - 2018
Trang 2ĐẶT VẤN ĐỀ 1
Chương 1: TỔNG QUAN 3
1.1 Đặc điểm giải phẫu khớp khuỷu và phần mềm quanh khớp 3
1.1.1 Các mặt của khớp 3
1.1.2 Bao khớp 3
1.1.3 Các dây chằng 3
1.1.4 Các cơ bám vào mỏm trên lồi cầu ngoài 3
1.2 Bệnh viêm điểm bám gân lồi cầu ngoài xương cánh tay 4
1.2.1 Nguyên nhân, các yếu tố nguy cơ và cơ chế bệnh sinh 5
1.2.2 Triệu chứng và chẩn đoán 6
1.2.3 Điều trị 8
1.3 Thuốc chống viêm steroid và liệu pháp tiêm corticosteroid vào khớp và phần mềm cạnh khớp 9
1.3.1 Cơ chế tác dụng của corticosteroid 9
1.3.2 Chỉ định tiêm corticosteroid vào phần mềm cạnh khớp 9
1.3.3 Chống chỉ định tiêm corticosteroid vào phần mềm cạnh khớp 10
1.3.4 Các chế phẩm thuốc 10
1.3.5 Các tác dụng không mong muốn của liệu pháp 10
1.4 Siêu âm trong chẩn đoán viêm điểm bám gân lồi cầu ngoài 10
1.4.1 Đại cương về siêu âm khớp 10
1.4.2 Siêu âm và các ứng dụng 11
1.4.3 Siêu âm trong bệnh viêm điểm bám gân lồi cầu ngoài 11
1.5 Tình hình nghiên cứu trong nước và trên thế giới 12
1.5.1 Tình hình nghiên cứu trong nước 12
1.5.2 Tình hình nghiên cứu trên thế giới 13
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 16
2.1 Đối tượng nghiên cứu 16
2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng nghiên cứu 16
2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 16
2.2 Địa điểm nghiên cứu 17
2.3 Thời gian nghiên cứu 17
2.4 Thiết kế nghiên cứu 17
2.5 Phương pháp chọn mẫu 17
2.6 Các biến số và chỉ số trong nghiên cứu 18
2.7 Quy trình thu thập số liệu 20
Trang 32.7.4 Các bước tiến hành 22
2.7.5 Các thông số đánh giá hiệu quả của liệu pháp tiêm corticosteroid tại chỗ trong nghiên cứu 24
2.7.6 Các thông số đánh giá tác dụng không mong muốn của liệu pháp 24
2.8 Quy trình xử lý số liệu 24
2.9 Sơ đồ nghiên cứu 25
2.10 Sai số và khống chế sai số 26
2.11 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu 26
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 27
3.1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của 2 nhóm bệnh nhân 27
3.1.1 Đặc điểm về tuổi 27
3.1.2 Đặc điểm về giới 27
3.1.3 Đặc điểm về nghề nghiệp 28
3.1.4 Đặc điểm về tiền sử bệnh 28
3.1.5 Thời gian mắc bệnh và số lần tái phát bệnh 30
3.1.6 Đặc điểm tại chỗ 30
3.1.7 Mức độ đau và hoạt động chức năng tính theo thang điểm QDASH 31
3.1.8 Điểm đau theo thang điểm VAS 31
3.1.9 Ảnh hưởng góc vận động khớp khuỷu 32
Đặc điểm cận lâm sàng của 2 nhóm bệnh nhân 32
3.2 Đánh giá hiệu quả của phương pháp tiêm corticosteroid tại chỗ: 33
3.2.1 Mức độ cải thiện cường độ đau theo thang điểm VAS 33
3.2.2 Cải thiện mức độ ảnh hưởng vận động 34
3.2.3 Cải thiện điểm QDASH 34
3.3 Đánh giá tác dụng không mong muốn của phương pháp tiêm corticosteroid tại chỗ 35
3.3.1 Thay đổi về mạch, huyết áp 35
3.3.2 Các tác dụng không mong muốn: 35
Chương 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN 36
DỰ KIẾN KẾT LUẬN 37 TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
Trang 4Bảng 2.1 Các biến số và chỉ số trong nghiên cứu 18
Bảng 3.1 Tuổi trung bình của 2 nhóm bệnh nhân 27
Bảng 3.2 Tiền sử bệnh viêm điểm bám gân lồi cầu ngoài xương cánh tay 28
Bảng 3.3 Tiền sử điều trị tiêm lồi cầu ngoài xương cánh tay 28
Bảng 3.4 Tiền sử bệnh lý phối hợp 29
Bảng 3.5 Đặc điểm bên tổn thương 30
Bảng 3.6 Biểu hiện viêm tại chỗ 31
Bảng 3.7 Điểm QDASH 31
Bảng 3.8 Đánh giá mức độ cải thiện VAS sau điều trị 33
Bảng 3.9 Cải thiện mức độ ảnh hưởng vận động sau điều trị 34
Bảng 3.10 Thay đổi về mạch huyết áp sau tiêm 35
Bảng 3.11 Các tác dụng không mong muốn sau tiêm 35
Trang 5Biểu đồ 3.1 Phân bố các nhóm tuổi 27
Biểu đồ 3.2 Phân bố về giới 27
Biểu đồ 3.3 Phân bố về nghề nghiệp 28
Biểu đồ 3.4 Điều trị trước khi vào viện 29
Biểu đồ 3.5 Thời gian mắc bệnh viêm lồi cầu ngoài xương cánh tay 30
Biểu đồ 3.6 Số lần tái phát bệnh 30
Biểu đồ 3.7 Điểm đau theo thang điểm VAS trước nghiên cứu 31
Biểu đồ 3.8 Mức độ ảnh hưởng góc vận động khớp khuỷu bên tổn thương 32
Biểu đồ 3.9 Hình ảnh XQ khớp khuỷu 32
Biểu đồ 3.10 Hình ảnh trên siêu âm khớp khuỷu 33
Biểu đồ 3.11 Cải thiện điểm QDASH sau điều trị 34
Trang 6Hình 1.1: Giải phẫu các cơ duỗi vùng cẳng tay 4
Hình 1.2: Bệnh viêm điểm bám gân lồi cầu ngoài xương cánh tay 5
Hình 1.3: Test Cozen 7
Hình 1.4: Hình ảnh calci hóa cạnh lồi cầu ngoài xương cánh tay 7
Hình 1.5: Chẩn đoán phân biệt viêm điểm bám gân lồi cầu ngoài 8
Hình 1.6 Cơ chế tác dụng của corticosteroid 9
Hình 1.7: Mặt cắt qua lồi cầu ngoài xương cánh tay 11
Hình 1.8: Hình ảnh siêu âm viêm lồi cầu ngoài xương cánh tay 12
Hình 1.9 Hình ảnh thay đổi cấu trúc trong gân duỗi 12
Hình 2.1: Thước đo VAS 20
Hình 2.2: Góc vận động khớp khuỷu bình thường 20
Hình 2.3: Tiêm lồi cầu ngoài xương cánh tay 23
Trang 7ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh viêm điểm bám gân lồi cầu ngoài xương cánh tay (Lateral epicondylitis)còn được gọi bằng một số tên khác như khuỷu tay của người chơi tennis (tenniselbow), khuỷu tay của người chèo thuyền Bệnh chiếm 1 -3 % dân số trưởng thànhmỗi năm, được báo cáo lần đầu bởi Runge năm 1873 [1] Bệnh xảy ra chủ yếu ở lứatuổi 40 -50, không có sự khác biệt giữa 2 giới, hay gặp ở những người phải làm cáccông việc thủ công hoặc người chơi các môn thể thao như tennis [2] Nguyên nhân
do những vi chấn thương nơi bám của cơ duỗi cánh tay và thường ảnh hưởng tới cơduỗi cổ tay quay ngắn [1] Bệnh không dẫn đến tàn phế tuy nhiên gây nhiều khóchịu, giảm khả năng lao động hàng ngày của người bệnh Chẩn đoán chủ yếu dựavào triệu chứng lâm sàng Bệnh thường diễn biến lành tính, tuy nhiên dễ tái phát, cóthể dẫn tới biến chứng đứt gân, chèn ép thần kinh kế cận [3]
Điều trị bệnh bao gồm các biện pháp như nghỉ ngơi, vật lý trị liệu phục hồichức năng cũng như kết hợp các thuốc chống viêm, giảm đau toàn thân và tại chỗ,hay điều trị phẫu thuật [1] Tiêm corticosteroid tại chỗ là phương pháp điều trịthông dụng trong bệnh lý phần mềm quanh khớp có hiệu quả giảm đau nhanh và tốt.Tuy nhiên phần lớn các trường hợp tiêm corticosteroid là tiến hành tiêm mù, do vậykhó xác định chính xác vị trí gân tổn thương Trong khi đó, siêu âm ngày càng đượcứng dụng rộng rãi trong chẩn đoán bệnh lý cơ xương khớp, cho phép bác sĩ nhìnthấy trực tiếp những thay đổi cấu trúc gân vùng khuỷu [4] Tiêm corticosteroid dướihướng dẫn siêu âm là biện pháp ít xâm lấn, gia tăng độ chính xác do bác sĩ nhìn trựctiếp được vị trí gân tổn thương Trên thế giới đã có một số nghiên cứu về hiệu quảđiều trị corticoid tại chỗ trên bệnh nhân có bệnh lý viêm điểm bám gân lồi cầu ngoàinhư nghiên cứu của Kumar và cộng sự (2017) [5], Munro và cộng sự (2018) [6],Seetharamahah và cộng sự (2017) [7], Asendelflaine và cộng sự (1996) [8], Tuynhiên, có rất ít nghiên cứu về hiệu quả điều trị của tiêm corticosteroids dưới hướngdẫn siêu âm trên bệnh nhân viêm điểm bám gân lồi cầu ngoài như nghiên cứu củaSeyitali Gumustas và cộng sự năm 2017 [9] đánh giá về vấn đề này Hiện nay, ở
Trang 8bệnh viện Bạch Mai, số bệnh nhân được chẩn đoán viêm điểm bám gân lồi cầungoài xương cánh tay và được chỉ định tiêm corticosteroid tại chỗ để điều trịchiếm tỷ lệ cao, song chưa có nghiên cứu nào đánh giá hiệu quả điều trị viêmđiểm bám gân lồi cầu ngoài xương cánh tay bằng phương pháp tiêm corticosteroid
tại chỗ dưới hướng dẫn siêu âm, vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu “Đánh giá
hiệu quả tiêm corticosteroid điểm bám gân lồi cầu ngoài xương cánh tay dưới hướng dẫn siêu âm tại bệnh viện Bạch Mai năm 2018” nhằm mục tiêu:
1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và siêu âm của bệnh viêm điểm bám gân lồi cầu ngoài xương cánh tay.
2 Đánh giá hiệu quá điều trị tiêm corticoid dưới hướng dẫn siêu âm của bệnh viêm điểm bám gân lồi cầu ngoài xương cánh tay.
Trang 9Chương 1 TỔNG QUAN
1.1 Đặc điểm giải phẫu khớp khuỷu và phần mềm quanh khớp [10].
Khớp khuỷu liên kết đầu dưới xương cánh tay với đầu trên của hai xương cẳngtay (xương quay, xương trụ) Thực chất là một khớp kép bao gồm 3 khớp cùng nằmtrong một bao khớp chung là:
+ Khớp cánh tay - trụ
+ Khớp cánh tay - quay
+ Khớp quay - trụ trên hay khớp quay - trụ gần
1.1.1 Các mặt của khớp
Đầu dưới xương cánh tay có chỏm con ở ngoài, ròng rọc ở trong
Đầu trên xương trụ có hai khuyết: khuyết ròng rọc tiếp khớp với ròng rọcxương cánh tay; khuyết quay khớp với vành xương quay
Đầu trên xương quay có hõm khớp tiếp với chỏm nhỏ xương cánh tay và vànhkhớp tiếp với khuyết quay xương trụ
1.1.2 Bao khớp
- Bao xơ bọc chung cả ba mặt khớp:
Ở trên bám quanh đầu dưới xương cánh tay, cách xa chu vi các mặt khớp
Ở dưới bám quanh phía dưới mặt khớp xương trụ và cổ xương quay nênchỏm xương quay xoay tự do trong bao khớp
- Bao hoạt dịch: lót mặt trong bao xơ
1.1.3 Các dây chằng
Có thể chia làm 2 loại:
- Dây chằng của khớp cánh tay- trụ- quay
- Dây chằng của khớp quay trụ trên
1.1.4 Các cơ bám vào mỏm trên lồi cầu ngoài [11]
Có 6 cơ:
- Cơ duỗi cổ tay quay ngắn:
- Cơ ngửa ngắn
Trang 10- Cơ duỗi chung ngón tay
- Cơ duỗi ngón tay út
- Cơ duỗi cổ tay trụ
- Cơ khuỷu
Hình 1.1: Giải phẫu các cơ duỗi vùng cẳng tay [12]
1.2 Bệnh viêm điểm bám gân lồi cầu ngoài xương cánh tay (Lateral epicondylitis)
Nằm trong nhóm bệnh lý phần mềm quanh khớp, bệnh viêm điểm bán gân lồicầu ngoài xương cánh tay được mô tả lần đầu tiên năm 1883 như một triệu chứngđặc trưng của người chơi quần vợt nên được gọi là khuỷu tay của người chơitennis (Tennis elbow) [1] Người ta ước tính, có khoảng 5 -10 % bệnh nhân viêmđiểm bám gân lồi cầu ngoài có chơi tennis [13] Bệnh gây hạn chế vận động khớpkhuỷu tay và gia tăng gánh nặng nền kinh tế [14], [15] Đã có nhiều biện pháp điềutrị được mô tả trong y văn với kết quả điều trị khá đa dạng [16], [17] Tiêm huyếttương giàu tiểu cầu (PRP), botulium toxin, tiêm glucocorticoid, tiêm dextrose đãđược áp dụng trong điều trị viêm điểm bám gân lồi cầu ngoài xương cánh tay [17]
Trang 11Tuy nhiên chưa có đạt được sự thống nhất về lựa chọn ưu tiên trong điều trị viêmđiểm bám gân lồi cầu ngoài xương cánh tay.
Hình 1.2: Bệnh viêm điểm bám gân lồi cầu ngoài xương cánh tay
Adapted from
https://orthoinfo.aaos.org/en/diseases conditions/tennis-elbow-lateral-epicondylitis
1.2.1 Nguyên nhân, các yếu tố nguy cơ và cơ chế bệnh sinh
Trong phần lớn các trường hợp, không có nguyên nhân rõ ràng nào được xácđịnh [18] Cơ duỗi cổ tay quay ngắn (Extensor carpi radialis brevis) thường xuyên
bị ảnh hưởng nhiều nhất Tuy nhiên các cơ duỗi cổ tay khác như cơ duỗi cổ tayquay dài, cơ duỗi các ngón, cơ duỗi ngón út cũng có thể bị ảnh hưởng Bất kỳ hoạtđộng quá sức và lặp đi lặp lại sử dụng các nhóm cơ này ( ví dụ như chơi tennis, chơimột loại nhạc cụ, đánh máy, các công việc thủ công như đan lát, xoay nắm đấm cửa,
…) đều có thể gây ra viêm lồi cầu ngoài [18] Hút thuốc lá và béo phì được xácđịnh như yếu tố nguy cơ của bệnh [18]
Mặc dù viêm điểm bám gân lồi cầu ngoài đã từng được cho là một quá trìnhviêm, mô học lại không cho thấy có nhiều tế bào viêm, vì thế mà phần lớn các tácgiả cho rằng viêm điểm bám gân lồi cầu ngoài là quá trình thoái hóa của gân [19]
Sự căng giãn thường xuyên của gân dẫn tới sự tăng lắng đọng collagen [20].Gân căng ra dễ dàng để đáp ứng với sự tăng dần của lực Nếu lực vượt quá sự chịuđựng của gân thì vi chấn thương sẽ xảy ra Nhiều vi chấn thương dẫn tới thoái hóagân gây ra bệnh viêm điểm bám gân lồi cầu ngoài Mô bệnh học có thể thấy quá trình
Trang 12tăng sinh xơ Nghiên cứu mô bệnh học cơ duỗi cổ tay quay ngắn ở bệnh nhân viêmđiểm bám gân lồi cầu ngoài cho thấy hoại tử cũng như sự tăng sinh xơ sợi [20] Triệu chứng đau của bệnh viêm điểm bám gân lồi cầu ngoài có thể dẫn tới hạnchế vận động của gân, điều này dẫn tới thay đổi cấu trúc gân, yếu gân và gia tăngnguy cơ bị chấn thương Việc thay đổi cấu trúc gân phối hợp với lực biến dạng tácđộng dẫn đến hình thành sụn liên kết hình lưỡi liềm, góp phần làm giảm sự bám củagân vào xương [21] Thêm vào đó, sự giảm tưới máu gân cùng với sự duy trị căng
cơ kéo dài dẫn tới thiếu máu gân Những hoạt động lặp đi lặp lại làm tăng nhiệt độdẫn tới gia tăng quá trình viêm của gân [22]
1.2.2 Triệu chứng và chẩn đoán
- Đau khu trú ở vùng mặt ngoài khuỷu tay, có khi đau lan lên trên và xuốngdưới, đau tăng khi làm các động tác như: xoay cẳng tay, gấp duỗi ngón tay, nắmchặt tay, đau có thể tăng lên vào buổi chiều tối Đau có thể làm giảm sức nắm củabàn tay [23]
- Khám ít khi thấy sưng, nóng, đỏ; ấn vào lồi cầu ngoài thấy đau tăng lên hoặcxuất hiện cảm giác đau chói Khám cơ lực nắm tay hai bên có thể thấy giảm sứcnắm bên tổn thương Vận động khớp khuỷu tay bình thường [23]
- Test Cozens [23]
+ Thầy thuốc dùng một tay đặt ngón cái lên lồi cầu ngoài xương cánh tay củabệnh nhân, giữ khuỷu tay bệnh nhân ở tư thế gấp 900 và úp sấp cẳng tay, tay còn lạicủa thầy thuốc nắm bàn tay bệnh nhân Bệnh nhân sẽ thấy đau chói tại lồi cầu ngoàikhi bệnh nhân duỗi cổ tay có đối lực bởi bác sỹ
+ Hoặc thầy thuốc duỗi thẳng khuỷu tay bệnh nhân, úp sấp cẳng tay, gấp vàxoay cổ tay bệnh nhân ra ngoài sẽ gây đau tại lồi cầu ngoài xương cánh tay
Trang 13Hình 1.3: Test Cozen
Adapted from https://www.pinterest.com/pin/18507048445806124
- Xquang quy ước khớp khuỷu đôi khi phát hiện calci hóa các đầu gân bámquanh lồi cầu
Hình 1.4: Hình ảnh calci hóa cạnh lồi cầu ngoài xương cánh tay
Adapted from http://www.ultrasoundcases.info/Slide-View.aspx?cat=340&case=6490
Điểm calci hóa lồi cầu ngoài xươngcánh tay
Trang 14* Chẩn đoán phân biệt
Hình 1.5: Chẩn đoán phân biệt viêm điểm bám gân lồi cầu ngoài
Adapted from
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5367546/#bibr5-2058-5241.1.000049
Cần chẩn đoán phân biệt với các nguyên nhân khác cũng gây đau vùng khuỷu,gồm có [24]
- Thoái hóa khớp khuỷu
- Viêm túi thanh dịch ở khuỷu tay
- Dùng thuốc nội khoa
- Điều trị phẫu thuật
Trang 151.3 Thuốc chống viêm steroid và liệu pháp tiêm corticosteroid vào khớp và phần mềm cạnh khớp
1.3.1 Cơ chế tác dụng của corticosteroid
Hình 1.6 Cơ chế tác dụng của corticosteroid 1.3.2 Chỉ định tiêm corticosteroid vào phần mềm cạnh khớp [23], [25]
- Viêm gân và các điểm bám gân: hội chứng Dequervain (viêm mỏmtrâm quay), viêm mỏm trâm trụ, viêm điểm bám gân lồi cầu cánh tay, viêm màochậu, viêm gân Achilles
- Viêm bao gân: ngón tay lò xo (viêm bao gân gấp ngón tay), đau quanh khớpvai, hội chứng đường hầm cổ tay
- Viêm sụn sườn (hội chứng Trietze), viêm sụn sườn
- Viêm điểm bám gân trong bệnh lý cột sống thể huyết thanh âm tính: viêmcột sống dính khớp, viêm khớp phản ứng, viêm khớp vẩy nến, viêm khớp mạn tínhthiếu niên
- Một số bệnh hệ thống (ít có chỉ định tiêm khớp)
Lưu ý: chỉ áp dụng tiêm khớp sau khi các biện pháp điều trị nội khoacác trường hợp này không có kết quả
Trang 161.3.3 Chống chỉ định tiêm corticosteroid vào phần mềm cạnh khớp [26]
- Các tổn thương do nhiễm khuẩn, nấm hoặc chưa loại trừ được nhiễm khuẩn(chống chỉ định tuyệt đối)
- Tổn thương nhiễm trùng trên hoặc gần vị trí tiêm
- Các chống chỉ định của corticoid: cao huyết áp, đái tháo đường, viêm loét dạdày tá tràng : phải điều trị và theo dõi trước và sau tiêm
- Đang dùng thuốc chống đông hoặc có rối loạn đông máu
- U xương khớp (lành tính và ác tính)
- Suy giảm miễn dịch
- Bệnh nhân đã tiêm corticoid trong vòng 3 tháng trước đó
1.3.4 Các chế phẩm thuốc [27], [28]
- Loại thuốc tác dụng nhanh (ngắn): hydrocortison acetat
- Loại thuốc tác dụng chậm: methylprednisolon acetat (Depomedrol)
- Loại kết hợp: Diprospan
1.3.5 Các tác dụng không mong muốn của liệu pháp [27], [23]
- Trong khi làm thủ thuật:
+ Chảy máu tại chỗ
1.4 Siêu âm trong chẩn đoán viêm điểm bám gân lồi cầu ngoài.
1.4.1 Đại cương về siêu âm khớp
Siêu âm là sóng âm cao có tần số trên 20 KHz, được ứng dụng trong chẩnđoán y học từ năm 1942 [29] Trong y học, sóng siêu âm được dùng dao động từ 1 –
12 MHz tùy theo yêu cầu thăm dò Nguyên lý hoạt động dựa trên nguyên lý phản xạsiêu âm trong đó đầu dò vừa phát ra sóng siêu âm vừa thu về các sóng phản hổi Đốivới máy siêu âm 2 chiều, đầu dò quét trên da và phát ra sóng siêu âm, những sóng
Trang 17siêu âm nhận được sẽ hiện trên màn hình bằng một lớp cắt có nhiều chấm sang và
độ sáng của chúng phụ thuộc vào cường độ âm vang Trong y học thường dùng 2loại đầu dò là đầu dò hình cung với tần số thấp dùng để thăm dò các cơ quan ở sâucòn đầu dò phẳng với tần số cao đề thăm dò các cơ quan ở nông, trong các thăm dò
về cơ xương khớp thì sử dụng đầu dò phẳng có tần số 7 – 12 MHz
1.4.2 Siêu âm và các ứng dụng
Siêu âm kết hợp với các thăm khám lâm sàng cho ta xác định những địnhhướng chẩn đoán rõ nét về bệnh lý phần mềm khớp khuỷu, cho phép nhìn thấy giảiphẫu gân, cơ, dây chằng cũng như sự khác nhau về bệnh lý vận động khớp khuỷu.Hơn nữa siêu âm là thủ thuật không xâm lấn cũng như không gây nhiễu xạ
Ngoài các giá trị chẩn đoán hình ảnh thì siêu âm còn giúp xác định vị trí đểthực hiện các can thiệp trong điều trị Năm 1961, Berleygne là người đầu tiên công
bố về hiệu quả siêu âm hướng dẫn sinh thiết thận với nhận xét rằng siêu âm giúpquan sát chính xác vị trí kim sinh thiết [30] Sau đó siêu âm được ứng dụng rộngrãi trong định hướng thăm dò cơ quan và điều trị tại chỗ như chọc hút dịch [31],phong bế thần kinh, điều trị tiêm cồn, tiêm corticosteroid tại chỗ [31]
Siêu âm được sử dụng phổ biến trong chẩn đoán và điều trị bệnh lý vận động.Solka CM và cộng sự (2001) nhận thấy rằng siêu âm rất hiệu quả trong can thiệpbệnh lý vận động [31],…
1.4.3 Siêu âm trong bệnh viêm điểm bám gân lồi cầu ngoài
Siêu âm trong bệnh viêm điểm bám gân lồi cầu ngoài được sử dụng để chẩnđoán bệnh viêm điểm bám gân lồi cầu ngoài cùng trên những trường hợp trên lâmsàng có nghi ngờ, đồng thời cho biết mức độ nặng của tổn thương [32]
- Một số tổn thương trong viêm điểm bám gân lồi cầu ngoài
Hình 1.7: Mặt cắt qua lồi cầu ngoài xương cánh tay.
Trang 18- Đặc điểm siêu âm trong viêm điểm bám gân lồi cầu ngoài xương cánh tay
Hình ảnh gân giảm âm
Tăng kích thước gân
Có dịch quanh gân
Đứt gân hoặc canxi hóa
Hình 1.8: Hình ảnh siêu âm viêm lồi cầu ngoài xương cánh tay
Adapted from http://www.driainduncan.com.au/msk-ultrasound/
Hình 1.9 Hình ảnh thay đổi cấu trúc trong gân duỗi
Adapted from https://www.researchgate.net/figure/Figure4-Lateral-epicondylitis
1.5 Tình hình nghiên cứu trong nước và trên thế giới
1.5.1 Tình hình nghiên cứu trong nước
- Năm 2006, Hà Xuân Tịnh và cộng sự nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và điềutrị một số bệnh lý phần mềm quanh khớp Trong 118 bệnh nhân nghiên cứu có
Hình ảnh có ổ giảm âm trong gân duỗi, ranh giới bao gân không liên tục, có dịch quanh gân
Trang 1930 bệnh nhân viêm điểm bám gân lồi cầu ngoài xương cánh tay, chiếm tỷ lệ caonhất 25,4% trong nhóm nghiên cứu [33] Tuy nhiên việc đánh giá hiệu quảphương pháp tiêm corticosteroid tại chỗ trong điều trị viêm điểm bám gân lồi cầungoài trong nghiên cứu này chưa rõ ràng.
- Năm 2015, Nguyễn Thị Kim Dung tiến hành nghiên cứu trên 60 bệnh nhânviêm điểm bám gân lồi cầu ngoài xương cánh tay , chia làm 2 nhóm, một nhóm có
30 bệnh nhân được điều trị tiêm corticoid tại chỗ và NSAID, nhóm còn lại 30 bệnhnhân chỉ điều trị NSAID Đánh giá sau 4 tuần thấy đa số bệnh nhân nhóm nghiêncứu có kết quả điều trị tốt chiếm tới 80%, nhóm nghiên cứu có kết quả điều trị khá63,3 % [34]
- Năm 2015, Nguyễn Trần Trung tiến hành nghiên cứu trên 31 bệnh nhânviêm lồi cầu ngoài xương cánh tay Kết quả nghiên cứu cho thấy tuổi trung bình củabệnh nhân là 45,7 ± 7,31, trong đó tỷ lệ bệnh nhân trong độ tuổi 40 – 50 là 48,4%,không gặp bệnh nhân dưới 30 tuổi [34]
1.5.2 Tình hình nghiên cứu trên thế giới
Có nhiều nghiên cứu về đặc điểm của bệnh và đánh giá hiệu quả các phươngpháp điều trị viêm điểm bám gân lồi cầu ngoài xương cánh tay
- Smidt và cộng sự (2005) [35] nghiên cứu trên 185 bệnh nhân viêm điểm bámgân lồi cầu ngoài xương cánh tay ở Hà Lan, tuổi trung bình mắc bệnh là 48 ± 10, tỷ
lệ mắc bệnh ở nam và nữ là tương đương nhau, tổn thương thường gặp ở tay bênthuận chiếm 63 - 78%, yếu tố khởi phát bệnh do vi chấn thương chiếm tỷ lệ cao56%, không rõ yếu tố khởi phát chiếm 27% 185 bệnh nhân được chia ngẫu nhiênvào 3 nhóm: nhóm 1- tiêm corticoid tại chỗ, nhóm 2 – điều trị vật lý trị liệu, nhóm3- theo dõi, đánh giá hiệu quả điều trị sau 6 tuần, thấy tỷ lệ điều trị thành công ở 3nhóm lần lượt là 92%, 47%, 32% Tuy nhiên, khả năng tái phát trong nhóm 1 cao,đánh giá sau 52 tuần thấy tỷ lệ điều trị thành công tương ứng là 69%, 91%, 83%
- Brooke K Coobes và cộng sự (2013) [36] tiến hành nghiên cứu đánh giáhiệu quả điều trị của tiêm corticoid tại chỗ và vật lý trị liệu trong điều trị viêm điểmbám gân lồi cầu ngoài xương cánh tay Nghiên cứu thử nghiệm ngẫu nhiên, mù đôi,
Trang 20tiến hành trên 165 bệnh nhân, chia làm 3 nhóm, nhóm 1 gồm 43 bệnh nhân đượctiêm corticoid tại chỗ, nhóm 2 gồm 41 bệnh nhân được tiêm placebo, nhosm3 gồm
40 bệnh nhân tiêm corticoid với vật lý trị liệu, nhóm 4 phối hợp tiêm placebo và vật
lý trị liệu Kết quả điều trị đánh giá sau 1 năm thấy tiêm corticoid khả năng hồi phụchoàn toàn thấp hơn với tiêm placebo (tỷ lệ thành công tương ứng là 83 % và 96%,RR: 0,86, p=0,01)
- Hay và cộng sự (1999) [35] nghiên cứu trên 164 bệnh nhân viêm điểm bámgân lồi cầu ngoài xương cánh tay tại Anh, chia thành 3 nhóm điều trị bằng 3 phươngpháp khác nhau: Tiêm corticoid tại chỗ, thuốc CVKS đường uống, chỉ dùng thuốcgiảm đau thông thường Đánh giá sau 4 tuần thấy triệu chứng cải thiện 92% ở nhómbệnh nhân tiêm corticoid tại chỗ, 57% ở nhóm dùng CVKS, 50% ở nhóm dùng giảmđau thông thường Đánh giá sau 1 năm thì kết quả tương tự nhau ở cả 3 nhóm
- Morten Olaussen (2013) [37] tiến hành nghiên cứu trên 1161 bệnh nhân ở cảhai giới và mọi lứa tuổi với chẩn đoán viêm điểm bám gân lồi cầu ngoài, đánh giáhiêu quả điều trị của tiêm corticoid với nhóm chỉ điều trị NSAIDS, nhóm khôngđiều trị sau 4, 12, 26, 52 tuần Nhận thấy tiêm corticoid mang lại hiệu quả hơn 2nhóm còn lại trong thời gian ngắn (SMD −1.43, 95% CI −1.64 to −1.23) và cónhững tác dụng phụ khi điều trị kéo dài
- Newcomer và cộng sự (2001) [38] tiến hành nghiên cứu ngẫu nhiên, mù đôitrên 39 bệnh nhân chẩn đoán viêm điểm bám gân lồi cầu ngoài xương cánh tay cấptính (trước 4 tuần) chia làm 2 nhóm: tiêm corticosteroid tại chỗ kết hợp phục hồichức năng và phục hồi chức năng đơn thuần Kết quả cho thấy đánh giá sau 4 tuần,
8 tuần, 6 tháng thấy rằng cả hai phương pháp này đều có cải thiện triệu chứng ở80% bệnh nhân kể từ lúc bắt đầu điều trị tới thời điểm 6 tháng Nghiên cứu đưa rakết luận tiêm corticosteroid tại chỗ kết hợp phục hồi chức năng sớm có thể kéo dàihiệu quả điều trị lên đến dài hạn (6 tháng)
- Pattanittum P (2013) [39] tổng kết từ 15 nghiên cứu gồm 759 bệnh nhân vềhiệu quả điều trị viêm lồi cầu ngoài xương cánh tay bằng thuốc CVKS, tác giả nhậnthấy thuốc CVKS có hiệu quả cải thiện triệu chứng trong giai đoạn ngắn cho bệnhnhân nhưng kém tiêm corticosteroid tại chỗ
Trang 21- Artur Bachta và cộng sự (2017) [40] tiến hành nghiên cứu trên 58 bệnh nhânviêm điểm bám gân lồi cầu ngoài nhằm đánh giá hiệu quả chẩn đoán và độ chínhxác của phương pháp siêu âm đối với tôn thương gân duỗi ở bệnh nhân viêm điểmbám gân lồi cầu ngoài, sử dụng MRI làm chuẩn Kết quả cho thấy độ nhạy, độ đặchiệu của phương pháp siêu âm trong chẩn đoán tổn thương gân duỗi lần lượt là64.52%, 85.19%.
- S.K Latham và cộng sự (2014) [41] tiến hành nghiên cứu tổng quan hệthống và phân tích meta trên 10 nghiên cứu với 711 người tham dự và 1077 khuỷutay được cho vào nghiên cứu Kết quả thu được độ nhạy và độ đặc hiệu của phươngpháp siêu âm trong chẩn đoán viêm điểm bám gân lồi cầu ngoài tương ứng là 64% –100% và 36% - 100%
- Deniz Gulabi và cộng sự (2017) [9] đánh giá hiệu quả tiêm corticoid dướihướng dẫn siêu âm trên 45 bệnh nhân, thử nghiệm ngẫu nhiên, mù đôi Bệnh nhânđược chia ngẫu nhiên làm 2 nhóm, nhóm 1 tiêm corticoid không dưới hướng dẫnsiêu âm, nhóm 2 tiêm corticoid dưới hướng dẫn siêu âm, đánh giá sau 6 tuần, 3tháng và 6 tháng Tác giả nhận thấy không có sự khác biệt về kết quả điều trị giữa 2nhóm (p > 0,05)
Qua các nghiên cứu trên thấy rằng hiệu quả ngắn hạn (2 - 6 tuần) của phươngpháp tiêm corticosteroid tại chỗ đã được chứng minh trong nhiều công trình nghiêncứu trong và ngoài nước, tác dụng không mong muốn của phương pháp chỉ làthoáng qua và không đáng kể Số lượng nghiên cứu về hiệu quả tiêm corticoids dướihướng dẫn siêu âm điều trị viêm điểm bám gân lồi cầu ngoài còn hạn chế, cần cóthêm nghiên cứu đánh giá về vấn đề này
Trang 22Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1 Đối tượng nghiên cứu
Gồm 60 bệnh nhân viêm lồi cầu ngoài xương cánh tay Chia ngẫu nhiên làm 2nhóm Nhóm 1 gồm 30 bệnh nhân được tiêm corticoid dưới hướng dẫn siêu âm.Nhóm 2 gồm 30 bệnh nhân được tiêm corticoid theo phương pháp thong thường.Đánh giá kết quả sau 6 tuần
2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng nghiên cứu:
+ Bệnh nhân trên 18 tuổi
+ Chẩn đoán viêm lồi cầu ngoài xương cánh tay dựa vào
Lâm sàng: Đau khu trú ở vùng mặt ngoài khuỷu tay, có khi đau lan lêntrên và xuống dưới
Test Cozen dương tính
Siêu âm: Hình ảnh gân giảm âm, tăng kích thước gân, có dịch quanh gân,đứt gân hoặc canxi hóa
+ VAS >5
+ Kém đáp ứng với các liệu pháp nghỉ ngơi, chườm đá, NSAID
+ Có khả năng trả lời các câu hỏi và ký được vào cam kết đồng ý tham gia vàonghiên cứu
2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ
- Bệnh nhân đau khớp khuỷu do thoái hóa khớp khuỷu
- Viêm màng hoạt dịch khớp khuỷu, viêm bao hoạt dịch khớp khuỷu
- Bệnh lý rễ ở cột sống cổ C6 - C7
- Hội chứng đường hầm cổ tay
- Các trường hợp chấn thương mạnh gây trật khớp, đứt gân, dây chằng vùngkhớp khuỷu…
- Bệnh nhân có chống chỉ định dùng thuốc CVKS đường uống:
Trang 23* Chống chỉ định tuyệt đối:
+ Bệnh lý chảy máu không được kiểm soát
+ Tiền sử dị ứng, mẫn cảm với thuốc
+ Loét dạ dày tá tràng đang tiến triển
+ Suy tế bào gan mức độ vừa đến nặng
+ Phụ nữ có thai ba tháng đầu hoặc ba tháng cuối, phụ nữ đang cho con bú
* Chống chỉ định tương đối, thận trọng:
+ Nhiễm trùng đang tiến triển
+ Hen phế quản
+ Tiền sử viêm loét dạ dày tá tràng
- Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu
- Bệnh nhân dưới 18 tuổi
- Bệnh nhân có điểm đau VAS <5
Lưu ý: 2 nhóm bệnh nhân tương đồng về tuổi, giới, nghề nghiệp, thời gianmắc bệnh, cường độ đau, mức độ ảnh hưởng vận động, cơ lực và các hoạt độngchức năng hàng ngày
2.2 Địa điểm nghiên cứu
Khoa Cơ Xương Khớp Bệnh viện Bạch Mai
2.3 Thời gian nghiên cứu
Từ tháng 7/2018 đến tháng 7/2019
2.4 Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu tiến cứu, mô tả, can thiệp có nhóm chứng
2.5 Phương pháp chọn mẫu
- Chọn mẫu thuận tiện
- Thực tế trong nghiên cứu: n = 60 bệnh nhân
Trang 25Biến số Chỉ số/ Định nghĩa Phương pháp thu
thập
Công cụ thu thập
Tuổi
Định lượngChia làm 4 nhóm tuổi 18-30, 30-40, 40-60,
>60 tuổi
Phỏng vấn
Bệnh án nghiên cứu
Bệnh án nghiên cứu
Nghề nghiệp
Định tínhCông nhân, Nông dân,Vận động viên, khác
Phỏng vấn
Bệnh án nghiên cứu
Tiền sử bệnh
khác
Định tínhTHA, ĐTĐ, khớp khác
Phỏng vấn i
Bệnh án nghiên cứu
Thời gian mắc
bệnh
Định lượng (không liên tục)
Tháng
Phỏng vấn
Bệnh án nghiên cứu
Điều trị trước khi
vào viện
Định tínhThuốc, tiêm lồi cầu, châm cứu, vật lý trị liệu
Phỏng vấn
Bệnh án nghiên cứu
Bên tổn thương
Định tínhBên thuận, bên không thuận, 2 bên
Khám lâm sàng
Bệnh án nghiên cứu
Tính chất đau
Định tínhKhi nghỉ ngơi, khi xách đồ nặng, khi làm việc lặp lại
Hỏi, khám lâm sàng
Bệnh án nghiên cứu
Trang 26Biến số Chỉ số/ Định nghĩa Phương pháp thu
Hỏi, khám lâm sàng
Bệnh án nghiên cứu
Ảnh hưởng hoạt
động hàng ngày
Định tínhSinh hoạt cá nhân, làmviệc nhà, công việc
Phỏng vấn i
Bệnh án nghiên cứu
Hình ảnh
Chụp XQ khớp khuỷu
Bệnh án nghiên cứu
Hình ảnh siêu
Bệnh án nghiên cứu
điện thoại
Bệnh án nghiên cứu
Cải thiện triệu
Cải thiện vận
cứuCải thiện chỉ số
thức
Bệnh án nghiên cứu
Tác dụng không
mong muốn
Định lượngMạch, HA trước, sau tiêm
Định tínhChảy máu, nhiễm trùng Shock, đau tăngsau tiêm
Hỏi, phỏng vấn qua điện thoại, khám lâmsàng
Bệnh án nghiên cứu
Trang 272.7 Quy trình thu thập số liệu
Phương pháp thu thập số liệu theo mẫu bệnh án nghiên cứu
Tất cả các bệnh nhân tham gia vào nghiên cứu được thăm khám lâm sàng kỹlưỡng, xét nghiệm cơ bản, siêu âm khớp khuỷu, chụp X-quang khớp khuỷu
2.7.1 Thông số chung của hai nhóm bệnh nhân nghiên cứu:
- Tuổi, giới, nghề nghiệp
- Tiền sử: thời gian mắc bệnh, số lần tái phát bệnh, tiền sử chấn thương, hoạtđộng thể lực nặng hay chơi thể thao, bệnh lý phối hợp, điều trị trước khi vào viện
2.7.2 Các thông số lâm sàng của bệnh nhân tại thời điểm bắt đầu nghiên cứu + Có biểu hiện viêm tại chỗ: sưng, nóng, đỏ tại khớp khuỷu hay không?
+ Đánh giá mức độ đau: theo thang điểm VAS
Thang điểm đánh giá cường độ đau theo cảm giác chủ quan của bệnh nhân tạithời điểm nghiên cứu (xem phụ lục 1)
Hình 2.1: Thước đo VAS
Phân loại mức độ đau: