ĐÁNH GIÁ kết QUẢ sớm PHẪU THUẬT cắt đầu TUỴ tá TRÀNG bảo tồn môn vị điều TRỊ một số BỆNH lý KHỐI u VÙNG đầu tụy tá TRÀNG tại BỆNH VIỆN BẠCH MAI GIAI đoạn 2015

Phần dưới, bên trái của đầu tụy có một phầnnhô ra, hướng vào đường giữa, lên trên ở sau các mạch mạc treo tràng trên gọi là móc tụy.. Liên quan củađầu tụy: phía trước là đại tràng ngang,

KEANG TOLA

§¸NH GI¸ KÕT QU¶ SíM PHÉU THUËT C¾T §ÇU TUþ T¸ TRµNG B¶O TåN M¤N VÞ §IÒU TRÞ MéT Sè BÖNH Lý KHèI U VïNG §ÇU TôY T¸ TRµNG T¹I BÖNH VIÖN B¹CH MAI GIAI §O¹N 2015-2017

uyên ngành : Ngoại khoa

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

§¸NH GI¸ KÕT QU¶ SíM PHÉU THUËT C¾T §ÇU TUþ T¸ TRµNG B¶O TåN M¤N VÞ §IÒU TRÞ MéT Sè BÖNH Lý KHèI U VïNG §ÇU TôY T¸ TRµNG T¹I BÖNH VIÖN B¹CH MAI GIAI §O¹N 2015-2017

Chuyên ngành : Ngoại khoa

Mã số :

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

1.1.2 Mạch máu và thần kinh khối tá tụy 8

1.1.3 Sinh lý tá tụy 10

1.2 Đặc điểm giải phẫu bệnh ung thư vùng đầu tụy tá tràng 12

1.2.1 Ung thư bóng vater 12

1.2.2 Ung thư phần thấp ống mật chủ 13

1.2.3 Ung thư tụy 13

1.3 Chẩn đoán 14

1.3.1 Lâm sàng 14

1.3.2 Các phương pháp chẩn đoán 15

1.4 Điều trị 19

1.4.1 Điều trị nội khoa 19

1.4.2 Điều trị trước mổ 19

1.4.3 Điều trị phẫu thuật 20

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 27

2.1 Đối tượng nghiên cứu 27

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 27

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 27

2.2 Địa điểm và thời gian nghiên cứu 27

2.3 Phương pháp nghiên cứu 27

2.4 Các chỉ tiêu nghiên cứu 28

2.4.1 Các chỉ tiêu về lâm sàng và cận lâm sàng 28

2.4.2 các chỉ tiêu về cận lâm sàng 28

2.4.3 Các chỉ tiêu đánh giá kết quả 30

CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 33

3.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân 33

3.1.1 Giới 33

3.1.2 Nghề nghiệp 33

3.2.1 Triệu chứng lâm sàng 34

3.2.2 Triệu chứng cận lâm sàng 35

3.4 Kết quả phẫu thuật 39

CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN 42

4.1.1 Giới 42

4.1.2 Tuổi 42

4.1.3 Nghề nghiệp 42

4.2 Đặc điểm lâm sàng 42

4.3 Đặc điểm cận lâm sàng 42

4.4 Kết quả điều trị 42

DỰ KIẾN KẾT LUẬN 43 TÀI LIỆU THAM KHẢO

Bảng 3.1: Đặc điểm bệnh nhân theo giới 33

Bảng 3.2: Đặc điểm bệnh nhân theo nghề nghiệp 33

Bảng 3.3: Đặc điểm bệnh nhân theo tuổi 33

Bảng 3.4: Triệu chứng lâm sàng 34

Bảng 3.5 Kết quả xét nghiệm huyết học 35

Bảng 3.6: Kết quả xét nghiệm sinh hóa 35

Bảng 3.7: Kết quả xét nghiệm sinh hóa 36

Bảng 3.8: Kết quả siêu âm 36

Bảng 3.9: Kết quả CT scanner 37

Bảng 3.10: Kết quả chụp cộng hưởng tử 38

Bảng 3.11: Kết quả nội soi dạ dày tá tràng 38

Bảng 3.12: Kết quả siêu âm nội soi 39

Bảng 3.13: Nồng độ ngưỡng CA19-9 trước mổ 39

Bảng 3.14: Các bệnh lý khối u vùng đầu tụy tá tràng 39

Bảng 3.15: Thời gian phẫu thuật 40

Bảng 3.16: Kỹ thuật nối 40

Bảng 3.17: mất máu sau mổ, biến chứng 40

Bảng 3.18: Tỷ lệ ngày nằm điều trị sau mổ 40

Bảng 3.19: Các biến chứng sau mổ 41

Bảng 3.20: Tình hình theo dõi sau mổ của các bệnh nhân 41

Bảng 3.21: Thời gian theo dõi trung bình sống thêm sau mổ của bệnh nhân có tin 41

ĐẶT VẤN ĐỀ

Phẫu thuật cắt đầu tuỵ tá tràng được mô tả đầy đủ đầu tiên bởi phẫuthuật viên người Mỹ Allen Whipple vào năm 1935 Kỹ thuật bao gồm: cắt bỏkhối tá tràng, đoạn đầu hỗng tràng, đầu tụy, ống mật chủ, túi mật, một phần

dạ dày [1],[2],[3],[4] Phẫu thuật này được áp dụng để điều trị cho các tổnthương ác tính vùng đầu tuỵ, tá tràng (ung thư biểu mô đường bài xuất củatuỵ, ung thư biểu mô bóng Vater, ung thư ống mật chủ, ung thư tá tràng,…)

và các tổn thương có nguy cơ ác tính tiềm tàng (u nhú ống tuyến và niêm mạctuỵ khu trú hoặc dạng nang nhày) Ngoài ra còn được chỉ định ở một sốtrường hợp khối viêm tuỵ mạn, hẹp tá tràng, chấn thương, vết thương tuỵ tùythuộc mức độ tổn thương, hoàn cảnh cụ thể [5]

Năm 1944, Kenneth Watson giới thiệu kỹ thuật cải tiến bảo tồn môn vị(để lại 2cm dưới môn vị của dạ dày) phẫu thuật cho một bệnh nhân bị ung thưbóng Vater [6]

Năm 1978, Longmire và Traverso cải tiến hoàn chỉnh phẫu thuật kinhđiển thành phẫu thuật cắt tá tuỵ có chừa lại dạ dày và môn vị nhằm tránh hộichứng sau cắt dạ dày và loét miệng nối [7],[8] Lúc đầu có nhiều tác giả sợ là

mổ theo phương pháp này không đủ rộng để lấy đi hết tổ chức ung thư nhưng

có nhiều nghiên cứu khẳng định kết quả của phương pháp này không có khácbiệt với phẫu thuật Whipple kinh điển về điểm này [2],[9],[10],[11] Phẫuthuật cắt đầu tụy tá tràng có hay không bảo tồn môn vị là một phẫu thuật lớn

và phức tạp Theo nhiều nghiên cứu trong thập niên 90 cho thấy tỷ lệ tử vongsau mổ tới 15% [8] Nhưng hơn một thập niên trở lại đây ở trung tâm phẫuthuật lớn tỷ lệ tử vong sau mổ đã giảm < 5% [12],[13],[14]

Tại Việt Nam phẫu thuật cắt đầu tụy tá tràng đã được thực hiện thườngquy tại các trung tâm phẫu thuật lớn và đã có một số nghiên cứu như sau:

Nguyễn Minh Hải (2003) nghiên cứu trong 101 trường hợp trong đó 48bệnh nhân phẫu thuật cắt đầu tụy tá tràng và 53 bệnh nhân có bảo tồn môn vịvới tỷ lệ tử vong là 9,9%, tỷ lệ biến chứng là 27% [15].

Trịnh Hồng Sơn (2010) nghiên cứu kết quả phẫu thuật cắt đầu tụy tátràng ở 79 trường hợp với tỷ lệ tử vong là 0%, tỷ lệ biến chứng là 11,9% trong

đó không có trường hợp nào rò tụy, 2 trường hợp (2,5%) phải mổ lại vì xuấthuyết tiêu hóa [16]

Nguyễn Ngọc Bích (2012) nghiên cứu kết quả phẫu thuật cắt đầu tụy tátràng 160 trường hợp với tỷ lệ tử vong là 2,5%, tỷ lệ biến chứng là 14,3% [17]

Như vậy các nghiên cứu chủ yếu tập trung về phẫu thuật cắt đầu tuỵ tátràng kinh điển (Whipple) rất ít các nghiên cứu về phẫu thuật cắt đầu tuỵ tá

tràng bảo tồn môn vị vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đánh giá

kết quả sớm phẫu thuật cắt đầu tuỵ tá tràng bảo tồn môn vị điều trị một

số bệnh lý khối u vùng đầu tụy tá tràng tại bệnh viện Bạch Mai giai đoạn 2015-2017” nhằm hai mục tiêu:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân được phẫu thuật cắt đầu tuỵ tá tràng bảo tồn môn vị.

2 Đánh giá kết quả sớm phẫu thuật cắt đầu tuỵ tá tràng bảo tồn môn vị điều trị một số bệnh lý khối u vùng đầu tụy tá tràng tại bệnh viện Bạch Mai giai đoạn 2015-2017.

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 Cơ sở giải phẫu và sinh lý tá tụy

1.1.1 Giải phẫu tá tụy

Đoạn III (còn gọi là đoạn ngang): dài khoảng 5-10cm, tiếp theo của đoạnxuống, chạy từ phải qua trái, nằm ngay trước tĩnh mạch chủ dưới và động mạchchủ bụng, và đoạn này có bó mạch mạc treo tràng trên chạy ở phía trước

Đoạn IV (còn gọi là đoạn lên): dài khoảng 2,5cm, chạy tiếp theo củađoạn ngang, dọc theo bờ trái của động mạch chủ bụng, kết thúc là góc nối vớihỗng tràng (còn gọi góc Treitz).

Mặt sau tá tràng (trừ đoạn I) có các sợi chun và sợi cơ trơn đi tới cột trụphải để tại thành cơ Treitz

- Lớp cơ: gồm có lớp cơ dọc ở nông và lớp cơ vòng ở sâu

- Lớp dưới niêm mạc: là lớp liên kết mỏng và lỏng lẻo, chứa mạch máu

và thần kinh

- Đổ vào bề mặt niêm mạc tá tràng có các tuyến và nang Có hai loại

tuyến là tuyến ruột (Lieberkühn) và tuyến tá tràng (Brunner)

- Nhú tá lớn: hình nón, cao 5-10 mm, rộng 5-6 mm; nằm ở mặt trongđoạn II tá tràng chỗ nối 2/3 trên với 1/3 dưới Nhú tá lớn rỗng ở giữa tạothành bóng Vater (bóng gan tụy) Đổ vào trong bóng có ống mật chủ và ốngtụy chính Bóng Vater thông với lòng tá tràng bởi một lỗ nhỏ ở đỉnh nhú tálớn Đôi khi không có bóng Vater (khoảng 20%) thì ống mật chủ và ống tụychính đổ thẳng vào lòng tá tràng bằng hai lỗ riêng

- Nhú tá bé: cao 1-3 mm, ở trên nhú tá lớn khoảng 3 cm Đỉnh của nhú cóống tụy phụ (Santorini) đổ vào tá tràng Đôi khi không có nhú mà chỉ có lỗcủa ống tụy phụ

1.1.1.2 Giải phẫu tụy

* Vị trí và hình thể

Tụy nằm ở sát thành bụng sau, sau dạ dày và mạc nối nhỏ, vắt chéo từkhung hình chữ “C” của tá tràng tới gần rốn lách [18], [19] Trọng lượng củatụy ở người trưởng thành khoảng từ 75-125 gam, chiều dài từ 10-20 cm Theotrục trước sau, tụy dày ở đầu (1,5-3,5 cm), mỏng ở đuôi (0,8-2,5 cm) Tụychia làm 4 phần: đầu tụy, cổ tụy, thân tụy và đuôi tụy

- Đầu tụy: đầu tụy hơi giống hình đĩa, dẹt từ trước ra sau, nằm ở chỗlõm của đoạn I, II và III tá tràng Phần dưới, bên trái của đầu tụy có một phầnnhô ra, hướng vào đường giữa, lên trên ở sau các mạch mạc treo tràng trên gọi

là móc tụy Khuyết ở giữa mỏm móc và đầu tụy gọi là khuyết tụy, khuyết này

có bó mạch mạc treo tràng trên đi qua khuyết này Đầu tụy bị đoạn II và III tátràng phủ ở phía trước; cung mạch tá tụy len vào giữa hai tạng Liên quan củađầu tụy: phía trước là đại tràng ngang, MTĐTN, thành sau của mạc nối nhỏ;phía sau là thận phải, bó mạch thận phải, tĩnh mạch chủ dưới, tĩnh mạch thậntrái và ống mật chủ Ống mật chủ đào thành một rãnh ở mặt sau đầu tụy

- Cổ tụy (eo tụy): bị thắt lại vì nằm giữa hai khuyết.

+ Khuyết trên: do đoạn I tá tràng gối lên bờ trên tụy làm lõm xuống

thành rãnh Ở trước rãnh có củ tụy trước hay củ trước tá tràng; ở sau có củ tụysau hay củ mạc nối nằm ngay sau mạc nối nhỏ

+ Khuyết dưới: là khe giữa đầu tụy và mỏm móc, có bó mạch mạc treo

tràng trên chạy qua

Cổ tụy liên quan ở phía sau dưới với tĩnh mạch mạc treo tràng trên vàchỗ hợp lưu với tĩnh mạch lách để tạo nên tĩnh mạch cửa Ở phía sau trên, cổtụy tiếp xúc với tĩnh mạch cửa khi tĩnh mạch này đi lên

Hình 1.1 Giải phẫu vùng tá tụy

- Thân tụy: từ cổ tụy chạy chếch lên trên và sang trái Thân tụy hìnhlăng trụ tam giác, có hai chiều cong và ba mặt (trước trên, sau và trước dưới),

ba bờ (bờ trên, bờ trước và bờ dưới) Liên quan thân tụy: mặt sau liên quanmật thiết với tĩnh mạch lách, động mạch chủ, trụ trái cơ hoành, tuyến thượngthận trái, thận trái và bó mạch của nó; mặt trước trên liên quan với dạ dày;mặt trước dưới liên quan với góc tá hỗng tràng và các quai ruột

- Đuôi tụy: hình dáng như một cái lưỡi tiếp theo thân tụy Đuôi tụy cóthể dài hay ngắn, dẹt, mỏng hay tròn dày Động mạch lách chạy ở bờ trên, xẻđuôi tụy thành một rãnh Đuôi tụy di động trong dây chằng tụy lách

* Cấu tạo vi thể

Tụy là một tuyến vừa nội tiết, vừa ngoại tiết nên được cấu tạo bởi haiphần là phần tụy nội tiết và phần tụy ngoại tiết [18], [19]

- Phần tụy nội tiết: là các tế bào nằm lẫn lộn giữa phần ngoại tiết, tạo

thành đám gọi là đảo tụy (tiểu đảo Langerhans), kích thước khoảng 0,3mm ở

người có khoảng từ 1-2 triệu tiểu đảo Langerhans Tuy vậy cũng có những tếbào đơn độc nằm rải rác cũng có khả năng chế tiết Số đảo tụy có tới hơn mộttriệu đảo ở người bình thường, nhiều nhất là ở đuôi tụy Các đảo tụy không cóống tiết nhưng có mạng mao mạch rất dồi dào bao bọc, những mao mạch cócửa sổ, và nhiều thần kinh tự chủ Các tế bào đảo tiết ra 4 loại hormon vàothẳng hệ thống mao mạch để điều hoà chuyển hoá đường trong cơ thể Cấutrúc của tiểu đảo Langerhans:

+ Tế bào Alpha: khoảng 25% bài tiết Glucagon

+ Tế bào Beta: khoảng 60%, nằm chính giữa, bài tiết Insulin

+ Tế bào Delta: khoảng 10% bài tiết Somatatin

+ Tế bào PP: một số ít, bài tiết Polypeptide tụy

- Phần tụy ngoại tiết: cấu tạo giống như tuyến nước bọt mang tai, đó làcác chùm tuyến Mỗi chùm tuyến có một bao liên kết riêng được lót bởi tếbào tuyến, nhiều chùm tuyến họp lại thành tiểu thùy, các tiểu thùy được ngănbởi các vách liên kết Dịch tiết ra từ tuyến được đổ vào các ống tiết, hệ thốngống tiết này bắt đầu từ lòng các nang tuyến đi ra rồi hợp thành các ống tiếttrong tiểu thuỳ, các ống tiết trong tiểu thuỳ hợp thành các ống tiết gian tiểuthuỳ và cuối cùng đổ vào hai ống tiết lớn là ống tụy chính và ống tụy phụ

+ Ống tụy chính (ống Wirsung): chạy từ đuôi tụy qua thân tụy theo trục

của tụy, ở đầu tụy thì gần mặt sau hơn mặt trước, ở thân và đuôi tụy thì gầnmặt trước hơn mặt sau Ống tụy chính to dần lên trên đường đi do nhận thêmcác ống tiết từ các tiểu thuỳ khác nhau đổ thẳng góc vào Khi tới cổ tụy thìống tụy chính chạy cong xuống dưới, ra sau, sang phải, gặp ống mật chủ rồi

cả hai ống cùng đâm chếch vào trong thành đoạn II tá tràng Tại đây ống tụychính và ống mật chủ hợp thành một ống ngắn, hơi phình rộng hơn gọi làbóng gan tụy (bóng Vater) Đầu tận thu hẹp của bóng đổ vào nhú tá lớn Ởđầu tận của ống tụy chính có một cơ thắt gọi là cơ thắt ống tụy Bóng gan tụy

có một cơ thắt gọi là cơ thắt bóng (cơ thắt Oddi)

+ Ống tụy phụ (ống Santorini): tách ra từ ống tụy chính, chạy chếch lênphía trên để đổ vào nhú tá bé Thực chất ống tụy phụ là ống tiết của vùng đầutụy, nối tiếp với ống tụy chính qua lỗ thông Ống tụy phụ nhận các ống tiết ởphần dưới của đầu tụy.

1.1.2 Mạch máu và thần kinh khối tá tụy

+ Động mạch tá tụy trên trước: động mạch vị tá tràng sau khi tách ranhánh tá tụy trên sau ở mặt sau đoạn I tá tràng, đi tiếp tới bờ dưới đoạn I tátràng thì chia ra 2 ngành cùng: động mạch vị mạc nối phải và động mạch tá tụy

trên trước Động mạch tá tụy trên trước chạy ở mặt trước đầu tụy, chếch sang

phải và xuống dưới, tới ngang nhú tá lớn rồi luồn qua khe giữa đoạn II tá tràng

và đầu tụy để tiếp nối với nhánh dưới trước của động mạch tá tụy dưới ở mặtsau đầu tụy tạo nên cung mạch trước tá tụy

- Từ động mạch lách (tách từ động mạch thân tạng):

+ Động mạch tụy lưng (dorsal pancreatic artery): tách ra gần chỗ nguyên

uỷ của động mạch lách (đôi khi tách từ động mạch thân tạng) rồi chạy xuốngphía sau cổ tụy Khi tới gần bờ dưới cổ tụy thì tách ra hai nhánh là động mạchtrước tụy và động mạch tụy dưới Động mạch trước tụy chạy tới bờ dưới cổ tụy

thì quặt lên, ra phía trước để tiếp nối với một nhánh của động mạch tá tụy trêntrước Động mạch tụy dưới chạy dọc bờ dưới thân tụy sang bên trái.

+ Động mạch tụy lớn: tách từ động mạch lách, đi qua phần giữa thân

tụy, là động mạch lớn nhất cấp máu cho thân tụy và nối tiếp với các động

- Động mạch tụy dưới: tách ra từ động mạch mạc treo tràng trên, ngay

ở chỗ động mạch này thoát ra khỏi mặt sau tụy; đi sang trái, chạy dọc theo bờdưới thân tụy, tiếp nối với các nhánh tụy của động mạch lách

ra thành các nhánh nhỏ

- Các tĩnh mạch tá tụy: đi theo các tĩnh mạch cùng tên, đổ vào tĩnh mạchmạc treo tràng trên hay tĩnh mạch cửa Thường thì tĩnh mạch tá tụy trên sau đổvào tĩnh mạch cửa, các tĩnh mạch tá tụy dưới (sau và trước) và tĩnh mạch vị mạcnối phải đổ vào tĩnh mạch mạc treo tràng trên

- Các tĩnh mạch tụy nhận máu ở thân tụy và đuôi tụy đổ vào tĩnhmạch lách

- Tuyến Brunner: tuyến này chỉ có ở tá tràng, chịu trách nhiệm sản tiết

ra dịch nhày, mục đích bảo vệ tá tràng khỏi tác dụng của dịch tiêu hóa.Tuyến này tiết dịch nhầy khi có sự kích thích của thức ăn lên thành tá trànghay do tác dụng của dây X, hoặc do tác dụng của các men tiêu hóa (đặc biệt làSecretin)

- Tuyến Lieberkühn: có trên toàn bộ bề mặt ruột non chứ không phảichỉ riêng tá tràng Tuyến này bài tiết ra dịch ruột, có tính kiềm nhẹ, thànhphần gần giống như dịch ngoại bào, tham gia vào quá trình hấp thu nước vàcác chất điện giải, các chất hòa tan trong nước

Ngoài ra các nhung mao ruột còn tiết ra Peptidase, Saccarase, Maltase,Lipase để tham gia vào quá trình phân hủy các peptid thành acid amin, phânhủy đường đa thành đường đơn, và glycerol thành acid béo [21]

1.1.3.2 Sinh lý tụy

Gồm có hai phần là tụy nội tiết và tụy ngoại tiết

* Tụy nội tiết: Tụy tiết ra nhiều hormone nội tiết như Insulin, Glucagon,

- Polypeptide tụy: được tiết ra bởi tế bào PP ở tụy, có thể ức chế co thắttúi mật; ức chế bài tiết men tiêu hoá, nước và điện giải của tụy

* Tụy ngoại tiết: dịch tụy là một dịch kiềm, chứa nhiều bicarbonat, cùng với

dịch mật và dịch ruột trung hòa tính acid của dịch vị [21] Các men tụy ngoạitiết được tiết ra ở dạng tiền men, gồm:

- Các men tiêu hóa protein: có 3 men tiêu hóa protein do tụy tiết ra dướidạng tiền men là Trypsinogen, Chymotrypsinogen và Procarboxypolypeptidase.Khi vào đến tá tràng, dưới tác dụng của Interokinase Trypsinogen sẽ đượchoạt hóa thành Trypsin, và chính Trypsin có tác dụng hoạt hóa các tiền men(bao gồm cả Trypsinogen) thành Trypsin, Chymotrypsin và Carboxypolypeptidase,dưới tác dụng các men này mà protein được phân hủy thành các chuỗi peptidngắn hơn (chủ yếu là dipeptid và tripeptid) và acid amin

- Các men tiêu hóa glucid: có α Amylase là men tiêu hóa glucid thànhmaltose, maltritose và dextrin

- Các men tiêu hóa lipid: Lipase, Cholesterol este hydroxylase vàPhospholipase A Trong đó đặc biệt chú ý đến tác dụng của Phospholipase A

do tác dụng phân hủy lecithin thành lysolecithin, một chất có tác dụng phá vỡ

tổ chức nhu mô tụy và mỡ xung quanh

Các men tụy ngoại tiết được điều tiết bởi nhiều cơ chế, gồm cả thầnkinh, thể dịch: kích thích dây X làm tăng bài tiết dịch tụy vào ống tuyến,Gastrin, Cholecystokinin, Secretin làm tăng bài tiết của dịch tụy vào ốngtuyến và vào đường tiêu hóa chung qua các ống tụy

1.2 Đặc điểm giải phẫu bệnh ung thư vùng đầu tụy tá tràng

1.2.1 Ung thư bóng vater

Ung thư bóng Vater rất khó phân biệt nguyên ủy ở đâu khi đã phát triển

vì nó ở ngã ba của đường mật, tụy, tá tràng, trừ khi khối u còn bé hoặc cònnằm trong bóng Vater [18]

1.2.1.1 Đại thể

Ung thư bóng Vater thường lồi vào trong lòng tá tràng Khi mở tá tràng

ra thì thấy niêm mạc tá tràng bị giãn căng nhưng còn nguyên vẹn nếu là ungthư vẫn còn giới hạn trong bóng Vater (ung thư trong bóng) Trường hợp khácung thư lại thể hiện là một khối lồi xung quanh núm tá tràng gọi là ung thưquanh bóng (periampullary carcinoma) Một loại khác của ung thư bóng Vater

là loại u phối hợp (mix carcinoma) ung thư ngoài bóng và loại trong bóng,những khối u này chủ yếu gồm các nhú phát triển nên có hình dáng là nhữngkhối mềm, có cuống, lồi vào lòng tá tràng, nếu không mở vào tá tràng thìkhông thấy khối u vì khối u rất mềm Khi u còn nhỏ và khu trú trong lòng ống

có thể không thấy khi nội soi và trên XQ Chụp cắt lớp vi tính và siêu âmthường thấy giãn ống mật hoặc ống tụy nhưng có thể không thấy khối u…Siêu âm nội soi được coi là kỹ thuật tốt nhất với mục đích xác định

- Sùi, dễ chảy máu, dễ nát, mọc như “súp-lơ” Trên chỗ sùi có thể loéthoặc chảy máu

- Xâm nhiễm làm cho thành của bóng Vater căng dày lên u mọc lêntrên niêm mạc hoặc đội niêm mạc và có loét ở đỉnh của u

- Loét: Thường hay loét ở đỉnh khối u, nhất là u gần tá tràng

1.2.1.2 Vi thể

Gần như tất cả ung thư bóng Vater đều thuộc loại adenocarcinomathường là loại ít biệt hóa Người ta có thể quan sát thấy các nhung mao códạng nhú, phần nông xuất hiện trước Sau một thời gian phần đáy xuất hiệnxâm nhập ung thư biểu mô Lúc này thì toàn bộ phức hợp cấu trúc của nhungmao là một ung thư thật sự Thương tổn nhú này có các đặc tính hình thái vàđặc tính sinh học tương tự như của u tuyến nhung mao đại trực tràng(colorectal villous adenoma)

1.2.2 Ung thư phần thấp ống mật chủ

1.2.2.1 Đại thể

Cho hình ảnh thương tổn dày thành ống mật chủ dọc theo ống và hướng

lên cao, trên bề mặt niêm mạc có các biểu hiện thâm nhiễm có thể lan xuốngđến bóng Vater

1.2.2.2 Vi thể

Ung thư này thường là loại biệt hóa tốt, hình thành bởi các tuyến nhỏ

có thể có hoặc không có phức hợp nhú (papilla component) thường có phảnứng tăng sinh chất đệm (desmoplastis reaction)

1.2.3 Ung thư tụy

1.2.1.2 Vi thÓ

Ung thư tụy hầu hết là ung thư biểu mô tuyến ống của tế bào tuỵ ngoại tiết(85-90%), khoảng 1% ung thư xuất phát từ các tế bào của tiểu đảo Langerhans,còn lại 9% là ung thư biểu mô đệm [21],[22],[24],[20].

1.3 Chẩn đoán

1.3.1 Lâm sàng

- Các triệu chứng lâm sàng thường xuất hiện muộn khi có dấu hiệu tắcống mật chủ

- Đau bụng : đau vùng thượng vị và xuyên ra sau lưng trong ung thư tụy

- Vàng da: trong ung thư phần thấp ống mật chủ và ung thư bóng Vaterxuất hiện sớm hơn ung thư tụy, vàng da tăng dần

- Ngứa: là do muối mật lắng động trong da của bệnh nhân , có thể xuấthiện sớm hơn vàng da

- Chán ăn và sút cân nặng đến 10% trọng lượng ngay cả khi không có dicăn và có nhiều nguyên nhân giải thích: Đái đường hay suy tụy (do tắc ống tụyngoại tiết và thiểu dưỡng các nang tuyến) do tắc mật, không hấp thu được muốimật và chán ăn do suy giảm chức năng gan Insulin được phóng thích ra do suydinh dưỡng và do các di hóa của ung thư nhưng điều này còn chưa công nhậntrên thực tế Sau khi chức năng gan được phục hồi bằng cách thông đường mậtlàm giảm áp lực, cho dù chưa cắt được khối u nhưng bệnh nhân đã tăng cân và

ăn ngon miệng hơn hẳn rõ rệt

- Các triệu chứng thực thể không có tính chất đặc hiệu và rất mơ hồ

Gan to là dấu hiệu thứ phát của tắc ống mật chủ hoặc đôi khi là dấu

hiệu của di căn lên gan

Khám có thể thấy hạch bạch huyết di căn lên vùng thượng đòn (hạch

Virchow’s) lên vùng quanh rốn (dấu hiệu sister Joseph’s) là ung thư đãsang giai đoạn muộn

1.3.2 Các phương pháp chẩn đoán

1.3.2.1 Xét nghiệm

Tăng phosphatase kiềm trong huyết thanh và bilirubin huyết thanh làdấu hiệu bất thường hay gặp nhất Phosphatase kiềm được bài tiết theo cácống mật nhỏ là các enzym đầu tiên tăng lên và giảm trước tiên khi tắc mậtđược thông Phosphatase kiềm tăng lên trong huyết thanh sớm hơn cảbilirubin huyết thanh Nồng độ bilirubin huyết thanh thay đổi phụ thuộc vàomức độ tắc mật có hoàn toàn hay không Phân bạc màu (phân bị mất sắc tốmật và lẫn với máu) có vẻ là một tính chất đặc trưng của bệnh lý tắc mậtnhưng là dấu hiệu không hay gặp và được mô tả rất ít

Xét nghiệm máu đặc biệt bao gồm các chất chỉ điểm khối u (khángnguyên ung thư bào thai CA19-9, CEA) [25],[26] Chất chỉ điểm khối uCA19-9 là một loại kháng nguyên liên kết ung thư được Koprowski phát hiện

ra năm 1979 khi tiêm kháng thể đơn dòng sw 1116 sản sinh bởi tế bào ungthư đại tràng trên chuột nhắt trắng CA19-9 cũng được sản xuất tại các tế bàobiểu mô dạ dày, ruột non, đại tràng và tụy phôi thai Phân loại theo kháng thểmiễn thì CA19-9 là chất chỉ điểm do chính bản thân khối u tiết ra rồi giảiphóng vào máu, thời gian bán hủy của CA19-9 là 8 ngày [25],[27] Về mặtcấu tạo CA19-9 là kháng nguyên Carbonhydrate có bản chất glycopeptidtrong đó có 5 đơn vị đường liên kết với nhau bởi acide Sialic vàFucopantoses Nhưng tới nay hiệu quả giá trị chẩn đoán chưa cao Các xétnghiệm này mới chỉ dùng để chẩn đoán sàng lọc và theo dõi bệnh nân trước

và sau khi mổ Giá trị của chất chỉ điểm ung thư cao trong những trường hợp

có di căn Vai trò của CA19-9 ngày càng được khẳng định và tỏ ra ưu việthơn CEA và các chất chỉ điểm khác [28],[29]

1.3.2.2 Chẩn đoán hình ảnh

Chụp điện quang thông thường gồm có chụp bụng thẳng tư thế đứng,

uống thuốc cản quang không có tác dụng đặc hiệu với 50% các trường hợp.Nếu dùng phương pháp chụp có ép vào vùng tá tràng tìm ổ đọng thuốc lớn

trên thành tá tràng cũng có thể thấy nhưng về mặt hình thái không khẳng địnhđược là thương tổn ác tính.

Chẩn đoán hình ảnh cho thấy hình ảnh đường ống tụy, mật và nhu mô tụynhư siêu âm trên thành bụng, chụp cắt lớp vi tính, chụp mật tụy ngược dòngqua nội soi tiêu hóa, chụp đường mật qua da (PTC) chụp mạch và gần đây nhất

là chụp cộng hưởng từ hạt nhân (MRI) và siêu âm qua nội soi tiêu hóa

Siêu âm và chụp cắt lớp:

Thăm khám đường mật và tụy bằng siêu âm và chụp cắt lớp vi tính làthủ tục cơ bản để chẩn đoán trước một bệnh nhân tắc mật cơ học, mỗi phươngpháp đều cho hình ảnh đường mật giãn, sỏi trong túi mật, khối u di căn tronggan và hình ảnh của đầu tụy, hình ảnh của khối u nếu có Siêu âm có nhiều ưuđiểm về mặt lý thuyết hơn chụp cắt lớp vi tính, đó là không có hại do tia điệnquang cho bệnh nhân, cho ta phân biệt được đâu là khối dịch đọng, đâu làkhối tổ chức đặc, giá thành của siêu âm rẻ hơn rất nhiều so với chụp cắt lớp vitính Siêu âm không thể xem được đoạn thấp của ống mật chủ và khu vựcbóng Vater của nhiều bệnh nhân Nếu carcinoma có cả nang giả tụy thì siêu

âm rất khó phát hiện được [30]

Chụp cắt lớp vi tính có ưu điểm hơn do có hình ảnh thu được rõ nét.Hình ảnh của chụp cắt lớp ít nhiễu nên ít phụ thuộc vào chủ quan của ngườiđiều khiển hơn so với siêu âm Hình ảnh có thể tăng cường nhờ tiêm thuốccản quang, là một kỹ thuật thăm dò hình ảnh không có tính xâm hại ngày càngđược sử dụng rộng rãi trong việc đánh giá tổn thương và chẩn đoán bệnh lý uvùng đầu tụy tá tràng, nó có độ chính xác hơn siêu âm và có khả năng cungcấp nhiều thông tin hơn nhưng chi phí cao hơn Tuy nhiên những u nhỏ hoặc

có tính thâm nhiễm dễ bị bỏ qua trên các phim chụp CTscaner [31],[32] TheoFreeny và cộng sự [33] độ chính xác của cắt lớp vi tính trong chẩn đoán cáckhối u là 80,5%

Cả hai phương pháp này chủ yếu cho ta biết hình ảnh gián tiếp là giãnđường mật trên thương tổn.

Chụp cộng hưởng từ hạt nhân (Magnetic resonance imaging-MRI)

Theo Trede và cộng sự [34] chụp MRI là phương pháp hiệu quả, tácdụng của nó đối với tụy phụ thuộc vào tình trạng nhiễm từ của tổ chức, hìnhảnh không giúp phân biệt được tổ chức ung thư hoặc tổ chức của viêm tụy mãntính Tuy nhiên khi sử dụng thuốc thay đổi tính nhiễm từ có đào thải qua đườngmật có thể minh họa rõ thành của ống mật chủ, cho ta hình ảnh ống mật chủ bịcứng hoặc hẹp do cắt cụt Hình ảnh thu được nếu thể hiện được bằng cách trênrất rõ nét và phân biệt được cả chi tiết nhỏ, đó chính là ưu điểm của phươngpháp mới này [35] Trên hình đứng ngang có thể thấy ống mật chủ trên toànchiều dài cho tới bóng Vater Nhược điểm giá thành cao cho một lần chụp vàvới điều kiện hiện nay không phải cơ sở y tế nào cũng trang bị được

Nội soi mật tụy ngược dòng (ERCP - Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography) và nội soi ống mềm

Nội soi ống mềm là một phương pháp chẩn đoán cơ bản Qua ống nội

soi đường tiêu hóa khám xét dạ dày và tá tràng có thể tiến hành kiểm tra bóngVater và sinh thiết khối u tại bóng Phương pháp này có thể cho thấy rõ tìnhtrạng xâm lấn vào thành trong của tá tràng do u bóng Vater Phương phápnày có thể chụp thành công được đường mật và đường tụy trong 90% cáctrường hợp chỉ định Kích thước của đường mật và đường tụy có thể đượcxác định rõ ràng và cả vị trí tắc nghẽn Do 90% các ca tắc nghẽn ống tụy là

do ung thư tụy ngoại tiết nhưng còn 10% hoặc 5% các trường hợp ung thưtụy ngoại tiết là do ung thư tại nang tuyến nên chụp đường tụy trong nhữngtrường hợp này cho biết tình trạng u phát triển trong sâu làm tắc đoạn ốngtụy nhỏ hoặc phá vỡ nang tuyến Phương pháp chụp này có thể cho kết hợpphương pháp hút dịch và phân tích tế bào với độ chính xác từ 30-80% [36]

Ngoài nội soi và sinh thiết, lấy bệnh phẩm tế bào học bằng chổi quétqua nội soi có thể cho chẩn đoán chính xác một ung thư bóng Vater Phươngpháp này còn có thể được sử dụng để điều trị dẫn lưu đường mật tạm thờihoặc vĩnh viễn thông qua một ống lòng đặt bên trong nòng ống mật xuống tátràng (Endoprothesis, stent) hoặc ống dẫn lưu mũi-đường mật ra ngoài khibệnh nhân có hiện tượng tắc mật nặng [37].

Siêu âm nội soi

- Siêu âm nội soi (Echoendoscopy) là phương pháp xâm hại tối thiểu, chophép đánh giá được các tổn thương vùng đầu tụy tá tràng, xác định mức độ xâmlấn của u ở vùng đầu tuỵ chính xác Có thể phát hiện được khối u ở giai đoạnsớm, khi kích thước u còn nhỏ hơn 2 cm [38],[39]

Chụp đường mật qua da PTC (Percutaneous transhepatic cholangiography)

Phương pháp này nhanh chóng và giúp giảm tắc mật tạm thời tại nơi tắcống mật trong gan Sau khi chụp xong đường mật tắc có thể luồn catheterxuyên qua chỗ tắc do u xuống tá tràng để dẫn lưu [40] Các kỹ thuật hiện đại

và catheter mới có thể nâng mức độ thành công của dẫn lưu trong kiểu nàylên 90% các trường hợp Tuy nhiên kỹ thuật này có thể có các biến chứngnguy hiểm như chảy máu, viêm phúc mạc…Chính vì lý do trên, chẩn đoánchụp mật qua da hiện nay ít làm

1.4 Điều trị

1.4.1 Điều trị nội khoa

Điều trị cho các trường hợp chờ mổ và những trường hợp thể trạngkém, hoặc những trường hợp không có khả năng phẫu thuật

Những trường hợp gia đình không đồng ý mổ

Những lý do để trì hoãn ca mổ và làm stent là nhằm cải thiện chức nănggan và thận cũng như tình trạng toàn thân của bệnh nhân Koyama và cộng sựcho thấy diễn biến của chức năng gan 1-2 tuần sau khi tắc mật, hoạt động củagan vẫn không tốt hơn mà phải 4 tuần sau mới bằng tình trạng bình thườngngoại trừ nồng độ bilirubin hạ xuống thấp

Với những bệnh nhân tắc mật lâu ngày, tình trạng dinh dưỡng kém, nên

áp dụng một điều trị giảm áp cho đường mật có tính chất tạm thời nhất là khitiên lượng cắt bỏ khối u khó khăn (dự kiến có mổ ra cũng chỉ làm điều trị tạmthời), lúc này sử dụng kỹ thuật nội soi Một nghiên cứu có 80 bệnh nhân cóthương tổn ác tính được dẫn lưu đường mật trước mổ qua nhu mô gan để giảiquyết vàng da tắc mật Trong 46 ca u ác tính quanh bóng Vater, có 32 ca làung thư đầu tụy Không kể việc giảm bilirubin trong huyết thanh, khi xuấthiện di căn gan, tỷ lệ tử vong trong 30 ngày sau điều trị là 47% và thời giansống trung bình là dưới 50 ngày [41] Nghiên cứu này cho thấy ưu điểm củaviệc dẫn lưu đường mật mà không mổ Trong một nghiên cứu hồi cứu khác so

sánh việc giảm áp đường mật với việc mổ sớm cho bệnh nhân, 109 bệnh nhânthu thập liên tục (90 bệnh nhân có ác tính) được dẫn lưu đường mật qua da và

so sánh với 65 bệnh nhân (có 42 bệnh nhân có ác tính) bị tắc mật được mổngay lập tức sau khi chụp đường mật, 8 trong 44 bệnh nhân được giảm áp[42] có thương tổn ác tính chết Tất cả các trường hợp chết trong nhóm giảm

áp là những bệnh nhân không giảm bilirubin huyết thanh sau khi đã được dẫnlưu Tuy nhiên chính tác giả lại nhận định không có ưu điểm gì trong việcgiảm áp trước mổ, tránh mổ cho những bệnh nhân mà bilirubin huyết thanhkhông giảm sau khi dẫn lưu bằng đặt stent Có thể hoàn toàn tránh được nguy

cơ tử vong (đến 0%)

Nuôi dưỡng và phục hồi các rối loạn dinh dưỡng, thiếu hụt về vi chất,khắc phục các suy giảm về miễn dịch cho bệnh nhân là rất cần thiết tuy nhiênviệc đánh giá bằng nghiên cứu về vấn đề này cũng khó khăn

1.4.3 Điều trị phẫu thuật

1909 Walter Kausch (bệnh viện Auguste Victoria, Berlin) tiến hànhthành công phẫu thuật cắt tá tụy 2 bước [43],[44] Bước 1: Nối túi mật vớiquai hỗng tràng đầu tiên, miệng nối bên bên Bước 2 (6 tuần sau): Cắt đầutụy, môn vị, đoạn I và II tá tràng Phần tái tạo lưu thông gồm nối dạ dày-ruột,đóng kín đầu ống mật và nối mỏm tụy còn lại với đoạn III tá tràng

1935 Whipple và cộng sự của ông là Parson và Mullins báo cáo cáckinh nghiệm về cắt ung thư biểu mô bóng Vater [45]

Ca mổ đầu tiên của nhóm là vào đầu năm 1934: Họ đã thành công trong

mổ cắt ung thư bóng Vater cùng với một đoạn tá tràng và đầu dưới ống mậtchủ Phẫu thuật được chia làm 2 hay 3 giai đoạn

Ngày 6 tháng 3 năm 1940 Whipple [46] thực hiện đầu tiên ca mổ cắt tátụy trong 1 thì: Đó là một bệnh nhân nữ 33 tuổi, đau thượng vị và sút cân,không có dấu hiệu vàng da Chẩn đoán trước mổ là ung thư vùng hang vị (dạ

dày), nhưng khi mổ ra thì đó lại là khối u của đầu tụy Whipple cắt luôn mộtthì khối tá tụy và khâu đóng kín ống tụy lại.

Năm 1945, khi báo cáo kết quả theo dõi sống 5 năm của bệnh nhân này,Whipple cho biết ông đã thực hiện 19 ca cắt một thì với tỷ lệ tử vong là 31%

và 8 trường hợp cắt 2 thì tỷ lệ tử vong là 38% Lúc này ông khuyến cáo nên

mổ làm một thì, không những thế ông khuyên nên khâu nối mỏm tụy còn lạivới hỗng tràng

Năm 1940 Watson [47] đã đề xuất một cải tiến của phẫu thuật Whipple:Cắt khối tá tụy bảo tồn môn vị Sau này Traverso và Longmire (1978) [48] đãphát triển phương pháp cải tiến này thành một hướng lựa chọn trong điều trịphẫu thuật [49]

Kü thuËt c¾t khèi t¸ tuþ b¶o tån m«n vÞ

Vào bụng đường giữa trên rốn hay đường dưới sườn hai bên Trước tiêntìm kiếm các di căn trong xoang phúc mạc, xem có hạch di căn quanh độngmạch chủ bụng, các sang thương nghi ngờ di căn đều được sinh thiết lạnh

1 Bước kế tiếp là đánh giá khả năng có thể cắt được của khối u (hình1,2) Làm thủ thuật Kocher di động D2 tá tràng và đầu tuỵ ra khỏi tĩnh mạchchủ dưới và động mạch chủ bụng Đưa bàn tay ra sau đầu tuỵ sờ nắn khối u.Nếu còn một ít mô tụy bình thường giữa khối u và mạch đập của động mạchmạc treo tràng trên thì khối u có thể cắt được Nếu thủ thuật Kocher chưa đủ để

di động tốt tá tràng đầu tụy ra khỏi tĩnh mạch chủ dưới và động mạch chủbụng, cắt túi mật, cắt ngang ống gan chung, tách ống mật chủ ra khỏi mặt trướctĩnh cửa (lấy luôn các hạch di căn hai bên cuống gan) Nếu đi đúng mặt phẳnggiữa ống mật chủ và tĩnh mạch cửa, ngón tay trỏ có thể lách dễ dàng giữa tĩnhmạch cửa và D1 tá tràng Có thể kẹp cắt động mạch vị tá để cho thao tác nàyđược thực hiện dễ dàng hơn Khi kẹp cắt động mạch vị tá, chú ý đến các bấtthường về giải phẫu của động mạch gan riêng Tốt nhất là dùng clamp mạchmáu kẹp động mạch vị tá trước khi cắt Nếu sau khi kẹp kiểm tra thấy độngmạch gan riêng vẫn còn mạch đập thì điều này chứng tỏ động mạch vị tá có thểđược kẹp cắt an toàn Sau khi kẹp cắt động mạch vị tá, tiếp tục dùng ngón taybóc tách giữa mặt trước tĩnh mạch cửa và đầu tuỵ cho đến cổ tuỵ

Mạch