Tuy nhiên, lấy sỏi qua nội soi mật tụy ngược dòng chủ yếu áp dụng vớicác trường hợp sỏi ống mật chủ không giải quyết được sỏi lớn ống mật chủ vàsỏi trong các nhánh hạ phân thùy, cũng như
Trang 1PHẠM XUÂN THÀNH
ÁP DỤNG KỸ THUẬT NỘI SOI TÁN SỎI MẬT
BẰNG LASER, ĐIỆN THỦY LỰC VÀ LẤY SỎI BẰNG RỌ QUA ĐƯỜNG HẦM XUYÊN NHU MÔ GAN TRONG
ĐIỀU TRỊ SỎI ĐƯỜNG MẬT TRONG GAN
ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
Hà Nội - 2018
Trang 2PHẠM XUÂN THÀNH
ÁP DỤNG KỸ THUẬT NỘI SOI TÁN SỎI MẬT
BẰNG LASER, ĐIỆN THỦY LỰC VÀ LẤY SỎI BẰNG RỌ QUA ĐƯỜNG HẦM XUYÊN NHU MÔ GAN TRONG
ĐIỀU TRỊ SỎI ĐƯỜNG MẬT TRONG GAN
Chuyên ngành: Chẩn đoán hình ảnh
Mã số: 60720166
ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
PGS TS Bùi Văn Lệnh
Hà Nội - 2018
Trang 4Hình 1.2 Giải phẫu đường mật trên cộng hưởng từ
Hình 1.3 Minh họa các biến đổi giải phẫu đường mật
Hình 1.4 Sỏi đường mật trong gan trên siêu âm
Hình 1.5 Sỏi đường mật trong gan trên chụp cắt lớp vi tính
Hình 1.6 Sỏi đường mật trong gan trên chụp cộng hưởng từ
Hình 2.1 Sơ đồ nghiên cứu
Trang 5Bảng 3.2 Tiền sử bệnh lý liên quan
Bảng 3.3 Tỷ lệ sỏi đường mật trong gan và ngoài gan trên các phương phápchẩn đoán hình ảnh
Bảng 3.4 Tỷ lệ sỏi đường mật gan phải và gan trái
Bảng 3.5 Tỷ lệ sỏi ống gan phải và sỏi nhánh đường mật gan phải
Bảng 3.6 Tỷ lệ sỏi ống gan trái và sỏi nhánh đường mật gan trái
Bảng 3.12 kết quả vi khuẩn cấy từ dịch mật
Bảng 3.13 Biến chứng ngay và sau dẫn lưu mật qua da
Bảng 3.14 Các phương pháp lựa chọn tán sỏi
Bảng 3.15 Biến chứng trong và ngay sau can thiệp tán sỏi qua da
Bảng 3.16 Hiệu quả lấy sỏi
Trang 6ĐẶT VẤN ĐỀ
Sỏi đường mật trong gan là bệnh lý thường gặp ở các nước vùng Đông
Á và Đông Nam Á như Trung Quốc, Nhật Bản, Việt Nam … (chiếm 20-30%sỏi đường mật) nhưng ít gặp ở các nước phương Tây Điều trị sỏi đường mậttrong gan là một vấn đề phức tạp mà mục tiêu điều trị lâu dài là lấy sạch sỏi,ngăn ngừa tái phát
Nguyên nhân tạo sỏi chưa rõ ràng nhưng nhiễm kí sinh trùng và hẹpđường mật có vai trò quan trọng trong bệnh sinh và tái phát của sỏi Ngày nay,với sự tiến bộ của khoa học kỹ thuật, đã có nhiều tiến bộ trong vấn đề điều trịsỏi trong gan với nhiều kỹ thuật mới như: lấy sỏi xuyên gan qua da, tán sỏingoài cơ thể, lấy sỏi qua nội soi mật tụy ngược dòng, phẫu thuật nội soi, cắtgan Tuy nhiên, lấy sỏi qua nội soi mật tụy ngược dòng chủ yếu áp dụng vớicác trường hợp sỏi ống mật chủ không giải quyết được sỏi lớn ống mật chủ vàsỏi trong các nhánh hạ phân thùy, cũng như trên các bệnh nhân có bất thườnggiải phẫu vùng Oddi, sau phẫu thuật cắt toàn bộ hoặc bán phần dạ dày và nốitheo phương pháp Roux – en – Y Phẫu thuật nội soi điều trị sỏi mật và dẫnlưu Kehr có hoặc không đã giảm thiểu được rất nhiều biến chứng không mongmuốn do phẫu thuật truyền thống, tuy nhiên với những bệnh nhân tiền sửphẫu thuật nhiều lần, những bệnh nhân lớn tuổi có nhiều bệnh lý toàn thân cóchống chỉ định với gây mê không được lựa chọn phẫu thuật Hay như phươngpháp cắt gan điều trị sỏi đường mật trong gan cũng hạn chế với các trườnghợp sỏi đường mật hai bên, hoặc sỏi trong nhiều nhánh gan phải Có một sốbáo cáo trên thế giới về việc sử dụng Laser cũng như điện thủy lực để tán sỏimật bằng đường xuyên nhu mô gan nhưng thường dừng lại ở chùm ca bệnh,ngày nay với việc áp dụng rộng rãi phương pháp tán sỏi thận bằng đường hầmqua da đã mang lại nhiều kinh nghiệm hơn cho việc áp dụng tán sỏi mật [1],[2], [3], [4], [5] Theo Guidelines của Hội Tiêu hóa Anh thì việc sử dụng điện
Trang 7thủy lực và laser tán sỏi mật được khuyến cáo khi các phương pháp kháckhông hiệu quả, với chứng cứ cấp III và khuyến nghị loại B [6] Tại Việt Namchưa có một báo cáo nào về sử dụng thủy áp lực cũng như laser để tán sỏi mật
bằng đường hầm qua da Vì vậy chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài “Áp
dụng kỹ thuật nội soi tán sỏi bằng laser, điện thủy lực và lấy sỏi bằng rọ qua đường hầm xuyên nhu mô gan” nhằm hai mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm hình ảnh sỏi đường mật trong gan trên siêu âm, cắt lớp vi tính, cộng hưởng từ và chụp đường mật.
2. Đánh giá bước đầu kết quả điều trị sỏi đường mật trong gan bằng các kỹ thuật nội soi tán sỏi bằng laser, điện thủy lực và lấy sỏi bằng rọ qua đường hầm xuyên nhu mô gan.
Trang 8CHƯƠNG I TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1 Giải phẫu đường mật
1.1.1 Giải phẫu đường mật bình thường
1.1.1.1 Giải phẫu đường mật trong gan
Hình 1.1 Sơ đồ mô tả giải phẫu đường mật trong gan bình thường
Đường mật bao gồm đường mật trong và đường mật ngoài gan
Đường mật trong gan: Mỗi hạ phân thuỳ đều có ống hạ phân thuỳ Bênphải ống hạ phân thuỳ VI đi từ góc gan phải đến khe phải của rãnh cuống gan,ống hạ phân thuỳ VII đi từ mặt sau đến khe phải của rãnh cuống gan, ống VI
và VII hợp lại tạo thành ống phân thuỳ sau Ống hạ phân thuỳ V nằm ở bờphải của rãnh túi mật, ống hạ phân thuỳ VIII đi từ phía sau đến trên khe phảicủa rãnh cuống gan và hợp lại tạo thành ống phân thuỳ trước Ống phân thuỳsau và ống phân thuỳ trước hợp lại tạo thành ống gan phải Bên trái ống hạ
Trang 9phân thuỳ II và III hợp với nhau tạo thành ống phân thuỳ bên, sau đó ốngphân thuỳ bên cùng với ống phân thuỳ giữa tạo nên ống gan trái.
Đường mật ngoài gan: Ống gan phải cùng ống gan trái tạo ống ganchung, nằm trong bờ tự do của mạc nối nhỏ, nằm trước tĩnh mạch cửa và bênphải động mạch gan Ống gan chung dài 2 - 4 cm, đường kính khoảng 5 mm.Ống mật chủ được tạo thành bởi ống gan chung và ống túi mật, dài khoảng 6
cm, đường kính 6 mm, chia thành 3 đoạn (cuống gan, sau tá tràng, sau tuỵ),
đổ vào bờ trái khúc II tá tràng qua bóng Vater cùng với ống tuỵ
Túi mật nằm ở mặt dưới của gan, dài < 8 cm, rộng < 4 cm, có thể tích
50 ml và nằm chùm lên tá tràng, gồm 3 phần (đáy, thân và cổ)
Hình 1.2 Giải phẫu đường mật trên cộng hưởng từ 1.1.1.2 Giải phẫu đường mật ngoài gan
Sau khi vừa ra khỏi rốn gan, ống gan phải và ống gan trái hợp dòng tạothành ống gan chung, do động mạch gan phân nhánh ở mức thấp hơn vị tríhợp dòng của ống mật nên lúc này có thể thấy động mạch gan phải chạyngang sang phải và định vị giữa ống gan chung và thân tĩnh mạch chủ, ốnggan chung tiếp tục hướng xuống dưới và hợp với ống túi mật tạo thành ốngmật chủ Ống mật chủ tiếp tục đi xuống dưới và hướng vào trong, ra sau để
Trang 10cùng ống tụy đổ vào tá tràng, có thể chia ống mật chủ thành các phần theo thứ
tự từ đoạn gần đến đoạn xa như sau:
- Đoạn nằm trên bờ bên phải của mạc nối nhỏ
- Đoạn nằm sau tá tràng D1
- Đoạn nằm ở mặt sau – ngoài của đầu tụy, lúc này ống mật chủ định vịtrong một rãnh trên mặt sau nhu mô đầu tụy, đôi khi được nhu mô tụybao bọc lấy, đoạn này thường tương ứng ngay phía trước của tĩnh mạchchủ dưới
- Từ vị trí sau đầu tụy, ống mật chủ đối hướng đi ra phía ngoài và hợpđồng với ống tụy để đổ chung vào nhú hình nón – gọi là bóng Vater –nằm trên thành sau trong của tá tràng đoạn D2, tại vị trí đổ vào tá trànghiện diện cơ vòng Oddi có nhiệm vụ điều hòa sự bài xuất dịch mật vàdịch tụy
Khẩu kính của ống gan chung trung bình là 4 – 5mm, khẩu kính ốngmật chủ trung bình khoảng 5 – 6mm, thành của ống mật mỏng, thành trongcủa đường mật ngoài gan cũng được lót bởi lớp tế bào thượng bì, bên ngoài là
mô xơ liên kết và sợi cơ trơn có tính đàn hồi, tuy nhiên khi tuổi càng lớn thìcác sợi cơ trơn này mất dần tính đàn hồi và vì thế khẩu kính ống mật gia tăngdần theo tuổi, người ta ước tính sự gia tăng này khoảng 1mm cho một thậpniên
Túi mật có hình dạng quả lê, kích thước chiều dài từ 6 – 8cm, đườngkính ngang từ 3 – 4cm, thành túi mật dày không quá 3mm, túi mật được phânchia thành đáy, thân và cổ Đáy túi mật là nơi phình tra lớn nhất sau đó thonnhỏ dần từ đáy đến thân và cổ Túi mật nằm trên giường túi mật, ở mặt dướicủa gan, giường túi mật được xác định bời mặt phẳng dọc đứng đi qua tĩnhmạch gan giữa và tĩnh mạch chủ dưới, một mốc khác để xác định giường túimật là rãnh phân thùy chính nối giường túi mật với cửa gan Đáy túi mật làphần thấp nhất và ngoài nhất, một phần của đáy lồi ra phía trước bờ dưới của
Trang 11gan Thân và cổ túi mật hướng dần lên trên và vào trong về phía rốn gan, cổtúi mật nằm ngay bên phải của rốn gan.
Ống túi mật là ống nhỏ với chiều dài khoảng 2 – 6cm, liên tục với cổtúi mật để nối ống gan chung tạo thành ống mật chủ, bên trong lòng ống túimật có cấu trúc van dạng xoắn ốc nhờ thế mà dịch mật có thể lưu thông haichiều và nhờ hệ thống van này mà ống túi mật không bị gập khúc gân giánđoạn lưu thông mật, mặc dù ống túi mật dài và quanh co
1.1.2 Các biến đổi giải phẫu đường mật
Theo tác giả Couinaud, giải phẫu bình thường về đường mật chỉ chiếmkhoảng 57% Trong nghiên cứu, các hình thái khác có thể gặp: 12% ống mậtphân thuỳ sau, ống mật phân thuỳ trước và ống gan trái gặp nhau tại mộtđiểm, 20% ống gan phải đổ sai vị trí vào ống gan chung, 16% ống mật phânthuỳ trước đổ vào ống gan chung và khoảng 4% ống mật phân thuỳ sau đổvào ống gan chung, 6% ống gan phải đổ vào ống gan trái (trong đó 5% ốngmật phân thuỳ sau đổ vào ống gan trái và 1% ống mật phân thuỳ trước đổ vàoống gan trái), khoảng 3% không có ngã ba đường mật và khoảng 2% ống mậtphân thuỳ sau đổ vào cổ túi mật, khoảng 22% ống mật khu vực trước phải đổvào ống gan chung và khoảng 6% ống mật khu vực sau phải đổ vào ống ganchung Những trường hợp có hai ống mật chủ có thể đứng song song hoặc haiống đổ vào tá tràng [8]
Trang 12Hình 1.3 Minh họa các biến đổi giải phẫu đường mật [9]
Một nghiên cứu của Thái Nguyên Hưng và cộng sự tiến hành trên 17 tiêubản ăn mòn đường mật thực hiện tại Bộ môn Giải phẫu trường Đại học Y HàNội, đưa ra kết luận về những dạng chính trong biến đổi giải phẫu đường mật Ởngã ba đường mật có sự thay đổi số lượng ống mật tạo thành ống gan chung từ 2đến 3 ống trong đó ống phân thùy sau và ống phân thùy trước không kết hợp vớinhau tạo ống gan phải mà đổ thẳng vào ngã ba và dạng ống gan phải kết hợp với
2 ống bên trái là ống gan trái và ống hạ phân thùy IV tạo thành ống gan chung.Các thay đổi giải phẫu đường mật bên gan phải hay gặp là ống phân thùy trướchoặc sau đổ thấp vào ống gan chung hoặc ống gan trái [10]
1.2 Bệnh lý sỏi đường mật trong gan
1.2.1 Định nghĩa
- Sỏi đường mật trong gan là bệnh lý sỏi của đường mật, mà vị trí sỏinằm trong các nhánh đường mật từ vị trí hợp lưu ra đến ngoại vi đườngmật trong gan [11]
- Sỏi xuất hiện ở ống gan phải và/hoặc ống gan trái và/hoặc các nhánhcủa chúng không phụ thuộc vào sự xuất hiện của sỏi túi mật hay sỏiống mật chủ [12]
Trang 131.2.2 Dịch tễ
Theo báo cáo gần đây thì tỷ lệ sỏi đường mật trong gan chỉ khoảng 0,6– 1,3% ở các nước châu Âu, nhưng khá phổ biến ở các nước phương Đông,đặc biệt các nước Đông Nam Á [13]
Tỷ lệ sỏi đường mật thay đổi, nhưng thường gặp ở châu Á, như TrungQuốc, Đài Loan, Hàn Quốc và Nhật Bản với tỷ lệ trong khoảng từ 2 – 25%.[14], [15], [16], [17]
Phân bố giới là tương đương Chủ yếu gặp ở các bệnh nhân từ 30 - 70tuổi
Tỷ lệ chung ở Đông Nam Á đang giảm: Trung Quốc và Đài Loan 20%,Nhật Bản 2,2%
Tỷ lệ tại châu Âu và Bắc Mỹ rất thấp < 1% Theo nghiên cứu tại ThuỵĐiển, Linstrom báo cáo 5 ca sỏi đường mật trong gan trong 763 sỏi mật.(0,6%) Pitt và Cameron báo cáo điều trị 54 ca từ 1976 đến 1993 Harris vàcộng sự điều trị 14 ca từ 1984 - 1995 [18], [19], [20]
1.2.3 Bệnh sinh
Bệnh sinh hình thành sỏi còn chưa được hiểu rõ ràng, nhưng dinhdưỡng kém và kinh tế thấp gợi ý là nguyên nhân đi kèm sỏi đường mật.Theo khảo sát dịch tễ, mô hình bệnh sỏi mật đang thay đổi và tỷ lệ sỏiđường mật đang giảm do người dân các nước châu Á ăn chế độ các nướcchâu Âu Một khảo sát tại Nhật Bản báo cáo tỷ lệ mắc sỏi đường mật giảmqua các giai đoạn từ 1970 – 1977 là 4,1%, 1975 – 1984 là 3%/năm, 1985-
1988 là 2,3%/năm, 1989 – 1992 là 2,3%/năm, và 1993 – 1995 là 1,7%/năm[21] Ở Hàn Quốc bệnh lý sỏi túi mật có tỷ lệ tương đương châu Âu nhưng
tỷ lệ sỏi đường mật vẫn không đổi từ 11 – 15%/năm trong các năm từ 1980– 2000 [15], [16]
Trang 14Ở các nước châu Âu, thường hướng tới là sỏi thứ phát nguồn gốc từ túimật hoặc sỏi tiên phát do hẹp lành tính, viêm đường mật xơ hoá, nang ốngmật chủ hoặc u ác tính đường mật.
Ở các nước châu Á, trong phần lớn các ca có liên quan đến viêm đườngmật mủ tái phát ở những vùng có nhiễm ký sinh trùng [22]
1.2.3.1 Nhiễm ký sinh trùng
Nhiễm ký sinh trùng được xem là một trong những nguyên nhân chínhcủa sỏi đường mật, do ký sinh trùng được phát hiện ở trên 30% các bệnh nhânsỏi đường mật Ở các nước châu Á, tỷ lệ nhiễm ký sinh trùng ở các bệnh nhânsỏi đường mật ở Hàn Quốc, Đài Loan là khá cao, có thể liên quan tới thóiquan ăn cá sống nhiễm Clonorchis sinensis Nhiễm Clonorchis phân bố theovùng ở các nước kèm theo sự phân bố của ốc sên là trung gian truyền bệnhcủa ký sinh trùng này [23]
Dù có sự liên quan về dịch tễ học nhưng những ủng hộ của việc nhiễm
ký sinh trùng và bệnh lý sỏi đường mật trong gan vẫn chưa có sự sáng tỏ
Tỷ lệ nhiễm của bệnh nhân sỏi đường mật trong gan lên đến 30% trongmột nghiên cứu Sỏi đường mật là bệnh lý phổ biến ở các nước châu Á màtình trạng nhiễm ký sinh trùng là không nhiều như trong nghiên cứu củaYellin và cộng sự, một số vùng của Malaysia, Trung Quốc và Đài Loan có tỷ
lệ mắc sỏi đường mật cao nhưng không thấy nhiễm Clonorchis
1.2.3.2 Yếu tố chủng tộc và môi trường
Khảo sát của Nakayama trên các tỉnh tại Trung Quốc so với Nhật Bảnthu được tỷ lệ sỏi đường mật trong gan: Đài Loan 53,1%, Hồng Kông 3,1%,Nhật Bản 4,1% Mặt khác trên cơ sở chủng tộc giống nhau (nguồn gốc ngườiHoa), mối liên quan của sỏi đường mật trong gan được ghi nhận có sự khácnhau giữa Đài Loan, Hồng Kông, và Singapore [24]
Trang 151.2.3.3 Nhiễm khuẩn
Nhiễm khuẩn đường mật ở các bệnh nhân sỏi đường mật trong gan làgần 100% trong các nghiên cứu
Các vi khuẩn thường gặp nhưng Klebsiella, Escheria coli,
Pseudomonas, Enterococcous, Bacteroides Đường vào chủ yếu là ở đường
mật tổn thương sau nhiễm ký sinh trùng Nhiễm nhiều vi khuẩn thường xảy
ra Hầu hết các vi khuẩn có hoạt tính beta – glucoronidase, có vai trò phângiải bilirubin trực tiếp thành bilirubin gián tiếp
Bilirubin gián tiếp không tan trong nước, phối hợp calci bilirubinatehình thành sỏi (pigment), là sỏi gặp chủ yếu trong sỏi đường mật trong gan(80%)
Cholesterol và sỏi hỗn hợp đang có xu hướng tăng lên khi chế độ ăn phươngTây du nhập vào châu Á
1.2.3.4 Hẹp đường mật
Là nguyên nhân chính của sỏi đường mật trong gan gặp ở các nướcphương Tây Các nguyên nhân gây hẹp có thể là lành tính sau phẫu thuật,viêm đường mật xơ hoá, nang ống mật chủ, u ác tính đường mật
1.2.3.5 Các yếu tố khác
- Chế độ ăn
Chế độ ăn châu Á với thành phần chủ yếu là tinh bột ít chất đạm vàlipid Độ bão hoà chất béo làm tăng CCK và gây giãn cơ thắt Oddi Do đómột chế độ ít chất béo làm hẹp đường mật Chế độ ít đạm làm mức độ glucuro– 1,4 –lactone thấp, từ đó làm ức chế beta – glucuronidase
- Viêm mủ đường mật tái diễn
Tình trạng viêm làm thay đổi ống mật dẫn tới hẹp đường mật Thànhcác ống mật dày và xơ hoá Nhu mô gan có phía trên các nhánh đường mật cósỏi sẽ teo và xơ hoá dẫn tới xơ gan
Trang 161.2.4 Chẩn đoán
Sỏi hình thành và tồn tại trong đường mật có thể không gây ra các triệuchứng lâm sang Khi sỏi di chuyển đến chỗ hẹp hay có viêm nhiễm phù nềgây tắc đường mật sẽ biểu hiện triệu chứng Khoảng 61 – 68% các trường hợpsỏi trong gan có triệu chứng lâm sàng [25]
1.2.4.1 Lâm sàng
- Triệu chứng cơ năng của sỏi đường mật trong gan có thể bao gồm đauvùng thượng vị hoặc hạ sườn phải, vàng da và sốt, có thể xuất hiệntriệu chứng của tam chứng Charcot điển hình [26]
o Đau bụng vùng gan, điển hình là cơn đau quặn gan thường rất dữdội, do sỏi di chuyển cọ sát vào đường mật và do gây tắc làm cho
áp lực đường mật tăng cao gây giãn đường mật Có khi đau vùngthượng vị nên dễ nhậm với cơn đau do ổ loét dạ dày tá tràng
o Sốt xuất hiện đồng thời hay sau đau vài giờ Đặc trưng là các cơnsốt kèm rét run và vã mồ hôi sau đó nhiệt độ có thể trở lại bìnhthường hoặc hơi tăng
o Vàng da, vàng mắt xuát hiện sau đau và sốt 24 – 48 giờ do tắcmật, có thể rất rõ hay kín đáo tùy mức độ tắc mật
o Các triệu chứng trên thường xuất hiện trong thời gian từ 5 – 7ngày rồi người bệnh lại hoàn toàn bình thường hoặc tiến triểnnặng hơn nữa [27]
- Thực thể
o Gan to thường cả 2 thùy, mật độ mềm Khi gan to, ấn đau phảinghĩ tới biến chứng áp xe gan đường mật
Trang 17o Túi mật to là dấu hiệu rất có giá trị trong chẩn đoán tắc mật cơhọc [27].
1.2.4.2 Các chỉ số xét nghiệm [27]
- Đánh giá tình trạng nhiễm khuẩn: số lượng bạch cầu, tăng lên trên10.000 – 15.000/ml, chủ yếu là bạch cầu đa nhân trung tính Proteinphản ứng C tăng
- Xét nghiệm đánh giá tắc mật: bilirubin máu tăng chủ yếu là loại trựctiếp, phosphastase kiềm tăng
- Xét nghiệm đánh giá rối loạn đông máu: tỉ lệ prothrombin giảm Ở giaiđoạn nặng, có thể thấy các dấu hiệu của đông máu rải rác trong lòngmạch
- Suy thận: ure máu tăng cao, creatinine máu cao
- Hội chứng hủy hoại tế bào gan: các men gan ALT, AST tăng cao do các
tế bào gan bị hủy hoại
1.2.4.3 Chẩn đoán hình ảnh
- Hình ảnh siêu âm sỏi đường mật trong gan
o Hình ảnh trực tiếp: hình tăng âm kèm bóng cản phía sai, nằmtrong đường mật phân thùy gan, gây giãn đường mật phía thượnglưu tùy các mức độ Tuy nhiên sỏi bùn chỉ biểu hiện bằng hìnhđâm âm không kèm bóng cản, dạng dải tăng âm, nằm dọc theonhánh mạch cửa nên phân biệt dễ dàng với vôi hóa nhu mô gan
o Hình ảnh gián tiếp là đường mật phía trên giãn, tuy nhiên dấuhiện giãn đường mật không thực sự đặc hiệu và mức độ giãnnhiều khi không tương xứng với kích thước và số lượng sỏi Đôikhi sỏi được hình thành trên một mảnh xác giun, siêu âm thấymảnh xác giun hình đường ray và hình đậm âm bao quanh kèmbóng cản Dịch mật có thể không trong mà kèm theo bùn mậthoặc mủ
Trang 18o Siêu âm cần chẩn đoán cụ thể vị trí ống gan phải, ống gan trái,các nhánh phân thùy, hạ phân thùy và ảnh hưởng của nó tớiđường mật phía trên giúp định hướng phương pháp điều trị [28]
o Cần phân biết sỏi đường mật trong gan với hơi trong đường mật
do phẫu thuật nối mật – ống tiêu hóa, do can thiệp nội soi đườngmật, do thủng đường mật vào ống tiêu hóa Trong những trườnghợp này, hơi thường có hình dạng dẹt, sang hơn, thường nằmvùng ngoại vi hơn và nếu đường mật giãn to thì hơi nằm ở chỗcao Sỏi thường có hình dạng rõ hơn, kém sáng hơn và có bóngcản kèm theo
o Siêu âm cũng đánh giá được sỏi đường mật ngoài gan, sỏi túimật, tuy nhiên hạn chế đánh giá trong trường hợp vướng hơitrong tá tràng, bệnh nhân béo
Hình 1.4 Sỏi đường mật trong gan trên siêu âm
- Hình ảnh sỏi đường mật trong gan trên cắt lớp vi tính
Chỉ định chụp cắt lớp vi tính thường được chỉ định cho nhữngtrường hợp siêu âm gặp khó khăn như bệnh nhân to béo, vướnghơi trong ống tiêu hóa, sỏi nhỏ nằm ở đoạn thấp ống mật chủ, sỏi
có biến chứng hoặc những bệnh nhân sỏi mật cần thiết đánh giáchi tiết khác quan vị trí sỏi, tình trạng nhu mô gan, tình trạng
Trang 19đường mật để định hướng phương pháp điều trị nhất là điều trịcắt gan.
Sỏi đường mật biểu hiện trên phim chụp cắt lớp vi tính bằng hìnhtăng tỷ trọng nằm trong đường mật và dấu hiệu gián tiếp làđường mật phía thượng lưu nhánh đường mật có sỏi giãn.Trường hợp các sỏi cholesterol thường đồng tỷ trọng với dịchmật và các sỏi nhỏ đôi khi bị bỏ sót trên phim chụp cắt lớp vitính [29]
Hình 1.5 Sỏi đường mật trong gan trên chụp cắt lớp vi tính
- Hình ảnh cộng hưởng từ đường mật trong bệnh lý sỏi đường mật trọng ganTrong việc phát hiện sỏi đường mật trong gan, siêu âm chỉ ra nhữngdấu hiệu tương đương nhưng cũng có những hạn chế và ưu điểm cũng nhưphát hiện sỏi ống gan chung như cộng hưởng từ Sỏi đường mật trong gan cóthể quan sát thấy ở cắt lớp vi tính không dùng chất đối quang nhưng tỷ lệ pháthiện không cao (60-80%) do sỏi sắc tố thường không tăng tỷ trọng để có thểquan sát được trên cắt lớp vi tính Nội soi mật tụy ngược dòng từng một thờigian dài được xem như lựa chọn chuẩn mực cho đánh giá sỏi đường mật tronggan, cũng như sỏi ống gan chung Tuy nhiên, chụp cộng hưởng từ đường mật
Trang 20đã chứng minh ưu thế hơn nội soi trong chẩn đoán sỏi đường mật trong gan
do nội soi không quan sát được hệ thống đường mật trên chỗ tắc [7]
Một nghiên cứu khác chỉ ra rằng, độ nhạy và độ đặc hiệu của chụpcộng hưởng từ mật tụy trong chẩn đoán sỏi đường mật trong gan lần lượt là72.4% và 90% Độ nhạy của phương pháp chụp này trong phát hiện hẹpđường mật trong gan là 64% Và khi so sanh với nội soi mật tụy ngược dònghay chụp đường mật xuôi dòng qua da trong chẩn đoán sỏi đường mật tronggan thì cho độ tin cậy cao, giá trị kappa 0.64 với p<0.05 Khi so sánh với chụpxuôi dòng đường mật qua da với độ tin cậy trung bình, giá trị kappa 0.47 vớip<0.05 [30]
Hình 1.6 Sỏi đường mật trong gan trên chụp cộng hưởng từ
Đặc điểm hình ảnh sỏi trên phim chụp cộng hưởng từ mật tụy:Trên chuỗi xung T2 các hướng, sỏi nằm trong đường mật códạng hình tròn tín hiệu thấp, có viền tăng tín hiệu của dịch mậtxung quanh Đồng thời trên chụp cộng hưởng từ cũng cho thấyđường mật phía thượng lưu giãn ra, Tiến hành dựng 3D MIP cho