Bảo hiểm y tế tự đóng theo pháp luật việt nam từ thực tiễn quận sơn trà, thành phố đà nẵng

Từ đó cho thấy có thể việc người dânkhông tham gia BHYT tự đóng tức là hình thức tham gia BHYT họ gia đìnhthì khách quan có thể do công tác tuyên truyên vận động, việc thực h

Trang 1

VIỆN HÀN LÂM KHOA HỌC XÃ HỘI VIỆT NAM

HỌC VIỆN KHOA HỌC XÃ HỘI

Trang 2

VIỆN HÀN LÂM KHOA HỌC XÃ HỘI VIỆT NAM

HỌC VIỆN KHOA HỌC XÃ HỘI

LUẬN VĂN THẠC SĨ LUẬT HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

TS PHẠM THỊ THÚY NGA

HÀ NỘI – 2019

Trang 3

LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan luận văn “Bảo hiểm y tế tự đóng theo pháp luật Việt Nam từ thực tiễn quận Sơn Trà, thành phố Đà Nẵng” là công trình

nghiên cứu của riêng tôi Các sô liệu trong đê tài này được thu thập và sưdụng một cách trung thực Kết qua nghiên cứu được trình bày trong luận vănnày không sao chép của bất cư luận văn nào và cũng chưa được trình bày haycông bô ơ bất cư công trình nghiên cứu nào khác trước đây

Hà Nội, ngày tháng 03 năm 2019

Tác giả luận văn

Trần Thị Tuyết Vân

Trang 4

LỜI CẢM ƠN

Tôi xin chân thành cảm ơn các thầy cô Học viện Khoa học Xã hội, đặcbiệt là Khoa Luật học đã dạy dô và truyên đạt cho tôi những kiến thức quýbáu làm nên tảng cho việc thực hiện luận văn này

Tôi đặc biệt cám ơn cô giáo TS Phạm Thị Thúy Nga đã tận tình hướngdẫn, chi bảo để tôi có thể hoàn tất luận văn cao học này

Tôi cũng xin chân thành cám ơn tất ca bạn bè, đồng nghiệp và nhữngngười đã giúp tôi tra lời bảng câu hỏi khao sát làm nguồn dư liệu cho việcphân tích và cho ra kết qua nghiên cứu của luận văn cao học này

Cuối cùng, tôi hết lòng biết ơn đến những người thân trong gia đình đãđộng viên và tạo động lực để tôi hoàn thành luận văn này một cách tốt đẹp

Hà Nội, ngày tháng 03 năm 2019

Tác giả luận văn

Trần Thị Tuyết Vân

Trang 5

MỤC LỤC

MỞ ĐẦU 1

CHƯƠNG 1 KHÁI QUÁT CHUNG VỀ BẢO HIỂM Y TẾ TỰ ĐÓNG THEO PHÁP LUẬT VIỆT NAM HIỆN NAY

7 1.1 Khái niệm, đặc điểm bao hiểm y tế tự đóng theo pháp luật Việt Nam 7

1.2 Ý nghĩa của bao hiểm y tế tự đóng 11

1.3 Khái quát pháp luật vê bảo hiểm y tế tự đóng ơ Việt Nam hiện hành 12

1.4 Các nhân tô anh hương đến bảo hiểm y tế tự đóng 24

1.5 Pháp luật bảo hiểm y tế tự đóng của một sô nước trên thế giới 30

Tiểu kết chương 1 35

CHƯƠNG 2 THỰC TRẠNG THỰC HIỆN PHÁP LUẬT BẢO HIỂM Y TẾ TỰ ĐÓNG Ở QUẬN SƠN TRÀ, THÀNH PHỐ ĐÀ NẴNG 37

2.1 Đặc điểm vê điều kiện tự nhiên, kinh tế, văn hóa, xã hội ảnh hương đến thực hiện pháp luật vê bảo hiểm y tế tự đóng ơ quận Sơn Trà, thành phô Đà Nẵng 37

2.2.Thực hiện pháp luật vê bao hiểm y tế tự đóng tại quận Sơn Trà, thành phô Đà Nẵng giai đoạn 2014-2018 38

Tiểu kết chương 2 55

CHƯƠNG 3 PHƯƠNG HƯỚNG, GIẢI PHÁP HOÀN THIỆN PHÁP LUẬT VỀ BẢO HIỂM Y TẾ TỰ ĐÓNG VÀ NÂNG CAO HIỆU QUẢ TỔ CHỨC THỰC HIỆN TẠI QUẬN SƠN TRÀ, THÀNH PHỐ ĐÀ NẴNG 56

3.1 Phương hướng hoàn thiện pháp luật vê bao hiểm y tế tự đóng ơ Việt Nam hiện nay 56

3.2 Giai pháp hoàn thiện pháp luật vê bao hiểm y tế tự đóng ơ Việt Nam hiện nay 57

3.3 Giải pháp tổ chức thực hiện pháp luật vê bao hiểm y tế tự đóng 62

Tiểu kết chương 3 66

KẾT LUẬN 67 TÀI LIỆU THAM KHẢO

Trang 6

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

ASXH: An sinh xã hội

BHYT: Bao hiểm y tế

BHXH: Bao hiểm xã hội

Trang 7

1 Lý do lựa chọn đề tài

MỞ ĐẦU

Trong quá trình xây dựng và phát triển đất nước, Đang và Nhà nước ta

đã đê ra những chu trương, chính sách để phát triển kinh tế, ổn định đời sống

xã hội Đặc biệt, các chu trương, chính sách, pháp luật liên quan đến an sinh

xã hội luôn được Đảng, Nhà nước chú trọng Sự phát triển kinh tế thị trườngtrong những năm qua đã làm cho diện mạo của đất nước có những thay đổisâu sắc vê kinh tế, chính trị, văn hoá, xã hội, an ninh, quốc phòng Kinh tếtăng trương nhanh, cơ cấu kinh tế chuyển dịch theo hướng tích cực, thu nhậpbình quân đầu người ngày càng tăng cao, đời sống kinh tế - xã hội của nhândân từng bước được cai thiện Bên cạnh việc ban hành các chính sách nhằmthúc đẩy phát triển kinh tế - xã hội, Đang và Nhà nước ta luôn quan tâm vàcoi trọng thực hiện các chính sách xã hội đối với người lao động

Từ 01/01/2015 Luật Bao hiểm y tế sửa đổi, bổ sung có hiệu lực đâyđược xem là đánh dấu một bước quan trọng của quá trình xây dựng, hoànthiện pháp luật vê bảo hiểm y tế

Từ lúc hình thức tham gia BHYT họ gia đình được thực hiện việc thamgia BHYT của người dân lao động khi không tham gia BHYT bắt buộc và cácđối tượng được Nhà nước hô trợ được tăng lên đáng kể, đây là chính sáchĐang và Nhà nước ta đưa ra để hướng đến quá trình BHYT toàn dân, theo

như thực hiện Nghị quyết sô 21-NQ/TW vê “Tăng cường sự lãnh đạo của Đảng đối với công tác bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế giai đoạn 2012 – 2020” Bên cạnh việc thực hiện chính sách pháp luật đó có những thuận lợi,

khó khăn nhất định Điêu đáng nói ơ đây là việc tham gia BHYT của họ giađình, khi mua thì bắt buộc phai mua toàn bọ sô người có trong họ khẩu, mứcđóng có giam dần theo sô người mua trong họ khẩu cũng thuận lợi nhưng nếurơi vào các trường hợp các họ gia đình khó khăn không thuộc diện họ dânđược Nhà nước hô trợ tham gia BHYT thì đó lại là điểm yếu của chế đọ tham

Trang 8

gia bảo hiểm nhưng đến tháng 10/2018 theo nghị định 146/2018-NĐ/CP đạidiện họ gia đình hoặc thành viên họ gia đình tham gia BHYT [khoản 7, Điều

9, 15] Hiện nay tổng sô dân tạm trú và thường trú trên địa bàn quận Sơn Trà

có 234.783, sô tham gia BHYT được quận quan lý là 114.984 người, ngoàiviệc người lao động tham gia BHYT bắt buộc thì sô phần trăm chưa tham giaBHYT họ gia đình đạt con sô rất lớn Từ đó cho thấy có thể việc người dânkhông tham gia BHYT tự đóng (tức là hình thức tham gia BHYT họ gia đình)thì khách quan có thể do công tác tuyên truyên vận động, việc thực hiện chínhsách pháp luật của Luật Bảo hiểm y tế chưa đạt hiệu qua cao

Triển khai thực hiện BHYT họ gia đình có ý nghĩa rất quan trọng trongviệc tăng tỷ lệ dân sô tham gia BHYT để đến năm 2020 có trên 80% dân sôtham gia BHYT, tiến tới thực hiện BHYT toàn dân Việc lập danh sách họ giađình tham gia BHYT để quản lý đối tượng tham gia BHYT, năm bắt chính xác

tỷ lệ bao phu người tham gia BHYT trên địa bàn, đồng thời vận động, thu hút,phát triển đối tượng tham gia BHYT Mặt khác đây cũng là cuộc thống kê, ràsoát việc cấp trùng thẻ BHYT, tránh gây lãng phí cho ngân sách nhà nước

Qua hơn 5 năm triển khai thực hiện Bảo hiểm y tế tự đóng đã từngbước mang lại hiệu qua thiết thực cho người lao động Tuy nhiên, việc triểnkhai BHYT chưa đáp ứng được nhu cầu của người lao động, cũng như địnhhướng của Đảng, Nhà nước Vấn đê đặt ra là làm thế nào để người lao độngnhận thức được sự cần thiết tham gia BHYT; thể chế, chính sách, tổ chức bọmáy, đội ngu cán bọ quan lý như thế nào để tạo điều kiện thuận lợi triển khaithực hiện Bao hiểm y tế toàn dân, đặc biệt là nhóm đối tượng tham gia BHYTcuối cùng là họ gia đình Xuất phát từ những lý do trên, tôi lựa chọn đê tài

“Bảo hiểm y tế tự đóng theo pháp luật Việt Nam từ thực tiễn quận Sơn Trà,

thành phố Đà Nẵng” làm luận văn thạc sĩ luật học của mình.

2 Tình hình nghiên cứu liên quan đến đề tài

Luật Bao hiểm y tế ra đời năm 2008 cho thấy được sự quan tâm của

Trang 9

Đang và Nhà nước ta, đây là chính sách vê an sinh xã hội, đặc biệt liên quanđến sức khỏe của người dân đến Quốc hội khóa XIII đã ra đời ban hành Luật

sô 46/2014/QH13 vê “Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật Bảo hiểm y tế” có hiệu lực thi hành từ tháng 01/2009 Một lần nữa cho thấy chính sách

BHYT là chính sách mà Đang và Nhà nước ta càng muốn hoàn thiện hơn vêchính sách BHYT hướng đến năm 2020 đạt chi tiêu trên 80% dân sô tham giaBHYT [trang 3,16]

Để mơ rộng và hoàn thiện chế đọ chính sách BHYT đã có nhiêu côngtrình nghiên cứu vê vấn đê này Trong đó phai kể đến đê tài nghiên cứu khoa

học như đê tài cấp bộ: "Thực hiện pháp luật về bảo hiểm y tế ở thành phố Hồ Chí Minh-thực trạng và giải pháp”(2012) của tác gia Nguyễn Thị Minh

Khanh; “Chính sách bảo hiểm y tế toàn dân của nước ta hiện nay” (2015) củatác gia Nguyễn Thanh Tùng; “Thực hiện Chính sách khám chữa bệnh từ thựctiễn thành phô Đà Nẵng” (2016);…Có thể nói các đê tài này chu yếu tập trungnghiên cứu các giai pháp mơ rộng đối tượng tham gia BHYT và kinh nghiệmcủa nước ngoài trong việc thực hiện BHYT

Vê bài viết đăng trên tạp chí khoa học pháp lý chuyên ngành có các bài

viết sau: “cần xác định Bảo hiểm y tế là lưới quan trọng”, Tạp chí Lao động

và xã hội online ngày 19/6/2012; “số người tham gia Bảo hiểm y tế tự đóng thấp”, Tạp chí Lao động xã hội 2008, Đăng Doanh (2009); “Định hướng hoàn thiện chính sách Bảo hiểm y tế rang web Bọ Lao động - Thương binh và xã hội, Tạp chí Lao động xã hội

3 Mục tiêu nghiên cứu

3.1 Mục tiêu tổng quát

Mục đích của nghiên cứu luận văn là đánh giá thực trạng quy địnhpháp luật vê BHYT và thực tiễn thực hiện tại quận Sơn Trà, thành phô ĐàNẵng, trên cơ sơ đó đê xuất các giai pháp hoàn thiện pháp luật và giai pháp

tổ chức thực hiện pháp luật vê bao hiểm y tế tự đóng tại quận Sơn Trà

Trang 10

3.2 Mục tiêu cụ thế

- Đánh giá vê BHYT tự đóng theo pháp luật Việt Nam hiện hành

- Đánh giá thực trạng thực hiện pháp luật BHYT tự đóng trên địa bànquận Sơn Trà từ năm 2014 cho đến nay khi thực hiện chính sách đó Chi ranhững điểm thuận lợi, khó khăn và nguyên nhân của những khó khăn, vướngmắc đó

- Xác định các phương hướng và giai pháp hoàn thiện pháp luật vêBHYT tự đóng và giai pháp tổ chức thực hiện BHYT tự đóng trên địa bànquận Sơn Trà hiện nay

4 Đối tượng và phạm vi nghiên cứu

4.1 Đối tượng nghiên cứu

Luận văn nghiên cứu quy định pháp luật Việt Nam hiện hành vê BHYTtự đóng, thực chất chính là BHYT họ gia đình

4.2 Phạm vi nghiên cứu

Luận văn nghiên cứu các quy định pháp luật hiện hành vê BHYT tựđóng trong phạm vi quận Sơn Trà trong khoảng thời gian giai đoạn 2014 đếnnay

Do thời gian nghiên cứu hạn chế, luận văn không nghiên cứu vê khiếunại, tô cáo, thanh tra, xư lý vi phạm và giải quyết tranh chấp liên quan BHYTtự đóng

5 Cơ sở lý luận và phương pháp nghiên cứu

Luận văn được nghiên cứu dựa trên cơ sơ lý luận của Chu nghĩa Lênin, tư tưởng Hô Chí Minh, các quan điểm, chu trương, chính sách củaĐang, pháp luật của Nhà nước vê Bảo hiểm y tế nói chung và Bao hiểm y tếtự đóng nói riêng

Mác-Ngoài ra, luận văn còn sư dụng các phương pháp nghiên cứu khoahọc truyên thống như: phương pháp so sánh, phân tích, tổng hợp, diễn giải, những phương pháp trên không sư dụng độc lập mà đan xen và kết hợp vớinhau để làm cơ sơ khoa học cho việc nghiên cứu đê tài

Trang 11

6 Ý nghĩa lý luận và thực tiễn

Vê phương diện lý luận, luận văn đã nêu ra các cơ sơ pháp lý vêBHYT:

Một, luận văn đã trình bày cơ sơ pháp lý và có hệ thống những vấn đê

lý luận vê BHYT, BHYT tự đóng và pháp luật BHYT tự đóng Trong đó, luậnvăn đã trình bày rõ ràng khái niệm, ý nghĩa, đặc điểm của BHYT từ nhiêu góc

đọ quan niệm của Luật BHYT

Hai, luận văn là làm rõ thực trạng pháp luật vê BHYT nói chung và

BHYT tự đóng nói riêng ơ quận Sơn Trà, thành phô Đà Nẵng thông qua việctrình bày, đánh giá hệ thống quy định pháp luật và thực tiễn thực hiện BHYTtự đóng hiện nay của quận Sơn Trà

Ba, xác định được phương hướng, giai pháp hoàn thiện pháp luật

BHYT tự đóng và giai pháp nhằm hoàn thiện tổ chức thực hiện pháp luật vêBHYT tự đóng trên địa bàn quận Sơn Trà trong thời gian tới

Luận văn cung cấp những kiến thức, cơ sơ pháp lý, thông tinvà đêxuất có giá trị tham khảo vê mặt lý luận, thực tiễn với việc hoàn thiện khuônkhổ pháp luật và cơ chếđam baothực thi BHYT tự đóng của công dân khôngchi ơ quận Sơn Trà ơ các quận trên địa bàn thành phô Đà Nẵng

Vê phương diện thực tiễn:

Luận văn sẽ giúp cho việc thực hiện chế đọ chính sách pháp luật vêBHYT tự đóng hoàn thiện hơn trong những năm sắp tới

Giúp cho các họ gia đình tham gia BHYT tự đóng hiểu rõ chính sách

ca Đang và Nhà nước ta giúp cho việc bảo vệ, bảo đam cho người dân vê sứckhỏe, quyên lợi khi tham gia BHYT tự đóng

7 Kết cấu luận văn

Ngoài phần mơ đầu, kết luận và danh mục tài liệu tham khao, phu lục,nội dung của Luận văn gồm có 3 chương:

Chương 1: Khái quát chung vê BHYT tự đóng theo pháp luật Việt Nam

Trang 12

hiện nay.

Chương 2: Thực trạng thực hiện BHYT tự đóng tại quận Sơn Trà,

thành phô Đà Nẵng

Chương 3: Phương hướng, giải pháp hoàn thiện pháp luật vê bao hiểm

y tế tự đóng và giai pháp tổ chức thực hiện tại quận Sơn Trà, thành phô ĐàNẵng

Trang 13

CHƯƠNG 1 KHÁI QUÁT CHUNG VỀ BẢO HIỂM Y TẾ TỰ ĐÓNG

THEO PHÁP LUẬT VIỆT NAM HIỆN NAY

1.1 Khái niệm, đặc điểm bảo hiểm y tế tự đóng theo pháp luật Việt Nam

 Khái niệm BHYT tự đóng

Bao hiểm y tế là hình thức bao hiểm y tế bắt buọc được áp dung với cácđối tượng theo quy định của Luật này để chăm sóc sức khỏe, không vì mụcđích lợi nhuận do Nhà nước tổ chức thực hiện.[khoan 1, Điều 2, 18]

Một trong những điểm mới mang tính đột phá của Luật Sửa đổi, bổsung một sô điều của Luật Bảo hiểm y tế (BHYT) có hiệu lực từ ngày1/1/2015 là quy định bắt buộc tham gia BHYT Theo đó, BHYT được chuyểnđổi từ tự nguyện sang hình thức BHYT họ gia đình Không chi giúp bảo vệ,chăm sóc sức khỏe cho các thành viên trong gia đình; giam gánh nặng tàichính khi ốm đau, bệnh tật, BHYT họ gia đình còn là một bước đệm quantrọng để thực hiện lọ trình tiến tới BHYT toàn dân

Họ gia đình tham gia bao hiểm y tế (sau đây gọi chung là họ giađình) bao gồm toàn bọ người có tên trong họ khẩu hoặc sổ tạm trú [khoan 7,Điêu 2, 18]

BHYT tự đóng được hiểu là một hình thức BHYT áp dụng cho người

có thu nhập thấp không đu điêu kiện tham gia BHYT bắt buộc hoặc BHYT

tư nhân do người dân tự nguyện tham gia, ơ đây được hiểu là ‘hộ gia đình”.

Hoạt động của BHYT tự đóng do chính cộng đồng người tham gia đamnhiệm với nguyên tắc tài chính là phi lợi nhuận, vì vậy mức đóng BHYT tựđóng không hoàn toàn phu thuộc vào thu nhập cua người tham gia

BHYT tự đóng là loại hình BHYT được thực hiện sau khi Quốc hộiban hành Luật Bảo hiểm sửa đổi, bổ sung năm 2014 đã được thực hiện ơnước ta So với BHYT bắt buộc, BHYT tự đóng có sô lượng người tham gia

Trang 14

ít hơn, vì điêu kiện kinh tế của mỗi người dân và nhu cầu chăm sóc sưc khỏekhác nhau Không hoàn toàn giống như BHYT bắt buộc theo luật định,BHYT tự đóng được tiến hành với sự vận động người dân tham gia hướngtới việc đam bao quyên lợi cho người tham gia một cách thiết thựcvà đồngthuận trong cộng đồng giống những người tham gia BHYT bắt buộc Chính

từ tiêu chí này mà hình thức BHYT tự đóng người dân nhìn thấy được thuậnlợi cho việc khám chưa bệnh khi tham gia BHYT

Trong giai đoạn đầu triển khai BHYT tự đóng thì đối tượng tham gia

là họ gia đình, phạm vi đối tượng tham gia được chi rõ, BHYT tự đóng sẽđáp ứng được nhu cầu tham gia của những người này trong việc khám chữabệnh khi ốm đau, chăm sóc sức khỏe cho bản than từ đó góp phần nâng caocông tác chăm sóc và bảo vệ sức khỏe cho mọi người dân trong xã hội Dokhông có tính chất bắt buộc như trong như trong BHYT bắt buộc nên BHYTtự đóng thực hiện được gọi là thành công phu thuộc rất lớn vào đường lốichính sách và quan điểm của mỗi quốc gia trong phát triển sự nghiệp bảo vệsức khỏe cho nhân dân nước mình.Việc đưa quyên lợi BHYT tự đóng vàotrong nhận thức của mọi người dân, khi họ hiểu rằng tham gia BHYT tựđóngthì ban thân và gia đình sẽ được an toàn, được chăm sóc sức khỏe, ốmđau bệnh tật thì đối tượng họ gia đình sẽ tự tham gia Một khi có đông đảongười trong xã hội tham gia thì kha năng đáp ứng cho sô ít những người bịốm đau bệnh tật là rất lớn, kể ca khi mà cùng với sự tăng trương của nềnkinh tế chi phí khám chữa bệnh đang tăng lên một cách chóng mặt thì một cánhân khó mà có thể tự trang trải mọi chi phí cho mình lúc lâm bệnh và tronggiai đoạn phục hồi

BHYT tự đóng dù mô hình có khác nhau nhưng đêu thống nhất ơ lợiích cho cộng đồng người tham gia, đó là làm tăng kha năng tiếp cận dịch vu

y tế cho người có thu nhập “bình quân” không thuộc sự hô trợ của Nhà nướcnhư họ nghèo, đặc biệt nghèo và người tham gia BHYT bắt buộc Góp phần

Trang 15

cai thiện công tác khám chữa bệnh, chăm sóc sức khỏe ban đầu tại cộngđồng; góp phần nâng cao sức khỏe cộng đồng; thực hiện hiệu qua công bằngtrong khám chưa bệnh.

BHYT tự đóng là loại hình BHYT thư hai đã được thực hiện ơ nước

ta So với BHYT bắt buộc, BHYT tự đóng có sô lượng người tham gia đôngđảo, đa dạng vê thành phần và nhận thức xã hội, có điều kiện kinh tế và nhucầu chăm sóc sức khỏe khác nhau Khác với BHYT bắt buộc, BHYT tựđóng được tiến hành với mục tiêu làbao đảm quyên lợi cho người tham giamột cách an toàn, hiệu quảvà thiết thực nhất Chính từ tiêu chí này mà hìnhthức BHYT tự đóng rất phong phú và đa dạng ơ mỗi quốc gia, không thể ápđặt hoặc sao chép nguyên bản mô hình ơ nước này cho nước khác và ngaytrong một nước cũng thường không có sự giống nhau vê mô hình triển khaiBHYT tự đóng khi thực hiện ơ những vùng mà có sự khác nhau vê điều kiệnkinh tế - xã hội hoặc phong tục tập quán… Trong giai đoạn đầu triển khaiBHYT thì đối tượng bắt buộc tham gia có phạm vi rất hẹp chi bao gồmnhững người có thu nhập ổn định do đó mà phạm vi những đối tượng không

đu điều kiện tham gia BHYT là rất đông, phần lớn trong xã hội, BHYT tựđóng sẽ đáp ứng được nhu cầu tham gia của những người này từ đó gópphần nâng cao công tác chăm sóc và bao vệ sức khỏe cho mọi người dântrong xã hội Do không có tính chất bắt buộc như trong như trong BHYT bắtbuộc nên BHYT tự đóng thực hiện được gọi là thành công phu thuộc rất lớnvào đường lối chính sách và quan điểm của mỗi quốc gia trong phát triển sựnghiệp bao vệ sức khỏe cho nhân dân nước mình Một khi có đông đảongười trong xã hội tham gia thì kha năng đáp ứng cho sô ít những người bịốm đau bệnh tật là rất lớn, kể ca khi mà cùng với sự tăng trương của nềnkinh tế chi phí khám chữa bệnh đang tăng lên một cách chóng mặt thì một cánhân khó mà có thể tự trang trải mọi chi phí cho mình lúc lâm bệnh và tronggiai đoạn phục hồi BHYT tự đóng dù mô hình có khác nhau nhưng đều

Trang 16

thống nhất ơ lợi ích cho cộng đồng người tham gia, đó là làm tăng kha năngtiếp cận dịch vu y tế cho người có thu nhập thấp và người lao động tự do,bảo vệ người nghèo trước nguy cơ “bẫy nghèo”, góp phần cải thiện công táckhám chữa bệnh, chăm sóc sức khỏe ban đầu tại cộng đồng; góp phần nângcao sức khỏe cộng đồng; thực hiện hiệu qua công bằng trong khám chữabệnh, nâng cao vị thế của người nghèo trong xã hội, khắc phục được nhữngmặc cảm do tình trạng thu nhập thấp của người nghèo gây ra.Dựa trên nhữngưu điểm vê ý nghĩa và lợi ích mà BHYT tự đóng mang lại, BHYT tự đóngluôn gặp phải một sô hạn chế đó là kha năng huy động vốn thấp, mức đóngthường ít và sô lượng người tham gia không nhiều, thiếu ồn định.Từ nhữnghạn chế, khó khăn khi thực hiện các mô hình BHYT tự đóng, nhưng đây làhình thức tiến tới BHYT toàn dân.

 Đặc điểm về bảo hiểm y tế tự đóng

BHYT tự đóng có những đặc trưng sau đây:

- Về đối tượng tham gia: Đối tượng tham gia của BHYT tự đóng hiện

nay là họ gia đình (trừ các thành viên đã tham gia BHYT bắt buộc) BHYT tựđóng là hình thưc tương trợ cộng đồng với mục đích bao vệ sức khỏe chonhân dân nên đối tượng tham gia BHYT tự đóng là những người không thamgia BHYT bắt buộc và đối tượng được Nhà nước hô trợ

- Về mục tiêu: BHYT tự đóng với mục tiêu là hướng tới người dân

được hưởng các chính vê y tế BHYT tự đóng có trách nhiệm chi tra các chiphí khám chữa bệnh cho những người tham gia bảo hiểm như bị ốm đau,bệnh tật, rủi ro, có nhu cầu khám bệnh và điêu trị bệnh tại các bệnh viện

- Về mức hưởng: Mức hương bảo hiểm y tế tự đóng không phu thuộc

vào mức đóng, thời gian đóng góp, mà phu thuộc chu yếu vào rủi ro bệnh tật

và các dịch vu y tế tại cơ sơ Hệ thống BHYT tự đóng từ khi hình thành đãkhông định hướng theo mức đọ rủi ro mà theo nguyên tắc đáp ứng đặc biệt vàkhông phai chi tra trực tiếp

Trang 17

- Về thực hiện: Quan hệ BHYT tự đóng là quan hệ diễn ra giữa ba bên

gồm:Bên thực hiện BHYT tự đóng, bên tham gia BHYT tự đóng và cơ sơkhám chưa bệnh

1.2 Ý nghĩa của bảo hiểm y tế tự đóng

BHYT tự đóng không vì mục đích lợi nhuận, mà vì mục đích bảo đamsự phát triển bên lâu của nền kinh tế, thúc đẩy sự ổn định của xã hội.Vì Đang

và Nhà nước ta hướng đến chính sách BHYT toàn dân nên việc tham giaBHYT tự đóng được hiểu giống như việc tham gia BHYT tự đóng theo phápluật trước đây không nhằm mục tiêu lợi nhuận và đam bảo phát triển của xãhội Cùng với BHYT bắt buộc, Bao hiểm y tế tự đóng có ý nghĩa nhân vănsâu sắc, thể hiện qua các mặt sau đây:

Thứ nhất, BHYT tự đóng góp phần thực hiện công bằng xã hội, tạo sự

bình đẳng giữa các thành phần kinh tế trên thị trường lao động BHYT tựđóng là sự điều tiết lại những người có thu nhập thu nhập cao và thu nhậpthấp, sẽ có lợi cho những người có thu nhập thấp Các nước dù là đang pháttriển hay phát triển đêu đưa ra các chính sách pháp luật để giảm dần sự phânbiệt giàu và nghèo BHYT tự đóng là một trong những chính sách pháp luậtmang đến sự bình đẳng trong xã hội dù là đối tượng tham gia bắt buộc hay đốitượng tự đóng

Thứ hai, BHYT tự đóng cũng là một phần đóng góp vào sự hình thành

nên Quỹ BHYT Quỹ BHYT ổn định không để tình trạng bội chi sẽ góp phầntạo ổn định vào các chi phí khám chưa bệnh và thúc đẩy phát triển kinh tế - xãhội nước ta

Thứ ba, BHYT tự đóng giúp đam bao thu nhập cho các thành viên họ

gia đình không tham gia BHYT bắt buộc khi gặp những khó khăn như ốmđau, tai nạn lao đọng, chết… Những người tham gia BHYT tự đóng hầu hết lànhững người lao động tự do, thu nhập thường thấp, không ổn định, bấp bênhnhư: những người nông dân, kinh doanh, buôn bán nhỏ… khi họ tham gia

Trang 18

BHYT tự đóng sẽ giúp họ và gia đình họ đam bao được phần nào những rủi

ro xay ra trong cuộc sống

Thứ tư, BHYT tự đóng góp phần nâng cao năng suất laođộng xãhội,

thúc đẩy san xuất phát triển Người tham gia BHYT tự đóng được đam bao vêthu nhập ổn định ơ mức đọ cần thiết, giúp họ tiết kiệm kinh phí đều đặn để dựphòng khi già yếu, mất sưc lao động…

Thứ năm, BHYT tự đóng góp phần phân phối lại thu nhập quốc

dân,giam chi ngân sách nhà nước, bao đảm an sinh xã hội BHYT tự đóng gópphần tạo cơ hội để thực hiện trách nhiệm tương trợ cho những khó khăn củacác thành viên khác trong xã hội Người có thu nhập cao, có năng lực cao hơn

sẽ đóng góp nhiều hơn vào quỹ BHYT, họ trợ giúp cho những người yếu thếtrong xã hội Những thành viên của họ gia đình không thuộc diện tham giaBHYT bắt buộc khi gặp phai rủi ro, họ sẽ nhận được trợ cấp từ BHYT để caithiện cuộc sống

1.3 Khái quát pháp luật về bảo hiểm y tế tự đóng ở Việt Nam hiện hành

1.3.1 Nguyên tắc bảo hiểm y tế tự đóng

BHYT là một trong những chính sách an sinh xã hội của mỗi quốcgia.Việc thực hiện chính sách BHYT đều tuân theo những nguyên tắc nhấtđịnh Nguyên tắc BHYT là những quy định nhằm đảm bao cho các hoạt độngBHYT diễn ra bình thường, đạt được mục tiêu mong muốn của nó

BHYT tự đóng là một trong những bọ phận cấu thành nên BHYT, vìvậy BHYT tự đóng tuân thu theo những nguyên tắc chung của BHYT vàtuân theo những nguyên tắc riêng

Những nguyên tắc chung của BHYT được tổng hợp từ những văn bảncủa tổ chức lao động quốc tế (ILO) vê BHYT và từ những chính sáchan sinh

xã hội phát triển trên nhiêu nước Cho nên, BHYT có những nguyên tắcchung cu thể như sau:

- Đảm bao chia sẻ những rủi ro giữa những người tham gia bao hiểm y

Trang 19

tế với nhau trong cộng đồng xã hội.

- Mức đóng bảo hiểm y tế được xác định theo tỷ lệ % của tiên lươnglàm căn cư đóng BHXH bắt buộc theo quy định của Luật bao hiểm xã hội(sau đây gọi chung là tiền lương tháng), tiền lương hưu, tiền trợ cấp hoặcmức lương cơ sơ

- Mức hưởng BHYT theo mức đọ bệnh tật, nhóm đối tượng trongphạm vi quyên lợi và thời gian tham gia bảo hiểm y tế

- Chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế do quỹ BHYT và ngườitham gia BHYT cùng chi tra

- Quỹ BHYT mang nguyên tắc quản lý thống nhất, tập trung, minhbạch, được Nhà nước bao hộ, đam bao nguồn cân đối thu chi

Bên cạnh đó, BHYT tự đóng còn có các nguyên tắc riêng Cu thể nhưsau:

Thứ nhất, BHYT tự đóng được thực hiện trên cơ sở tự nguyện của người tham gia và kinh phí đóng bảo hiểm do người tham gia tự đóng hoàn toàn.

Nguyên tắc này thể hiện sự tự nguyện của đối tượng tham gia có quyêntự do lựa chọn tham gia hoặc không tham gia BHYT tự đóng Họ có quyênđược lựa chọn mức đóng và phương thức đóng BHYT tự đóng phù hợp vớithu nhập của mình Phí đóng BHYT tự đóng dựa hoàn toàn vào sự đóng gópcủa người lao động

Thứ hai, các quy định BHYT tự đóng phải linh hoạt trong giới hạn hợp

lý của toàn hệ thống, nhằm đảm bảo cân đối, hài hoà lợi ích của các chủ thể trong quan hệ BHYT tự đóng.

Đa phần mọi cá nhân đều có nhu cầu thiết yếu vê BHYT Trong BHYTtự đóng, tính linh hoạt được thể hiện rõ nét nhất ơ quy định vê mức đóng,phương thức đóng và mức hương bảo hiểm Đối tượng khi tham gia BHYT tựđóng thường có quan hệ lao động không ổn định.Người lao động khi sư dung

Trang 20

thu nhập của mình, họ sẽ dành phần lớn chi cho nhu cầu sinh sốngcủa banthân và gia đình hằng ngày, phần còn lại họ xem xét có thể tham gia BHYThay không Phương thức đóng cũng cần phai linh hoạt để đối tượng tham giaBHYT có thể đóng hằng tháng, quý, sáu tháng, hoặc một năm một lần Mứcđóng bằng mức lương cơ sơ Đối với nhóm đóng BHYT theo họ gia đình thìchi có một mức đóng bằng 4,5% mức lương cơ sơ, không được lựa chọn mộtmức đóng nào khác.

Người lao động tham gia BHYT tự đóng thường có thu nhập không ổnđịnh, bấp bênh nên không thể có mức đóng ổn định, họ có thể tạm ngừng đóngBHYT tự đóng không cần có lý do Vì vậy, người lao động có quyền tự chọnphương thức đóng phù hợp với kha năng của họ Quy định mức hưởng vàphương thức đóng của BHYT tự đóngcó như vậy mới đam bảo cân đối đượclợi ích của người tham gia bảo hiểm và đảm bảo cân đối nguồn quỹ BHYT

Thứ ba, đảm bảo liên thông giữa BHYT bắt buộc và BHYT tự đóng.

Mục đích chung của loại hình BHYT bắt buộc và BHYT tự đóng là đam bao

an sinh xã hội cho người tham gia Thông thường, người tham gia BHYT bắtbuộc được hưởng nhiêu chế đọ hơn người tham gia BHYT tự đóng Trên thựctế, tùy thuộc vào tính chất và đặc điểm của quan hệ lao động mà người laođộng có thể có thời gian tham gia BHYT bắt buộc vừa có thời gian tham giaBHYT tự đóng Pháp luật Việt Nam đã quy định khá chi tiết vê việc chuyểnđổi giữa hai loại hình bảo hiểm này và trong một thời điểm chi có thể thamgia đóng BHYT bắt buộc hoặc BHYT tự đóng Tính liên thông giữa BHYT tựđóng và BHYT bắt buộc nhằm bao đam quyên và lợi ích chính đáng chongười lao động khi tham gia BHYT tự đóng hay bắt buộc

1.3.2 Nội dung pháp luật Việt Nam về bảo hiểm y tế tự đóng

1.3.2.1 Chủ thể quan hệ bảo hiểm y tế tự đóng

Theo quy định pháp luật hiện hành, chu thể tham gia BHYT tự đóng làngười tự đóng 100% phí BHYT để bao hiểm cho mình theo hình thức họ gia

Trang 21

đình Như vậy, chu thể tham gia BHYT tự đóng chính là nhóm người trong họgia đình, không thuộc các đối tượng tham gia BHYT đã được quy định tại cáckhoản 1, 2, 3 4 điều 12 Luật BHYT sửa đổi năm 2014 Như vậy, tất ca cácthành viên của họ gia đình có thể tham gia BHYT tự đóng nếu không thuộccác trường hợp tham gia BHYT bắt buộc hoặc được nhà nước hô trợ mứcđóng, gồm:

Một là, nhóm do người lao động và người sư dụng lao động đóng.

[khoản 1, Điêu 12, 18]

Hai là, nhóm do tổ chức bảo hiểm xã hội đóng [khoan 2, Điều 12, 18]

Ba là, nhóm do ngân sách nhà nước đóng [khoản 3, Điêu 12, 18]

Bốn là, nhóm được ngân sách nhà nước hô trợ mức đóng [khoản 4,

Điêu 12, 18]

Theo Điêu 5 Nghị định 146/2018 ngày 17/10/2018 quy định chi tiết vàhướng dẫn biện pháp thi hành một sô điều của Luật bảo hiểm y tế, nhóm thamgia BHYT theo họ gia đình gồm:

1 Người có tên trong sổ họ khẩu, trừ những người thuộc đối tượng quyđịnh tại các Điêu 1, 2, 3, 4 và 6 Nghị định này

2 Người có tên trong sổ tạm trú, trừ đối tượng quy định tại các Điêu 1,

2, 3 , 4 và 6 Nghị định này và đối tượng đã tham gia bảo hiểm y tế theo quyđịnh tại khoan 1 Điều này

3 Các đối tượng sau đây được tham gia bảo hiểm y tế theo hình thức họgia đình:

a) Chưc sắc, chức việc, nhà tu hành;

b) Người sinh sống trong cơ sơ bảo trợ xã họi trừ đối tượng quy định tạicác Điều 1, 2, 3, 4 và 6 Nghị định này mà không được ngân sách nhà nước hôtrợ đóng bảo hiểm y tế

* Chủ thể được hưởng BHYT tự đóng

Chu thể được hương BHYT tự đóng là các thành viên gia đình khi tham

Trang 22

gia BHYT, khi thỏa mãn đầy đu các điều kiện bao hiểm y tế theo quy địnhcủa pháp luật Để được hưởng một chế đọ BHYT tự đóng, người lao độnghoặc thân nhân của người lao động phải đảm bao những điều kiện nhất địnhtheo quy định của pháp luật như căn cư vào thời gian tham gia BHYT tựđóng, các hô sơ cần cung cấp cho đại lý bảo hiểm khi tham gia mua, chi phíđược hưởng khi khám chưa bệnh…

* Chủ thể thực hiện BHYT tự đóng

Chu thể thực hiện BHYT tự đóng là các cơ quan có chức năng thựchiện thu, quản lý và chi tra bảo hiểm cho người được BHYT tự đóng theo quyđịnh của pháp luật Ở nước ta chu thể thực hiện BHYT tự đóng là cơ quanBHXH; hoạt động của cơ quan BHXH được nhà nước thống nhất quản lý, tổchức thực hiện và được kiểm tra, giám sát chặt chẽ, đam bao tính thống nhấttrong các văn bản quy phạm pháp luật mà nhà nước ta đê ra

Ở Việt Nam, nhóm tham gia theo hình thức họ gia đình đóng BHYT tựđóng tại các đại lý thu BHYT Theo quy định hiện hành, có các đại lý thuBHYT tự đóng sau:

+ UBND các xã, phường, thị trấn

+ Tổ chưc kinh tế: Bưu điện, doanh nghiệp

+ Hội đoàn thể: Hội Nông dân, Hội Phu nư

+ Cơ quan bảo hiểm xã hội tỉnh/huyện

1.3.2.2 Mức đóng và phương thức đóng bảo hiểm y tế tự đóng

(1) Mức đóng

Ở Việt Nam mức đóng được căn cư trên mức lương cơ sơ theo quy địnhpháp luật của Nhà nước Mức đóng hàng tháng của nhóm tham gia theo hìnhthức họ gia đình tối đa bằng 6% mức lương cơ sởvà do đối tượng đóng theo

họ gia đình [điểm k, khoản 1, Điêu 13, 18]

Trường hợp một người trong họ gia đình đồng thời thuộc nhiều đốitượng tham gia bảo hiểm y tế khác nhau thì đóng bao hiểm y tế theo đối tượng

Trang 23

đầu tiên mà người đó được xác định theo thư tự của các đối tượng quy địnhtại Điêu 12 cua Luật BHYT sưa đổi năm 2014.

Nhìn chung, tất ca thành viên thuộc họ gia đình theo quy định tại khoản

5 Điêu 12 cua Luật BHYT sưa đổi 2014 phai tham gia bảo hiểm y tế Khoản 3Điêu 13 Luật BHYT sửa đổi 2014 quy định mức đóng các thành viên họ giađình được giam dần từ thành viên thư hai trơ đinhư sau:

a) Người thư nhất đóng tối đa bằng 6% mức lương cơ sơ;

b) Người thư hai, thư ba, thư tư đóng lần lượt bằng 70%, 60%, 50%mức đóng của người thư nhất;

c) Từ người thư năm trơ đi đóng bằng 40% mức đóng của người thư nhất Nghị định 146/2018/NĐ-CP quy định chi được giảm trừ mức đóng BHYT

khi các thành viên trong họ gia đình cùng tham gia trong năm tài chính

(2) Phương thức đóng

Pháp luật vê BHYT tự đóng của từng quốc gia trên thế giới có nhữngquy định khác nhau vê phương thức đóng Có quốc gia quy định đóng BHYTtự đóng theo tuần, theo tháng, theo quý, theo năm hoặc nhiều năm một lần; cónhững quốc gia đóng BHYT tự đóng thông qua thuế, có quốc gia quy địnhđóng BHYT bằng hình thức trích từ thu nhập của người lao động thông quatài khoản tại ngân hàng Tùy thuộc vào điêu kiện phát triển kinh tế - xã hộicủa mỗi quốc gia, mức thu nhập và nhu cầu của người lao động tham giaBHYT tự đóng mà mỗi quốc gia đê ra những quy định, chính sách vê BHYTtự đóng Đối với nhóm thành viên họ gia đình, đại diện họ gia đình định kỳ 3tháng, 6 tháng hoặc 12 tháng, đóng đu sô tiền thuộc trách nhiệm phai đóngvào quỹ bao hiểm y tế (Khoản 6 Điều 15 Luật BHYT sưa đổi 2014)

Phương thức đóng BHYT tự đóng có thể được thực hiện thông qua dịch

vu ngân hàng, thẻ điện tử, nộp tại các cơ quan BHYT cơ sơ hay có thể đượcnhân viên đến thu tại địa chi đăng kí

Trang 24

1.3.2.3 Quỹ bảo hiểm y tế

Quỹ BHYT là một quỹ tập trung tiên tệ được hình thành từ sự đóng gópcủa người lao động tham gia BHYT, sự hô trợ của Nhà nước và các nguồnkhác, được sư dụng chu yếu để chi tra trợ cấp cho những trường hợp đượcBHYT quy định Quỹ BHYT có vai trò rất quan trọng trong hệ thống BHYT,đam bao tài chính cho hoạt động BHYT tự đóng được triển khai thực hiện

Nguồn quỹ BHYT được sư dụng vào các mục đích:

Chi tra các chế đọ BHYT tự đóng cho người lao động theo quy định;chi quan lý; chi đầu tư để bao toàn và tăng trưởng quỹ; chi dự phòng Trong

đó, chi tra các chế đọ BHYT tự đóng là khoản chi quan trọng nhất, chiếm tỷlệ lớn trong chi BHYT tự đóng, nhằm thực hiện các chế đọ trợ cấp BHYT tựđóng Ở các nước trên thế giới, khoan chi lớn nhất trong sô các khoản chi thựchiện chế đọ BHYT tự đóng là chi cho chế đọ trợ cấp hưu trí

Chi dự phòng: Theo quy định tại Điều 35 Luật BHYT, phải dành tốithiểu 5% sô tiền đóng BHYT cho quỹ dự phòng Quỹ dự phòng khám chữabệnh BHYT là cần thiết để bảo đảm tính bền vững của chính sách BHYT, bảođảm kha năng chi tra trước những rủi ro vê thiên tai, dịch bệnh có thể phátsinh

Việc hình thành, xây dựng và phát triển quỹ BHYT cần phải dựa vàonhững nguyên tắc chung của BHYT Hoạt động của quỹ BHYT hướng tớinguyên tắc là "lấy sô đông bù sô ít”, hạch toán theo nguyên tắc cân bằng thuchi

- Quỹ bao hiểm y tế được tổ chức Bao hiểm xã hội quản lý tập trung,thống nhất, minh bạch và tuân thu các quy định của pháp luật vê tài chính, kếtoán và thống kê Quỹ BHYT được hạch toán độc lập với ngân sách nhà nước

 Quản lý BHYT tự đóng

Quan lý BHYT tự đóng có thể được hiểu là sự tác động của các chu thểnhân danh quyên lực nhà nước, theo quy định của pháp luật nhằm thực hiện

Trang 25

chức năng nhà nước trong lĩnh vực BHYT tự đóng Quan lý BHYT tự đóngcần thực hiện theo những nguyên tắc và phương pháp phù hợp với hệ thống

Trang 26

quan lý chung đối với nền kinh tế đất nước Quan lý Nhà nước vê BHYT tựđóng được thể hiện thông qua các nội dung chu yếu sau:

- Nhà nước thống nhất quản lý các hoạt động BHYT tự đóng trên phạm

vi toàn quốc, thông qua việc nhà nước ban hành các chính sách, pháp luậtnhằm định hướng các hoạt động của BHYT tự đóng Nhà nước thông qua các

cơ quan chức năng, quyên lực của mình đê ra các văn bản pháp luật như LuậtBao hiểm xã hội, Luật Bảo hiểm y tế, các văn bản hướng dẫn triển khai thựchiện (nghị định, thông tư…) và các văn ban dưới luật để thực thi chính sách,pháp luật BHYT tự đóng trên phạm vi toàn quốc

- Nhà nước quan lý BHYT tự đóng thông qua việc định hướng các hoạtđộng BHYT tự đóng phù hợp với chiến lược phát triển kinh tế - xã hội của đấtnước trong từng thời kì Thông qua các mô hình như định hướng tài chínhBHYT tự đóng và mô hình tổ chức hoạt động

- Nhà nước thống nhất quản lý BHYT từ cấp trung ương đến cấp địaphương Nhà nước thông nhất quan lý sự nghiệp đối với BHYT tự đóng thôngqua những nội dung cơ bản sau:

+ Quan lý quỹ BHYT nhằm đảm bao cho quỹ được đảm bao an toàn;thực hiện thu - chi đúng quy định và hạn chế tối đa những thất thoát quỹBHYT Quan lý quỹ chu yếu là quan lý công tác thu – chi và xây dựng chiếnlược, kế hoạch tăng trương quỹ BHYT thông qua các hoạt động đầu tư đểđam bao duy trì tốt quỹ BHYT

+ Quan lý đối tượng tham gia và thu hưởng BHYT tự đóng Đối tượngtham gia BHYT tự đóng là họ gia đình Đối tượng hưởng BHYT tự đóng là

họ gia đình Để quan lý đối tượng tham gia BHYT tự đóng đòi hỏi cơ quanquan lý cần nắm đầy đu thông tin của đối tượng tham gia để xác định nguồnthu và dự kiến nguồn chi khi có những nhu cầu phát sinh Cơ quan BHYT cóđầy đu thông tin vê người thu hưởng BHYT tự đóng để thực hiện các khoanchi đúng quy định và nhằm hạn chế những rủi ro và lạm dụng trong việc chi

Trang 27

các chế đọ BHYT tự đóng Cơ quan quản lý BHYT tự đóng chịu trách nhiệmquan lý các nghiệp vu thu - chi BHYT tự đóng và thực hiện các nghiệp vu kếtoán - tài chính BHYT tự đóng theo chính sách tài chính cua quốc gia.

1.3.2.4 Thẻ bảo hiểm y tế

Thẻ BHYT được cấp cho người tham gia BHYT và làm căn cư đểđược hương các quyên lợi vê BHYT Mỗi người chi được cấp một thẻ bảohiểm y tế Trường hợp tham gia bảo hiểm y tế lần đầu hoặc tham gia khôngliên tục từ 03 tháng trơ lên trong năm tài chính thì thẻ bảo hiểm y tế có thờihạn sư dụng là 12 tháng kể từ ngày thẻ bảo hiểm y tế có giá trị sư dụng Nhómtham gia BHYT theo hình thức họ gia đình mà tham gia BHYT thì thẻ bảohiểm y tế có giá trị sư dụng sau 30 ngày, kể từ ngày đóng bảo hiểm y tế Thẻbảo hiểm y tế không có giá trị sư dụng trong các trường hợp:

a) Thẻ đã hết thời hạn sư dụng;

b) Thẻ bị sửa chữa, tẩy xóa;

c) Người có tên trong thẻ không tiếp tục tham gia bảo hiểm y tế (Điêu

16 Luật BHYT sưa đổi 2014)

Hô sơ cấp thẻ bảo hiểm y tế họ gia đình, bao gồm:

a) Tờ khai tham gia bảo hiểm y tế của họ gia đình đối với người thamgia bảo hiểm y tế lần đầu;

b) Danh sách tham gia bảo hiểm y tế của họ gia đình do Ủy ban nhândân cấp xã lập theo họ gia đình

Trong thời hạn 10 ngày làm việc, kể từ ngày nhận đu hô sơ, tổ chức bảohiểm y tế phải chuyển thẻ bao hiểm y tế cho họ gia đình

1.3.2.5 Phạm vi được hưởng bảo hiểm y tế

Nhóm tham gia BHYT họ gia đình được quỹ bao hiểm y tế chi tra cácchi phí khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng, khám thai định kỳ, sinhcon trong phạm vi được hương với mức hương quy định tại Điêu 22 LuậtBHYT sưa đổi 2014 như sau:

Trang 28

- 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với trường hợp chi phí chomột lần khám bệnh, chữa bệnh thấp hơn mức do Chính phu quy định và khámbệnh, chữa bệnh tại tuyến xã; phường.

- 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh khi người bệnh có thời gian thamgia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục trơ lên và có sô tiên cùng chi tra chi phíkhám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sơ, trừ trường hợptự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến;

- 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với các đối tượng khác

Thành viên tham gia BHYT theo họ gia đình tự đi khám bệnh, chữabệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo mức tỷ lệ nhưsau:

a) Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú;

b) Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 60% chi phí điều trị nội trú từ ngày Luậtnày có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2020; 100% chi phí điêu trị nội trú

từ ngày 01 tháng 01 năm 2021 trong phạm vi ca nước;

c) Tại bệnh viện tuyến huyện là 70% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2015; 100% chi phíkhám bệnh, chữa bệnh từ ngày 01 tháng 01 năm 2016

1.3.2.6 Thanh tra, khiếu nại, tố cáo, giải quyết tranh chấp và xử lý vi phạm bảo hiểm y tế

a) Thanh tra, khiếu nại, tổ cáo

Trong quá trình thực hiện chinh sách BHYT tại các địa phương nếunhư địa phương đó có dấu hiệu vi phạm thì các tổ chức có quyên hạn ra quyếtđịnh thanh tra

* Trình tự, thu tục, tiến hành một cuộc thanh tra, khiếu nại, tổ cáovêBHYT:

Bước 1: Thu thập thông tin, tài liệu, hô sơ, dư liệu nắm tình hình để banhành quyết định kiểm tra.Trước khi ban hành quyết định kiểm tra, nếu thấycần thiết, đơn vị được giao chu trì kiểm tra chi đạo việc thu thập thông tin, tài

Trang 29

liệu, hô sơ, dư liệu và nắm tình hình của đối tượng kiểm tra để phục vu choviệc ban hành quyết định kiểm tra.

Bước 2: Ra quyết định kiểm tra: Căn cư chương trình kế hoạch kiểmtra đã được phê duyệt hoặc theo yêu cầu kiểm tra đột xuất, Thu trương đơn

vị được giao chu trì cuộc kiểm tra chi đạo dự thảo quyết định thành lập Đoànkiểm tra (Mẫu sô 01/QĐ-TT) [khoản 1, Điêu 59, 23] và đê cương yêu cầubáo cáo (Mẫu sô 01/ĐC-KT) trình người có thẩm quyền ban hành quyết địnhkiểm tra

Nếu trường hợp kiểm tra đột xuất thì còn trình kèm theo hô sơ sau:+ Đối với kiểm tra cơ quan, tổ chức, cá nhân có dấu hiệu vi phạm phápluật thì phải có chứng cư liên quan đến dấu hiệu vi phạm pháp luật;

+ Đối với kiểm tra theo đơn thư khiếu nại, tô cáo thì phải có đơn thưkhiếu nại tô cáo; thông tin, tài liệu thu thập qua xác minh vê nội dung khiếunại, tô cáo;

+ Đối với kiểm tra theo chi đạo của người có thẩm quyên thì phải cóvăn bản chi đạo cua người có thẩm quyên

Bước 3: Gửi quyết định kiểm tra: quyết định kiểm tra kèm theo đêcương kiểm tra tới đối tượng được kiểm tra trước ít nhất 05 ngày làm việc (trừtrường hợp kiểm tra đột xuất).Trường hợp đối tượng kiểm tra là BHXH tỉnhhoặc BHXH huyện khi nhận được quyết định kiểm tra có trách nhiệm thôngbáo bằng văn bản (Mẫu sô 01/CV-KT) tới các đơn vị, tổ chức, cá nhân có liênquan trên địa bàn quản lý của mình để thực hiện (trừ trường hợp kiểm tra độtxuất)

Bước 4: Tiến hành kiểm tra, được thực hiện theo Điều 42, Điều 43 và Điều

44 tại Quyết định sô 1518/QĐ-BHXH ngày 18/10/2018 của BHXH Việt

Nam b) Giải quyết tranh chấp và xư lý vi phạm vê BHYT

- Theo như Điêu 48 Luật BHYT năm 2008 tranh chấp vê BHYT Việctranh chấp là liên quan đến quyên và nghĩa vụ, trách nhiệm giữa các đối tượngtham gia BHYT với nhau như: người tham gia BHYT, đại diện người tham

Trang 30

gia BHYT, các tổ chức cá nhân đóng BHYT, tổ chức BHYT, cơ sơ khámbệnh, chữa bệnh BHYT.

Có thể giải quyết tranh chấp bằng tự hòa giai vê nội dung tranh chấphoặc có quyên khơi kiện tại Tòa án theo quy định của pháp luật

- Theo như Điêu 49 Luật BHYT sửa đổi, bổ sung năm 2014 vê xư lý viphạm BHYT Trong Điêu 49 quy định rõ vê cá nhân, tổ chức có hành vi viphạm Luật BHYT thì được xư lý tùy theo mức đọ vi phạm có thể xư lý phạthành chính [Chương 1, Mục 4, 14] hay truy cứu trách nhiệm hình sự [Điều

215, Điều 216, 20]

1.3.3 Vai trò pháp luật bảo hiểm y tế tự đóng

Trong những năm gần đây, hệ thống các văn bản pháp luật vê chínhsách ASXH được ban hành tương đối đầy đu với phạm vi điều chỉnh bao quát

ơ các lĩnh vực trợ giúp xã họi, bao hiểm xã hội (Luật BHYT, Luật Bảo hiểm ytế …) Luật Bảo hiểm y tế được ban hành từ ngày 14 tháng 11 năm 2008 và

có hiệu lực thi hành từ ngày 01 tháng 7 năm 2009, riêng BHYT tự đóng cóhiệu lực thi hành từ tháng 01 năm 2015 Pháp luật BHYT tự đóng ra đời cóvai trò quan trọng trong chiến lược phát triển kinh tế - xã hội của đấtnước.Thực hiện Nghị định 146/2018/NĐ-CP vê thực hiện quy định chi tiết vàhướng dẫn biện pháp thi hành một sô điêu của Luật Bảo hiểm y tế (2018);Quyết định 959/QĐ-BHXH Quy định vê quan lý thu bảo hiểm xã hội, bảohiểm y tế, bao hiểm thất nghiệp; quản lý sổ bảo hiểm xã hội, thẻ bao hiểm y tế(2015).Thôngtư liên tịch 41/2014/TTLT-BYT-BTC Hướng dẫn thực hiệnBHYT (2015); Thông tư 14/2016/TT-BYT Quy định chi tiết một sô điêu củaLuật BHXH thuộc lĩnh vực y tế (2016); Quyết định 4520/QĐ-BHYT Đínhchính thông tư sô 14/2016/TT-BYT (2016)

Pháp luật BHYT tự đóng ra đời góp phần ổn định cuộc sống người laođộng tham gia BHYT, giúp bảo đam thu nhập cho người lao động và gia đình

họ khi họ gặp những khó khăn trong cuộc sống làm giảm hoặc mất thu nhập

Trang 31

Người tham gia BHYT tự đóng được đảm bao vê thu nhập ổn định ơ mức đọcần thiết, giúp họ tiết kiệm kinh phí để dự phòng khi già yếu, mất sức laođộng… Qua đó, BHYT tự đóng góp phần nâng cao chất lượng lao động cánhân, tạo điều kiện để thu hút các nguồn lực lao động vào nên san xuất, thúcđẩy san xuất phát triển.

Pháp luật BHYT tự đóng tạo cơ hội để thực hiện trách nhiệm trợ giúpkhó khăn cho các thành viên trong xã hội Nhờ đó, giam bớt những rủi rotrong lao động sản xuất, trong đời sống của người lao động và khắc phục bớtnhững hậu qua xay ra ơ mức đọ cần thiết Ngoài ra, người tham gia BHYT tựđóng không chi đam bao an toàn vê mặt thu nhập cho ban thân họ khi gặpphai những rủi ro trong cuộc sống mà còn thực hiện tinh thần tương thân,tương ái, lá lành đùm lá rách, san sẻ với nhau trong cộng đồng

BHYT tự đóng góp phần thực hiện công bằng xã hội, là công cu phânphối lại thu nhập giữa những người tham gia BHYT tự đóng, nhờ đó tạo sựcông bằng giữa những người tham gia BHYT bắt buộc và những người laođộng tự do, tự hành nghê tham gia BHYT tự đóng

1.4 Các nhân tố ảnh hưởng đến bảo hiểm y tế tự đóng

1.4.1 Chủ trương của Đảng, chính sách pháp luật Nhà nước về bảo hiểm y tế tự đóng

Điêu đầu tiên, cần khẳng định lại BHYT nói chung, BHYT tự đóng nóiriêng là chính sách lớn của Đang và Nhà nước ta Để hướng đến thực hiệnBHYT toàn dân chúng ta phai thực hiện chính sách BHYT tự đóng

Phần lớn chu trương, chính sách đều được thể hiện dưới dạng văn bảnpháp luật (pháp luật là hình thức thể hiện của các chu trương, chính sách).Đang, Nhà nước chu trương phát triển BHYT tự đóng trên cơ sơ thực hiệnBHYT toàn dân được thể hiện ơ rất nhiều văn bản Chẳng hạn, Điêu 39 Hiếnpháp 2013 khẳng định: "Thực hiện bảo hiểm y tế tạo điêu kiện để mọi ngườidân được chăm sóc sức khoẻ".Xuyên suốt các kỳ Đại hội Đang mà mơ đầu là

Trang 32

Đại hội VI đến Đại hội XII đêu nhất quán chu trương thực hiện BHYT toàndân, trong đó Đại hội XI (năm 2011) chu trương: “Đổi mới và hoàn thiệnđồng bọ các chính sách bảo hiểm y tế…; có lọ trình thực hiện bảo hiểm y tếtoàn dân” Nghị quyết sô 21-NQ/TW ngày 22/11/2012 của Bọ Chính trị mộtlần nữa nêu rõ: “…Có chính sách khuyến khích người tham gia BHYT tựđóng thường xuyên dài hạn, hạn chế tình trạng người bị ốm đau mới mua baohiểm y tế…”.Theo quy định tại Điêu 2 Quyết định sô 999/QĐ-BHYT ngày01/10/2014 của BHYT Việt Nam: “Đại lý thu là tổ chức được cơ quan Baohiểm xã hội ký hợp đồng đại lý bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế, gồm: Ủyban nhân dân xã, phường, thị trấn; đơn vị sự nghiệp; tổ chức chính trị - xã hội

và tổ chức kinh tế”

Trên cơ sơ chu trương của Đang, Nhà nước ta đã ban hành nhiêu vănbản tổ chức thực hiện BHYT toàn dân nói chung, BHYT tự đóng nói riêng.Theo đó, trước khi thực hiện Luật BHYT (01/7/2009) và Luật sửa đổibổsung(13/6/2014) đối tượng BHYT khá rộng, bao gồm ca học sinh, sinhviên; mức đóng đầu tiên là mức tiền cu thể, sau đó được tính theo tỷ lệ % trêntiền lương cơ sơ do Chính phu quy định

Phát triển BHYT tự đóng là quá trình mơ rộng đối tượng tham gia trên

cơ sơ ngày càng phát triển mạng lưới cung ứng dịch vụ, nâng cao chất lượngdịch vu và bảo đam cân đối thu - chi quỹ BHYT Quá trình đó phát triển nhưthế nào, theo hướng nào phần lớn đêu do chu trương, chính sách của Đang,pháp luật của Nhà nước quy định Nói cách khác, chu trương, chính sách củaĐang, pháp luật của Nhà nước là nhân tô quyết định sự phát triển BHYT tựđóng, thể hiện cu thể ơ các mặt sau:

Một là, Nhà nước quy định mức phí tham gia phù hợp hoặc thấp hơn

một cách tương đối so với mức chi để khuyến khích mọi người hưởng ứng,nhằm mục đích mơ rộng đọ bao phu của BHYT tự đóng, tăng sô lượng ngườitham gia BHYT tự đóng và gia tăng tỷ lệ dân sô tham gia BHYT tự đóng

Trang 33

Người dân sẽ khó tham gia khi Nhà nước quy định mức phí cao Đấy là chưakể việc quy định phân đoạn mức phí phai nộp như thế nào, một lần hay nhiêulần để tạo điêu kiện tối đa cho người dân được tham gia.

Hai là, Đại lý thu BHYT tự đóng là dịch vu mà Nhà nước ta cung ứng

để thực hiện chính sách phát triển BHYT và việc đầu tư xây dựng hệ thống cơ

sơ khám chữa bệnh, tăng sô lượng giường bệnh và đội ngu cán bọ y tế, từ đó,nâng cao chất lượng dịch vu BHYT tự đóng Trong trường hợp Nhà nước banhành các quy định không cân đối giữa đầu vào với đầu ra, nhất là đầu rakhông đáp ứng được nhu cầu khám chữa bệnh thì sẽ gây tổn hại đến quyên lợicủa người tham gia BHYT tự đóng

Ba là, định mức thu – chi, quy định các chế đọ chính sách liên quan

nhằm đảm bao nguồn thu, cân đối thu – chi, phát triển BHYT tự đóng Nếutrong trường hợp mất cân đối thu – chi thì Nhà nước ta sẽ sư dụng quỹ dựphòng hoặc ngân sách để bù đắp cho trường hợp mất cân đối đó Luật BHYTcũng chi quy định trần mức thu tối đa (hiện nay là 750.600 đồng/người/năm)

mà không quy định trần mức hương tối đa vê quyên lợi (trong năm hoặc đợtđiều trị), dẫn đến nhiêu người được quỹ BHYT thanh toán hằng trăm triệutrong mỗi đợt điêu trị hoặc mỗi năm hơn ca tỷ đồng

Tùy tình hình trong từng thời kỳ, chu trương, chính sách pháp luật củaĐang và Nhà nước vê BHYT tự đóng hết sức quan trọng, từng giai đoạn pháttriển kinh tế - xã hội mà Nhà nước có những quy định cu thể, đáp ứng nhu cầuthực tiễn tạo sự phát triển thuận lợi cho BHYT tự đóng

1.4.2 Tổ chức bộ máy cung ứng dịch vụ bảo hiểm y tế tự đóng

Bọ máy cung ứng dịch vu là nhân tô không thể thiếu đối với bất kỳchính sách nào khi triển khai thực hiện Tổ chức bọ máy cung ứng dịch vuBHYT tự đóng có chức năng, nhiệm vu cung ứng dịch vu BHYTtừ khai thác,lập danh sách, thu tiên, in ấn, cấp phát thẻ BHYT đến phục vu khám chữabệnh cho đối tượng khi phát sinh Tổ chức bọ máy cung ứng dịch vu BHYT

Trang 34

tự đóng có vai trò rất quan trọng, bởi lẽ, đó là nơi tổ chức thực hiện chínhsách BHYT tự đóng.Chính sách BHYT tự đóng có thực hiện tốt có mang lạiquyên lợi cho người tham gia hay không… đều phu thuộc vào bọ máy tổ chứcthực hiện.

Tổ chức bọ máy cung ứng dịch vu BHYT tự đóng vê cơ ban bao gồmhệ thống đại lý thu, hệ thống cơ sơ khám chữa bệnh

Đối với hệ thống đại lý thu BHYT tự đóng: Đại lý thu BHYT tự đóng là

nơi BHXH ký hợp đồng để thu như quận Sơn Trà là các phường Nếu pháttriển theo chiêu sâu thì sô lượng đại lý có thể không tăng nhưng chất lượngphục vu được nâng cao, chuyên sâu và chuyên nghiệp hơn Hệ thống đại lýthu có vai trò quan trọng thể hiện ơ việc, nếu không có đại lý thì cơ quan Bảohiểm xã hội khó có thể tổ chức thực hiện chính sách BHYT tự đóng (từ việclập danh sách, thu tiền, hướng dẫn, cấp phát thẻ BHYT tự đóng ) Ngoài ra,hệ thống đại lý thu còn là cầu nối giữa cơ quan quản lý (cơ quan Bao hiểm xãhội) với người tham gia, cơ quan có thẩm quyên thường xuyên tuyên truyênchu trương, chính sách, pháp luật vê BHYT tự đóng; tiếp xúc với người thamgia, tiếp thu nhưng phản ánh, tổng hợp kiến nghị từ đối tượng tham gia, báocáo với cơ quan thẩm quyên để xư lý Hệ thống đại lý được phát triển là điềukiện cần thiết để mơ rộng đối tượng tham gia BHYT tự đóng

Đối với hệ thống cơ sở khám chữa bệnh và số lượng giường bệnh: cơ

sơ khám chữa bệnh được đầu tư thường kéo theo phát triển sô lượng giườngbệnh nhưng là phương diện nào, sự phát triển đó cũng sẽ là gia tăng cung ứngdịch vu đầu vào, tạo điều kiện phục vu cho nhiều người có nhu cầu khámchữa bệnh BHYT tự đóng hơn Chẳng hạn, nếu như cơ sơ khám chữa bệnhkhông đáp ứng được yêu cầu dẫn đến 2, 3 bệnh nhân phải nằm chung mộtgiường (cá biệt có những cơ sơ khám chữa bệnh 5, 6 bệnh nhân nằm mộtgiường bệnh, thậm chí bệnh nhân phải nằm ca ngoài hành lang, trên lối đi…).Thì việc xây dựng thêm các cơ sơ khám chữa bệnh hoặc bổ sung thêm giường

Trang 35

bệnh là hết sức cần thiết, từ đó giai tỏa vấn đê quá tai tại các bệnh viện.

Đối với đội ngũ cán bộ y tế: Cũng giống như phát triển hệ thống cơ sơ

khám chữa bệnh và sô lượng giường bệnh, việc phát triển đội ngu cán bọ y tếcũng là nhân tô làm gia tăng cung ứng dịch vu đầu ra, tạo điều kiện cho ngườibệnh khám chữa bệnh BHYT tự đóng được chăm sóc sức khỏe tốt hơn Ví dụ,trong điều kiện cán bọ y tế nói chung, y bác sỹ nói riêng không đu sô lượngthì thời gian khám chữa bệnh cho người bệnh sẽ hạn chế, việc chẩn đoán, điềutrị sẽ không bao đam Điêu đó dẫn đến hệ qua là chất lượng khám chữa bệnhthấp, không đáp ứng được nhu cầu của người bệnh, và đương nhiên, họ sẽ từ

bo BHYT tự đóng để tìm tới các kênh dịch vu y tế khác phù hợp hơn

Từ đó cho thấy, bọ máy cung ứng dịch vu luôn là điều kiện cần thiết để

tổ chức thực hiện chính sách BHYT tự đóng Không có bọ máy sẽ không thểtriển khai chính sách BHYT tự đóng Bọ máy hoạt động hiệu qua, phát triểnthì BHYT tự đóng phát triển và ngược lại Từ cơ cấu tổ chức cần đánh giá lạikết qua từng khâu, từng tổ chức, đối tượng cấu thành để kiện toàn, tinh giản,hoàn chỉnh thì mới thúc đẩy nhanh hơn, hiệu qua bọ máy cung ứng dịch vụ

1.4.3 Thông tin pháp luật tuyên truyền về bảo hiểm y tế tự đóng

Dù triển khai chính sách nào, thông tin tuyên truyên cung luôn đóng vaitrò định hướng, giúp cho người dân từ biết đến hiểu, từ hiểu đến thực hiện vàtham gia phát triển thêm chính sách ấy Phát triển BHYT tự đóng cũng không

là ngoại lệ, vì một trong những nguyên nhân dẫn đến người dân không quantâm, không muốn tham gia BHYT tự đóng là họ thiếu hiểu biết, chưa thấy lợiích của việc tham gia hoặc thiếu tin tưởng vào hệ thống tổ chưc thực hiện (cahệ thống đầu vào liên quan đến phát hành thẻ lẫn hệ thống đầu ra là khámchữa bệnh BHYT tự đóng) Từ đó, vấn đê đặt ra là phai tuyên truyên để ngườidân hiểu rõ vê chính sách, chế độ, vai trò, ý nghĩa, tác dụng cũng như nhữnglợi ích của BHYT tự đóng để họ biết, tin tương và nhiệt tình tham gia Có thểtuyên truyên dưới nhiêu hình thức khác nhau như tổ chức các lớp tập huấn,

Trang 36

viết báo, đối thoại trực tiếp hoặc trên truyên hình, thông qua Internet, pháthành tờ rơi, dán panô, áp phích… Thông tin tuyên truyên chính sách BHYTtự đóng không chi đơn thuần là việc của cơ quan tổ chức thực hiện (ngànhBHYT và ngành Y tế) đó còn là nhiệm vu của các cấp, các ngành, các tổ chứcđoàn thể từ Trung ương đến địa phương, nhằm tổ chức thực hiện tốt chínhsách đê ra.

Thông tin tuyên truyên tốt, người dân sẽ biết, hiểu, thấy được quyên lợikhi tham gia BHYT tự đóng, từ đó họ tự giác tham gia Còn nếu không nhưkhông làm tốt công tác tuyên truyên định hướng sẵn này thì người dân sẽkhông biết, không hiểu, không rõ khi tham gia mình được gì, mất gì, nên việcphát triển BHYT tự đóng chắc chắn gặp nhiêu khó khăn khi triển khai

Theo kết qua báo cáo của cơ quan Bảo hiểm xã hội quận Sơn Trà vêtuyên truyền chính sách pháp luật BHYT tự đóng theo họ gia đình từnăm

2015-2017 thì: “có 55,6% người dân được biết vê BHYT từ nguồn thông tin

do cán bọ Bảo hiểm xã hội quận và phường tuyên truyền, đã xư dụng gần2.000 băng rôn, ốp phích để tuyên truyền” Trước hết người dân phải hiểu vêchính sách BHYT, sau đó mới quyết định tham gia… Tuy nhiên điều đáng bàn

ơ đây là nguồn thông tin mà người dân nhận được chu yếu là từ cán bọ kiêmnhiệm đại lý bán bảo hiểm với lý do hạn hẹp vê con người tuyên truyềnnên việc người dân có biết rõ tường tận quyền lợi khi tham gia BHYT tựđóng hay không đó lại là bài toán cần sự quan tâm của cơ quan BHXH vì sựtuyên truyền hạn hẹp thì thông tin lan truyền sẽ hạn chế, mức đọ hiểu biết vêchính sách BHYT của người dân sẽ giảm đi dẫn theo mức đọ tham gia khôngđược nhiều

1.4.4 Nhận thức và thu thập của người dân về bảo hiểm y tế tự đóng theo pháp luật hiện hành

Trang 37

Nhận thức của người dân luôn xuất phát từ hai phía, một mặt do nănglực, trình đọ của họ, mặt khác, do khối lượng, chất lượng thông tin chuyển tảiđến họ Nhận thức của người dân sẽ cao khi họ có trình độ, thông tin họ nhận

Trang 38

được đầy đủ, thường xuyên và ngược lại Nhận thức của người dân vê BHYTtự đóng còn thấp cùng với những tập quán, thói quen, dịch vu đầu ra vê khámchữa bệnh chưa đáp ứng được yêu cầu và điều kiện kinh tế còn gặp nhiêu khókhăn đã dẫn đến việc người dân thường tự mua thuốc, tự điều trị chư khôngkhám chữa bệnh thông qua tham gia BHYT tự đóng.

BHYT tự đóng khác so với BHYT bắt buộc ngoài tính pháp lý ra, vê cơbản, mức phí khi tham gia BHYT tự đóng là 100% tiên của người tham gia

Vì vậy, thu nhập của họ là nhân tô quyết định điều kiện đu để có tham giaBHYT hay không Theo Thạc sỹ Lưu Thị Thu Thủy: “…nhu cầu tham giaBHYT phu thuộc vào sự ổn định của thu nhập, những người có thu nhập giamhàng tháng nhưng có nhu cầu tham gia BHYT tự đóng cao hơn những ngườithu nhập ổn định Bởi lẽ, đối với bất kỳ người lao động nào thì nhu cầu thamgia bảo hiểm là điêu cần thiết được ốm đau bệnh tật…” (Tạp chí BHYT kỳ 01tháng 11/2009, trang 22) [15]

Có những trường hợp người có thu nhập cao lại không muốn tham giaBHYT, vì trong điều kiện cung ứng dịch vu như hiện tại Những trường họp

đó họ quan niệm rằng có tiền khi lỡ bệnh tật, ốm đau sẽ khám chữa bệnhthông qua dịch vu BHYT vừa nhanh, vừa bảo đam chất lượng phục vụ, đượcchăm sóc tốt hơn

Nói chung, có thể nói phát triển BHYT tự đóng là quá trình mơ rộngđối tượng tham gia BHYT trên cơ sơ ngày càng phát triển mạng lưới cungứng dịch vụ, nâng cao chất lượng dịch vu và bảo đam cân đối thu – chi quỹBHYT Nội dung của phát triển BHYT tự đóng với mục tiêu mơ rộng đọ baophu người tham gia, phát triển mạng lưới cung ứng dịch vụ, nâng cao chấtlượng dịch vu và đảm bao quyên lợi cho người tham gia BHYT tự đóng

1.5 Pháp luật bảo hiểm y tế tự đóng của một số nước trên thế giới

1.5.1 Pháp luật bảo hiểm y tế tự nguyện ở Cộng hoà Liên bang Đức

Là một đất nước triển khai BHYT tương đối sớm trên thế giới từ những

Trang 39

năm 1884, BHYT ơ Cộng hoà Liên bang Đức đã tương đối hoàn thiện và đãđạt tiêu chí BHYT toàn dân trên cơ sơ hoạt động BHYT theo luật định ỞĐức, BHYT bắt buộc áp dụng đối với hầu hết người dân: người làm công ănlương có mức thu nhập dưới ngưỡng quy định (năm 2013 là 52.200 Euro/năm) và người thân của họ (vợ hoặc chồng và con cái của họ dưới 18 tuổi tựđộng được hưởng bảo hiểm mà không phai đóng góp gì thêm); sinh viên;người được đào tạo nghề; người vê hưu; người khuyết tật; người thất nghiệpđang nhận trợ cấp; nông dân; nghệ sỹ… và các đối tượng khác [14] Có thểthấy, mặc dù Đức có dân sô khá đông nhưng do đối tượng bắt buộc tham giaBHYT được quy định trong luật rộng nên hầu hết người dân Đức đêu thamgia BHYT bắt buộc Ngoài ra pháp luật BHYT của Đức cũng quy định hìnhthức tham gia BHYTTN đối với những người có mức thu nhập trên ngưỡngquy định Theo đó, những người này có thể tự do lựa chọn việc tham giaBHYT theo luật định hoặc một loại hình BHYT tư nhân bất kỳ (là loại BHYTthương mại, còn BHYT theo luật định là loại BHYT phi lợi nhuận) Theothống kê năm 2005, ơ Đức có khoang 72 triệu người tham gia BHYT theoluật định (chiếm khoang 88% dân số), sô người tham gia BHYT tư nhân chichiếm khoảng 10% dân số, nếu tính ca BHYT theo luật định và BHYT tưnhân thì gần 100% người dân Đức đã tham gia BHYT.

Vê mức đóng: Luật BHYT quy định tỷ lệ đóng góp giữa chu sư dụnglao động và người lao động, không quy định cu thể mức đóng BHYT, do vậymức đóng cua các quỹ BHYT có sự chênh lệch khác nhau, dao động từ 10,2%đến 15,7% tổng tiên lương Người vê hưu đóng phí BHYT từ tiên lương hưucủa mình 50% mức đóng, Nhà nước đóng 50% cho họ; người tham giaBHYTTN có mức đóng tối thiểu bằng ngưỡng quy định (ví du năm 2005 là3.900 Euro/tháng nhân với tỷ lệ mức thu do quỹ BHYT quy định); nhữngngười làm công ăn lương, thẩm phán với thu nhập vượt ngưỡng quy địnhkhông có nghĩa vu tham gia BHYT công được Nhà nước đài thọ 50% chi phíkhám chữa bệnh, được lựa chọn tham gia loại hình bao hiểm bổ sung của

Trang 40

BHYT tư nhân để được khám chữa bệnh theo nhu cầu và kha năng của chínhmình Quyên lợi của người tham gia BHYTTN vì thế cũng rất khác nhau tuỳtheo các mức phí mà có các gói dịch vu tương ứng nhằm chi tra một phần chiphí cho người bệnh và hầu hết các loại hình BHYTTN đêu do tư nhân cungcấp Do đó từng mức thu và chi đều phải được xác định và cân đối cu thểtrong đó có tính đến cơ cấu lợi nhuận.

Như vậy ơ Đức, BHYT theo luật định là hình thức bảo hiểm được ápdụng đối với hầu hết thành phần trong xã hội, hoạt động theo nguyên tắctương trợ cộng đồng Trong BHYT theo luật định song song tồn tại hai hìnhthức BHYT bắt buộc và BHYTTN, trong đó BHYT bắt buộc được coi là nòngcốt của hệ thống BHYT

1.5.2 Pháp luật bảo hiểm y tế tự nguyện tại Liên bang Nga

Ngoài BHYT bắt buộc, ơ Nga còn hiện hữu hệ thống BHYTTN (VHI).Bao hiểm VHI này do bệnh nhân tự mua, mức giá từ 500 đến 1.500dollar/năm Dùng loại bảo hiểm này, người mua có thể tự mình lập chươngtrình BHYT cho ban thân (ví du bảo hiểm phòng chống bệnh nghê nghiệp cóthể mắc phải), tùy ý chọn cơ sơ y tế muốn đến điêu trị, tiến đọ chữa bệnh diễn

ra dưới sự theo dõi của công ty bao hiểm mà người ấy đã đăng ký Ngày càng

có nhiều người Nga sư dụng bao hiểm VHI cũng bơi hình thức y tế miễn phítrên thực tế không phai luôn luôn là hưởng dụng không mất tiên, bệnh nhânthường phải đối mặt với sự vòi vĩnh gây phiền hà từ phía cơ sơ y tế Cuộc cảicách trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe công dân hiện tại được hoạch định đểgiải quyết vấn nạn này

Mới đây, Nga đã đưa ra dự luật từ năm 2015 lao động nhập cư sẽ nộpphí vào Quỹ BHYT (FSS), và họ sẽ không được tham gia vào BHYT bắt buộc(OMS) Chính phu Nga vừa soạn thảo xong các dự luật, quy định việc đóngphí bảo hiểm vào FSS trong mục nghi ốm, áp dụng tiêu chuẩn, theo đó laođộng nhập cư sẽ không được tham gia vào OMS, và chu tuyển dụng sẽ phảimua cho họ DMS (BHYTTTN) theo mức giá do Chính phu quy định Bọ Laođộng Nga

Định dạng
Số trang	80
Dung lượng	1,38 MB