Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và nồng độ một số cytokin ở bệnh nhân viêm loét đại trực tràng chảy máu

Đánh giá mức độ bệnh thông qua một số nghiên cứu * Ca ́ c triê ̣u chứng ngoài đường tiêu hóa: Ngoài các triệu chứng được trình bày ở trên, thì ở bệnh nhân VLĐTTCM có thể có phối hợp

máu nhiều, thủng đa ̣i tràng… có thể dẫn đến tử vong

Các bằng chứng cho thấy các phản ứng miễn di ̣ch toàn thân và ta ̣i chỗ liên quan đến sự tiến triển của bê ̣nh Người ta cho rằng các phản ứng miễn dịch bất thường chống lại các vi sinh vật trong ruột ở những người nhạy cảm

về mặt di truyền Các phản ứng miễn dịch trong ruột đóng một vai trò quan trọng trong sinh bệnh học có liên quan đến các phân tử cytokin và tế bào T helper (Th1, Th2), các tập hợp con khác của tế bào T (Th17 và các tế bào T điều hòa), có khả năng liên quan đến sự tiến triển của bê ̣nh [108]

Một số công trình nghiên cứu về bê ̣nh VLĐTTCM đã cho thấy vai trò

củ a các phản ứng miễn di ̣ch rất quan tro ̣ng trong bê ̣nh sinh của bê ̣nh, liên quan đến các cytokin và tế bào T helper và các tâ ̣p hợp khác của tế bào T… Kết quả của các nghiên cứu cho thấy có tăng nồng độ một số cytokin tiền viêm trong huyết thanh, tăng phản ứng của các tế bào bạch cầu, tế bào nội mô mạch máu và một số cytokin như TNF-α, IL-6 và IL-8 có liên quan tới mức độ bệnh Đây chính là nguyên nhân dẫn đến hoại tử và nhiễm trùng trong bệnh VLĐTTCM thể nặng [15], [100] Trên cơ sở những hiểu biết đó, người ta đưa ra

các hướng điều trị thông qua các thử nghiệm lâm sàng sử dụng các thuốc sinh học dựa trên cơ chế tác động của các cytokin tiền viêm và ức chế bạch cầu hạt bài tiết một số yếu tố gây viêm và gây phá hủy tổ chức, ức chế bạch cầu bám dính, ức chế các phân tử tham gia vào các phản ứng miễn dịch bước đầu thấy có khả quan [87], [101], [103], [56], [75]

Như vâ ̣y, viê ̣c nghiên cứu vai trò của cytokin trong bê ̣nh VLĐTTCM đang là mô ̣t xu hướng nghiên cứu của y ho ̣c hiê ̣n nay và rất cần thiết và đây

có thể là cơ hô ̣i bước đầu cho nghiên cứu vai trò tác nhân gây viêm trong quá trình tiến triển bê ̣nh và vai trò của các chất ức chế miễn di ̣ch trong điều tri ̣ VLĐTTCM thông qua sự tác đô ̣ng của cytokin

Trên thế giới, đã có một số công trình nghiên cứu về cytokin cho thấy có

sự thay đổi và liên quan đến mức đô ̣ bê ̣nh Nồng đô ̣ cytokin phu ̣ thuô ̣c nhiều yếu tố trong đó mức đô ̣ bê ̣nh rất quan tro ̣ng, nó gơ ̣i ý cho viê ̣c áp du ̣ng các phương pháp điều tri ̣ ức chế các yếu tố miễn di ̣ch nhằm đa ̣t hiê ̣u quả cao trong điều tri ̣ tại các bệnh viện lớn có điều kiê ̣n với mục đích giảm các biến chứng

và tỷ lệ tử vong do bệnh gây ra Vì vậy chúng tôi nghiên cứu đề tài:

“Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và một số cytokin ở bệnh nhân viêm loét đại trực tràng chảy máu” với hai mục tiêu sau:

1 Phân tích đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và nồng độ TNF-α, 1β,

IL-6, IL-8, IL-10 huyết thanh ở bệnh nhân viêm loét đại trực tràng chảy máu

2 Xác định mối liên quan giữa nồng độ TNF-α, IL-1β, IL-6, IL-8, IL-10 huyế t thanh với đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và mức độ nặng ở bệnh nhân viêm loét đại trực tràng chảy máu

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 Đa ̣i cương và di ̣ch tễ ho ̣c bê ̣nh viêm loét đa ̣i trực tràng chảy máu

1.1.1 Đa ̣i cương

Viêm loét đại trực tràng chảy máu là một bệnh mạn tính được đặc trưng bởi tình trạng viêm lan tỏa niêm mạc đại tràng và luôn liên quan đến trực tràng (tức là viêm trực tràng) và nó có thể viêm mở rộng đến đại tràng sigma, đại tràng xuống (tức viêm đại tràng bên trái) hoặc viêm toàn bộ đại tràng (tức viêm đại tràng nặng) [31] Hiện nay, chẩn đoán VLĐTTCM được dựa trên sự kết hợp lâm sàng, nội soi và mô bệnh học [82]

Bệnh VLĐTTCM có thể ở giai đoạn ổn định hoặc giai đoạn hoạt động Các triệu chứng bệnh đi từ mức độ nhẹ, trung bình và đến nặng Các triệu chứng thường nghèo nàn và không điển hình ở mức độ nhẹ Ngược lại, ở mức độ nặng thì các dấu hiệu lâm sàng biểu hiện rõ Nói chung mức

độ nặng của triệu chứng phản ánh mức độ lan rộng của tổn thương và cường độ viêm hay các biểu hiện lâm sàng nặng thường gắn liền với tổn thương viêm đại tràng nặng [13]

1.1.2 Di ̣ch tễ học

* Trên Thế giới

Tỷ lệ mắc bệnh VLĐTTCM tăng theo thời gian, khác nhau tuỳ từng vùng địa lý và thay đổi theo chủng tộc người Người da trắng có tỷ lê ̣ mắc nhiều hơn người da mầu Người Do Thái có tỷ lệ mắc bệnh gấp 3 tới 6 lần so với các chủng tộc khác Bệnh phổ biến nhất ở châu Âu với mới mắc là từ 1,5-20,3 ngườ i /100.000 dân Tại Bắc Mỹ, số người mới mắc hàng năm (Incidence rate) là từ 2,2-14,3 người /100.000 dân và số người đã mắc bệnh VLĐTTCM trong cộng đồng (Prevalence rate) là từ 37-246 người/100.000 dân Tại châu Á như Nhật Bản, Trung Quố c, Bắc Triều Tiên, Singapore, Bắc

Ấn độ, và Mỹ La Tinh trước đây tỷ lê ̣ mắc bê ̣nh thấp nhưng gần đây cũng tăng lên nhiều Tỷ lệ bệnh VLĐTTCM tại Hong Kong tăng gấp sáu lần trong hai thập kỷ qua [59]

Tại Mỹ, năm 1960 cứ 100.000 dân thì có 3 người mới mắc bệnh VLĐTT chảy máu [50] Đến năm 1980 cứ 100.000 dân thì có 11 người mới mắc bệnh [63] Hiện nay con số này đã tăng lên rất nhiều, cứ 100.000 dân thì có tới 100 người mắc bệnh và 20 người mới mắc bệnh hàng năm [80] Ở Bắc Âu, từ 1991

- 1993 tỷ lệ mới mắc là 11.8/100.000 dân [63]

Tại châu Âu, tỷ lệ mắc bệnh VLĐTTCM được Evans lần đầu tiên nghiên cứu tại Anh (1965) với tỷ lệ mắc bệnh là 6,5/100.000 dân [79], sau đó hàng năm đều có số liệu cụ thể báo cáo của các nước về tỷ lệ mắc bệnh này được trình bày ở một số năm gần đây như sau:

Bảng 1.1 Tỷ lệ mắc bệnh của các nghiên cứu ở châu Âu [79]

Tác giả Năm công bố Khu vực Năm nghiên cứu Tỷ lệ mắc

Các nghiên cứu ở châu Mỹ, tỷ lê ̣ mắc mới VLĐTTCM ở bắc Mỹ là 10 -

12 trường hợp/ 100.000 người với tỷ lê ̣ cao nhất xảy ra ở độ tuổi 15-25, xảy ra ở

nữ cao hơn so với nam giới với tỷ lê ̣ mắc mới cao hơn ở các vùng phía Bắc so

vớ i vùng phía Nam [45]

Ở châu Á, tỷ lệ mắc bệnh VLĐTTCM là thấp hơn so với châu Âu và tỷ

lệ bệnh đang tăng lên rất nhanh tại Nhật Bản, Bắc Triều Tiên, Singapore, Hong Kong, bắc Ấn độ những vùng mà trước đây cho rằng có tỷ lệ bệnh thấp Tại Hong Kong, tỷ lệ tăng gấp 6 lần trong hai thập kỷ qua [4] Điều này, cho

thấy tỷ lệ mắc bệnh tăng dần và khác nhau theo mỗi quốc gia, phụ thuộc vào chủng tộc người và được minh hoạ trong bảng dưới đây:

Bảng 1.2 Tỷ lệ mắc bệnh VLĐTTCM ở các quốc gia châu Á - trích dẫn [4]

Về tỷ lệ giới tính mắc bệnh, các nghiên cứu ở châu Âu, bắc Mĩ và châu Á trước kia cho thấy bệnh VLĐTTCM ở nam và nữ như nhau nhưng thời gian gần đây cho thấy tỷ lệ nam giới chiếm ưu thế (60%) Các nghiên cứu gần đây tại Hàn Quốc, Nhật Bản cho thấy tỷ suất nam/nữ dao động từ 1,67:1 đến 2,9:1 và cũng trong một nghiên cứu dựa vào quần thể gần đây từ khu vực Châu Á Thái Bình Dương cho thấy tỷ lệ mắc bệnh VLĐTTCM của nam giới là vượt trội [78]

Bảng 1.3 Tỷ lệ giới tính và độ tuổi mắc bệnh ở một số nghiên cứu

trung bình

Tỷ lệ nam/nữ

Tỷ lệ nữ/nam

Tuổi dao động

* Tại Việt Nam

Trước đây, bệnh VLĐTTCM hiếm gặp nhưng gần đây bệnh có xu hướng gia tăng Hiê ̣n nay vẫn chưa có tài liệu nào công bố có tính hệ thống Điều này, cho thấy việc nghiên cứu bệnh VLĐTTCM tại Việt Nam chưa được quan tâm nhiều và vấn đề dịch tễ học về bệnh VLĐTTCM cần phải được điều tra nghiên cứu cụ thể về tỷ lệ hiện mắc trong những năm tới

Về lứa tuổi mắc bệnh và giới tính, các nghiên cứu cho thấy bệnh thường gặp ở lứa tuổi trẻ và tỷ lê ̣ nam nữ là tương đương Nghiên cứu của Nguyễn Thị Thu Hiền gặp thấp nhất ở lứa tuổi 23 và cao nhất là 58 [8] Nguyễn Văn Dũng là 32 - 74 tuổi [11] Tuy nhiên, cũng có nghiên cứu ghi nhận nữ mắc bệnh chiếm ưu thế hơn nam [9] Kết quả nghiên cứu về tuổi và giới của một số nghiên cứu bệnh VLĐTTCM được trình bày ở bảng sau:

Bảng 1.4 Tỷ lệ tuổi và giới mắc bệnh qua một số nghiên cứu

công bố

Năm nghiên cứu

Tuổi trung bình

Tỷ lệ nam/nữ

* Các triệu chứng ta ̣i đường tiêu hóa:

Thường gặp nhất là triệu chứng đau bụng, tiêu chảy liên tục, có máu và/hoặc chất nhầy trong phân [32], [48] Đau quặn bụng kèm theo mót rặn nếu tổn thương ở trực tràng, đau hố chậu trái nếu tổn thương ở đại tràng sigma hoặc đại tràng xuống nhưng cũng có khi đau lan tỏa khắp bụng hoặc đau dọc khung đại tràng Đại tiện phân máu là triệu chứng chính Đối với bệnh nhẹ, có thể có đại tiện phân lỏng hoặc phân bán lỏng 1 hoặc 2 lần trong ngày kèm theo có ít máu Trái lại, những bệnh nhân bị bệnh nặng có thể đại tiện nhiều lần phân lỏng

có máu, mủ và đau bụng nhiều [13]

Một số nghiên cho thấy ở bệnh nhân VLĐTTCM biểu hiện rối loạn phân kèm theo có máu và nhày trong phân chiếm tỷ lệ cao Kết quả đánh giá mức độ bệnh và vị trí tổn thương được trình bày trong bảng dưới đây:

Bảng 1.5 Biểu hiện triệu chứng lâm sàng qua một số nghiên cứu

Triệu chứng (%)

Sút cân

Đau bụng

Phân máu

Phân nhày

Islam S và CS [48] 0,0 18,52 77,78 92,59 88,89

Nguyễn Thị Thu Hiền [8] 30,0 55,0 80,0 95,0 90,0

Lê Thị Kim Liên [4] 10,3 51,3 64,1 79,5 76,9

Bảng 1.6 Đánh giá mức độ bệnh thông qua một số nghiên cứu

* Ca ́ c triê ̣u chứng ngoài đường tiêu hóa:

Ngoài các triệu chứng được trình bày ở trên, thì ở bệnh nhân VLĐTTCM

có thể có phối hợp với bệnh lý của một số cơ quan khác được gọi là các triệu chứng ngoài ruột, tần số biểu hiện lâm sàng ngoài ruột từ 6 - 47% [63]

Có tới 40% bê ̣nh nhân VLĐTTCM có biểu hiê ̣n ngoài ruô ̣t [66] Các bệnh lý ngoài ruột bao gồm: viêm khớp, loét miệng,loãng xương, viêm xơ đường mật tiên phát, viêm màng bồ đào, viêm mủ da hoại thư, huyết khối tĩnh mạch sâu, Việc phát hiện các triệu chứng ngoài ruột có thể theo dõi tiến trình lâm sàng của bệnh và đáp ứng tốt với liệu pháp điều trị bệnh

Jiang X đã phân tích đặc điểm bệnh VLĐTTCM trên tổng số 10218 bệnh nhân được báo cáo trong các tài liệu y văn Trung Quốc Kết quả cho thấy gặp 6,1% bệnh nhân có triệu chứng ngoài ruột [52]

Camarillo GF khi nghiên cứu 40 bệnh nhân VLĐTTCM thấy 73,0% bệnh khớp, 13,0% viêm xơ chai đườ ng mâ ̣t nguyên phát, 6,7% ban đỏ nút, 20,0% viêm khớp cùng chậu, 6,7% viêm da mủ hoại thư [20]

Ozin Y và CS nghiên cứu trên bệnh nhân VLĐTTCM tại Thổ Nhĩ Kỳ Kết quả cho thấy bệnh khớp cấp tính gặp 3,0%, viêm khớp cùng chậu 1,2%, bệnh cột sống cứng khớp 1,0%, ban đỏ 0,2% và không gặp viêm màng mạch nhỏ [77]

Qureshi M và CS nghiên cứu 54 bệnh nhân VLĐTTCM gặp viêm khớp gặp là 5 bệnh nhân, viêm màng mạch nhỏ là 2 bệnh nhân, viêm khớp cùng chậu gặp 2 bệnh nhân, viêm khớp 1 bên và các vị trí bị bệnh là khớp gối gặp 3 bệnh nhân và không gặp bệnh nhân viêm cột sống dính khớp [82]

1.2.2 Đặc điểm cận lâm sàng

1.2.2.1 Đặc điểm huyết học, sinh hóa và miễn dịch

Các xét nghiệm trong bệnh VLĐTTCM thường không đặc hiệu nhưng

nó phản ánh được mức độ nặng nhẹ của chảy máu, viêm và hiệu quả sau đợt điều trị [13]

- Xét nghiê ̣m về ba ̣ch cầu:

Đến nay, người ta đã xác định được vai trò của một số bạch cầu trong đáp ứng miễn dịch như bạch cầu hạt, bạch cầu ái kiềm và ái toan Vì lý do này nên những kháng nguyên đã kết hợp với kháng thể dễ bị bạch cầu hạt trung tính tiêu diệt vì bạch cầu hạt trung tính có chức năng bắt, tiêu diệt vi khuẩn cho nên tập trung nhiều tại ổ viêm và tiết ra một số yếu tố hòa tan có tác dụng điều hòa hoạt động một số tế bào khác Vì vậy, số lượng bạch cầu chung có thể tăng khi có nhiễm trùng hoặc phản ứng viêm trong bệnh tự miễn

- Xét nghiê ̣m về CRP và máu lắng:

Các dấu hiệu sinh học đã được nghiên cứu tại Hoa Kỳ để đánh giá hoạt động của bệnh Trong số các marker sinh học truyền thống thì CRP được chứng minh là một dấu hiệu tốt cho việc dự đoán quá trình và kết quả của bệnh VLĐTTCM Tuy nhiên, chỉ 51% bệnh nhân có mức hoạt động dựa trên nội soi đại tràng có nồng độ CRP cao, cho thấy mức CRP thêm vào khả năng đánh giá lâm sàng dự đoán viêm niêm mạc ở giai đoa ̣n hoạt động [60].Nghiên cứ u của Chang S và CS ghi nhâ ̣n mức CRP tăng từ 4 đến 6 tháng trước khi tái phát là mô ̣t cảnh báo cho sự thay đổi trong điều trị bê ̣nh VLĐTTCM rất cần thiết với mu ̣c đích thuyên giảm các triê ̣u chứng lâm sàng [21] Khi nồ ng độ CRP ở ngưỡng cao sẽ hữu ích cho việc xác định giai đoa ̣n hoạt đô ̣ng của bê ̣nh trên nội soi [36]

Nghiên cứu của Dolar E (1998) cho thấy số lượng trung bình của bạch cầu trong 1mm3 máu, CRP và máu lắng tăng trong trong bệnh VLDDTTCM lần lượt

là 8894 ± 4467 và 71,0 ± 5,1 khi so sánh với nhóm chứng là 7,2 ± 2,5 và 71,0 ± 34,6 [33] Nghiên cứ u của Lê Thi ̣ Kim Liên và Mai Đình Minh cũng cho thấy CRP tăng cao [1], [4]

Tốc độ máu lắng có giá trị trong phản ứng viêm, làm rõ hội chứng viêm

mặc dù không chỉ dẫn chính xác nguồn gốc của hội chứng này nhưng được sử dụng để kiểm soát mức độ viêm trong nhiều bệnh Đây là một xét nghiệm nhậy nhưng không đặc hiệu đối với tình trạng viêm, hoại tử tổ chức và phản ứng viêm càng mạnh thì tốc độ máu lắng càng tăng

- Albumin và kali huyết thanh:

Albumin huyết thanh có thể giảm do tình trạng mất máu hoặc mất albumin qua niêm mạc ruột tổn thương, đặc biệt là với những trường hợp có tổn thương lan rộng [13]

- Kali máu:

Giảm kali do ỉa chảy kéo dài và hầu hết các bệnh nhân bị VLĐTTCM mức độ nặng đều có giảm kali trong suốt quá trình điều trị do đại tiện phân lỏng nhiều lần và do tác dụng phụ của corticosteroid Vì vậy, ở những bệnh nhân đang điều trị bệnh VLĐTTCM cần phải theo dõi thường xuyên kali

Bảng 1.7 Kết quả một số xét nghiệm thường sử dụng trong bệnh

VLĐTTCM thông qua một số nghiên cứu

Tác giả Chỉ số xét

nghiệm (%)

Khúc Đình Minh [3]

Nguyễn Thị Thu Hiền [8]

Lê Thị Kim Liên [4]

Mai Đình Minh [1] Bạch cầu

- Các globulin miễn di ̣ch:

Globulin huyết thanh là kháng thể dịch thể được tạo ra do quá trình đáp ứng miễn dịch nên còn được gọi là globulin miễn dịch Dựa vào cấu trúc và tính khác biệt kháng nguyên của các phân tử globulin miễn dịch người ta phân chúng thành các lớp IgA, IgG, IgM, IgE Đă ̣c biê ̣t, IgE tham gia vào phản ứng quá mẫn và là kháng thể ái tế bào, nó có khả năng cố định nhanh chóng lên bề mặt tế bào mast, bạch cầu ái kiềm Khi IgE kết hợp với kháng nguyên đặc hiệu (được gọi là dị nguyên) sẽ làm giải phóng các hóa chất trung gian từ tế bào mast, bạch cầu ái kiềm và làm mất hạt của bạch cầu ái kiềm Hơn nữa, IgE được tăng tiết bởi IL-4, IL-12, IL-13

Năm 1986, Levo Y và CS nghiên cứu đánh giá nồng độ IgE trong huyết thanh và các globulin miễn dịch ở bệnh nhân IBD Các tác giả thấy có tăng nồng độ IgG và IgM trong huyết thanh khi IgA ở mức bình thường Nồng độ IgE trong huyết thanh tăng đáng kể ở VLĐTTCM và Crohn Các bệnh nhân IBD tái phát bệnh là có mức IgE cao nhất [64]

- Điện di protein huyết thanh:

Xét nghiê ̣m này được nghiên cứu ở bệnh VLĐTTCM từ những năm

1950 Các kết quả cho thấy đều cho thấy có sự thay đổi các phần protein

Năm 1971, Weeke B và CS nghiên cứu nồng độ 19 protein huyết thanh bằng phương pháp điện di ở 42 bệnh nhân Crohn và 36 bệnh nhân VLĐTTCM Các kết quả được so sánh ghép cặp với 78 người khỏe mạnh Kết quả cho thấy có sự gia tăng rõ rệt của α1 và α2 được trình bày trong bảng dưới đây

Bảng 1.8 Kết quả điện di protein huyết thanh ở bệnh IBD [106]

Ngoài các xét nghiê ̣m về huyết ho ̣c, sinh hóa và miễn di ̣ch thì hiê ̣n nay người ta còn sử du ̣ng xét nghiê ̣m phân tìm Calprotectin Đây là mô ̣t chất được ruột ta ̣o ra khi bi ̣ viêm có hữu ích cho viê ̣c chẩn đoán xác đi ̣nh VLĐTTCM

1.2.2.2 Đặc điểm nội soi đại trực tràng

Nội soi đại trực tràng là một kỹ thuật có giá trị tốt nhất trong chẩn đoán

và đánh giá giai đoạn hoạt động của bệnh VLĐTTCM mặc dù khi các triệu chứng lâm sàng như rối loạn phân, đại tiện phân máu và đau bụng cải thiện sau khi điều trị [17] Vì trên thực tế có một số lượng đáng kể bệnh nhân có triệu chứng lâm sàng và tổn thương trên nội soi là không tương quan với nhau Hơn nữa, đánh giá niêm mạc trên nội soi là rất quan trọng để xác định

sự hoạt động của bệnh và cũng cho phép đánh giá sự thuyên giảm bệnh trên nội soi có liên quan đến chữa lành niêm mạc đại tràng Những thay đổi đặc trưng và phổ biến trên nội soi ở bệnh VLĐTTCM đầu tiên là mất cấu trúc

mạch máu bình thường dưới niêm mạc, sau đó có tổn thương loét và tiết dịch

Sự thay đổi này được thấy trong một nghiên cứu của Lê Thi ̣ Kim Liên (2016) trên 37 bệnh nhân VLĐTTCM với kết quả đặc điểm phổ biến nhất trên nội soi đại tràng ở nhóm bệnh có phù nề xung huyết (100%), tiếp theo là mất cấu trúc

mạch máu dưới niêm mạc (100%) [4] Ngoài ra, còn có các biểu hiện tiếp theo nếu tổn thương nặng hơn là niêm mạc mủn, có thể chảy máu niêm mạc

tự phát Các ổ loét nông hoặc sâu tập trung thành từng đám hoặc rải rác và có thể thấy ở đại tràng sigma, đại tràng xuống hoặc lan tỏa khắp đại tràng Trên ổ loét có nhày trắng hoặc mủ, máu bầm tím hoặc máu tươi Có thể gặp hình ảnh giả polyp gồ lên vào trong lòng đại tràng

Nội soi đại tràng đóng vai trò quan trọng và chủ yếu trong chẩn đoán xác định bệnh VLĐTTCM Các tổn thương thường mang tính chất liên tục không có vùng niêm mạc lành xen kẽ và thường được bắt đầu từ trực tràng sau đó lan dần lên đại tràng sigma, đại tràng lên Như vậy, các tổn thương thường xuất hiện ở đại tràng trái nhiều hơn so với đại tràng phải [13] Các hình thái tổn thương đại tràng được trình bày trong bảng dưới đây:

Bảng 1.9 Tỷ lệ tổn thương đại tràng thông qua một số nghiên cứu

Tác giả Hình ảnh

tổn thương (%)

Nguyễn Thị Thu Hiền [8]

Lê Thị Kim Liên [4]

Phạm Văn Dũng [11]

Mai Đình Minh [1] Mất cấu trúc mạng lướ i ma ̣ch

máu bình thường dưới niêm mạc 100 100 96,4

do sinh thiết làm mô bệnh học đối với bệnh VLĐTTCM bao gồm: xác định chẩn đoán, phân biệt VLĐTTCM và bệnh Crohn [13], [97], loại trừ loạn sản [13], loại trừ bệnh lý kết hợp hoặc biến chứng Từ đó có thể đánh giá được mức độ hoạt động của bệnh và có thể dự báo tái phát bệnh [13], và phạm vi lan rộng của tổn thương [13]

1.2.2.3 Đặc điểm mô bệnh học

Trên Thế giới, Seldenrijk(1991) dựa trên tập hợp 41 tiêu chuẩn mô bệnh học để đưa ra chẩn đoán phân biệt VLĐTTCM, Crohn và các bệnh viêm đại tràng cấp do vi khuẩn Seldenrijk nhận thấy rằng dựa trên sự kết hợp ba đặc điểm: tăng lympho bào và tương bào ở mô đệm, khe hốc chia nhánh, bạch cầu đa nhân trung tính trong mô khe hốc (apxe khe hốc) cho phép chẩn đoán phân biệt viêm đại tràng cấp do vi khuẩn chính xác tới 89% Kết hợp 3 đặc điểm: tổn thương u hạt chỉ xuất hiê ̣n ở bê ̣nh Crohn đây

là điểm chẩn đoán phân biê ̣t giữa bê ̣nh VLĐTTCM với bê ̣nh Crohn [89]

Năm 1997, Hội tiêu hoá Anh đã đưa ra một số tiêu chuẩn về giải phẫu bệnh để chẩn đoán xác định viêm đại tràng mạn tính tự phát dựa trên sự

thay đổi bất thường về cấu trúc niêm mạc và cấu trúc mô đệm [51]

Năm 2000, Hội nghị Quốc tế Nottingham tại Anh đã đề xuất các tiêu chuẩn mô học để chẩn đoán bệnh VLĐTTCM với sự tham dự của nhiều nhà khoa học Hô ̣i nghi ̣ đã thành lâ ̣p mô ̣t nhóm hành đô ̣ng gồm 13 chuyên gia giải phẫu bệnh tiêu hóa và 12 nhà giải phẫu đa khoa, không phải chuyên gia tiêu

hóa của các nước Pháp, Bỉ, Đức, Hà Lan, Canada, Sri - Lanka, Nhâ ̣t, Mỹ và Anh [18] Hội nghị đã đưa ra các tiêu chuẩn là chính xác, đơn giản, rõ ràng,

dễ áp dụng đối với các nhà giải phẫu bệnh đa khoa sau khi được cập nhật các tiêu chuẩn mô bệnh học cũng có thể chẩn đoán đúng với tỷ lệ tương đương các chuyên gia của chuyên ngành rất sâu về mô bệnh học Một số Hội nghị Quốc tế sau này như Ban lâm thời bệnh học của Tổ chức Quốc tế về bệnh ruột viêm với nhiều nhà bệnh học hàng đầu về tiêu hóa cũng đã thống nhất áp dụng và quảng

bá những tiêu chuẩn vi thể của bệnh IBD mà Hội nghị Nottingham năm 2000 đã

đề xướng [40], [97]

Trên thực tế, trong nước đã có một số nghiên cứu đánh giá tổn thương mô bệnh học ở bệnh nhân VLĐTTCM Kết quả cho thấy tổn thương mô bệnh học chiếm tỷ lệ khá cao là các tuyến không đều chia nhánh hình ảnh lan tỏa

Năm 2016, Islam S và CS ghi nhận các bệnh nhân VLĐTTCM có sự thâm nhiễm lympho (100%); rối loạn tuyến gặp 92,59%; viêm hang gặp 92,59% và áp xe nang là 81,48% [48] Nghiên cứu của Daniel S cho thấy có 8,6% độ 0; 39,2% độ 1; 21,8% độ 2; 16,0% độ 3; 14,4% độ 4 [26] Trong một nghiên cứu khác của Camarillo GF cho thấy không hoạt động/nhẹ/trung bình/nặng lần lượt là 15/5/16/4 [20] Nghiên cứu của Pongprasobchai S gặp mức

độ nhẹ là 28%, mức độ vừa là 60%, mức độ nặng là 12% [81] Nguyễn Văn Hưng gặp 27,9% mức độ nhẹ 72,1% ca mức độ nặng [9] Mai Đình Minh (2016)

là 33,3% độ nhẹ; 39,2% độ vừa và 27,5% độ nặng [1]; Lê Thị Kim Liên là 10,3% độ nhẹ 51,2% mức độ vừa, 38,5% độ nặng [4]

HÌNH ẢNH NỘI SOI VÀ MÔ BỆNH HỌC BỆNH VIÊM LOÉT ĐẠI

TRỰC TRÀNG CHẢY MÁU [37]

A: Niêm ma ̣c phù nề xuất huyết và tiết di ̣ch Tổn thương loét bề mă ̣t kèm theo giả polyp B- C- D: Sư ̣ hình thành các ổ hoa ̣i tử kèm theo loét nông mô ̣t phần Các tuyến méo

mo ́ chia nhánh và mô ̣t số tuyến bi ̣ teo méo mó, giảm số lượng khe tuyến, BCĐNTT xâm nhâ ̣p lớp mô đê ̣m, các ma ̣ch máu được hình thành giãn ra đáng kể và có tắc nghe ̃n ma ̣ch máu

A: Niêm ma ̣c phù nề xung huyết, không có giả polyp

B: Hoại tử biểu mô niêm mạc, phá hủy, méo mó và phân nhánh Khoảng cách giữa các tuyến ở một số vùng ngắn và các tế bào lypho giảm đáng kể; một số lượng lớn

tế bào lympho và tế bào huyết tương xâm nhập vào lớp đệm, có bạch cầu trung tính trong mô đê ̣m và tế bào lympho tăng lên đáng kể ở đáy niêm mạc; một số lượng lớn các tế bào lympho và các tế bào plasma xâm nhập vào lớp dưới niêm mạc

C: Ca ́c tuyến méo mó và phân nhánh kèm theo áp xe khe tuyến và các bộ phận của tuyến biểu hiện teo Khoảng cách giữa các tuyến ở một số vùng ngắn la ̣i Tình trạng viêm ở vùng đệm của lớp dưới niêm ma ̣c là đồng nhất, với sự xâm nhập của nhiều

tế bào lympho và các tế bào plasma, và các mạch máu giãn và tắc nghẽn

1.2.3 Tiến triển và biến chứng

1.2.3.1 Tiến triển

Bệnh VLĐTTCM diễn biến theo nhiều chiều hướng khác nhau phụ thuộc vào diện tích, mức độ tổn thương, quá trình viêm nặng hay nhẹ Diễn biến kéo dài có giai đoạn tạm ổn rồi lại tái phát với một số yếu tố thuận lợi

Một số bệnh nhân trở thành mạn tính không lui bệnh: đi lỏng liên tục, thiếu máu và các triệu chứng không đặc hiệu

Một số bệnh nhân có cơn cấp tính ban đầu, tiếp đó 10 - 15 năm sức khỏe trở về bình thường và không còn hình ảnh VLĐTTCM trên nội soi

Một số bệnh nhân có các triệu chứng mức độ vừa hoặc nặng biểu hiện:

đi lỏng nhiều lần, mất máu nhiều, đau bụng, sốt và có các biến chứng ngoài đại tràng

1.2.3.2 Biến chứng

+ Phi ̀nh đại tràng nhiễm độc

Thường xuất hiện ở những bệnh nhân có viêm loét toàn bộ đại tràng Thời điểm xuất hiện biến chứng có thể xảy ra bất kỳ thời điểm nào của bệnh nhưng thường xuất hiện giai đoạn đầu khi phát bệnh

+ Thủng đại tràng

Đây là một trong những biến chứng nặng nề của bệnh Thủng đại tràng thường gặp ở mức độ nặng, khi thành ruột bị viêm lan tỏa và ổ loét sâu rộng Người ta thấy rằng biến chứng thủng đa ̣i tràng ở những bệnh nhân bị VLĐTTCM có liên quan đến tỷ lệ tử vong cao là từ 27% -57% [86]

+ Chảy máu nhiều

Bệnh thường được phát hiện chảy máu trong khi nội soi đại tràng hoặc bệnh nhân đi đại tiện có máu theo phân Nếu chảy máu nhiều thì đây là biến chứng nặng của bệnh do đại tràng có loét kèm theo nhiều ổ xuất huyết

+ Xơ chít hẹp đại tràng

Quá trình xơ chít hẹp kéo dài cần phải cắt bỏ đại tràng tại vị trí có xơ chít hẹp nhiều và chít hẹp kéo dài và sinh thiết theo dõi định kỳ trên mô bệnh học Nếu có kết quả loạn sản độ cao thì phải can thiệp phẫu thuật nhằm ngăn ngừa chuyển thành ác tính

+ Tiến triển thành ung thư đại tràng

Tỷ lệ ung thư tăng dần theo thời gian mắc bệnh thường xảy ra ở thể tổn thương lan tỏa toàn bộ đại tràng Khi nội soi đại tràng phải sinh thiết nhiều mảnh để tăng khả năng chẩn đoán Trong một phân tích cô ̣ng gô ̣p, các nhà điều tra phát hiện nguy cơ ung thư đại tràng là 2% trong 10 năm đầu tiên của viêm loét đại tràng, 8% trong 20 năm đầu, 18% trong 30 năm đầu bệnh chỉ viêm loét trực tràng hoặc đại tràng sigma [63]

1.2.4 Phân độ bệnh viêm loét đại trực tràng chảy máu

Hiện nay, chẩn đoán xác định và phân loại mức độ bệnh VLĐTTCM dựa vào các triệu chứng lâm sàng, nội soi đại tràng toàn bộ kết hợp với mô bệnh học Viê ̣c đánh giá mức đô ̣ nă ̣ng của bê ̣nh có hữu ích trong tiến hành nghiên cứ u lâm sàng [69]

Về mặt lâm sàng, các triệu chứng bệnh thường thay đổi tùy theo mức

độ nặng nhẹ và mức độ lan rộng của tổn thương Bệnh có thể ở giai đoạn

ổn định hoặc giai đoạn hoạt động, thường bệnh nhân đến viện vì đợt khởi phát đầu tiên hoặc đợt tiến triển của bệnh

Trong giai đoạn ổn định bệnh thường không có triệu chứng gì đặc biệt trên lâm sàng, chẩn đoán chủ yếu dựa vào nội soi

Trong giai đoạn bệnh tiến triển có thể khởi phát với các triệu chứng lâm sàng rầm rộ hoặc chỉ có một số triệu chứng tùy theo mức độ nặng nhẹ của bệnh Nổi bật và thường gặp nhất là đau bụng, tiêu chảy phân máu kèm theo sốt và sút cân Bê ̣nh có thể được phân loa ̣i thành các mức đô ̣ nhe ̣, trung bình ,

nặng [42] Tùy từng giai đoạn bệnh mà có các biểu hiện khác nhau

Đối với những bệnh nhân ở mức độ nhẹ, biểu hiện lâm sàng thường nghèo nàn, thỉnh thoảng có triệu chứng đại tiện phân nát, lỏng, có nhày, có máu chỉ kéo dài dưới 4 ngày, không có thay đổi thể trạng, không có thiếu máu hoặc giảm protid huyết thanh Một số bệnh nhân tình cờ phát hiện qua nội soi đại tràng

Đối với những bệnh nhân ở mức độ trung bình có các đợt tiêu chảy thường khởi đầu bằng đau quặn bụng, rồi đại tiện phân máu, số lần đại tiện thường dưới 6 lần/ngày Thường kèm theo sốt, giảm protid huyết thanh, làm bệnh nhân mệt mỏi

Đối với những bệnh nhân ở mức độ nặng tổn thương có thể lan rộng lan

ra toàn bộ đại tràng, biểu hiện bằng nhiều ổ loét kèm theo đại tiện phân lỏng

Số lần đại tiện phân máu hơn 6 lần/ngày thậm chí đến 20 lần/ngày Toàn trạng suy sụp với nhịp tim nhanh, huyết áp hạ, sốt cao, bụng chướng Nếu không được điều trị thì tiến triển thành rất nặng đưa đến tử vong do xuất huyết trầm trọng, phình giãn đại tràng nhiễm độc, thủng đại tràng, nhiễm khuẩn huyết, suy thận, rối loạn điện giải và suy kiệt nặng

Đánh giá mức độ bệnh là quan trọng cho việc tiên đoán, quyết định điều trị

và rất quan trọng cho các bác sĩ lâm sàng

Năm 2007, Langan RC đã sửa đổi bổ sung trên cơ sở phân loại mức độ nặng bệnh VLĐTTCM của Troulove và Witts như sau:

Bảng 1.10 Phân loại mức độ bệnh theo Langan RC [63]

Nhiệt độ cơ thể 0C Bình thường 3702-3708 > 3708

Năm 1987, Surtheland đưa ra thang điểm đánh giá mức độ bệnh dựa trên tần số phân lỏng, tổn thương nội soi và kết quả thăm khám chủ quan như sau:

Bảng 1.11 Phân loại mức độ bệnh của Surtheland [99]

1 Tần số đi lỏng Không lần/ngày 1-2 3-4 lần/ngày > 5lần/ngày

Niêm mạc mủn vừa

Niêm mạc

rỉ dịch, chảy máu

Điểm số Mayo và chỉ số hoạt động bệnh gần giống như nhau (DAI) cũng được mô tả bởi Sutherland [55], [65] Bao gồm bốn đánh giá (chảy máu, tần số phân, nội soi và đánh giá của bác sĩ ) điểm đánh giá từ 0 - 3 điểm cho mỗi một đánh giá và tổng số điểm tổng kết trong khoảng từ 0-16 điểm Tuy nhiên, chỉ số hoạt động bệnh VLĐTTCM (Ulcerative Colitis Disease Activity Index- UCDAI) dao động từ 0-12 điểm, với tổng số điểm cao hơn đại diện cho bệnh nặng hơn Nói chung, một bệnh nhân được xem là có khả năng thuyên giảm nếu UCDAI bằng hoặc ít hơn 2, và có bệnh nặng nếu điểm số lớn hơn 10 Một số nghiên cứu

đã sử dụng điểm số này để đánh giá hoạt động bệnh từ thử nghiệm ngẫu nhiên đối chứng ở bệnh VLĐTTCM từ loét nhẹ đến nặng và thay đổi hoạt động của bệnh được coi như là tiêu chuẩn vàng [69], [62]

Bảng 1.12 Hệ thống chấm điểm Mayo đánh giá hoạt động bê ̣nh

VLĐTTCM [65]

Số lần đại tiện trong ngày

1-2 lần mỗi ngày phân nhiều hơn bình thường 1

Chảy máu trực tràng

Vệt máu với phân ít hơn một nửa thời gian 1

Kết quả nội soi

Năm 1998, Walmsley RS và CS đã sử dụng hệ thống chấm điểm Mayo

và chỉ số Powell-Tuck đánh giá mức độ hoạt động của VLĐTTCM và thấy có mối tương quan thuận giữa mức độ hoạt động của viêm theo Mayo với chỉ số Powell-Tuck và điểm số hoạt động complex lần lượt là (r=0,959, p<0,0001 và r=0,924, p<0,0001) [105]

Năm 1964, Baron phân loại các giai đoạn sớm mô tả chính xác sự thay đổi dần dần nhưng rất đặc trưng giữa các giai đoạn hoạt động khác nhau của VLĐTTCM bao gồm 4 giai đoạn sau:

Bảng 1.13 Bảng phân loại giai đoạn tổn thương của Baron [16]

0 Niêm mạc nhạt màu, các mạch máu mỏng mảnh, thưa thớt

I Niêm mạc lần sần, có các ban đỏ, các mạch máu chỉ nhìn

thấy một phần

II Niêm mạc mất nếp ngang, có những ổ loét đặc trưng, không

nhìn thấy mạch, dễ chảy máu khi đèn chạm phải

III Những ổ loét lớn, kèm theo niêm mạc phù nề, chảy máu tự

phát là đặc điểm rất quan trọng trong giai đoạn này

Dựa vào vị trí của tổn thương trên nội soi theo phân loại Montreal chia như sau [93]:

Bảng 1.14 Phân loa ̣i pha ̣m vi tổn thương đa ̣i trực tràng - trích dẫn từ tài

liê ̣u [93]

E1(viêm trực tràng - proctitis) Tổn thương chỉ ở trực tràng

E2 (viêm loét đa ̣i tràng trái -

left - sided colitis)

Tổn thương từ trực tràng đến đa ̣i tràng

báo tái phát bệnh VLĐTTCM Bệnh ở giai đoạn hoạt động được xác định bằng sự hiện diện của bạch cầu trung tính liên quan đến tổn thương tế bào biểu mô Bệnh mạn tính không hoạt động được xác định là sự hiện diện của

sự thay đổi cấu trúc và tăng tế bào bạch cầu đơn nhân trong biểu mô liên kết Bệnh ở giai đoạn yên lặng có nghĩa là có sự hiện diện của sự thay đổi cấu trúc

mà không có sự thay đổi cường độ và thành phần của thâm nhiễm biểu mô liên kết Dấu hiệu bạch cầu đa nhân trung tính xuất hiện trong biểu mô niêm mạc liên quan chặt chẽ với sự tiến triển của các tổn thương như phá hủy cấu trúc khe tuyến, trợt hoặc loét niêm mạc Chính lý do này đã cho phép chẩn đoán bệnh VLĐTTCM ngay cả khi không có ổ loét niêm mạc

Vì áp xe trong lòng tuyến là dấu hiệu viêm hoạt động mạnh nhất, trong khi hoạt động viêm nhẹ nhất nếu bạch cầu đa nhân trung tính chỉ ngấm vào lớp biểu mô bề mặt niêm mạc Độ hoạt động của viêm trên mô bệnh học được đánh giá ở đô ̣ 1 đến đô ̣ 7

Bảng 1.15 Phân loại mức độ hoạt động của viêm trên mô bệnh học theo

Trên mô bệnh học cần phân biệt phạm vi tổn thương của ống tiêu hóa để loa ̣i trừ bê ̣nh Crohn: VLĐTTCM chỉ tổn thương ở đại tràng và tổn thương không đến lớp cơ còn trong bệnh Crohn toàn bộ ống tiêu hóa đến hậu môn và tổn thương đến lớp cơ niêm Thực hiện sàng lọc bệnh nhân đưa vào nghiên cứu chúng tôi phân biệt bệnh VLĐTTCM và bệnh Crohn dựa vào đặc điểm và cấu trúc niêm mạc như sau:

Bảng 1.16 Đặc điểm phân biệt bệnh VLĐTTCM và Crohn trên nô ̣i soi và

mô bệnh học

Nội soi

Vi ̣ trí tổn thương

Chỉ khu trú ở đại tràng, chủ yếu ở đại tràng xuống và một phần đại

tràng ngang

Có thể xảy ra ở bất kỳ phần nào của đường tiêu hóa từ miệng tới hậu

môn

Tính chất tổn thương

Tổn thương chỉ dừng lại

ở lớp niêm mạc và dưới niêm mạc, không tổn

thương đến lớp cơ

Tổn thương có thể sâu tới lớp cơ thậm chí toàn

bộ chiều dày của thành ruột gây thủng ruột hoặc

tạo thành các lỗ dò

Mô

bệnh

học

Cấu trúc Không đều, chia nhánh,

khe tuyến lan tỏa

Không đều, chia nhánh, khe tuyến khu trú

Viêm mạn

Tương bào, lympho bào nằm ở vùng đáy khe tuyến

Viêm xuyên niêm mạc lan tỏa không vượt qua

cơ niêm

Tương bào, lympho bào không nằm ở vùng đáy khe tuyến

Viêm xuyên niêm mạc lan tỏa vượt qua cơ niêm

1.3 Cơ chế bê ̣nh sinh bê ̣nh viêm loét đa ̣i trực tràng chảy máu

Bệnh VLĐTTCM là bê ̣nh có tính chất tự miễn, mă ̣c dù nguyên nhân

bệnh chưa rõ, nhưng người ta thấy rõ sự tác đô ̣ng của phản ứng viêm có liên

quan đến các cytokin gây tổn thương niêm mạc đại tràng và biểu hiện bệnh là kết quả của sự tác động qua lại giữa các yếu tố gen, môi trường và quá trình hoạt hóa liên tục của hệ miễn dịch niêm mạc ruột Nhiều tác giả cho rằng, niêm mạc của bệnh nhân Crohn bị chi phối bởi tế bào (TB) lympho CD4 với phenotyp Th1 mà sản phẩm đặc trưng là Interferon và IL-2 Ngược lại, niêm mạc của bệnh nhân VLĐTT CM được chi phối bởi TB lympho CD4 với phenotyp Th2 mà sản phẩm đặc trưng là yếu tố tăng trưởng  (TGF-) và IL-5, nhưng không có IL-4 [25]

1.3.1 Bản chất của cytokin

Có nhiều loại tế bào khác nhau tham gia vào đáp ứng miễn dịch, chủ yếu là các tế bào dạng lympho, các tế bào viêm và các tế bào tạo máu khác Những tương tác phức tạp xảy ra giữa các tế bào này với nhau được thực hiện thông qua một nhóm các protein được gọi chung là các cytokin

Các cytokin gắn vào các thụ thể đặc hiệu dành cho chúng trên màng các tế bào đích làm khởi động các con đường dẫn truyền tín hiệu vào bên trong tế bào và cuối cùng dẫn đến thay đổi biểu hiện gen của tế bào đích Tế bào nào sẽ là tế bào đích của cytokin được thể hiện bởi sự có mặt của các thụ thể đặc hiệu dành cho cytokin trên bề mặt tế bào ấy Thường thì ái lực giữa cytokine và thụ thể dành cho cytokin là rất cao với hệ số phân tách (dissociation constant) dao động từ 10-10 đến 10-12 M Chính vì có ái lực cao mà cytokin có tác động sinh học ngay cả ở các nồng độ rất thấp tới mức picomole

Bản chất cytokin là protein hay glycoprotein do nhiều tế bào tiết ra, có khả năng điều hòa và khuyếch đại phản ứng miễn dịch, phản ứng viêm và tăng cường khả năng tạo máu, chúng có vai trò quan trọng trong đề kháng của cơ thể chống nhiễm trùng và ung thư Tuy nhiên, ở mức độ bất thường thì cytokin gây bệnh lý Các cytokin có 2 đặc điểm chung như sau:

Được sản xuất một lượng rất nhỏ nhưng tác dụng rất lớn và được sản xuất từ các tế bào đã được kích thích (hoạt hóa)

Hình 1.1 Sơ đồ sản xuất một số cytokin

Các cytokin sau khi được sản xuất tác du ̣ng hiê ̣p đồng với nhau như IL-1 với TNF-α tác động lên nhiều loại tế bào (lympho T và B, đại thực bào, tế bào tủy xương, ) IL-6 phối hợp với TNF và IL-1 kích thích phát triển tủy xương, phối hợp với IL-2 phát triển hệ miễn dịch dịch thể và tăng tạo kháng thể

1.3.2 Nguồn gốc của cytokin

Cytokin được xác định là những protein giống hormon, có trọng lượng phân tử thấp, được sản xuất chủ yếu bởi lympho bào hoạt hóa và đại thực bào Ngoài ra còn được sản xuất bởi một số tế bào khác như tế bào thần kinh, biểu

bì, nguyên bào xơ, biểu mô tuyến,…

Các cytokin được sản xuất từ tế bào lympho hoạt hóa thì được gọi là lymphokin và từ đại thực bào thì được gọi là monokin Hoạt động của các cytokin có thể phân thành các loại sau đây: Một số cytokin hoạt động theo kiểu tự tiết (autocrine) có nghĩa là chúng sẽ bám lên chính tế bào đã tiết ra chúng; Một số khác thể hiện hoạt động theo kiểu cận tiết (paracrine) có nghĩa

là chúng bám vào các tế bào lân cận Và một số trường hợp các cytokin thể hiện hoạt động kiểu nội tiết (endocrine), có nghĩa chúng bám vào các tế bào ở

xa nơi chế tiết Các cytokin điều hoà cường độ và thời gian của đáp ứng miễn dịch bằng cách kích thích hoặc ức chế sự tăng sinh của các tế bào khác nhau hoặc bằng cách điều hoà sự tiết các kháng thể hoặc các cytokin khác

1.3.3 Vai trò của một số cytokin

Cytokin chủ yếu là tham gia vào sự điều hoà phát triển của các tế bào miễn dịch, đồng thời có một số cytokin có tác động trực tiếp lên ngay bản thân tế bào đã tiết ra chúng Một số trong chúng có ý nghĩa trong sinh lý bệnh của một số bệnh

Cytokin có thể tác dụng theo các kiểu đa dụng (pleiotropy), có nghĩa là các cytokin gây ra các hoạt tính sinh học khác nhau trên các tế bào đích khác nhau; đồng dụng (redundancy), có nghĩa là các cytokin khác nhau có thể gây ra những chức năng tương tự và điều này làm cho khó có thể qui một hoạt tính sinh học biết trước cho một loại cytokin nào đó; hiệp đồng (synergy), có nghĩa là khi hai cytokin cùng tác động thì gây ra hiệu quả lớn hơn tổng tác động của từng cytokin khi tác động riêng lẻ; hoặc đối kháng (antogonism), tức là một cytokin này có tác dụng ức chế một cytokin khác

Hoạt động của một cytokin trên một tế bào đích tương ứng nhìn chung

sẽ điều hoà sự xuất hiện của các thụ thể dành cho cytokin và xuất hiện các cytokin mới, những cytokin mới này sẽ tác động trên các tế bào khác tạo nên một phản ứng dây chuyền Bằng cách đó, đáp ứng đặc hiệu của một lympho bào với một kháng nguyên sẽ ảnh hưởng đến hoạt tính của hàng loạt tế bào cần thiết cho việc sinh ra một đáp ứng miễn dịch hữu hiệu Ví dụ, các cytokin

do các tế bào Th hoạt hoá tiết ra sẽ ảnh hưởng đến hoạt tính của các tế bào B,

tế bào Tc, tế bào diệt tự nhiên (NK), đại thực bào, bạch cầu hạt, các tế bào gốc tạo máu và như vậy có thể hoạt hoá toàn bộ hệ thống các tế bào miễn dịch

Cytokin đóng vai trò quan trọng đối với quá trình đáp ứng miễn dịch của cơ thể, biểu hiện thông qua số lượng và chức năng của các cytokin tham gia điều hòa tương tác các tế bào miễn dịch Gần đây, với sự phát triển của miễn dịch, người ta đã nghiên cứu về cytokin trong bệnh VLĐTTCM Các kết quả nghiên cứu cho thấy tăng nồng độ một số cytokin so với người khỏe mạnh và liên quan tới mức độ bệnh như TNF-α, IL-6 và IL-8, [101]

* Yếu tố hoại tử u alpha (Tumor Necrosis Factor Alpha - TNF- α)

TNF- được cô lập bởi Carswell vào năm 1975 trong quá trình xác định các yếu tố hoại tử khối u, TNF- có tác dụng làm huỷ tế bào u Trên lâm

sàng và thực nghiệm thấy, TNF- còn gây sốt, gây tổn thương tế bào và làm suy kiệt cơ thể (những triệu chứng phổ biến ở bệnh nhân ung thư)

TNF- được sản xuất chủ yếu từ đại thực bào và bạch cầu đơn nhân Ngoài ra, còn do các tế bào khác như tế bào NK (natural killer cell), tế bào u hắc tố, một vài tế bào ung thư Sau khi được sản xuất, nó đi vào máu rồi đến các mô và cơ quan khác Đây là chất chủ lực phát động phản ứng viêm, bằng cách tương tác “dương” với các cytokin khác như IL-1, IL-6, yếu tố hoạt hóa tiểu cầu (PAF), do vậy nó có vai trò then chốt trong đáp ứng viêm Đặc biệt

nó có vai trò quan trọng trong điều hòa phản ứng miễn dịch viêm tại chỗ

Hầu hết các cơ quan của cơ thể bị ảnh hưởng bởi TNF-α do nó có cả 2 tính chất: tính kích thích tăng trưởng và tính ức chế quá trình tăng trưởng Mặt khác, TNF- có khả năng tự điều tiết, ở nồng độ thấp TNF-α thúc đẩy quá trính sửa chữa hoặc thay thế các mô bị thương và lão hóa bằng cách kích thích tăng trưởng nguyên bào sợi

TNF- có tác dụng gây độc trực tiếp đối với tế bào u mà không có tác dụng đối với các tế bào bình thường TNF- đóng một vai trò quan trọng trong sự phát triển của một đáp ứng viêm đặc hiệu có tác dụng “thanh lọc” các tác nhân gây bệnh khác nhau xâm nhập vào cơ thể Cùng với IL-1, TNF- hoạt động trên rất nhiều loại tế bào khác nhau bao gồm các tế bào T, tế bào B, bạch cầu đa nhân trung tính, các nguyên bào sợi, tế bào nội mô, và các tế bào tuỷ xương làm cho các tế bào này chế tiết nhiều yếu tố khác nhau cần thiết cho sự phát triển của một đáp ứng viêm đặc hiệu Tuy nhiên, việc sản xuất TNF- là một con dao hai lưỡi, nó có thể dẫn tới những phản ứng có hại, đôi khi có thể gây tử vong

TNF-α là một cytokin tiền viêm có vai trò quan trọng trong việc duy trì

và tăng quá trình viêm niêm mạc ở bệnh VLĐTTCM do có tác dụng như một protein hòa tan hoặc xuyên qua màng bằng cách truyền tín hiệu thay đổi từ hoạt hoá tế bào, tăng sinh đến gây độc và tham gia vào quá trình chết theo chương trình của tế bào qua hai thu ̣ thể TNF(TNFR1 và TNFR2) [110] Khởi đầu trong viêm cấp, các yếu tố gây viêm trực tiếp hoạt hóa các đại thực bào làm chúng tiết ra các cytokin: TNF-α, IL-1, IL-6 Ba cytokin này hoạt động

hiệp đồng với nhau tạo ra rất nhiều thay đổi toàn thân và tại chỗ Đặc biệt trong biến đổi tại chỗ, TNF-α và IL-1 làm tăng bộc lộ các phân tử kết dính, kích thích tế bào nội mô sản xuất IL-8 (là một cytokin hoạt động rất mạnh) có tác dụng tập trung các bạch cầu đa nhân trung tính về ổ viêm tăng bám dính vào tế bào nội mô sản xuất ra một yếu tố kích thích tạo clon bạch cầu làm tăng số lượng chung của bạch cầu

* Interleukin - 1 (IL-1) [73], [23], [30]

IL-1 được sản xuất chủ yếu bởi các đại thực bào, bạch cầu đơn nhân được kích thích Đây là một chất điều hòa chính quan trọng trong phản ứng viêm và miễn dịch IL-1 ảnh hưởng đến một loạt các chức năng sinh học vì nó tác dụng như một pyrogen nội sinh và làm tổn thương tế bào gan và tổng hợp protein ở giai đoạn cấp tính Đồng thời kích hoạt tế bào lympho T, tăng tổng hợp kháng thể bởi tế bào B, làm tổn thương bài tiết bạch cầu hạt từ tủy xương, tăng cường sản xuất collagen nguyên bào sợi và làm thay đổi sản xuất prostaglandin Do đó IL-1 đóng một vai trò chính trong đáp ứng viêm

Các cytokin của họ IL-1 đóng vai trò chính trong một số bệnh viêm tự miễn, bao gồm IBD IL-1 có hai dạng cấu trúc: IL-1α và IL-1 β Đối với cả IL-1αβ, đặc tính quan trọng và liên quan nhất là sự khởi đầu của cyclooxygenase loại 2, synthase oxit nitric gây ra và phospholipase A2, được tạo ra bởi các loại tế bào khác nhau Chất đối kháng thụ thể nội sinh IL-1 (IL-1Ra), một chất đối kháng xảy ra tự nhiên của IL-1, điều chỉnh cân bằng miễn dịch bình thường trong ruột Sự gia tăng tỷ số IL-1 / IL-1Ra tương ứng với hoạt động của viêm đại tràng, trong khi tỷ lệ IL-1 / IL-1Ra vẫn không đổi trong phần không bị ảnh hưởng (phần niêm ma ̣c lành) của đại tràng và trong các kiểm soát viêm không phải do IBD Nguồn gố c chính của IL-1 trong IBD

là hệ thống monocyte / macrophage vì nó có thể kích hoạt enzym chuyển đổi IL-1, do đó hoạt tính IL-1β được giải phóng vào niêm mạc đại tràng [74]

IL-1 tác động tại chỗ bằng cách giải phóng prostaglandin, thromboxan, yếu tố kích hoạt tiểu cầu từ các tế bào viêm và tác dụng như một hormone tuần hoàn gây ra sốt và sản xuất các chất phản ứng giai đoạn cấp tính bởi gan

Hệ thống 1 có thể được điều chỉnh quá mức bởi đối kháng thụ thể 1(IL-1RA) Người ta thấy nồng độ IL-1RA huyết thanh tăng cao ở bệnh nhân

IL-IBD, điều này đã chỉ ra IL- 1RA tăng là do cơ thể đáp ứng để ức chế quá trình viêm và nồng độ IL-1 tăng trong bệnh IBD là kết quả của sự kích thích của các đại thực bào trong đại tràng có thể kích hoạt men chuyển IL-1 [74]

IL-1 có tác dụng điều hòa miễn dịch, tạo huyết, gây tổn thương tế bào gan, tổng hợp protein ở giai đoạn cấp tính, giảm nồng độ sắt và kẽm trong huyết thanh Đồng thời kích hoạt tế bào lympho T, tăng tổng hợp kháng thể bởi tế bào lympho B, làm tổn thương bài tiết bạch cầu hạt từ tủy xương, tăng cường sản xuất collagen nguyên bào sợi và làm thay đổi sản xuất prostaglandin

Năm 2011, Silvio Danese và cs nhận thấy các tế bào biểu mô kích hoạt IL-1β kích hoạt bạch cầu đa nhân trung tính Giảm biểu hiện thụ thể γ, kích hoạt tăng sinh peroxisome bởi tế bào biểu mô đại tràng, bất thường chất nhầy, bất thường tế bào T điều tiết (Treg) [23] Điều này có thể đóng góp cho tự miễn dịch chọn lọc và các biến cố qua trung gian miễn dịch trong bệnh sinh ở bệnh VLĐTTCM

* Interleukin - 6 (IL-6)

IL-6 được tổng hợp bởi nhiều loại tế bào khác nhau, nhưng chủ yếu từ bạch cầu đơn nhân và đại thực bào khi các tế bào này bị kích hoạt bởi các kích thích như TNF-, IL-1, virus và các độc tố của vi khuẩn… IL-6 có chức năng biệt hoá tế bào B, kích thích tiết IgG, làm tăng trưởng các u tương bào, hoạt hóa tế bào T, cùng kích thích tăng sinh tế bào tuyến ức, kích thích tế bào gan sản xuất các protein trong pha cấp IL-6 là một cytokin đa hướng (pleiotropic) với rất nhiều tác dụng sinh học IL-6 được sản xuất bởi các bạch cầu và một số loại tế bào khác, chủ yếu là từ các thực bào đơn nhân, các tế bào nội mạc mạch máu, các nguyên bào sợi và một số loại tế bào khác trong đáp ứng với vi sinh vật và các cytokin khác, chủ yếu là IL-1 và TNF- Ngoài

ra, IL-6 còn được tổng hợp bởi các tế bào T Chức năng chính của IL-6 là điều hòa quá trình viêm và có ảnh hưởng tới hệ miễn dịch Tác dụng thích ứng miễn dịch đặc biệt được thực hiện sau khi hoạt hóa tế bào lympho B và T,

nó tạo ra bước cuối cùng của việc phát triển tế bào lympho B ngoại vi trong tế bào huyết tương và đóng một vai trò quan trọng đối với việc sản xuất protein giai đoạn cấp tính trong tế bào gan [30]

IL-6 và CRP được biết là có tương quan với hội chứng kháng insulin và rối loạn chức năng nội mô Trong chấn thương, nhiễm trùng hoặc stress khác, IL-6 nồng độ tăng cao và thấy có liên quan đến các bệnh sinh một số bệnh mãn tính như bệnh tim mạch, xơ vữa động mạch, IBD và béo phì

Vai trò của IL-6 trong mạch máu rất phức tạp Người ta thấy, IL-6 được phát hiện có liên quan đến sự phát triển của xơ vữa Nhưng vai trò cụ thể của IL-6 trên sự phát bệnh và tiến triển trong VLĐTTCM chưa thực sự sáng tỏ

IL-6 trong huyết thanh được tìm thấy có tương quan đáng kể với mức

đô ̣ nghiêm tro ̣ng của viêm đa ̣i tràng, tương tự mức đô ̣ IL-6 huyết thanh tăng lên đáng kể ở bê ̣nh IBD và IL-6 tương quan dương tính (tương quan thuâ ̣n)

vớ i tình tra ̣ng hoa ̣t đô ̣ng của bê ̣nh Ngoài ra tăng nồng đô ̣ các phức hợp Sil-6R

và IL-6/Sil-6R trong huyết thanh cho thấy cơ chế chuyển tín hiê ̣u IL-6 hoa ̣t

đô ̣ng thông qua gp130 (protein màng) trong bê ̣nh IBD [101]

* Interleukin-8 (IL- 8)

IL-8 được sản xuất từ tế bào đơn nhân, đại thực bào, tế bào nội mạc,

được kích thích bởi lipopolysaccharid, nguyên bào xơ, các tế bào màng

IL-8 là một chemokin tiêu biểu Người ta chia chemokin thành hai nhóm chính là, nhóm với các chuỗi CXC (như IL-8) chủ yếu tương tác với bạch cầu trung tính, nhóm với chuỗi CC (MCP-1: Monocyte chemoattractant protein- 1)

có vai trò chính là điều biến các tế bào đơn nhân Chemokin làm tăng ái lực của các integrin trên tế bào bạch cầu với các ligand (nối kết) trên thành mạch trong quá trình xuyên mạch của bạch cầu, điều hòa sự trùng hợp và khử trùng hợp của actin trong bạch cầu để vận động và di cư Các chemokin cũng điều hòa sự di chuyển của các tế bào lympho T, lympho B, tế bào đuôi gai qua các hạch bạch huyết và lách Khi được sản xuất với khối lượng lớn, các chemokin có thể gây tổn thương các tổ chức khỏe mạnh như được thấy trong viêm khớp dạng thấp, hen, ARDS và sốc nhiễm trùng Các chemokin có thể được sản xuất bởi nhiều loại tế bào như các bạch cầu, tế bào nội mô mạch máu, tế bào biểu mô và các nguyên bào sợi sau kích thích của các cytokin như TNF-

IL-8 là một cytokin hoạt động rất mạnh có nồng độ cao trong máu và dịch viêm ở bệnh nhân VLĐTTCM IL-8 là yếu tố khuyếch đại phản ứng viêm và có vai trò trong viêm mạn bởi sự xâm nhiễm lymphocyt, monocyt, đồng thời nó làm mất hạt của bạch cầu ái toan và ái kiềm Ali Keshavarzian cho rằng: việc xâm nhiễm bạch cầu đa nhân trung tính và bài tiết của chúng sinh ra các loại oxy phản ứng gây độc cho niêm mạc đại tràng liên quan với tổn thương mô Sự di chuyển bạch cầu đa nhân trung tính có thể do các chất hấp dẫn hóa học, chẳng hạn như các cytokin trong niêm mạc đại tràng Một trong những chất hấp dẫn hóa học là IL-8, chemokin, bạch cầu đa nhân trung tính có nồng độ cao ở niêm mạc bị viêm Tuy nhiên, tầm quan trọng của IL-8 trong thu hút và kích hoạt bạch cầu đa nhân trung tính trong VLĐTTCM chưa được thiết lập [57]

* Interleukin 10 (IL-10)

IL-10 là cytokin chống viêm quan trọng nhất và được biết rõ nhất Các cytokin chống viêm tác động tới cả sản xuất lẫn hoạt động của các cytokin viêm IL-10 được sản xuất bởi các tế bào T, tế bào B, tế bào đơn nhân và các đại thực bào, có khả năng ức chế sự giải phóng và chức năng của một số cytokin viêm chủ chốt như TNF-, IL-1, IL-6 và IL-8 (đây là một hoạt động đối kháng với IL-4) [49]

IL-10 gây ức chế điều hòa các cytokin tiền viêm khi có sự hiện diện của chất kích thích kháng nguyên và ức chế sự sản xuất IL-1β, IL-6 và TNF-α bằng cách làm giảm hiện diện kháng nguyên của bạch cầu đơn nhân thông qua giảm MHCII [73]

IL-10 được coi là một cytokin chống viêm quan trọng, chủ yếu được tiết ra bởi các tế bào Th2, và các monocyte, đại thực bào Tế bào T và tế bào

B cũng tiết ra IL-10, nó ức chế các tế bào đơn nhân ngoại vi và các tế bào đơn nhân ở lớp đệm niêm mạc làm tiết IL-1β, TNF-α, IFN-γ, và do đó gây ra phản ứng chống viêm [38]

Hình 1.2 Sơ đồ sản xuất cytokin trong bệnh VLĐTTCM

Nguồn Silvio Danese S và CS (2011) [23]

Glycolipid từ tế bào biểu mô, vi khuẩn hoặc cả hai yếu tố này làm tăng trưởng IL-13 receptor α2(IL-13α2) hoạt hóa tế bào này là kích thích tăng số lượng và tạo ra một vòng đáp ứng làm tăng IL-13, tế bào T độc, gây ra rối loạn chức năng hàng rào biểu mô Điều này dẫn đến việc tăng hấp thụ vi khuẩn tăng sinh và các loại kháng thể chống vi khuẩn Yếu tố này làm tế bào sản xuất kháng thể kháng Tropomuoxin bởi tế bào lympho B, trong khi protein nhân từ bạch cầu đa nhân trung tính sản xuất kháng thể kháng pANGA Hơn nữa typ 1 và 17 giúp tế bào T tăng số lượng typ 2 tăng (Th2) sản xuất IL-13 làm tăng rối loạn chức năng hàng rào biểu mô dẫn đến tăng tính thẩm thấu và IL-5 làm hoạt hóa bạch cầu ưa base Sự hấp thụ tăng lên khi

vi khuẩn tăng sinh, kích thích tế bào tua (tế bào trình diện kháng nguyên) và đại thực bào, dẫn đến tạo điều kiện phản ứng viêm cytokin và chemokin IL-1β hoạt hóa tế bào biểu mô tiết bạch cầu đa nhân trung tính, hoạt hóa peptide 78(ENA-78)

và IL-1β hoạt hóa tế bào biểu mô tiết BCĐNTT, màng biểu mô hoạt hóa ENA78

và IL-8 thu hút BCĐNTT như bạch cầu đơn nhân MCP 1, thu hút các đại thực bào hướng động và RANTES (điều hòa hướng động, di chuyển, bài tiết), thu hút và tập trung tế bào T Sự thay đổi về gen phối hợp có liên quan đến VLĐTTCM gây hoạt hóa PPAR -γ bởi các tế bào đại tràng, tế bào nhày di hướng và sự đột biến

của tế bào T (Treg) có thể góp phần tạo miễn dịch tự động và miễn dịch gián tiếp trong sinh bệnh học của VLĐTTCM làm tăng IL-1, IL-6 và TNF-α,…

1.3.4 Nguyên lý phản ứng phát hiện cytokin bằng phản ứng miễn dịch huỳnh quang

Cytokin được phát hiện bằng phản ứng miễn dịch huỳnh quang kiểu sandwich trên bề mặt của các vi hạt từ Bề mặt của vi hạt được gắn sẵn các phân tử kháng thể đơn clôn đặc hiệu với một quyết định kháng nguyên trên phân tử cytokin Khi ủ mẫu xét nghiệm với hạt phủ kháng thể, các phân tử cytokin sẽ bị kháng thể đặc hiệu bắt giữ và bám vào bề mặt hạt Sau đó kháng thể đơn clôn thứ hai đặc hiệu với một quyết định kháng nguyên khác của cytokin đã gắn biotin được thêm vào, tạo thành phức hợp miễn dịch gồm phân

tử cytokin kẹp giữa hai kháng thể đơn clôn Cuối cùng phức hợp

streptavidin-PE được thêm vào sẽ gắn vào kháng thể đơn clôn thứ hai qua tương tác streptavidin-biotin Dưới tác động của tia laser bước sóng tử ngoại PE sẽ phát

ra ánh sáng huỳnh quang chứng tỏ sự có mặt của cytokin trong mẫu xét nghiệm Lượng PE gắn vào tỷ lệ thuận với lượng kháng thể thứ hai hay lượng cytokin có trên bề mặt hạt từ Dựa vào mật độ huỳnh quang phát ra từ các hạt được ủ với những nồng độ cytokin đã biết cho phép định lượng được cytokin

Kỹ thuật hấp phụ miễn dịch vi hạt huỳnh quang (Fluorescence covalent microbead immunosorbent assay-FCMIA) là kỹ thuật sử dụng các hạt từ huỳnh quang có kích thước bằng nhau (tương tự như tế bào) nhưng phát ra tín hiệu huỳnh quang khác nhau làm giá đỡ để gắn các phân tử sinh học như kháng thể đặc hiệu lên bề mặt Các hạt này được phân tích bằng phương pháp đếm tế bào/hạt theo dòng chảy (flowcytometry) với hai nguồn lase và detector

khác nhau để kích thích và nhận hai loại tín hiệu huỳnh quang độc lập do hạt

từ huỳnh quang phát ra (tín hiệu định tính) và từ phản ứng đặc hiệu trên bề mặt hạt từ phát ra (tín hiệu định lượng) Nhờ phần mềm máy tính có khả năng phân biệt được nhiều loại hạt từ huỳnh quang khác nhau cho phép gắn mỗi loại hạt với một kháng thể đặc hiệu khác nhau rồi trộn lại để phát hiện đồng thời nhiều kháng nguyên khác nhau trong cùng một mẫu xét nghiệm

1.3.5 Điều tri ̣ bê ̣nh viêm loét đại trực tràng chảy máu

1.3.5.1 Tại Việt Nam [7]

a) Điều trị viêm loét đại tràng phải và đại tràng toàn bộ mức độ bệnh nặng

* Điều trị tấn công:

Kết hợp 5-ASA đường uống và steroid đường uống hoặc tiêm tĩnh mạch, kháng sinh đường tĩnh mạch

- AZA(Imuren): liều 2-2,5mg/kg/ngày

- CyA(Sadimun): truyền tĩnh mạch liều 2-4mg/kg/ngày

* Điều trị duy trì: khi các triệu chứng lâm sàng cải thiện sau 4-6 tuần, giảm liều 5-ASA dần đến liều duy trì bằng 5-ASA đường uống (1g/ngày chia 2 lần) b) Điều trị viêm loét đại trực tràng chảy máu thể nặng hoặc tối cấp

- Bù nước và điện giải, nhịn ăn, nuôi dưỡng đường tĩnh mạch

- Tiêm tĩnh mạch: prednisolone hoặc methylprednisolone

- 5-ASA đường uống và kháng sinh truyền tĩnh mạch

- Nếu không đáp ứng sau 7-10 ngày: dùng thuốc ức chế miễn dịch

c) Mức độ nhẹ đến vừa

* Điều trị tấn công:

Kết hợp 5 - ASA tại chỗ, 5 - ASA đuờng uống và kháng sinh

- 5-ASA nang đạn đặt hậu môn

- 5-ASA uống: 4 - 6 g/ngày chia 3 lần

- Ciprofloxacin 1g/ngày hoặc metronidazol 1g/ngày

* Điều trị duy trì: Sau 6 tuần sử dụng liều duy trì: 2g sulfasalazine, 2.4g mesalamine, 1g olsalazine/ngày

1.2-1.3.5.2 Trên thế giơ ́ i

Mục đích chính của điều trị bệnh VLĐTTCM là dùng các thuốc sinh học thông qua các khâu tác động vào hệ thống miễn dịch như ức chế bài tiết

các cytokin (TNF-α, IL-6, IL-8…), ức chế các phân tử kết dích ở bề mặt tế bào, làm suy yếu bạch cấu đơn nhân, giảm sự phân chia tế bào, ức chế phiên

mã các gen kích hoạt mã hóa IL-2, TNF-α, INFγ

* 5-Aminosalicylic

Nghiên cứu tổng quan hệ thống và phân tích gộp về hiệu quả của Aminosalicylic (5-ASA) trên bệnh VLĐTTCM đã chứng minh 5-ASA có hiệu quả cao làm thuyên giảm bê ̣nh tương đối dựa trên phân tích dữ liệu cho thấy sự thuyên giảm bệnh không đạt được trong 887 (60,3%) bệnh nhân trong

5-số 1470 bệnh nhân dùng 5-ASA so với 494 (80,2%) trong 5-số 616 bệnh nhân dùng giả dược [103]

* Kha ́ ng thể đơn dòng Infliximab

Infliximab (IFX) là một kháng thể đơn dòng chống lại TNF-α, được dùng có hiệu quả điều trị bệnh VLĐTTCM ở mức độ trung bình và nặng cho

cả người lớn và trẻ em Nghiên cứu tổng quan hệ thống và phân tích gộp về hiệu quả của kháng thể chống TNF-α bệnh ở mức độ vừa và nặng chứng minh đươ ̣c IFX làm thuyên giảm bệnh trội hơn so với giả dược Kết luận này dựa trên số liệu cho thấy sự thuyên giảm của bệnh không đạt được ở 231 (42,9%) trong số 539 bệnh nhân được chọn ngẫu nhiên dùng IFX so với 201 (69,8%) trong số 288 bệnh nhân được dùng giả dược [103]

* Adalimumab

Adalimumab (ADA) là một kháng thể đơn dòng của người chống lại TNF-α Hiệu quả và tính an toàn của ADA đã được điều tra trong hai thử nghiệm lâm sàng 2 lần mù (ULTRA 1 và ULTRA 2) [39], [84]

ULTRA1 tiến hành trên 576 bệnh nhân đề kháng với TNF Kết quả cho thấy đáp ứng lâm sàng và lành niêm mạc thu được ở nhóm điều trị ADA 160 -

80 mg tương ứng lần lượt là 55% và 47% và dùng ADA 80 - 40 mg tương ứng là 51% và 38% [39], [84] ULTRA2 tiến hành trên 494 bệnh nhân, 40% trong số họ được điều trị bằng thuốc kháng TNF-α nhưng ngưng sử dụng 8 tuần cuối cùng và 50% bệnh nhân ở thể nặng Kết quả lành vết loét niêm mạc đạt 41,1% ở nhóm dùng ADA và ở 31,7% ở nhóm giả dược (p <0,032) [87]

* Vedolizumab

Vedolizumab cũng dùng trong điều trị duy trì và được đánh giá trong nghiên cứu GEMINI Kết quả cho thấy một tỷ lệ lớn ở nhóm dù ng vedolizumab có thuyên giảm lâm sàng và lành niêm mạc cao hơn so với những người dùng giả dược [42] Vedolizumab hiệu quả hơn so với giả dược khi dự phòng tái phát ở bệnh nhân đã thuyên giảm bệnh Dựa trên số liệu cho thấy 140 (54%) trong số 247 bệnh nhân ngẫu nhiên sử dụng vedolizumab tái phát về mặt lâm sàng ở tuần 52, so với 106 (84%) trong số 126 bệnh nhân được phân bổ dùng giả dược (RR =0,67; 95% CI: 0,59- 0,77) [103]

Qua trên, chú ng tôi thấy vedolizumab dùng trong quản lý điều trị bệnh VLĐTTCM cho kết quả đầy hứa hẹn trong các thử nghiệm lâm sàng, với nhiều

dữ liệu mong đợi từ các nghiên cứu được công bố gần đây nhất Nó có hiệu quả

ở những bệnh nhân không đáp ứng với điều trị ban đầu với glucocorticoid và ở những bệnh nhân đã thất /bại điều trị khi dùng thuốc kháng TNF-α

1.4 Các nghiên cứu cytokin ở bệnh viêm loét đại tràng chảy máu trên thế giơ ́ i và Viê ̣t Nam

* Trên Thế giới

Chúng tôi đã tìm hiểu các nghiên cứu về cytokin về mối liên quan giữa nồng độ một số cytokin với một số đặc điểm lâm sàng trong nhiều nghiên cứu khác không thấy đề cập đến

Năm 2006, Umehara Y và CS nghiên cứu nồng độ TNF-α, IL-6,IL-8 và các phân tử kết dính Kết quả cho thấy IL-6 và IL-8 giảm đáng kể sau điều trị

và ngay cả khi mức độ bệnh được cải thiện nhưng TNF-α hầu như không có

sự thay đổi mặc dù bệnh đang ở trong giai đoạn hoạt động [104]

Năm 2007, Olsen T và CS nghiên cứu nồng độ TNF-α Kết quả cho thấy nồng độ TNF-α tăng so với nhóm chứng và tăng rõ rệt ở nhóm bệnh nhân mức độ trung bình và nặng [76]

Năm 2009, Szkaradkiewicz A nghiên cứu các cytokin tiền viêm và

IL-10 trong bệnh IBD và ung thư đại tràng (15 người khỏe mạnh, 20 bệnh nhân VLĐTTCM, 12 bệnh nhân Crohn, và 15 bệnh nhân ung thư đại tràng) Kết

quả cho thấy nhóm VLĐTTCM có nồng IL-10 cao hơn có ý nghĩa so với những người bình thường TNF-α, IL-1β tăng cao so với nhóm chứng IL-6 tăng cao gấp 8 lần, IL-8 tăng gấp 3 lần so với nhóm chứng [100] Một nghiên cứu cytokin trên các mảnh sinh thiết ruột của Olsen T và CS ở 44 bệnh nhân không được điều trị và 28 người khỏe mạnh Kết quả cho thấy mức mRNA - TNF-α ở nhóm VLĐTTCM tăng lên rõ rệt so với nhóm chứng, đặc biệt ở những bệnh nhân mức độ vừa đến nặng và tương quan với mức độ bệnh Sự khác biệt về IFN-γ IL-18, IL-4 và IL-10 cũng được quan sát thấy ở nhóm bệnh và nhóm chứng [76]

Năm 2014, Takac B và CS nghiên cứu tầm quan trọng của IL-6 huyết thanh trên 100 bệnh IBD và 71 người hiến máu Chỉ tiêu lâm sàng cho nhóm bệnh được đánh giá theo tiêu chí Truelove-Witt Các tác giả ghi nhận IL-6 là một tham số có liên quan với lâm sàng và có tương quan chặt chẽ với hoạt động kháng viêm ở bệnh IBD [101] Nghiên cứu của Rana SV và CS cũng cho thấy nồng độ IL-6, IL-8, TNF-α và IL-10 huyết thanh ở 120 bệnh nhân VLĐTTCM cao hơn đáng kể (p<0,01) so với nhóm chứng [83]

Năm 2015, Korolkova OY và CS nghiên cứu đặc điểm cytokin huyết thanh ở 25 bệnh nhân VLĐTTCM, 28 bệnh nhân Crohn và 30 người khỏe mạnh Kết quả cho thấy không có sự khác biệt về nồng độ IL-6 giữa nhóm bệnh nhân VLĐTTCM với người khỏe mạnh nhưng tăng ở nhóm bệnh Crohn IL-7 và TNF-α tăng cao, có sự khác biệt ở nhóm bệnh với nhóm chứng Đặc biệt IL-8 tăng rất cao ở cả 2 nhóm bệnh và sự khác biệt có ý nghĩa thống kê [61]

Năm 2016, Avdagić N và CS nghiên cứu nồng độ TNF-α trên 60 bệnh nhân và 30 người khỏe mạnh Kết quả cho thấy có sự gia tăng TNF-α ở nhóm bệnh (VLĐTTCM và Crohn) và sự khác biệt có ý nghĩa và liên quan đến giai đoa ̣n hoa ̣t đô ̣ng của bê ̣nh [15] Trong một nghiên cứu khác của Eidan A và CS cũng cho thấy TNF-α tăng có ý nghĩa so với nhóm chứng với p=0,000 [34]

* Tại Việt Nam

Nghiên cứu về cytokin đã cho thấy rõ vai trò của củ a nó trong đáp ứng miễn dịch ở cơ thể vật chủ và chỉ ra được tầm quan trọng của các cytokin

trong hệ thỗng miễn dịch như đáp ứng miễn dịch tế bào thông qua mô ̣t số nghiên cứ u về cytokin ở bê ̣nh lao, lupus ban đỏ hê ̣ thố ng, viêm đa khớp

dạng thấp Trên thực tế, bê ̣nh VLĐTTCM mới chỉ có một nghiên cứu bước đầu khảo sát nồng độ TNF-α của Mai Đình Minh (2016) Kết quả cho thấy nồng độ TNF-α tăng ở nhóm bệnh có ý nghĩa thống kê nhưng không có mối liên quan với mức độ bệnh [1] Về nghiên cứu thêm nhiều các cytokin khác trong bệnh VLĐTTCM thì chưa có ai nghiên cứu Chúng tôi hy vo ̣ng qua nghiên cứ u này làm sáng tỏ cơ chế bệnh sinh trong bệnh VLĐTTCM và áp dụng xét nghiệm cytokin trong thực hành lâm sàng tại các bệnh viện để từ đó tiên lượng và đề ra các phương pháp điều trị thích hợp, đă ̣c biê ̣t có thể ứng

dụng có hiê ̣u quả các thuốc ức chế miễn di ̣ch trong điều tri ̣

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Nghiên cứ u được tiến hành trên 2 nhóm (nhóm bê ̣nh và nhóm chứng)

- Nho ́ m bê ̣nh: Gồm 78 bê ̣nh nhân đến khám và điều trị tại khoa khám

bệnh và khoa tiêu hóa Bệnh viện Bạch Mai từ 5/2014 - 12/2016

- Nho ́ m chứng: Gồm 30 người đến khám bệnh vì kiểm tra sức khỏe,

tình nguyện tham gia vào nghiên cứu

2.1.1 Nho ́m bê ̣nh

2.1.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

- Tuổi: từ 16 - 73 tuổi

- Giớ i: nam và nữ

- Bệnh nhân không có rối loa ̣n đông máu

- Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu

* Tiêu chuẩn chẩn đoán xác định viêm loét đại trực tràng chảy máu

- Về lâm sàng:

Gồm có 1 triệu chứng bắt buộc là đại tiện phân máu hoặc dây máu

và có thể kèm theo một trong các dấu hiệu sau:

+ Rối loạn phân: đại tiện phân táo/ lỏng thất thường hoặc phân lỏng kèm theo nhầy và số lần đại tiện 1 - 2 lần tới vài chục lần/ngày

+ Có thể có đau bụng, mót rặn

+ Có thể có sốt

+ Có thể có sút cân

- Về hình ảnh nội soi đại tràng toàn bộ:

Bao gồm hai tiêu chuẩn bắt buộc sau:

+ Mất cấu trúc mạng lướ i ma ̣ch máu bình thường dưới niêm mạc

+ Niêm mạc phù nề xung huyết

Và có thể kèm theo một trong các dấu hiệu sau:

Ổ loét nông hoặc sâu ở trực tràng, có thể tập trung thành từng đám hoặc rải rác, ổ loét có thể thấy ở cả đại tràng sigma, đại tràng xuống hoặc lan tỏa khắp đại tràng Trên ổ loét có giả mạc bám Có thể gặp hình ảnh giả polyp

- Về mô bệnh học: Sư ̉ du ̣ng tiêu chuẩn Nottingham 2000[18]

2.1.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

Loại khỏi nghiên cứu các bê ̣nh nhân sau:

- Bệnh nhân đang mắc bệnh ung thư

- Bệnh nhân kèm theo mắc các bệnh tự miễn khác (viêm khớ p da ̣ng thấp, lupus ban đỏ , Crohn,…)

- Bệnh nhân có sử dụng thuốc corticoid và pentase trong 3 tháng trước khi tham gia nghiên cứu

- Mô bệnh học còn nghi ngờ Crohn, lao, ung thư, viêm đại tràng do vi khuẩn hoặc amip, viêm đại tràng giả mạc, u lympho đại tràng

- Bệnh nhân không đồ ng ý tham gia nghiên cứu

2.1.2 Nho ́m chứng

Gồ m 30 người đến khám bệnh vì kiểm tra sức khỏe:

- Không mắ c các bê ̣nh tự miễn

- Được hỏ i bê ̣nh tỉ mỉ và khám lâm sàng kỹ lưỡng thấy hoàn toàn khỏe

mạnh, không mắc các bê ̣nh cấp tính, ma ̣n tính

- Được làm các xét nghiê ̣m AST, ALT, ure, creatinin, công thức máu,

máu lắng và CRP trong giới ha ̣n bình thường

+ Tình nguyê ̣n tham gia vào nghiên cứu

Nhó m chứng cho ̣n chỉ dùng để khảo sát hàm lượng TNF-α, IL-1β, IL-6, IL-8, IL-10 trong huyết thanh ở người khỏe ma ̣nh, không dùng để so sánh với

đă ̣c điểm lâm sàng và câ ̣n lâm sàng của nhóm mắc bê ̣nh VLĐTTCM

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

- Nghiên cứu mô tả cắt ngang, tiến cứu, có nhóm chứng so sánh

2.2.2 Ca ́ ch chọn mẫu

- Cỡ mẫu: sử dụng công thức tính cỡ mẫu mô tả một giá trị trung bình [14]

Trong đó:

n: Số bệnh nhân mắc VLĐTTCM cần nghiên cứu

Z1-α/2: Hệ số giới hạn tin cậy, với mức tin cậy 95% → Z1-α/2 = 1,96

: Nồng độ cytokin trung bình ở bệnh nhân VLĐTTCM ước tính theo các nghiên cứu trước

: độ lệch chuẩn của cytokin từ nghiên cứu trước