giải phẫu tổn thương sinh lí da và các tổn thương cơ bản ngoài da

Tổn thơng cơ bản ngoàI daTổn thơng cơ bản là những tổn thơng đặc hiệu của mỗi bệnh da.Vì vậy việc nghiên cứu các tổn thơng cơ bản là một phần rất quantrọng trong việc chẩn đoán bệnh.. Dá

A Giải phẫu và sinh lý da thờng

1 Giải phẫu học của da:

Da bao phủ toàn bộ thân ngời, chuyển thành niêm mạc ở các hố tựnhiên (miệng, mũi, sinh dục - tiết niệu, hậu môn) Da có diện tích từ1,5 - 2 m2 , là cơ quan đặc biệt nằm giữa môi trờng bên ngoài và môitrờng bên trong cơ thể và có nhiều chức năng quan trọng

Da gồm 3 lớp: thợng bì, trung bì, hạ bì

1.1 Thợng bì: là một tổ chức biểu mô gồm 5 lớp kể từ dới lên trên.

1.1.1 Lớp cơ bản: là lớp sâu nhất của thợng bì gồm một lớp tế bào

hình trụ đứng sát nhau thành hàng rào Nhân tế bào to nằm chínhgiữa Nguyên sinh chất a kiềm, chứa những hạt Melanin Xen kẽ giữanhững tế bào cơ bản, có những tế bào (Melanocytes) làm nhiệm vụsản xuất ra sắc tố Lớp cơ bản có nhiệm vụ sản sinh những tế bào mớithay thế những tế bào cũ đã bị phá huỷ

1.1.2 Lớp nhày - lớp gai: (còn gọi là lớp Malpighi) gồm những tế bào to

hơn, hình đa giác, già dặn hơn, càng lên phía trên càng dẹt dần Lớpnhày là lớp dày nhất của thợng bì, có từ 6- 12 hàng tế bào làm thànhmột lớp mềm nh màng nhày nên gọi là lớp nhày Nối liền các tế bào ở lớpnày có những cầu nối nguyên sinh chất (cầu nối liên gai) đi thẳng góc

từ tế bào này đến tế bào kia làm cho lớp nhày liên kết chặt chẽ vớinhau

1.1.3 Lớp hạt: gồm 3- 4 lớp tế bào dẹt hình thoi Nhân tế bào của lớp

này sáng hơn và có hiện tợng đang h biến Nguyên sinh chất chứanhiều hạt Keratohyalin

1

da (bong vảy) quện với

mồ hôi, chất bã tạo thành

ghét

Nh vậy thợng bì luôn luôn ở tình trạng sản sinh những tế bào mới

ở lớp cơ bản, già cỗi ở lớp hạt, h biến rồi bong ra ở lớp sừng

1.2 Trung bì:

Nằm dới lớp thợng bì và đợc ngăn cách với thợng bì bởi màng đáy (màngcơ bản) Màng này rất mỏng chừng 0,5 mm Các chất dinh dỡng từ trungbì sẽ ngấm qua màng này dễ dàng để nuôi dỡng thợng bì

1.2.1 Lớp nhú: còn gọi là lớp nuôi dỡng.

Lớp này rất mỏng chỉ bằng 1/10 mm, trên bề mặt có những gai hìnhnón nổi lên, ăn sâu vào trong lòng thợng bì nên gọi là gai bì (hay nhúbì) Tại đây có rất nhiều mạch máu nhỏ và đầu mút của các sợi thầnkinh làm nhiệm vụ nuôi dỡng cho thợng bì

1.2.2 Lớp trung bì chính thức: hay còn gọi là lớp chống đỡ.

Lớp này dày hơn (khoảng 0,4mm) có nhiệm vụ chống đỡ với các sự vachạm bên ngoài Về cấu trúc , trung bì gồm 3 thành phần:

- Những sợi chống đỡ: sợi keo, sợi chun, sợi lới

1.2.4 Thần kinh: da có hai loại thần kinh:

Thần kinh não tuỷ có vỏ myelin bao bọc, có nhánh đi riêng biệt ở hạ bì

Giải phẫu da th ờng

Thần kinh

Tuyến bã

Mạch máu

Tuyến mồ hôi

Nang lông

tới các đầu gai bì rồi tạn cùng ở lớp hạt Ngoài những nhánh thẳng đó,thần kinh còn có những nhánh cuộn tròn lại thành những tiểu thể Thầnkinh giao cảm ở da không có vỏ myelin, chạy nhờ trong các bao mạchmáu.

1.2.5 Tuyến mồ hôi: các tuyến này có hình ống và bao gồm

Thân ống có hình tròn (cầu bài tiết), kh trú ở trung bì sâu hoặchạ bì, có hai lớp tế bào, giữa là tế bào bài tiết, xung quanh có lớp tếbào dẹt bao bọc

ống thải dẫn là đoạn qua trung bì có cấu trúc nh phần cầu nhng

ít bài tiết

1.2.6 Tuyến bã: nằm cạnh bao lông và thông với nang lông bằng ống tiết

Mỗi tuyến bã có nhiều thuỳ, mỗi thuỳ gồm nhiều lớp tế bào ống tiết đợccấu tạo bởi tế bào thợng bì

1.2.7 Nang lông: là phần lõm sâu xuống của thợng bì chứa sợi lông và

tiếp cận với tuyến bã Nang lông ở rải rác khắp ngời trừ lòng bàn tay bànchân Mỗi nang lông có 3 phần:

- Miệng nang lông thông ra mặt da

- Cổ nang, phần này hẹp bé, tại đây có miệng tuyến thông

ra ngoài

- Bao lông là phần dài nhất ăn sâu xuống hạ bì

1.3 Hạ bì: nằm ở giữa trung bì và cân hoặc màng xơng.

Hạ bì là tổ chức đệm biệt hoá thành tổ chức mỡ có nhiều ô ngăn cáchbởi những vách, nối liền với trung bì, trong có mạch máu và thần kinhphân nhánh lên phía trên Cấu trúc của mỗi ô cũng giống nh trung bìgồm những sợi keo, sợi chun Trong các ô có chứa nhiều tế bào mỡ

2 Sinh lý da

Da và phần phụ của da có chức năng quan trọng Mối liên hệ của da vớicơ thể đợc thực hiện qua hệ thần kinh, hệ tuần hoàn, các tuyến nộitiết

2.1 Chức năng bảo vệ của da:

Da bảo vệ cơ thể tránh những tác động không thuận lợi từ môi trờngbên ngoài (cơ học, lý học, hoá học và sinh vật học)

2.2 Chuyển hoá và dự trữ (đặc biệt là dữ trữ muối, nớc):

2.3 Bài tiết:

Bài tiết các chất độc ra ngoài cơ thể và điều hoà thân nhiệt: Tuyếnbã và tuyến mồ hôi của da đào thải những chất hữu cơ và vô cơ,những sản phẩm của quá trình chuyển hoá vô cơ, hydrat cacbon,vitamin, hocmôn và một số lợng nớc lớn

2.4 Chức năng hô hấp và hấp thụ các chất nuôi dỡng:

Qua da một lợng oxy có thể thâm nhập, axit cacbonic đợc đào thải

Điều này bổ sung một phần vào chức năng hô hấp của phổi (da hấpthu 1/180 oxy và đào thải 1/90 axit cacbonic so với trao đổi khí ởphổi) Nớc và các chất rắn hầu nh không đợc hấp thu qua da bình th-ờng, nhng một số chất hoá học và thuốc có thể hấp thu tốt hơn

3

B Tổn thơng cơ bản ngoàI da

Tổn thơng cơ bản là những tổn thơng đặc hiệu của mỗi bệnh da.Vì vậy việc nghiên cứu các tổn thơng cơ bản là một phần rất quantrọng trong việc chẩn đoán bệnh Tổn thơng cơ bản xếp thành 3 loại

1 Tổn thơng cơ bản bằng phẳng với mặt da

1.1 Dát hoặc vết: xuất hiện do thay đổi màu sắc trên da, gồm có

các loại dát sau:

- Dát đỏ: do giãn các mao mạch gây ứ huyết ở các mạch máu của lớp

nhú bì bị viêm nhiễm, vì vậy khi ấn kính thấy mất màu, sờ nóng hơn

da bình thờng

- Dát xuất huyết: do hồng cầu thoát ra thành mạch máu khi bị vỡ thành

mạch, khi ấn kính không mất màu, màu sắc thay đổi theo thời gian:lúc đầu đỏ tơi, sau đỏ thẫm, sau tím bầm rồi chuyển mầu xanh vàbiến mất

- Dát thâm: do tăng sắc tố ở da.Ví dụ nh trong bệnh sạm da

- Dát trắng: do giảm, hoặc mất sắc tố ở da Ví dụ nh dát trắng trong

bệnh bạch biến

1.2 Bớt bẩm sinh: là những vết (đám) màu đen hoặc màu đỏ xuất

hiện từ nhỏ Khi lớn lên bớt có thể ngày càng to ra

2 Tổn thơng cao hơn mặt da

2.1 Tổn thơng lỏng : bên trong chứa dịch trong bao gồm:

- Mụn nớc: kích thớc nhỏ bằng đầu ghim, hạt tấm, bên trong chứa dịch

trong Ví dụ nh mụn nớc trong bệnh chàm, nấm da, ghẻ, rôm xảy

- Bọng nớc: kích thớc lớn hơn mụn nớc, thờng bằng hạt đỗ , hạt

ngô (đ-ờng kính > 3mm) Ví dụ: bọng nớc trong bệnh chốc, bệnh Duhring,bệnh Pemphygus

- Mụn mủ: có chất dịch bên trong là mủ Mụn mủ có thể nông ở thợng

bì, có thể sâu ở trung bì hoặc hạ bì Ví dụ: bệnh viêm chân lông,viêm chân tóc, nhọt

2.2 Tổn thơng chắc: bao gồm các loại sau đây:

- Sẩn: là tổn thơng chắc nổi cao hơn mặt da tạo thành hình bán

cầu ,hình chóp nhọn hoặc hình chóp bằng đầu, kích thớc bằng đầughim, hạt kê, hạt đỗ hoặc to hơn Sẩn xuất hiện do tập trung thâmnhiễm tế bào ở phần nhú bì hoặc quá sản lớp thợng bì Trong quátrình tiến triển sẩn mất đi không để lại dấu vết gì

- Củ: có hình thái lâm sàng giống nh sẩn, xuất hiện do thâm nhiễm

tế bào ở lớp sâu của trung bì Ví dụ nh củ lao, củ phong,

- Cục (U, Gôm): xuất hiện do thâm nhiễm tế bào ở phần hạ bì, kích

thớc của cục bằng hạt dẻ, quả táo, quả trứng hoặc lớn hơn Bình thờngcục nổi cao hơn mặt da hình bán cầu Cục có thể bị hoại tử , biếnthành vết loét và khi khỏi để lại sẹo, ví dụ nh gôm giang mai , gôm lao

- Xùi thịt: xuất hiện do quá sản các nhú bì Trên mặt da có các thơng

tổn sùi lên giống nh tổ chức nhú Ví dụ nh sùi mào gà

5

- Dày da Liken hoá: là sự thay đổi của da khi da trở nên dày, cứngchắc và khô.

2.3 Sẩn phù (Mày đay) :

Là tổ chức dịch rỉ, kích thớc từ hạt đỗ đến lòng bàn tay hoặc lớnhơn, màu đỏ hồng hay trắng, hay gặp trong các bệnh dị ứng do thức

ăn, thuốc Sẩn phù xuất hiện nhanh và mất đi nhanh (thờng là sau vàigiờ) và khi mất đi không để lại dấu vết gì

2.4 Tổn thơng dễ rụng :

- Vảy tiết: do các chất tiết dịch khô lại đóng thành vảy Tuỳ theo tính

chất của dịch tiết mà có thể phân biệt vảy huyết thanh (màu vàngchanh), vảy mủ (màu nâu), vảy máu (màu đen), vẩy máu - mủ (màunâu đen)

- Vảy da: do những phiến sừng mất liên kết với nhau bong ra tạo thành

vảy Bình thờng thì quá trình bong vảy da sinh lý ta không nhìn thấy

đợc, nhng trong trờng hợp bệnh lý vảy bong rất nhiều, có thể bong vảynhỏ nh phấn hoặc bong thành từng mảng lớn nh trong dị ứng thuốc,bệnh vảy nến

3 Tổn thơng thấp hơn mặt da:

- Vết trợt: tổn thơng da rất nông chỉ trợt mất phần thợng bì Ví dụ nh

trợt của săng giang mai

- Vết loét: do mất tổ chức da tới tận trung bì hay và hạ bì hoặc có

thể sâu hơn nữa, khi khỏi thờng để lại sẹo, ví dụ nh loét lao, loétsâu quảng

- Vết nứt: xuất hiện do mất tính chất đàn hồi của da làm cho da căng

và bị nứt , vết nứt có thể nông ở thợng bì hoặc có thể sâu tới trungbì

- Vết xây xớc: xuất hiện do những tác động cơ học vào thợng bì (gãi,

Tổn thơng hết phù nề, bớt chảy nớc: Chọn các thuốc bôi có tác dụnglàm mát da, dịu da, chống viêm dới dạng kem, dàu, hồ, bột

Tæn th¬ng dµy da, tham da vµ ngøa: Sö dông c¸c thuèc b«i d¹ng

mì cã t¸c dông lµm mÒm da bong vÈy, dÉn ho¹t chÊt xuèng s©u

tæ chøc cña da

4.3.5 §¸nh gi¸ kÕt qu¶:

Da cña bÖnh nh©n trë vÒ tr¹ng th¸i b×nh thêng (bong vÈy, lªn da non)

Tµi liÖu tham kh¶o

1 BÖnh Da liÔu tËp I, Nhµ xuÊt b¶n Y häc, Hµ Néi 1992

2 Bµi gi¶ng Da liÔu - Trêng §¹i häc Y Hµ Néi, Nhµ xuÊt b¶n Y häc 1994

3 NguyÔn ThÞ §µo, S¸ch gi¸o khoa vÒ s¨n sãc bÖnh nh©n theo chuyªnkhoa trong c¸c bÖnh Da vµ Hoa liÔu (Tµi liÖu dÞch), Nhµ xuÊt b¶n Yhäc Hµ Néi 1985

4 NguyÔn C¶nh CÇu, Sinh lý Da, Bµi gi¶ng chuyªn khoa cÊp I- Da liÔu.1996

7

Câu hỏi lợng giá cuối bài

Hãy trả lời các câu hỏi sau đây bằng cách khoanh chỉ một

ph-ơng án đúng hoặc đúng nhất đối với mỗi câu

C Mụn nớc.

D Dát đỏ

10 Để điều trị bệnh ngoài da có hiệu quả, nguyên tắc nào quan trọng nhất trong các nguyên tắc dới đây khi sử dụng thuốc bôi:

A Làm sạch tổn thơng và vùng da xung quanh trớc khi bôi thuốc

B Nồng độ thuốc phải phù hợp với lứa tuổi và vị trí của vùng da bị tổn thơng

C Phải chọn dạng thuốc bôi phù hợp theo tính chất của tổn thơng cơ bản

@ D Trớc khi bôi thuốc phải tién hành thử phản ứng da

Đáp án

1 - C; 2 – C; 3 – D; 4 – D; 5 – B; 6 – D; 7 – D; 8 – C; 9 – B; 10 - C

9

1 Tổn thơng cơ bản bằng phẳng với mặt da

1.1 Dát hoặc vết: xuất hiện do thay đổi màu sắc trên da, gồm có

các loại dát sau:

- Dát đỏ: do giãn các mao mạch gây ứ huyết ở các mạch máu của lớp

nhú bì bị viêm nhiễm, vì vậy khi ấn kính thấy mất màu, sờ nóng hơn

da bình thờng

- Dát xuất huyết: do hồng cầu thoát ra thành mạch máu khi bị vỡ thành

mạch, khi ấn kính không mất màu, màu sắc thay đổi theo thời gian:lúc đầu đỏ tơi, sau đỏ thẫm, sau tím bầm rồi chuyển mầu xanh vàbiến mất

- Dát thâm: do tăng sắc tố ở da.Ví dụ nh trong bệnh sạm da

- Dát trắng: do giảm, hoặc mất sắc tố ở da Ví dụ nh dát trắng trong

bệnh bạch biến

1.2 Bớt bẩm sinh: là những vết (đám) màu đen hoặc màu đỏ xuất

hiện từ nhỏ Khi lớn lên bớt có thể ngày càng to ra

2 Tổn thơng cao hơn mặt da

2.1 Tổn thơng lỏng : bên trong chứa dịch trong bao gồm:

- Mụn nớc: kích thớc nhỏ bằng đầu ghim, hạt tấm, bên trong chứa dịch

trong Ví dụ nh mụn nớc trong bệnh chàm, nấm da, ghẻ, rôm xảy

- Bọng nớc: kích thớc lớn hơn mụn nớc, thờng bằng hạt đỗ , hạt

ngô (đ-ờng kính > 3mm) Ví dụ: bọng nớc trong bệnh chốc, bệnh Duhring,bệnh Pemphygus

- Mụn mủ: có chất dịch bên trong là mủ Mụn mủ có thể nông ở thợng

bì, có thể sâu ở trung bì hoặc hạ bì Ví dụ: bệnh viêm chân lông,viêm chân tóc, nhọt

2.2 Tổn thơng chắc: bao gồm các loại sau đây:

- Sẩn: là tổn thơng chắc nổi cao hơn mặt da tạo thành hình bán

cầu ,hình chóp nhọn hoặc hình chóp bằng đầu, kích thớc bằng đầughim, hạt kê, hạt đỗ hoặc to hơn Sẩn xuất hiện do tập trung thâmnhiễm tế bào ở phần nhú bì hoặc quá sản lớp thợng bì Trong quátrình tiến triển sẩn mất đi không để lại dấu vết gì

- Củ: có hình thái lâm sàng giống nh sẩn, xuất hiện do thâm nhiễm

tế bào ở lớp sâu của trung bì Ví dụ nh củ lao, củ phong,

- Cục (U, Gôm): xuất hiện do thâm nhiễm tế bào ở phần hạ bì, kích

thớc của cục bằng hạt dẻ, quả táo, quả trứng hoặc lớn hơn Bình thờngcục nổi cao hơn mặt da hình bán cầu Cục có thể bị hoại tử , biếnthành vết loét và khi khỏi để lại sẹo, ví dụ nh gôm giang mai , gôm lao

- Xùi thịt: xuất hiện do quá sản các nhú bì Trên mặt da có các thơng

tổn sùi lên giống nh tổ chức nhú Ví dụ nh sùi mào gà

- Dày da Liken hoá: là sự thay đổi của da khi da trở nên dày, cứngchắc và khô

2.3 Sẩn phù (Mày đay) :

Là tổ chức dịch rỉ, kích thớc từ hạt đỗ đến lòng bàn tay hoặc lớnhơn, màu đỏ hồng hay trắng, hay gặp trong các bệnh dị ứng do thức

ăn, thuốc Sẩn phù xuất hiện nhanh và mất đi nhanh (thờng là sau vàigiờ) và khi mất đi không để lại dấu vết gì

2.4 Tổn thơng dễ rụng :

- Vảy tiết: do các chất tiết dịch khô lại đóng thành vảy Tuỳ theo tính

chất của dịch tiết mà có thể phân biệt vảy huyết thanh (màu vàngchanh), vảy mủ (màu nâu), vảy máu (màu đen), vẩy máu - mủ (màunâu đen)

- Vảy da: do những phiến sừng mất liên kết với nhau bong ra tạo thành

vảy Bình thờng thì quá trình bong vảy da sinh lý ta không nhìn thấy

đợc, nhng trong trờng hợp bệnh lý vảy bong rất nhiều, có thể bong vảynhỏ nh phấn hoặc bong thành từng mảng lớn nh trong dị ứng thuốc,bệnh vảy nến

3 Tổn thơng thấp hơn mặt da:

- Vết trợt: tổn thơng da rất nông chỉ trợt mất phần thợng bì Ví dụ nh

trợt của săng giang mai

- Vết loét: do mất tổ chức da tới tận trung bì hay và hạ bì hoặc có

thể sâu hơn nữa, khi khỏi thờng để lại sẹo, ví dụ nh loét lao, loétsâu quảng

- Vết nứt: xuất hiện do mất tính chất đàn hồi của da làm cho da căng

và bị nứt , vết nứt có thể nông ở thợng bì hoặc có thể sâu tới trungbì

- Vết xây xớc: xuất hiện do những tác động cơ học vào thợng bì (gãi,

4.3.2 ChÈn ®o¸n ch¨m sãc: dùa vµo c¸c dÊu hiÖu:

Tæn th¬ng hÕt phï nÒ, bít ch¶y níc: Chän c¸c thuèc b«i cã t¸c dônglµm m¸t da, dÞu da, chèng viªm díi d¹ng kem, dµu, hå, bét

Tæn th¬ng dµy da, tham da vµ ngøa: Sö dông c¸c thuèc b«i d¹ng

mì cã t¸c dông lµm mÒm da bong vÈy, dÉn ho¹t chÊt xuèng s©u

tæ chøc cña da

4.3.5 §¸nh gi¸ kÕt qu¶:

Da cña bÖnh nh©n trë vÒ tr¹ng th¸i b×nh thêng (bong vÈy, lªn da non)

Tài liệu tham khảo

5 Bệnh Da liễu tập I, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội 1992

6 Bài giảng Da liễu - Trờng Đại học Y Hà Nội, Nhà xuất bản Y học 1994

7 Nguyễn Thị Đào, Sách giáo khoa về săn sóc bệnh nhân theo chuyênkhoa trong các bệnh Da và Hoa liễu (Tài liệu dịch), Nhà xuất bản Yhọc Hà Nội 1985

8 Nguyễn Cảnh Cầu, Sinh lý Da, Bài giảng chuyên khoa cấp I- Da liễu.1996

Câu hỏi lợng giá cuối bài

Hãy trả lời các câu hỏi sau đây bằng cách khoanh chỉ một

ph-ơng án đúng hoặc đúng nhất đối với mỗi câu

8 Tổn thơng nào dới đây đợc hình thành là do mất một phần thợng bì: 2

A Làm sạch tổn thơng và vùng da xung quanh trớc khi bôi thuốc

B Nồng độ thuốc phải phù hợp với lứa tuổi và vị trí của vùng da bị tổn thơng

C Phải chọn dạng thuốc bôi phù hợp theo tính chất của tổn thơng cơ bản

@ D Trớc khi bôi thuốc phải tién hành thử phản ứng da

Đáp án

1 - C; 2 – C; 3 – D; 4 – D; 5 – B; 6 – D; 7 – D; 8 – C; 9 – B; 10 - C

: Giảng đờng

Mục tiêu học tập:

1 Mô tả đợc triệu chứng lâm sàng giang mai thời kỳ I, II, giang mai bẩm sinh.

2 Trình bày đợc triệu chứng cận lâm sàng phát hiện bệnh giang mai.

3 Trình bày đợc phác đồ điều trị giang mai trong 2 năm đầu và giai

đoạn muộn ở ngời lớn và giang mai bẩm sinh.

4 Phân tích đợc kế hoạch chăm sóc bệnh nhân giang mai.

Nội dung học tập

1 Khái niệm:

Bệnh giang mai là bệnh nhiễm trùng kinh diễn, lúc âm thầm, khi rầm

rộ Bệnh có thể kéo dài nhiều tháng, nhiều năm, thậm chí suốt đời

ng-ời bệnh Bệnh giang mai lây truyền chủ yếu do quan hệ tình dục,ngoài ra còn có thể lây gián tiếp qua dùng chung đồ dùng với ngờibệnh, dụng cụ y tế không vô trùng, lây do truyền máu có xoắn khuẩngiang mai, hoặc mẹ khi mang thai bị bệnh giang mai lây truyền chothai nhi theo cơ chế bẩm sinh (giang mai bẩm sinh)

2 Nguyên nhân:

Nguyên nhân gây bệnh là xoắn khuẩn nhạt màu đợc Schaudinn vàHauffman (Đức) tìm ra năm 1905, có hình lò xo mảnh, đờng kínhkhoảng 0,15m, có từ 6 - 14 vòng xoắn đều và mau Ra ngoài cơ thể,xoắn khuẩn chết nhanh chóng trong không khí khô hay đun nóng

đến 600C, hoặc do các thuốc sát khuẩn và xà phòng, nhng ở môi trờng

ẩm và nhiệt độ thấp thì xoắn khuẩn tồn tại lâu hơn

tổ chức tế bào và các nội tạng, đặc biệt là da, niêm mạc, tim mạch và

hệ thần kinh, gây nên những biến chứng mang nhiều hình thái khácnhau làm cho việc chẩn đoán lâm sàng nhiều khi rất khó, dễ nhầm vớicác bệnh nội, ngoại khoa khác