CÁC NGUYÊN lý cơ bản và ỨNG DỤNG CHẨN đoán HÌNH ẢNH TRONG NHA KHOA

Đến những năm 1987, X – quang kỹ thuật số bắt đầu được sử dụng trong rănghàm mặt và đến năm 2005, đã có hơn 22% các nha sĩ sử dụng X – quang kỹ thuật số.Trước đây, việc sử dụng máy chụp

BÀI 1. CÁC NGUYÊN LÝ CƠ BẢN VÀ ỨNG DỤNG CHẨN ĐOÁN

HÌNH ẢNH TRONG NHA KHOAMỤC TIÊU

1. Trình bày được ảnh hưởng của bức xạ và một số nguyên tắc đảm bảo an toàn bức xạtrong chẩn đoán hình ảnh nha khoa

2. Liệt kê được các loại kỹ thuật X – quang dùng trong nha khoa

3 Trình bày được cấu tạo và nguyên lý hoạt động của máy X – quang nha khoa

NỘI DUNG

1 Lịch sử phát triển ngành X – quang nha khoa

Sự khám phá ra tia X (08/11/1895) của Wilhelm Conrad Roentgen đã tạo ra mộtbước tiến mới trong khoa học Sau khi khám phá của ông được công bố rộng rãi, hộinhững nhà khoa học, để ghi nhớ ông đã gọi tia không nhìn thấy này là “tia roentgen”

Hình 1.1 Sự khám phá ra tia X của W.Conrad Roentgen

Rất sớm sau khi giáo sư Roentgen công bố khám phá của mình, Dr OttoWalkhoff, một nha sĩ, nhà vật lý học người Đức đã chụp phim X – quang răng đầutiên Việc chụp phim được tiến hành trong thời gian 25 phút với một tấm phim đượcphủ bên ngoài bằng mảnh giấy đen để chắn ánh sáng, sau đó được bọc trong một vỏcao su mỏng để phim không bị ẩm, ông đặt phim trong miệng và chụp ngay tại phòngkhám răng của mình Kết quả phim tạo ra chỉ là một thử nghiệm và có rất ít giá trịchẩn đoán bởi vì không thể tránh khỏi việc phim bị di lệch trong khi chụp nhưng điều

đó đã chứng minh rằng tia X có một vai trò nhất định trong ngành nha khoa Tuynhiên, thời gian chụp phim kéo dài như vậy rất nguy hiểm cho cho bệnh nhân,Dr.William Herbert Rollins – nha sĩ, nhà vật lý học ở Boston, là một trong nhữngngười tiên phong chụp phim X – quang răng và hàm mặt Năm 1898, Dr Rollins bị

bỏng nặng ở bàn tay khi đang sử dụng tia X và ông là một trong những người đầu tiêncảnh báo với các nhà chuyên môn về tác hại của bức xạ, ông kêu gọi mọi người cần phảithực hiện an toàn phóng xạ Tuy nhiên, phải rất nhiều năm sau thì lợi ích và mối nguyhiểm tiềm tàng từ khám phá của giáo sư Roengent mới được hiểu một cách đầy đủ

Ở Mỹ, trước năm 1920, có rất ít các bệnh viện hay nha sĩ sử dụng máy X –quang Một trong những người sử dụng sớm nhất và hết sức ủng hộ việc dùng X –quang răng ở Mỹ là Dr.C.Edmund Kells ở New Orleons Ông đã đưa ra nhiều giớithiệu, thành lập các hội nha khoa và khuyên các nha sĩ nên sử dụng phim X – quangrăng như một công cụ chẩn đoán Nhưng đến tận năm 1914, X – quang nha khoa mớiđược chấp nhận là một môn học trong chương trình học của các trường nha

Sự hạn chế sử dụng X – quang răng trong thời gian này có thể do máy X –quang ban đầu còn rất thô sơ, đôi khi còn nguy hiểm nên đã trì hoãn việc chấp nhận sửdụng X – quang trong nhiều năm Tuy nhiên, khi chất lượng máy X – quang được cảitiến thì cả bệnh nhân và bác sĩ đều chấp nhận sử dụng X – quang như một phương tiện

Trong nhiều năm qua, đã có nhiều tiến bộ trong ngành X – quang nha khoa, đặcbiệt là sự ra đời của máy X – quang toàn cảnh Thay vì phải chụp từng răng một gâytốn nhiều thời gian đồng thời khó khảo sát được toàn bộ hàm răng và xương hàm thìchúng ta có thể chụp toàn bộ hai hàm răng trên một phim duy nhất (phim toàn cảnh –phim panorama) Hình ảnh toàn cảnh được coi là tiến bộ kỹ thuật sâu sắc nhất trong X– quang nha khoa vào nửa sau của thế kỷ 20

Đến những năm 1987, X – quang kỹ thuật số bắt đầu được sử dụng trong rănghàm mặt và đến năm 2005, đã có hơn 22% các nha sĩ sử dụng X – quang kỹ thuật số.Trước đây, việc sử dụng máy chụp phim X – quang thông thường có nhiều hạn chếnhư độ bức xạ cao, cách rửa phim kiểu cũ gây tốn nhiều thời gian, chất lượng hình ảnhkhông rõ nét, việc lưu trữ khó khăn do đó cả bệnh nhân cũng như nha sĩ đều ngại chụpphim Sự ra đời của X – quang kỹ thuật số là một bước tiến quan trọng, X – quang kỹthuật số yêu cầu lượng tia X phóng ra ít hơn 50% - 80% so với máy X – quang thôngthường; không cần phim X – quang, không cần phòng tối, không cần hóa chất rửaphim nên có thể giảm lượng rác thải, giảm gây ô nhiễm môi trường; hình ảnh chụpđược rõ nét, lưu trực tiếp trên máy tính nên có thể xử lý hình ảnh để được hình ảnh cóchất lượng tốt hơn Đồng thời, các hình ảnh đó có thể được lưu trữ lâu dài, có thể xemlại và đối chiếu sau này để theo dõi quá trình bệnh lý của bệnh nhân, hoặc trao đổigiữa các nha sĩ hoặc với công ty bảo hiểm khi cần thiết

Hiện nay, khi nhu cầu khám chữa bệnh bằng các kỹ thuật hiện đại ngày càngnhiều thì cả nha sĩ và người bệnh đều đòi hỏi kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh phải có độchính xác cao hơn Cùng với sự phát triển của các kỹ thuật mới trong chẩn đoán hìnhảnh nói chung như chụp cắt lớp vi tính, chụp cộng hưởng từ, phương pháp chụp cắtlớp đặc thù cho cấu trúc xương răng vùng hàm mặt cũng ra đời là chụp CT Conbeam.Đây là phương pháp chụp cắt lớp vi tính với chùm tia hình nón, phần mềm tái tạo ảnhcũng tạo ra hai loại hình ảnh tái tạo chính tương tự như chụp cắt lớp có ứng dụng phầnmềm nha khoa là các lát cắt panoscan và cross-cut Ngoài ra, còn các ứng dụng khácnhư tái tạo 3D bề mặt, ứng dụng định vị ống răng dưới, ứng dụng cắm implant nhakhoa giả định, ứng dụng đánh giá chất lượng xương tùy theo mục đích chẩn đoán vàdiều trị.

2 Ảnh hưởng của bức xạ và một số nguyên tắc đảm bảo an toàn bức xạ trong chẩn đoán hình ảnh nha khoa

2.1 Những ảnh hưởng của bức xạ trong chẩn đoán hình ảnh nha khoa

Sự nhiễm xạ do quá trình chụp X – quang nha khoa là rất nhỏ không đủ để gâynên những tình trạng nghiêm trong, tuy nhiên việc tia xạ trong điều trị ung thư vùnghàm mặt lại để lại những ảnh hưởng đáng kể Các biến chứng có thể xuất hiện sớm sauchiếu xạ và kéo dài qua nhiều năm Trong 5 năm đầu tiên sau chiếu xạ, bệnh nhân sẽtrải qua 3 giai đoạn lâm sàng: giai đoạn cấp tính trong 6 tháng đầu, giai đoạn lâm sàngbán cấp trong 6 tháng tiếp theo và giai đoạn lâm sàng mạn tính kéo dài từ năm thứ haiđến năm thứ năm Trong giai đoạn này, bệnh có thể bình phục nhưng cũng có thể táiphát lại hoặc một yếu tố kích thích do tia xạ nào đó lại xuất hiện trong giai đoạn này

Ở giai đoạn cấp tính: bệnh nhân phải trải qua những khó chịu và sốc về tinhthần nhiều hơn ở các giai đoạn sau Sự khó chịu không chỉ xuất hiện ở khối ung thư

mà còn ở các khu vực lân cận như khoang miệng, hầu họng, thanh quản, tuyến nướcbọt, lưỡi, nơi có độ nhạy cảm với bức xạ cao Bệnh nhân ăn mất ngon, mất vị giác.Nước bọt trở nên nhầy quánh, bệnh nhân cảm thấy khô miệng, nuốt khó, lưỡi sưng lên,cảm giác tắc nghẽn ở cổ họng, viêm niêm mạc và bong niêm mạc Nếu những bệnhnhân này cần điều trị bệnh răng miệng thì phải hết sức cẩn thận Bệnh nhân có thể đau

do quá mẫn cảm hoặc các biến chứng do sang chấn, do nhiễm trùng tăng lên khi điềutrị bệnh răng miệng

Giai đoạn bán cấp: chứng khô miệng có thể kéo dài sang toàn bộ giai đoạn báncấp Niêm mạc miệng trở nên tái nhợt hoặc xuất hiện những vết hình mạng nhện, vết

đỏ có thể loét Nặng hơn có thể gặp sâu cổ răng do tia xạ

Giai đoạn mạn tính: chức năng của các tuyến nước bọt và vị giác thường sẽ trở

về trạng thái bình thường khi sang giai đoạn mạn tính Tuy nhiên, loét vẫn tiếp tục và

có thể xuất hiện hoại tử xương ổ răng do tia xạ Tình trạng này thường đi kèm vớiviêm lợi, lung lay răng và rất đau

Vấn đề đặt ra là liệu có cần thiết chụp thêm phim X – quang cho bệnh nhân đã

và đang điều trị bằng tia xạ hay không Bác sĩ cần giải thích với bệnh nhân rằng, dù đã

bị nhiễm lượng bức xạ lớn trong quá trình điều trị, nhưng nếu cần thiết chụp themphim X – quang để hỗ trợ cho chẩn đoán thì bệnh nhân cũng không nên lưỡng lự vì sựnhiễm xạ do chụp phim X – quang trong nha khoa là rất thấp, đồng thời việc chụpphim lại giúp cho chẩn đoán của bác sĩ chính xác hơn

2.2 Một số nguyên tắc và biện pháp đảm bảo an toàn bức xạ trong chẩn đoán hình ảnh nha khoa

Từ khi biết đến mối nguy hại của do nhiễm bức xạ, người ta đã đưa ra rất nhiềubiện pháp bảo vệ hiệu quả cho cả bệnh nhân cũng như kỹ thuật viên trong quá trìnhchụp phim X – quang

Nguyên tắc chính trong an toàn phóng xạ là sử dụng lượng tia xạ tối thiểu đểhoàn thành công việc Khi chụp phim phải lựa chọn chế độ chụp phù hợp với từng đốitượng, từng vùng chụp để hạn chế lượng tia dư thừa không cần thiết Đặc biệt khichụp, không bao giờ được giữ phim hộ bệnh nhân hoặc giữ bóng phát tia hay côn định

vị, việc người chụp giữ bóng trung tâm hoặc côn định vị hộ bệnh nhân có thể bị phơinhiễm với tia rò rỉ, thậm chí còn đặt tay trên đường đi của tia nguyên phát

Một yếu tố khác cũng rất quan trọng để bảo vệ người chụp phim là phải giữkhoảng cách an toàn với nguồn phát tia Khi chụp phim X – quang, người chụp phảiđứng càng xa càng tốt, ít nhất là 1,8m (6 feet hay 6ft) kể từ nguồn tia xạ Nếu ngườichụp không cẩn thận đứng gần bệnh nhân trong khi chụp thì có thể nhận một liều tiathứ phát khá lớn Người chụp có thể đứng sau tấm chắn chì bảo vệ (nên có kính chì đểquan sát bệnh nhân trong quá trình chụp phim)

Vị trí an toàn nhất cho người chụp là trong góc từ 900 đến 1350 so với chùm tiatrung tâm, không đứng trên đường đi của chùm tia nguyên phát Tất cả những ngườikhông liên quan đến quá trình chụp phim cần ra khỏi phòng

Hình 1.2 Vị trí đứng an toàn của người chụp phim

Một biện pháp bảo vệ khác là sử dụng áo chì trong quá trình chụp phim, đặcbiệt là phụ nữ ở độ tuổi sinh đẻ và trẻ em Ngoài ra, có thể sử dụng cổ áo chì để bảo vệvùng nhạy cảm với tia xạ ở vùng cổ, tuy nhiên khi chụp phim toàn cảnh sẽ gây cản trở,máy không quay được quanh đầu bệnh nhân.

Hình 1.3 Các dụng cụ bảo vệ trong quá trình chụp phim

3 Các kỹ thuật X – quang dùng trong nha khoa

3.1 Chụp X – quang thường quy

Chụp X – quang răng thường quy

Chụp X – quang sọ mặt thường quy

3.2 Chụp cắt lớp cổ điển

Chụp cắt lớp lồi cầu cổ điển

Chụp phim răng toàn cảnh

3.3 Các thăm khám có thuốc cản quang

Chụp Sialography (chụp ống tuyến nước bọt có bơm thuốc cản quang)

Chụp khớp thái dương hàm cản quang

3.4 Chụp X – quang kỹ thuật số

Chụp phim răng kỹ thuật số

Chụp phim toàn cảnh kỹ thuật số

Chụp phim Cephalometric kỹ thuật số

3.5 Các kỹ thuật chụp phim hiện đại

Chụp cắt lớp vi tính trong răng hàm mặt (cắt ngang và cắt đứng ngang)

Chụp cộng hưởng từ

Chụp CT conbeam

4 Cấu tạo và nguyên lý hoạt động của máy X – quang răng

4.1 Cấu tạo máy X – quang răng

Máy X – quang răng gồm hai loại là máy treo tường và máy di động Cả hai loạiđều có các thành phần cấu tạo chung gồm: bảng điều khiển, bóng trung tâm và cánhtay vươn dài

Bảng điều khiển có thể là một hộp hoặc một thanh gắn vào tường hay cầm tay Bóng trung tâm là nơi chứa bóng phát tia X Vỏ thường được làm bằng kim loại

đúc được lót một lớp chì để tránh rò rỉ phóng xạ

Cánh tay vươn dài nối từ bảng điều khiển tới bóng trung tâm Cánh tay này có

thể gập duỗi hoặc quay từ bên này sang bên kia Bóng trung tâm được gắn với cánh tayvươn dài bằng một tay đòn có thể quay 3600 theo chiều ngang quanh khớp nối

Hình 1.4 Máy X – quang răng di động

Hình 1.5 Máy X – quang răng treo tường

4.1.1 Bóng phát tia X

Hình 1.6 Sơ đồ cấu tạo bóng phát tia X

Để tạo ra tia X cần phải có ba điều kiện: nguồn điện tử tự do, điện thế cao đểgia tốc cho chùm điện tử và bia bắn chặn chùm điện tử lại Bóng phát tia X là bóngthủy tinh, trong đó không khí được rút đi toàn bộ Trong bóng có gắn một điện cựcdương (anode) và một điện cực âm (cathode), hai điện cực này có chân thò ra ngoài đểnối với dòng điện

Cathode là cực âm của bóng, gồm một dây tóc bằng tungsten dài khoảng 1/2

inch đặt trong hốc lõm của cốc hội tụ, dây tóc khi bị đốt trở nên nóng sáng sẽ tạo rachùm điện tử hướng về phía bia bắn ở anode

Anode là cực dương của bóng gồm một thanh đồng có gắn tấm tungsten đối

diện với cốc hội tụ ở cathode Tấm tungsten này gọi là bia bắn, nó gắn trên tấm đồng

và nghiêng một góc 200 so với cathode

Vỏ kim loại bọc xung quanh bóng có nhiều chức năng quan trọng: bảo vệ bóngkhỏi bị va đập, tăng sự an toàn cho máy bằng cách nối đất các thành phần có hiệu điệnthế cao đề phòng điện giật, giúp giảm nhiệt độ cho bóng và kéo dài tuổi thọ của bóng

do chứa dầu hoặc khí để hấp thụ nhiệt độ tạo ra khi bóng hoạt động, hấp thụ bất cứ tia

X nào ngoài chùm tia cho phép đi qua cửa sổ

4.1.2 Bảng điều khiển

Hình 1.7 Bảng điều khiển máy X – quang răng

Trên bảng điều khiển có các nút chính gồm: công tắc nguồn, các nút điều chỉnhchế độ chụp, đồng hồ đếm thời gian và nút chụp

Công tắc nguồn: là nút bấm hoặc dạng chìa khóa để bật tắt máy, thường nằm

bên cạnh hay trên mặt hộp điều khiển hoặc có Hầu hết các máy đều có đèn đỏ bật lên

để báo máy đang hoạt động, các máy tia X mới hiện nay thường có thêm tín hiệu âmthanh khi tia X phát ra

Các nút lựa chọn chế độ chụp: hầu hết các máy X – quang răng đều có các nút

lựa chọn chế độ chụp theo thể trạng bệnh nhân; nút lựa chọn răng cần chụp; lựa chọnloại phim cần khảo sát Tuy nhiên, các máy X – quang mới hiện nay còn có thêm cácthông số khác cần lựa chọn chi tiết hơn, cụ thể như lựa chọn bóng phát tia, loại dòngđiện, hiệu điện thế, cường độ dòng điện, chiều dài cone, lựa chọn tốc độ phim vớiphim cổ điển hoặc chọn phim kỹ thuật số Đồng thời, việc lựa chọn răng và loại phimcần chụp ở các máy thế hệ mới cũng chi tiết hơn so với các máy cổ điển

Đồng hồ đếm thời gian: giúp điều chỉnh khoảng thời gian dòng điện đi qua

bóng phát tia X Các máy X – quang răng hiện nay được trang bị đồng hồ điện tử đothời gian đặt trong bóng chân không, có độ chính xác đến 1/ 60 giây, 1 giây có 60nhịp Nút kích hoạt đồng hồ đếm thời gian nằm trên tay cầm của dây chụp hoặc nằmtrên hộp điều khiển Tất cá các máy chụp X – quang răng đều được trang bị chức năng

tự động ngắt chụp (máy tự động kết thúc quá trình phát tia X khi ấn tay trên nút chụpđến hết thời gian chụp, do đó cần phải ấn giữ nút chụp trong suốt quá trình chụpphim) Dây điều khiển phải đủ dài để người chụp có thể đứng tại vị trí an toàn khichụp phim (ít nhất 6 feet hay 1,83m kể từ nguồn phát tia)

4.2 Nguyên lý hoạt động của máy X – quang răng

Khi máy hoạt động, cường độ dòng điện sẽ quyết định số lượng điện tử tự dotạo ra trên dây tóc tại cathode Nếu tăng cường độ dòng điện thì sẽ tăng số lượng điện

tử tạo ra xung quanh dây tóc và kết quả là sẽ tạo được nhiều tia X hơn Hiệu điện thếquyết định lực hút dòng điện tử về phía anode và tốc độ của dòng điện tử va đập vàobia bắn trên anode Tốc độ của các điện tử sẽ quyết định khả năng đâm xuyên củachùm tia X được tạo ra, nên khi tăng hiện điện thế thì các điện tử chuyển động nhanhhơn và tọa ra các tia cứng

Hầu hết các máy X – quang hoạt động nhờ dòng điện xoay chiều có hiệu điệnthế 110V – 220V, trong quá trình hoạt động, do sự đổi hường của dòng điện nên anode

và cathode thay đổi từ âm sang dương 60 lần/giây Do đó, tia X được tạo ra theo mộtloạt các nhịp chứ không phải liên tục, điều này rất có lợi vì nếu tia X được phát ra liêntục thì bóng sẽ bị quá nóng và có thể hỏng

Mỗi máy X – quang răng có một dòng điện với hiệu điện thế thấp để đốt nóngdây tóc và một dòng điện với hiệu điện thế cao giữa anode và cathode Khi dây tóc đượcđốt đủ nóng, đám mây điện tử được tạo ra xung quanh dây tóc, sau đó nhờ hiệu điện thếcao giữa hai điện cực, các điện tử tự do được tăng tốc chạy trong lòng bóng về phíaanode và va đập vào tiêu điểm trên bia bắn Bia bắn tungsten chặn đứng dòng điện tử cótốc độ cao, khi đó năng lượng của chúng biến đổi 99% thành nhiệt và 1% thành tia X.Tia X tạo ra trong bóng phát đi theo mọi hướng, phần lớn các tia này bị dầu, khí, dâytóc, biến thế hoặc lớp lót trong lòng bóng trung tâm háp thu, tia X phát ra mạnh nhất ởcửa sổ và côn định vị tia cho phép tia trung tâm đi theo một hướng nhất định

Tiêu điểm trên bia bắn nhỏ có tác dụng cải thiện độ rõ nét của hình ảnh nhưnglàm tập trung điện tử và tạo ra nhiệt độ cao, để tránh hỏng bóng thì tiêu điểm cần ápdụng quy tắc dòng tiêu điểm (tập trung chùm điện tử và hướng nó vào vùng hình chữnhật có diện tích hẹp trên bề mặt bia bắn ở anode), mục đích là tạo ra chùm tia X trêndiện rộng mà ít bị hao phí thành nhiệt

LƯỢNG GIÁ

Trả lời các câu hỏi sau:

1 Người chụp phim răng đầu tiên?

A C Edmund Kells

B Otto Walkoff

C Wilhelm Conrad Roentgen

D. William Herbert Rollins

2 Người được coi là cha đẻ của khoa học an toàn phóng xạ?

A C Edmund Kells

B Otto Walkoff

C Wilhelm Conrad Roentgen

D William Herbert Rollins

3 Thời gian chụp phim X – quang răng đầu tiên?

BÀI 2. CÁC KỸ THUẬT CHỤP PHIM TRONG MIỆNG

3 Trình bày được chỉ định và các bước tiến hành chụp phim sau huyệt ổ răng

4 Trình bày được chỉ định và các bước tiến hành chụp phim cánh cắn

5 Trình bày được chỉ định và các bước tiến hành chụp phim cắn hàm trên và hàm dưới

6 Trình bày được các bước rửa phim X – quang răng bằng tay

7 Trình bày được các lỗi thường gặp trên phim X – quang răng

NỘI DUNG

1 Phim X – quang răng

1.1 Cấu tạo chung của phim X – quang răng

Hầu hết các phim được sử dụng trong nha khoa đều làm bằng tấm polyestermỏng, mềm dẻo, có màu sang hoặc xanh, dày khoảng 0,2mm Phủ bên ngoài tấmpolyester là lớp nhũ tương cả hai mặt, lớp nhũ tương này là dung dịch treo giữa gelatin

và tinh thể muối halogen bạc

Lớp nhũ tương này rất nhạy cảm với ánh sang, phóng xạ, nhiệt, hơi hóa chất và

sự uốn cong Do đó, cần bảo quản cẩn thận, tránh để phim tiếp xúc với các tác nhân kểtrên, việc uốn cong phim nhẹ cũng có thể làm nứt gãy bề mặt lớp nhũ tương, làm ráchlớp vỏ bảo vệ làm phim bị ẩm và ánh sang lọt vào

Trong quá trình chụp phim, lớp nhũ tương sẽ tiếp nhận và lưu lại hình ảnh tiềmtàng, hình ảnh này chỉ nhìn thấy được khi phim được rửa qua nước rửa phim ở nhiệt

độ và thời gian thích hợp

Tất cả các phim trong miệng đều được đóng gói như sau: lớp đầu tiên baoquanh phim là giấy cản ánh sang màu đen, tiếp theo là một lá chì mỏng nằm ở phía đốidiện với mặt hướng tia để hấp thụ các tia khuếch tán trở lại làm mờ phim, lớp ngoàicùng là lớp giấy chống ẩm

Hình 2.8 Sơ đò cắt dọc qua phim X – quang răng

Mỗi gói phim có hai mặt: mặt hướng tia và mặt đối diện Mặt hướng tia có màutrắng toàn bộ, mặt này có thể nhẵn hoặc sần sùi nhẹ để chống trượt Khi chụp phim,mặt hướng tia được đặt sát vào mặt lưỡi của răng cần chụp Mặt sau của gói phim cómột vỏ nắp màu trắng hoặc màu để phân biệt với mặt hướng tia Trên mặt này có đánhdấu vị trí chấm dập nổi ở góc, chấm này cũng có trên tấm phim để nhận biết bên phảihay bên trái bệnh nhân Khi chụp phim thì chấm dập nổi phải được đặt về phía rìa cắnhay mặt nhai của răng Mặt sau còn in một số thông tin như: tên nhà sản xuất, số phimtrong một gói và lời chú thích “mặt đối diện với nguồn tia” Khi sử dụng gói phim cóhai phim để chụp cho bệnh nhân ta sẽ được hai phim có hình ảnh giống hệt nhau, điềunày rất có lợi khi cần gửi phim cho một bác sĩ khác mè bệnh nhân yêu cầu.

Hình 2.9 Phim X – quang răng: A Mặt hướng tia, B Mặt đối diện

1.2 Các loại phim trong miệng thông dụng

Phim trong miệng được thiết kế dùng để chụp trong miệng, tuy nhiên phimtrong miệng cũng có thể sử dụng để chụp ngoài miệng miễn là đạt được hiệu quả hìnhảnh như mong muốn

Có ba loại phim trong miệng được sử dụng là phim cận chóp răng hay phim sauhuyệt ổ răng, phim cánh cắn và phim cắn

Phim cận chóp răng được sử dụng để khảo sát răng, dây chằng quanh răng vàxương ổ răng Loại này có bốn kích cỡ là số 0, 1, 2 và 3; số càng lớn kích thước cànglớn Phim số 0 được thiết kế đặc biệt dùng cho trẻ em Phim số 1 và số 2 đều dùngđược cho cả trẻ lớn và người lớn Phim số 1 hẹp, được dùng chụp vùng răng cửa Phim

số 2 còn được gọi là phim chuẩn, rộng hơn, được sử dụng chủ yếu trong các trườnghợp chụp phim trong miệng Phim số 3 còn được gọi là phim cánh cắn dài được sửdụng như phim cánh cắn chứ ít dùng làm phim cận chóp

Phim cánh cắn được sử dụng để thăm khám phần thân răng, mào xương ổ răng

và mặt tiếp giáp giữa các răng Phim này cho phép quan sát hình cắt ngang thân răngcủa cả hàm trên và hàm dưới trên cùng một phim và rất có giá trị trong thăm khám các

lỗ sâu ở mặt tiếp giáp giữa các răng Phim cánh cắn có kích thước tương tự như phimcận chóp, chỉ khác là phim cánh cắn có them một cánh cho bệnh nhân cắn giữ phimgiữa răng hàm trên và răng hàm dưới

Phim cắn là phim lớn nhất trong các loại phim trong miệng Phim này cho phépkhảo sát một vùng rộng của xương hàm trên, xương hàm dưới, vomg miệng và sànmiệng Phim cắn cũng có thể dùng thay thế cho phim cận chóp ở người già hoặc trẻ nhỏkhi không đặt được phim cận chóp trong miệng Khi chụp phim, bênh nhân chỉ cần cắnnhẹ giữ phim giữa hai hàm nên loại phim này dễ được bệnh nhân chấp nhận hơn Đặcbiệt ở trẻ em, bất kỳ phim cận chóp nào cũng có thể sử dụng như một phim cắn.

Hình 2.10 Các loại phim trong miệng

Hình 2.11 Phim cánh cắn

2. Các kỹ thuật chụp phim trong miệng

Chụp phim trong miệng là phương pháp đặt phim X – quang trong khoangmiệng và tiến hành chụp phim Hiện nay có ba phương pháp chụp phim trong miệnglà: chụp phim cận chóp, chụp phim cánh cắn và chụp phim cắn

Tuy nhiên, dù áp dụng theo phương pháp chụp phim nào, chúng ta đều có thể sửdụng một trong hai kỹ thuật chụp phim là kỹ thuật phân giác hoặc kỹ thuật song song

Cả hai kỹ thuật này đều có thể áp dụng linh hoạt để đáp ứng với một số tình trạng đặcbiệt trong khoang miệng và mỗi phương pháp lại có những ưu điểm và nhược điểmriêng nhưng cả hai kỹ thuật đều cho kết quả tốt nếu người chụp cẩn thận và nắm vữngcác nguyên tắc khi chụp phim

2.1 Kỹ thuật chụp phim phân giác và kỹ thuật chụp phim song song

2.1.1 Kỹ thuật chụp phim song song

Kỹ thuật song song (kỹ thuật côn dài): mặt phẳng phim song song với trục của

răng, tia trung tâm hướng vuông góc với cả mặt phẳng phim và trục răng Bình thườngkhoảng cách từ bia bắn tới phim sử dụng trong kỹ thuật này là 16 inch (41cm)

Khi đã thành thạo kỹ thuật này, người ta sẽ thấy nó dễ thực hiện hơn kỹ thuậtphân giác và kết quả thường tốt hơn Việc đặt phim đơn giản hơn nhờ có sự hỗ trợ của dụng

cụ giữ phim, tuy nhiên do cấu trúc giải phẫu trong miệng đặc biệt là độ cong của vòmmiệng làm cho phim không thể đặt sát vào răng hoặc có thể cản trở việc đặt phim, hay dụng

cụ giữ phim cồng kềnh có thể gây khó chịu khiến bệnh nhân không dễ chấp nhận

Khi chụp phim theo kỹ thuật này không cần xác định vị trí đường phân giác,đồng thời có thể dễ dàng xác định vị trí chùm tia trung tâm nhờ có dụng cụ giữ phimnên việc chụp phim đơn giản hơn Trong kỹ thuật song song, khoảng cách từ bia bắntới phim dài nên chỉ có tia trung tâm song song chiếu vào cấu trúc răng và phim làmcho hình ảnh chính xác và ít bị phóng đại

2.1.2 Kỹ thuật chụp phim phân giác

Kỹ thuật phân giác (kỹ thuật côn ngắn): tia trung tâm hướng vuông góc với

đường phân giác của góc tạo bởi mặt phẳng phim và trục của răng Khoảng cách giữabia bắn và phim là 8 inch (20,5cm) ngắn hơn kỹ thuật song song

Trong kỹ thuật phân giác thì việc xác định vị trí đường phân giác là rất khó vớingười chụp vì đó chỉ là đường tưởng tượng, đường này khác nhau ở mỗi vị trí, mỗibệnh nhân Do vậy, khi xác định sai sẽ dẫn đến việc định hướng chùm tia trung tâm sailàm cho hình ảnh bị ngắn lại hoặc dài ra nên đòi hỏi người chụp phim phải có kinhnghiệm Hơn nữa, do đây là kỹ thuật côn ngắn nên chùm tia trung tâm phân kỹ hơn sovới kỹ thuật song song làm cho hình ảnh bị phóng đại, đồng thời hình ảnh có thể bịbiến dạng về kích thước ở những vị trí khác nhau trên phim

Tuy nhiên, kỹ thuật phân giác cũng có nhiều thuận lợi: bệnh nhân có thể giữphim bằng tay khi không sẵn có dụng cụ giữ phim nên việc đặt phim đơn giản, nhanhchóng, bệnh nhân dễ chấp nhận và kỹ thuật phân giác có thể áp dụng trong bất kỹ

trường hợp nào Mặc dù sử dụng dụng cụ giữ phim tốt hơn việc để bệnh nhân giữphim bằng tay (do khi giữ phim bằng tay vị trí đặt phim kém ổn định hơn, phim dễ bịdịch chuyển trong qua trình chụp), nhưng sự hạn chế cấu trúc giải phẫu có thể hạn chếhoặc do bệnh nhân không chấp nhận dụng cụ giữ phim nên đôi khi không cho phép sửdụng dụng cụ này

Hình 2.12 Kỹ thuật chụp phim phân giác và song song

2.2 Các bước chụp phim trong miệng

Khi tiến hành chụp phim trong miệng cho bệnh nhân, chúng ta đều phải thựchiện các bước theo thứ tự: chuẩn bị bệnh nhân, chuẩn bị dụng cụ và chụp phim

2.2.1 Chuẩn bị bệnh nhân

Giải thích cho bệnh nhân: để bệnh nhân hiểu sẽ phải làm gì và tại sao để họ

phối hợp trong quá trình chụp phim, yêu cầu bệnh nhân tháo trang sức bằng kim loại,hàm giả hay cầu chụp tháo lắp để tránh chồng bóng lên răng cần khảo sát Chỉ để lạirăng giả khi cần thiết để làm phương tiện giữ phim

Tư thế bệnh nhân: điều chỉnh đầu bệnh nhân thích hợp với tư thế chụp, cố định

tựa đầu và mặc áo chì cho bệnh nhân Hướng dẫn bệnh nhân cách giữ phim Yêu cầubệnh nhân giữ nguyên tư thế, không cử động trong suốt quá trình chụp phim

2.2.2 Chuẩn bị dụng cụ

Lựa chọn kích thước phim: phụ thuộc vào tuổi bệnh nhân, độ há miệng, hình

dạng cung răng, một số tình trạng bất thường trong miệng hoặc những hạn chế về giảiphẫu, dụng cụ giữ phim và kỹ thuật chụp phim cũng như khả năng chấp nhận đặt phimtrong miệng của bệnh nhân

Lựa chọn cách đặt và giữ phim: cách đặt phim khác nhau tùy thuộc vào kỹ thuật

chụp và có thể dùng dụng cụ giữ phim hoặc yêu cầu bệnh nhân giữ phim bằng tay

Xác định vị trí côn định vị: phụ thuộc vào loại phim cần chụp, kỹ thuật chụp và

vị trí răng cần chụp mà xác định điểm vào của tia trung tâm, góc đứng và góc ngang

của côn định vị cho phù hợp Đặt góc ngang là hướng tia trung tâm về phía phim saocho tia đi vuông góc với bề mặt phim theo mặt phẳng ngang, mục tiêu cần đạt là tiatrung tâm đi xuyên qua kẽ răng Đặt góc đứng là hướng tia trung tâm về phim sao chotia đi vuông góc với bề mặt phim theo mặt phẳng đứng Trong kỹ thuật chụp phimphân giác và song song có khác nhau về góc đứng do vị trí phim khác nhau.

Lựa chọn chế độ chụp: phù hợp với răng cần chụp, kỹ thuật chụp và bệnh nhân

Hình 2.13 Bộ dụng cụ giữ phim trong miệng XCP

A Vòng định vị, B Que chỉ, C Khối cắn, D Dụng cụ chụp răng cửa, E Dụng cụchụp răng hàm, F Dụng cụ chụp phim cánh cắn, G Dụng cụ chụp phim nội nha

- Phát hiện các tổn thương vùng chóp răng

- Đánh giá tình trạng tổ chức quanh răng

- Khảo sát các răng chưa mọc

- Trong quá trình điều trị

- Đánh giá hình thái, số lượng chân răng trước khi nhổ

- Đánh giá trước và sau phẫu thuật vùng chóp

- Sau chấn thương răng và xương ổ răng

- Đánh giá chi tiết nang chân răng và các tổn thuong khác trong xương ổ răng

- Đánh giá sau cấy ghép implant

2.3.2 Kỹ thuật chụp phim

Về cơ bản chụp phim cận chóp cũng gồm các bước như chụp các phim trongmiệng nói chung Tuy nhiên, trong kỹ thuật này có những đặc điểm riêng cần chú ý

*Đặt phim trong miệng bệnh nhân

Thông thường, khi chụp vùng răng trước đặt phim theo chiều dọc, còn khi chụpvùng răng sau thì đặt phim theo chiều ngang Rìa phim phải song song hoặc thò ra 3 –

6 mm về phía trên (với hàm dưới) hay phía dưới (với hàm trên) rìa cắn hoặc mặt nhaicủa răng Chấm dập nổi luôn nằm về phía rìa cắn hoặc mặt nhai của răng Răng cầnkhảo sát nằm ở trung tâm phim, mặt hướng tia của phim phải hướng vào mặt trong củarăng Đặt phim phải nhẹ nhàng tránh làm tổn thương mô xung quanh

Bề mặt phim giữ càng phẳng càng tốt, tuy nhiên trong trường hợp vòm miệnghoặc sàn miệng quá nông có thể uốn cong nhẹ ở góc để dễ dàng đặt phim hơn và bệnhnhân dễ chịu, nhưng nếu uốn cong quá mức thì hình ảnh trên phim có thể bị đứt gãyhoặc biến dạng

*Điểm vào của tia trung tâm

Khi bệnh nhân ngồi ở vị trí thoải mái, vùng chóp của các răng hàm trên nằmdọc theo đường tưởng tượng từ chân cánh mũi đến nắp bình tai, vùng chóp của cácrăng hàm dưới nằm dọc theo đường nối từ đỉnh cằm đến chân dái tai.Các mốc sau đaygiúp xác định điểm vào của tia trung tâm

Đối với hàm trên các điểm này nằm dọc đường nối chân cánh mũi và nắp bìnhtai như sau: đỉnh mũi cho răng cửa, chân cánh mũi cho răng nanh, điểm ngay dướiđồng tử khi mắt nhìn thẳng cho răng hàm nhỏ và điểm ngay dưới góc mắt ngoài chorăng hàm lớn

Tương ứng với các điểm trên và nằm trên đường thẳng nối từ đỉnh cằm tới chândái tai là điểm vào của tia trung tâm khi chụp các răng hàm dưới tương ứng

Hình 2.14 Điểm vào của tia trung tâm

*Chụp phim cận chóp theo nguyên tắc song song

Trong kỹ thuật song song thì dụng cụ giữ phim là rất cần thiết, các dụng cụ nàyrất dễ khử trùng, lắp ráp đơn giản vafthichs nghi cao với bệnh nhân ở bất kỳ vị trí nào

Trong bài này, kỹ thuật song song minh họa ở đây dựa trên cơ sở sử dụng bộdụng cụ giữ phim XCP:

- Đặt đầu bệnh nhân ở tư thế thoải mái nhất để dễ chỉnh côn định vị

- Đặt phim vào khe giữ phim trên khối cắn sao cho mặt hướng tia của phimhướng vào mặt trong của răng Đặt phim dọc với vùng răng trước, đặt phim ngang vớivùng răng sau

- Đưa phim cùng bộ phận giữ phim vào trong miệng sao cho bờ tự do của phimsát tới sàn miệng (đối với hàm dưới) hoặc tiếp xúc với vòm miệng (đối với hàm trên)

và phải đạt được sự song song giữa phim với trục răng cần chụp, đồng thời răng cầnchụp nằm ở chính giữa phim Lưu ý, với các răng hàm nhỏ hoặc răng hàm lớn thì cạnhdài của phim phải song song với mặt ngoài các răng để tránh sự trồng bóng ở mặt tiếpgiáp giữa các răng

- Trượt vòng định vị về phía bệnh nhân, cách bề mặt da 12mm, đặt côn định vịsát vòng định vị và thẳng hàng với que chỉ cả về mặt phẳng ngang và mặt phẳng đứng,

- Tiến hành chụp phim

Hình 2.15 Chụp vùng răng cửa hàm trên bằng kỹ thuật song song

Hình 2.16 Chụp vùng răng nanh hàm trên bằng kỹ thuật song song

Hình 2.17 Chụp vùng răng hàm nhỏ hàm trên bằng kỹ thuật song song

Hình 2.18 Chụp vùng răng hàm lớn hàm trên bằng kỹ thuật song song

Hình 2.19 Chụp vùng răng cửa hàm dưới bằng kỹ thuật song song

Hình 2.20 Chụp vùng răng nanh hàm dưới bằng kỹ thuật song song

Hình 2.21 Chụp vùng răng hàm nhỏ hàm dưới bằng kỹ thuật song song

Hình 2.22 Chụp vùng răng hàm lớn hàm dưới bằng kỹ thuật song song

*Chụp phim cận chóp theo nguyên tắc phân giác

Trong kỹ thuật phân giác, giữ phim bằng tay truyền thống vẫn được sử dụng ởnhiều nơi, nhưng đó không phải là phương pháp tốt nhất trừ khi dụng cụ giữ phim quábất tiện với bệnh nhân hoặc cấu trúc giải phẫu không cho phép Khi giữ phim bằng tay,cần hướng dẫn bệnh nhân giữ phim bằng tay trái khi chụp các răng bên phải và ngượclại, giữ phim bằng tay phải khi chụp các răng bên trái

Các bước tiến hành như sau:

- Bệnh nhân ngồi thoải mái, điều chỉnh tư thế đầu bệnh nhân sao cho mặt phẳngđứng dọc vuông góc với mặt phẳng sàn, mặt phẳng cắn song song với mặt phẳng sàn

- Đặt phim vào trong miệng và hướng dẫn bệnh nhân giữ phim

- Xác định điểm vào của tia trung tâm, miệng côn định vị chạm da

- Đặt góc ngang của tia trung tâm đi qua kẽ răng và vuông góc với bề mặt phimtheo mặt phẳng ngang

- Đặt góc đứng căn cứ vào đường phân giác, người ta đưa ra các góc đứng trungbình cho từng vùng răng chụp như sau:

Răng hàm nhỏ hàm trên + 300Răng hàm lớn hàm trên +200Răng hàm lớn hàm dưới − 50Răng hàm nhỏ hàm dưới − 100Răng nanh hàm dưới − 200

(Góc đứng là 00 khi côn định vị song song với mặt phẳng sàn, côn định vịhướng xuống dưới thì góc đứng là góc dương, côn định vị hướng lên trên thì góc đứng

là góc âm)

- Tiến hành chụp phim

Hình 2.23 Chụp vùng răng cửa hàm trên bằng kỹ thuật phân giác

Hình 2.24 Chụp vùng răng nanh hàm trên bằng kỹ thuật phân giác

Hình 2.25 Chụp vùng răng hàm nhỏ hàm trên bằng kỹ thuật phân giác

Hình 2.26 Chụp vùng răng hàm lớn hàm trên bằng kỹ thuật phân giác

Hình 2.27 Chụp vùng răng cửa hàm dưới bằng kỹ thuật phân giác

Hình 2.28 Chụp vùng răng nanh hàm dưới bằng kỹ thuật phân giác

Hình 2.29 Chụp vùng răng hàm nhỏ hàm dưới bằng kỹ thuật phân giác

Hình 2.30 Chụp vùng răng hàm lớn hàm dưới bằng kỹ thuật phân giác

2.4 Phim cánh cắn

Phim cánh cắn thường được chụp kết hợp khi chụp phim sau huyệt ổ răng toàn

bộ hai hàm hoặc chụp riêng theo định kỳ 6 – 12 tháng đề kiểm tra tình trạng sâu răng, tiêu xương, hoặc chụp theo chỉ định của bác sĩ

Phim cánh cắn có thể chụp cả ở vùng răng trước và vùng răng sau, tuy nhiênvùng răng trước ít chụp do trên phim sau huyệt ổ răng chúng ta có thể nhìn thấy rất rõ.Trên 95% chỉ định chụp phim cánh cắn được thực hiện ở vùng răng sau (răng hàm nhỏ

và răng hàm lớn) nên các nhà sản xuất phim thường gắn kèm với hầu hết các loại phimmột tấm cắn Nếu không có sẵn phim cánh cắn ở phòng khám thì ta có thể tự tạo bằngcách dán một tấm cắn bằng bìa vào mặt hướng tia của gói phim sau huyệt ổ răng hoặcnhét vào một vòng cắn để tạo ra phim cắn

Ở mỗi bệnh nhân, độ cong và độ dài của cung răng sau rất khác nhau Đối vớitrẻ em và thanh thiếu niên thì chỉ cần đặt một phim ở mỗi bên cung răng hàm là có thểthấy hết các vùng cần quan tâm Đối với người trưởng thành, dùng 4 phim chuẩn, mỗibên 2 phim

2.4.1 Chỉ định

Phim cắn được chỉ định ưu tiên trong các trường hợp sau:

- Phát hiện các lỗ sâu răng ở mặt tiếp giáp, sâu răng tái phát

- Thăm khám tuỷ buồng

- Kiểm tra mào xương ổ răng

- Kiểm tra tình trạng cao răng

2.4.2 Kỹ thuật chụp phim

*Chụp phim cánh cắn vùng răng sau

Khi chụp phim cánh cắn vùng răng sau, các bước tiến hành như sau:

- Tư thế bệnh nhân ngồi giống như khi chụp phim cận chóp bằng kỹ thuật phân giác

- Đặt phim vào trong miệng bệnh nhân: nếu chụp mỗi bên một phim thì trungtâm phim ở vào kẽ giữa răng hàm nhỏ thứ hai và răng hàm lớn thứ nhất hàm dưới, nếuchụp mỗi bên 2 phim thì đặt một phim ở vùng răng hàm nhỏ (trung tâm phim tươngứng với răng hàm nhỏ thứ hai hàm dưới) và một phim ở vùng răng hàm lớn (trung tâmphim tương ứng với răng hàm lớn thứ hai hàm dưới) sao cho nửa dưới phim vào vùngrăng hàm dưới còn nửa trên phim vào vùng răng hàm trên Đặt tấm cắn sát mặt nhaicủa các răng hàm dưới và hướng dẫn bệnh nhân cắn chặt hai hàm giữ phim để tránhphim bị di lệch

- Điều chỉnh côn định vị đúng điểm vào là điểm giữa mặt phẳng cắn giữa cácrăng hàm trên và răng hàm dưới Đặt góc ngang của tia trung tâm vuông góc với mặtphẳng phim và chiếu qua kẽ răng, góc đứng của tia khoảng từ +50 đến +100 (trung bình

là +80)

- Tiến hành chụp phim.

Hình 2.31 Vị trí đặt phim cánh cắn vùng răng sau: A Chụp vùng răng hàm nhỏ

và răng hàm lớn, B Chụp vùng răng hàm lớn, C Chụp vùng răng hàm nhỏ

Hình 2.32 Chụp phim cánh cắn vùng răng sau

*Chụp phim cánh cắn vùng răng trước

Các bước tiến hành như sau:

- Tư thế bệnh nhân ngồi giống như khi chụp phim cận chóp bằng kỹ thuật phân giác

- Đặt phim vào trong miệng bệnh nhân: uốn cong nhẹ các góc, làm mềm cácgóc để bệnh nhân dễ chịu, đặt phim vào miệng bệnh nhân sao cho nửa dưới phim vàovùng răng hàm dưới còn nửa trên phim vào vùng răng hàm trên Đặt tấm cắn sát rìacắn của các răng cửa hàm dưới và hướng dẫn bệnh nhân cắn nhẹ hai hàm ở tư thế đốiđầu để giữ phim

- Điều chỉnh côn định vị đúng điểm vào là điểm giữa rìa cắn của răng cửa hàmtrên và răng cửa hàm dưới Đặt góc ngang của tia trung tâm vuông góc với mặt phẳngphim và chiếu qua kẽ răng, góc đứng của tia khoảng +100

- Tiến hành chụp phim

2.4.3 Ưu nhược điểm của chụp phim cánh cắn

*Ưu điểm: phim cánh cắn có ưu điểm vượt trội hơn so với phim cận chóp là:

- Phim đặt sát răng hơn và song song với răng cả hai hàm khi bệnh nhân cắn lạinên hình ảnh rõ ràng hơn, lỗ sâu răng và chiều cao mào xương ổ răng thấy rõ hơn; tiatrung tâm chiếu trực tiếp, ít phân kỹ nên hình ảnh nét hơn

- Có thể quan sát được các lỗ sâu răng nhỏ dễ bị bỏ qua trên lâm sàng

*Nhược điểm: không quan sát được tình trạng tổn thương ở vùng chóp răng 2.5 Phim cắn

Phim cắn có thể chụp riêng hoặc chụp kết hợp cùng với phim sau huyệt ổ rănghay phim cánh cắn Phim cắn có kích thước lớn, nó rất có lợi vì cho biết những thôngtin đầy đủ mà trên các phim nhỏ hơn không thể thấy được Phim cắn thường có haiphim, một phim hàm trên và một phim hàm dưới

2.5.1 Chỉ định

- Phát hiện các đường gãy xương, gãy chân răng và dị vật

- Khảo sát các răng thừa hoặc răng mọc lệch, mọc ngầm

- Khảo sát các khối u, nang và các tổn thương viêm xương

- Tìm sỏi tuyến nước bọt

- Khi không chụp được phim sau huyệt ổ răng

2.5.2 Kỹ thuật chụp phim

Kỹ thuật chụp phim cắn được phân loại dựa trên sự tương quan giữa tư thế đầu

và góc đứng của bóng phát tia Phim cắn có thể chụp bằng hai kỹ thuật là kỹ thuậttopographic hoặc cross – section

Kỹ thuật topographic dựa trên quy tắc phân giác, tia trung tâm chiếu vào cuốngrăng và vuông góc với đường phân giác của góc tạo bởi mặt phẳng phim và trục củarăng, nên hình ảnh các răng thu được thường dài hơn so với phim sau huyệt ổ răng

Hình 2.33 Chụp phim cắn bằng kỹ thuật Topographic, B Kỹ thuật Cross - section

Kỹ thuật cross – section, tia trung tâm chiếu thẳng vào vùng cần chụp và songsong với trục của răng nên hình ảnh răng thu được là hình tròn hay elíp.

Hình 2.34 Chụp phim cắn bằng kỹ thuật Cross - section

*Chụp phim cắn hàm trên

- Chụp phim cắn hàm trên theo kỹ thuật Topographic:

+ Bệnh nhân ngồi thoải mái, điều chỉnh đầu bệnh nhân sao cho mặt phẳng đứngdọc giữa vuông góc với mặt phẳng sàn, mặt phẳng cắn hàm trên song song với mặtphẳng sàn

+ Đưa phim theo chiều dọc vào giữa mặt cắn hai hàm, mặt hướng tia hướng lênvòm miệng, hướng dẫn bệnh nhân cắn nhẹ hai hàm để giữ phim

+ Đặt góc ngang của bóng phát tia sao cho tia trung tâm song song với mặtphẳng đứng dọc giữa, chiếu qua cung hàm vào giữa phim

+ Đặt góc đứng sao cho tia trung tâm tạo góc +650 so với mặt phẳng phim, quasống mũi vào giữa phim

- Chụp phim cắn hàm trên theo kỹ thuật Cross – section:

Các bước tiến hành tương tự kỹ thuật Topographic, tuy nhiên có một số điểmkhác cần chú ý:

+ Đưa phim theo chiều ngang vào trong miệng

+ Đặt góc đứng sao cho tia trung tâm tạo góc +1100 so với mặt phẳng phim, điqua đỉnh mũi tới trung tâm phim

Hình 2.35 Chụp phim cắn vùng răng cửa hàm trên bằng kỹ thuật Topographic

Hình 2.36 Chụp phim cắn hàm trên bằng kỹ thuật Cross - section

*Chụp phim cắn hàm dưới

- Chụp phim cắn hàm dưới theo kỹ thuật Topographic:

+ Điều chỉnh tựa lưng ngả sau, tư thế đầu bệnh nhân sao cho mặt phẳng đứngdọc giữa vuông góc với mặt phẳng sàn, mặt phẳng cắn khi hai hàm cắn lại tạo góc+450 so với mặt phẳng sàn

+ Đưa phim theo chiều dọc vào giữa mặt cắn hai hàm, mặt hướng tia hướng vềphía sàn miệng, hướng dẫn bệnh nhân cắn nhẹ hai hàm để giữ phim

+ Đặt góc ngang của bóng phát tia sao cho tia trung tâm song song với mặtphẳng đứng dọc giữa, chiếu qua cung hàm vào giữa phim

+ Đặt góc đứng sao cho tia trung tâm song song với mặt phẳng sàn, qua đỉnhcằm vào giữa phim

- Chụp phim cắn hàm dưới theo kỹ thuật Cross – section:

Các bước tiến hành tương tự kỹ thuật Topographic, tuy nhiên có một số điểmkhác cần chú ý:

+ Điều chỉnh tựa lưng ngả sau, tư thế đầu bệnh nhân sao cho mặt phẳng đứngdọc giữa vuông góc với mặt phẳng sàn, mặt phẳng cắn khi hai hàm cắn lại vuông gócvới mặt phẳng sàn

+ Đưa phim theo chiều ngang vào giữa mặt cắn hai hàm, mặt hướng tia hướng

về phía sàn miệng, hướng dẫn bệnh nhân cắn nhẹ hai hàm để giữ phim

+ Đặt góc ngang sao cho tia trung tâm song song với mặt phẳng đứng dọc giữa,góc đứng song song với mặt phẳng sàn

+ Điểm vào của tia trung tâm đi qua điểm cách phía dưới đỉnh cằm 25mm

Hình 2.37 Chụp phim cắn hàm dưới bằng kỹ thuật Topographic

Hình 2.38 Chụp phim cắn hàm dưới bằng kỹ thuật Cross - section

2.5.3 Ưu nhược điểm của chụp phim cắn

*Ưu điểm

- Đặt phim trong miệng dễ dàng, không cần dụng cụ giữ phim cồng kềnh

- Bệnh nhân dễ hợp tác do ít gây khó chịu cho bệnh nhân như chụp phim sauhuyệt ổ răng

- Khảo sát được vùng cấu trúc giải phẫu rộng hơn so với các phim trong miệng khác

- Đánh giá được tương quan vị trí trước – sau, ngoài – trong của các cấu trúc bất thường

*Nhược điểm

- Gây biến dạng các cấu trúc giải phẫu: kéo dài hoặc thu ngắn kích thước giải phẫu

- Nhiều cấu trúc chồng lên nhau nên khó đánh giá

3 Rửa phim X – quang răng

Phim X – quang sau khi rửa mới thấy được hình ảnh và có giá trị chẩn đoán.Hầu hết các quy trình rửa phim đều được thực hiện trong phòng tối hoặc dưới ánh sángđặc biệt, tuy nhiên trong răng hàm mặt chúng ta chỉ cần sử dụng các thùng rửa đặc biệt

có trang bị các dụng cụ ngăn cản ánh sáng là có thể rửa phim răng ngay dưới ánh sángtrắng tại phòng khám

3.1 Thùng rửa phim

Thùng rửa phim tối có nắp đậy bằng tấm nhựa màu đỏ trong suốt ở phía trên đểngười rửa phim có thể quan sát phía trong và thao tác chính xác Phía trước có hai lỗ

mở đồng thời có thắt bằng cao su hoặc bằng vải ở cổ tay để khi thò tay vào rửa phim

có thể tránh ánh sáng từ ngoài lọt vào Trong thùng rửa phim có giá để 4 cốc đựngdung dịch rửa theo thứ tự là: thuốc hiện hình, nước rửa, thuốc hãm hình, nước rửa

Hình 2.39 Thùng rửa phim và các cốc đựng dung dịch rửa phim

3.2 Dung dịch rửa phim

Dung dịch rửa phim gồm thuốc hiện hình có môi trường kiềm và thuốc hãmhình có môi trường axit Thuốc hiện hình và hãm hình đều có bốn thành phần, mỗithành phần đóng một vai trò nhất định trong quá trình hiện hình và hãm hình Để hòa

tan các thành phần của thuốc, người ta thường dùng nước cất hoặc có thể dùng nướcmáy đã qua lọc.

Thuốc hiện hình có tác dụng biến đổi tinh thể halogen bạc đã bị chiếu xạ Bốn

thành phần trong thuốc hiện hình là: chất hiện hình, chất bảo quản, chất hoạt hóa vàchất hãm

Chất hiện hình làm biến đổi tinh thể halogen bạc thành bạc kim loại nhưngkhông có tác dụng trên các tinh thể chưa bị nhiễm xạ Sự hoạt động của chất hiện hình

bị ảnh hưởng bởi nhiệt độ nên nếu nhiệt độ càng cao thì thời gian rửa càng ngắn

Chất bảo quản là natri sulfit có tác dụng bảo vệ chất hiện hình bằng cách làmchậm quá trình oxy hóa

Chất hoạt hóa là natri carbonat có tác dụng duy trì môi trường kiềm để làmmềm và làm phồng lớp gelatin giúp cho các tinh thể halogen bạc tăng cường tiếp xúcvới chất hiện hình

Chất hãm là kali bromide có tác dụng làm chậm hoạt động của các chất hiệnhình và ngăn cản xu hướng bị hòa tan do hóa chất gây mờ phim

Thuốc hãm hình là làm dừng quá trình hiện hình lại và thiết lập hình ảnh tồn tại

vĩnh viễn trên phim Thuốc hãm hình lấy bỏ các tinh thể halogen chưa bị nhiễm xạ vàlàm cho lớp nhũ tương cứng lại.Trong thuốc hãm hình có các thành phần sau: chấthãm hình, chất bảo quản, chất làm cứng và chất làm acid hóa

Chất hãm hình là natri thiosulfate, nó lấy đi tất cả những tinh thể bạc halogenchưa bị nhiễm xạ và các tinh thể bạc chưa kịp hiện hình còn sót lại

Chất bảo quản là natri sulfit làm chậm quá trình oxy hóa, ngăn ngừa chất hãmhình biến chất

Chất làm cứng là potassium alum có tác dụng làm cho lớp nhũ tương co cứnglại và khó bị mài mòn khi phim được thổi khô

Chất acid hóa là acid acetic có tác dụng trung hòa môi trường kiềm của thuốchiện hình và làm dừng quá trình hiện hình lại

Thuốc hiện hình và hãm hình có thể được sản xuất dưới dạng bột dùng để phavào nước hoặc sản xuất dưới dạng dung dịch đặc Tuổi thọ của dung dịch rửa phimchịu ảnh hưởng của nhiều yếu tố như: độ đậm đặc của dung dịch khi pha chế, hóa chất

có bị nhiễm bẩn hay không, số lượng phim rửa ít hay nhiều

Hàng ngày, chất hiện hình cũng bị hao hụt một lượng nhỏ do bay hơi, do dínhvào phim và cây mang phim, thuốc hãm hình bị pha loãng do nước đọng trên phim saukhi đi qua nước rửa và dần mất tác dụng Khi phim có dấu hiệu bị trắng nhiều hay hìnhảnh mờ có nghĩa là thuốc hiện hình đã giảm tác dụng, còn khi ngâm phim trong thuốchãm hình khoảng 2 phút mà phim vẫn không rõ hình hoặc vẫn còn lớp trắng sữa trênphim tức là thuốc hãm hình đã yếu Khi lượng thuốc rửa hạ thấp quá mức cho phép thìphim sẽ không được nhúng hết vào thuốc gây nên hiện tượng hình ảnh bán phần Do

đó, để duy trì tác dụng của thuốc rửa và đủ số lượng, hàng ngày hoặc trong mộtkhoảng thời gian nhất định nên bổ sung thêm các dung dịch khi cần thiết

3.3 Quy trình rửa phim bằng tay

Trong quy trình rửa phim bằng tay, việc đầu tiên cần chú ý là tránh sự lây nhiễmchéo, do đó người chụp phải mang găng tay khi chụp và rửa phim Quá trình rửa phimbao gồm các bước: chuẩn bị, rửa phim và kết thúc

3.3.2 Rửa phim

Các bước trong rửa phim răng theo thứ tự là hiện hình, rửa sạch, hãm hình, rửasạch và thổi khô

Hiện hình: nhúng phim từ từ và hoàn toàn vào thuốc hiện hình, lắc nhẹ nhàng

tay cầm, đưa lên đưa xuống vài lần, chú ý phải để cho thuốc hiện hình tiếp xúc đều vớitất cả các phần của phim Bấm đồng hồ và để phim hiện hình đến hết thời gian

Rửa sạch: mục đích để lấy đi thuốc hiện hình trước khi chuyển phim sang thuốc

hãm hình để dung dịch không bị trung hòa và dùng được lâu Sau khi lấy phim ra khỏithuốc hiện hình, nhúng cây giữ phim vào cốc đựng nước ít nhất 20 – 30 giây Trướckhi đưa phim sang cốc đựng thuốc hãm hình cần giơ cao cây giữ phim cho ráo nước đểtránh làm loãng thuốc hãm hình

Hãm hình: nhúng phim vào thuốc hãm hình và lắc giống như trong thuốc hiện

hình, thời gian thường dài hơn (khoảng 10 phút) Mặc dù thời gian hãm hình khôngcần chính xác như thời gian hiện hình, xong nếu thời gian quá ngắn thì phim sẽ chậmkhô và lớp nhũ tương ít cứng, phim có thể mất một số chi tiết, còn nếu thời gian quádài, đặc biệt là trong nước ấm thì lớp nhũ tương trên phim có thể bị chảy ra và mấthình ảnh

Rửa sạch: để lấy hết các hóa chất còn đọng lại trên phim, chúng ta cần rửa phim

dưới vòi nước chảy ít nhất 20 phút

Thổi khô: có thể vẩy khô phim rồi treo lên hoặc dùng quạt để thổi khô phim.

3.3.3 Kết thúc

Kiểm tra xem có phim nào rơi trong thùng rửa phim không, lau dọn và vứt bỏcác vỏ phim.Tháo phim đã khô và gói vào bao bì cẩn thận

4. Các lỗi thường gặp trên phim X – quang răng

Trong chụp phim X – quang, điều lý tưởng nhất là chụp được phim đạt tiêuchuẩn nhưng mức độ nhiễm xạ của mọi người là nhỏ nhất Mục tiêu này có thể đạt

được nếu người chụp phim được đào tạo đầy đủ và có trách nhiệm cao trong kiểm soátchất lượng phim.

Về nguyên tắc, phim X – quang rõ ràng, có hình ảnh ít bị biến dạng nhất mới cógiá trị chẩn đoán, các phim không đạt tiêu chuẩn cần phải chụp lại Tuy nhiên, chúng

ta nên cân nhắc xem phim lỗi đó có cần thiết phải chụp lại hay không Các phim khôngđạt tiêu chẩn có thể xác định nguyên nhân là do sai sót trong quá trình chụp phim hay

do quá trình rửa cũng như bảo quản phim

Do vậy, nếu tuân thủ tốt các nguyên tắc trong toàn bộ quá trình chụp phim, rửaphim và bảo quản phim thì những vấn đề sai sót chính là có thể tránh được

4.1 Các lỗi do kỹ thuật chụp phim

Đặt phim sao cho răng cần khám

ở trung tâm phim, thấy được toàn

bộ cấu trúc giải phẫu của răngcần thăm khám

Đặt phần có chấm dập nổi về phíarìa cắn hoặc mặt nhai của răng.Hình ảnh bị biến

dạng

Do vòm miệng cong, sàn miệngnông, cung răng cong và bệnhnhân dùng ngón tay ấn quámạnh làm phim bị cong

Đặt miếng bông cuộn giữa răng

và phim nơi có độ cong lớn nhất

và bảo bệnh nhân không ấn quámạnh lên phim

Trên phim có

các vệt màu đen

Do uốn cong phim quá mức làmnứt gãy lớp nhũ tương trênphim

Tránh bẻ gập phim quá mạnh,không làm cong phim ngoài trừviệc uốn nhẹ góc phim tránh gâyđau cho bệnh nhân

Hình ảnh bị kéo

dài hoặc bị thu

ngắn

Do góc đứng của côn định vịquá nhỏ (hình ảnh kéo dài) hoặcquá lớn (hình ảnh thu ngắn)

Điều chỉnh tăng hoặc giảm gócđứng của côn định vị cho phùhợp, đồng thời kiểm tra tư thếđầu bệnh nhân và vị trí phim.Hình ảnh chồng

bóng

Do góc ngang của côn định vịkhông đúng, tia trung tâmkhông vuông góc với mặt phẳngphim qua kẽ răng

Điều chỉnh lại góc ngang của cônđịnh vị sao cho tia trung tâmvuông góc với mặt phẳng phimqua kẽ răng

Hình cắt côn Do chùm tia không hướng vào

trung tâm phim, không chụp tớitất cả các vùng của phim

Giữ nguyên góc đứng và gócngang của côn định vị, dịchchuyển bóng trung tâm lên caohoặc xuống thấp hoặc về phíagần hay xa tùy thuộc vùng phimkhông được chụp tới

Hình ảnh bị che

khuất

Do trước khi chụp không bảobệnh nhân tháo bỏ các phụchình tháo lắp

Bảo bệnh nhân tháo phục hìnhtháo lắp trước khi chụp phim

Để bóng trung tâm đứng yêntrước khi chụp, bảo bệnh nhângiữ chắc phim và không cử độngkhi đang chụp phim

Hình quá tối Thời gian chụp quá dài Giảm thời gian chụp Nếu lỗi vẫn

còn có thể do hỏng đồng hồ đặtthời gian

4.2 Các lỗi do kỹ thuật rửa phim

Hình quá sáng Phim hiện hình chưa đủ thời

gian, thuốc hiện hình càng lạnhthời gian hiện hình càng kéo dài

Kiểm tra nhiệt độ thuốc hiệnhình để xác định thời gian cầnngâm phim

Hình quá tối Do ngâm phim trong thuốc hiện

hình quá lâu, thuốc hiện hìnhcàng ấm thời gian ngâm phimcàng giảm

Kiểm tra nhiệt độ thuốc hiệnhình để xác định thời gian cầnngâm phim

Mất hình ảnh Do phim bị lộ sáng Cho phim vào thùng rửa phim

đậy nắp kín mới bóc vỏ phim

Do phim bị ngâm vào thuốchãm hình trước khi hiện hìnhhoặc lớp nhũ tương bị hòa tan

do nước rửa quá nóng

Cho phim vào thuốc hiện hìnhtrước và lấy phim ra khi đã đủthời gian

Hình ảnh chỉ có

một phần

Do mức thuốc rửa quá thấpkhông đủ để làm ngập toàn bộphim

Đổ đầy thuốc rửa phim trước khitiến hành rửa phim

Đốm trắng trên

phim

Do phim tiếp xúc với thuốc hãmhình quá sớm (do thuốc hãm hìnhbắn lên thành thùng rửa phim vàphim chưa rửa đã chạm vào)

Lau sạch thùng rửa phim sau khirửa phim

Đốm đen trên

phim

Do phim tiếp xúc với thuốc hiệnhình quá sớm (do thuốc hiện hìnhbắn lên thành thùng rửa phim vàphim chưa rửa đã chạm vào)

Lau sạch thùng rửa phim sau khirửa phim

4.3 Các lỗi do bảo quản phim

Phim mờ do quá

cũ

Do sử dụng phim quá hạn Kiểm tra hạn sử dụng trên bao

bì, nên sử dụng các phim gầnhết hạn trước

Hình 2.40 Các lỗi thường gặp trên phim X – quang răng

LƯỢNG GIÁ

Trả lời các câu hỏi sau

1 Phần của bóng tia X khi bị đốt nóng tạo ra các chùm điện tử?

3 Thuật ngữ mô tả đường tưởng nằm giữa góc tạo bởi trục răng và mặt phẳng phim?

A Đường tiếp tuyến

B Đường giữa

C Đường phân giác

D Đường dọc giữa

4 Rửa một phim răng gồm những bước nào?

5. Nếu góc đứng tăng hơn 150 thì hình ảnh sẽ bị?

BÀI 3. ĐỌC PHIM X – QUANG RĂNGMỤC TIÊU

1. Mô tả được hình ảnh X – quang răng và tổ chức quanh răng

2. Vẽ và chú thích được hình ảnh X – quang các mốc giải phẫu của xương hàm trên vàxương hàm dưới

3 Mô tả được một số hình ảnh bất thường trên phim X – quang răng

NỘI DUNG

1 Các mốc giải phẫu bình thường trên phim X – quang răng

1.1 Hình ảnh X – quang răng và tổ chức quanh răng

Mô răng gồm men răng, ngà răng, cement răng và tủy răng Men răng, ngà răng

và cement răng là các tổ chức cứng của răng, cản quang nhưng ở các mức độ khácnhau tùy từng tổ chức Men răng là phần cứng nhất trên cơ thể, phủ quanh thân răng vàrất cản quang Ngà răng nằm dưới men răng và dọc theo chân răng, độ đậm đặc thấphơn và ít cản quang hơn Cement răng rất ít cản quang, lớp cement răng rất mỏng phủquanh ngà chân răng nên thường khó phân biệt với ngà răng Tủy răng gồm tủy buồng

và tủy chân, là tổ chức duy nhất của răng không calci hóa nên không cản tia X và chohình ảnh thấu quang

Hình ảnh X – quang của tổ chức quanh răng có các đặc điểm đặc trưng bao gồm:hình ảnh của dây chằng quanh răng, hình ảnh của xương ổ răng Trên phim X – quang,dây chằng quanh răng có hình ảnh một đường thấu quang mảnh và liên tục bao bên ngoàichân răng Xương ổ răng gồm lá cứng và xương nâng đỡ Lá cứng là lớp xương đặc lóttrong huyệt ổ răng, tạo thành đường cản quang mảnh và liên tục, nằm sát với đường thấuquang của khoảng dây chằng quanh răng Xương nâng đỡ là xương xốp có độ đặc khácnhau, tạo nên hình ảnh các bè xương đan xen bao xung quanh chân răng Về phía cổ răng,xương ổ răng tạo nên phần mào xương mảnh, nhẵn, cách đường ranh giới men ngàkhoảng 2 – 3mm, và khó quan sát được vỏ xương ở đỉnh mào xương

Hình 3.41 Hình ảnh X – quang răng và vùng quanh răng