TỔNG QUAN về điều TRỊ sỏi THẬN BẰNG PHƯƠNG PHÁP tán sỏi NGOÀI cơ THỂ

Từ cuối thế kỷ 19, việc điều trị sỏi thận cả về nội khoa và ngoại khoa đã có nhiều tiến bộ đạt đến chuẩn mực và đặc biệt từ những năm 80 trở lại đây các kỹ thuật ít sang chấn ra đã ra đờ

Hình 1 Cấu tạo của thận 3

Hình 2 Liên quan của thận 3

Hình 3 Các đoạn hẹp và độ cong của niệu quản 3

Hình 4: Hình thể trong và cấu tạo bàng quang 4

Hình 5: Vị trí và tính chất cơn đau quặn thận 9

Hình 6: Các hình ảnh cản quang của sỏi trên phim x-quang thận 10

Hình 7: Hình ảnh sỏi và giãn đài bể thận trên siêu âm 10

Hình 8: Biến chứng thận giãn và xơ teo do sỏi 12

Hình 9: Nguyên lý tán sỏi ngược dòng 14

Hình 10: Nguyên lý tán sỏi qua da 15

Hình 11: Tán sỏi ngoài cơ thể 18

NỘI DUNG 2

1 ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU, SINH LÝ BỆNH 2

1.1 Giải phẫu cơ quan tiết niệu 2

1.2 Dịch tễ học sỏi tiết niệu 5

1.3 Cơ chế hình thành sỏi 6

1.4 Sinh lí bệnh sỏi tiết niệu 6

1.5.Phân loại sỏi tiết niệu 7

2 CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ SỎI THẬN SỎI NIỆU QUẢN 8

2.1 Triệu chứng 8

2.2 Chẩn đoán 11

2.3 Các biến chứng của sỏi thận và NQ: 12

2.4 Điều trị 12

3 TÁN SỎI NGOÀI CƠ THỂ 15

3.1.CHỈ ĐỊNH 15

3.2.CHỐNG CHỈ ĐỊNH 17

3.3.KỸ THUẬT TÁN SỎI NGOÀI CƠ THỂ 18

3.4.TAI BIẾN BIẾN CHỨNG 21

KẾT LUẬN 25

Từ cuối thế kỷ 19, việc điều trị sỏi thận cả về nội khoa và ngoại khoa đã

có nhiều tiến bộ đạt đến chuẩn mực và đặc biệt từ những năm 80 trở lại đây các kỹ thuật ít sang chấn ra đã ra đời [3], như Tán sỏi ngoài cơ thể; Tán sỏi qua da; Tán sỏi qua nội soi niệu quản, là các kỹ thuật này ít gây đau đớn cho bệnh nhân và rút ngắn thời gian điều trị, hạn chế những bất lợi của phẫu thuật can thiệp xâm lấn [3]

Với phương pháp tán sỏi ngoài cơ thể bệnh nhân không cần phẫu thuật,không cần nằm viện điều trị dài ngày, bệnh nhân sau khi tán sỏi có thể xuấtviện về nhà Phương pháp này ngày càng được áp dụng rộng rãi nên em làmchuyên đề Tổng quan về chẩn đoán và điều trị sỏi thận bằng phương pháp tánsỏi ngoài cơ thể với mục tiêu:

1 Nắm được đặc điểm giải phẫu, sinh lý bệnh sỏi thận

2 Chẩn đoán và chỉ định được phương pháp điều trị sỏi thận

3 Nắm được điều trị sỏi thận băng phương pháp tán sỏi ngoài cơ thể

NỘI DUNG

1 ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU, SINH LÝ BỆNH.

1.1 Giải phẫu cơ quan tiết niệu.

Hệ tiết niệu bao gồm hai thận, hai niệu quản, bàng quang, niệu đạo,tuyến tiền liệt Các tạng này liên quan mật thiết với nhau cả về giải phẫu vàhoạt động chức năng

1.1.1 Thận.

Mỗi người có hai thận nằm phía sau phúc mạc, ở 2 bên cột sống Thậnbên phải thấp hơn thận bên trái Cực trên thận ngang mức đốt sống D11 (bêntrái ngang bờ trên D11, bên phải ngang bờ dưới D11) Cực dưới thận ngangmức mỏm ngang cột sống L3 (bên trái ngang bờ trên mỏm ngang L3, bênphải ngang bờ dưới mỏm ngang L3) Mỗi thận có trọng lượng trung bình 130

- 135 gram, kích thước trung bình 12 x 6 x 3cm

Phía sau xương sườn 12 bắt chéo ngang qua thận, chia thận làm 2 phần:tầng ngực liên quan với phổi và khoang màng phổi; tầng bụng liên quan vớithành lưng Do thận nằm một nửa tầng bụng, một nửa tầng ngực nên bìnhthường khi khám thận chỉ sờ thấy cực dưới thận Khi thận to vượt ra khỏi vòmhoành thì khám phát hiện thận dễ dàng hơn

Thận là một tạng đặc, có nhu mô dày 1,5 - 1,8cm, bao phủ ngoài nhu môthận là vỏ thận dai và chắc

Nhu mô thận được chia 2 vùng:

Vùng tủy chứa các tháp Malpyghi, mỗi tháp malpyghi tương ứng một đài nhỏ,

có đỉnh hướng về đài nhỏ Trong đó chứa hệ thống ống góp trước khi đổ vàođài thận

Vùng vỏ thận là nơi chứa các đơn vị chức năng thận (nephron) Mỗi thậnchứa 1 - 1,5 triệu nephron, tập trung chủ yếu ở vùng vỏ, chỉ 10 - 20% sốnephron nằm vùng tủy thận

Rốn thận là nơi cuống thận đi vào thận, là nơi phẫu thuật vào trong thận Nếurốn thận rộng, phẫu thuật thuận lợi hơn các trường hợp rốn thận hẹp

1.1.2 Niệu quản

Niệu quản là ống dẫn nước tiểu từ bể thận xuống bàng quang, dài 25 - 30

cm Niệu quản tiếp nối với bể thận ngang mức mỏm ngang cột sống L2 - L3.Trước khi niệu quản đổ vào bàng quang, có một đoạn niệu quản đi trongthành bàng quang và kết thúc bằng 2 lỗ niệu quản

Niệu quản có đường kính ngoài 4 - 5 mm, đường kính trong 2 - 3 mm,nhưng đường kính trong có thể căng rộng 7mm Niệu quản có cấu tạo từngoài vào trong gồm: lớp thanh mạc, lớp cơ, lớp niêm mạc

Niệu quản được chia thành 3 đoạn: niệu quản trên, niệu quản giữa vàniệu quản dưới Một số tác giả chia niệu quản thành 2 đoạn: niệu quản gần từchỗ niệu quản bắt chéo bó mạch chậu lên trên và niệu quản xa từ chỗ niệuquản bắt chéo bó mạch chậu xuống dưới bàng quang

1.1.3 Bàng quang

Bàng quang là một túi chứa nước tiểu nằm ngay sau khớp mu Khi rỗng,bàng quang nấp toàn bộ sau khớp mu, nhưng khi đầy nước tiểu nó vượt lêntrên khớp mu, có khi tới sát rốn

Bàng quang được cấu tạo gồm 4 lớp, từ trong ra ngoài gồm: lớp niêmmạc, lớp dưới niêm mạc, lớp cơ, lớp thanh mạc Trong đó lớp dưới niêm mạcrất lỏng lẻo làm cho lớp cơ và lớp dưới niêm có thể trượt lên nhau

Cơ bàng quang gồm 3 lớp: lớp cơ vòng ở trong, lớp cơ chéo ở giữa vàlớp cơ dọc ở ngoài

Bình thường, dung tích bàng quang khoảng 300 - 500ml Trong một số trườnghợp bệnh lý, dung tích bàng quang có thể tăng tới hàng lít lúc đó khám lâmsàng thấy cầu bàng quang, hay dung tích bàng quang giảm chỉ còn vài chụcmililít (bàng quang bé)

Lòng bàng quang được che phủ bởi một lớp niêm mạc Bàng quang đượcnối thông với bể thận bởi 2 niệu quản Hai lỗ niệu quản tạo với cổ bàng quangmột tam giác, gọi là tam giác bàng quang (trigone) Đường gờ cao nối 2 lỗ niệuquản là gờ liên niệu quản, một mốc giải phẫu quan trọng khi tìm lỗ niệu quản

ở phía dưới, bàng quang được mở thẳng ra ngoài bằng niệu đạo ở nam giới,niêm mạc niệu đạo tuyến tiền liệt và niêm mạc bàng quang cùng bản chất.

bị tổn thương trong các thủ thuật nội soi tiết niệu

+ Niệu đạo trước: dài từ 10 - 12 cm, gồm niệu đạo dương vật (di động),niệu đạo bìu, niệu đạo tầng sinh môn Niệu đạo trước có vật xốp bao quanh,khi chấn thương vật xốp dễ bị tổn thơng gây chảy máu nhiều, hay để lại dichứng hẹp niệu đạo hơn niệu đạo sau

Niệu đạo nữ cố định dài 3 cm, tương ứng nh niệu đạo sau ở nam giới,liên quan chặt chẽ với thành trước âm đạo

1.2 Dịch tễ học sỏi tiết niệu.

Tỷ lệ mắc sỏi tiết niệu: 2 - 12% dân số

Tỷ lệ sỏi tiết niệu thấp ở người da đen châu Mỹ, châu phi, cao ở châu Á (Ấn

độ, Thái lan, Việt nam)

Tỷ lệ mắc bệnh sỏi tiết niệu liên quan tới tuổi, giới, chủng tộc, môi trường địa

lí, thói quen ăn uống

Tại việt nam, tỷ lệ bệnh nhân sỏi tiết niệu chiếm (40-45%) tổng số bệnh nhânđiều trị trong các khoa tiết niệu[1]

Tỷ lệ sỏi theo vị trí trong cơ quan tiết niệu (Trần Quán Anh): sỏi thận (42%);sỏi niệu quản (25-30%); sỏi bàng quang (20-30%); sỏi niệu đạo (5%).[2]

1.3 Cơ chế hình thành sỏi.

Đa số sỏi tiết niệu được hình thành từ thận, sau đó di trú theo dòng nướctiểu tới các vị trí khác của đường niệu Nguyên nhân và cơ chế hình thành sỏicòn chưa rõ ràng, có nhiều thuyết giải thích cơ chế hình thành sỏi tiết niệu

1.3.1.Thuyết keo tinh thể.

Thành phần của nước tiểu gồm các tinh thể và các chất keo che chở Cáctinh thể có xu hướng kết tinh, lắng đọng tạo sỏi, các chất keo do niêm mạcđường niệu tiết ra bản chất là các mucoprotein, mucin, acid nucleic… cản trởcác tích thể kết tinh Nếu nồng độ các chất keo giảm (số lượng và chất lượng)

sẽ tạo điều kiện hình thành sỏi

Số lượng chất keo giảm trong: nhiễm khuẩn niệu, hội chứng Cushing,stress Chất lượng chất keo giảm khi có dị vật trong đường niệu, niêm mạcđường niệu bị viêm, nước tiểu kiềm hóa, ứ đọng nước tiểu

1.3.2.Thuyết hạt nhân.

Sỏi hình thành được phải có nhân Nhân là những dị vật (chỉ không tiêu,mảnh cao su ống dẫn lưu, mảnh kim khí), tế bào thoái hóa, tê bào mủ, xác vikhuẩn, tổ chức hoại tử, khối máu hóa giáng…

Randall (1973) đưa ra thuyết mảng vôi ở biểu mô xoang thận (mảngRandall) Nếu tháp thận bình thường, sẽ khó hình thành sỏi

1.3.3.Thuyết tác dụng của mucoprotein hay thuyết khuôn đúc.

Theo Boyce, Baker, Simon thì các sỏi canxi, acid uric đều có một nhânkhởi điểm hữa cơ mà cấu trúc của nhân này là mucoprotein, là loại proteinđặc hiệu rất giàu glucid

1.3.4.Thuyết bão hòa quá mức.

1.3.5.Thuyết nhiễm khuẩn.

1.4 Sinh lí bệnh sỏi tiết niệu.

Sỏi gây tổn thương trên hệ tiết niệu theo 3 cơ chế cơ bản:

- Cơ chế tắc nghẽn: Sỏi gây ứ tắc (bể thận, niệu quản), Tuỳ theo kích thước

và hình thể sỏi có thể gây nên ứ tắc hoàn toàn hay không hoàn toàn, làm cho

nhu mô thận giãn mỏng dần, dung tích đài bể thận tăng lên, nhu mô thận bịteo đét, xơ hoá và thận dần bị mất chức năng.

Nếu sỏi ở đài thận, gây nghẽn cục bộ tại thận, sẽ dẫn đến ứ niệu, giãn từngnhóm đài gây mất chức năng từng phần của thận

Niệu quản trên sỏi cũng bị giãn mất nhu động và xơ hoá niệu quản Trong trườnghợp sỏi ở hai bên hệ tiết niệu, bệnh nhân có thể bị suy thận cấp do sỏi

- Cơ chế cọ sát: Sỏi thận, sỏi niệu quản nhất là sỏi cứng, gai góc có thể gây cọ

sát, làm rách xước niêm mạc đài bể thận, niệu quản gây chảy máu trong hệtiết niệu Thương tổn tổ chức một mặt tạo điều kiện cho nhiễm khuẩn niệuphát triển, mặt khác làm cho quá trình phát triển xơ hoá ở nhu mô thận và ởthành ống dẫn niệu Kết quả cuối cùng làm hẹp dần đường dẫn niệu, làm nặngthêm tình trạng bế tắc

- Cơ chế nhiễm khuẩn: Sự tắc nghẽn đường niệu là những yếu tố thuận lợi để

phát triển nhiễm khuẩn niệu, nhiễm khuẩn niệu gây phù nề, chợt loét niêmmạc đài bể thận, dần dẫn đến xơ hoá tổ chức khe thận, chèn ép mạch máu vàống thận Sản phẩm của quá trình viêm như xác vi khuẩn, xác bạch cầu, tếbào biểu mô đài bể thận kết tinh lại tạo thành nhân sỏi

1.5.Phân loại sỏi tiết niệu.

1.5.1 Theo đặc điểm và tính chất của sỏi (vị trí, số lượng hình dạng của sỏi).

- Vị trí của sỏi

Có thể gặp sỏi thận, sỏi niệu quản, sỏi bàng quang, sỏi niệu đạo,

Sỏi thận gồm: sỏi bể thận, sỏi đài thận, sỏi đài bể thận

Trong sỏi niệu quản có sỏi NQ 1/3 trên, 1/3 giữa, 1/3 dưới

- Số lượng: một hoặc nhiều viên

- Kích thước sỏi:

Thay đổi tuỳ theo vị trí của sỏi trên đường tiết niệu Kích thước có thể thayđổi từ vài mm đến vài chục mm

- Hình dạng sỏi: Rất đa dạng, sỏi thận hình sỏi san hô, hình mỏ vẹt, Sỏi NQhình thuôn.

1.5.2 Theo thành phần hoá học của sỏi

Có 2 nhóm sỏi chính: sỏi vô cơ và sỏi hữu cơ

- Sỏi vô cơ:

Sỏi oxalat canxi: hay gặp mầu nâu, gai góc cản quang rõ rất rắn

Sỏi photphat canxi: có mầu trắng ngà, cản quang dễ vỡ

Sỏi cacbonat canxi: có mầu trắng như mầu phấn, mềm dễ vỡ

- Sỏi hữu cơ:

Sỏi urat: mầu trắng gạch cua, có thể không cản quang mềm hay tái phát

Sỏi cystin: nhẵn, mầu vàng nhạt, rắn ít cản quag, rắn

Sỏi struvic: (amonium magnéium-phosphat) mầu vàng trắng, thường donhiễm khuẩn đường niệu loại vi khuẩn Proteus

Người Việt Nam gặp chủ yếu là sỏi vô cơ trong đó sỏi canxi (oxalat,photphat) chiếm 80%, Sỏi cystin 1% [2]

Sỏi thường tồn tại dưới dạng hỗn hợp đan xen giữa các thành phần hoá học

1.5.3 Theo nguyên nhân hình thành sỏi

- Sỏi hình thành do dị dạng đường niệu

- Sỏi hình thành do rối loạn chuyển hóa

2 CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ SỎI THẬN SỎI NIỆU QUẢN.

2.1 Triệu chứng.

2.1.1 cơ năng

- Đau vùng mạng sườn thắt lưng

Đây là triệu chứng hay gặp nhất, chiếm trên 90% số BN, đây cũng là lý dochính BN đi khám bệnh

Điển hình là cơn đau quặn thận, cơn đau xuất hiện đột ngột sau lao động vàvận động, vị trí đau xuất phát ở vùng thắt lưng, tính chất đau là đau dữ dội

từng cơn đau lan xuống vùng bẹn sinh dục Khi nghỉ ngơi hay dùng thuốcgiãn cơ trơn thì đỡ đau.

Một số bệnh nhân có cảm giác nặng nề, đau tức khó chịu vùng thắt lưng (mộtbên hoặc hai bên), tính chất đau tăng khi vận động Loại đau này thường gặp ởbệnh nhân có sỏi thận mà sỏi gây bít tắc không hoàn toàn

Đau vùng thắt lưng khi thăm khám sờ nắn

Nếu thận đã căng to có thể sờ thấy qua dấu hiệu bập bềnh thận và chạm thận2.1.3 Toàn thân

Không có hiện tượng gì đặc biệt trừ trường hợp có biến chứng nhiễm khuẩn

và suy thận

2.1.4 Cận lâm sàng

- Chụp X Quang hệ tiết niệu không chuẩn bị

Phát hiện hình cản quang trên hệ TN, có thể phát hiện một số tổn thương củacột sống, xương chậu

Sỏi thận: Hình cản quang nằm vùng hố thận

Sỏi NQ: Hình thuôn nằm 2 bên CS, theo đường đi NQ

Sỏi BQ: Hình tròn đồng tâm nằm trong vùng tiểu khung

- Chụp niệu đồ tĩnh mạch UIV (Urographie Intra Veinneuse)

Xác định vị trí của sỏi kể cả sỏi không cản quang

Đánh giá chức năng của thận

Đánh giá hình dạng hệ tiết niệu và các hình dị dạng đường tiết niệu

Đánh giá sự lưu thông của hệ tiết niệu

- Chụp bể thận niệu quản ngược dòng (Uretero Pyelo Retrographie)

- Xét nghiệm máu và nước tiểu

+ Tìm HC, BC trong nước tiểu

+ Tìm các tinh thể như oxalat, phosphat trong nước tiểu

+ XN công thức máu:

HC thấp khi: thận ứ mủ, suy thận, đái máu kéo dài, hoặc do suy thận

BC máu tăng cao gặp khi nhiễm khuẩn niệu nặng như viêm bể thận cấp

+ XN sinh hoá: định lượng urê, creatinin đánh giá tình trạng suy thận

+ Cấy khuẩn niệu: Vi khuẩn (+) khi có nhiễm khuẩn niệu

2.2 Chẩn đoán.

2.2.1 Chẩn đoán xác định

- Dựa trên triệu chứng lâm sàng: cơn đau quặn thận, đái buốt rắt đái máu

- Cận lâm sàng: X-quang thận thường, UIV, hoặc chụp UPR thấy sỏi

2.2.2 Chẩn đoán phân biệt

- Chẩn đoán phân biệt khi có cơn đau quặn thận (với các cấp cứu ngoại khoa)

Viêm ruột thừa cấp

Đau quặn gan

Tắc ruột cơ học

Thủng dạ dày

U nang buồng trứng xoắn

- Chẩn đoán phân biệt khi thận to (với các u trong và sau phúc mạc)

U Gan to (bên phải), lách to (trái)

U đại tràng, u mạc treo, u nang buồng trứng, u nang tuỵ

U quái sau phúc mạc

U thượng thận, u thận

- Chẩn đoán phân biệt trên X-quang: với sỏi túi mật, hạch vôi hoá, vôi hoá ở

mạc treo, vôi hoá buồng trứng

2.3 Các biến chứng của sỏi thận và NQ:

- Giãn đài bể thận và thận ứ niệu:

- Sỏi gây nhiễm khuẩn hệ tiết niệu: như viêm bể thận thận, viêm khe thận.Tình trạng nhiễm trùng kết hợp với ứ niệu gây thận ứ mủ, hoặc hư mủ thận.Nặng hơn có thể gây ra nhiễm khuẩn huyết

- Sỏi gây tình trạng viêm khe thận mãn tính kéo dài dẫn đến tình trạng sơ teothận, HA cao

- Sỏi gây suy thận: thường gặp trong trường hợp sỏi cả hai bên hệ tiết niệuhoặc sỏi trên thận đơn độc, đây là biến chứng nặng nề Có thể gặp suy thậncấp hoặc suy thận mãn và các mức độ suy thận nặng nhẹ khác nhau tuỳ thuộcvào đặc điểm của sỏi

- Sỏi gây ra viêm loét và xơ hoá tại vị trí sỏi, đây là nguyên nhân gây chít hẹpđường niệu sau khi đã phẫu thuật lấy sỏi

2.4 Điều trị.

2.4.1 Điều trị nội khoa

* Điều trị nội khoa triệu chứng và biến chứng

- Chỉ định:

Bệnh nhân có sỏi kích thước to, sỏi gây ảnh hưởng chức năng thận nhưng tìnhtrạng bệnh nhân quá yếu mắc bệnh mãn tính nặng như lao phổi, suy tim, Kgiai đoạn cuối.

Điều kiện trang thiết bị, phẫu thuật viên không cho phép phẫu thuật

Điều trị chuẩn bị cho phẫu thuật

- Phương pháp điều trị: Kháng sinh, giãn cơ trơn, giảm đau

* Điều trị nội khoa tống sỏi tích cực

- Chỉ định:

Trong trường hợp sỏi nhỏ kích thước < 7mm, nhẵn, thon nhỏ

Chức năng thận còn tốt (trên UIV), lưu thông niệu quản tốt

Sỏi chưa gây biến chứng

Toàn thân bệnh nhân không quá yếu, không có bệnh mãn tính

- Phương pháp điều trị: giãn cơ trơn, vận động, lợi tiểu uống nhiều nước hoặctruyền dịch nếu cần

* Điều trị nội khoa theo quan điểm Y học cổ truyền (Thạch lâm):

Tùy thể có bài thuốc khác nhau, nhưng chủ yếu nhóm thuốc lợi tiểu

2.4.2 Mổ mở

- Chỉ định

Sỏi san hô nhiều viên

Tai biến, biến chứng và không thành công của các PP ít sang chấn

Sỏi gây biến chứng nặng: Nhiễm khuẩn nặng gây suy thận, vô niệu hay đedọa tính mạng bệnh nhân

Sỏi kèm dị dạng đường niệu: hẹp cổ đài

Việt nam còn rộng hơn: sỏi bể thận lớn, rắn, sỏi tái phát

- Các phương pháp phẫu thuật:

Mở bể thận, nhu mô, mở niệu quản lấy sỏi

Dẫn lưu thận khi: thận ứ mủ, suy thận

Cắt thận khi: thận mất chức năng