CHUYÊN đề VIÊM HỌNG TRONG các BỆNH về máu

Viêm họng trong các bệnh về máu là một thể viêm họng hiếm gặp, chỉ chiếm 0,001% số trường hợp bệnh nhân bị viêm họng đi khám tại các trung tâm y tế.. Một trong những triệu chứng biểu hiệ

-*** -CHUYÊN ĐỀ VIÊM HỌNG TRONG CÁC BỆNH VỀ MÁU

(Học phần: Bệnh học họng - thanh quản)

Giảng viên hướng dẫn: TS Nguyễn Khắc Hùng

Người thực hiện: Lô Thị Hồng Lê

Lớp: CKI - K21

Thái Nguyên - Năm 2018

ĐẶT VẤN ĐỀ

Viêm họng là tình trạng viêm niêm mạc và các cấu trúc bên dưới của họng, biểu hiện bằng triệu chứng đau họng

Viêm họng trong các bệnh về máu là một thể viêm họng hiếm gặp, chỉ chiếm 0,001% số trường hợp bệnh nhân bị viêm họng đi khám tại các trung tâm y tế Một trong những triệu chứng biểu hiện sớm của bệnh lý về máu trong các bệnh: Bạch cầu cấp (leucemi cấp), mất bạch cầu hạt, tăng bạch cầu đơn nhân đó

là viêm miệng, họng và sưng hạch cổ [3]

Những bệnh của hệ thống bạch cầu trong máu thường kèm theo những bệnh tích ở họng và miệng nặng hoặc nhẹ tùy theo căn bệnh: bạch cầu cấp, mất bạch cầu hạt, bệnh tăng bạch cầu đơn nhân [5]

Nhằm góp phần tìm hiểu rõ hơn về bệnh lý này em tiến hành thực hiện chuyên đề nhằm các mục tiêu sau:

1 Vận dụng được những kiến thức về giải phẫu, sinh lý họng trong chẩn đoán và hướng xử trí viêm họng trong các bệnh về máu

2 Chẩn đoán và điều trị được viêm họng trong các bệnh về máu

3 Nhận thức được viêm họng chỉ là một trong những triệu chứng của bệnh

lý nội khoa thuộc chuyên khoa huyết học, bệnh rất ít gặp nhưng có thể ảnh hưởng đến tính mạng

NỘI DUNG

1 Sơ lược giải phẫu và sinh lý họng

1.1 Cấu tạo của họng

Họng là một ống cơ và màng ở trước cột sống cổ Đi từ mỏm nền tới đốt sống cổ thứ VI, là ngã tư của đường ăn và đường thở, nối liền mũi ở phía trên, miệng ở phía dưới với thanh quản và thực quản ở phía dưới Giống như một cái phễu phần trên loe rộng, phần dưới thu hẹp

Niêm mạc họng thuộc loại tế bào gai với biểu bì nhiều tầng Trong lớp đệm

có nhiều tuyến nhầy và nang lympho Các tổ chức lympho phát triển rất nhiều ở họng hình thành vòng bạch huyết Waldeyer

Họng chia làm 3 phần:

+ Họng mũi (tỵ hầu) ở cao nhất, lấp sau màn hầu, ở sau dưới của hai lỗ mũi sau Trên nóc có amydal vòm Hai thành bên có loa vòi Eustachi thông lên hòm nhĩ và hố Rosenmuler

Hình 1 Họng mũi [7]

+ Họng miệng (khẩu hầu) phía trên thông với họng mũi, phía dưới thông với họng thanh quản, phía trước thông với khoang miệng và được màn hầu phân

ĐỐT SỐNG CỔ 1

cách Thành sau họng miệng liên tiếp với thành sau họng mũi và bao gồm các lớp niêm mạc, cân và các cơ khít họng

Hai thành bên có amydal họng hay amydal khẩu cái nằm trong hốc amydal

C2

C4

Hình 2 Họng miệng [9]

+ Họng thanh quản (thanh hầu) đi từ ngang tầm xương móng xuống đến miệng thực quản, có hình như cái phễu, miệng to mở thông với họng miệng, đáy phễu là miệng thực quản phần họng dưới

Hình 3 Hạ họng [4]

Thành sau liên tiếp với thành sau họng miệng Thành trước phía trên là đáy lưỡi, dưới là sụn thanh thiệt và hai sụn phễu của thanh quản

1 Lưỡi gà 4 Khẩu cái lưỡi

2 Khẩu cái hầu 5.Mép môi

3 Vòm khẩu cái 6 Lưỡi

C6

C4

Thành bên như một máng hẹp dần từ trên xuống dưới Nếp phễu - thanh thiệt của thanh quản hợp với thành bên họng tạo nên máng họng - thanh quản hay xoang lê

1.1.1 Vòng waldeyer

Họng có các tổ chức lympho tạo thành một vòng bao quanh gọi là vòng Waldeyer

Bao gồm

+ Amydal khẩu cái là tổ chức lympho lớn nhất gồm hai khối ở hai thành bên họng và được nằm trong hốc amydal Hốc này có vỏ bọc phân cách với tổ chức bên họng, phía trước có trụ trước, phía sau có trụ sau che phủ, chỉ có mặt phía trong và dưới thấy được trực tiếp, gọi là mặt tự do của của amydal Mặt tự

do này có các khe ăn lõm sâu vào tổ chức amydal và được che phủ bởi lớp biểu

bì Chính các khe hốc này diễn ra hoạt động miễn dịch của amydal

+ Amydal lưỡi là những tổ chức lympho nằm ở đáy lưỡi sau, thường có từ

5 đến 9 đám mô lympho Amydal lưỡi liên quan chặt chẽ với amydal họng + Amydal vòm (Luschka) là tổ chức lympho nằm ở nóc vòm mũi - họng ngay cửa mũi sau, không có vỏ bọc như amydal khẩu cái, mặt tự do thường có 5 khía sùi dọc Do vị trí của amydal vòm nên nó thường là nguyên nhân gây viêm nhiễm tai, mũi, họng

+ Amydal vòi (Gerlach) là những tổ chức lympho nhỏ nằm ở hố

Rosenmuler quanh lỗ vòi Eustachi

Mô học của amydal giống như cấu trúc của hạch bạch huyết

Chức năng là sinh ra các kháng thể để bảo vệ cơ thể

Hình 4 Thiết đồ vòng bạch huyết Waldeyer [6]

1.1.2 Khoang quanh họng

Quanh họng có các khoang chứa các tổ chức cân, cơ, mạch máu, thần kinh, hạch bạch huyết và các khoang này có liên quan mật thiết với họng

Khoang bên họng (Sébileau): Các cơ trâm họng, trâm lưỡi, trâm -móng và dây chằng trâm - -móng, trâm - hàm làm thành một dải hay bó: bó Rioland chia khoang này thành hai phần:

+ Khoang trước trâm hay trước dưới mang tai

+ Khoang sau trâm hay sau dưới mang tai

- Khoang sau họng (Henké): Nằm giữa cân bao họng và cơ trước cột sống Trong khoang có hạch bạch huyết lớn là hạch Gillette, hạch này chỉ có ở trẻ nhỏ, nó

sẽ teo đi khi trẻ 5 tuổi Khoang Henké kéo dài từ họngmiệng xuống đến họng -thanh quản [4], [6]

1.1.3 Mạch máu

Mạch nuôi dưỡng thuộc ngành động mạch cảnh ngoài: động mạch hầu lên, động mạch giáp trạng trên, động mạch khẩu cái lên

Họng miệng và họng thanh quản cùng tiếp nhận động mạch họng, động mạch khẩu cái lên, động mạch giáp trạng dưới [4]

1.1.4 Thần kinh

+ Thần kinh cảm giác thuộc dây IX, X Dây IX chi phối nền lưỡi và 1/3 dưới amiđan Dây X chi phối thành sau họng và màn hầu

+ Thần kinh vận động chủ yếu do nhánh trong của dây IX và dây XI [4]

1.1.5 Mạch bạch huyết

Đổ vào các hạch sau họng, hạch Gillette, hạch dưới cơ nhị thân và hạch dãy cảnh [4]

1.2 Sinh lý của họng

Họng là ngã tư đường ăn và đường thở Nên họng giữ các chức năng sau: + Chức năng nuốt: Các cơ của họng tham gia vào động tác nuốt Sau khi nuốt thức ăn các cơ siết họng (trên, giữa và dưới) co liên tiếp đẩy thức ăn vào thực quản, đồng thời lưỡi gà nâng lên bịt kín cửa mũi sau, không cho thức ăn lọt vào mũi, cùng lúc đó các cơ của thanh quản, thanh thiệt co lại và đóng thanh môn, không cho thức ăn lọt vào đường hô hấp

+ Chức năng thở: Khi hít vào hoặc thở ra bằng mũi thì màn hầu sẽ buông thõng xuống, mở lối cho không khí đi lại Khi há miệng to thở mạnh thì màn hầu bị kéo lên bít họng mũi làm không khí ra đằng miệng

+ Chức năng phát âm: Họng đóng vai trò cộng hưởng trong phát âm, nó sẽ thay đổi hình dạng, kích thước tùy theo âm thanh phát ra Cùng với mũi, họng có nhiệm vụ biến những âm thanh do thanh quản phát ra thành có tiếng nói có âm sắc, âm điệu… đặc trưng cho mỗi người

+ Chức năng nghe: Không khí từ họng lên tai qua vòi nhĩ, nhờ đó có sự cân bằng áp lực giữa bên trong và bên ngoài của màng nhĩ, màng nhĩ mới rung động tốt nhất khi sóng âm đập vào

+ Chức năng bảo vệ: Họng có vòng bạch huyết Waldayer có chức năng sản xuất ra các tế bào lymphô và các Ig miễn dịch

+ Chức năng vị giác: Ở họng có thần kinh vị giác phân bố ở khẩu cái mềm

và gốc lưỡi nên có chức năng này [6]

2 Triệu chứng, chẩn đoán, điều trị viêm họng trong các bệnh về máu

2.1 Bệnh bạch cầu cấp

Bệnh bạch cầu cấp hay còn gọi là Leucose cấp, là một trong những bệnh ung thư phổ biến nhất ở trẻ em trên thế giới Đây là bệnh của hệ thống tạo máu do sự tăng sinh không kiểm soát được của một hay nhiều dòng tế bào

non ác tính Trẻ em mắc bệnh này dễ dẫn đến tử vong sớm nếu không được chẩn đoán và điều trị kịp thời

Một trong những biến chứng sớm của bệnh bạch cầu cấp là viêm amyđan kèm theo viêm miệng và sưng hạch cổ [2], [10]

2.1.1 Triệu chứng

- Bệnh nhân bị sốt không đều và không điển hình

- Toàn thể trạng suy sụp, người gầy, xanh, chóng mệt

- Triệu chứng ở miệng họng: Lưỡi khô và nẻ Ở cổ răng có những vết loét bựa trắng che phủ Lợi bị bong, sùi, dễ chảy máu Sàn miệng đôi khi bị sưng Sau đó các tổ chức lymphô ở họng bị viêm, cụ thể là hai amyđan sưng, đỏ bầm, viêm loét hoại tử, dễ chảy máu và có giả mạc che phủ Nước bọt đục, hôi thối chảy tràn miệng Bệnh nhân nuốt khó, bệnh nhân hay chảy máu cam

- Hạch cổ sưng to cả hai bên [1]

- Thiếu máu: Cũng giống như thiếu máu khác là giảm sốlượng hồng cầu

và huyết sắc tố nhưng thiếu máu ở đây có đặc điểm là thiếu máu rất nhanh và nhiều, có khi chỉ trong vòng 1 tuần hoặc 10 ngày người bệnh đã thiếu máu rất nặng

- Xuất huyết: Cùng với sốt và thiếu máu xuất huyết có thể xuất hiện rất sớm mang đủ tính chất của xuất huyết giảm tiểu cầu nghĩa là xuất huyết tự nhiên, nhiều nơi nếu xuất huyết dưới da đa hình thái và nhiều lứa tuổi, dấu hiệu dây thắt (+)

- Gan, lách, hạch to: Thường là to ít chỉ là độ một nhưng thường là to nhanh chỉ trong vài ngày đã sờ thấy lách, người bệnh có thể đau

2.1.2 Xét nghiệm

Xét nghiệm máu thấy hồng cầu bị giảm, còn độ hai triệu, tiểu cầu cũng sụt xuống còn độ 100.000, bạch cầu tăng từ 50.000 đến 100.000 trong 1 mm3, nhiều

tế bào non như nguyên bào (myeloblaste), nguyên bào lymphô ( lymphô blaste) trong máu ngoại biên Trong một số ít trường hợp bạch cầu không tăng nhưng sự

có mặt của các tế bào non, nguyên bạch cầu (leucoblaste), và sự giả hồng cầu cũng đủ cho chúng ta chẩn đoán bệnh

Tế bào non càng nhiều bao nhiêu thì bệnh càng xấu bấy nhiêu

Trong tủy xương, các tế bào non bình thường được thay thế bằng tế bào non có bệnh (celluie leucosique)

- Tùy theo công thức máu người ta có thể xếp làm ba loại:

+ Thể thậm cấp trong đó hầu hết các bạch cầu đều là tế bào non chưa biệt hóa Bệnh nhân sẽ tử vong trong vòng vài tuần

+ Thể cấp trong đó nguyên tủy bào hoặc nguyên bào lymphô chiếm đa số bệnh nhân có thể sống vài tháng

+ Thể bán cấp trong đó lẫn lộn các dạng của tế bào non: bệnh có khả năng kéo dài năm mười tháng nhưng cuối cùng vẫn không hy vọng Nếu bệnh tích tập trung ở dòng đơn nhân thì người ta gọi là bệnh bạch cầu lymphô nếu dòng đa nhân bị thương tổn thì người ta gọi là bệnh bạch cầu tủy

2.1.3 Điều trị

- Điều trị: Hiện nay chưa có thuốc đặc hiệu chữa bệnh bạch cầu

Để chống đối với viêm nhiễm nên dùng kháng sinh có tác dụng phổ rộng như Beta - lactam Các thuốc Aminopterin Dêgranol, 6- Mercaptopurin, A.C.T.H coctison chỉ có tác dụng kéo dài đời sống nhiều năm

Truyền thay máu (exsanguino – transfusion) có thể kéo dài đời sống thêm một ít lâu [1], [5]

2.2 Bệnh mất bạch cầu hạt (Agranulocytose)

Trong bệnh này bạch cầu đa nhân trung tính bị giảm rất nhiều (50 trong một mm3 hoặc mất đi hết), trái lại số hồng cầu không thay đổi mấy (3 triệu đến 4 triệu)

Nếu số bạch cầu còn độ vài trăm thì người ta gọi là kém bạch cầu trung tính (neutropenie)

Bệnh mất bạch cầu có thể thứ phát hoặc nguyên phát

Nguyên nhân của thể nguyên phát có lẽ là virut Còn nguyên nhân của thể thứ phát là do chất độc từ ngoài đưa vào dưới hình thức thuốc (sunfamit, muối vàng, arsênobenen, stovarsol, pyramidon, cloroxit, thuốc kìm hãm tế bào chống ung thư, thuốc chống dị ứng tổng hợp), tia Renghen (Roentgen)

2.2.1 Triệu chứng

Bệnh có thể phát sinh một cách tiềm tàng trong cơ thể từ lâu và nhân dịp một đợt nhiễm trùng thông thường, các triệu chứng trở nên rầm rộ

Triệu chứng ở miệng và họng xuất hiện sớm Niêm mạc họng đỏ vừa Hai amyđan sưng loét và hoại tử Vết loét màu nâu, nát rữa, dễ chảy máu, đôi khi có giả mạc che phủ Chung quanh vết loét không có phản ứng chống viêm: viêm niêm mạc nhợt nhạt và kém sinh lực Vết loét mỗi ngày một lan rộng và ăn sâu vào hố amyđan

Bệnh nhân đau họng và nuốt khó khăn, mồm chảy nhiều nước bọt hôi thối Bên cạnh đó còn có những thương tổn khác như viêm lợi, loét lợi chảy máu, phù nề thanh quản gây ra khó thở

Nên chú ý đến hai đặc điểm sau đây: tuy thương tổn nặng như vậy nhưng vết loét không hề có mủ và bệnh nhân cũng không có hạch Điều đó nói lên cơ thể đã mất sức đề kháng

2.2.2 Xét nghiệm

Xét nghiệm cho thấy trong vết loét chỉ có những vi trùng thông thường của miệng: Vi trùng thoi, xoắn, phế cầu, liên cầu, tụ cầu…

Trong máu bạch cầu giảm sút rất nhiều (400 trong 1 mm3 với 10% trung tính) Hồng cầu và tiểu cầu không giảm:

Trong tủy đồ, chỉ có nguyên tủy bào (myeloblaste) và tuỷ bào (myelocyte) Thiếu hậu tủy bào (meta myelocyte) và đa nhân bào (polynucleaire)

2.2.3 Diễn biến

Bệnh sẽ biến diễn tùy theo nguyên nhân Nếu là một bệnh nguyên phát thì bệnh nhân không sao tránh khỏi tử vong, thường là do nhiễm trùng huyết

Nếu là bệnh thứ phát do nhiễm độc thị bệnh có khả năng khỏi sau khi chúng ta loại bỏ chất độc và tích cực điều trị

Tiên lượng của bệnh mất bạch cầu hạt trung tính có đáng ngại nhưng không tuyệt vọng

2.2.4 Đìều trị

Điều trị bệnh này thuộc phạm vi khoa huyết học, người ta truyền máu nhiều lần trong một thời gian dài Đồng thời cho axit folic (uống mỗi ngày 10 mg) và ăn tủy xương ống chân (ăn sống)

Kháng sinh rất cần để chống viêm nhiễm, nên dùng liều lượng cao và phối hợp nhiều loại kháng sinh

Điều trị cục bộ, nên rửa mồm, súc miệng bằng chất sát trùng nhẹ (clorat kali 14%) và bôi côlutoa xanh mêthylen hoặc tím gentian

Đối với bệnh mất bạch cầu trung tính nên dùng vitamin C, vitamin D2 và canxium [1], [5]

2.3 Bệnh tăng bạch cầu đơn nhân to (Mononucleose infectieuse)

Bệnh này được gọi là viêm họng mônôxyt hay bệnh Pfeifer Bệnh thường thấy ở trẻ em lớn, dễ truyền nhiễm, do virut gây ra và có tiên lượng tốt

Bệnh cấp tính do virus, được truyền theo đường nước bọt và xâm nhập vào cơ thể qua mũi họng Virus cũng có thể được truyền qua truyền máu

Bệnh có thể tản phát hoặc thành dịch; có hội chứng nhiễm khuẩn: sốt, đau họng, xưng nhiều hạch và lách to cho thấy toàn thể mô bạch huyết bị tác động;

có hội chứng về máu: tăng bạch cầu đơn nhân và các phản ứng huyết thanh đặc hiệu [8]

2.3.1 Triệu chứng

Bệnh bắt đầu giống như các bệnh nhiễm trùng thông thường của trẻ em bằng những triệu chứng chung như mệt mỏi, biếng chơi, kém ăn, sốt…, sau đó

có hai triệu chứng nổi bật: viêm họng và sưng hạch

Viêm họng xuất hiện sớm: Niêm mạc trụ và amyđan đều đỏ, trên mặt amyđan có lớp màng trắng mỏng giống như trong viêm họng long tiết cấp tính Đôi khi amyđan sưng to và gây ra khó nuốt hoặc đau nhói lên tai

Sưng hạch cũng xảy ra đồng thời với viêm họng và nhờ đó mà chúng ta nghĩ đến bệnh Pfeifer Hạch sưng không to lắm, di động, mềm không có viêm chung quanh hạch, không đau Hầu hết các nhóm hạch ở cổ đều bị sưng: nhóm cảnh, nhóm dưới hàm, nhóm cột sống Các hạch ở nách, ở bẹn cũng có thể sưng

Bạch cầu trong máu tăng vừa (12.000 đến 50.000) trong đó bạch cầu đơn nhân chiếm 50%, ngoài ra tế bào đơn nhân lớn (monocyte) cũng khá nhiều

Hồng cầu và tiểu cầu bình thường: số lượng và chất lượng không thay đổi Tủy đồ bình thường

Hình 5: Viêm họng trong bệnh tăng bạch cầu đơn nhân to [8]

2.3.2 Thể lâm sàng

Bên cạnh thể điển hình đã tả trên còn có những thể đặc biệt sau đây:

- Thể giả bạch cầu cấp: Nhiệt độ 400C, hạch to, lách to, chảy máu nhiều nơi, loét họng và thối

- Thể giả bạch hầu: Giả mạc dầy, cổ sưng bạnh.

- Thể mệt mỏi: Trẻ ấm đầu, da xanh, biếng chơi, ít cử động, hạch nhỏ Bệnh kéo dài vài ba tuần

Trong các thể lâm sàng phức tạp này công thức bạch cầu và biến diễn của bệnh giúp chúng ta tìm ra đúng căn bệnh

2.3.3 Chẩn đoán

Chẩn đoán dựa vào ba điểm:

- Huyết đồ: Hồng cầu và tiểu cầu bình thường

Bạch cầu tăng ít nhưng tỷ lệ giữa đa nhân và đơn nhân xấp xỉ bằng nhau,

có nhiều tế bào đơn nhân lớn

- Phản ứng huyết thanh Pôn Bunen (Paul - Bunnel) dương tính (sau 10 ngày)

- Tiên lượng rất nhẹ

2.3.4 Diễn biến

Bệnh để tự nhiên sẽ khỏi, nhưng thời gian bình phục kéo dài khá lâu (vài

ba tháng) và có thể tái phát

2.3.5 Điều trị

Trong thể thông thường chỉ cần điều trị như là viêm họng đỏ: súc miệng bằng dung dịch salixylat natri 10%, bôi glyxerin bôratê 5%, nằm nghỉ…

Trong thể nặng có loét, có giả mạc phải dùng kháng sinh, có thể dùng nhóm beta-lactam , côlutoa, xanh mêthylen, prednisone: lúc đầu 20 mg/ngày x 2 – 3 ngày, sau đó giảm xuống 50mg/ngày x 2 – 3 ngày

Trong thời gian bình phục cần cho canxi, vitamin C, vitamin D2

Phải cách ly bệnh nhân, không nên dùng chung cốc, chén, bát, đũa [1], [8]