JP; Savard J thì chi phí trực tiếp và gián tiếp hàng năm cho các cá nhân có hộichứng mất ngủ ở Canada là là 5.010 đô la cho mỗi cá nhân [10].Trong các rối loạn giấc ngủ đã được ghiên cứu
Trang 1ĐINH THỊ HUYỀN
KHÔNG THỰC TỔN Ở BỆNH NHÂN ĐIỀU TRỊ NỘI TRÚ
TẠI VIỆN SỨC KHỎE TÂM THẦN BẠCH MAI
TỪ THÁNG 9/2017 ĐẾN THÁNG 3/ 2018
Chuyên ngành: Tâm thần
Mã số: 60720147
ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
1 TS Nguyễn Văn Tuấn
2 TS Trần Nguyên Phương
Trang 2ĐỀ CƯƠNG NGHIÊN CỨU
I.TÊN ĐỀ CƯƠNG : Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng mất ngủ không thực tổn
ở bệnh nhân điều trị nội trú tại Viện Sức Khỏe Tâm Thần Bạch Mai từ tháng9/2017 đến tháng 3/ 2018
đinh thị huyền
TS Nguyễn Văn Tuấn
TS Trần Nguyên Phương
Tâm thần
Trang 3CBT :Cognitive-Behavioral Therapy
DSM : Diagnostic and Statistical Manual of mental disorderICD : International Classification of Diseases
NIH : National Institutes of Health
NREM : Non rapid eye movement
REM : Rapid eye movemnet
SCN : Suprachiasmatic Nucleus
SWS : Slow Wave Sleep
TCN : Trước công nguyên
Trang 4CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3
1.1 ĐẠI CƯƠNG RỐI LOẠN GIẤC NGỦ 3
1.1.1 Khái niệm ngủ 3
1.1.2 Lịch sử nghiên cứu về giấc ngủ 3
1.1.3 Giấc ngủ bình thường 5
1.2 PHÂN LOẠI RỐI LOẠN GIẤC NGỦ 16
1.3 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CHẨN ĐOÁN MẤT NGỦ KHÔNG THỰC TỔN 18
1.3.1 Đặc điểm lâm sàng mất ngủ không thực tổn 18
1.3.2 Chẩn đoán mất ngủ không thực tổn 20
1.3.3 Các thang đánh giá rối loạn giấc ngủ 21
1.3 CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN MẤT NGỦ 23
1.3.1 Mối liên quan mất ngủ với các rối loạn khác 23
1.3.2 Các yếu tố nguy cơ của mất ngủ 27
1.4 ĐIỀU TRỊ MẤT NGỦ 28
1.4.1 Điều trị mất ngủ bằng liệu pháp nhận thức hành vi 28
1.4.2 Điều trị hóa dược 29
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 33
2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 33
2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân nghiên cứu 33
2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 33
2.2 ĐỊA ĐIỂM VÀ THỜI GIAN NGHIÊN CỨU 33
2.3 THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU 33
2.4 CỠ MẪU 33
2.5 PHƯƠNG PHÁP CHỌN MẪU 34
2.6 CÁC BIẾN SỐ VÀ CHỈ SỐ NGHIÊN CỨU 34
2.6.1 Nhóm biến số về đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 34
2.6.2 Đặc điểm lâm sàng mất ngủ không thực tiễn 35
2.7 KỸ THUẬT VÀ CÔNG CỤ THU THẬP SỐ LIỆU 37
Trang 52.8 SAI SỐ VÀ CÁCH KHỐNG CHẾ 37
2.8.1 Sai số do chọn mẫu 37
2.8.2 Sai số chọn 38
2.8.3 Sai số quan sát 38
2.9 QUẢN LÝ VÀ PHÂN TÍCH SỐ LIỆU 38
2.10 ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU 38
2.11 CÁCH THỰC HIỆN TEST PSQI Ở BỆNH NHÂN 39
CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 40
3.1 THÔNG TIN CHUNG CỦA BỆNH NHÂN 40
3.2 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG MẤT NGỦ KHÔNG THỰC TỔN : 42
3.3 CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN MẤT NGỦ KHÔNG THỰC TỔN 46
CHƯƠNG 4 51
DỰ KIẾN BÀN LUẬN 51
DỰ KIẾN KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 51 TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
Trang 6Bảng 1.2 Nhu cầu ngủ theo lứa tuổi 9
Bảng 1.3 Thay đổi về giai đoạn giấc ngủ theo lứa tuổi 9
Bảng 1.4 Các thuốc đồng vận BzRA và melatonin 31
Bảng 1.5 Các thuốc chống trầm cảm an dịu và chống loạn thần được khuyến cáo sử dụng 31
Bảng 3.1: Phân bố theo giới 40
Bảng 3.2: phân bố theo tuổi 40
Bảng 3.3: Phân bố theo trình độ học vấn 41
Bảng 3.4: Phân bố theo nghề nghiệp 41
Bảng 3.5: Phân bố theo tình trạng hôn nhân 41
Bảng 3.6: Phân bố theo điều kiện kinh tế 42
Bảng 3.7: Phân bố theo nơi cư trú 42
Bảng 3.8: Vấn đề mất ngủ trước khi vào viện 42
Bảng 3.9: Nơi điều trị trước khi vào viện 43
Bảng 3.10: Điều trị trước khi vào viện 43
Bảng 3.11: Đặc điểm dùng thuốc điều trị mất ngủ 43
Bảng 3.12: Thời gian mất ngủ 44
Bảng 3.13: Số đêm mất ngủ/tuần 44
Bảng 3.14: Đặc điểm kiểu mất ngủ 44
Bảng 3.15: Số loại mất ngủ trên cùng bệnh nhân 45
Bảng 3.16: Chất lượng giấc ngủ 45
Bảng 3.17: Các biểu hiện trong ngày của bệnh nhân 45
Bảng 3.18: Chất lượng công việc trong ngày 46
Bảng 3.19: Điểm PSQI 46
Bảng 3.20 Mối liên quan thời gian mất ngủ theo giới 46
Bảng 3.21 Mối liên quan đặc điểm kiểu mất ngủ theo giới 47
Bảng 3.22 Mối liên quan đặc điểm kiểu mất ngủ theo tuổi 47
Bảng 3.23 Mối liên quan chất lượng giấc ngủ theo giới 48
Bảng 3.24 Mối liên quan điểm PSQI theo giới 48
Bảng 3.25 Mối liên quan điểm PSQI theo điều kiện kinh tế 49
Bảng 3.26 Mối liên quan điểm PSQI theo nơi cư trú 49
Bảng 3.27 Mối liên quan chất lượng côngviệc theo giới 49
Bảng 3.28 Mối liên quan đặc điểm dùng thuốc điều trị mất ngủ với trình độ học vấn 50
Trang 7Hình 1.1: Các giai đoạn giấc ngủ trong một đêm ở người trưởng thành 5
Hình 1.2: Thay đổi điện não trong các giai đoạn giấc ngủ 7
Hình 1.3: Thay đổi nhiệt độ cơ thể khi ngủ 9
Hình 1.4: Các chất trung gian hóa học tham gia điều hòa thức-ngủ 14
Hình 1.5: Thay đổi nhiệt độ cơ thể liên quan thức-ngủ 16
Trang 8ĐẶT VẤN ĐỀ
Rối loạn giấc ngủ là các rối loạn ưu thế về số lượng, chất lượng và thờigian ngủ Có nhiều các rối giấc ngủ khác nhau đã được nghiên cứu và ghinhận,chúng được chẩn đoán và phân loại theo nguyên nhân, thời gian, hoặc đặcđiểm triệu chứng Trong đó rối loạn giấc ngủ nguyên phát là rối loạn thườnggặp nhất trong lâm sàng, đó là trạng thái bệnh tâm sinh nguyên phát với rốiloạn ưu thế số lượng,chất lượng,thời gian ngủ do các nguyên nhân cảm xúc [1]
Theo một số nghiên cứu trên thế giới, có khoảng 60,6% bệnh nhân đếnkhám tại cơ sở chăm sóc ban đầu có ít nhất một vấn đề về rối loạn giấcngủ[2], 25 đến 35% bị mất ngủ thoáng qua hoặc thỉnh thoảng mất ngủ và 10đến 15% dân số nói chung thường xuyên bị mất ngủ [3][4][5] Theo LucindaDonaldson và Praveen Kumar Chintapanti thì mất ngủ là triệu chứng gặptrong 78% các rối loạn tâm thần nói chung [6]
Theo phân loại bệnh quốc tế lần thứ 10(ICD 10) thì rối loạn giấc ngủ vềmặt lâm sàng được phân loại gồm: mất ngủ, ngủ nhiều, rối loạn nhịp thức ngủ,giấc ngủ bất thường [1] Thực tế lâm sàng có một tỷ lệ tương đối mắc một rốiloạn giấc ngủ đồng thời với các rối loạn giấc ngủ khác, rối loạn tâm thần hoặcbệnh cơ thể Và các hậu quả của rối loạn giấc ngủ là đa dạng và trầm trọng, lànguyên nhân khiến bệnh nhân cần phải được chẩn đoán và điều trị
Hậu quả của rối loạn giấc ngủ là ảnh hưởng chất lượng cuộc sống,giảmnăng suất lao động, tai nạn nghề nghiệp,mối bận tâm sâu sắc và kéo dài vềgiấc ngủ, kinh tế cho đi khám và điều trị nhiều lần [7] Theo Ủy ban Quốc gia
về nghiên cứu rối loạn giấc ngủ Hoa Kỳ, ước tính chi phí trực tiếp của việcmất ngủ ở Hoa Kỳ là 13,9 tỷ đô la cho năm 1995 [8] , theo Stoller tổng chiphi trực tiếp và gián tiếp hàng năm liên quan mất ngủ ở Mỹ được ước tính từ92,5 đến 107,5 tỷ đô la [9] Theo Daley M; Morin CM; LeBlanc M; Grégoire
Trang 9JP; Savard J thì chi phí trực tiếp và gián tiếp hàng năm cho các cá nhân có hộichứng mất ngủ ở Canada là là 5.010 đô la cho mỗi cá nhân [10].
Trong các rối loạn giấc ngủ đã được ghiên cứu thì mất ngủ là một rốiloạn thường gặp trong cộng đồng, trong thực hành lâm sàng tâm thần [7] vàtrong các chuyên khoa khác, mất ngủ có thể là một rối loạn đơn độc hoặc kếthợp với nhiều bệnh lý khác, nó có thể là yếu tố thuận lợi làm khởi phát mộtrối loạn tâm thần hoặc làm tăng tỷ lệ tử vong trong một số bệnh lý nội khoa[11][12][13]
Nhận biết được mất ngủ có ý nghĩa rất quan trọng về mặt lâm sàng vàsức khỏe cộng đồng, cho hiện tại và tương lai, song ở Việt Nam chưa có côngtrình nào nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng mất ngủ không thực tổn nên
chúng tôi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng mất ngủ không thực tổn” với các mục tiêu sau:
1 Mô tả lâm sàng mất ngủ không thực tổn trên bệnh nhân được chẩn đoán mất ngủ không thực tổn.
2 Nhận xét về các yếu tố liên quan đến mất ngủ không thực tổn.
Trang 10CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1 ĐẠI CƯƠNG RỐI LOẠN GIẤC NGỦ
1.1.1 Khái niệm ngủ [14]
Ngủ là một trạng thái sinh lý bình thường của cơ thể có tính chất chu kỳngày đêm; trong đó toàn bộ cơ thể được nghỉ ngơi, tạm ngừng hoạt động trigiác và ý thức, các cơ bắp giãn mềm, các hoạt động hô hấp, tuần hoàn chậm lại.Giấc ngủ là khoảng thời gian trong đó các trạng thái ngủ diễn ra kế tiếp Mộtgiấc ngủ tốt là giấc ngủ đảm bảo đầy đủ về số lượng, chất lượng và thời gianngủ; và khi ngủ dậy người ta cảm thấy khoan khoái dễ chịu về thể chất và tâmthần Giấc ngủ làm phục hồi lại chức năng của các cơ quan trong cơ thể
Rối loạn giấc ngủ là các rối loạn ưu thế về số lượng, chất lượng và thờigian ngủ cùng với những hậu quả do rối loạn giấc ngủ gây ra, gây ảnh hưởngtrực tiếp đến bệnh nhân về cả mặt thể chất, tâm thần và xã hội [1]
1.1.2 Lịch sử nghiên cứu về giấc ngủ [15]
Khái niệm về ngủ “slep” lần đầu xuất hiện trong từ điển Anh nhữngnăm 700-800 thời cổ đại và được thay đổi hoàn thiện hơn vào những năm đầuthế kỷ mười hai sau công nguyên, nó xuất phát từ tiếng Đức là slaf hayschlaf,ban đầu nó có nghĩa là schlapp werden (trở nên mệt mỏi hoặc mềmyếu) Đến thế kỷ XVI, Martin Luther lần đầu tiên đã giới thiệu vào ngôn ngữviết từ “ schlummern” hay “slumber” có nghĩa là mệt mỏi, rũ xuống
Năm 700 TCN giấc ngủ được mô tả trong kinh thánh như một cái chết,
và khi con người tỉnh giấc là sự tái sinh (700 TCN) Năm 450 TCN, Alcmaeonmột bác sỹ Hy Lạp cổ đại đã đưa ra mô tả sớm nhất về giấc ngủ, mô tả nó nhưmột sự mất ý thức khi rút máu khỏi bề mặt cơ thể Hippocrat (400TCN) chorằng giấc ngủ được gây ra do máu rút vào bên trong các cơ quan trong cơ thể
Trang 11Aristotle (350TCN) nghĩ rằng giấc ngủ có liên quan đến thức ăn, tạo ra nhiệt
và gây ngủ, và kết luận rằng giấc ngủ là thời gian đổi mới cơ thể Lucretius(50TCN) cho rằng ngủ là sự vắng mặt của tỉnh táo
Quan điểm về giấc ngủ trong thế kỷ 17 và 18 được thể hiện bởiAlexander Stuart, người Anh và bác sĩ nhà sinh lý học Thụy Sĩ Albrecht vonHaller Theo Stuart, giấc ngủ là do sự thiếu hụt của “tính sôi nổi” Von Haller
đã viết rằng sự dẫn truyền đến các sợi thần kinh bị cắt đứt bởi sự đầy lên củamáu trong tim dẫn đến sự ngủ Hartley năm 1749 và Macnish năm 1830 đãđịnh nghĩa giấc ngủ là sự ngừng lại của chức năng cảm giác, chức năng chủđộng bị ngừng trong khi các chức năng không tự chủ như tuần hoàn,hô hấpvẫn duy trì Năm 1830 Robert McNish xuất bản cuốn “The Philosophy ofSleep”, trong đó ông kết luận rằng giấc ngủ là "cái chết siêu hình tạm thời".Năm 1900 Sigmund Freud cho rằng ngủ là một hoạt động, không phải là mộtquá trình thụ động, với sự thay đổi trạng thái ý thức trong vài giờ, ông chorằng ngủ là một trạng thái hồi quy, và trạng thái giữa ngủ và thức gọi là “giấcmơ” Các nhà khoa học thế kỷ 19 đã sử dụng các nguyên tắc sinh lý học vàhóa học để giải thích giấc ngủ Cả Humboldt và Pfluger đều nghĩ rằng giấcngủ là kết quả của việc giảm hoặc thiếu oxy trong não
Trước thế kỷ 20, quan điểm về giấc ngủ không dựa trên bằng chứngkhoa học vững chắc Thế kỷ 20 được xem là bước nhảy vọt về nghiên cứugiấc ngủ khi có các công trình nghiên cứu về bản chất giấc ngủ, trên cơ sởsinh lý và sinh hóa Vì thế khái niệm về giấc ngủ cũng thay đổi theo và sự sảnxuất thuốc ngủ an toàn cũng bắt đầu từ những năm đầu thế kỷ 20 Khái niệm
về giấc ngủ dựa trên cả hoạt động sinh lý và thay đổi hành vi đã được công bốtrên tạp chí SLEEP năm 1979 Với ngủ là một trạng thái sinh lý tự nhiên định
kỳ, tạm ngừng hoạt động ý thức, tương đối ức chế các hoạt động khác vàgiảm đáp ứng kích thích, xảy ra theo chu kỳ của trạng thái ngủ NREM vàREM kế tiếp nhau
Trang 12Việc thay đổi khái niệm về giấc ngủ đã tạo cơ sở,nền tảng cho các chẩnđoán và phân loại rối loạn giấc ngủ sau này Năm 1990, phân loại đầu tiên trong
lịch sử “phân loại các rối loạn giấc ngủ quốc tế lần thứ nhất” (ICSD1) đã được
xuất bản Phân loại bệnh quốc tế ICD 9 và ICD 10(1993) về rối loạn giấc ngủgồm hai loại là rối loạn giấc ngủ thực tổn và không thực tổn (do nguyên nhâncảm xúc) Thuật ngữ “mất ngủ nguyên phát” được sử dụng trong cả Phân loạiquốc tế về bệnh tật (ICD-10) và Sách hướng dẫn chẩn đoán và thống kê rối loạntâm thần ấn phẩm lần thứ 4 (DSM-IV) Phiên bản DSM-V đề xuất về phân loạichứng rối loạn giấc ngủ làm thay đổi các phân loại này thành một liệt kê các rốiloạn giấc ngủ nguyên phát, với một phân loại rối loạn mất ngủ
Ở Việt Nam hiện tại chưa có công trình nào nghiên cứu về giấc ngủ
1.1.3 Giấc ngủ bình thường
- Các giai đoạn của giấc ngủ [7]
Giấc ngủ là thời gian trong đó các chu kỳ ngủ diễn ra lặp lại và kế tiếpnhau Mỗi chu kỳ ngủ bao gồm hai trạng thái ngủ riêng biệt kế tiếp nhau thểhiện rõ trên điện não đồ (EEG): Trạng thái ngủ không có cử động nhãn cầunhanh (non rapid eye movement) NREM và trạng thái ngủ có cử động nhãncầu nhanh (rapid eye movemnet) REM
Mỗi chu kỳ ngủ kéo dài khoảng 90-120 phút, bắt đầu bằng bằng trạng tháiNREM và kết thúc bằng trạng thái REM, chu kỳ ngủ được lặp lại 3-6 lần mỗi đêm
Hình 1.1: Các giai đoạn giấc ngủ trong một đêm ở người trưởng thành
Trang 13- Trạng thái giấc ngủ NREM
Giấc ngủ NREM chiếm khoảng 75%-80% tổng thời gian trong một chu
kỳ ngủ, được đặc trưng bởi sự giảm các hoạt động sinh lý Khi giấc ngủ sâuhơn, các sóng điện não (EEG) chậm hơn và có biên độ lớn hơn, nhịp thở vànhịp tim chậm lại, huyết áp giảm xuống Trạng thái giấc ngủ NREM gồm bốngiai đoạn như sau:
• Giai đoạn 1: Chiếm 2-5% tổng thời gian, là thời gian buồn ngủ hoặc
chuyển tiếp từ trạng thái thức sang trạng thái ngủ, hoạt động cơ bắp và sóngnão bắt đầu chậm lại.Có thể bắt gặp giật cơ đột ngột trong giai đoạn này
• Giai đoạn 2: Chiếm 45-55% tổng thời gian, là giai đoạn ngủ nhẹ Mắt
dừng chuyển động, sóng điện não trở nên chậm hơn, thỉnh thoảng có các đợtsóng nhanh, cơ bắp giãn mềm, nhịp tim giảm và nhiệt độ cơ thể giảm
• Giai đoạn 3 và 4: Giai đoạn 3 chiếm 3-8% tổng thời gian, giai đoạn 4
chiếm 10-15% tổng thời gian giấc ngủ
Giai đoạn 3 và 4 được gọi chung là giai đoạn sóng chậm (SWS), đặctrưng bởi sự xuất hiện của các sóng não chậm gọi là sóng delta xen kẽ với cácsóng nhỏ hơn và nhanh hơn Huyết áp giảm, thở chậm và thân nhiệt giảm thấphơn, cơ thể bất động Ngủ sâu hơn, không có chuyển động mắt, giảm hoạtđộng cơ, nhưng cơ vẫn không mất đi chức năng vận động của nó Trong giaiđoạn giấc ngủ sóng chậm này rất khó bị đánh thức và có thể cảm thấy lảo đảohoặc mất phương hướng trong vài phút sau khi bị thức dậy trong giai đoạnnày Một số trẻ em có thể có hiện tượng đái dầm, hoảng sợ trong khi ngủ,miên hành trong giai đoạn này Giai đoạn giấc ngủ sóng chậm dường như cóliên quan đến sự phục hồi năng lượng cơ thể, một số chức năng học tập [16]
và phục hồi của hệ thống thần kinh trung ương [17] Số lượng về thời gianngủ sóng chậm có liên quan trực tiếp đến nhu cầu ngủ và cảm giác thoải máisau khi thức dậy
Trang 14Hình 1.2: Thay đổi điện não trong các giai đoạn giấc ngủ
- Trạng thái giấc ngủ REM
Chiếm khoảng 20- 25% tổng thời gian, trong chu kỳ đầu REM thường có
xu hướng ngắn nhất, kéo dài không quá mười phút, những giai đoạn REM sauthường dài hơn với 15-40 phút Giấc ngủ REM là giai đoạn hoạt động củagiấc ngủ, được đánh dấu bằng hoạt động tăng cường của não, sóng não nhanh
và không đồng bộ, tương tự như lúc thức Nhịp thở nhanh hơn, không đều, vànông, mắt di chuyển nhanh theo các hướng khác nhau và cơ bắp tay chân trởnên liệt tạm thời Tăng nhịp tim và tăng huyết áp Các giấc mơ hầu hết xảy ratrong giai đoạn này Giấc ngủ REM được cho là có vai trò trong việc củng cốtrí nhớ, tổng hợp và tổ chức nhận thức, điều chỉnh cảm xúc [18] Việc tước bỏ
đi một giấc ngủ REM của một người (bằng cách đánh thức họ trước khi họbước vào giấc ngủ REM, nhưng vẫn cho phép giấc ngủ NREM xảy ra), kếtquả làm tăng cả tần suất lẫn thời gian ngủ cho giấc ngủ REM
Trang 15Bảng 1.1 Các thay đổi sinh lý trong giấc ngủ NREM và REM
Quá trình
sinh lý
Hoạt động não giảm so với lúc thức tăng các vùng vận động và cảm
giác, trong khi các khu vực kháctương tự như NREM
Nhịp tim chậm so với lúc thức tăng và thay đổi so với NREMHuyết áp giảm so với lúc thức tăng lên đến 30% và thay đổi từ
NREMHoạt động thần
kinh giao cảm
giảm so với lúc thức tăng đáng kể
Trương lực cơ tương tự như lúc thức mất
Dòng máu chảy
vào não
giảm so với lúc thức tăng từ NREM ,phụ thuộc vùng
não
Hô hấp giảm so với lúc thức tăng và thay đổi từ NREM nhưng
có thể dừng lại ngắn,ho giảm
Co thắt đường
thở
Tăng so với lúc thức tăng và thay đổi so với lúc thức
Thân nhiệt được điều chỉnh ở
điểm đặt thấp hơn sovới lúc thức; run ởnhiệt độ thấp hơn sovới khi thức
không được quy định,không runhoặc đổ mồ hôi ; nhiệt độ giảmxuống so với môi trường xungquanh
Trang 16Hình 1.3: Thay đổi nhiệt độ cơ thể khi ngủ
- Thay đổi về giấc ngủ theo lứa tuổi[7][19]
Nhu cầu ngủ theo từng lứa tuổi là khác nhau, càng lớn tuổi thì nhu cầungủ càng giảm, và các giai đoạn của giấc ngủ cũng thay đổi theo, người lớntuổi có giấc ngủ REM cũng ngắn hơn người trẻ tuổi
Bảng 1.2 Nhu cầu ngủ theo lứa tuổi
Bảng 1.3 Thay đổi về giai đoạn giấc ngủ theo lứa tuổi
Thời gian ngủ Giai đoạn 1-2(%) Giai đoạn 3-4(%) REM
- Chức năng của giấc ngủ
Đã có rất nhiều nghiên cứu để trả lời cho câu hỏi: Tại sao chúng ta cầnngủ? Chức năng thật sự của giấc ngủ là gì? Tuy nhiên cho đến nay vẫn chưa
có sự đồng thuận về chức năng cốt lõi của giấc ngủ Các nghiên cứu đã được
Trang 17thực hiện thường dựa trên sự quan sát trong thời gian bệnh nhân thiếu ngủ,vàchỉ đánh giá một khía cạnh của của giấc ngủ, có rất ít các nghiên cứu giảithích chức năng toàn diện của giấc ngủ và giải thích toàn diện các chức năngphân tử,cấu trúc,và điện sinh lý của giấc ngủ Các nghiên cứu đã đưa ra kếtluận về chức năng giấc ngủ như sau:
- Vai trò của giấc ngủ trong phục hồi thể chất
Vai trò của giấc ngủ như là một giai đoạn phục hồi thể chất,giảm tiêuhao năng lượng, giúp cơ thể tăng trưởng.Vào giữa năm 1990, Berger vàPhilips [20,21] đã đưa ra giả thuyết rằng chức năng chính của giấc ngủ là đểbảo tồn năng lượng
Điều này được giải thích là trong thời gian ngủ các hormon tăng hormon làm tăng quá trình đồng hóa tăng tiết, trong khi các hormon làm tăngquá trình dị hóa như cortisol lại giảm tiết
trưởng-Hầu hết các xung hoocmôn sinh trưởng tăng tiết trong giai đoạn giấc ngủsóng chậm (SWS) [22] với mức hormon tăng trưởng giảm rõ rệt trong thờigian thiếu ngủ [23] Mức prolactin cao nhất được ghi nhận trong thời gian ngủ[24] và sự phóng thích testosterone tăng lên khi ngủ ở nam giới [25]
Dựa trên đánh giá của Klingenberg và cộng sự, mặc dù lượng tiêu thụnăng lượng tăng là giải thích phổ biến nhất, nhưng thời gian ngủ ngắn dườngnhư không ảnh hưởng đáng kể đến tổng chi phí năng lượng hàng ngày Mặc
dù có bằng chứng hạn chế, nhưng các yếu tố khác có thể ảnh hưởng đến sựtăng tiêu thụ năng lượng là do tăng cường sự tiết hormone tuyến giáp vàglucocorticoid lúc thức so với lúc ngủ [26]
Các chức năng điều hòa miễn dịch của giấc ngủ vẫn chưa được hiểu rõ,nhưng những nghiên cứu gần đây cho thấy giấc ngủ đóng vai trò bổ trợ đểtăng cường giai đoạn sớm của đáp ứng miễn dịch[27]
Trang 18Các nghiên cứu dịch tễ học đã chỉ ra rằng cả giấc ngủ dài và giấc ngủngắn so với bình thường đều có liên quan đến gia tăng nguy cơ tử vong domọi nguyên nhân [12][13][14]
- Giấc ngủ là điều cần thiết cho học tập và trí nhớ
Giấc ngủ rất cần thiết cho việc học tập,mức độ tiến bộ trong học tập cóliên quan đến tỷ lệ giấc ngủ NREM [28]/29 Trong một nghiên cứu được thiết
kế để tìm hiểu mối quan hệ nhân quả giữa giai đoạn giấc ngủ sóng chậm(SWS) và sự hình thành trí nhớ, Marshall và cộng sự [29]/30 chứng minhrằng sự khởi tạo và tăng cường của sóng chậm là cơ sở cho việc nhớ
Hiệu quả học tập có tương quan tỷ lệ với tăng giấc ngủ REM so với mức
cơ sở [30]
Giai đoạn ngủ sóng chậm SWS và REM là cần thiết cho chức năng nhậnthức cấp cao - cần thiết cho sự sống còn [31] Tuy nhiên, theo Crick vàMitchison [32]/33 coi giấc ngủ REM là một loại bỏ hoặc giảm bớt ký ức vềcác hành vi không mong muốn
- Ảnh hưởng của mất ngủ tới hiệu quả của nhận thức và công việc
Ngoài những ảnh hưởng tích cực của giấc ngủ trong học tập và trí nhớ,một số lượng đáng kể các tài liệu cho thấy những ảnh hưởng của việc mất ngủđối với hiệu suất thần kinh là nổi bật và cấp tính [33] Một số nghiên cứu thựcnghiệm cho thấy trong số những người trưởng thành khỏe mạnh, hiệu quả nhậnthức bị giảm sút khi thời gian ngủ ban đêm được giới hạn dưới 7 giờ Hơn nữa,hạn chế về số lượng giấc ngủ thể hiện sự suy giảm về thành tích và hiệu quảcông việc, giảm cảnh giác và giảm tập trung chú ý Nói cách khác, khiếmkhuyết về nhận thức do mất ngủ là cấp tính và tăng dần theo thời gian [34,35]
- Một làn sóng lý thuyết khác đã nhấn mạnh đến chức năng ngủ ở mức độ tế
bào Morruzi [36,37] cho rằng giấc ngủ tạo điều kiện phục hồi chậm và ổnđịnh các khớp thần kinh được kích hoạt trong quá trình nhận thức Krueger và
Trang 19cộng sự [38]/39 và Kavanau và cộng sự [39-42] đề xuất rằng giấc ngủ giúpgiữ được các khớp thần kinh chưa sử dụng và ổn định các khớp thần kinh đã
sử dụng
- Cơ chế điều hòa nhịp thức-ngủ
Hệ thống ngủ-thức được cho là được điều chỉnh bởi sự tương tác của haiquá trình chính, một quá trình thúc đẩy giấc ngủ (quá trình S) và một quátrình duy trì sự tỉnh táo (quá trình C) [43] Quá trình S là phương thức về hằngđịnh nội môi giúp cho giấc ngủ, quá trình C là thúc đẩy sự thức giấc và đượcquy định bởi hệ thống sinh học theo chu kỳ ngày đêm
Nhu cầu về giấc ngủ (quá trình S) tích lũy trong ngày, cao điểm chỉ trướckhi đi ngủ vào ban đêm và mất đi trong suốt quá trình ngủ buổi đêm
Quá trình C được tạo ra trong ngày, giúp chống lại quá trình S và thúcđẩy sự tỉnh táo Tuy nhiên, hệ thống đánh thức này bắt đầu giảm vào lúc đingủ, giúp tăng cường sự tập trung ngủ vì nhu cầu ngủ sẽ mất đi trong đêm[43] Với phần còn lại của giấc ngủ ban đêm, sự hằng định nội môi cho giấcngủ giảm,các thay đổi sinh học cho sự thức giấc bắt đầu tăng lên,và chu kỳbắt đầu kết thúc Trong trường hợp không có qúa trình C, tổng thời gian ngủvẫn giữ nguyên, nhưng phân bố ngẫu nhiên vào ban ngày và ban đêm Do đó,quá trình C cũng làm việc để củng cố giấc ngủ và thức giấc vào các giai đoạntách biệt rõ ràng [43] Điều quan trọng là, thông qua sự đồng bộ hóa của hệthống sinh học, quá trình C hỗ trợ giữ chu kỳ ngủ - thức kết hợp với chu kỳtối-sáng của môi trường
Có nhiều cơ chế liên quan đến hoạt động thức-ngủ đã được nghiên cứunhư sau:
Cơ chế liên quan đến các vùng của não:
Quá trình ngủ S được khởi động bởi các nơ-ron làm tắt các hệ thốngđánh thức, do đó cho phép não ngủ Nhiều trong số các nơ-ron này được tìm
Trang 20thấy trong vùng preoptic của vùng dưới đồi Những nơ-ron này, chứa cácphân tử ức chế sự dẫn truyền thông tin thần kinh, tắt các hệ thống đánh thứckhi ngủ Mất các tế bào thần kinh gây ra chứng mất ngủ trầm trọng [44] Cácvùng khác của não cũng ảnh hưởng rất lớn đến hệ thống ngủ Chúng bao gồmcác phần dưới của thân não để truyền thông tin về trạng thái của cơ thể (ví dụnhư dạ dày đầy có lợi cho giấc ngủ), cũng như từ các vùng cảm xúc và nhậnthức của não trước.
Khi kích thích hệ thống cấu tạo lưới vùng thân não và dưới đồi, sẽ gâytác động lên hệ limbic ở vỏ não và gây ra trạng thái thức
Cơ chế liên quan một số chất dẫn truyền
Quá trình thức giấc được khởi động có liên quan đến các chất dẫn truyềnthần kinh monoamine (norepinephrine, serotonin, dopamine, và histamin) từcác nhóm tế bào ở phần trên thân não
Tế bào thần kinh sản xuất orexins cũng là một yếu tố then chốt của hệthống thức giấc Orexin-A và orexin-B là dẫn truyền thần kinh peptide chỉđược tạo ra bởi một nhóm nhỏ các tế bào thần kinh của vùng dưới đồi Ngoàiorexin,vùng dưới đồi còn có hypocretin và hormon melatonin cũng tham giaquá trình thức giấc
Acetylcholine và gamma-aminobutyric acid của vùng não trước cũngtham gia vào quá trình thức giấc
Trang 21Hình 1.4: Các chất trung gian hóa học tham gia điều hòa thức-ngủ
Cơ chế liên quan đến hằng định nội môi
Somnogens là chất trung gian hóa học neuroactive thúc đẩy giấc ngủ,tích lũy trong thức và có xu hướng làm tăng độ sâu của giấc ngủ Giả thuyếthiện tại là adenosine, cytokine, prostaglandin D, dipeptides muramyl, và yếu
tố hoại tử khối u-α như chất thúc đẩy cho giấc ngủ Adenosine, có lẽ là đượcnghiên cứu nhiều nhất, là một chất mà tăng lên trong sự tỉnh táo và giảmxuống trong lúc ngủ ở các vùng não cụ thể (Caffeine tăng cường sự tỉnh táobằng cách chặn các thụ thể adenosine.)
GABA và galanin ức chế tất cả các khu vực đánh thức giấc ngủ tại đồithị và dưới đồi và các trung tâm hưng phấn ở thân não, dẫn đến sự khởi đầucủa giấc ngủ
Cơ chế nhịp điệu sinh học ,đồng hồ 24 giờ
Nhịp điệu sinh học đồng nghĩa với nhịp điệu hàng ngày trong sinh lý học
và hoạt động của các cơ quan Chúng kiểm soát chu kỳ ngủ-thức, điều chỉnhhoạt động thể chất và tiêu thụ thức ăn, và điều chỉnh nhiệt độ cơ thể trongngày, nhịp tim, căng giãn cơ và tiết hormon Nhịp điệu được tạo ra bởi cấutrúc thần kinh trong vùng dưới đồi, chức năng như một đồng hồ sinh học
Trang 22[45] Động vật và thực vật có đồng hồ nội sinh để tổ chức các nhịp điệu vềhoạt động và sinh lý hàng ngày phù hợp với chu kỳ ngày đêm bên ngoài[46] Cơ sở của các đồng hồ này được cho là một chuỗi các quá trình phân tửliên quan đến các gen "clock" được thể hiện trong nhịp điệu gần 24 giờ [47].Nhân suprachiasmatic (SCN) chịu trách nhiệm điều chỉnh nhịp sinh học
ở tất cả các cơ quan Nó nhận được các tín hiệu trực tiếp từ một lớp các tế bàothần kinh trong võng mạc có tác dụng như các máy dò độ sáng, có thể thiếtlập lại các gen đồng hồ trong SCN hàng ngày SCN sau đó truyền sang phầnnão còn lại, và các tín hiệu cơ thể mang tất cả các chu kỳ hàng ngày đồng bộvới chu kỳ ngày đêm bên ngoài
Ảnh hưởng chính của SCN đối với giấc ngủ là do thông qua một chuỗinhân của vùng dưới đồi, gây tín hiệu cho hệ thống ngủ-thức để điều phối hoạtđộng của chúng với chu kỳ ban ngày SCN cũng phối hợp các chu kỳ ănuống, hoạt động vận động, và các hoocmon, chẳng hạn như corticosteroids[48] Trong một số điều kiện (ví dụ, hạn chế của thức ăn sẵn có) khi có sựthay đổi nhiệt độ bên ngoài, hoặc thậm chí trong các điều kiện căng thẳng (ví
dụ như cần tránh kẻ săn mồi), động vật phải thay đổi chu kỳ hàng ngày để tồntại Trong những trường hợp như vậy, nhân dorsomedial có thể chuyển sangchu kỳ mới hàng ngày, có thể hoàn toàn không liên quan với SCN và chu kỳsáng-tối, và tín hiệu của nó cũng làm thay đổi chu kỳ ngủ, hoạt động, ănuống và tiết hormon corticosteroid [49]
Một điều khiển khác của SCN là một con đường kiểm soát sự tiết củamelatonin, một hoóc môn được sản xuất bởi tuyến tùng Melatonin chủ yếuđược tiết ra vào ban đêm, có tác dụng củng cố thêm nhịp sinh học nhưng chỉ
có tác dụng hạn chế trực tiếp vào giấc ngủ
Điều chỉnh nhiệt độ cơ thể ảnh hưởng đến hệ thống sinh học Nhiệt độ cơthể của một cá nhân cao hơn ban ngày so với ban đêm Vào ban đêm, nhiệt độ
Trang 23cơ thể giảm dần (gọi là pha giảm chu kỳ của cơ thể), và sự gia tăng thoátnhiệt, tất cả đều thúc đẩy giấc ngủ bắt đầu và duy trì, cũng như làn sóng EEGchậm hoạt động Ngược lại, có một sự gia tăng dần dần nhiệt độ cơ thể vài giờtrước khi thức dậy Bộ não gửi tín hiệu đến các bộ phận khác của cơ thể làmtăng sản xuất và bảo tồn nhiệt để phá vỡ giấc ngủ và thúc đẩy thức dậy [50].
Hình 1.5: Thay đổi nhiệt độ cơ thể liên quan thức-ngủ
1.2 PHÂN LOẠI RỐI LOẠN GIẤC NGỦ [1][51]
Hiện nay có 2 hệ thống phân loại rối loạn giấc ngủ phổ biến và quychuẩn trên thế giới đó là: Hệ thống phân loại bệnh quốc tế lần thứ mười (ICD
10) và phân loại theo Hội tâm thần học Hoa Kỳ lần thứ năm (DSM V)
- Phân loại theo ICD 10 bao gồm [1]:
F51 Rối loạn giấc ngủ không thực tổn
Trang 24F51.8 Rối loạn giấc ngủ không thực tổn khác
F51.9 Rối loạn giấc ngủ không thực tổn không biệt định G47 Rối loạn giấc ngủ
G47.5 Rối loạn cận giấc ngủ
G47.6 Rối loạn vận động khi ngủ
G47.8 Rối loạn giấc ngủ khác
G47.9 Rối loạn giấc ngủ không biệt định
G25.81 Hội chứng bàn chân không yên
Trang 25M 01Rối loạn ngủ nhiều
M 08 Rối loạn ác mộng khi ngủ
M 09 Rối loạn hành vi giấc ngủ REM
M 10 Hội chứng chân không yên
M11 Rối loạn giấc ngủ gây ra bởi chất tác động tâm thần
Rối loạn mất ngủ khác
Rối loạn mất ngủ không biệt định
Rối loạn ngủ nhiều khác
Rối loạn ngủ nhiều không biệt định
Rối loạn giấc ngủ khác
Rối loạn giấc ngủ không biệt định
1.3 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CHẨN ĐOÁN MẤT NGỦ KHÔNG THỰC TỔN
1.3.1 Đặc điểm lâm sàng mất ngủ không thực tổn [1][52]
Mất ngủ là một trạng thái không thỏa mãn về số lượng và hoặc chấtlượng của giấc ngủ,kết hợp với hậu quả ban ngày Mất ngủ là triệu chứng phổbiến trong tâm thần, nó có thể là triệu chứng tiên phát, hoặc thứ phát sau cácrối loạn tâm thần, bệnh não hoặc bệnh cơ thể
Mất ngủ không thực tổn là trạng thái bệnh tâm sinh nguyên phát, trong
đó mất ngủ là phàn nàn đầu tiên, dai dẳng và trầm trọng làm bệnh nhân cảmnhận nó như là rối loạn đầu tiên Khó đi vào giấc ngủ là than phiền thường
Trang 26gặp nhất,sau đó đến khó duy trì giấc ngủ và thức dậy sớm, tuy nhiên thường
có sự kết hợp của nhiều than phiền Điển hình mất ngủ phát triển ở thời điểm
có stress đời sống tăng lên và có khuynh hướng gặp nhiều hơn ở phụ nữ,những người đứng tuổi và tâm lý bị rối loạn, và những người bị bất lợi về mặtkinh tế xã hội Đến giờ ngủ bệnh nhân thường có cảm giác căng thẳng, lo âu,buồn phiền hoặc trầm cảm và dường như tư duy của họ trải dài ra Bệnh nhânthường nghiền ngẫm cách đạt được giấc ngủ đầy đủ ,những vấn đề cá nhân,trạng thái sức khỏe và cái chết Thường bệnh nhân đối phó với sự căng thẳngcủa họ bằng uống thuốc hoặc rượu Vào buổi sáng bệnh nhân thường nói vềcảm giác mệt mỏi về cơ thể và tâm thần, ban ngày họ cảm thấy trầm cảm,loâu,căng thẳng,cáu kỉnh và lo lắng về bản thân
Khi mất ngủ nhiều lần, dẫn đến mối lo sợ mất ngủ tăng lên và bận tâm
về hậu quả của nó Điều đó tạo thành một vòng luẩn quẩn có khuynh hướngduy trì rối loạn cá nhân Mất ngủ lâu dài có liên quan đến hậu quả đáng kể vànghiêm trọng Suy giảm về chất lượng cuộc sống, cũng như tình trạng thểchất và tinh thần Những người bị mất ngủ mãn tính là dễ bị thương tích liênquan đến mệt mỏi và tai nạn giao thông Bệnh nhân có nhiều khả năng khiếunại về sức chịu đựng kém, khả năng hoàn thành nhiệm vụ thường xuyên vàgiảm sự tập trung Họ cũng có thể trở nên buồn và chán nản Do hậu quả củanhững thay đổi về tình trạng thể chất và tinh thần của chứng mất ngủ, hiệusuất của bệnh nhân tại nơi làm việc và ở nhà trở nên tồi tệ, và họ dễ bị mấtviệc hoặc ly hôn Những người bị mất ngủ sử dụng chăm sóc y tế nhiều hơnhai lần so với người kiểm soát phù hợp không có chứng mất ngủ
Mất ngủ do tâm sinh lý là một trong những bệnh thường gặp nhất củachứng mất ngủ mãn tính mà lâm sàng chẩn đoán Thông thường, những bệnhnhân này ban đầu trải qua một số căng thẳng cấp tính, dẫn đến chứng mất ngủ,điều này sẽ tạm thời ở hầu hết các cá nhân Tuy nhiên, ở một số cá nhân dễ bị
Trang 27tổn thương, chứng mất ngủ cấp tính dẫn đến mối quan tâm đáng kể và phiềnmuộn về khả năng ngủ của họ Kết quả là một vòng luẩn quẩn của chứng thiếungủ, dẫn đến lo lắng thêm về mất ngủ, góp phần thêm vào vấn đề mất ngủ.
Việc chẩn đoán mất ngủ hoàn toàn dựa vào lâm sàng, do đó các testchẩn đoán không phải thường được yêu cầu Nếu một cá nhân ngủ ít hơn 6giờ một ngày nhưng không có sự mệt mỏi ban ngày hoặc vẫn có thể hoạtđộng ở mức cao thì không được chẩn đoán là mất ngủ, những người như vậyđược gọi là “ngủ ngắn sinh lý” Một số nguồn cũng sử dụng thuật ngữ 'mấtngủ tạm thời' đề cập đến khó khăn khi ngủ ít hơn một tuần, mất ngủ tạm thờithường không liên quan với di chứng chính hoặc các biến chứng bệnh Một sựmất ngủ trong thời gian bốn tuần đã được ấn định là sự phân biệt giữa mấtngủ cấp và mãn tính Chứng mất ngủ cấp tính là một khiếu nại rất phổ biến,hầu hết các cá nhân trải qua một số triệu chứng mất ngủ trong dịp nào đótrong suốt cuộc đời của họ Phần lớn những trường hợp như vậy có thể khôngbao giờ đến lâm sàng Mất ngủ tạm thời hoặc cấp tính nếu kéo dài ra trên bốntuần được gọi là mất ngủ mãn tính, là chứng mất ngủ phát triển ở nhữngngười có một khuynh hướng tố bẩm, hoặc là yếu tố di truyền hoặc môitrường
1.3.2 Chẩn đoán mất ngủ không thực tổn
Chẩn đoán mất ngủ không thực tổn
* Theo tiêu chuẩn của ICD10[1] : (F51.0)
(a) Những than phiền khó đi vào giấc ngủ hoặc chất lượng giấc ngủ kém(b) Rối loạn giấc ngủ xảy ra ít nhất ba lần trong một tuần trong thời gian
ít nhất một tháng
(c) Có sự bận tâm về mất ngủ và lo lắng quá mức về hậu quả ban đêm vàban ngày của nó
Trang 28(d) Số lượng và hoặc chất lượng giấc ngủ không thỏa mãn gây ra đaukhổ lớn hoặc gây trở ngại hoạt động xã hội và nghề nghiệp
* Theo tiêu chuẩn chẩn đoán của DSM V[52] :
a Lời than phiền chủ yếu là không thỏa mãn về thời lượng và chất lượng giấcngủ, phối hợp với một hoặc hơn các triệu chứng sau:
(1) Khó vào giấc ngủ (với trẻ em khó vào giấc ngủ khi không có ngườichăm sóc)
(2) Khó duy trì giấc ngủ, đặc trưng là hay thức giấc và khó ngủ lại (ở trẻ
em khó ngủ lại khi không có người chăm sóc)
(3) Thức dậy sớm và không thể ngủ lại được
b Mất ngủ (hoặc mệt mỏi ban ngày do mất ngủ) là nguyên nhân gây ra cáctriệu chứng khó chịu rõ rệt, ảnh hưởng xấu đến chức năng xã hội,nghềnghiệp hoặc các chức năng quan trọng khác
c Mất ngủ ít nhất ba lần mỗi tuần
d Mất ngủ tồn tại ít nhất ba tháng
e Mất ngủ xảy ra dù bệnh nhân có đầy đủ các điều kiện thuận lợi cho giấc ngủ
f Mất ngủ không nằm trong phạm vi một rối loạn giấc ngủ khác (ngủ lịm,rốiloạn giấc ngủ do hô hấp, rối loạn nhịp thức ngủ hàng ngày và rối loạn cậngiấc ngủ)
g Mất ngủ không phải hậu quả của một bệnh thực tổn hoặc lạm dụng chất
h Nếu có các rối loạn tâm thần khác hoặc bệnh cơ thể phối hợp thì các bệnhnày không đủ giải thích cho mất ngủ
1.3.3 Các thang đánh giá rối loạn giấc ngủ
- PSQI (Pittsburgh Sleep Quality Index)
Được phát triển vào năm 1988 , bởi Buysse và các đồng nghiệp của mìnhthuộc đại học Pittsburgh, để tạo ra một thước đo tiêu chuẩn đánh giá chất lượnggiấc ngủ [53], bao gồm bảy thành phần và cấu thành ba yếu tố lớn đó là: Hiệu
Trang 29quả giấc ngủ (sử dụng các biến thời gian ngủ và hiệu quả giấc ngủ), chất lượnggiấc ngủ (sử dụng biến chất lượng chủ quan về giấc ngủ, độ trễ giấc ngủ, vàthuốc ngủ), và rối loạn hàng ngày (sử dụng biến rối loạn trong giấc ngủ và rốiloạn khác vào ban ngày) [54] [55] Mỗi mục trong thang có điểm từ 0-3 điểm, sốđiểm PSQI được tính bằng cách lấy tổng bảy điểm thành phần, cho ta một sốđiểm tổng thể từ 0 đến 21, trong đó điểm số thấp hơn biểu thị một chất lượnggiấc ngủ tốt hơn.
PSQI là thang đo thông dụng và được sử dụng phổ biến nhất trên toàncầu, đã được lượng giá về độ tin cậy và tính hiệu lực trong nhiều nghiên cứutrên thế giới Một phân tích meta cho thấy rằng chín nghiên cứu chứa hệ sốCronbach alpha lớn hơn hoặc bằng 0,70 [56] Nghiên cứu ban đầu cho thấy độnhạy 89,6% [54]
Ngoài độ tin cậy đầy hứa hẹn của biện pháp, thì còn có tính hợp lệ, ngắngọn và khả năng tiếp cận của nó cho phép đo lường lớn trong thực hành lâmsàng Cho đến nay, nó đã được dịch sang 56 ngôn ngữ [57] Việt Nam cũng đã
có rất nhiều nghiên cứu về thang PSQI và cũng đã đưa nó vào áp dụng rộng rãitrong thực hành lâm sàng để đánh giá chất lượng giấc ngủ
- ESS (Epworth Sleepiness Scale)
Được giới thiệu vào năm 1991 bởi tiến sĩ Murray Johns của bệnh việnEpworth ở Melbourne, Australia, là một thang đo lường tình trạng buồn ngủban ngày bằng cách sử dụng một bảng tám câu hỏi ngắn, mỗi câu hỏi đượccho điểm từ 0 đến 3 Và kết quả điểm thấp hơn đánh giá tình trạng tốt hơn
Trang 30Thang này được dùng để phát hiện chứng ngủ rũ và nguy cơ mức độ củangưng thở khi ngủ.
- ISI (Insomnia Severity Index)
Là bản câu hỏi tự đánh giá bản chất, mức độ nghiêm trọng và tác độngcủa chứng mất ngủ, gồm bảy mục và mỗi mục được đánh giá điểm từ 0 đến 4.Một số thang với chức năng tương tự ISI cũng đã được đưa vào để đánh giámức độ nghiêm trọng của chứng mất ngủ trên thế giới như: BIS (Bergerinsomnia scare); AIS(Athen insomnia scale); RIS (Regensburg insomnia scale)
- OISD (Occupational impact of different sleep disorders): Đánh giá ảnhhưởng nghề nghiệp của các rối loạn giấc ngủ khác nhau
- SDQ (Sleep Disturbance Questionnaire): Câu hỏi đánh giá về rối loạn giấcngủ nói chung
1.3 CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN MẤT NGỦ
1.3.1 Mối liên quan mất ngủ với các rối loạn khác
Mất ngủ có thể là rối loạn nguyên phát liên quan đến các nhân tố tâmsinh, hoặc thứ phát sau các rối loạn tâm thần, bệnh cơ thể tại não hoặc ngoàinão Nhiều nghiên cứu mô tả cắt ngang cũng như là theo dõi dọc đã chứngminh mối liên quan giữa mất ngủ với các bệnh cơ thể và các rối loạn tâm thầnkhác Hầu hết các rối loạn của các cơ quan trong cơ thể đều có tăng tỷ lệ mấtngủ nói chung, mặc dù mối quan hệ nhân quả chưa được xác định rõ ràng.Trong số này có các bệnh tim mạch, phổi, thần kinh,nội tiết, tiết niệu, thấpkhớp, miễn dịch, tiêu hóa, da liễu, gan,thận, chỉnh hình, huyết học và sinhsản Mang thai và mãn kinh có liên quan với tăng nguy cơ mất ngủ Các bệnhtruyền nhiễm và ung thư phổi cũng có thể gây rối loạn giấc ngủ Một sốnghiên cứu đã chỉ ra rằng có ít nhất 50% bệnh nhân bị đau mãn tính, ungthư,bệnh thận mãn tính có khiếu nại về giấc ngủ [58,59,60] Ngoài ra, mấtngủ thường cùng xảy ra với các rối loạn giấc ngủ sau: Rối loạn nhịp sinh học,
Trang 31rối loạn thở hoặc tắc nghẽn, rối loạn vận động giấc ngủ, hội chứng chânkhông yên, chứng ngủ rũ và rối loạn cận giấc ngủ [61].
Katz và McHorney trong một nghiên cứu cắt ngang về chất lượng cuộcsống của bệnh nhân được chẩn đoán mắc một hoặc nhiều hơn các rối loạnmãn tính (cao huyết áp, tiểu đường, bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính,nhồi máu
cơ tim) [62,63] Trong số những bệnh nhân này có 16% được phân loại làchứng mất ngủ trầm trọng và 34% bị mất ngủ nhẹ Trong nghiên cứu theochiều dọc cũng các đối tượng này, được khảo sát lại sau hai năm đánh giá banđầu,phần lớn các triệu chứng mất ngủ được ghi nhận ở giai đoạn ban đầu vẫntồn tại trong suốt hai năm.Trong số những bệnh nhân mất ngủ trầm trọng,83% tiếp tục báo cáo mất ngủ ở thời gian điều tra tiếp theo và 59% đối tượngmất ngủ nhẹ vẫn bị chứng mất ngủ
Các cơn đột quỵ có liên quan đến một số rối loạn giấc ngủ và thức giấc.Những lời phàn nàn về chứng mất ngủ, đặc biệt phổ biến trong giai đoạn độtquỵ Khoảng 2/3 bệnh nhân đột quỵ thiếu máu cục bộ bị mất ngủ sớm vàchứng mất ngủ kéo dài ít nhất 18 tháng ở một nửa bệnh nhân trong mộtnghiên cứu [64] Tổn thương đối với các khu vực cụ thể của não có thể dẫntới mất ngủ Sự đảo ngược chu kỳ giấc ngủ với sự kích động ban ngày vàbuồn ngủ ban ngày có thể xảy ra kết hợp với tổn thương dưới vỏ, đồi thị, nãogiữa,và những đột quỵ lớn ở cầu não [65]
Một số nghiên cứu trên quy mô lớn đã báo cáo rằng thời gian ngủ thiếuhoặc ngủ nhiều đều làm tăng nguy cơ và tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân[66-68] Trong một nghiên cứu đoàn hệ tương lai theo dõi trong 12 năm và 17năm, các nhà nghiên cứu ở Anh đã xem xét tất cả các nguyên nhân tử vong dobệnh tim mạch và không do bệnh tim mạch kết hợp với đánh giá thời gianngủ Các nhà nghiên cứu tìm thấy mối liên hệ giữa thời gian ngủ và tử vong.Sau khi điều chỉnh cho các yếu tố gây nhiễu, những người mắc bệnh tim
Trang 32mạch có thời gian ngủ ít hơn 6 đến 8 tiếng trong ngày có tỷ lệ tử vong caohơn Và những người không mắc bệnh tim mạch ngủ nhiều hơn 8 tiếng mộtngày cũng có liên quan đến tỷ lệ tử vong [69] Khó bắt đầu giấc ngủ có liênquan đáng kể đến tử vong do bệnh mạch vành ở nam giới [70].
Báo cáo về các hậu quả ban ngày ở những người bị mất ngủ mãn tính thểhiện trong nhiều lĩnh vực: Xã hội, thể chất, cảm xúc đã được mô tả như: Mệtmỏi, kiệt sức, hoặc khó chịu, giảm tập trung chú ý, trí nhớ khó khăn, rối loạnchức năng nghề nghiệp hoặc hiệu suất học tập kém, rối loạn cảm xúc hoặc cáugắt Buồn ngủ ban ngày hoặc kích động quá mức, giảm động lực hoặc sáng kiến,năng lượng Nguy cơ tai nạn tại nơi làm việc hoặc khi lái xe Nhức đầu, vấn đềtiêu hóa, hoặc các vấn đề thể chất khác,bận tâm hoặc lo lắng về giấc ngủ [71].Các tác giả ghi nhận tác động có hại tiềm ẩn của chứng mất ngủ đến sinh
lý, các cơ quan trong cơ thể Và hậu quả của mất ngủ làm phức tạp thêm cácvấn đề sức khoẻ khác và làm giảm chất lượng cuộc sống Bao gồm các bằngchứng thực nghiệm về giảm ngưỡng đau và suy giảm miễn dịch Thử nghiệmngủ hạn chế (thiếu ngủ một phần) ở người lớn trẻ tuổi khỏe mạnh dẫn đến sựbất thường trong dung nạp glucose và miễn dịch, cũng như tăng cường độnhạy cảm với đau [72-74] Một nghiên cứu ở Đức trong khoảng thời giantrung bình là 7,5 năm, cho thấy nguy cơ gia tăng đáng kể đối với bệnh đáitháo đường týp 2 ở cả hai giới với chứng mất ngủ do khó duy trì giấc [75].Các nghiên cứu ở những người bị các chứng bệnh kinh niên như thấpkhớp, viêm khớp và đau xơ cơ, đã chỉ ra rằng chứng mất ngủ liên quan đếnnguy cơ gia tăng cao hơn mức độ đau lâm sàng [76-78]
Mối quan hệ giữa mất ngủ và cao huyết áp đã được kiểm nghiệm trongmột nghiên cứu của Nhật Bản [79] Tỷ lệ mắc cao huyết áp cao hơn đáng kể ởnhững người có khó khăn khi bắt đầu ngủ và duy trì giấc ngủ
Trang 33Mất ngủ là một triệu chứng thường gặp trong nhiều rối loạn tâm thần.Theo Lucinda Donaldson và Praveen Kumar Chintapanti thì mất ngủ là triệuchứng gặp trong 78% các rối loạn tâm thần nói chung [71] Theo một kết quảnghiên cứu của Adriane M Soehner , MA và Allison G Harvey, PhD năm
2012 [80] thì tỷ lệ hiện mắc các triệu chứng mất ngủ trầm trọng trong cácbệnh nhân bị rối loạn lo âu là khoảng 46%, trong các bệnh nhân rối loạncảm xúc là khoảng 46%, và trong các bệnh nhân có rối loạn kết hợp đồng thời
lo âu và cảm xúc là khoảng 63% Tại Việt Nam theo một nghiên cứu năm
2008 thì mất ngủ là biểu hiện gặp trong 100% bệnh nhân bị rối loạn liên quanstress [81]
Tỷ lệ hiện tượng mất ngủ ở mức độ rất cao ở những người bị sang chấntâm lý từ 60% đến 90% [82]
Với những người nghiện rượu cai rượu, 60% chứng mất ngủ gây sử dụngrượu trở lại trong vòng năm tháng [83]
Nói chung, hầu hết các trường hợp mất ngủ được cho là có kết hợp vớirối loạn tâm thần,hoặc rối loạn giấc ngủ chính khác Khoảng 25% và 50%những người bị mất ngủ trong dân số nói chung đáp ứng các tiêu chí về mấtngủ kết hợp với rối loạn tâm thần, thường gặp nhất là rối loạn trầm cảm, rốiloạn lo âu và rối loạn sử dụng chất gây nghiện [84-86] Theo Neubauer vàFlaherty trong số 10% dân số đáp ứng cho tiêu chuẩn về mất ngủ trầm trọngthì có 40% đồng thời đáp ứng các tiêu chí cho ít nhất một rối loạn tâmthần,trong đó trầm cảm nặng (14,0%), trầm cảm nhẹ và vừa (8,5%), rối loạn
lo âu (23,9%), lạm dụng rượu (7%) và lạm dụng chất khác (4,2%) [87]
Bệnh nhân bị mất ngủ hoặc chứng ngủ lịm có điểm số tự tử cao hơn và
có nhiều khả năng thể hiện ý nghĩ tự tử Trong một nghiên cứu cắt ngang vềđau mãn tính nặng cần chăm sóc đặc biệt,có 75% bệnh nhân báo cáo về tình
Trang 34trạng mất ngủ kèm ý tưởng tự sát, và phần lớn các cá nhân không có ý tưởng
tự tử cũng bị mất ngủ [88]
Nghiên cứu theo chiều dọc đã chứng minh rằng những người bị chứngmất ngủ nhưng không có bệnh tâm thần kèm theo vào lúc ban đầu có nguy cơcao hơn đáng kể cho việc phát triển chứng trầm cảm, lo âu và lạm dụng chấtgây nghiện trong tương lai [89-91] Không chỉ mất ngủ là một yếu tố nguy cơcho sự xuất hiện của rối loạn tâm thần, nhưng nó cũng cho thấy rằng chứngmất ngủ có thể làm tăng nguy cơ tái phát và trầm trọng thêm các triệu chứngtâm thần
Mối quan hệ giữa mất ngủ và rối loạn tâm thần đã được xem như là vònglẩn quẩn qua lại.Tương tác này có thể thúc đẩy một vòng tròn bệnh lý và làmphức tạp hơn nữa các nỗ lực điều trị
1.3.2 Các yếu tố nguy cơ của mất ngủ[92]
Có ít nhất 5 yếu tố nguy cơ dẫn đến mất ngủ
- Học tập và thay đổi nhân tố môi trường
- Suy nghĩ tiêu cực và nhận thức sai về giấc giấc ngủ
- Những bệnh cơ thể làm ảnh hưởng chu kỳ thức ngủ
- Thói quen ngủ không tốt và những hành động tiêu cực khác
- Cá nhân có các bệnh lý khác: Bệnh nhân có bệnh cơ thể hoặc tâm thần
có nguy cơ gia tăng của chứng mất ngủ Như đã đề cập, bao gồm các rối loạntâm thần như trầm cảm, lạm dụng chất, hoặc lo âu và các bệnh nội khoa như
Trang 35bệnh tim, bệnh cơ xương, bệnh đường tiêu hóa, điều kiện nội tiết, suy thậnmãn tính và bệnh thần kinh.
- Người già: Người già có nguy cơ cao hơn đối với chứng mất ngủ do lốisống thay đổi kết hợp với nghỉ hưu, vấn đề sức khỏe tăng lên, và tăng sử dụngthuốc, cao tuổi các nhịp sinh học cũng có xu hướng dịch chuyển, đi ngủ vàthức dậy sớm hơn Nói chung, người già có giấc ngủ ít sâu, ngày càng phânmảnh giấc ngủ và tăng thức tỉnh-giảm ngủ sâu, tất cả đều có thể dẫn họđến mất ngủ
- Hành vi: Một số hành vi làm tăng nguy cơ của một người trải qua
chứng mất ngủ , bao gồm có thói quen ngủ không tốt và tham gia vào nhữngcông việc thay đổi
Điều quan trọng cần lưu ý là mất ngủ có thể là một cái vòng luẩn quẩn:
Yếu tố nguy cơ đó gây ra hoặc làm trầm trọng thêm chứng mất ngủ cũng cóthể là hậu quả của việc mất ngủ
Trên thực tế, hầu hết các bác sỹ lâm sàng về giấc ngủ đều chấp nhậnmột điều trị phối hợp thường gồm có kiểm soát kích thích, giới hạn giấc ngủ,
và liệu pháp vệ sinh giấc ngủ Các can thiệp bổ trợ bao gồm liệu pháp ánhsáng, liệu pháp thư giãn, và tái cấu trúc nhận thức CBT có thể được kết hợp