NGHIÊN cứu đặc điểm DỊCH tễ lâm SÀNG và cận lâm SÀNG TRẺ NHIỄM HIV KHÔNG được CHẨN đoán sớm SAU SINH tại BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG

ADN Acid DeoxyribonucleicAIDS Acquired Immunodeficiency Syndrome Hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phảiARN Acid Ribonucleic ARV Antiretroviral Kháng retrovirus CDC Cenr for Disease Trung

- -NGUYỄN HỮU MÙI

NGHI£N CøU §ÆC §IÓM DÞCH TÔ L¢M SµNG Vµ

CËN L¢M SµNG TRÎ NHIÔM HIV KH¤NG §¦îC CHÈN §O¸N SíM SAU

SINH T¹I BÖNH VIÖN NHI TRUNG ¦¥NG

Chuyên ngành : Nhi khoa

Mã số : CK 62 72 16 55

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN BÁC SỸ CHUYÊN KHOA CẤP II

Người hướng dẫn khoa học:

PGS TS TRẦN MINH ĐIỂN

ADN Acid Deoxyribonucleic

AIDS Acquired Immunodeficiency Syndrome

(Hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải)ARN Acid Ribonucleic

ARV Antiretroviral (Kháng retrovirus)

CDC Cenr for Disease

(Trung tâm kiểm soát và phòng chống bệnh tật Hoa Kỳ)

CRP C - Reactive protein (Protein C phản ứng)

ELISA Enzyme Linked Immunosorbent Assay

(Xét nghiệm miễn dịch emzyme)GĐLS Giai đoạn lâm sàng

HIV Human Immunodeficiency Virus

(Vi rút gây suy giảm miễn dịch ở người)LDH Lactat Dehydrogenase (Mem chuyển hóa Glycogen)LTMC Lây truyền mẹ con

PCP Pneumocytis Carinii (Viêm phổi do nấm)

PCR Polymerase Chain Reaction (Phản ứng chuỗi Polymeraza)QLĐT Quản lý điều trị

SGMD Suy giảm miễn dịch

UNAIDS Joint United National Programme on HIV/AIDS

(Chương trình HIV/AIDS của Liên hợp quốc)WHO World Health Organization (Tổ chức Y tế thế giới)

MỤC LỤC

TỔNG QUAN 3

1.1 Lịch sử nghiên cứu 3

1.2 Tình hình nhiễm HIV/AIDS trên thế giới và Việt Nam 4

1.2.1 Tình hình đại dịch HIV/AIDS trên thế giới 4

1.2.2 Tình hình nhiễm HIV/AIDS ở Việt Nam 5

1.3 Dịch tễ học 6

1.3.1 Mầm bệnh 6

1.3.2 Nguồn bệnh, đường lây truyền, cơ thể cảm thụ 7

1.3.3 Cơ chế bệnh sinh 8

1.4 Chẩn đoán nhiễm HIV ở trẻ em 9

1.4.1 Biểu hiện lâm sàng 10

1.4.2 Chẩn đoán xác định nhiễm HIV ở trẻ dưới 18 tháng tuổi 14

1.4.3 Chẩn đoán xác định nhiễm HIV ở trẻ ≥ 18 tháng tuổi 17

1.4.4 Phân giai đoạn nhiễm HIV 18

1.4.5 Các xét nghiệm chẩn đoán nhiễm HIV 21

1.5 Tiêu chuẩn bắt đầu điều trị ARV cho trẻ em 22

1.5.1 Khuyến cáo điều trị ARV cho trẻ em nhiễm HIV của WHO 201323 1.5.2 Tiêu chuẩn điều trị ARV cho trẻ nhiễm HIV tại Việt Nam 23

1.6 Xét nghiệm theo dõi trước và sau khi bắt đầu điều trị ARV 25

1.7 Điều trị dự phòng nhiễm trùng cơ hội trẽ phơi nhiễm hoặc nhiễm HIV .26

1.8 Tiêm phòng cho trẻ phơi nhiễm hoặc nhiễm HIV 27

1.9 Chẩn đoán một số bệnh cơ hội thường gâp trẻ nhiễm HIV 27

1.9.1 Viêm phổi do Pneumocystis Carinii (PCP) 27

1.9.2 Bệnh do nấm Cryptococcus 28

1.9.3 Bệnh do nấm Candida 29

1.9.4 Bệnh do nấm Penicillium marneffei 29

1.9.6 Bệnh do Mycobacterium Avium Complex (MAC) 30

1.9.7 Bệnh do Cytomegalovirus (CMV) 30

1.9.8 Viêm gan B và C 31

1.10 Chẩn đoán xác định nguyên nhân vi sinh vât nhiễm trùng cơ hội bao gồm 32

Chương 2 33 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 33

2.1 Đối tượng nghiên cứu 33

2.2 Địa điểm, thời gian nghiên cứu 34

2.3 Phương pháp nghiên cứu 34

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu 34

2.3.2 Phương pháp thu thập số liệu 34

2.3.3 Phương pháp xử lý số liệu 35

2.3.4 Nội dung nghiên cứu 35

2.3.5 Các biến nghiên cứu: 36 Chương 3 40

3.1.1 Tuổi và giới 40

3.1.2 Phân bố bệnh nhân HIV/AIDS theo địa dư 40

3.1.3 Dân tộc 41

3.1.4 Trình độ văn hóa của bố mẹ 42

3.1.5 Nghề nghiệp của bố, mẹ 43

3.1.6 Khoảng cách từ nhà đến cơ sở y tế 43

3.1.7 Thời gian phát hiện mẹ mang thai nhiễm HIV 43

3.1.8 Mẹ mang thai nhiễm HIV được quản lý, điều trị dự phòng LTMC 44

3.2 Đặc điểm LS và CLS nhiễm HIV không được theo dõi, chẩn đoán ngay sau sinh 44

3.2.1 Lí do vào viện 44

3.2.2 Biểu hiện toàn thân ở trẻ nhiễm HIV/AIDS vào viện 45

3.2.3 Các triệu chứng và bệnh hô hấp 45

3.2.4 Biểu hiện tiêu hóa 46

3.2.5 Biểu hiện gan, lách, hạch 46

3.2.6 Biểu hiện miệng và da 47

3.2.7 Các biểu hiện viêm nhiễm khác 47

3.2.8 Bạch cầu ĐNTT theo nhóm tuổi 48

3.2.9 Bạch cầu lympho theo nhóm tuổi 48

3.2.10 Mức độ suy giảm miễn dịch tế bào CD4 theo tuổi 48

3.2.11 Tải lượng HIV trung bình theo nhóm tuổi 49

3.2.14 Căn nguyên và bệnh nhiễm trùng cơ hội theo tuổi 51

3.2.15 Đặc điểm suy giảm miễn dịch 52

3.16 Đặc điểm tải lượng HIV 53

3.4 Các yếu tố liên quan đến kết quả điều trị 53

Chương 4 57 DỰ KIẾN BÀN LUẬN 57

4.1 Đặc điểm dịch tễ đối tượng nghiên cứu 57

4.1.1 Tuổi và giới 57

4.1.2 Dân tộc 57

4.1.3 Mối liên quan giữa trình độ văn hóa của bố mẹ nhiễm và thời điểm chẩn đoán con nhiễm HIV 57

4.1.4 Mối liên quan giữa nghề nghiệp của bố mẹ nhiễm và thời điểm chẩn đoán con nhiễm HIV 57

4.1.5 Khoảng cách từ nhà đến cơ sở chẩn đoán và điiều trị HIV/AIDS và bệnh viện Nhi Trung ương 57

4.1.6 Số con trong gia đình 57

4.1.7 Mối liên quan giữa thời gian mẹ phát hiện nhiễm HIV và thời điểm chẩn đoán, QLĐT con nhiễm HIV 57

4.1.8 Mẹ mang thai nhiễm HIV được quản lý, điều trị dự phòng LNMC 57

4.2 Đặc điểm LS và CLS nhiễm HIV không được theo dõi, chẩn đoán ngay sau sinh 57

4.2.1 Lí do vào viện 57

4.2.4 Biểu hiện tiêu hóa 57

4.2.5 Biểu hiện gan, lách, hạch 57

4.2.6 Biểu hiện miệng và da 57

4.2.7 Các biểu hiện viêm nhiễm khác 57

4.2.8 Bạch cầu ĐNTT theo nhóm tuổi 57

4.2.9 Bạch cầu lympho theo nhóm tuổi 57

4.2.10 Mức độ suy giảm miễn dịch tế bào CD4 theo tuổi 58

4.2.11 Tải lượng HIV trung bình theo nhóm tuổi 58

4.2.12 Tác nhân gây bệnh 58

4.2.13 Phân loại số tác nhân theo tuổi 58

4.2.14 Bệnh nhiễm trùng cơ hội theo tuổi 58

4.2.15.Đặc điểm suy giảm miễn dịch 58

4.2.16.Đặc điểm tải lượng HIV 58

4.4 Các yếu tố liên quan đến kết quả điều trị 58

4.4.1 Ngày điều trị trung bình theo căn nguyên nhiễm trùng 58

4.4.2 Nhóm tuổi và kết quả điều trị 58

4.4.3 Liên quan giữa suy giảm miễn dịch với tỉ lệ tử vong 58

4.4.4 Liên quan giữa số tác nhân với tỉ lệ tử vong 58

4.4.5 Liên quan giữa từng loại tác nhân với tỉ lệ tử vong 58

DỰ KIẾN KẾT LUẬN VÀ KHUYẾN NGHỊ 59

TÀI LIỆU THAM KHẢO 60

Bảng 1.1: Giai đoạn lâm sàng HIV/AIDS ở trẻ đã được xác định nhiễm HIV 18

Bảng 1.2: Phân loại giai đoạn miễn dịch ở trẻ nhiễm HIV/AIDS 20

Bảng 1.3: Chẩn đoán suy giảm miễn dịch nặng theo tổng số tế bào lympho 20

Bảng 1.4: Tiêu chuẩn điều trị ARV Việt Nam 23

Bảng 1.5: Sử dụng NVP cho trẻ sinh ra từ mẹ nhiễm HIV 24

Bảng 1.6: Liều NVP dự phòng cho trẻ sinh ra từ mẹ nhiễm HIV 24

Bảng 1.7: Liều AZT dự phòng cho trẻ sinh ra từ mẹ nhiễm HIV khi không có NVP hoặc dị ứng với NVP 25

Bảng 1.8: Xét nghiệm theo dõi trước và trong khi điều trị ARV 25

Bảng 1.9: Tiêu chuẩn bắt đầu và ngừng điều trị dự phòng CTX 26

Bảng 3.1 Tuổi và giới 40

Bảng 3.2 Phân bố bệnh nhân HIV/AIDS theo địa dư 40

Bảng 3.3 phân bố theo dân tộc 41

Bảng 3.4 Mối liên quan giữa trình độ văn hóa của bố mẹ nhiễm và thời điểm chẩn đoán con nhiễm HIV 42

Bảng 3.5 Mối liên quan giữa nghề nghiệp của bố mẹ nhiễm và thời điểm chẩn đoán con nhiễm HIV 43

Bảng 3.6 Khoảng cách từ nhà đến cơ sở chẩn đoán và điiều trị HIV/AIDS 43

Bảng 3.7 Mối liên quan giữa thời gian mẹ phát hiện nhiễm HIV và thời điểm chẩn đoán con nhiễm HIV 43

Bảng 3.8 : Mối liên quan giữa bà mẹ nhiễm HIV được QLĐT dự phòng và con nhiễm HIV được Chẩn đoán 44

Bảng 3.9 Lý do chính vào viện 44

Bảng 3.10 Biểu hiện toàn thân 45

Bảng 3.11 Các triệu chứng và bệnh hô hấp 46

Bảng 3.14 Biểu hiện miệng và da 47

Bảng 3.15 Các biểu hiện viêm nhiễm khác 47

Bảng 3.16 Bạch cầu ĐNTT theo nhóm tuổi 48

Bảng 3.17 Bạch cầu lympho theo nhóm tuổi 48

Bảng 3.18 Mức độ suy giảm miễn dịch tế bào CD4 theo tuổi 48

Bảng 3.19 Tải lượng HIV trung bình theo nhóm tuổi 49

Bảng: 3.20 Tác nhân gây bệnh 49

Bảng 3.21 Số tác nhân theo tuổi 50

Bảng: 3.22 Căn nguyên và bệnh nhiễm trùng cơ hội 51

Bảng 3.23 Tình trạng suy giảm miễn dịch theo số tác nhân 52

Bảng 3.24 Suy giảm miễn dịch theo từng loại tác nhân 52

Bảng 3.25 Phân loại số tác nhân gây bệnh và tải lượng HIV 53

Bảng 3.26 Liên quan giữa từng loại tác nhân gây bệnh và tải lượng HIV 53

Bảng 3.27 Ngày điều trị trung bình theo căn nguyên nhiễm trùng 53

Bảng 3.28 Nhóm tuổi và kết quả điều trị 55

Bảng 3.29 Liên quan giữa suy giảm miễn dịch với tỉ lệ tử vong 55

Bảng 3.30 Liên quan giữa số tác nhân với tỉ lệ tử vong 55

Bảng 3.3.1 Liên quan giữa từng loại tác nhân với tỉ lệ tử vong 56

ĐẶT VẤN ĐỀ

Hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải (Acquired AIDS) do virus gây suy giảm miễn dịch ở người (Human ImmunodeficiensyVirus-HIV) thuộc họ Retroviridae gây ra HIV làm suy giảm nặng nề tế bàoTCD4, từ đó gây ra suy giảm nghiêm trọng miễn dịch dẫn đến bệnh nhân mắccác nhiễm trùng cơ hội, ung thư, suy kiệt và tử vong

Theo báo cáo của tổ chức Y tế thế giới (WHO) tới đầu năm 2016 đã có

35 triệu người nhiễm HIV; 1,5 triệu người chết do AIDS và 119 quốc gia báocáo kết quả có khoảng 95 triệu người đã xét nghiệm HIV(UNAIDS Dịch tễHIV cập nhật 2009) Ước tính có khoảng 260.000 trẻ tử vong do liên quan tớiAIDS [20],[33] Lây truyền từ mẹ sang con là nguyên nhân chính gây nhiễmHIV ở trẻ em Nhiều bằng chứng cho thấy ở trẻ sơ sinh tiến triển sang AIDSthường rất nhanh, nếu không được điều trị kịp thời, một phần ba số trẻ sơ sinh

sẽ chết trước một tuổi và 50% sẽ chết trước hai tuổi [15],[51],[57] Cácnghiên cứu điều trị kháng retrovirus sớm ở trẻ em có HIV(CHER) gần đâycho thấy điều trị ARV bắt đầu ở tuổi trung bình là 7 tuần [59] Tổ chức Y tếthế giới đã khuyến cáo cần xét nghiệm chẩn đoán sớm HIV cho tất cả trẻ emsinh ra từ mẹ có huyết thanh dương tính và điều trị sớm những trường hợp trẻnhiễm HIV mà không cần chờ có các chỉ số suy giảm miễn dịch hay triệuchứng lâm sàng để hạn chế tử vong cho trẻ bị phơi nhiễm [59],[69]

Việt Nam theo báo cáo của Bộ Y tế tính đến ngày 17/6/2016 số ca nhiễmHIV hiện còn sống là 228.178 người, số bệnh nhân AIDS hiện tại là 85.825,

số người nhiễm HIV tử vong 87.603 trường hợp Hàng năm có khoảng370.000 trẻ em dưới 15 tuổi phát hiện bị nhiễm HIV, mỗi ngày lại có 1.000 trẻmới nhiễm [35],[16] Trẻ nhiễm HIV mà không được theo dõi, chẩn đoán, dựphòng các nhiễm trùng cơ hội, điều trị ARV ngay sau khi sinh, thì một tỷ lệlớn trẻ em sẽ chết trong vòng những năm đầu đời và không được chẩn đoánHIV cho đến khi nhiễm trùng bộc phát [15] Hầu hết các trường hợp tử vong

do nhiễm PCP, viêm phổi nặng, suy kiệt.v.v Điều quan trọng là hầu hết các ca

tử vong đều xuất hiện trong những tháng đầu đời và trẻ sơ sinh có CD4<25%hoặc nhiễm HIV tiến triển [59] Nếu được theo dõi, chẩn đoán, điều trị ngay

từ sau sinh thì tỷ lệ tử vong còn dưới 10%, các nhiễm trùng cơ hội cũng rất ítgặp, đặc biệt các nhiễm trùng cơ hội nặng Theo khuyến cáo của tổ chức Y tếthế giới tất cả trẻ em sinh ra từ mẹ có nhiễm HIV cần được chẩn đoán sớmnhiễm HIV từ 4-6 tuần để được điều trị sớm [33]

Trong chiến lược phòng chống HIV/AIDS năm 2010 và tầm nhìn 2020chương trình phòng lây truyền từ mẹ sang con [28] Bộ Y tế đã có hướng dẫntheo dõi, chẩn đoán, điều trị trẻ nhiễm, phơi nhiễm, nghi ngờ nhiễm HIV (QĐ3047/ BYT, ngày 22/7/2015) Theo quyết định này thì trẻ sinh ra phơi nhiễmHIV phải được chuyển đến phòng khám ngoại trú Nhi lúc 4- 6 tuần tuổi đểđược theo dõi, chẩn đoán tình trạng nhiễm và dùng thuốc dự phòng các nhiễmtrùng cơ hội [35],[16]

Tại Bệnh viện Nhi Trung ương, trong những năm qua đã phát hiện nhiềutrường hợp nhiễm HIV ở trẻ phơi nhiễm và trẻ không phơi nhiễm, ở nhiều lứatuổi khác nhau khi vào viện điều trị các nhiễm trùng khác nhau mà trước đókhông được chẩn đoán, theo dõi, dự phòng nhiễm trùng cơ hội nên tỷ lệ tửvong cao

Việc xác định được nguyên nhân làm cho trẻ không được chẩn đoánsớm sẽ góp phần rất quan trọng trong chẩn đoán, điều trị, phòng bệnh sớm đốivới trẻ nhiễm HIV/AIDS từ mẹ

Do vậy, chúng tôi nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu đặc điểm dịch tễ, lâm

sàng và cận lâm sàng trẻ nhiễm HIV không được chẩn đoán sớm sau sinh tại bệnh viện nhi Trung ương” nhằm mục tiêu:

1 Nhận xét đặc điểm dịch tễ học trẻ nhiễm HIV không được theo dõi, chẩn đoán sớm sau sinh.

2 Mô tả đặc điểm lâm sàng, căn nguyên các nhiễm trùng cơ hội ở trẻ nhiễm HIV không được theo dõi, chẩn đoán sớm sau sinh.

3 Đánh giá kết quả điều trị ban đầu của nhóm trẻ không được theo dõi, dự phòng và chẩn đoán sớm sau sinh.

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 Lịch sử nghiên cứu

Tháng 6 -7/1981 ở Los Angeles, New York và California (Hoa Kỳ) pháthiện thấy 5 thanh niên viêm phổi do Pneumocystis Carinii, khi điều trị bằngPentamidin liều cao không khỏi và 26 bệnh nhân bị Sarcoma Kaposi đều làngười quan hệ đồng giới có suy giảm miễn dịch Do vậy lúc đầu người ta đãđặt tên cho căn bệnh này là” Suy giảm miễn dịch có liên quan đến quan hệtình dục đồng giới” (GRID: Gay Related Immuno -Defyciency)

Năm 1982 người ta nhận thấy suy giảm miễn dịch không chỉ sẩy ra ởngười quan hệ tình dục đồng giới, hội chứng này đã được đổi tên là AIDS(Acquired Immune – Deficiency Syndrome; Hội chứng suy giảm miễn dịchmắc phải)

Năm 1983 các nhà khoa học F Barre Sinoussi, L Montagnier và cộng

sự viện Pasteur Paris đã phân lập được virus gây bệnh trên từ những người bịxưng hạch lympho nên người ta đặt tên là LAV (Lumphodenoparthy -Associated Virus: Virus liên quan đến bệnh bạch huyết)

Năm 1984 các nhà khoa học M.Popovic, R.C Gallo và cộng sự tại việnung thư Quốc gia ở Bethesda- Hoa Kỳ cũng phân lập được virus đặt tên làHTN V- III (Human T-Lymphocytotropic Virus typ III: Virus có ái tính vớiLympho người typ III), và tại trường đại học California(San Fancisco) phânlập được virus đặt tên là HIV từ các bệnh nhân AIDS

Năm 1985, thử nghiệm đầu tiên để tìm kháng thể HIV được áp dụng Năm 1986 một tiểu ban của ủy ban quốc tế về phân loại virus đã xácđịnh các virus này cùng là một và đặt tên là HIV,và năm 1983 được xác định

là phát hiện ra HIV-1 Năm 1985, L.Montagnier và cộng sự phân lập được

virus từ các bệnh nhân AIDS ở Guinea- Bissau (Tây Phi) sau được gọi làHIV-2.HIV có axit nhân là ARN Hiện nay trên thế giới HIV-1 là phổ biến.HIV có thể tìm thấy trong máu và các sản phẩm của máu, nước tiểu, sữa mẹ,tinh dịch, dịch âm đạo, nước bọt, nước mắt, dịch não tủy

Năm 1987, tổ chức Y tế thế giới phát động chương trình toàn cầu chốngnhiễm HIV/AIDS

Năm 1988, thuốc điều trị AIDS đầu tiên Zidovudine (AZT) được dùng ởHoa Kỳ

Năm 1994, các nhà khoa học khai triển phác đồ trị liệu để giảm lây lanHIV từ mẹ sang con

Năm 1996, thuốc trị bệnh HIV/AIDS rất công hiệu (Active AntiretroviralTreatment) được sản xuất và được sử dụng tại một số quốc gia đang phát triển Năm 2004, Hoa Kỳ khởi sự chương trình PEPFAR để chống bệnh AIDStrên thế giới

1.2 Tình hình nhiễm HIV/AIDS trên thế giới và Việt Nam

1.2.1 Tình hình đại dịch HIV/AIDS trên thế giới

Dịch HIV/AIDS vẫn là một gánh nặng làm ảnh hưởng tới kinh tế, chínhtrị, văn hoá xã hội của mọi quốc gia, đặc biệt là trong các nước đang pháttriển Trên thế giới có 36,9 triệu người sống chung với HIV và khoảng 2 triệungười mới bị nhiễm HIV và 1,2 triệu người chết vì các bệnh liên quan đếnAIDS vào năm 2014 (báo cáo của UNICEF, năm 2015) [47]

HIV/AIDS trên thế giới đang diễn biến rất phức tạp, theo ước tính củaUNAIDS, trung bình mỗi ngày thế giới có thêm khoảng 7.000 người nhiễmHIV, có khoảng 35,3 triệu (32,2-38,8 triệu) người sống chung với HIV, sốlượng người chết vì AIDS là 1,6 triệu (1,4-1,9 triệu) người Năm 2013 đã có3,2 triệu (2,9-3,5 triệu) trẻ em dưới 15 tuổi sống chung với HIV trên toàn cầu[57] Tới năm 2007 đã có khoảng 9 triệu người châu Á đã nhiễm HIV kể từ

khi HIV xuất hiện trong khu vực và gần 2,6 triệu nam giới, 950.000 nữ giới

và 330.000 trẻ em đã chết vì AIDS Khoảng 12,9 triệu người đang được điềutrị ARVchiếm 37% (35-39%) tổng số người nhiễm HIV Kế hoạch toàn cầu về

“Xoá bỏ Nhiễm HIV ở trẻ em và giữ cho các bà mẹ sống", chỉ có 34% trẻ emcần điều trị ARV được điều trị vào năm 2012 so với 63 sống chung với HIV[52]

Năm 2016 thế giới có khoảng 39,5-42 triệu người nhiễm HIV/AIDS,trong đó người lớn là 37,2 triệu, phụ nữ là 17,7 triệu người và trẻ em dưới 15tuổi là 2,3 triệu người

1.2.2 Tình hình nhiễm HIV/AIDS ở Việt Nam

Tại thành phố Hồ Chí Minh phát hiện trường hợp HIV/AIDS đầu tiên12/ 1990 Đến 01/1999 các trường hợp nhiễm HIV/AIDS đã được phát hiện ởtất cả 61/61 tỉnh trong cả nước Theo cục phòng chống HIV/AIDS tính đến8/2010 số trường hợp nhiễm HIV còn sống ở nước ta là 165178 người Sốbệnh nhân AIDS là 37732 người, 45702 trường hợp đã tử vong do AIDS Cảnước hiện có 5225 trẻ dưới 16 tuổi nhiễm HIV và tỉ lệ phụ nữ mang thai HIVtrên cả nước có chiều hướng gia tăng với khoảng 0,25% [19] Theo Bộ Y tếtính đến ngày 17/6/2016 số ca nhiễm HIV hiện còn sống là 228.178 người, sốbệnh nhân AIDS hiện tại là 85.825, số người nhiễm HIV tử vong 87.603trường hợp Hàng năm có khoảng 370.000 trẻ em dưới15 tuổi phát hiện bịnhiễm HIV, mỗi ngày lại có 1.000 trẻ mới, khoảng 5000 người chuyển sangAIDS, hơn 2000 người tử vong do AIDS

Mỗi năm ước tính khoảng 5000/7000 phụ nữ mang thai nhiễm HIVsinh con và nếu không có sự can thiệp thì sẽ có từ 1500 dến 2000 trẻ sinh ra bịlây nhiễm HIV từ mẹ Điều trị HIV đã được nhà nước đầu tư song số ngườiđược điều trị đặc hiệu bằng thuốc ARV vẫn còn chưa bao phủ hết Chi phíđiều trị đặc hiệu và nhiễm trùng cơ hội còn cao trong khi đó người nhiễm HIV

thường gặp ở gia đình nghèo, công việc làm thường không ổn định, hoặcnghiện chích ma túy.

1.3 Dịch tễ học

1.3.1 Mầm bệnh

HIV là một Retrovirus họ Lentivirida Hiện nay đã phát hiện được HIV-1(phân lập đầu tiên năm 1983) và HIV-2 (phân lập đầu tiên năm 1985) HIV cóaxit nhân là ARN Hiện nay trên thế giới HIV-1 là phổ biến HIV có cấu trúchình cầu xù xì với đường kính 100 nm, có lõi sẫm màu hình nón có chiều dàikhoảng 100 nm và chiều rộng khoảng 50 nm thon dần về chóp nón là 40 nm

Có cấu trúc gồm 3 lớp [16],[35]

- Lớp vỏ ngoài (vỏ pepton): Lớp này là 1 màng lipid kép có khángnguyên chéo với màng nguyên sinh chất tế bào, là các phân tử Glycoprotein

có trọng lượng phân tử 160 kilodalton (gp160)

- Vỏ trong (vỏ capsid): Vỏ này gồm 2 lớp protein:

+ Lớp ngoài hình cầu, cấu tạo bởi protein có trọng lượng phân tử 18kilodalton (p18)

+ Lớp trong hình trụ, cấu tạo bởi các phân tử có trọng lượng phân tử là 24kilodalton (p24) Đây là kháng nguyên rất quan trọng để chẩn đoán nhiễmHIV/AIDS

- Lõi: Là những thành phần bên trong của vỏ capsid, bao gồm:

Hai phân tử ARN đơn, đó là bộ gen di truyền HIV (genom) Genom củaHIV chứa gen cấu trúc:

HIV-1 có nhiều kháng nguyên đặc hiệu như: Gp 41, Gp 120, Gp 160, P24 HIV có sức đề kháng yếu, dễ bị bất hoạt bởi các yếu tố vật lý,hoá học vàcác chất khử trùng thông thường

1.3.2 Nguồn bệnh, đường lây truyền, cơ thể cảm thụ.

- Nguồn bệnh: Người nhiễm HIV, bệnh nhân AIDS HIV có thể tìm thấytrong máu và các sản phẩm của máu, tinh dich, dịch âm đạo, nước bọt, nướcmắt, dịch não tuỷ, nước tiểu, sữa mẹ [55]

- Đường lây truyền có 3 phương thức lây được xác định là:

Lây truyền qua đường tình dục: Tỷ lệ người nhiễm HIV là nữ có xuhướng gia tăng dần trong những năm gần đây, từ 19% năm 2005 lên 31% cáctrường hợp mới phát hiện nhiễm HIV năm 2011; tỷ lệ lây truyền HIV quađường tình dục tăng lên, phụ nữ là nhóm người có nguy cơ dễ bị lây truyềnHIV ngày càng nhiều hơn [33]

Lây truyền qua đường máu: Do truyền máu và các sản phẩm của máu,ghép tạng… không kiểm soát HIV, dùng chung bơm tiêm kim tiêm, dùngchung kim châm cứu, kim xăm trên da v.v [65]

Lây truyền từ mẹ sang con: Người mẹ nhiễm HIV có thể truyền cho controng thời kỳ mang thai, trong khi đẻ và sau khi đẻ (qua sữa) Lây truyền HIV

từ mẹ HIV (+) sang con có thể xảy ra trong cả 3 thời kỳ: [44] [74]

+ Trong tử cung: nguy cơ lây truyền là 5 - 10%

+ Trong khi sinh: Nguy cơ lây truyền trong thời kỳ này nếu không có canthiệp điều trị dự phòng là từ 10 - 25% Là lây truyền mẹ con ở giai đoạn này

là chủ yếu [55],[65]

+ Trong thời kỳ cho con bú: tỷ lệ lây truyền trong thời kỳ này là 5 - 10%

Như vậy, nguy cơ lây truyền HIV từ mẹ HIV(+) cho con nếu không có

sự can thiệp chung cho cả 3 thời kỳ là 25 - 40% [51],[62] Điều trị dự phòngbằng thuốc kháng HIV (ARV) và nuôi con bằng sữa thay thế sẽ làm giảmnguy cơ lây truyền HIV từ mẹ HIV (+) sang con xuống khoảng 12% hoặc 5%thậm chí thấp hơn nữa [62],[68],[77]

1.3.3 Cơ chế bệnh sinh.

1.3.3.1 Sự nhân lên của virus

- Khi virus xâm nhập vào cơ thể chúng sẽ tấn công tế bào miễn dich HIV

có ái tính chủ yếu với tế bào lymphoTCD4 Virion HIV gắn các cấu trúc lồi(gp120 và gp41) vào thụ thể CD4 và đồng thụ thể chemokine (CCR5 vàCXCR4) trên màng tế bào Lympho TCD4 [35] Ngoài ra HIV còn có thể xâmnhập vào nhiều loại tế bào khác như: Lympho bào B, đại thực bào, tế bàonguồn, tế bào hình sao Sau khi bám vào tế bào sẽ sẩy ra hiện tượng hòamàng, Nhờ đó genom của HIV chui vào bên trong tế bào

- Sự nhân lên trong tế bào: Dưới tác dụng của men sao chép ngược RT,RNA lấy chất liệu di truyền của tế bào cơ thể người tổng hợp thành DNA sợikép [35] Lúc đầu là sản phẩm lai ARN -AND cơ thể chủ, sau đó nhờ EnzymARN-ase tách ARN khỏi ADN và sợi ADN bổ sung mới được tổng hợp, tạothành phân tử ADN chuỗi kép Sợi kép DNA được tổng hợp tách thành 2 sợiđơn, sợi đơn mang chất liệu của cơ thể người sẽ được sao chép ngược một lầnnữa nữa để tổng hợp thành sợi kép DNA mang mã hóa di truyền của HIV.Sợikép DNA này sẽ xâm nhập qua vỏ nhân tế bào và bắt đầu quá trình tích hợpvào Genom DNA của tế bào cơ thể Dưới tác động của Enzyme DNAIntergrase, sợi DNA được tổng hợp từ RNA của virus sẽ tích hợp vào DNAcủa tế bào cơ thể người, sau đó đoạn Genom tích hợp này sẽ sử dụng bộ máy

di truyền của tế bào cơ thể người để sản xuất ra nhiều sợi RNA giống hệt vớisợi RNA của HIV ban đầu Sợi RNA của HIV mới được tổng hợp sẽ tổng hợp

ra các Protein sợi dài Từ các thành phần ARN và protein đã được tổng hợp,các hạt HIV mới được lắp ráp ở bào tương tế bào, tạo thành HIV hoàn chỉnh,HIV tiến gần đến màng nguyên sinh chất, các màng này nảy chồi và các hạtHIV được giải phóng Chúng tiếp tục gây nhiễm cho tế bào mới, còn tế bàogiúp chúng nhân lên thì bị tiêu

1.3.3.2 Những thay đổi miễn dịch của cơ thể khi nhiễm HIV/AIDS

Quá trình vi rút tấn công hệ miễn dịch: HIV có khả năng xâm nhập vàonhiều loại tế bào nhưng chủ yếu tấn công và gây tổn thương tế bào TCD4 rồiđến đại thực bào… Tuỳ theo tổng lượng HIV trong cơ thể, trung bình mỗingày, hàng chục, hàng trăm triệu đến hàng tỷ HIV được sản sinh và có khoảng

200 triệu tế bào TCD4 bị tiêu diệt mỗi ngày [35] Các tế bào nhiễm HIV bịtiêu hủy do virus sử dụng các chất dinh dưỡng và các thành phần của tế bàochủ để nhân lên, Virus làm biến đổi AND tế bào bị nhiễm làm nó tự phá hủy.Kết quả là số lượng tế bào lympho T4 giảm làm cho hệ thống miễn dịch suygiảm, cơ thể dễ mắc các bệnh nhiễm trùng, ung thư và cuối cùng dẫn đến tửvong

1.3.3.3 Quá trình phản ứng của hệ miễn dịch

Đa số trường hợp HIV phát triển chậm, người nhiễm HIV có thời giankhông có triệu chứng của HIV/AIDS 5năm đến 10 năm Số ít trường hợp HIVphát triển nhanh HIV tăng trong máu và số lượng tế bào CD4 giảm nhiều vànhanh, cơ thể suy giảm khả năng chống lại sự xâm nhập của kháng nguyên,các biểu hiện lâm sàng (nhiễm trùng cơ hội) xuất hiện sớm Nhiễm HIV ở trẻ

sơ sinh thường dẫn đến sự tiến triển của bệnh HIV nhanh khi khoảng 50% trẻ

sơ sinh nhiễm bệnh do mẹ truyền tử vong trong năm đầu [15]

1.4 Chẩn đoán nhiễm HIV ở trẻ em

Theo các kết quả nghiên cứu trên thế giới, hơn 90% số trẻ em bị nhiễmHIV là do lây truyền HIV từ mẹ sang con Trẻ sinh ra từ các bà mẹ nhiễmHIV mang kháng thể từ người mẹ truyền cho Thông thường lượng kháng thểnày sẽ giảm dần và đến 18 tháng tuổi thì hết hoàn toàn [] Sau 18 tháng nếu cókháng thể thì đó là kháng thể của cơ thể con sinh ra Chẩn đoán xác địnhnhiễm HIV ở trẻ dưới 18 tháng tuổi phải dựa vào các xét nghiệm xác địnhgồm: PCR ADN, PCR ARN và p24 [35][39][74] Chẩn đoán nhiễm HIV cho

trẻ trên 18 tháng tuổi có thể dựa vào xét nghiệm kháng thể, mẫu huyết thanhdương tính cả 3 lần bằng 3 loại sinh phẩm khác nhau [16][35].

1.4.1 Biểu hiện lâm sàng

Biểu hiện lâm sàng nhiễm HIV/AIDS thay đổi tùy theo giai đoạn, có giaiđoạn không có triệu chứng( giai đoạn tiền triệu) và giai đoạn có triệu chứng,AIDS là giai đoạn cuối cùng của nhiễm HIV Diễn biến lâm sàng nhiễm HIV

ở trẻ em khác nhau tùy theo đường lây nhiễm, nhiễm trùng cơ hội thường làbiểu hiện triệu chứng của HIV ở trẻ bị nhiễm không được chẩn đoán [52].Theo tác giả Nguyễn Công Khanh và cộng sự biểu hiện lâm sàng nhiễm HIV

ở trẻ em có những điểm khác biệt so với người lớn

- Đường lây truyền ở trẻ em chủ yếu là lây truyền dọc do mẹ truyền cho con

- Tiến triển lâm sàng nhanh, giai đoạn mang HIV không có triệu chứngrất ngắn, tiến triển thành AIDS đầy đủ nhanh và tử vong sớm

- Nhiễm trùng cơ hội do vi trùng gây nên phổ biến hơn

- Rất hay gặp viêm phổi kẽ thâm nhiễm lympho

- Biểu hiện não phổ biến 30-50%, có sự tương xứng giữa mức độ nặngvới tình trạng suy giảm miễn dịch nhiều

- Viêm tuyến mang tai phổ biến ở trẻ em

- Hiếm khi thấy có sarcom Kaposi, u lympho ở trẻ em

- Biến đổi về miễn dịch như giảm số lượng tế bào lympho, tế bào T4không ổn định, có kháng thể IgG kháng HIV từ mẹ chuyền sang gây khó khăncho chẩn đoán về mặc sinh học trong giai đoạn sớm

1.4.1.1 Giai đoạn tiền triệu

Với trẻ lây nhiễm dọc từ mẹ sang con, sau khi đẻ trẻ vẫn bình thường,hoặc chỉ có biểu hiện đẻ thấp cân

Sau nhiễm HIV, có thể có một số biểu hiện giống như nhiễm virus khácnhư sốt, sưng hạch, phát ban, sưng đau khớp, không có gì đặc hiệu[37] đếnkhi phát triển những triệu chứng đầu tiên của AIDS

- khoảng 20%, thời gian ủ bệnh ngắn, triệu chứng bệnh đầu tiên sớmnhất là 1 tháng, trung bình là sau 4,1 tháng.

- Đa số thời gian ủ bệnh dài hơn, triệu chứng bệnh đầu tiên trung bình sau6,1 năm, cứ 8% số trẻ trên 1 tuổi thuộc nhóm này trở thành AIDS hàng năm Thời gian từ khi bị nhiễm HIV đến khi có triệu chứng lâm sàng, ở trẻ bịlây nhiễm dọc từ mẹ sang con ngắn hơn ở trẻ bị lây nhiễm do truyền máu, và

ở trẻ em ngắn hơn so với người lớn

1.4.1.2 Giai đoạn có biểu hiện lâm sàng

Lâm sàng chủ yếu là các biểu hiện của nhiễm trùng cơ hội và các bệnh u.Biểu hiện lâm sàng rất thay đổi ở nhiều cơ quan, dễ nhầm với nhiều bệnh

Các biểu hiện lâm sàng không đặc hiệu.

Theo CDC Trẻ sinh ra từ mẹ có HIV dương tính:

- Biểu hiện sớm là hạch to và gan lách to [59]

- Các biểu hiện khác là sụt cân (giai đoạn muộn có trẻ sụt ≥-3SD), sốt kéodài, tiêu chảy mạn tính, nấm Candida miệng, chàm mạn tính

Biểu hiện ở phổi:

-Viêm phổi kẽ thâm nhiễm lympho (lymphocytic interstitialpneumonitic-LIP), tới 30-50% trường hợp nhiễm HIV dọc từ mẹ sang con,tiến triển mạn tính ở phổi

X quang phổi có đặc điểm hình thâm nhiễm lưới nốt (reticulonodular),nghe phổi thường không có tổn thương Nguyên nhân viêm phổi kẻ thâmnhiễm lympho chưa rõ, có thể có vai trò trực tiếp của HIV hay virus Epstein-Barr Cần chẩn đoán phân biệt với viêm phổi do vi khuẩn, do virus hay donấm và với viêm phổi do Pneumocystis carinii (PCP)

- Viêm phổi do Pneumocystis carinii là nhiễm trùng cơ hội phổ biến nhất,chiếm 52% bệnh nhi bị AIDS (theo CDC) cũng không phát hiện được triệuchứng đặc hiệu khi nghe phổi

- Viêm phổi do Cytomegalovirus là nguyên nhân thứ hai gây suy hô hấp [65]

- Viêm phổi do Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae,Staphylococcus aureus Ở trẻ mới sinh dễ bị viêm phổi do Klebciella Nhiễmtrùng do trực khuẩn lao và các Mycobacterium không điển hình cũng rất haygặp ở trẻ em

- Viêm đường hô hấp do nấm Candida

- Những nhiễm trùng phổi này là nguyên nhân gây tử vong ở trẻ em

Biểu hiện ở đường tiêu hóa:

- Tiêu chảy và khó nuốt là những biểu hiện phổ biến tới 30-40%

- Tiêu chảy thường kéo dài nhiều tuần, nhiều tháng, gây mất nước và sụtcân Đa số đáp ứng với điều trị

- Nguyên nhân: E coli, Shigella, Salmonella, Campylobacter, Entamoebahistolytica, ngoài ra có thể do Cryptoporida, Isospora belli, Candida,Strongoloides stercoralis

- Khó nuốt chủ yếu do bị nhiễm nấm Candida ở miệng, thực quản, đápứng với các thuốc chống nấm

Biểu hiện thần kinh:

- Tỷ lệ bất thường về thần kinh ở trẻ bị nhiễm HIV khá cao, ở Mỹ tới 90% Do bản thân nhiễm HIV, nhiễm trùng cơ hội và ung thư gây ra Có thểcấp hay bán cấp, tiến triển từ từ trong vài tháng hoặc vài năm, có thể có não

50-bé [59][35][16]

- Giảm chức năng trí tuệ, rối loạn trí nhớ

- Rối loạn vận động như liệt, thất điều (ataxia), bại não

- Bất thường trương lực cơ tăng hay giảm, rối loạn cảm giác

- Xét nghiệm nước não tủy có thể bình thường hoặc tăng ít tế bào vàprotein

- Chụp CT Scanner thấy hiện tượng teo não với não thất dãn, vôi hóa ởvùng nền sọ, vùng thùy trán, kèm theo tổn thương chất trắng ở não [59]

- Nhiễm trùng cơ hội gây viêm não-màng não do lao, Cryptococcus.Viêm não do virus herpes, cytomegalovirus…

- Nhiễm trùng do toxoplasma gây rối loạn vận động cục bộ cấp tính

- Viêm màng não do Cryptococcus (hiếm gâp) là một dấu hiệu xác địnhchẩn đoán AIDS

Bệnh hạch dai dẳng toàn thân.

- Hạch toàn thân xảy ra ở bẹn, nách, và các nơi khác: Hạch sưng to trên 1

cm, hạch chắc, không đau, kéo dài trên 3 tháng [16][35] [59]

Biểu hiện ở da:

- Biểu hiện ở da rất phổ biến chẩn đoán lâm sàng như zoster, nhiễm virusherpes, nấm Candida ở miệng, hậu môn, sinh dục

- Chốc lở, mụn nhọt tái diễn, viêm lỗ chân lông, nhiễm papova virus gâycác u nhầy ở vùng cổ và thân mình, sẩn ngứa, bạch sản ở rìa lưỡi

- Sarcoma Kaposi rất hiếm gặp ở trẻ em

Các bệnh tự miễn:

- Giảm tiểu cầu tự miễn hay gặp, khoang 15%, gây xuất huyết dưới da, đa

số phát hiện thấy kháng thể kháng tiểu cầu và phức hợp miễn dịch trong máu

- Thiếu máu tan máu tự miễn, với nghiệm pháp Coombs dương tính

- Bệnh tim mạch như viêm màng ngoài tim tăng tế bào đơn nhân to, viêm

cơ tim, viêm màng trong tim (có thể thấy 90% trường hợp nhiễm HIV và ởgiai đoạn có triệu chứng)

Nhiễm trùng cơ hội:

- Biểu hiện nhiễm trùng cơ hội ở nhiều bộ phận, nhiều cơ quan Nhiều khinhiễm trùng cơ hội là chỉ điểm của AIDS trẻ em Cryptococcus neoformans làmột nhiễm trùng nấm cơ hội và là biểu hiện của bệnh nhân AIDS [19][35]

-Nhiễm nấm: Candida, cryptococcus, Aspergillosis, Histoplasma.

- Nhiễm ký sinh trùng: Viêm phổi P.carinii, Toxoplasma, viêm ruột doAmip, Sốt rét, Cryptosporidium

- Nhiễm vi khuẩn: Lao, Mycobacterium avium, nhiễm trùng phổi doStretococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, tụ cầu, Klebsiella

- Nhiễm trùng dạ dày -ruột do salmonella, Shigella, E coli, Campylobacter

- Nhiễm trùng tiết niệu do E.Coli

- Nhiễm trùng da do chốc lở do tụ cầu, liên cầu

- Giang mai, lậu

- Nhiễm virus: Cytomegalovirus, Herpes simplex, zona, thủy đậu, sởi,viêm gan virus, Epstein Barr virus

Biểu hiện ung thư:

- Sarcom Kaposi và u lympho ác tính(Hiếm gặp ở trẻ em)

- Sarcom Kaposi là những mảng màu tím hoặc hồng nâu phần nào của cơthể, phát triển dần thành u Sarcom Kaposi được xem là một dấu hiệu xácđịnh để chẩn đoán AIDS

1.4.2 Chẩn đoán xác định nhiễm HIV ở trẻ dưới 18 tháng tuổi

Chẩn đoán xác định nhiễm HIV ở trẻ dưới 18 tháng tuổi, bao gồm:

- Trẻ phơi nhiễm (trẻ sinh ra từ người mẹ bị nhiễm HIV) dưới 18 tháng tuổi

- Trẻ có biểu hiện nghi ngờ nhiễm HIV dưới 18 tháng tuổi

- Chẩn đoán xác định bằng xét nghiệm PCR (Polymerase Chain Reaction)

để phát hiện ADN hoặc ARN của HIV Quy trình xét nghiệm hiện theo Quyếtđịnh số 1053/QĐ-BYT ngày 02/4/2010 của Bộ trưởng Bộ Y tế

- Chẩn đoán nhiễm HIV/AIDS ở trẻ em dưới 18 tháng PCR dương tính ở

cả 2 lần xét nghiệm Trẻ có kết quả PCR lần 1 âm tính hoặc lần 2 kết quả âmtính đều được làm lại xét nghiệm kháng thể HIV khi đủ 18 tháng để khẳngđịnh chẩn đoán

1.4.2.1 Chẩn đoán xác định nhiễm HIV cho trẻ phơi nhiễm dưới 9 tháng tuổi

PCR- DNA, RNA cho thấy độ nhạy vào lúc sinh và 4 tuần lần lượt là68,4% và 87,5%, 6 tuần tuổi > 95% [71] Chỉ định xét nghiệm PCR DNA,RNA máu toàn bộ, mẫu máu DBS từ tất cả các trẻ sơ sinh nhiễm HIV và khitrẻ được 4-6 tuần tuổi, hoặc ngay sau lứa tuổi này càng sớm càng tốt [53] [57][59][71][74]

- Kết quả PCR lần 1 dương tính, làm ngay PCR lần hai để khẳng địnhchẩn đoán nhiễm HIV, đánh giá lại tình trạng lâm sàng và chuẩn bị sẵn sàngđiều trị bằng ARV

- Kết quả PCR lần 1 âm tính, tiếp tục theo dõi và làm xét nghiệm pháthiện kháng thể kháng HIV khi trẻ đủ 18 tháng tuổi để khẳng định chẩn đoán

- Kết quả xét nghiệm PCR lần 1 âm tính nhưng trẻ đang bú mẹ (hoặc thôi

bú mẹ chưa đủ 6 tuần trước khi làm PCR) làm lại PCR sau khi trẻ thôi bú mẹtrên 6 tuần

- Kết quả PCR lần một dương tính làm xét nghiệm PCR lần 2:

+ Kết quả PCR lần 2 dương tính khẳng định trẻ nhiễm HIV, cần tiến hànhđiều trị bằng ARV theo chỉ định

+ Kết quả PCR lần 2 âm tính, tiếp tục theo dõi tại phòng khám ngoai trúHIV/AIDS

- Kết quả PCR lần một âm tính hoặc PCR lần 2 âm tính, tiếp tục theo dõitại phòng khám ngoại trú HIV/AIDS Trong quá trình theo dõi, nếu trẻ cótriệu chứng nghi ngờ nhiễm HIV cần làm ngay xét nghiệm phát hiện khángthể kháng HIV:

+ Kết quả kháng thể kháng HIV dương tính làm ngay xét nghiệm PCR *Nếu chưa có điều kiện làm PCR mà trẻ có đủ dấu hiệu và triệu chứnglâm sàng của giai đoạn AIDS nặng cần điều trị ARV

1.4.2.2 Xét nghiệm chẩn đoán xác định nhiễm HIV cho trẻ phơi nhiễm từ 9 tháng đến 18 tháng tuổi

- Trong một nghiên cứu tại Hoa Kỳ và Nam phi trẻ phơi nhiểm từ mẹ bịnhiễm HIV kháng thể từ mẹ truyền cho giảm rất nhanh trong vòng 6 đến 9tháng đến 12 tháng tuổi có tới 94,5% số trẻ không bị nhiểm có huyết thanh âmtính

- Trẻ phơi nhiễm từ 9 đến 18 tháng tuổi cần làm xét nghiệm phát hiệnkháng thể kháng HIV trước

- Kết quả kháng thể kháng dương tính, làm ngay PCR như đối với trẻdưới 9 tháng tuổi để khẳng định chẩn đoán

- Nếu trẻ > 9 tháng tuổi và kết quả xét nghiệm kháng thể kháng âm tính

có thể sơ bộ loại trừ nhiễm nhưng vẫn cần tiếp tục theo dõi tại phòng khámHIV/AIDS

1.4.2.3 Chẩn đoán xác định nhiễm HIV cho trẻ dưới 18 tháng tuổi không rõ phơi nhiễm nhưng có biểu hiện nghi ngờ nhiễm HIV

- Xét nghiệm phát hiện kháng thể kháng HIV trước

- Kết quả kháng thể dương tính làm xét nghiệm PCR như đối với trẻdưới 9 tháng tuổi để khẳng định chẩn đoán

- Kết quả kháng thể âm tính loại trừ nhiễm

1.4.2.4 Chẩn đoán lâm sàng giai đoạn AIDS nặng (giai đoạn 4) ở trẻ dưới 18 tháng tuổi (Khi chưa làm được xét nghiệm Virus)

Trong một nghiên cứu biểu hiện lâm sàng thường gặp ở bệnh nhânAIDS là sốt 71,66%; ho 62,38% Nhiễm trùng cơ hội thường là viêm phổi65,64%; nấm 51,58%; lao 28% [] Chẩn đoán lâm sàng AIDS nặng khi có cácbiểu hiện sau

- Xét nghiệm kháng thể kháng HIV dương tính

- Lâm sàng có một trong các bệnh của GĐLS 4

+ Viêm phổi do pneumocystis (PCP).

+ Viêm màng não do Cryptococcus

+ Viêm não do Toxoplasma

+ Gầy mòn nặng không giải thích được nguyên nhân

+ Lao ngoài phổi (trừ lao hạch nách do biến chứng của BCG)

+ Nấm Candida thực quản

Hoặc có ít nhất 2 trong 3 biểu hiện:

+ Nấm miệng (ở trẻ trên 1 tháng tuổi);

+ Viêm phổi nặng do vi khuẩn;

+ Nhiễm trùng huyết nặng

- Các dấu hiệu khác hỗ trợ chẩn đoán lâm sàng bệnh HIV/AIDS nặng như:

+ Mẹ mới tử vong do bệnh liên quan tới HIV, hoặc Mẹ có bệnhHIV/AIDS tiến triển, hoặc;

+ Tỷ lệ CD4 < 20%

* Trẻ có chẩn đoán lâm sàng bệnh HIV/AIDS nặng cần tiến hành điềutrị bằng ARV theo chỉ định và làm xét nghiệm vi rút để chẩn đoán xác định

1.4.3 Chẩn đoán xác định nhiễm HIV ở trẻ ≥ 18 tháng tuổi

- Các kháng thể kháng HIV thụ động từ mẹ sang con ở trẻ phơi nhiễmgiảm dần và hết từ 12 đến 18 tháng tuổi Một dự án giám sát nhiễm HIV trẻ sơsinh ở Uganda đã xác nhận rằng mặc dù mức độ nhạy cảm của xét nghiệmkháng thể là 87.8% ít hơn so với độ nhạy cảm của chuỗi polymerase 94.3% [].Xét nghiệm kháng thể huyết thanh HIV đơn giản, rẻ, có sẵn và vẫn là một xétnghiệm quan trọng để chẩn đoán xác định nhiễm HIV cho trẻ trên 18 tháng tuổi

- Xét nghiệm phát hiện kháng thể kháng HIV

- Mẫu huyết thanh làm xét nghiệm dương tính cả ba lần, bằng ba loạisinh phẩm khác nhau, với nguyên lý phản ứng và phương pháp chuẩn bịkháng nguyên khác nhau

1.4.4 Phân giai đoạn nhiễm HIV

Phân loại GĐLS và giai đoạn miễn dịch trẻ đã được xác định nhiễmHIV có ý nghĩa:

- Đánh giá sự tiến triển của bệnh;

- Quyết định điều trị bằng ARV

Bảng 1.1: Giai đoạn lâm sàng HIV/AIDS ở trẻ đã được xác định nhiễm HIV

*Giai đoạn lâm sàng 1: Không triệu chứng

Không có triệu chứng

Hạch to toàn thân dai dẳng

*Giai đoạn lâm sàng 2: Các triệu chứng nhẹ

Gan lách to dai dẳng không xác định được nguyên nhân1 Phát ban sẩn ngứa.Nhiễm nấm móng

Viêm khóe miệng

Đỏ viền lợi

Nhiễm mụn cơm lan tỏa (do HPV) U mềm lây lan tỏa

Loét miệng tái diễn

Sưng tuyến mang tai dai dẳng không xác định được nguyên nhân.Herpes zoster (Zona)

Nhiễm trùng đường hô hấp trên mạn tính hoặc tái diễn (viêm tai giữa,chảy mủ tai, viêm xoang, hoặc viêm amydal)

*Giai đoạn lâm sàng 3: Các triệu chứng tiến triển

Suy dinh dưỡng hoặc gầy sút mức độ vừa không xác định được nguyênnhân không đáp ứng phù hợp với điều trị phù hợp thông thường

Tiêu chảy dai dẳng (trên 14 ngày) không xác định được nguyên nhân

Sôtt́ dai dăng không xác định được nguyên nhân1 (sốt trên 37.5ºC liêntucc̣ hoăcc̣ ngătt́ quang, kéo dài hơn 1 tháng).

Nấm Candida miệng dai dẳng (sau 6-8 tuần tuổi) Bạch sản dạng lông ởmiệng

Viêm loét, hoại tử lợi hoặc tổ chức quanh cuống răng (nha chu) cấp.Lao hạch Lao phổi

Viêm phổi vi khuẩn nặng tái diễn

Viêm phổi kẽ xâm thâm nhiễm lympho bào có triệu chứng

Bệnh phổi mạn tính liên quan đến HIV, bao gồm cả giãn phế quản Thiếu máu (<80 g/L), giảm bạch cầu hạt (<0,5 x 109 tế bào/L) hoặc giảmtiểu cầu (<50 x 109 tế bào/L) mạn tính không xác định được nguyên nhân

*Giai đoạn lâm sàng 4: Các triệu chứng nặng

Viêm phổi do Pneumocystis jiroveci (hay PCP- PneumoCystisPneumoniae)

Nhiễm trùng nặng tái diễn do vi khuẩn (như tràn mủ màng phổi, viêm cơ

mủ, nhiễm trùng xương khớp)

Nhiễm Herpes simplex mạn tính (herpes môi miệng hoặc da kéo dài hơn

1 tháng hoặc herpes nội tạng ở bất cứ nơi nào)

Nhiễm nấm Candida thực quản (hoặc Candida khí quản, phế quản hoặcphổi) Lao ngoài phổi (trừ lao hạch do BCG)

Sarcoma Kaposi

Nhiễm Cytomegalovirus (CMV): viêm võng mạc hoặc nhiễm CMV ở cơquan khác, ở trẻ > 1 tháng tuổi

Bệnh do Toxoplasma ở hệ thần kinh trung ương (sau 1 tháng tuổi)

Nhiễm nấm Cryptococcus ngoài phổi (bao gồm cả viêm màng não).Bệnh lý não do HIV

Nhiễm nấm lan tỏa (Penicillium, Histoplasma)

Nhiễm Mycobacteria không phải lao, lan tỏa

Bệnh do Cryptosporidium mạn tính (có tiêu chảy)

1.4.4.2 Phân loại giai đoạn miễn dịch

Chẩn đoán giai đoạn miễn dịch dựa vào tỷ lệ % hoặc số lượng tế bàoCD4 (trẻ dưới 5 tuổi đánh giá bằng tỷ lệ %)

Bảng 1.2: Phân loại giai đoạn miễn dịch ở trẻ nhiễm HIV/AIDS

Suy giảm miễn dịch

liên quan đến HIV

Tỷ lệ % tế bào CD4 (hoặc số lượng tế bào CD4/mm3)

≤ 11 tháng 12-35 tháng 36 -59 tháng ≥ 5 tuổiKhông suy giảm >35% >30% >25% >500 TB/mm 3

<20 %

<750 tế bào/ mm 3

Bảng 1.3: Chẩn đoán suy giảm miễn dịch nặng theo tổng số tế bào lympho

Giai đoạn suy giảm miễn

dịch nặng liên quan đến

Tổng số tế bào lympho theo lứa tuổi của trẻ/mm3

<11 tháng 12 – 35 36 – 59

tuổi tháng tuổi tháng tuổi ≥ 5 tuổiTổng số tế bào lympho < 4.000 < 3.000 < 2.500 < 2.000

Tế bào CD4 < 1.500 < 750 < 350 < 200

*Tiêu chuẩn chẩn đoán nhiễm HIV tiến triển (bao gồm AIDS):

- Có bất kỳ bệnh lý nào thuộc GĐLS 3 hoặc 4;

- Hoặc Tế bào CD4 (hoặc tổng số tế bào Lympho) ở mức suy giảm tiếntriển và suy giảm nặng của giai đoạn miễn dịch;

- Theo lứa tuổi AIDS được xác định khi trẻ có bất kỳ bệnh lý nào thuộcGĐLS 4 hoặc có tế bào CD4 ở mức suy giảm nặng theo lứa tuổi

1.4.5 Các xét nghiệm chẩn đoán nhiễm HIV.

1.4.5.1 Xét nghiệm phát hiện kháng thể:

- Không phát hiện được HIV ở giai đọan sơ nhiễm Kết quả âm tính,

phải tư vấn bệnh nhân xét nghiệm lần 2 (sau 3 tháng không có tiếp xúc vớinguồn lây) Nếu vẫn âm tính mới kết luận là không nhiễm

- Trẻ < 1 tuổi sinh ra từ mẹ HIV (+), nếu xét nghiệm dương tính, vẫnkhông kết luận được cháu bị nhiễm, phải xét nghiệm lại từ 18 tháng tuổi trở lên

- Xét nghiệm phát hiện kháng thể kháng HIV đang dùng ở nước ta:

+ Test Serodia: độ nhạy thấp, nhưng độ đặc hiệu cao Chỉ có giá trị sàng

lọc ban đầu Những người Serodia (+) là những người có thể nhiễm, cần xácđịnh thêm bằng các xét nghiệm khác trước khi khẳng định.Ngược lại, ngườiSerodia (-)thì rất ít có nguy cơ nhiễm HIV

+ Test ELISA: phát hiện một lọai kháng thể tùy theo kích thước chọn

trước.Phản ứng này có độ nhạy cao, > 90%.Độ nhạy và độ đặc hiệu càng caovới các thế hệ XN sau.Tuy nhiên vẫn không chắc chắn 100%

+ Test Western–Blot: Kết luận 100% khi người bệnh có xét nghiệm HIV

(+) với phương pháp Western – Blot

+ Thử nghiệm kháng thể huỳnh quang gián tiếp (IF.A)

+ Thử nghiệm miễn dịch kết tủa phóng xạ (RICA).Phát hiện khángnguyên HIV Phương pháp này phát hiện một loạt nhiều kháng thể đặc hiệuchống nhiều lọai kháng nguyên khác nhau của virus HIV

* Chẩn đoán (+) những trường hợp ELISA (+) 2 lần với 2 lọai kit khác

nhau (phát hiện 2 kháng thể kháng HIV khác nhau)

1.4.5.2 Xét nghiệm tìm trực tiếp virus hay các sản phẩm virus:

- Kỹ thuật phức tạp và đắt tiền, hiện nay chỉ sử dụng ở các trung tâmnghiên cứu quốc gia, chưa áp dụng đại trà Phát hiện trực tiếp virus trong máu

hay dịch cơ thể bằng phương pháp khuyếch đại gen (PCR)

- Cho phép phát hiện ngay cả trong giai đoạn sơ nhiễm

- Đánh giá hiệu quả của các thuốc kháng virus(nồng độ virus trong máu)

- Phát hiện trẻ sơ sinh có nhiễm HIV hay không

1.4.5.3 Xét nghiệm đánh giá tình trạng miễn dịch: Định lượng TCD4 để đánh giá các giai đoạn nhiễm HIV.

- TCD4: TCD4 sẽ giảm dần về số lượng cùng với tiến triển nhiễmHIV/AIDS Người lớn bình thường: TCD4 là 500 - 1200 tế bào/mm3 Trẻ em

tế bào CD4 < 1250 thì 80% có số lượng CD4 < 200 tế bào/mm3 (giá trị ướcđoán dương tính) Theo giá trị ước đoán âm tính: nếu bệnh nhân có số lượng

tế bào lympho tuyệt đối > 1250 thì có 84% có số lượng CD4 > 200 tếbào/mm3

* Nếu không làm được xét nghiệm CD4, trẻ nhiễm HIV từ giai đoạn lâmsàng 2 trở lên, có thể đánh giá tình trạng suy giảm miễn dịch nặng dựa vàotổng số tế bào lympho (Bảng 3) Không sử dụng theo dõi điều trị ARV

1.5 Tiêu chuẩn bắt đầu điều trị ARV cho trẻ em

Phát hiện sớm nhiễm HIV và điều trị sớm ARV giảm tỷ lệ tử vong đến76% và tiến triển các biểu hiện nhiễm HIV đến 75% []

* Mục đích:

- Ngăn chặn tối đa và lâu dài quá trình nhân lên của HIV trong cơ thể;

- Phục hồi chức năng miễn dịch

1.5.1 Khuyến cáo điều trị ARV cho trẻ em nhiễm HIV của WHO 2013

- Đối với trẻ nhiễm HIV dưới năm tuổi, nên bắt đầu điều trị ARV khôngphụ thuộc GĐLS hay TCD4

- Đối với trẻ nhiễm HIV từ năm tuổi trở lên, nên điều trị cho trẻ có số tếbào TCD4 ≤ 500 tế bào/mm3, không phụ thuộc GĐLS

- Đối với trẻ nhiễm HIV có triệu chứng bệnh nặng hoặc tiến triển(GĐLS 3 hoặc 4), nên điều trị bất kể độ tuổi và số tế bào TCD4

- Đối với trẻ dưới 18 tháng tuổi, điều trị ARV ngay khi có kết quả xétnghiệm PCR dương tính, khi chẩn đoán lâm sàng bệnh nặng nhiễm HIV

1.5.2 Tiêu chuẩn điều trị ARV cho trẻ nhiễm HIV tại Việt Nam

Bảng 1.4: Tiêu chuẩn điều trị ARV Việt Nam

Trẻ ≥ 5 tuổi

CD4 ≤ 500 tế bào/mm3Điều trị không phụ thuộc số lượng tế bào CD4 trongtrường hợp:

- Giai đoạn lâm sàng 3 hoặc 4 bao gồm cả mắc lao

- Có biểu hiện của viêm gan B (VGB) mạn tính nặng Trẻ dưới 5 tuổi Trẻ nhiễm HIV không phụ thuộc giai đoạn lâm

sàng và số lượng tế bào CD4

Trẻ < 18 tháng tuổi có xét nghiệm PCR dương tính,hoặc kháng thể kháng HIV dương tính và có cácbiểu hiện: nấm miệng, viêm phổi nặng, nhiễm trùngnặng hoặc bất kỳ giai đoạn bệnh lý nào của giaiđoạn AIDS.

Bảng 1.5: Sử dụng NVP cho trẻ sinh ra từ mẹ nhiễm HIV

Thời điểm mẹ được chẩn đoán

nhiễm HIV và cách nuôi con Thời gian sử dụng NVP cho con

Mẹ được chẩn đoán nhiễm HIV trước sinh, chuyển dạ - đẻ

Mẹ được điều trị ARV > 4 tuần 6 tuần từ khi sinh

Mẹ không điều trị hoặc điều trị ARV ≤

4 tuần và KHÔNG cho con bú 6 tuần từ khi sinh

Mẹ không điều trị hoặc điều trị ARV

≤ 4 tuần và CÓ cho con bú 12 tuần từ khi sinh.

Thời điểm mẹ được chẩn đoán nhiễm

HIV và cách nuôi con Thời gian sử dụng NVP cho con

Mẹ được chẩn đoán nhiễm HIV ngay sau khi sinh (bao gồm cả sàng lọcdương tính)

Trên 72 giờ và bú mẹ 12 tuần

Trên 72 giờ và con không bú mẹ Không cho trẻ uống NVP

- Mẹ cho con bú không điều trị ARV liên tục, điều trị NVP cho con chođến khi mẹ điều trị lại ARV được 6 tuần

-Mẹ không điều trị lại vẫn cho con bú, điều tri cho con NVP cho đếnkhi ngừng bú mẹ hoàn toàn được 1 tuần

- Con được chẩn đoán nhiễm HIV thì dừng NVP và điều trị ngay ARV

- Cần làm xét nghiệm chẩn đoán sớm nhiễm HIV cho trẻ từ 4 – 6 tuầntuổi để quyết định điều trị ARV hoặc dừng điều trị dự phòng

Bảng 1.6: Liều NVP dự phòng cho trẻ sinh ra từ mẹ nhiễm HIV

Tuổi của trẻ

Liều lượng NVP uống hàng ngày

Từ khi sinh tới 6 tuần tuổi

• Cân nặng khi sinh < 2000 g 2 mg/kg một lần

• Cân nặng khi sinh 2000 – 2499 g 10 mg một lần

• Cân nặng khi sinh ≥ 2500 g 15 mg một lần

> 6 tuần tới 6 tháng* 20 mg một lần

> 6 tháng tới 9 tháng* 30 mg một lần

> 9 tháng cho đến khi kết thúc cho bú* 40 mg một lần

* Điều tri NVP >12 tuần cho con khi mẹ không điều trị ARV hoặc điều trịARV bị gián đoạn

- Trường hợp không có NVP hoặc dị ứng với NVP có thể thay thể bằng AZT

Bảng 1.7: Liều AZT dự phòng cho trẻ sinh ra từ mẹ nhiễm HIV khi không có

NVP hoặc dị ứng với NVP

Trẻ từ 6 tuần tuổi trở xuống Liều lượng AZT uống hàng ngày

• Cân nặng khi sinh < 2000g 2 mg/kg x 02 lần/ngày

• Cân nặng khi sinh 2000−2499 g 10 mg x 02 lần/ngày

• Cân nặng khi sinh ≥ 2500 g 15 mg x 02 lần/ngày

1.6 Xét nghiệm theo dõi trước và sau khi bắt đầu điều trị ARV

Bảng 1.8: Xét nghiệm theo dõi trước và trong khi điều trị ARV

Thời điểm đăng

- Tải lượng HIV (tại thời điểm 6 tháng, 12 tháng sau khibắt đầu điều trị ARV và sau đó 12 tháng một lần) nếu cóđiều kiện.

- Xét nghiệm creatinin khi dùng TDF (6 - 12 tháng 1 lần)hoặc khi nghi ngờ có tổn thương thận

- Công thức máu/hemoglobin khi điều trị AZT (6 -12 tháng

1 lần) hoặc khi có nghi ngờ thiếu máu

- Các xét nghiệm khác theo chỉ định lâm sàngThất bại điều trị Số lượng tế bào CD4

Tải lượng HIV

* Chỉ định điều trị ARV khi bệnh nhân có đủ tiêu chuẩn điều trị vàkhông có điều kiện làm xét nghiệm

* Điều trị TDF cần làm

- Điện giải đồ niệu khi có bất thường điện giải đồ máu

- Protein niệu 24 giờ khi có bất thường tổng phân tích nước tiểu

- 25-OH vitamin D khi có bất thường phospho máu

1.7 Điều trị dự phòng nhiễm trùng cơ hội trẽ phơi nhiễm hoặc nhiễm HIV

1.7.1 Điều trị dự phòng bằng co-trimoxazole (CTX)

- Mục đích: Dự phòng viêm phổi do Pneumocystis Carrini, bệnh do

Toxoplasma và một số bệnh nhiễm khuẩn khác

Bảng 1.9: Tiêu chuẩn bắt đầu và ngừng điều trị dự phòng CTX

Tuổi Tiêu chuẩn bắt đầu Tiêu chuẩn ngừng

Trẻ phơi nhiễm

với HIV

Tất cả các trẻ, bắt đầu

từ 4 - 6 tuần sau sinh

Cho đến khi hết nguy cơ lâytruyền HIV hoặc trẻ được khẳngđịnh không bị nhiễm HIV

Trẻ ≤ 5 tuổi Tất cả các trẻ Không ngừng cho đến khi 5

nhiễm HIV tuổi.

1.7.2 Điều trị dự phòng lao bằng isoniazid (INH) cho trẻ nhiễm HIV

- Trẻ > 12 tháng tuổi: chỉ định isoniazid cho trẻ đã loại trừ mắc lao tiếntriển, không tiếp xúc nguồn lây

1.8 Tiêm phòng cho trẻ phơi nhiễm hoặc nhiễm HIV

- Trẻ nhiễm HIV cần được tiêm chủng như mọi trẻ khác.

- Chỉ trì hoãn sử dụng vắc xin sống (BCG, sởi, bại liệt) trong trườnghợp trẻ nhiễm HIV ở tình trạng bệnh nặng, chỉ số CD4 thấp < 15% hoặc ởgiai đoạn lâm sàng 4

- Khi trẻ điều trị ARV ổn định và lâm sàng được cải thiện

1.9 Chẩn đoán một số bệnh cơ hội thường gâp trẻ nhiễm HIV

1.9.1 Viêm phổi do Pneumocystis Carinii (PCP)

- Chẩn đoán - Diễn biến bán cấp 1- 2 tuần, thường xuất hiện ở trẻ dưới

1 tuổi diễn biến nặng và nguy cơ tử vong cao

- Ho, sốt, khó thở tăng dần, ra mồ hôi ban đêm

- X quang phổi bình thường Trên 90%; thể điển hình có thâm nhiễm kẽlan tỏa hai bên

- Chẩn đoán chủ yếu dựa vào LS và đáp ứng với điều trị cotrimoxazole

– Chẩn đoán xác định: lấy dịch rửa phế quản nhuộm Giemsa, nhuộmbạc, miễn dịch huỳnh quang tìm P jiroveci

Điều trị

- Điều trị: CTX dựa trên liều TMX 15mg/kg/ngày chia 4 lần x 21 ngày + Suy hô hấp: Prednisone 2 mg/kg/ngày chia 2 lần x 5 ngày, sau đó 1mg/kg/ngày x 5 ngày, tiếp theo 0,5 mg/kg/ngày từ ngày 11 đến ngày 21, dừngđiều trị theo tình trạng bệnh

- Điều trị duy trì: CTX liều 5mg/kg/ngày (liều TMP) đến điều trịARV có CD4 > 350 tế bào/mm3 kéo dài ≥ 6 tháng

- Dị ứng thuốc CTX thì điều trị: Clindamycin 20 - 40 mg/kg/ngày chia

4 lần tiêm tĩnh mạch + Primaquin 15 - 30 mg/ngày uống

- Nhiễm nấm Cryptococcus ít gặp ở trẻ nhỏ, thường xuất hiện ở trẻ > 6tuổi Điều trị - Phác đồ ưu tiên: Amphotericin B tĩnh mạch 0,7-1,0mg/kg/ngày kết hợp với fluconazole uống 800 - 900 mg/ngày x 2 tuần, sau đófluconazole 800 - 900 mg/ngày x 8 tuần

- Phác đồ thay thế (cho trường hợp nhẹ không có biến chứng hoặckhông có amphotericin B): Fluconazole 800 - 900 mg/ngày x 8 tuần Ở trẻ emliều 5 - 6 mg/kg/ngày

- Điều trị tăng áp lực nội sọ: Chọc dẫn lưu dịch não tuỷ hàng ngày mộthoặc nhiều lần, mỗi lần dẫn lưu 15 - 20 ml hoặc tới khi người bệnh bớt đauđầu (mannitol và corticoid không có tác dụng)

1.9.3 Bệnh do nấm Candida

Chẩn đoán:

- Nấm Candida miệng: Nhiều đốm hoặc đám giả mạc màu trắng, xốp,mủn, dễ bong ở lưỡi, lợi, mặt trong má, vòm họng, mặt trước amidan, thànhsau họng

- Nấm thực quản: nuốt đau; có thể đi kèm với nấm họng Chẩn đoándựa vào lâm sàng, chỉ soi cấy nấm khi lâm sàng không điển hình hoặc điều trịkhông kết quả Soi thực quản nếu đã được điều trị như nấm thực quản màkhông đỡ

Điều trị:

- Nấm miệng: Fluconazole 100 - 300 mg/ngày x 7 ngày

- Nấm thực quản: Fluconazole 200 - 300 mg/ngày x 14 ngày, hoặcItraconazole 400 mg/ngày x 14 ngày

1.9.4 Bệnh do nấm Penicillium marneffei

Biểu hiện lâm sàng:

- Tổn thương da đơn thuần: Các mụn sẩn trên da, lõm ở trung tâm, hoại tửtạo vảy đen, không đau, không ngứa; ban thường mọc ở mặt, hoặc toàn thân

- Nhiễm nấm huyết: Sốt, tổn thương da, thiếu máu, gan lách to, hạch to,suy kiệt

- Biểu hiện ở phổi: Ho khan, sốt, có thể có khó thở mức độ nhẹ và vừa Xét nghiệm:

- Soi tươi và cấy tìm nấm bệnh phẩm da, tuỷ xương, hạch…

- Cấy máu và nuôi cấy các bệnh phẩm trên trong môi trường Sabbouraud

ở 25 – 37oC

- Điều trị - Phác đồ ưu tiên: Amphotericin B sau đó 5 - 6 mg/kg x2lần/ngày x 8- 10 tuần.

- Phác đồ thay thế (cho trường hợp nhẹ hoặc không có amphotericin B):itraconazole 200 mg 2 lần/ngày x 8 tuần

- Điều trị duy trì: Itraconazole 3 mg/kg/ngày ở trẻ em, ngừng khi ngườibệnh điều trị ARV có số CD4 >200 tế bào/mm3 ≥6 tháng

1.9.6 Bệnh do Mycobacterium Avium Complex (MAC)

- Chẩn đoán phân biệt với lao

Điều trị: Clarithromycin: 7,5 - 15 mg/kg x 2 lần trong ngày (tối đa

500 mg/liều) + Ethambutol 15 - 25 mg/kg uống một lần /ngày (tối đa 1000mg) + R ifampicin 10 - 20 mg/kg, uống một lần/ngày

+ Có thể ở một bên mắt, hoặc lan sang mắt còn lại

- Viêm đại tràng: Gầy sút, đau bụng, tiêu chảy, sốt, có thể gây thủngruột, xuất huyết tiêu hóa

- Viêm thực quản: Nuốt đau