NGHIÊN cứu xây DỰNG THANG điểm mới TRONG dự đoán HIỆN TƯỢNG DÒNG CHẢY CHẬM và KHÔNG có DÒNG CHẢY lại ở BỆNH NHÂN NMCT cấp ST CHÊNH lên được CAN THIỆP ĐỘNG MẠCH VÀNH THÌ đầu

tiến hành làm nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu xây dựng thang điểm mớitrong dự đoán hiện tượng dòng chảy chậm và không có dòng chảy lại ở bệnh nhân NMCT cấp ST chênh lên được can thiệp độn

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

PGS.TS Phạm Mạnh Hùng

HÀ NỘI - 2017

ACC : Trường môn Tim mạch Hoa Kỳ

NMCT : Nhồi máu cơ tim

NRF : Không có dòng chảy lại

NYHA : Hội Tim mạch Newyork

TFC : Phương pháp đếm số hình chụp

TIMI : Phân độ của dòng chảy chất cản quang khi chụp mạch vànhTMP : Phương pháp đánh giá mức độ tưới máu cơ tim

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN 3

1.1 Tình hình mắc bệnh NMCT trên thế giới và ở Việt Nam 3

1.1.1 Trên thế giới 3

1.1.2 Ở Việt Nam 4

1.2 Đặc điểm giải phẫu chức năng ĐMV 4

1.2.1 Giải phẫu ĐMV 4

1.2.2 Sinh lý tưới máu của tuần hoàn vành 7

1.3 Đại cương về nhồi máu cơ tim 7

1.3.1 Định nghĩa 7

1.1.3 Sinh lý bệnh NMCT cấp ST chênh lên 9

1.3.2 Nguyên nhân 9

1.3.3 Ảnh hưởng của thiếu máu và tái tưới máu đối với cơ tim 12

1.3.4 Điều trị NMCT cấp 15

1.4 Tình trạng dòng chảy chậm và không dòng chảy 27

1.4.1 Khái niệm 27

1.4.2 Cơ chế 28

1.4.3 Chẩn đoán 29

1.5 Tình hình một số nghiên cứu trên thế giới về tiên lượng dòng chảy lại của bệnh nhân sau can thiệp động mạch vành 33

1.5.1 Nghiên cứu của tác giả Jin-Wen Wang, MD, PhD; Zi-Qiang Zhou và cs 33

1.5.2 Nghiên cứu của Mohamed Abo Bakr và cs 33

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 35

2.1 Đối tượng 35

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu 35

2.1.2 Chọn mẫu 35

2.1.3 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 35

2.2.1 Thiết kê nghiên cứu 36

2.2.2 Phương pháp chọn mẫu 37

2.2.3 Địa điểm và thời gian nghiên cứu 37

2.2.4 Các bước tiến hành nghiên cứu 37

2.2.5 Các kĩ thuật được sử dụng trong nghiên cứu 37

2.2.6 Xử lí số liệu 41

2.2.7 Đạo đức trong nghiên cứu 42

Chương 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ 43

Chương 4: 47

DỰ KIẾN BÀN LUẬN 47

DỰ KIẾN KẾT LUẬN 47 TÀI LIỆU THAM KHẢO

YHình 1.1 Giải phẫu ĐMV tr

Hình 1.2 Giải phẫu ĐMV phải 6

Hình 1.3 Cơ chế bệnh sinh trong NMCT cấp 11

Hình 1.4 Đặt Stent trong lòng ĐMV 26

Hình 1.5 Cơ chế của tình trạng dòng chảy chậm và không dòng chảy 29

Hình 1.6 Mức độ dòng chảy trong ĐMV theo thang điểm TIMI 31

Hình 1.7 Mức độ tưới máu cơ tim theo thang điểm TMP 32

Hình 2.1 Thang điểm TIMI 41

ĐẶT VẤN ĐỀ

Nhồi máu cơ tim (NMCT) là tình trạng hoại tử một vùng cơ tim, hậuquả của thiếu máu cục bộ cơ tim kéo dài NMCT là một cấp cứu nội khoa rấtthường gặp trên lâm sàng

Tỉ lệ nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lên (STEMI) ở bệnh nhân hộichứng vành cấp (ACS) theo một nghiên cứu mới nhất của Mỹ khoảng 38% ởHoa Kỳ, và khoảng 47% ở Châu Âu Sau một giờ xuất hiện triệu chứng thìkhoảng 15% BN sẽ chết vì bệnh này

Đặc biệt việc điều trị NMCT cấp ST chênh lên phải vô cùng nhanhchóng và khẩn trương Đã có nhiều thử nghiệm lâm sàng trên thế giới chứng

tỏ can thiệp động mạch vành qua da là tối ưu nhất so với các phương phápkhác (IB) [1] [2] Tuy nhiên tình trạng dòng chảy chậm và không có dòngchảy lại ở bệnh nhân NMCT cấp khá là lớn Hiện tượng không dòng chảy lại(NRF) được định nghĩa là sự hồi phục cơ tim tối thiểu thông qua một phầncủa sự lưu thông mạch vành mà không có bằng chứng về chụp mạch [3] Hiệntượng này đã được ghi nhận ở hơn 30% bệnh nhân AMI sau khi làm tan huyếtkhối hoặc can thiệp cơ bản [4].Theo nhiều nghiên cứu cho thấy can thiệp PCI

ở bệnh nhân STEMI thì hiện tượng NRF dự báo độc lập tỉ lệ tử vong của cảngắn hạn và dài hạn [5] Do đó đây là một thách thức lớn với các bác sĩ canthiệp, trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu về hiện tượng NRF và các yếu tốliên quan tới tiên lượng hiện tượng NRF ở bệnh nhân AMI [6] [7] [8] Tuynhiên việc cá thể hóa từng bệnh nhân và có một thang điểm mới để dự đoánhiện tượng dòng chảy lại sau can thiệp vẫn còn là một vấn đề vô cùng khókhăn với các nhà nghiên cứu Tại Việt nam chưa có nghiên cứu nào về dựđoán hiện tượng dòng chảy lại của bệnh nhân sau can thiệp do đó chúng tôi

tiến hành làm nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu xây dựng thang điểm mới

trong dự đoán hiện tượng dòng chảy chậm và không có dòng chảy lại ở bệnh nhân NMCT cấp ST chênh lên được can thiệp động mạch vành thì đầu” với các mục tiêu sau.

1 Nghiên cứu đánh giá đặc điểm dòng chảy chậm và không có dòng chảy lại ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp sau can thiệp động mạch vành.

2 Đánh giá khả năng dự đoán của thang điểm dựa trên một số thông

số lâm sàng và cận lâm sàng để dự đoán hiện tượng dòng chảy ĐMV sau khi được can thiệp.

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 Tình hình mắc bệnh NMCT trên thế giới và ở Việt Nam

1.1.1 Trên thế giới

Mặc dù có nhiều tiến bộ trong chẩn đoán và điều trị trong ba thập kỷqua, song NMCT cấp vẫn là một vấn đề sức khoẻ cộng đồng quan trọng ở cácnước công nghiệp và ngày càng trở lên quan trọng hơn ở các nước đang pháttriển Hàng năm tại Mỹ có khoảng 1 triệu bệnh nhân phải nhập viện vì NMCTcấp, tỷ lệ tử vong cao tại viện cũng như sau 1 tháng và sau 1 năm, đồng thờigây tốn kém do mất khả năng lao động hoặc tàn phế

Bệnh mạch vành (CHD) là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong trên toànthế giới Tại Anh, 1 trong 6 nam giới và 1 trong 10 phụ nữ sẽ chết vì bệnh timmạch Tại Anh, khoảng 640.000 nam giới và 275.000 phụ nữ sẽ bị MI trongmột số thời điểm trong cuộc đời của họ, với tổng số 175.000 xảy ra hàng năm

Tỷ lệ hiện mắc chung của MI ở Hoa Kỳ là khoảng 2,8% ở người lớn từ

20 tuổi trở lên Tỷ lệ ước tính là 550.000 mới và 200.000 MIG mỗi năm mộtlần Theo Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ, mỗi 42 giây một người Mỹ sẽ có một

MI Trong năm 2013, 116.793 ca tử vong ở Mỹ là do MI, và khoảng 57% ởnam giới và 43% ở nữ Nguy cơ của CHD nói chung đã giảm ở các nước pháttriển và đang gia tăng ở các nước đang phát triển, có thể là do thay đổi lốisống, đô thị hóa và tăng tuổi thọ Rủi ro cũng có thể thay đổi khi di cư (ví dụ:những người sống ở Nhật có nguy cơ thấp, nhưng khi di cư sang Hoa Kỳ,nguy cơ sẽ tăng lên khi người Mỹ sinh ra ở Hoa Kỳ)

Tỷ lệ bệnh nhân có hội chứng động mạch vành cấp (ACS) có STEMIkhoảng 38% ở Hoa Kỳ, và khoảng 47% ở Châu Âu Khoảng 15% bệnh nhân

ở Hoa Kỳ có MI cấp tính sẽ chết vì bệnh này

1.1.2 Ở Việt Nam

Tuy chưa có con số cụ thể nhưng tình hình nhồi máu cơ tim ngày càng

tăng cao Những năm 50 của thế kỉ trước là hiếm thì bây giờ tần xuất số ngườinhập viện ngày càng cao

Theo thống kê viện tim mạch quốc gia việt nam năm 2003 tỉ lệ vào viện

vì NMCT cấp là 4,2 % thì đến năm 2007 con số này là 9% và dự đoán còntăng cao hơn nữa trong các năm tới

1.2 Đặc điểm giải phẫu chức năng ĐMV

1.2.1 Giải phẫu ĐMV

Tuần hoàn vành là tuần hoàn dinh dưỡng tim Có hai ĐMV (ĐMV):ĐMV phải và ĐMV trái xuất phát ở gốc ĐMC qua trung gian là những xoangValsalva, và chạy trên bề mặt của tim (giữa cơ tim và ngoại tâm mạc) Nhữngxoang Valsalva có vai trò như một bình chứa để duy trì một cung lượng vànhkhá ổn định

1.2.1.1 ĐMV trái (có nguyên uỷ xuất phát từ xoang Valsalva trước trái)

Sau khi chạy một đoạn ngắn (1-3 cm) giữa ĐM phổi và nhĩ trái, ĐMVtrái chia ra thành 2 nhánh: Động mạch liên thất trước (ĐMLTTr) và ĐM mũ.Đoạn ngắn đó gọi là thân chung ĐMV trái Trong 1/3 trường hợp, có sự chia

3 (thay vì chia 2) Nhánh đó gọi là nhánh phân giác, tương đương với nhánhchéo đầu tiên của ĐMLTTr cung cấp máu cho thành trước bên

Hình 1.1 Giải phẫu ĐMV trái

ĐM liên thất trước: Chạy dọc theo rãnh liên thất trước về phía mỏm

tim, phân thành những nhánh vách và nhánh chéo

- Những nhánh vách chạy xuyên vào vách liên thất Số lượng và kíchthước rất thay đổi, nhưng đều có một nhánh lớn đầu tiên tách ra thẳng góc vàchia thành các nhánh nhỏ

- Những nhánh chéo chạy ở thành trước bên, có từ 1-3 nhánh chéo.Trong 80% trường hợp, ĐMLTTr chạy vòng ra tới mỏm tim, còn 20% trườnghợp có ĐMLTS của ĐMV phải phát triển hơn

ĐM mũ: Chạy trong rãnh nhĩ thất, có vai trò rất thay đổi tùy theo sự ưu

năng hay không của ĐMV phải ĐM mũ cho 2-3 nhánh bờ cung cấp máu chothành bên của thất trái Trường hợp đặc biệt, ĐMLTTr và ĐM mũ có thể xuấtphát từ 2 thân riêng biệt ở ĐMC

1.2.1.2 ĐMV phải: (có nguyên uỷ xuất phát từ xoang Valsalva trước phải)

ĐMV phải chạy trong rãnh nhĩ thất phải ở đoạn gần cho nhánh vào nhĩ(ĐM nút xoang) và thất phải (ĐM phễu) rồi vòng ra bờ phải, tới chữ thập củatim chia thành nhánh ĐMLTS và quặt ngược thất trái Khi ưu năng trái, ĐMLTS

và nhánh quặt ngược thất trái đến từ ĐM mũ

ĐM mũ đoạn gần

Hình 1.2 Giải phẫu ĐMV phải

1.2.1.3 Cách gọi tên theo Nghiên cứu phẫu thuật ĐMV (CASS: Coronary Artery Surgery Study)

* Thân chung ĐMV trái: từ lỗ ĐMV trái tới chỗ chia thành ĐMLTTr và ĐM

mũ

* Động mạch liên thất trước chia làm 3 đoạn:

+ Đoạn gần: từ chỗ chia cho tới nhánh vách đầu tiên

+ Đoạn giữa: từ nhánh vách đầu tiên cho tới nhánh chéo hai

+ Đoạn xa: từ sau nhánh chéo thứ hai

* Động mạch mũ chia làm 2 đoạn:

+ Đoạn gần: từ chỗ chia cho tới nhánh bờ 1

+ Đoạn xa: từ sau nhánh bờ 1

* ĐMV phải chia làm 3 đoạn:

+ Đoạn gần: 1/2 đầu tiên giữa lỗ ĐMV phải và nhánh bờ phải

+ Đoạn giữa: giữa đoạn gần và đoạn xa

+ Đoạn xa: từ nhánh bờ phải cho tới ĐMLTS

Ngoài ra còn một số cách gọi tên khác chúng tôi không sử dụng trongnghiên cứu này

1.2.2 Sinh lý tưới máu của tuần hoàn vành

Tuần hoàn vành diễn ra trên một khối cơ rỗng co bóp nhịp nhàng nêntưới máu của tuần hoàn vành cũng thay đổi nhịp nhàng Tưới máu cho tâmthất trái chỉ thực hiện được trong thì tâm trương, còn tâm thất phải được tướimáu đều hơn, tuy vậy trong thì tâm thu cũng bị hạn chế

Có rất ít hệ thống nối thông giữa các ĐMV, vì vậy nếu một ĐMV nào bịtắc thì sự tưới máu cho vùng cơ tim đó sẽ bị ngừng trệ, và nếu tắc nghẽn kéodài sẽ gây hoại tử cơ tim Có sự khác biệt về tưới máu cho cơ tim ở lớp dướinội tâm mạc và lớp dưới thượng tâm mạc Trong thì tâm thu, cơ tim co làmtăng áp xuất riêng phần trong cơ tim Có một bậc thang áp xuất tăng dần từngoài vào trong, và mạnh nhất ở lớp dưới nội tâm mạc, vì vậy trong thì tâm thudòng máu đến lớp dưới nội tâm mạc rất ít so với lớp dưới thượng tâm mạc

Bình thường lưu lượng máu qua ĐMV khoảng 60-80 ml/ph/100 gam cơtim (250 ml/phút), chiếm 4,6% lưu lượng tuần hoàn của toàn cơ thể Chênhlệch nồng độ oxy giữa Tĩnh mạch vành là 14% thể tích

Dự trữ oxy của cơ tim hầu như không có Chuyển hoá của cơ tim chủyếu là ái khí, nên khi có tăng nhu cầu oxy cơ tim thì phải đáp ứng bằng cáchtăng cung lượng vành [9] Cung lượng vành tăng lên chủ yếu bằng cách giãnmạch, cơ chế giãn mạch là giảm oxy trong máu tại chỗ gây giảm trương lựcmạch, kích thích giải phóng các chất gây giãn mạch như Adenosin…

Vai trò của hệ thần kinh thực vật trực tiếp hay gián tiếp lên hệ ĐMV vàcác chất chuyển hóa trong tim như nồng độ CO2, Lactate, Piruvat, Kali…

1.3 Đại cương về nhồi máu cơ tim

1.3.1 Định nghĩa

Những năm gần đây việc hiểu rõ hơn cơ chế bệnh sinh của nhồi máu cơtim, cùng với sự ra đời của các dấu ấn sinh học mới, độ nhạy độ đặc hiệu của

thăm dò hình ảnh học trong tim mạch được nâng cao Năm 2012 Liên ĐoànTim Mạch Thế Giới (WHF- Wold Heart Federation), và các hiệp hội timmạch lớn đã đồng thuận định nghĩa về nhồi máu cơ tim dựa trên tổn thương

cơ bản là hoại tử cơ tim NMCT được xác định chẩn đoán theo các tiêu chuẩnsau [10]

- Có sự tăng và/hoặc giảm các chất chỉ điểm cơ tim (tốt nhất là troponin)với ít nhất một giá trị trên 99% bách phân vị của giới hạn trên kèm theo bằngchứng thiếu máu cơ tim như có ít nhất một trong những dấu chứng sau

+ Đau thắt ngực điển hình trên lâm sàng

+ Sự biến đổi của điện tâm đồ theo các biểu hiện thiếu máu cơ tim(biến đổi đoạn ST hoặc Block nhánh trái mới xuất hiện)

+ Sự xuất hiện của sóng Q bệnh lý trên điện tâm đồ

+ Thăm dò hình ảnh cho thấy rối loạn vận động vùng hoặc thiếu máu

cơ tim mới xuất hiện

+ Có huyết khối trên phim chụp ĐMV hoặc mổ tử thi

- Đột tử với với các triệu chứng nghi ngờ NMCT và có dấu hiệu thiếumáu cục bộ cơ tim mới trên ĐTĐ hoặc Block nhánh trái mới xuất hiệnvà/hoặc bằng chứng huyết khối mới trên chụp mạch vành và/hoặc giải phẫu tửthi nhưng tử vong sảy ra trước khi lấy được mẫu chất chỉ điểm sinh học, hoặctrước khi giá trị chất chỉ điểm sinh học tăng

- Đối với can thiệp ĐMV qua da, định nghĩa được đồng thuận khi cótăng giá trị của cTn trên 5 lần 99% bách phân vị của giới hạn trên hoặc có sựgia tăng giá trị của cTn >20% nếu giá trị nền đã tăng và đang ổn định hoặcđang giảm Ngoài ra cần có một trong những điều kiện sau (i) triệu chứngnghi ngờ thiếu máu cục bộ, (ii) dấu hiệu thiếu máu cục bộ mới trên ĐTĐ, (iii)kết quả chụp mạch vành phù hợp với tai biến của thủ thuật, (iv) bằng chứng

hình ảnh học mới cho thấy mới mất vùng cơ tim sống còn hoặc rối loạn vậnđộng vùng mới xuất hiện.

- NMCT do huyết khối trong Stent khi được xác định bằng chụp mạchvành hoặc mổ tử thi trong bệnh cảnh NMCT kèm theo tăng hoặc giảm chấtchỉ điểm sinh học với ít nhất một giá trị đạt trên mức 99% bách phân vị củagiới hạn trên

- NMCT do mổ bắc cầu chủ vành được định nghĩa đồng thuận bằng sựtăng giá trị của cTn >10 lần 99% bách phân vị của giới hạn trên ở các bệnhnhân có mức giá trị nền bình thường ngoài ra cần phải có một trong nhữngđiều kiện sau (i) sóng Q bệnh lý hoặc Block nhánh trái mới xuất hiện hoặc (ii)bằng chứng chụp mạch vành cho thấy tắc cầu nối hoặc mới tắc mạch vành,hoặc (iii) bằng chứng hình ảnh học cho thấy mới mất vùng cơ tim sống cònhoặc rối loạn vận động vùng mới xuất hiện

1.1.3 Sinh lý bệnh NMCT cấp ST chênh lên

Nguyên nhân thường gặp nhất là do cục máu đông gây tắc nghẽn hoàntoàn một nhánh Động mạch vành đã bị xơ vữa dẫn đến mất đột ngột lưulượng tuần hoàn vành tới vùng cơ tim tương ứng Thường gặp nhất là mảng

xơ vữa không ổn định (nứt, vỡ, loét) khởi động quá trình đông máu hìnhthành cục máu đông gây nghẽn hoàn toàn nhánh động mạch vành vốn đã hẹp

từ trước [11] [12] Một số tình huống ít gặp hơn như: Huyết khối từ buồng timtrái đi lên trong bệnh cảnh Hẹp van hai lá, viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn,bệnh lý rối loạn đông cầm máu, chấn thương động mạch vành…

Vùng cơ tim tương ứng thiếu máu đột ngột gây nên tình trạng hoại tử

cơ tim lan rộng suốt chiều dày của thành tim là cơ chế gây nên tình trạng tổnthương "xuyên thành" biểu hiện ra ngoài điện tâm đồ bề mặt bằng sự chênhlên của đoạn ST (tham khảo)

1.3.2 Nguyên nhân

Nguyên nhân chủ yếu của NMCT là do xơ vữa ĐMV Một số trường hợp

do các nguyên nhân khác gây tổn thương ĐMV như: bất thường bẩm sinh cácnhánh ĐMV, viêm lỗ ĐMV do giang mai, bóc tách ĐMC lan rộng đến ĐMV,thuyên tắc ĐMV trong hẹp hai lá, osler, hẹp van ĐMC vôi hoá

Có một tỷ lệ nhỏ các trường hợp NMCT mà ĐMV không bị tổnthương Có thể do co thắt kéo dài hoặc huyết khối tự ly giải: thường gặp ởngười trẻ, nghiện hút thuốc lá, hoặc có bệnh lý về đông máu

Các nghiên cứu giải phẫu bệnh thấy trong 92% các trường hợp có tổnthương xơ vữa ở vị trí tắc nghẽn của ĐMV Vị trí tắc hay gặp nhất ở đoạn gần(56%), rồi đến đoạn giữa (32%) và ít nhất ở đoạn xa (12%) Tổn thương gặp ởĐMLTTr nhiều hơn (41%) so với ĐMV phải (32%) và ĐM mũ (27%)

Một câu hỏi luôn được đặt ra là: Tại sao sau nhiều năm ổn định, mảng

xơ vữa lại bị nứt vì ra ? Có rất nhiều yếu tố ảnh hưởng đến sự nứt vì của mảng

xơ vữa bao gồm: đặc tính dễ vỡ (vulnerable) của mảng xơ vữa, các điều kiệngiải phẫu và huyết động như: hẹp nhẹ hoặc vừa, nhân giàu lipid, vỏ xơ mỏng,các tế bào viêm (đại thực bào), áp lực thành mạch cao, tình trạng đông máu

Khái niệm về nứt vì mảng xơ vữa dẫn đến hình thành cục máu đông đãxuất hiện từ những năm 1930 Đầu thập kỷ 80 tái tưới máu ĐMV sớm vớitruyền Steptokinase trực tiếp vào ĐMV cũng như nghiên cứu chụp ĐMV, đặcbiệt là nghiên cứu của De Wood đã xác định vài trò của huyết khối gây tắcĐMV trong NMCT cấp

Khoảng 75% huyết khối gây ra hội chứng vành cấp là được thúc đẩy bởi

sự nứt vỡ mảng xơ vữa, nơi tạo ra huyết khối được tiếp xúc với dòng máu.Trong số khoảng 25% còn lại, sự bào mòn bề mặt này của mảng xơ vữa màkhông có sự nứt vỡ của mảng xơ vữa rõ ràng (nghĩa là không có tổn thươngsâu)

Mảng xơ vữa vỡ

Tiểu cầu kết dính

Huyết khối gõy tắc 1 phần ĐM đau ngực không ổn định

Tắc vi mạch NMCT không có ST

Tiểu cầu hoạt hoá

Huyết khối gây tắc hoàn toàn ĐM NMCT có ST

Badimon qua nghiên cứu thực nghiệm đã chỉ ra rằng, một mạch máu bị

tổn thương bề mặt và tiếp xúc với dòng máu có lực ma sát cao sẽ hình thành

sự lắng đọng tiểu cầu và hình thành cục huyết khối di động Nứt mảng xơ vữa

làm cho máu tuần hoàn tiếp xúc với các thành phần bên trong của mảng xơ

vữa (collagen, màng phospholipid ) Sự tương tác này hoạt hoá hệ thống

đông máu, hình thành huyết khối gây tắc ĐMV

Trong nghiên cứu Coronary Artery Study chỉ ra 86% trường hợp

NMCT cấp được gây ra bởi tổn thương chít hẹp tình trạng mảng xơ vữa và co

mạch thường đi kèm với nhau, sự nứt vỡ mảng xơ vữa làm co mạch xuất hiện,

co mạch cũng là yếu tố góp phần làm tắc ĐMV cấp

Tỷ lệ co thắt ĐMV ở giai đoạn cấp của NMCT rất khó đánh giá Trong

phần lớn các trường hợp này tổn thương xơ vữa luôn có khả năng bị co thắt vì

tổn thương này thường không chiếm toàn bộ chu vi lòng ĐMV, nên vẫn còn

phần ĐMV không bị tổn thương Hơn nữa, trong trường hợp ĐMV bị tổn

thương cấp sẽ kích thích gây co mạch từng vùng và dẫn đến phản ứng co thắt,

ngoài ra sự tăng tiết Serotinin, thrombin trong quá trình kết dính tiểu cầu cũng

gây co thắt và co các cơ trơn

Hình 1.3 Cơ chế bệnh sinh trong NMCT cấp

1.3.3 Ảnh hưởng của thiếu máu và tái tưới máu đối với cơ tim

1.3.3.1 Cơ tim thích nghi (Preconditioning)

Thuật ngữ “cơ tim thích nghi” do Murry và cộng sự đưa ra đầu tiên năm

1986, sau khi nghiên cứu cơ tim chó được gây thiếu máu và tái tưới máu 4 lầnthấy chịu được thiếu máu kéo dài hơn cơ tim không bị thiếu máu trước đó

Ikonomidis và cộng sự chỉ ra rằng những đợt thiếu máu ngắn làm cảithiện tỷ lệ sống sót khi các tế bào cơ tim người được nuối cấy chịu 90 phútthiếu máu

Gây tắc ĐMV liên tiếp trong quá trình nong ĐMV bằng bóng có thểkích thích gây ra tình trạng thích nghi: giảm dần đau ngực, ST chênh lên

Nghiên cứu TIMI 9 (Thrombolysis In acute Myocardial Infarction 9) thấy đau

thắt ngực trong vòng 24 giờ trước khi bị NMCT làm giảm tỷ lệ tử vong, suytim, và tái NMCT sau 30 ngày

1.3.3.2 Cơ tim đông miên (Myocardial Hibernating)

Nhiều bệnh nhân có cải thiện chức năng thất trái một cách ngoạn mụcsau các thủ thuật tái tưới máu Sự cải thiện đó thậm chí có thể xuất hiện ở cácbệnh nhân đau thắt ngực mạn tính, những người không có bằng chứng củathiếu máu cơ tim tại thời điểm tái tưới máu

Cơ tim có thể thích nghi với thiếu máu mạn tính bằng cách giảm tính cobóp (giảm nhu cầu năng lượng), để phù hợp với tình trạng giảm tưới máu (giảmcung cấp năng lượng) và do vậy bảo tồn khả năng sống Nếu được cung cấpmáu đầy đủ, cơ tim khôi phục lại được khả năng co bóp bình thường Thực tếlâm sàng đã chứng minh chức năng thất trái được cải thiện sau phẫu thuật

Thời gian hồi phục của đông miên cơ tim sau tái tưới máu rất thay đổi.Hồi phục ngay chức năng nếu đông miên cơ tim đó là cấp tính, hồi phục chậmsau vài ngày tới vài tuần gợi ý đông miên cơ tim bán cấp, và sự hồi phục rấtchậm (hàng tháng đến hàng năm) gợi ý đông miên cơ tim mạn tính Thời gian

hồi phục phụ thuộc vào nhiều yếu tố, bao gồm thời gian bị thiếu máu, mức độtrầm trọng của thiếu máu, mức độ của tái tưới máu (một phần hay hoàn toàn),

và số lượng tế bào cơ tim mất biệt hoá trong vùng đông miên

1.3.3.3 Cơ tim choáng váng (Myocardial Stunning)

Cơ tim choáng váng là thuật ngữ chung mô tả sự rối loạn chức năng tồntại sau tái tưới máu mặc dù tổn thương tế bào cơ tim còn khả năng hồi phục

và sự tưới máu đã trở lại bình thường hoặc gần bình thường tình trạng nàyđược mô tả lần đầu tiên bởi Heyndrickx và cộng sự vào năm 1975

Choáng váng cơ tim ở các bệnh nhân bị bệnh ĐMV xảy ra trong cáctrường hợp: cơ tim bị thiếu máu thoáng qua (đau thắt ngực không ổn định,đau ngực do gắng sức), NMCT cấp được tái tưới máu sớm, hoặc trong cáctrường hợp mổ tim mở, và thay tim

Về lâm sàng, cơ tim choáng váng có thể góp phần làm suy tim và cóthể đóng vai trò trong bệnh tim do thiếu máu cục bộ

1.3.3.4 Tổn thương tái tưới máu (Reperfusion Injury)

Tổn thương tái tưới máu làm tế bào cơ tim choáng váng, tổn thương nộimạc và vi mạch, và tổn thương tế bào không hồi phục hoặc hoại tử

Cơ tim choáng váng là một biểu hiện đã được xác định râ nhất của tổnthương tái tưới máu Nó được định nghĩa là “rối loạn chức năng kéo dài sautái tưới máu của các mô còn sống, có thể cứu được bằng tái tưới máu” đãđược Heyndrickx và cộng sự mô tả lần đầu tiên năm 1975 Cơ tim chủ yếu bịchoáng váng và cần một thời gian dài trước khi hồi phục hoàn toàn chức năng

Rối loạn chức năng vi mạch là một biểu hiện khác của tổn thương táitưới máu Tái tưới máu gây ra rối loạn tế bào nội mạc trầm trọng, dẫn đến cothắt mạch, hoạt hoá bạch cầu và tiểu cầu, tăng sản xuất các sản phẩm oxy hoá,tăng thoát quản dịch và protein Mặc dù hiếm, rối loạn chức năng vi mạchtrầm trọng có thể làm hạn chế sự tưới máu đầy đủ sau tái tưới máu, tình trạng

đó được gọi là không có dòng chảy lại “no-reflow”

Tái tưới máu cơ tim bị thiếu máu một cách trầm trọng cũng có thể làmhoại tử và chết tế bào cơ tim tình trạng này thường xuất hiện ở các tế bào cơtim bị tổn thương trầm trọng do thiếu máu, nhưng cũng có thể xuất hiện ở các

tế bào cơ tim bị tổn thương có thể hồi phục Dạng này của tổn thương tái tướimáu là nặng nhất và không thể hồi phục

1.3.3.5 Tái cấu trúc tâm thất (Ventricular Remodeling)

Thuật ngữ “tái cấu trúc thất trái” nói đến sự giãn ra của thất trái ở cảvùng cơ tim bị nhồi máu và vùng không bị nhồi máu, làm xấu dần chức năngthất trái và làm tăng tỷ lệ tử vong ở các bệnh nhân sống sót sau NMCT

Theo sau sự tắc nghẽn của ĐMV, tái cấu trúc có thể làm vùng nhồi máugiãn rộng Nhồi máu giãn rộng có thể xuất hiện trong khoảng thời gian vài ngày.Những thay đổi ở vùng cơ tim không bị nhồi máu có thể gây giãn dần thất trái vàchức năng thất trái xấu đi nhiều hơn Sự tăng dần thể tích thất trái 20-40% đãđược ghi nhận sau 1 năm ở các bệnh nhân bị NMCT rộng

Điều trị tái tưới máu bằng thuốc tiêu sợi huyết hay can thiệp ĐMV qua

da sẽ làm giảm kích thước ổ nhồi máu, làm giảm độ xuyên thành, phòng ngừa

sự giãn rộng vùng nhồi máu và tái cấu trúc thất trái Tái tưới máu quá muộn đểcứu cơ tim cũng vẫn có giá trị làm giảm sự giãn rộng vùng nhồi máu Cơ chế là

do cứu sống những đảo tế bào nhỏ ở trong vùng sẹo Mặc dù không đủ sốlượng để làm giảm kích thước ổ nhồi máu, nhưng những đảo tế bào còn sốngnày đóng vai trò như giàn chống đì cho vùng cơ tim bị hoại tử và ngăn ngừagiãn rộng vùng nhồi máu Một cơ chế khác là dòng máu trong ĐMV đến vùngnhồi máu góp phần ngăn cản sự giãn rộng vùng nhồi máu

Thuốc ức chế men chuyển (ƯCMC) có hiệu quả trên tất cả các giaiđoạn tái cấu trúc thất trái Để đạt được hiệu quả tối ưu, thuốc ƯCMC nênđược dùng sớm sau NMCT và tiếp tục duy trì để ngăn ngừa sự tái cấu trúc muộn

1.3.4 Điều trị NMCT cấp

1.3.4.1 Điều trị nội khoa

Ngay từ đầu, bệnh nhân NMCT cấp phải được nhập viện vào Đơn vịchăm sóc bệnh ĐMV và được theo dõi điện tim liên tục Nếu bệnh nhân cóbiểu hiện tím hoặc suy hô hấp, phải cho thở oxy để bão hoà oxy động mạchđạt trên 90% Dùng morphine cho những bệnh nhân có biểu hiện phù phổicấp, kích thích nhiều hoặc không giảm mức độ đau ngực sau khi dùngnitroglycerin ngậm dưới lưỡi

* Thuốc ức chế ngưng tập tiểu cầu.

- Acid Salicylic.

Aspirin (ASA) là một thuốc chống ngưng tập tiểu cầu yếu Cơ chế tácdụng của thuốc là ức chế không hồi phục men acetylating cyclo-oxygenase trêntiểu cầu, từ đó ức chế hình thành thromboxane A2 là chất có tác dụng gâyngưng tập tiểu cầu Nên sử dụng aspirin (100 đến 300 mg) càng sớm càng tốt,tốt nhất là ở phòng cấp cứu ngay khi bệnh nhân được chẩn đoán NMCT cấp.Dùng đường tĩnh mạch hoặc nhai với liều cao ( 500 mg) có thể tạo ra hiệuquả điều trị nhanh chóng Sau đó nên tiếp tục điều trị kéo dài với liều từ 75-325

mg hàng ngày trừ khi có chống chỉ định, theo khuyến cáo mới nhất (ESC

2012, ACC/AHA) sử dụng duy trì aspirin 81 mg duy trì liên tục sau đặt Stent.[13]

- Nhóm thuốc ức chế tiểu cầu ức chế gắn thụ thể ADP.[14]

Các thuốc ức chế tiểu cầu ngăn cản quá trình hoạt hoá tiểu cầu thôngqua ADP, cụ thể là ức chế thụ thể P2Y12, theo khuyến cáo của ESC 2012,ACCF/AHA 2013 bao gồm:

Plasugrel là thuốc chống ngưng tập tiểu cầu nhanh và mạnh, theonghiên cứu TRITON – TIMI 38, Plasugrel làm giảm các biến cố tim mạch

chính (MACE) so với dùng Clopidogrel đối với những bệnh nhân NMCT cấp

ST chênh lên ở những bệnh nhân được can thiệp động mạch vành, liều nạp60mg sau đấy duy trì 10mg, thuốc này chống chỉ định ở những bệnh nhân cótiền sử đột quỵ não, tai biến mạch não thoáng qua, bệnh nhân trên 75 tuổi vànhững bệnh nhân có cân nặng dưới 60kg.

Ticagretor cũng là thuốc chống ngưng tập tiểu cầu thông qua ức chế thụthể P2Y12, có tác dụng chống ngưng tâp tiểu cầu nhanh và mạnh, theo nghiêncứu PLATO, Ticagretor làm giảm các biến cố tim mạch chính so vớiClopidogrel, tuy nhiên không có sự khác biệt về biến cố chảy máu giữa hainhóm sử dụng Ticagretor và Clopidogrel, Tiagretor cũng có chống chỉ địnhvới những bệnh nhân có tiền sử xuất huyết não, bệnh nhân có suy gan nặngđến vừa, liều nạp 180 mg, sau đấy duy trì 90mg hàng ngày

Clopidogrel là một dẫn xuất của thienopyridine, ngăn ngừa hình thànhhuyết khối sau khi đặt stent, cải thiện tiên lượng ở những bệnh nhân đau thắtngực không ổn định (thử nghiệm CURE) và làm giảm 50% các biến chứng timmạch chính, nếu uống trước khi can thiệp ĐMV (thử nghiệm TARGET,EPISTENT) Theo nghiên cứu OASIS 7, sử dụng liều nạp 600mg đạt đượcmức ức chế tiểu cầu nhanh, theo ESC 2012 và ACCF/AHA 2013 thống nhất sửdụng liều nạp là 600mg, duy trì 150mg trong tuần đầu, sau đấy duy trì 75mg

Nhóm ức chế thụ thể P2Y12 khuyến cáo nên sử dụng duy trì kéo dài 1năm đối với những bệnh nhân đặt stent, cho dù Stent thường (BMS) hay Stentphủ thuốc (DES)

- Thuốc ức chế thụ thể glycoprotein IIb/IIIa của tiểu cầu.

Các thuốc ức chế thụ thể glycoprotein IIb/IIIa của tiểu cầu như(abciximab, eptifibatide, tirofibran…) ngăn cản fibrinogen lưu hành trongmáu gắn với các thụ thể đặc hiệu được hoạt hoá trên tiểu cầu, do đó thuốc sẽ

ức chế quá trình ngưng tập tiểu cầu

Theo nghiên cứu BRAVE 3, không có bằng chứng về việc giảm vùng

nhồi máu khi sử dụng Abciximab và Clopidogrel 600mg ở bệnh nhân đượccan thiệp động mạch vành thì đầu Do vậy, nhóm thuốc này rất lý tưởng đểđiều trị NMCT cấp, bệnh cảnh mà cục máu đông lớn, có tình trạng dòng chảychậm hoặc không dòng chảy và các biến chứng tắc mạch khác có thể xảy ra ởnhững bệnh nhânt NMCT cấp đã được can thiệp ĐMV qua da.

Nghiên cứu INFUSE-AMI, AIDA-4 thây rằng việc sử dụng Abciximabbơm vào mạch vành tốt hơn là dùng truyền tĩnh mạch, làm giảm diện nhồimáu, giảm tỉ lệ chết, tỉ lệ NMCT tái phát, tỉ lệ suy tim [14]

* Các thuốc chống đông [15]

- Heparin thường

Cơ chế sinh bệnh học chủ yếu của đa số bệnh nhân NMCT cấp là vìmảng xơ vữa và hình thành cục máu đông, do đó cần thiết phải dùng heparin.Thuốc ngăn cản quá trình phát triển của cục máu đông nhưng không hòa tancác cục máu đông Do vậy, trong lâm sàng heparin được dùng để phòng quátrình lan rộng của huyết khối, ngăn ngừa xuất hiện huyết khối mới, huyết khốiđại tuần hoàn và phòng tắc lại ĐMV Heparin cũng ngăn cản hình thành cụcmáu đông bền vững do ức chế các yếu tố làm ổn định fibrin Heparin được sửdụng kết hợp hoặc không kết hợp với thuốc ức chế GPIIb/IIIa ở những bệnhnhân không được sử dụng Bivalirudin hoặc Enoxaparin Khi dùng Heparin cầnphải theo dõi thời gian aPTT lớn hơn 1.5 đến 2 lần nhóm chứng

- Heparin trọng lượng phân tử thấp

Heparin trọng lượng phân tử thấp có tác dụng chống đông ổn định,không cần phải theo dõi thường xuyên xét nghiệm để đánh giá tác dụng chốngđông Heparin trọng lượng phân tử thấp gắn đặc hiệu hơn với yếu tố X hoạthoá, đề kháng với tác dụng ức chế của các tiểu cầu đã hoạt hoá Ngoài ra yếu

tố IV của tiểu cầu vốn là chất ức chế mạnh heparin thường, song lại ít tácdụng lên heparin trọng lượng phân tử thấp, dẫn đến ít hình thành cục máu

đông Cuối cùng, heparin trọng lượng phân tử thấp ít gây ra giảm tiểu cầu sovới heparin thường Với những ưu điểm như vậy, nhiều thử nghiệm đã chứngminh tác dụng vượt trội của heparin trọng lượng phân tử thấp trong điều trịNMCT cấp.

Nghiên cưu ATOLL là nghiên cứu lớn, không ngẫu nhiên, đa trung tâmgiữa nhóm sử dụng Enoxaparin tiêm tĩnh mạch 0.5mg/kg sau đấy tiêm dưới

da so với dùng Heparin không phân đoạn ở những bệnh nhân NMCT cấpđược can thiệp ĐMV thì đầu, theo dõi ngắn và dài hạn không thấy có sự khácbiệt về tỉ lệ tử vong trong 30 ngày, các biến chứng của NMCT, các biến cốchảy máu lớn (p=0.063), nhưng có sự khác biệt ở nhóm dùng Enoxaparin làgiảm được các biến cố tử vong thứ phát, tái NMCT hoặc tái cấu trúc mạchcấp cứu

- Thuốc kháng Vitamin K.[15]

Theo khuyến cáo của ACC/AHA 2013, sử dụng thuốc kháng Vitamin

K ở bệnh nhân NMCT cấp khi có kèm theo rung nhĩ mà điểm VASc≥ 2, van nhân tạo cơ học, huyết khối tĩnh mạch hoặc có các rối loạntăng đông khác, thời gian sử dụng thuốc kháng Vitamin K kết hợp với liệupháp kháng tiểu cầu kép ngắn nhất có thể để tránh các biến cố chảy máu(Class I C)

CHA2DS2-Các thuốc chống đông kết hợp với thuốc kháng Vitamin K được dùng

ở bệnh nhân NMCT cấp có huyết khối thành thất trái (Class II C), khi sử dụngthuốc kháng Vitamin K kết hợp với liệu pháp kháng tiểu cầu kép nên duy trìmức INR 2.0 đến 2.5, kiểm tra lại sau 3 tháng, tuy nhiên có thể kéo dài 6tháng, theo dõi các biến cố chảy máu

- Thuốc ức chế trực tiếp thrombin

Những chất ức chế trực tiếp thrombin không cần đồng tố (cofactor) là

antithrombin III, tác động trực tiếp lên thrombin tự do hay đã gắn vào cục

máu đông, tạo ra tình trạng chống đông ổn định có thể kiểm soát được

Một nghiên cứu lớn của Stone GW đăng trên tạp chí News Engl J Med

2008, nghiên cứu trong 3 năm đã thấy việc sử dụng Bivalirudin có sự giảm rõ rệt

về các biến cố chảy máu, huyết khối trong Stent trong 30 ngày so với sử dụngHeparin không phân đoạn kết hợp với ức chế thụ thể GPIIb/IIIa, quan trọng hơntrong nghiên cứu này nó làm giảm biến cố tử vong tim mạch do mọi nguyên nhân

* Nhóm thuốc nitrate.

Theo hướng dẫn của Trường môn Tim mạch học Hoa Kỳ và Hội Tim

mạch Hoa Kỳ (ACC/AHA 2013), nitroglycerin truyền TM nên bắt đầu với liều

15 g/phút, tăng dần 5-10g/phút sau 5-10 phút/lần cho tới khi hết đau ngựchoặc có biểu hiện tụt huyết áp tình trạng dung nạp thuốc có thể xảy ra sớmngay trong 24 giờ đầu nên cần phải có khoảng thời gian nghỉ thuốc hoặc phảităng liều Nitroglycerin truyền TM có hiệu quả trong 48 giờ đầu NMCT cấp.Dùng dài ngày có hiệu quả hơn khi kết hợp với thuốc ƯCMC Tuy nhiêntrong pha cấp hoặc pha ổn định, sử dụng Nitrat để kiểm soát triệu chứng đaungực [14]

* Thuốc chẹn thụ thể bêta giao cảm.

Chẹn thụ thể bêta giao cảm là nhóm thuốc đối kháng cạnh tranh vớicatecholamine, làm giảm tần số tim, giảm sức co bóp của cơ tim, do đó làmgiảm nhu cầu tiêu thụ oxy của cơ tim Thuốc chẹn bêta đã được chứng minh làlàm giảm tỷ lệ tử vong ở các bệnh nhân NMCT cấp và ở bệnh nhân đau ngực ổnđịnh có thiếu máu cơ tim thầm lặng Chống chỉ định của nhóm thuốc chẹn bêtagiao cảm bao gồm: nhịp chậm, tụt huyết áp, blốc nhĩ thất mức độ cao, hen phếquản, suy tim hoặc sốc tim Nếu không có chống chỉ định, tất cả bệnh nhân nguy

cơ cao nên dùng thuốc chẹn bêta giao cảm đường tĩnh mạch, còn bệnh nhânnguy cơ thấp và trung bình nên dùng đường uống

Nghiên cứu COMMIT, sử dụng chẹn beta đường uống thấy có lợi điểm

về giảm các biến cố tử vong, suy tim, tái cấu trúc thất trái, tuy nhiên việc sửdụng chẹn beta đường tĩnh mạch liều cao và sớm thấy tỉ lệ tử vong cao hơn.Tuy nhiên tiêp theo đó là nghiên cứu COMMIT/CCS-2 kết hợp giữaClopidogrel và Metoprolol truyền tĩnh mạch ở bệnh nhân NMCT cấp, chỉ ra

có hiệu quả cao, an toàn cho bệnh nhân đặc biệt trong vài ngày đầu.[13]

* Thuốc điều chỉnh rối loạn lipid máu

Gần đây, vai trò quan trọng của điều trị hạ lipid từ sớm, nhanh chóng vàtích cực trong NMCT cấp đang được nghiên cứu Nhóm thuốc “statin” làm ổnđịnh mảng xơ vữa, giảm các biến chứng ĐMV tỷ lệ thuận với mức độ thoái triển

bệnh ĐMV Nghiên cứu RIKS-HIA (Swedish Register of Cardiac Intensive Care) so sánh 5528 bệnh nhân NMCT cấp uống statin trước khi xuất viện với

14071 bệnh nhân không uống statin cho thấy: tỷ lệ tử vong sau 1 năm chỉ là 4%

ở nhóm uống statin so với 9,3% ở nhóm không uống statin, mục tiêu là giảmLDL-Cho < 1,8 mmol/l, kiểm tra lại mỡ máu sau 4-6 tuần

Theo nghiên cứu PROVE-IT TIMI 22, sử dụng Atorvastatin 80mg liềuduy nhất thấy giảm được tỉ lệ tử vong, các biến cố thiếu máu ở bệnh nhán hộichứng vành cấp

Trong trường hợp Statin kém dung nạp, có thể kết hợp thêm với Ezetimibe[16]

* Thuốc chẹn kênh canxi.

Các thuốc trong nhóm này rất khác nhau về tác dụng giãn mạch, giảm

co bóp cơ tim và giảm dẫn truyền nhĩ thất và trong nút xoang Bên cạnh đó,mỗi thuốc đều gây giãn mạch vành tương tự nhau Các thuốc chẹn kênh canxiđược chỉ định ở những bệnh nhân có biểu hiện thiếu máu tiến triển hoặc táiphát cho dù đã điều trị tối ưu các thuốc chẹn bêta giao cảm và nitrate, ở bệnhnhân không thể dung nạp liều tối ưu của thuốc chẹn bêta giao cảm hay nitratehoặc ở những bệnh nhân có đau thắt ngực biến thể (cơn Prinzmetal)

Theo một nghiên cứu phân tích gộp, thuôc chẹn kênh canxi không có lợitrong giai đoạn cấp của NMCT, qua giai đoạn cấp Verapamil có thể giúp phòngngừa các biến cố tái nhồi máu cơ tim hoặc tử vong (Nghiên cứu DAVIT-II) [13].

* Thuốc ức chế men chuyển

Thuốc ức chế men chuyển (ƯCMC) có tác dụng bảo vệ đối với nội mạcmạch máu và phòng bệnh thứ phát Tác dụng có lợi, đối kháng với quá trìnhtái cấu trúc gây giãn thất trái của thuốc ƯCMC đã được chứng minh quanhiều thử nghiệm lâm sàng trên bệnh nhân suy tim mạn tính Thuốc ƯCMC

có thể dùng phối hợp với aspirin mà không gây hại thêm Tuy nhiên, thuốclàm tăng tỷ lệ tụt huyết áp (17% so với 9,4%) và tăng tỷ lệ rối loạn chức năngthận (1,3% so với 0,6% ở nhóm chứng)

Nghiên cứu ISIS-4, nghiên cứu Captopril, giảm được các triệu chứng ,

tỉ lệ tử vong trong 30 ngày đặc biệt trong tuần đầu, hiệu quả rõ trong nhómNMCT có EF < 40% [13]

* Các thuốc ức chế thụ thể Angiotensin II

Thử nghiệm ELITE-II (Losartan Heart Failure Survival Study) cho

thấy bệnh nhân dùng Losartan có ít các tác dụng phụ hơn hẳn so với captoprilsong Losartan không hơn hẳn Captopril trong việc giảm tỷ lệ tử vong và biếnchứng ở những bệnh nhân suy tim mạn tính

Thử nghiệm VALAN so sánh giữa 3 nhóm dùng Valsartan 160mg,Captopril 50mg và nhóm dùng cả hai thuốc Valsartan 80mg, Captopril 50mg,thấy tỉ lệ tử vong giữa ba nhóm không khác biệt

Nghiên cứu OPTIMAAL nghiên cứu đối đầu giữa Losartan 50mg vàCaptopril 50mg, cho thấy tỉ lệ tử vong và các biến cố tim mạch ngang nhau

Vì vậy, việc sử dụng thuốc ức chế thụ thể Angiotensin II chỉ dùng thaythể khi bệnh nhân không dung nạp được thuốc ức chế men chuyển [13]

* Magesium

Nguy cơ rối loạn nhịp tim khi thiếu các yếu tố điện giải máu trong giai