TÌNH TRẠNG SUY DINH DƯỠNG và THIẾU máu THIẾU sắt ở TRẺ VIÊM PHỔI từ 1 24 THÁNG TUỔI tại BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG

Ở Việt Nam, sau nhiều năm lồng ghép các chương trình như phòng chốngsuy dinh dưỡng do thiếu protein - năng lượng, phòng chống thiếu vitamin A,chương trình nuôi con bằng sữa mẹ, chương tr

NGUYỄN ĐÌNH CHUNG

T×NH TR¹NG SUY DINH D¦ìNG Vµ THIÕU M¸U THIÕU S¾T ë TRÎ VI£M PHæI Tõ 1-24 TH¸NG TUæI

T¹I BÖNH VIÖN NHI TRUNG ¦¥NG

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP II

HÀ NỘI - 2017

NGUYỄN ĐÌNH CHUNG

T×NH TR¹NG SUY DINH D¦ìNG Vµ THIÕU M¸U THIÕU S¾T ë TRÎ VI£M PHæI Tõ 1-24 TH¸NG TUæI

T¹I BÖNH VIÖN NHI TRUNG ¦¥NG

Chuyên ngành Nhi khoa

Mã số: CK 62721655

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP II

Người hướng dẫn khoa học:

PGS.TS Nguyễn Thị Yến

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT HÀ NỘI - 2017

CN/T : Cân nặng/tuổi

CS : Cộng sự

NCHS : National Center Health Statistics

(Trung tâm thống kê sức khỏe của Mỹ)NKHHCT : Nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính

SD : Standard Diviation (Độ Lệch chuẩn )SDD : Suy dinh dưỡng

DANH MỤC BẢNG 6

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN 4

1.1 Tình trạng suy dinh dưỡng, thiếu máu thiếu sắt và bệnh viêm phế quản phổi ở trẻ em 4

1.1.1 Tình trạng suy dinh dưỡng 4

1.1.2 Thiếu máu thiếu sắt 10

1.2 Bệnh viêm phổi ở trẻ em 16

1.2.1 Dịch tễ học viêm phổi trẻ em 16

1.2.2 Nguyên nhân gây bệnh 16

1.2.3 Một số yếu tố nguy cơ gây viêm phổi trẻ em 17

1.2.4 Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng của viêm phổi 18

1.2.5 Chẩn đoán 19

1.2.6 Biến chứng của viêm phổi trẻ em 21

1.2.7 Điều trị viêm phổi 21

1.3 Mối liên quan giữa suy dinh dưỡng, thiếu máu thiếu sắt và NKHHCT 23

1.3.1 Ảnh hưởng của suy dinh dưỡng tới bệnh NKHHCT 23

1.3.2 Ảnh hưởng của thiếu máu thiếu sắt 23

1.3.3 Ảnh hưởng của NKHHC tới tình trạng dinh dưỡng 24

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 26

2.1 Đối tượng nghiên cứu 26

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng nghiên cứu 26

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 26

2.2 Thiết kế nghiên cứu 26

2.3 Phương pháp chọn mẫu 27

2.3.1 Cách tính cỡ mẫu 27

2.3.2 Phương pháp chọn mẫu 27

2.4 Phương pháp thu thập số liệu 27

2.4.1 Công cụ thu thập số liệu 27

2.5 Xử lý và phân tích số liệu 28

2.6 Biến số nghiên cứu, các khái niệm và tiêu chuẩn đánh giá 28

2.6.1 Biến số nghiên cứu 28

2.6.2 Khái niệm, đo lường và tiêu chuẩn đánh giá 29

2.6.3 Đánh giá tình trạng dinh dưỡng của trẻ 30

2.6.4 Tiêu chuẩn chẩn đoán thiếu máu thiếu sắt 31

2.6.5 Bệnh phẩm nghiên cứu 32

2.6.6 Dụng cụ và thiết bị làm xét nghiệm 32

2.7 Đạo đức nghiên cứu 32

Chương 3 DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 34

3.1 Thông tin chung của đối tượng nghiên cứu 34

3.2 Thực trạng suy dinh dưỡng và thiếu máu thiếu sắt của đối tượng nghiên cứu 36

3.3 Mối tương quan giữa mức độ thiếu máu thiếu sắt huyết thanh và mức độ viêm phổi 42

Chương 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN 44

4.1 Các đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 44

4.2 Về tình trạng dinh dưỡng, thiếu máu thiếu sắt ở nhóm trẻ từ 1- 24 tháng bị viêm phổi 44

4.2.1 Về tình trạng suy dinh dưỡng 44

4.2.2 Về tình trạng thiếu máu thiếu sắt 44

4.3 Về mối tương quan giữa mức độ viêm phổi và thiếu máu thiếu sắt 44

DỰ KIẾN KẾT LUẬN 45 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 3.1 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nhóm tuổi và giới 34

Bảng 3.2 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo địa dư sinh sống 34

Bảng 3.3 Phân bố theo cân nặng khi sinh của đối tượng nghiên cứu 35

Bảng 3.4 Mức độ nặng viêm phổi của đối tượng nghiên cứu 35

Bảng 3.5 Tiền sử viêm phổi trước đó của đối tượng nghiên cứu 35

Bảng 3.6 Phân bố theo số ngày nằm viện của đối tượng nghiên cứu 36

Bảng 3.7 Kết quả điều trị của đối tượng nghiên cứu 36

Bảng 3.8 Phân bố tình trạng suy dinh dưỡng chung 36

Bảng 3.9 Tình trạng SDD theo nhóm tuổi 37

Bảng 3.10 Tình trạng dinh dưỡng theo giới của đối tượng nghiên cứu 37

Bảng 3.11 Phân bố liên quan mức độ SDD chung theo thể SDD 37

Bảng 3.12 Phân bố mức độ suy dinh dưỡng (CN/T) theo nhóm tuổi 38

Bảng 3.13 Các thể phối hợp SDD trên đối tượng nghiên cứu 38

Bảng 3.14 Tình trạng SDD (CN/T) liên quan với mức độ viêm phổi 39

Bảng 3.15 Mức độ SDD (CN/T) liên quan với mức độ nặng của viêm phổi .39

Bảng 3.16 Mức độ thiếu máu thiếu sắt theo nhóm tuổi 40

Bảng 3.17 Tình trạng thiếu máu thiếu sắt theo giới của đối tượng nghiên cứu.40 Bảng 3.18 Nồng độ sắt huyết thanh trung bình theo nhóm tuổi 40

Bảng 3.19 Nồng độ sắt huyết thanh trung bình theo giới 41

Bảng 3.20 Liên quan mức độ thiếu máu thiếu sắt với tình trạng dinh dưỡng 41

Bảng 3.21 Mức độ thiếu máu thiếu sắt liên quan với mức độ suy dinh dưỡng .41 Bảng 3.22 Phân bố mức độ thiếu máu thiếu sắt theo mức độ viêm phổi 42

Bảng 3.23 Sự tương quan giữa nồng độ sắt huyết thanh với mức độ viêm phổi 42

Bảng 3.24 Mối tương quan giữa nồng độ sắt huyết thanh ở các mức độ viêm phổi với tình trạng dinh dưỡng 43

Bảng 3.25 Mối liên quan giữa nồng độ sắt huyết thanh với kết quả điều trị viêm phổi 43

ĐẶT VẤN ĐỀ

Từ nhiều năm nay, suy dinh dưỡng (SDD) ở trẻ em vẫn là một vấn đềsức khỏe được quan tâm đặc biệt, nhất là ở các nước đang phát triển Trên thếgiới hiện còn 36 nước có tỷ lệ trẻ SDD cao, trong đó có Việt Nam

Suy dinh dưỡng là nguyên nhân chính và cũng là hậu quả của bệnh SDDảnh hưởng đến chức năng và sự hồi phục của hệ thống các cơ quan trong cơ thể,làm suy giảm miễn dịch, tăng nguy cơ nhiễm trùng, kéo dài thời gian điều trị [1]

Ở Việt Nam, sau nhiều năm lồng ghép các chương trình như phòng chốngsuy dinh dưỡng do thiếu protein - năng lượng, phòng chống thiếu vitamin A,chương trình nuôi con bằng sữa mẹ, chương trình tiêm chủng mở rộng, phòngchống thiếu máu thiếu sắt ở bà mẹ có thai và cho con bú… cho thấy tỷ lệ SDD

đã giảm đáng kể so với các nước trong khu vực nhưng vẫn còn ở mức cao [2].Theo số liệu SDD trẻ em năm 2015 của Viện Dinh Dưỡng cho thấy tỷ lệ SDDnhẹ cân là 14,1%, SDD thấp còi là 24,6% và SDD gầy còm là 6,4%

Cùng với SDD, thiếu vi chất dinh dưỡng cũng là một vấn đề cần đượcquan tâm Nhiều nghiên cứu đã cho thấy tầm quan trọng của các vi chất dinhdưỡng với bệnh nhiễm khuẩn Theo thông kê của Tổ chức Y tế Thế giới,trong những năm gần đây tỷ lệ thiếu máu thiếu sắt ở phụ nữ mang thai là gần42%, trong đó ở các nước đang phát triển chiếm tới 56%, nhưng ở các nướcphát triển chỉ chiếm 18% Tại Việt Nam, theo thống kê điều tra của viện Dinhdưỡng thì có từ 2% đến 5% nam giới trưởng thành và phụ nữ mãn kinh cóthiếu máu do thiếu sắt, từ 4% đến 13% người bị bệnh đường ruột bị thiếu máu

do thiếu sắt [3], [4]

Trước khi tình trạng thiếu máu xảy ra thì thiếu sắt đã làm ảnh hưởng đếncác chức năng của nhiều cơ quan trong cơ thể, đặc biệt thiếu sắt ở thời điểmquan trọng của tăng trưởng và phát triển có thể dẫn đến sinh non, trẻ nhẹ cân,

chậm tăng trưởng và phát triển dẫn đến giảm trí nhớ, nhận thức kém gây ảnhhưởng tới hiệu quả học tập và làm việc trong nhà trường và đơn vị công tác Bên cạnh đó, khi cơ thể thiếu sắt sẽ dẫn đến thiếu một số enzyme oxyhóa khử như: Catalaza, Peroxydase, Cytochrome (là những chất xúc tác quantrọng trong cơ thể) Điều này sẽ ảnh hưởng đến quá trình vận chuyển oxy, hôhấp của ty lạp thể, bất hoạt các gốc oxy có hại và ảnh hưởng lớn đến hoạtđộng chuyển hóa tế bào [5].

Theo các nhà khoa học thì chỉ số IQ thấp có liên quan đến việc thiếumáu do thiếu sắt trong giai đoạn tăng trưởng của cơ thể Theo tác giả Bhutta

và Black cho rằng thiếu sắt đã góp phần gây ra hơn 20000 ca tử vong mỗinăm ở trẻ em dưới 5 tuổi và khoảng 20% gánh nặng tử vong ở người mẹ Bởivậy, các nghiên cứu gần đây đều cho rằng ngày càng có nhiều người bị ảnhhưởng bởi bệnh thiếu máu do thiếu sắt hơn so với bất kỳ sự thiếu hụt vi chấtdinh dưỡng nào [4], [6], [7], [8]

Tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân nằm viện cho đến nay vẫn chưađược quan tâm nhiều Đa số bệnh nhân bị SDD khi nhập viện đều không đượcchẩn đoán hoặc chỉ được quan tâm điều trị bệnh chính mà bỏ qua vấn đề vềdinh dưỡng Tuy nhiên gần đây có một vài nghiên cứu đã chỉ rõ suy dinhdưỡng bệnh viện là vấn đề lớn ở cả trẻ em và người lớn [9], [10]

Viêm phổi là một bệnh rất thường gặp ở trẻ em, đặc biệt trẻ nhỏ và trẻSDD Bệnh ảnh hưởng rất nhiều đến tình trạng dinh dưỡng của trẻ do chế độchăm sóc, do không đủ năng lượng và chất dinh dưỡng, giảm miễn dịch, giảmcân trong thời gian nằm viện, đặc biệt ở trẻ viêm phổi nặng Ngược lại, trẻ suydinh dưỡng và thiếu vi chất dinh dưỡng là một yếu tố nguy cơ gây viêm phổinặng và nguy cơ tử vong lớn nhất trong viêm phổi Theo thống kê, trong cộngđồng hàng năm trung bình tần suất mắc NKHHCT của mỗi trẻ từ 4 - 5 lần Tửvong do viêm phổi ở trẻ dưới 5 tuổi chiếm 1/3 trong tổng số các nguyên nhân

tử vong [11 - 13]

Bệnh viện Nhi là một nơi tiếp nhận khám và điều trị các bệnh của trẻ emtrên cả nước Trong các bệnh lý của trẻ em, tỷ lệ trẻ nhập viện vì viêm phổichiếm tỷ lệ rất cao Vậy trẻ bị viêm phổi điều trị tại Bệnh viện Nhi Trungương có tỷ lệ suy dinh dưỡng và thiếu máu thiếu sắt là bao nhiêu? Sự phốihợp của các tình trạng thiếu đó trên trẻ và các mối liên quan như thế nào làcác câu hỏi đặt ra cho các bác sĩ lâm sàng giúp việc điều trị phối hợp cho trẻ

có hiệu quả Tuy nhiên, các nghiên cứu về tình trạng suy dinh dưỡng và thiếumáu thiếu sắt ở trẻ viêm phế quản phổi hiện còn hạn chế, nhất là ở trẻ bị viêmphế quản phổi đang nằm viện Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài:

“Tình trạng suy dinh dưỡng và thiếu máu thiếu sắt ở trẻ viêm phổi từ

1-24 tháng tuổi tại Bệnh viện Nhi Trung ương”, với 2 mục tiêu sau:

1 Mô tả tình trạng suy dinh dưỡng và thiếu máu thiếu sắt ở trẻ từ 1-24 tháng tuổi bị viêm phổi tại khoa Hô hấp Bệnh viện Nhi Trung ương

2 Khảo sát mối liên quan giữa mức độ viêm phổi và thiếu máu thiếu sắt ở nhóm trẻ trên.

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 TÌNH TRẠNG SUY DINH DƯỠNG, THIẾU MÁU THIẾU SẮT VÀ BỆNH VIÊM PHẾ QUẢN PHỔI Ở TRẺ EM

1.1.1 Tình trạng suy dinh dưỡng

1.1.1.1 Suy dinh dưỡng

Suy dinh dưỡng (SDD) là tình trạng cơ thể thiếu protein năng lượng

và các vi chất dinh dưỡng Theo tiểu ban Dinh dưỡng của Tổ chức Y tế thếgiới, suy dinh dưỡng là một trong những biểu hiện lâm sàng của bệnh thiếudinh dưỡng trẻ em Bệnh hay gặp ở trẻ dưới 5 tuổi, biểu hiện ở nhiều mức

độ khác nhau Suy dinh dưỡng trong cộng đồng thể hiện ở ba thể: nhẹ cân(cân nặng/tuổi thấp), thể thấp còi (chiều cao/tuổi thấp), và thể gầy còm(cân nặng/chiều cao thấp)

1.1.1.2 Nguyên nhân gây suy dinh dưỡng

Có rất nhiều nguyên nhân dẫn đến SDD Nguyên nhân trực tiếp là thiếu

ăn về số lượng, chất lượng và mắc các bệnh nhiễm khuẩn Nguyên nhân tiềmtàng của SDD là do sự bất cập trong dịch vụ chăm sóc bà mẹ trẻ em, vấn đềnước sạch, vệ sinh môi trường và tình trạng nhà ở không đảm bảo, mất vệsinh Nguyên nhân cơ bản của SDD là tình trạng đói nghèo, lạc hậu về sự pháttriển nói chung bao gồm sự mất bình đẳng về kinh tế [14]

1.1.1.3 Hậu quả của suy dinh dưỡng trẻ em

Trẻ em bị suy dinh dưỡng thường để lại những hậu quả nặng nề, suydinh dưỡng ảnh hưởng đến phát triển trí tuệ, hành vi, khả năng học hành,khả năng lao động Có sự liên quan có ý nghĩa thống kê giữa SDD với tỷ lệbệnh tật và tử vong Ngay cả SDD nhẹ cũng làm tăng gấp đôi nguy cơ bệnhtật và tử vong ở trẻ em [15]

* SDD và tình trạng bệnh tật, tử vong.

Theo tài liệu của Tổ chức Y tế thế giới (WHO), qua phân tích 11,6 triệutrường hợp tử vong trẻ dưới 5 tuổi trong năm 1995 ở các nước đang phát triểncho thấy có đến 54% (6,3 triệu) có liên quan tới SDD vừa và nhẹ, nếu gộp lạivới các nguyên nhân do sởi, tiêu chảy, viêm đường hô hấp cấp và sốt rét thìlên tới 74% [15]

Trên những đứa trẻ bị SDD thường kèm theo tình trạng thiếu các vichất cần thiết như vitamin A, sắt, kẽm, canxi gây nên bệnh hoặc làm giảm sứcchống đỡ các bệnh nhiễm trùng Người ta ước tính khoảng 50 – 60% trẻ dưới

5 tuổi tử vong do nguyên nhân tiềm ẩn là SDD Trong đó, 50 -70% gánh nặngbệnh tật của tiêu chảy, sởi, sốt rét, nhiễm trùng đường hô hấp ở trẻ em toànthế giới là do sự góp mặt của SDD [16]

* Thiếu dinh dưỡng với phát triển hành vi và trí tuệ.

Có thể thấy mối liên quan giữa thiếu dinh dưỡng và kém phát triển trítuệ hành vi qua những cơ chế sau:

- Do thiếu nhiều chất dinh dưỡng cùng lúc, trong đó có các chất dinhdưỡng cần thiết cho sự phát triển trí tuệ như iốt, sắt…

- Trẻ em thiếu dinh dưỡng thường lờ đờ, chậm chạp, ít năng động nên íttiếp thu được qua giao tiếp với cộng đồng và người chăm sóc

- Các thực nghiệm về ăn bổ sung tỏ ra có hiệu quả với các chỉ số pháttriển trí tuệ

* SDD và sức khỏe khi trưởng thành.

Những trẻ thấp bé sẽ trở thành những người trưởng thành có tầm vóc bénhỏ, năng lực sản xuất kém Những bà mẹ thấp bé thường có nguy cơ đẻ khócao hơn so với người có đủ chiều cao [17]

1.1.1.4 Các phương pháp đánh giá dinh dưỡng

từ các châu lục khác nhau Tiêu chuẩn này của WHO đã được áp dụng ở ViệtNam từ 2006

- Cân nặng theo tuổi: Đây là chỉ tiêu phổ biến nhất Cân nặng của trẻ

được so sánh với cân nặng của trẻ cùng tuổi, cùng giới của quần thể thamchiếu WHO, lấy điểm ngưỡng dưới 2 độ lệch chuẩn (-2SD) được coi là SDDthể thiếu cân Cụ thể thang phân loại TTDD như sau:

+ Từ dưới - 2SD đến - 3SD: Suy dinh dưỡng nhẹ (độ I)

+ Từ dưới - 3SD đến - 4SD: Suy dinh dưỡng vừa (độ II)

+ Từ dưới - 4SD: Suy dinh dưỡng nặng (độ III)

+ Từ dưới - 2SD đến + 2SD: Bình thường

Trên + 2SD: Thừa cân, đây là ngưỡng để sàng lọc, còn để xác định béophì cần phải đo bề dày lớp mỡ dưới da và sử dụng chỉ tiêu cân nặng theochiều cao

Phân loại TTDD bằng chỉ tiêu cân nặng/tuổi có nhược điểm là khôngphân biệt được suy dinh dưỡng cấp hay mạn tính

- Chiều cao theo tuổi: Chiều cao theo tuổi của trẻ được so sánh với trẻ

cùng tuổi, cùng giới của quần thể tham chiếu WHO năm 2006, chỉ tiêu chiều

cao theo tuổi thấp (dưới -2SD) phản ánh tình trạng thiếu dinh dưỡng kéo dàihoặc SDD trong quá khứ làm đứa trẻ bị thấp còi (thấp hơn so với chiều cao cóthể đạt được của đứa trẻ cùng tuổi, giới) Thang phân loại dựa vào độ lệchchuẩn như sau:

+ Từ - 2SD trở lên: Bình thường

+ Từ dưới - 2SD đến - 3SD: Suy dinh dưỡng độ I (thấp còi độ I) + Từ dưới -3SD: Suy dinh dưỡng độ II (thấp còi độ II)

- Cân nặng theo chiều cao: Cân nặng /chiều cao thấp so với điểm

ngưỡng là dưới – 2SD theo quần thể tham chiếu WHO, phản ánh SDD ở thờiđiểm hiện tại, mới xảy ra làm đứa trẻ ngừng lên cân hay tụt cân bị SDD thểgầy còm (SDD cấp tính) Các điểm ngưỡng giống 2 chỉ tiêu trên:

+ Từ - 2SD đến + 2SD: Bình thường

+ Từ dưới -2SD đến - 3SD: Suy dinh dưỡng cấp vừa (gầy còm độ I).+ Từ dưới - 3SD đến - 4SD: Suy dinh dưỡng cấp nặng (gầy còm độ II) + Trên + 2SD là trẻ có biểu hiện thừa cân Để chẩn đoán béo phì ởnhóm tuổi này cần kết hợp với đo dự trữ mỡ

Khi cả 2 chỉ tiêu chiếu cao/tuổi và cân nặng/chiều cao đều thấp dướingưỡng (-2SD) thì đứa trẻ đó bị SDD thể phối hợp (mạn tính và cấp tính), vừagầy còm vừa thấp còi

* Các phương pháp đánh giá TTDD khác

- Điều tra khẩu phần và tập quán ăn uống

- Các thăm khám thực thể/dấu hiệu lâm sàng, đặc biệt chú ý tới các triệuchứng thiếu dinh dưỡng kín đáo hoặc rõ ràng

- Các xét nghiệm cận lâm sàng như: xét nghiệm máu, phân, dịch tiêuhóa… để phát hiện mức bão hòa chất dinh dưỡng

- Các kiểm nghiệm chức phận để xác định các rối loạn chức phận dothiếu hụt dinh dưỡng

- Điều tra tỷ lệ bệnh tật và tử vong Sử dụng các thống kê y tế để tìmhiểu mối liên quan giữa tình hình bệnh tật và tình trạng dinh dưỡng.

- Đánh giá các yếu tố sinh thái liên quan đến tình hình bệnh tật sức khỏe

1.1.1.5 Thực trạng suy dinh dưỡng của trẻ 0 - 5 tuổi trên Thế giới và Việt Nam

* Thực trạng suy dinh dưỡng của trẻ 0 - 5 tuổi trên Thế giới

Suy dinh dưỡng trẻ em rất phổ biến ở các nước đang phát triển Trongnhững năm 1980 - 1990 có khoảng 50% trẻ em dưới 5 tuổi của nhiều nướcđang phát triển khu vực châu Á bị SDD [1] Theo thống kê mới nhất củaUNICEF, WHO và ngân hàng thế giới được công bố năm 2015, trong 24 năm(1990-2014) tỷ lệ trẻ SDD trên thế giới đã giảm đáng kể, tỷ lệ trẻ SDD thểthấp còi giảm 15,8% (từ 39,6% xuống còn 23,8%) Tuy nhiên vẫn còn tới 159triệu trẻ em bị SDD thể thấp còi và SDD thể gầy còm vẫn đang đe dọa đếncuộc sống của hơn 50 triệu trẻ em trên toàn cầu (tương ứng 7,5%), trong đó

có tới một phần ba số trẻ gầy còm nặng (2,4%) SDD vẫn còn rất phổ biến ởcác nước đang phát triển Nhiều nước đang phát triển ở châu Phi và Nam Á tỉ

lệ trẻ SDD vẫn ở mức rất cao tới hơn 50% [21]

Hình 1.1 Tình hình SDD trên thế giới (Nguồn:UNICEF 09/2015)

Tại Việt Nam

Ở Việt Nam, cho đến nay, qua các số liệu điều tra dịch tễ học trênphạm vi toàn quốc đã cho thấy tỷ lệ SDD trẻ em đang giảm dần, đặc biệt làSDD nặng đã giảm đáng kể, hiện nay chủ yếu là thể nhẹ và thể vừa

Vào thập kỷ 80 tỷ lệ SDD ở trẻ em là trên 50% (số liệu của Viện DinhDưỡng), năm 1995 là 44,9%, năm 2002 còn 30,1%, năm 2008 là 19,9%, năm

2009 SDD thể thấp còi là 18,9% và năm 2012 tỷ lệ SDD thể nhẹ cân là16,2%, thể thấp còi là 26,7% và thể gầy còm là 6,7%, năm 2015 SDD thể thấpcòi là 24,6%, SDD thể nhẹ cân là 14,1%, thể gầy còm là 6,4% Theo UNICEFViệt Nam là nước giảm tỷ lệ SDD nhanh so với một số nước trong khu vực.Tuy nhiên, Việt Nam vẫn là một trong 20 nước có tỷ lệ SDD cao nhất trên thếgiới [22]

Nguyễn Thị Hoa và CS (2010) nghiên cứu tình trạng dinh dưỡng trẻ em

tại Bệnh viện trong các năm 1997, 2001, 2003, 2006 và 2007 cho thấy tỷ lệsuy dinh dưỡng thể nhẹ cân từ 13%- 47%, thể thấp còi từ 10-30% và thể gầycòm từ 5,2- 23,7% [9]

* Tình hình suy dinh dưỡng điều trị tại Bệnh viện Nhi: Trong những năm gần

đây số trẻ bị SDD đến khám và điều trị tại Bệnh viện Nhi Trung ương ngàycàng gia tăng: năm 1991 là 401 bệnh nhân, năm 1995 là 210 bệnh nhân, năm

1997 đến năm 2001 số bệnh nhân luôn dao động trong khoảng 200 bệnh nhân[10] Đặc biệt là số trẻ vào khám tại phòng khám dinh dưỡng Bệnh viện Nhinăm 2009 là 6.764 trẻ, năm 2010 tăng gần gấp đôi 10.771 trẻ [23]

Theo nghiên cứu về tình hình SDD ở trẻ em tại Bệnh viện Nhi Trungương năm 2001 - 2002, cho thấy tỷ lệ bệnh nhân SDD và tỷ lệ SDD nặngcũng không giảm so với năm 1997 [10] Năm 2010, SDD trẻ em dưới 5 tuổitại bệnh viện chiếm 23,8%, cao nhất ở nhóm 13- 24 tháng tuổi [24] SDD gặpchủ yếu là độ 1; 67,06% và độ 2 là: 32,25% và SDD nặng chiếm 10% 61,6%

trẻ có chiều cao theo tuổi thấp hơn – 2SD Số trẻ bị SDD gầy còm và còi cọc

là 85,8% trong đó 24,65% gầy còm, 33,25% còi cọc và 27,9% thể phối hợpgầy còm - còi cọc, 52,33% SDD gặp ở trẻ từ 6 đến 12 tháng tuổi Tỷ lệ trẻnhập viện bị SDD được đề cập đến chẩn đoán về dinh dưỡng còn khá thấp(0,7%) Thời gian điều trị kéo dài hơn ở nhóm trẻ suy dinh dưỡng mức độvừa và nặng [24], [25]

1.1.2 Thiếu máu thiếu sắt

1.1.2.1 Những nghiên cứu về thiếu máu thiếu sắt trên thế giới và Việt Nam

* Thế giới

Từ thế kỷ 17, bệnh thiếu máu thiếu sắt được gọi là bệnh “bệnh da mầuxanh” Sang thế kỷ 18, Menghini đã phát hiện ra sắt là thành phần quan trọngcủa máu tuy nhiên phải đến năm 1832, Blaud bắt đầu có kết quả khi điều trịsắt cho phụ nữ thiếu máu nhược sắc Năm 1882, Bunge mô tả tình trạng thiếumáu thiếu sắt ở trẻ em Năm 1928, Mackay cho thấy bổ sung sắt vào sữa bột

có thể chữa thiếu máu thiếu sắt cho trẻ em ở Anh [4], [26]

Năm 1932, Catle và cộng sự đã thành công trong việc sử dụng sắt vô cơ

để tổng hợp huyết cầu tố, mở ra khả năng bổ sung chế phẩm sắt cho bệnh nhânthiếu máu Và cũng cùng năm đó Heath và cộng sự đưa ra chứng cớ thuyếtphục rằng sắt vô cơ có thể được sử dụng để tổng hợp hemoglobin, ông chứngminh được rằng lượng sắt đưa vào qua đường uống cho bệnh nhân thiếu máunhược sắc có liên quan chặt chẽ với lượng sắt tăng trong hemoglobin

Năm 1968, WHO đưa ra xếp loại và đánh giá thiếu máu, năm 1989 đưa

ra bản tuyên bố chung về phòng chống thiếu máu thiếu sắt Năm 1992 có 90trong 112 nước báo cáo có chương trình phòng chống thiếu máu thiếu sắt, đặcbiệt là bổ sung viên sắt cho phụ nữ mang thai [27]

Năm 2011, ước tính có trên 2 tỷ người có tình trạng thiếu máu trong

đó thiếu máu thiếu sắt chiếm 50% Trên toàn thế giới, theo các báo cáo có

khoảng 750 triệu trẻ em trước tuổi tới trường có thiếu máu thiếu sắt và cóthể cao hơn ở các nước đang phát triển Trong đó tỷ lệ thiếu máu thiếu sắt

ở trẻ em là rất cao, nhất là các nước đang phát triển: Nepal 68,8%, Pakistan65%, Ấn Độ 53%, SriLanKa 52,3%, Kazakhstan 50,1%, Indonesia 45%,Trung Quốc 37,9%, Maroocs 35%, Philipin 31,8%, Hoa Kỳ 3-20%, HànQuốc 15% [28]

Theo WHO (2011), mức độ vừa phải của bệnh thiếu máu do thiếu sắtảnh hưởng khoảng 8,8% dân số trên toàn thế giới hay Trong đó, phổ biến hơn

ở phụ nữ (9,9%) so với nam giới (7,8%) [27]

* Việt Nam

Tháng 11/1989, hội nghị khoa học về thiếu máu thiếu sắt đã tổ chức ở

Hà Nội đã khẳng định thiếu máu thiếu sắt là vấn đề sức khỏe cộng đồng quantrọng ở Việt Nam cần phải có một chương trình quốc gia về phòng chốngthiếu máu thiếu sắt [29]

Các điều tra dịch tễ học ở Việt Nam từ những năm 1989 và 1995 (điềutra toàn quốc do Viện Dinh dưỡng, Trung tâm Giám sát Bệnh tật của Hoa kỳ(CDC) và UNICEF) cho thấy tỷ lệ thiếu máu phổ biến ở tất cả các vùng trong

cả nước, tỷ lệ thiếu máu cao ở phụ nữ không có thai (45%), phụ nữ có thai(53%) và trẻ em, đặc biệt là trẻ em dưới 2 tuổi (60%) Điều tra toàn quốc vềtình trạng dinh dưỡng năm 2008-2009 cho thấy 36,5% phụ nữ có thai,28,8% phụ nữ không có thai, 29,2% trẻ em dưới 5 tuổi bị thiếu máu Tỷ lệthiếu máu cao nhất ở trẻ em dưới 24 tháng tuổi (xấp xỉ 45%), sau đó giảmdần Các khu vực Nam miền Trung, miền núi phía Bắc, Tây Nguyên, tỷ lệthiếu máu vẫn ở mức cao Đồng bằng sông Cửu Long, Đồng sông Hồng vàvùng thành phố có tỷ lệ thiếu máu thấp hơn các vùng khác, tuy nhiên vẫn ởmức >20% Theo dõi diễn biến thiếu máu theo thời gian cho thấy tỷ lệ có

xu hướng giảm, tuy nhiên giảm ở mức chậm và nguyên nhân chủ yếu củathiếu máu là do thiếu sắt [30], [31], [32], [33]

1.1.2.2 Bệnh thiếu máu thiếu sắt [34], [35], [36], [37]

Định nghĩa thiếu máu

Thiếu máu là tình trạng giảm huyết sắc tố và số lượng hồng cầu trongmáu ngoại vi dẫn đến thiếu oxy cung cấp cho các mô tế bào trong cơ thể,trong đó giảm huyết sắc tố có ý nghĩa quan trọng nhất Theo WHO, thiếu máuxảy ra khi mức độ huyết sắc tố lưu hành của một người nào đó thấp hơn sovới người khỏe mạnh cùng giới, cùng tuổi, cùng một môi trường sống Bởivậy thiếu máu thực chất là thiếu hụt lượng huyết sắc tố lưu hành trong máu

Thiếu máu do thiếu sắt là tình trạng xảy khi hồng cầu giảm cả về sốlượng và chất lượng do thiếu sắt

Thiếu sắt là hậu quả của tình trạng cân bằng sắt âm tính kéo dài Thiếumáu sẽ xuất hiện khi thiếu sắt ảnh hưởng đến tổng hợp hemoglobin Trongthực tế, thiếu máu do thiếu sắt chỉ là phần nổi của một tảng băng mà phầndưới là thiếu sắt Điều đó có nghĩa là, thiếu máu chỉ xuất hiện ở giai đoạn cuốicùng của một quá trình thiếu sắt tương đối dài với nhiều ảnh hưởng bất lợi tớisức khỏe và thể lực

Xếp loại thiếu máu

* Theo mức độ

- Thiếu máu nhẹ: Huyết sắc tố từ 90 – 120 g/l

- Thiếu máu vừa: Huyết sắc tố từ 60 – dưới 90 g/l

- Thiếu máu nặng: Huyết sắc tố từ 30 – dưới 60 g/l

- Thiếu máu rất nặng: Huyết sắc tố dưới 30 g/l

Nguyên nhân của thiếu máu thiếu sắt

Những lý do thiếu máu thiếu sắt phổ biến bao gồm:

- Mất máu: Mất máu là nguyên nhân phổ biến nhất của thiếu máu thiếu sắt như: phụ nữ bị rong kinh, loét dạ dày tá tràng, xuất huyết tiêu hóa,giun móc…

- Cung cấp sắt thiếu: Cơ thể không thường xuyên bổ sung các loại thức ăngiầu sắt, theo thời gian cơ thể sẽ bị thiếu Các thức ăn giầu sắt như: thịt nạc, thịt

bò, trứng, sữa… Chế độ ăn thiếu sắt như thiếu sữa mẹ, ăn bột nhiều và quásớm, thiếu thức ăn nguồn gốc động vật Đẻ non, thiếu cân, sinh đôi, mẹ chảymáu trước đẻ cũng làm cho lượng sắt được cung cấp qua tuần hoàn rau thai ít

- Do khả năng hấp thu sắt kém: Sắt từ thức ăn sẽ được hấp thu vào máuqua ruột non Một số bệnh như: rối loạn đường ruột, viêm ruột mãn tính (bệnhCrohn), hay khi phẫu thuật cắt bỏ đoạn ruột…Có thể ảnh hưởng đến khả nănghấp thu sắt và các chất dinh dưỡng khác

- Phụ nữ mang thai: Nếu không bổ sung sắt, thiếu máu thiếu sắt xẩy ra ởnhiều phụ nữ mang thai vì sắt cần cho người mẹ để tăng khối lượng tuần hoàn

và cần cho thai nhi để tăng nguồn hemoglobin [34], [35].

Cơ chế bệnh sinh của thiếu máu thiếu sắt

Sắt là một nguyên tố quan trọng tham gia cấu tạo nên hemoglobin vìvậy khi thiếu sắt sẽ thiếu hemoglobin và sẽ dẫn đến thiếu máu Biểu hiện sớmcủa thiếu máu thiếu sắt là ferritin huyết thanh giảm, do đó sắt dự trữ trongmáu sẽ giảm Nếu tiếp tục thiếu mà không bù đủ sắt thì cơ thể sẽ huy động sắt

dự trữ từ các phân tử ferritin và hemosidein Làm cho sắt huyết thanh giảm,dẫn đến rối loạn sinh hồng cầu, các nguyên hồng cầu đòi hỏi nồng độ Hbnhưng không đáp ứng đủ sẽ tăng quá trình phân bào, tạo nên hồng cầu nhỏ.Lúc này xét nghiệm tế bào máu ngoại vi sẽ thấy số lượng hồng cầu giảm,huyết sắc tố giảm, thể tích trung bình hồng cầu giảm, nồng độ huyết sắc tốtrung bình của hồng cầu giảm Xét nghiệm hóa sinh thì sắt huyết thanh vàFeritin đều giảm [38], [39], [40], [41]

Triệu chứng của thiếu máu thiếu sắt

Ban đầu thiếu máu thiếu sắt có thể rất nhẹ không được để ý, nhưng khi cơthể thiếu sắt và thiếu máu nặng hơn thì các dấu hiệu sẽ tăng cường và rõ nét hơn

* Triệu chứng lâm sàng [42]

Triệu chứng lâm sàng của thiếu máu thiếu sắt diễn biến từ từ qua 3 giai đoạn:

- Giai đoạn 1: Chỉ giảm sắt dự trữ nên người bệnh chưa bị thiếu máu,thường có một số triệu chứng của nguyên nhân gây thiếu sắt

- Giai đoạn 2: Đã cạn sắt dự trữ và giảm sắt vận chuyển, người bệnhchưa có biểu hiện rõ tình trạng thiếu máu, bắt đầu có triệu chứng của thiếu sắtnhư: mất tập trung, mệt mỏi…

- Giai đoạn 3: Thiếu máu và thể hiện là có cả triệu chứng của thiếu máu

và thiếu sắt Tuy nhiên, ranh giới giữa các giai đoạn không rõ ràng

* Trẻ em

- Tuổi thường từ 6 tháng trở lên Nếu trẻ đẻ non có thể xảy ra sớm hơn

từ 2-3 tháng;

- Da xanh, lòng bàn tay nhợt từ từ;

- Niêm mạc môi, má, lưỡi và kết mạc mắt nhợt;

- Móng tay có khía, dễ gãy, teo niêm mạc, mất gai lưỡi, tóc khô ráp…;

- Trẻ mệt mỏi, hoa mắt chóng mặt, đau đầu, mệt mỏi tăng và khó thở xuấthiện khi gắng sức, thậm chí xỉu Trẻ chán ăn, ít hoạt động, ngừng tăng cân hayrối loạn tiêu hóa Ở lứa tuổi đi học thường học sút kém do kém tập trung;

- Nếu thiếu máu nặng, kéo dài có thể có các ảnh hưởng đến huyết độngnhư: mạch nhanh, huyết áp hạ, nghe tim có tiếng thổi tâm thu cơ năng [34],[43], [44], [45]

- Số lượng hồng cầu lưới bình thường hoặc thấp;

- Số lượng tiểu cầu bình thường hoặc tăng

* Xét nghiệm đánh giá mức độ thiếu sắt

- Fe huyết thanh (µmol/l);

- Ferritin huyết thanh (ng/ml);

- Transferrin (Tf) (mg/dl);

- Độ bão hòa transferin (TFS) (%);

- Định lượng transferrin receptor hòa tan (sTfR) (mg/l);

- Khả năng gắn sắt toàn thể (TIBC) (µmol/l);

- Định lượng sắt chưa bão hòa huyết thanh (UIBC) (µmol/l)

Ngoài ra còn một số xét nghiệm khác tham gia tìm nguyên nhân dẫn đếnthiếu máu thiếu sắt như:

- Xét nghiệm tế bào học: tìm nguyên nhân ung thư dạ dày;

- Soi dạ dày, soi đại tràng;

- Siêu âm ổ bụng;

- CD55, CD59 (chẩn đoán bệnh đái huyết sắc tố kịch phát ban đêm);

- Chụp phim bụng trên và dưới để xác định ung thư tiềm ẩn;

- Chụp phim phổi kiểm tra tình trạng nhiễm hemosiderin phổi.

1.2 BỆNH VIÊM PHỔI Ở TRẺ EM

1.2.1 Dịch tễ học viêm phổi trẻ em

- Viêm phổi là một bệnh thường gặp ở trẻ em và là một trong nguyên

nhân chính gây tử vong cho trẻ nhỏ, đặc biệt là trẻ dưới 1 tuổi, trẻ sơ sinh, trẻ

bị suy dinh dưỡng Theo WHO hàng năm ước tính có 12,9 triệu trẻ em chết,trong đó có 4,3 triệu (33,4%) trẻ chết do viêm phổi Trẻ càng nhỏ tỷ lệ chếtcàng cao, có khoảng 20 - 25% trẻ chết do viêm phổi ở tuổi dưới 2 tháng,khoảng 50 - 60% tử vong do viêm phổi ở trẻ dưới 1 tuổi

- Ở Việt Nam tỷ lệ tử vong do viêm phổi đứng hàng đầu trong các bệnh

về hô hấp (75%) so với tỷ lệ tử vong chung 30- 35% Theo thống kê, trungbình mỗi năm một đứa trẻ có thể mắc 3 đến 5 lần nhiễm khuẩn hô hấp cấptính (NKHHCT), trong đó khoảng 1 đến 2 lần bị viêm phổi [13]

- Nghiên cứu tình hình trẻ nhập viện do bệnh hô hấp tại khoa Nhi - Bệnh

viện Bạch Mai, tỷ lệ viêm phổi là 30,5% Tại khoa Nhi - Bệnh viện NguyễnTri Phương, thành phố Hồ Chí Minh, tỷ lệ viêm phổi là 44%; tại khoa NhiBệnh viện Tiền Giang 28,7% trẻ nhập viện là do viêm phổi Tại Bệnh việnNhi đồng Cần Thơ, tỷ lệ trẻ khám do viêm phổi cấp tính là 37,3% và nhậpviện do viêm phổi là 32,02% [47],[48] Tại Bệnh viện Nhi Trung ương tỷ lệtrẻ khám do NKHH là 55,9%, số trẻ phải nhập viện là 4,62% Trẻ vào việntrong tình trạng nặng chiếm 61,02% (có suy hô hấp) [49]

Hiện nay nhờ những thành tựu về hồi sức hô hấp, các kỹ thuật tiên tiến giúpchẩn đoán căn nguyên, hiệu quả của các chương trình phòng chống trên toàncầu, NKHHCT đã phần nào được giải quyết, tỷ lệ tử vong của NKHH trẻ emtrên toàn thế giới cũng như ở Việt Nam đã được hạ thấp đáng kể

1.2.2 Nguyên nhân gây bệnh

Viêm phổi ở trẻ em do nhiều nguyên nhân, thường gặp chính là:

+ Vi khuẩn: hay gặp nhất là S.pneumonia chiếm khoảng 30-50% trườnghợp [13], [50], [51], [52] H.influenzae typ b (Hib) là nguyên nhân vi khuẩn đứnghàng thứ 2 chiếm khoảng 10-30% và tiếp theo là S.aureus và K.pneumonia

Các vi khuẩn khác: M.pneumonia thường gây viêm phổi không điểnhình ở trẻ trên 5 tuổi Streptococcus B và Chlamydia spp có thể gây viêm phổi

ở trẻ sơ sinh, một số vi khuẩn Gram(-) khác cũng gây viêm phổi ở trẻ nhỏ vàđặc biệt là trẻ sơ sinh [53]

+ Virus: Các nghiên cứu về viêm phổi Virus cho thấy khoảng 15-40%

là do vi-rut hợp bào đường hô hấp (RSV) tiếp theo là vi-rut cúm A, B, á cúm,Metapneumovirus ở người và Adenovirus [54]

+ Ký sinh trùng, nấm: Mặc dù hiếm gặp nhưng Histoplasmosistoxoplasmosis và Candida cũng có thể gây viêm phổi ở trẻ em trong một sốhoàn cảnh đặc biệt

Các tác nhân gây bệnh này thường gây ra hiện tượng viêm ở phổi nhất

là phế nang Quá trình viêm này gây tăng tiết dịch rỉ ở các phế nang làm giảm

sự trao đổi oxy ở phế nang, phù nề đường thở gây tắc nghẽn và gây suy hôhấp [55]

1.2.3 Một số yếu tố nguy cơ gây viêm phổi trẻ em

- Viêm đường hô hấp trên do virus là yếu tố thuận lợi khởi phát VP ở trẻ

em [54]

- Tuổi cũng là yếu tố liên quan tới tình trạng VP Đa số các trường hợp

VP phải nhập viện đều là trẻ dưới 1 tuổi [53]

- Trẻ có tiền sử các bệnh như: SDD bào thai, đẻ non, tim bẩm sinh, bại não,

nhược cơ, loạn sản phổi…là những yếu tố nguy cơ cao gây VP trẻ em [12]

- Địa dư cũng là vấn đề đáng quan tâm Ở các nước đang phát triển,

những trẻ sống vùng nông thôn, vùng núi do điều kiện kinh tế thấp, tình trạngthiếu thốn phương tiện cứu chữa nên tỷ lệ tử vong do viêm phổi rất cao [56]

- Yếu tố cơ địa tăng mẫn cảm của đường hô hấp trẻ em là vấn đề ngày

càng được quan tâm Số lượng bệnh nhân có cơ địa dị ứng bị viêm phổingày càng nhiều [52]

1.2.4 Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng của viêm phổi

* Triệu chứng lâm sàng

- Sốt: hầu hết trẻ có sốt nhưng mức độ sốt tùy thuộc vào nguyên nhân.

Các nghiên cứu nhận thấy rằng nếu căn nguyên do vi khuẩn thì trẻ thường sốtcao trên 38.50C Đôi khi có thể gặp tình trạng hạ thân nhiệt đối với những trẻ

bị bệnh quá nặng, trẻ sơ sinh, trẻ SDD nặng [11]

- Ho: là triệu chứng đặc hiệu của đường hô hấp Phản xạ ho giúp cơ thể

tống được dị vật và các chất viêm nhầy xuất tiết ra khỏi đường thở Trong một sốnghiên cứu về viêm phổi thì triệu chứng ho chiếm từ 82,8% đến 96,8% [55]

- Nhịp thở nhanh: nhịp thở là thông số sớm nhất thay đổi khi có tổn

thương phổi ở trẻ em [57] Tùy thuộc mức độ nặng nhẹ của bệnh, nhịp thở cóthể nhanh, hoặc chậm hay không đều Khi có cơn ngừng thở là biểu hiện củasuy hô hấp nặng

- Khò khè: khi trẻ bị viêm nhiễm sự tăng tiết đờm dãi kết hợp với sự co

thắt làm hẹp lòng đường thở, cản trở thông khí gây ra tiếng khò khè

- Khó thở: biểu hiện bằng cánh mũi phập phồng, đầu gật gù theo nhịp

thở, rút lõm lồng ngực là một dấu hiệu của viêm phổi nặng [58]

- Tiếng ran ở phổi: tình trạng viêm tiết dịch trong lòng phế nang tạo ra ran

ẩm to, nhỏ hạt Khi có tình trạng co thắt, bít tắc đường thở tạo ra ran rít, ngáy

- Tím tái: khi trẻ bị viêm phổi nặng có thể có dấu hiệu tím tái với nhiều

mức độ, tím quanh môi, đầu chi hoặc tím toàn thân

Ngoài các triệu chứng trên có thể còn gặp các triệu chứng: nôn, trớ, tiêuchảy, suy tim, biểu hiện thần kinh như kích thích vật vã hoặc li bì [11],[58]

* Triệu chứng cận lâm sàng

- Xét nghiệm huyết học: Số lượng bạch cầu (BC), tỷ lệ BC đa nhân trung

tính tăng là những dấu hiệu chỉ điểm căn nguyên gây bệnh do vi khuẩn

- Các xét nghiệm sinh hóa

- CRP (C Reactive Protein): CRP bản chất là protein miễn dịch có vai trò

quan trọng trong giai đoạn cấp thuộc hệ thống đáp ứng miễn dịch không đặc hiệu

CRP tăng ngay từ 6 giờ đầu tiên khi có quá trình viêm, nồng độ đỉnhđạt được ở 48-50 giờ và trở về bình thường khi hết viêm, mức độ tăng củaCRP tương ứng với mức độ nhiễm khuẩn nặng trên lâm sàng

- Khí máu và độ bão hòa oxy qua da: theo DukeT và cộng sự khi SpO2<95% thì được coi là giảm oxy máu và cần được can thiệp Nếu SpO2 < 80% làrất nặng đe dọa tử vong [59]

* X-quang phổi: X-quang phổi có thể khẳng định sự tồn tại và vị trí của sự

thâm nhiễm phổi, phát hiện các tổn thương phổi và màng phổi, hạch rốn phổi

đi kèm Một số trường hợp các nốt mờ tập trung tại một thùy hay phân thùyphổi, có thể kèm theo tràn khí, tràn dịch màng phổi

Những tổn thương này thường biểu hiện:

- Các nốt mờ rải rác

- Các nốt mờ theo định khu giải phẫu bệnh

- Các nốt mờ mô kẽ lan tỏa

- Tổn thương phối hợp

Tuy nhiên trong một số trường hợp hình ảnh X-quang phổi có thể bìnhthường như:

- Những trường hợp không có khả năng tạo phản ứng viêm

- Khi còn quá sớm (viêm phổi tụ cầu lan bằng đường máu)

- Viêm phổi do pneumocystis carinii ở bệnh nhân HIV.

1.2.5 Chẩn đoán

Chẩn đoán xác định viêm phổi

- Lâm sàng: Toàn thân có hội chứng nhiễm trùng, ho, nhịp thở nhanh, rút

lõm lồng ngực (khi có tổn thương phổi nặng), nghe phổi có ran ẩm nhỏ hạt.

- Cận lâm sàng: Tổn thương phổi trên phim X-quang là những chấm nốt

mờ rải rác ở 2 phổi cùng với xét nghiệm có số lượng bạch cầu tăng, CRP tăng

 Phân loại viêm phổi [13], [60]

- Viêm phổi: Ho hoặc khó thở kèm theo tần số thở nhanh:

+ < 2 tháng tuổi: ≥ 60 lần/phút

+ 2- < 12 tháng: ≥ 50 lần/phút

+ 12 tháng – 5 tuổi: ≥ 40 lần/phút

Không có dấu hiệu của viêm phổi nặng hoặc rất nặng

- Viêm phổi nặng: Ho hoặc khó thở kèm theo:

+ Rút lõm lồng ngực

+ Không có các dấu hiệu nguy hiểm toàn thân

Mọi trường hợp viêm phổi ở trẻ dưới 2 tháng tuổi đều được đánh giá

là nặng

- Viêm phổi rất nặng: Ho hoặc khó thở kèm theo ít nhất một trong các

dấu hiêu sau:

+ Tím trung tâm

+ Không bú được hoặc không uống được hoặc

+ Co giật hoặc

+ Li bì hoặc khó đánh thức hoặc

+ Thở rít khi nằm yên hoặc

+ Suy dinh dưỡng nặng

- Chẩn đoán phân biệt

+ Viêm phổi cần được chẩn đoán phân biệt với một số bệnh sau:+ Hen phế quản (nhất là cơn hen phế quản cấp)

+ Khó thở nhanh do nguyên nhân tim mạch (tim bẩm sinh, suy tim,bệnh lý cơ tim ), do bệnh lý rối loạn chuyển hóa, do ngộ độc.+ Viêm phổi do hóa chất

+ Lao phổi

+ Dị tật bẩm sinh đường thở và phổi

1.2.6 Biến chứng của viêm phổi trẻ em

* Suy hô hấp (SHH): là biến chứng sớm và nặng nề nhất của viêm phổi và đây

là tiêu chuẩn có giá trị hàng đầu để chẩn đoán viêm phổi nặng [58]

- Dựa vào xét nghiệm khí máu, suy hô hấp được phân làm 2 nhóm:

+ Suy hô hấp cấp có giảm O2 máu, không tăng CO2 máu: SaO2 <95%;PaO2 <60mmHg; PaCO2 bình thường

+ Suy hô hấp cấp có tăng PaCO2 máu >45 mmHg; SaO2 và PaO2 giảm

* Suy tim

- Nhịp tim nhanh là một trong những triệu chứng lâm sàng thường gặp

trong suy hô hấp Suwanjutha và cs [61] khi nghiên cứu suy tim ở trẻ viêmphổi đã kết luận: suy tim phải mà biểu hiện là tăng nhịp tim, gan to, tĩnh mạch

cổ nổi là phổ biến ở bệnh nhi viêm phổi nặng

* Biến chứng khác: Sau các biến chứng sớm và nặng nề như suy hô hấp và

suy tim, tràn dịch màng phổi, tràn mủ màng phổi cũng là những biến chứnghay gặp được nhiều tác giả thừa nhận

1.2.7 Điều trị viêm phổi

* Nguyên tắc điều trị viêm phổi:

Ở những nơi không có điều kiện đo được độ bão hoà oxy hoặc trẻ cótình trạng thiếu máu nên dấu hiệu tím không rõ mà thấy trẻ có biểu hiện kíchthích, vật vã chứng tỏ có giảm oxy máu

Để liệu pháp oxy đạt hiệu quả cần chú ý làm thông thoáng đường thởbằng cách hút đờm dãi nếu có xuất tiết nhiều.

Khi suy hô hấp nặng có cơn ngừng thở SpO2 < 80% cần đặt ống nội khíquản để hút dịch đường thở và sẵn sàng thông khí nhân tạo

để tìm vi khuẩn gây bệnh là một việc hết sức quan trọng cần làm

- Những yếu tố giúp thầy thuốc lựa chọn kháng sinh thích hợp trongđiều trị viêm phổi vi khuẩn ở trẻ em gồm có: phải biết chắc tác nhân vikhuẩn gây bệnh là gì, biết rõ tính cảm thụ của tác nhân gây bệnh đó với cácthuốc kháng sinh, mức độ nặng của bệnh, tình trạng miễn dịch của bệnh nhi,tiền sử của bệnh nhi về sử dụng thuốc kháng sinh, sự an toàn của kháng sinhđang sử dụng

Theo phác đồ của WHO, trường hợp viêm phổi nhẹ có thể dùng từ 5-7ngày một trong những kháng sinh sau: Amoxycilin, Cotrimoxazol, Augmentinhoặc Benzinpenicilin Trường hợp nặng có thể sử dụng các loại kháng sinhsau đây:

- Benzylpenicilin + Gentamycin

- Cephalosporrin (Cefuroxim, Fortum, Cefobis, ) + Amikacin

- Oxacilin, Bristophen, Vancomycin, nếu nghi ngờ viêm phổi do tụ cầu

* Điều trị hỗ trợ

- Bù dịch, điện giải và điều chỉnh thăng bằng kiềm toan cùng với điều trị

triệu chứng khác như hạ sốt, dinh dưỡng tốt để tránh hạ đường máu

1.3 MỐI LIÊN QUAN GIỮA SUY DINH DƯỠNG, THIẾU MÁU THIẾU SẮT VÀ NKHHCT

1.3.1 Ảnh hưởng của suy dinh dưỡng tới bệnh NKHHCT

Trên thế giới, các nhà khoa học đã chỉ ra rằng vòng xoắn bệnh lý nhiễmtrùng ở trẻ em với suy dinh dưỡng được hình thành từ nguyên nhân thiếuprotein và các vi chất dinh dưỡng Khi trẻ cung cấp không đủ số lượng vàchất lượng về thành phần protein và vi khoáng chất sẽ làm giảm miễn dịch,dẫn dến tăng tần suất mắc các bệnh nhiễm trùng như tiêu chảy, nhiễm khuẩn

đường hô hấp ở trẻ em [62]

- Khi trẻ bị SDD dẫn đến giảm tổng hợp các kháng thể, làm cho sức đề

kháng giảm Vì vậy trẻ SDD dễ mắc viêm phổi Nhiều nghiên cứu đã khẳngđịnh, SDD là yếu tố nguy cơ hàng đầu, nguy cơ tử vong lớn nhất trong viêmphổi trẻ em, nhất là trẻ dưới 1 tuổi [11]

- Trần Quỵ và cộng sự cho rằng: SDD là một yếu tố nguy cơ gây viêm

phổi nặng Tác giả nhận thấy trẻ bị viêm phổi nặng có 4,2% ở nhóm khôngSDD, 13,3% ở nhóm SDD độ I, độ II và 21,0% ở nhóm không SDD [12]

1.3.2 Ảnh hưởng của thiếu máu thiếu sắt [34], [40], [43], [44], [45]

Tình trạng thiếu máu thiếu sắt nhẹ thường không để lại hậu quả Tuynhiên không chữa trị, bệnh thiếu máu thiếu sắt có thể trở nên trầm trọng vàdẫn đến những vấn đề về sức khỏe như:

- Rối loạn về hoạt động của tim: Thiếu máu thiếu sắt có thể làm nhịp timnhanh hoặc bất thường Tim bơm máu nhiều hơn để bù đắp sự thiếu oxy khi

cơ thể đang bị thiếu máu Khi tình trạng thiếu máu không được kiểm soát sẽdẫn đến cơn đau thắt ngực Đau thắt ngực là cơn đau gây ra bởi oxy giảm vàlưu lượng máu đến cơ tim giảm

- Ảnh hưởng đến quá trình mang thai: ở phụ nữ mang thai, thiếu máuthiếu sắt nhiều sẽ dẫn đến nguy cơ sinh non, trẻ sinh ra nhẹ cân

- Ảnh hưởng đến sự tăng trưởng của cơ thể đặc biệt ở trẻ sơ sinh và trẻ

em Tình trạng thiếu máu thiếu sắt nghiêm trọng có thể dẫn đến thiếu máu vàtăng trưởng chậm Nếu không điều trị sẽ gây ra sự chậm chễ về thể chất vàtâm thần ở trẻ sơ sinh và trẻ em trong các lĩnh vực vận động và ngôn ngữ

1.3.3 Ảnh hưởng của NKHHC tới tình trạng dinh dưỡng

- Suy dinh dưỡng và các bệnh nhiễm trùng là mối quan tâm chính của

vấn đề sức khỏe tại cộng đồng Trẻ bị các bệnh nhiễm khuẩn sẽ ảnh hưởngđến sự phát triển làm giảm miễn dịch, giảm cân nặng, dẫn đến dễ bị suy dinhdưỡng và suy dinh dưỡng kéo dài sẽ dễ mắc bệnh nhiễm trùng

Theo nghiên cứu của Cruz và cộng sự tại Guatemala qua theo dõi đánhgiá tình trạng dinh dưỡng (cân nặng theo tuổi, chiều cao theo tuổi, cân nặngtheo chiều cao của 678 trẻ từ 0-59 tháng tuổi nằm viện với các triệu chứngcủa NKHH cấp tính như 82,2% viêm phế quản phổi, 9,15% viêm phổi và6,3% viêm tiểu phế quản nhận xét thấy có 27,8% số trẻ thiếu cân nặng theotuổi, 29,5% thiếu chiều cao theo tuổi, 12,4% thiếu cân nặng theo chiều caodưới -2 độ lệch chuẩn so với quần thể tham khảo NCHS tác giả cho rằng việctheo dõi tình trạng dinh dưỡng ở những trẻ mắc bệnh nhiễm khuẩn nằm bệnhviện có thể cung cấp các thông tin hữu ích, không những về điều trị mà cả vềgiáo dục cha mẹ

Theo Tomkins và Watson (1998) [63] thì SDD và các bệnh nhiễm trùng

là nguyên nhân chính của vấn đề sức khoẻ tại cộng đồng Trẻ bị các bệnh tiêuchảy kéo dài, viêm phổi, ho gà, lao, sởi ảnh hưởng đến sự phát triển làm giảmmiễn dịch, giảm khả năng chống đỡ lại vi khuẩn, giảm cân nặng dễ bị SDD vàSDD kéo dài dễ mắc bệnh nhiễm khuẩn, dễ dàng chuyển thành nặng và dẫntới tử vong

Zaman và cộng sự đã tiến hành nghiên cứu trên cộng đồng ở Bangladeshtrên 696 trẻ từ 0-59 tháng về liên quan giữa tình trạng dinh dưỡng, miễn dịch