TÌNH TRẠNG DINH DƯỠNG và THỰC TRẠNG NUÔI DƯỠNG NGƯỜI BỆNH tại KHOA hồi sức TÍCH cực BỆNH VIỆN lão KHOA TRUNG ƯƠNG năm 2017

APACHE Thang điểm đánh giá tình trạng bệnh mãn tính và các thông sốsinh lý giai đoạn cấp tính Acute Physiology And Chronic Health EvaluationBMI Chỉ số khối cơ thể Body mass index EN Nuôi

NGUYỄN THỊ TRANG

T×NH TR¹NG DINH D¦ìNG Vµ THùC TR¹NG NU¤I D¦ìNG ngêi BÖNH T¹I KHOA HåI SøC

TÝCH CùC BÖNH VIÖN L·O KHOA TRUNG ¦¥NG N¡M 2017

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2017

NGUYỄN THỊ TRANG

T×NH TR¹NG DINH D¦ìNG Vµ THùC TR¹NG NU¤I D¦ìNG ngêi BÖNH T¹I KHOA HåI SøC

TÝCH CùC BÖNH VIÖN L·O KHOA TRUNG ¦¥NG N¡M 2017

Chuyên ngành: Dinh dưỡng

Mã số : 62727515

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

1 PGS.TS Phạm Văn Phú

2 TS.BS Nghiêm Nguyệt Thu

APACHE Thang điểm đánh giá tình trạng bệnh mãn tính và các thông số

sinh lý giai đoạn cấp tính (Acute Physiology And Chronic Health Evaluation)BMI Chỉ số khối cơ thể (Body mass index)

EN Nuôi ăn đường ruột (Enteral Nutrition)

ICU Hồi sức tích cực (Intensive Care Unit)

MNA Đánh giá dinh dưỡng tối thiểu (Mini Nutrition Assessment)NRS 2002 Sàng lọc nguy cơ suy dinh dưỡng (Nutrition Risk Screening)NUTRIC Nguy cơ dinh dưỡng bệnh nhân nặng

(Nutric Risk in Critically Ill)

PN Nuôi dưỡng đường tĩnh mạch (Parenteral Nutrition)

SOFA Bảng điểm đánh giá suy tạng

(Sequential Organ Failure Assessment)VB/VM Vòng bụng/vòng mông

WHO Tổ chức y tế thế giới (World Health Organization)

PHỤ LỤC

là tình trạng phổ biến ở bệnh nhân cao tuổi tại bệnh viện [2], nhưng chưađược quan tâm đầy đủ Nhiều thay đổi liên quan với quá trình lão hóa có thểthúc đẩy suy dinh dưỡng như sự hấp thu và chuyển hóa chất đều giảm cùng sựsuy giảm chức năng sinh lý của các cơ quan, nhiều bệnh lý phối hợp, chịunhiều tác dụng phụ của thuốc, dễ biến chứng nặng trong quá trình điều trị.Tình trạng dinh dưỡng kém của bệnh nhân cao tuổi gắn liền với sự chậm hồiphục, kéo dài thời gian nằm viện, nguy cơ tái nhập viện, tăng nguy cơ nhiễmtrùng, làm thay đổi chất lượng cuộc sống và tăng tỷ lệ tử vong [3] [4] [5].Hơn thế nữa, việc giảm sự thèm ăn, giảm lượng thức ăn ăn vào ở những bệnhnhân cao tuổi, sự nuôi dưỡng bị gián đoạn do thực hiện các thủ thuật y tếkhiến tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân xấu đi trong thời gian nằm viện.Kết quả nghiên cứu cho thấy bệnh nhân được nuôi dưỡng tốt tăng cơ hội cảithiện sức khoẻ, rất ít can thiệp nào khác đạt được lợi ích như thế mà ít tốnkém hơn [6] Mức độ lợi ích mà bệnh nhân được hưởng từ kế hoạch chăm sócdinh dưỡng còn phụ thuộc vào tình trạng bệnh tật mỗi cá thể, đường nuôi, liềulượng, thời gian, thành phần các chất dinh dưỡng, sự gián đoạn của việc nuôidưỡng, và các nỗ lực cải thiện tình trạng của người bệnh cũng như mức độhợp tác của các bác sĩ lâm sàng Nghiên cứu thuần tập về tình trạng suy dinhdưỡng của Canada cũng báo cáo rằng chỉ có 7% bệnh nhân nhập viện được hỗtrợ dinh dưỡng trong tuần đầu nhập viện [7] Khi tình trạng dinh dưỡng được

đánh giá ở các bệnh nhân nằm viện, người ta thấy rằng tỷ lệ suy dinh dưỡng ởtrẻ em có thể lên tới 50% và lên tới 76% ở người trưởng thành [8-9] Mộtnghiên cứu trên thế giới đã chỉ ra rằng tỷ lệ nguy cơ suy dinh dưỡng ở bệnhnhân trên 65 tuổi lúc nhập ICU là rất cao (71,24%) [10].

Tại Việt Nam đã có rất nhiều các nghiên cứu về dinh dưỡng nhưng cácnghiên cứu về dinh dưỡng lâm sàng còn ít Đặc biệt chỉ có số lượng rất nhỏcác nghiên cứu dinh dưỡng trên bệnh nhân nặng Theo báo cáo của Ngô QuốcHuy và cộng sự (2012) cho thấy tỷ lệ suy dinh dưỡng ở người lớn nằm tạikhoa điều trị tích cực là 65% [11] Hiện có rất ít nghiên cứu về nuôi dưỡngcho bệnh nhân cao tuổi bệnh nặng cũng như về tỷ lệ suy dinh dưỡng củangười cao tuổi tại khoa ICU

Bệnh viện Lão khoa Trung ương là bệnh viện chuyên khoa hàng đầu vềLão khoa, là tuyến cao nhất trong hệ thống thăm khám, điều trị và chăm sócsức khỏe cho người cao tuổi tại Việt Nam Với mong muốn cải thiện tình trạng

dinh dưỡng, nâng cao hiệu quả điều trị, đề tài: “Tình trạng dinh dưỡng và thực trạng nuôi dưỡng người bệnh tại khoa Hồi sức tích cực, bệnh viện Lão Khoa Trung ương năm 2017” được tiến hành nghiên cứu với 2 mục tiêu:

1 Đánh giá tình trạng dinh dưỡng của người bệnh tại khoa Hồi sức

tích cực, Bệnh viện Lão khoa Trung ương năm 2017

2 Mô tả thực trạng nuôi dưỡng người bệnh tại khoa Hồi sức tích cực,

Bệnh viện Lão khoa Trung ương năm 2017

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Tổng quan về người cao tuổi

1.1.1 Định nghĩa người cao tuổi

Tại hội nghị quốc tế chuyên đề về Lão khoa tại Kiev năm 1963, Tổ chức

Y tế Thế giới (WHO) đã phân loại: 45-59 tuổi: người trung niên, 60-74 tuổi:người cao tuổi, 75-90 tuổi: người già và trên 90 tuổi: người già sống lâu [12].Dựa trên cơ sở các nghiên cứu về sinh học và xã hội học, Đại hội thếgiới về người già tại Viên (thủ đô Áo) năm 1982 đã thống nhất quy địnhnhững người từ 60 tuổi trở lên (không phân biệt giới tính) được xếp vào nhómngười già Ở Việt Nam, pháp lệnh về người cao tuổi do uỷ ban thường vụQuốc hội ban hành vào tháng 11 – 2009 đã quy định những người trên 60 tuổitrở lên (không phân biệt giới tính) là người già Nhưng gần đây ở Việt Namđang sử dụng danh từ ‘Người cao tuổi’ thay cho ‘người già’, vì ‘Người caotuổi’ bao hàm tính kính trọng, động viên hơn Tuy nhiên về mặt khoa học,thuật ngữ ‘Người già’ hay ‘Người cao tuổi’ đều được sử dụng với ý nghĩatương tự nhau

Theo quy định pháp lệnh này, chúng ta định nghĩa người cao tuổi là côngdân Nước cộng hoà Xã hội Chủ nghĩa Việt Nam từ 60 tuổi trở lên

1.1.2 Già hóa dân số tại Việt Nam

Sự già hóa dân số tại Việt Nam biểu thị bằng tỷ lệ phần trăm số người từ

60 tuổi trở lên trong tổng dân số Cùng với sự phát triển kinh tế xã hội ở ViệtNam là sự cải thiện chất lượng cuộc sống, mức sinh giảm xuống và tuổi thọbình quân gia tăng đã thúc đẩy già hóa dân số ở Việt Nam Theo số liệu củacác cuộc Tổng điều tra Dân số Việt Nam cho thấy trong khi tổng tỷ suất sinhthấp nhất trong giai đoạn 1989 đến 1999 thì tuổi thọ bình quân tăng cao nhất

trong giai đoạn 1999-2009 đã khiến cho Việt Nam bước vào giai đoạn già hóadân số từ năm 2010 Lúc này, tỷ trọng người cao tuổi từ 60 tuổi trở lên bắtđầu tăng, tỷ trọng thanh thiếu niên dưới 15 tuổi bắt đầu giảm và tỷ trọng sốngười trong tuổi lao động, sau một thời gian tăng nhanh đã bắt đầu dừng lại[13] Tỷ lệ dân số từ 60 tuổi trở lên năm 2010 là 9,3%, năm 2011 là 9,8% và

dự báo tỷ lệ này là 20,7% vào năm 2040 đến 24,8% vào năm 2049 Ngược lại,

tỷ lệ dân số là trẻ em dưới 15 tuổi có xu hướng giảm dần, từ 24,1% năm 2010còn 23,8% năm 2011 và dự báo là 17,9% năm 2040 và 17,6% năm 2049 [14].Sau năm 2035, tỷ số già hóa và tỷ số phụ thuộc già sẽ tăng rất mạnh, tạo nênmột đoàn hệ người cao tuổi lớn nhất trong lịch sử [13]

Gìa hóa dân số theo giới tính: Số liệu dự báo dân số của Qũy dân số liên

hợp quốc đến năm 2030 cho thấy ở Việt Nam số cụ bà từ 60-79 tuổi nhiều gấpkhoảng từ 1,2 đến 1,8 lần so với số các cụ ông, nhưng từ 80 tuổi trở lên thìgấp từ 2 lần tới 4-6 lần Số liệu Tổng điều tra dân số từ 1979 đến 2009 cũngcho thấy cùng kết quả [13] Số liệu trong Bảng sống Việt Nam chia theo giớitính, điều tra năm 2015, tuổi thọ trung bình chung và của cả hai giới đều tăng0,1 tuổi so với năm 2014 Cụ thể, tuổi thọ trung bình chung là 73,3 tuổi, củanam giới là 70,7 tuổi thấp hơn của nữ giới là 76,1 tuổi [15] Trên phương diệnnhân khẩu học, trong quần thể NCT có sự chênh lệch về cơ cấu giới tính vànhóm tuổi càng cao thì sự chênh lệch này càng lớn do tuổi thọ của nữ giới caohơn nam giới, dẫn đến tình trạng “nữ hóa dân số cao tuổi” [16]

Gìa hóa có liên quan tới những thay đổi về mặt thể chất của con người,đặc biệt là ở lứa tuổi càng cao Ở các quốc gia phát triển, mối quan tâm hàngđầu về sức khoẻ là phòng ngừa và điều trị các bệnh không lây nhiễm, mà chủyếu mà các bệnh mãn tính (như tim mạch, ung thư, tiểu đường, rối loạnchuyển hoá, Alzheimer trong đó các bệnh mãn tính trở thành nguyên nhânhàng đầu gây bệnh tật và giảm chất lượng cuộc sống.) Trong khi các quốc gia

đang phát triển vừa phải đối 12 mặt với các bệnh lây nhiễm, suy dinh dưỡng

và cả với sự gia tăng nhanh chóng của các bệnh không lây truyền trong điềukiện hệ thống chăm sóc sức khoẻ còn thiếu thốn [17] Người cao tuổi ViệtNam hiện nay có tình trạng sức khỏe kém Trung bình mỗi người phải chịu 14năm bệnh tật trong tổng số 73 năm cuộc sống [18] Báo cáo năm 2006 chothấy số người cao tuổi tự đánh giá về sức khỏe bản thân là khá tốt mới có5,7% và 22,9% đánh giá sức khỏe kém [19] Điều tra về người cao tuổi năm

2011 cũng chỉ ra rằng hơn 55% và trên 10% số người đánh giá sức khỏe bảnthân là yếu và rất yếu Nghiên cứu này cũng cho thấy tỷ lệ người cao tuổi gặp

ít nhất một loại khó khăn về vận động là gần 72 % và gặp ít nhất một trở ngạitrong sinh hoạt hàng ngày là 37,6% [20]

1.2 Đặc điểm bệnh tật và vai trò của dinh dưỡng với bệnh nhân cao tuổi tại khoa ICU

- Bệnh phối hợp: Bệnh nhân cao tuổi thường nhập viện với nhiều vấn đề

và do nhiều nguyên nhân gây nên Đặc điểm bệnh lý chung ở người cao tuổi

là biểu hiện thường không điển hình và đa bệnh lý Người cao tuổi thườngmắc nhiều bệnh đồng thời Trung bình, một người cao tuổi mắc 2,7 bệnh [18]

- Người cao tuổi thường sử dụng nhiều thuốc Theo thống kê tại Anh,

tình trạng sử dụng nhiều thuốc (từ 5 thứ thuốc trở lên) xảy ra ở 40-60% [21].Người cao tuổi tại Việt Nam dù chưa có thống kê chính thức nhưng đa số toathuốc dành cho bệnh nhân lớn tuổi đều chứa từ 4 loại thuốc trở lên

- Sụt cân: Sự thay đổi liên quan đến tuổi tác dẫn đến sự giảm khối lượng

cơ thể Sự suy giảm này thường diễn ra nhanh hơn sau tuổi 60 và có liên quantới tỷ lệ tử vong [22] [23] Do đó, sự trao đổi chất cơ bản hoặc nhu cầu nănglượng cho người cao tuổi giảm khoảng 100 kcal/ ngày/ thập kỷ Mặc dù khốilượng nạc cơ thể giảm do những thay đổi bình thường liên quan đến tuổi tác[24] nhưng giảm lớn hơn 4% trên một năm là yêu tố tiên đoán độc lập với tỷ lệ

tử vong Phát hiện và can thiệp dinh dưỡng sớm có thể ngăn ngừa các di chứngbệnh tật [23] Đối với một số người cao tuổi, có thể khó đáp ứng các yêu cầu về

vi chất dinh dưỡng hàng ngày với lượng calo tiêu thụ giảm Để phòng chống sựthiếu hụt này, cần bổ sung thêm vitamin và khoáng chất cho người cao tuổi, đặcbiệt là những người có lượng calo thấp dưới 1500 kcal/ ngày

- Mất cơ: Trong một số người cao tuổi nhập viện bị suy dinh dưỡng hoặc

có nguy cơ suy dinh dưỡng, mất khối cơ rất phổ biến và làm gia tăng nguy cơ

tử vong trong thời gian ngắn [25] Tuổi tác là một trong những yếu tố nguy cơquan trọng nhất đối với suy giảm chức năng với những hậu quả nghiêm trọng

về sức khoẻ bao gồm té ngã và thương tích liên quan, rối loạn chức năng nhậnthức, phụ thuộc, tỷ lệ tử vong Protein trong chế độ ăn được đề xuất là yếu tố

có khả năng điều chỉnh, duy trì hoạt động thể chất ở người cao tuổi Tuynhiên, ảnh hưởng của việc bổ sung protein vào hoạt động thể chất ở người caotuổi và mức độ vẫn phải được làm rõ Yếu tố duy nhất ảnh hưởng đến sứcmạnh cơ suy giảm theo thời gian cũng là tuổi tác Tuy nhiên, sức mạnh cơ bắpcùng tốc độ suy giảm bị ảnh hưởng bởi sự phân bố hoặc số lượng proteintrong các cơ quan còn hoạt động tốt ở những người cao tuổi [26] Có sự liênquan chặt chẽ giữa mất khối cơ, giảm sức mạnh cơ và tăng nguy cơ té ngãcũng như giảm khả năng hoạt động ở người cao tuổi Nhiều bằng chứng chothấy người có suy dinh dưỡng nhưng được can thiệp dinh dưỡng sẽ giảm nguy

cơ này [27]

- Suy dinh dưỡng protein năng lượng: Suy dinh dưỡng protein năng

lượng sẵn có và tiếp tục kéo dài là vấn đề phổ biến tại bệnh viện, nhưng tìnhtrạng này rất khó đánh giá chính xác, nguyên nhân một phần do tăng dị hóacùng các bệnh lý mạn tính phối hợp ở người cao tuổi Thêm vào đó, chán ăn,mệt mỏi, trầm cảm, suy giảm chức năng sinh lý các hệ cơ quan, tác dụng phụtrong điều trị cũng như các biến chứng y tế hoặc phẫu thuật khác, góp phần

làm tăng mức độ trầm trọng của suy dinh dưỡng Suy dinh dưỡng protein nănglượng trên bệnh nhân mắc bệnh nặng có liên quan tới sự yếu cơ, tăng nguy cơnhiễm trùng, kéo dài thời gian lành vết thương và thời gian hồi phục Giảmcân 40% -50% thường không tương thích với sự sống còn, ít nhất là ở ngườilớn tuổi, trong khi sự suy giảm mô nạc nhẹ có thể gây ra các bất thường vềchức năng sinh lý và chức năng quan trọng khác Những bất thường này, cùngvới rối loạn chức năng hệ thống miễn dịch sẽ trở nên rõ ràng sau khi giảm cânkhông chủ đích vượt quá 10% và rối loạn sinh lý trầm trọng khi giảm cânvượt quá 15% khối lượng cơ thể Hậu quả lâm sàng của nó bao gồm yếu cơ vàrối loạn chức năng, giảm khối lượng cơ tim và cơ hô hấp, hạ thân nhiệt vàgiảm lượng protein cơ thể Nhiều chiến lược đã được đề xuất trong các thửnghiệm đối chứng ngẫu nhiên và các phân tích gộp để cải thiện tình trạngdinh dưỡng như dinh dưỡng ruột sớm/ muộn, bổ sung dinh dưỡng ruột non,nuôi ăn liên tục, thời gian thức ăn đưa vào, chất dinh dưỡng có chức năng/ vaitrò cụ thể và được bổ sung trong thức ăn [28].

Cung cấp năng lượng và protein đủ liên quan tới việc cải thiện tiên lượnglâm sàng của những bệnh nhân nặng, đặc biệt là khi BMI<25 hoặc ≥35 [29].Vincent đã nhấn mạnh tầm quan trọng của việc nuôi dưỡng bệnh nhân ICUbằng một loại khẩu hiệu đơn giản nhưng hấp dẫn - "FAST HUG" (Feeding-

Ăn, Analgesia - Giảm đau, Sedation, Thromboembolic prophylaxis- Dựphòng tắc nghẽn, Head end elevation- Nâng cao đầu, Ulcer prophylaxis- Dựphòng loét, and Glucose control- Kiểm soát đường huyết) [30] Bắt đầu hỗ trợdinh dưỡng tối ưu là rất quan trọng để giảm dị hóa, giảm nguy cơ đối mặtnhững bất lợi như thở máy kéo dài, nằm lâu, tử vong

Các bệnh nhân bị tổn thương mô nặng thường phát triển hội chứng đápứng viêm toàn thân có tên gọi là SIRS, được xác định bởi sự có mặt của 2hoặc nhiều yếu tố sau: sốt (hoặc hạ nhiệt sâu), nhịp tim nhanh, thở nhanh và

tăng bạch cầu Các đặc điểm khác của SIRS bao gồm sự thay đổi nồng độprotein huyết thanh giai đoạn cấp, tăng nhu cầu năng lượng và protein trong

cơ thể, chán ăn và mất protein [31] Việc mất protein là biểu hiện chuyển hóacho việc huy động các axit amin để chữa lành vết thương và tổng hợp các tếbào miễn dịch và protein [32] Hỗ trợ dinh dưỡng là một phần quan trọng củaliệu pháp nhưng nó được mong đợi hạn chế hơn là có thể đảo ngược sự mấtmát protein trong cơ thể Sự trao đổi chất bất thường do lượng chất đạmkhông đủ, cũng như ảnh hưởng của bệnh gan, thận hoặc ruột, sẽ làm giảmthêm tình trạng dinh dưỡng tổng thể của bệnh nhân cao tuổi Suy dinh dưỡngprotein làm tăng nguy cơ chấn thương như gãy cổ xương đùi ở bệnh nhân caotuổi [33] [34] Trong khi đó, việc bổ sung protein đã giúp nâng cao hiệu quảđiều trị ở bệnh nhân trên 65 tuổi [35]

- Loét do tỳ đè ở bệnh nhân cao tuổi khoa ICU: Sau khi duy trì được

chức năng sống cho bệnh nhân thì việc chăm sóc dinh dưỡng chống loét đảmbảo cho công tác hồi sức thành công một nửa [36] Nhiều nghiên cứu cho thấymối liên hệ giữa các biểu hiện suy dinh dưỡng (albumin máu giảm, giảmlượng protein ăn vào, không tự ăn được, sụt cân) và loét Những nghiên cứukhác đã chứng minh độ loét liên quan với mức độ nặng của suy dinh dưỡng.Những bằng chứng mới nhất cho thấy bổ sung dinh dưỡng cho đối tượng cónguy cơ giúp giảm nguy cơ tương đối bị loét lên tới 25% Một vài bằng chứngcho thấy bổ sung dinh dưỡng giàu protein (24%-25% protein) cải thiện tìnhtrạng loét và mục tiêu cung cấp 30- 35 kcal/ kg/ ngày và 1,25-1,5g/ kg proteinhàng ngày Người bị loét hay có nguy cơ loét bị suy dinh dưỡng nên cần đượcđánh giá tình trạng dinh dưỡng để xác định thiếu hụt và bổ sung khi có chỉđịnh Cung cấp vitamin và khoáng chất hàng ngày được khuyến cáo ở nhữngngười có nghi ngờ thiếu hụt [37]

- Sức khỏe răng miệng kém có thể dẫn đến tình trạng suy dinh dưỡng do

nhai hoặc nuốt khó khăn, có thể làm giảm hấp thụ chất dinh dưỡng do khôngphá vỡ thức ăn trước khi nuốt Nếu bệnh nhân có vấn đề nha khoa không thểgiải quyết một cách dễ dàng một cách kịp thời, bổ sung dinh dưỡng dạng lỏng

có thể là một yếu tố quan trọng của điều trị [38]

- Rối loạn nuốt: Người cao tuổi gặp những thay đổi trong quá trình nuốt

bởi những thay đổi về sinh lý tuổi già, bao gồm giảm khối lượng cơ, sứcmạnh cơ và độ đàn hồi mô, tăng thời gian vận chuyển thức ăn từ miệng xuống

dạ dày [39] Điều này có thể thúc đẩy nguy cơ xuất hiện khó nuốt, và hậu quả

là các vấn đề dinh dưỡng như giảm lượng thức ăn ăn vào dẫn đến suy dinhdưỡng Cùng với đó, việc giảm khả năng nhận cảm mùi vị, giảm chức năng hệtiêu hóa như giảm vận động thực quản, viêm dạ dày cùng các thay đổi về hấpthu tại ruột [40] gây ra chán ăn, thiếu hụt vitamin B12 và giảm hấp thu sắt[41].Trong một nghiên cứu tỷ lệ dân số dựa trên dân số sống một cách độc lậphơn 70 năm, chứng khó nuốt là phổ biến hơn cùng với sự gia tăng tuổi (36,4%

ở những người 80 tuổi, so với 21,7% ở 70-79 tuổi) Trải nghiệm khó chịu nàylàm thay đổi thói quen ăn uống, giảm lượng thức ăn ăn vào, ngại ăn uống, và

lo lắng về bữa ăn Trong nghiên cứu của Mann và cộng sự, những bệnh nhânnuốt khó bị thiếu chất xơ, canxi, magiê, kẽm, vitamin D, E và K và folate, chỉđạt 44,9% so với nhu cầu dinh dưỡng khuyến nghị [42]

- Rối loạn nhận thức: Nghiên cứu trước đây cho thấy dinh dưỡng có thể

làm tăng khả năng nhận thức ở người lớn tuổi [43] Can thiệp các biện phápđơn giản để quản lý tình trạng thiếu dinh dưỡng bằng một ngành liên ngànhbác sĩ lâm sàng, bác sĩ dinh dưỡng, điều dưỡng có thể tạo ra sự khác biệt đáng

kể để cải thiện sức khoẻ dinh dưỡng của người cao tuổi [44]

1.3 Phương pháp sàng lọc và đánh giá tình trạng dinh dưỡng bệnh nhân người cao tuổi tại ICU

1.3.1 Phương pháp đánh giá dinh dưỡng tối thiểu [3]

Tất cả bệnh nhân người cao tuổi đều cần được sàng lọc dinh dưỡng banđầu trong vòng 48 giờ kể từ khi nhập viện Tuy nhiên, bệnh nhân nhập khoaICU đòi hỏi đánh giá dinh dưỡng một cách đầy đủ hơn Có nhiều phươngpháp xác định nguy cơ suy dinh dưỡng, bao gồm chẩn đoán lâm sàng, cận lâmsàng, khám thực thể, số liệu nhân trắc, khẩu phần ăn và đánh giá chức năng.Trong đó, phương pháp đánh giá dinh dưỡng tối thiểu MNA là công cụ sànglọc dinh dưỡng phù hợp để sử dụng ở người cao tuổi [45] Được phê chuẩnvào năm 1994, MNA đã được sử dụng trong hàng trăm nghiên cứu và đượcdịch sang hơn 20 thứ tiếng Nó là một công cụ có độ nhạy, độ đặc hiệu và độtin cậy cao Ở những người cao tuổi sống ngoài cộng đồng, MNA giúp pháthiện nguy cơ suy dinh dưỡng và các đặc điểm cuộc sống liên quan đến nguy

cơ dinh dưỡng trong khi mức albumin và BMI có thể vẫn ở giới hạn bìnhthường Ở bệnh nhân nằm viện, MNA dự đoán kết cục và chi phí chăm sóc Ởcác nhà dưỡng lão hoặc trong điều kiện có điều dưỡng chăm sóc tại nhà,MNA có liên quan đến điều kiện sống, mô hình bữa ăn và bệnh lý mãn tính vàcho phép can thiệp có mục đích MNA đã được sử dụng thành công trong việcđánh giá kết quả can thiệp dinh dưỡng, các chương trình giáo dục dinh dưỡng,

và các chương trình can thiệp về thể chất ở người cao tuổi [46] MNA-SF chophép sàng lọc nhanh để xác định nguy cơ suy dinh dưỡng của một người Pháthiện sớm tình trạng suy dinh dưỡng là rất quan trọng để cho phép can thiệpdinh dưỡng có mục tiêu MNA là một công cụ sàng lọc đơn giản, không xâmlấn và được khuyến cáo để phát hiện sớm nguy cơ suy dinh dưỡng ở ngườicao tuổi MNA, với quy trình hai bước (sàng lọc với MNA-SF theo sau làđánh giá, nếu cần, bởi MNA đầy đủ) có thể dễ dàng sử dụng bởi các bác sĩ đa

khoa và các chuyên gia y tế tại bệnh viện MNA có các đặc điểm sau: MNAgồm hai bước: (1) MNA-SF để sàng lọc về suy dinh dưỡng; (2) đánh giá tìnhtrạng dinh dưỡng với MNA đầy đủ MNA là một bảng câu hỏi 18 mục baogồm các phép đo nhân trắc (BMI, chu vi vòng giữa cánh tay và giảm cân) kếthợp với một bảng hỏi về chế độ ăn (số lượng bữa ăn tiêu thụ, thức ăn vàlượng chất lỏng, và), a Đánh giá toàn thể (lối sống, thuốc đang dùng, bệnh đikèm, stress, và sự hiện diện của chứng mất trí và trầm cảm) và tự đánh giá (tựnhận thức về sức khoẻ và dinh dưỡng) MNA > hoặc =24 xác định bệnh nhân

có tình trạng dinh dưỡng tốt Kết quả từ 17 đến 23,5 xác định những bệnhnhân có nguy cơ suy dinh dưỡng Những bệnh nhân này vẫn chưa giảm cân

và có albumin huyết tương bình thường nhưng có khẩu phần năng lượng thấphơn so với khuyến cáo Nếu điểm MNA dưới 17, bệnh nhân có suy dinhdưỡng protein năng lượng Điều quan trọng ở giai đoạn này là định lượngmức độ nghiêm trọng của suy dinh dưỡng (bằng cách đo các thông số sinhhóa như albumin huyết tương hoặc nồng độ prealbumin, điều tra khẩu phần 3ngày và đo các chỉ số nhân trắc như trọng lượng, BMI, chu vi vòng cánh tay)[46] MNA-SF bao gồm 6 mục từ 18 MNA là bộ công cụ phù hợp Nó tươngquan cao với các đánh giá lâm sàng và các chỉ số khách quan về tình trạngdinh dưỡng (mức albumin, BMI, lượng năng lượng, và tình trạng thiếu hụtvitamin) Điểm số MNA thấp có thể dự đoán kết quả của bệnh nhân và có thểđược sử dụng để theo dõi sự thay đổi tình trạng dinh dưỡng Ở trên 10.000người cao tuổi, tỷ lệ suy dinh dưỡng do MNA đánh giá là 1% đến 5% đối vớingười cao tuổi và bệnh nhân ngoại trú ở cộng đồng, 20% số bệnh nhân nhậpviện, 37% số người cao tuổi tại các cơ sở từ thiện Sự can thiệp về mặt dinhdưỡng rõ ràng là cần thiết và phải dựa trên những mục tiêu có thể đạt đượcđược thiết lập sau một cuộc đánh giá toàn diện về người cao tuổi MNA có íchcho sự can thiệp dinh dưỡng cũng như theo dõi Hơn nữa, khi can thiệp dinh

dưỡng thành công, điểm số MNA tăng [47] Tuy nhiên, MNA cũng như cáccông cụ khác như SGA, MUST,…tập trung hầu hết chỉ vào tình trạng dinhdưỡng và có nguy cơ suy dinh dưỡng hay không nhưng không thực sự phùhợp để sử dụng tại ICU [48] Nhiều tiêu chuẩn khó thu thập ở bệnh nhânnặng, ví dụ bệnh nhân thở máy, tai biến mạch não, lú lẫn nên khó thu thậpkhẩu phần ăn Các thông tin về triệu chứng tiêu hóa trước khi nhập viện cũngkhó thu thập do thay đổi người chăm sóc thường xuyên Đánh giá thay đổicân nặng bị ảnh hưởng bởi tình trạng ứ dịch toàn thân hay cục bộ (bệnh nhân

có phù hoặc cổ chướng), vì bệnh nhân được truyền nhiều dịch nhằm duy trìhuyết động Việc giảm khối cơ, mỡ có thể bị che lấp bởi triệu chứng phù củabệnh nhân Nhiều công cụ truyền thống không cung cấp thông tin về tìnhtrạng bệnh lý của bệnh nhân

1.3.2 Phương pháp sàng lọc nguy cơ dinh dưỡng 2002

Phương pháp sàng lọc dinh dưỡng NRS 2002 là phương pháp tầm soátnguy cơ suy dinh dưỡng, gồm 3 thành phần: Thành phần một dựa vào các tiêuchí: BMI, giảm cân, lượng thức ăn đưa vào trong tuần trước, thành phần hai

và ba đánh giá mức độ nghiêm trọng của bệnh và tuổi tác (Nutrition RiskScreening) [49] Bệnh nhân cao tuổi đặc biệt dễ bị suy dinh dưỡng Hơn nữa,những nỗ lực để cung cấp cho họ đủ dinh dưỡng thường gặp khó khăn Vì nhucầu dinh dưỡng của họ không được xác định rõ Bởi vì khối nạc cơ thể và tỷ

lệ trao đổi chất cơ bản đều suy giảm theo tuổi, nhu cầu năng lượng trên mộtkilogam trọng lượng cơ thể cũng giảm [49] Sàng lọc nguy cơ dinh dưỡngđánh giá tình trạng dinh dưỡng và nguy cơ dinh dưỡng có thể xảy ra với bệnhnhân nhập viện, sử dụng các thông số về tình trạng dinh dưỡng và tình trạngbệnh lý hiện mắc, có thể dùng để xác định bệnh nhân nào là người cần hỗ trợdinh dưỡng Sau 128 cuộc thử nghiệm ngẫu nhiên, người ta thấy rằng trongkhi các công cụ khác tập trung vào chẩn đoán suy dinh dưỡng dựa trên những

nguy cơ của nó, NRS 2002 tìm cách xác định những bệnh nhân có nhiều khảnăng được hưởng lợi ích nhờ can thiệp dinh dưỡng [50] Ngoài ra, NRS 2002được coi là tốn ít thời gian hơn và ít đòi hỏi trình độ của người thực hiện hơncác công cụ khác [49] Sàng lọc nguy cơ dinh dưỡng giúp xác định hoặc dựđoán nguy cơ phát triển bệnh cùng các nguy cơ biến chứng, tử vong, chi phí y

tế [51] Một nghiên cứu thuần tập sử dụng công cụ này trên 2566 bệnh nhâncũng cho rằng NRS 2002 là đáng tin cậy để dự đoán suy dinh dưỡng và có giátrị tiên đoán về tiên lượng bệnh nhân thông qua thời gian nằm viện [49]

1.3.3 Phương pháp đánh giá điểm nguy cơ dinh dưỡng trên bệnh nhân nặng

Phương pháp đánh giá điểm nguy cơ dinh dưỡng trên bệnh nhân nặng(NUTRIC SCORE) là một công cụ do Heyland và cộng sự xây dựng, sử dụngphương pháp tính điểm riêng, để xác định bệnh nhân có lợi nhất từ việc hỗ trợdinh dưỡng tích cực tại ICU NUTRIC đánh giá cả mức độ nặng của bệnh vàkhẩu phần dinh dưỡng để xác định nguy cơ dinh dưỡng Nó được rút ra từ cácthử nghiệm lâm sàng trong chăm sóc tích cực [52] và được hiệu chỉnh ở các

cơ sở ICU [53] Các số liệu liên quan đến hệ thống tính điểm này đã chỉ rarằng bệnh nhân có nguy cơ cao nếu được hỗ trợ dinh dưỡng đủ gần với mứcnhu cầu đích bằng các công thức dinh dưỡng sẽ có kết quả đầu ra tốt nhưgiảm biến chứng, giảm tỷ lệ nhiễm trùng và tử vong [53] [54]

NRS 2002 và NUTRIC được khuyến cáo sử dụng trên bệnh nhân nặng

do khả năng xác định tình trạng dinh dưỡng liên quan đến mức độ nặng củabệnh [48] Sau khi sàng lọc, đánh giá dinh dưỡng được thực hiện để xác địnhnhững bệnh nhân bị suy dinh dưỡng [55]

1.4 Phương pháp nuôi dưỡng bệnh nhân nặng

1.4.1 Các công thức tính toán nhu cầu khuyến nghị

Việc áp dụng phép đo năng lượng gián tiếp để biết nhu cầu năng lượng

bị giới hạn bởi tính sẵn có và giá thành Tại ICU, sự chính xác của phép đo

năng lượng gián tiếp còn bị ảnh hưởng ở những bệnh nhân đeo gọng oxy mũi,thở máy, chạy thận nhân tạo, gây mê [56] Theo sự đồng thuận của các chuyêngia, phương trình ước tính nhu cầu năng lượng dựa trên cân nặng là thích hợpcho hầu hết các bệnh nhân Nhu cầu năng lượng có thể được ước tính quacông thức đơn giản 25-30 kcal/ kg/ ngày Nếu bệnh nhân có phù hoặc cổtrướng thì công thức sẽ được tính theo cân nặng bình thường của bệnh nhân[48] Ở những bệnh nhân có BMI quá cao hoặc quá thấp, ước tính ít chính xáchơn [57].

Đối với bệnh nhân nằm tại khoa ICU, protein trở thành chất dinh dưỡngquan trọng nhất cho việc chữa lành vết thương, hỗ trợ chức năng miễn dịch vàduy trì khối nạc Hầu hết các bệnh nhân tại ICU có nhu cầu protein cao, vàkhó có thể đạt được thông qua công thức nuôi ăn đường ruột [48] Công thứcước tính dựa trên cân nặng, ví dụ 1,2-2,0 g/ kg/ ngày có thể được sử dụng đểtheo dõi tình hình cung cấp protein thông qua so sánh lượng protein ăn vào vàlượng được chỉ định, đặc biệt khi các nghiên cứu cân bằng nitơ không sẵn có

để đánh giá nhu cầu [58], [59] Hầu hết các bệnh nhân trong các cơ sở điều trịtích cực đều sẽ dung nạp với các công thức nuôi dưỡng đường ruột chuẩn (đaphân tử, liều 1,0 – 1,5 kcal/mL) nhưng cũng có thể dùng các công thức khácnhau cho từng trường hợp cụ thể Các công thức có arginin, dầu cá, vànucleotides có hiệu quả để giảm nhiễm trùng và thời gian nằm viện trên cácbệnh nhân phẫu thuật nhưng người ta không thấy cải thiện được kết quả lâmsàng nhiều ở các bệnh nhân nặng tại ICU nội khoa [10] Các số liệu trước đâyủng hộ việc sử dụng các công thức có các lipid kháng viêm chứng minh rằngdầu cá omega-3 cung cấp bằng cách truyền liên tục đã mang lại lợi ích lâmsàng trên các bệnh nhân bị tổn thương phổi cấp hoặc suy hô hấp có thở máy[60] nhưng gần đây nhiều nghiên cứu cho thấy các acid béo omega-3 đượcđưa vào ngắt quãng dường như không đạt được hiệu quả sinh lý hoặc lợi ích

lâm sàng, một số còn chỉ ra rằng phương pháp này có thể còn gây hại [61][62] Ngoài các vấn đề về cung cấp liên tục hay ngắt quãng, các nghiên cứu

về các công thức có các loại lipid chống viêm có sự khác biệt về phươngpháp, điều này có thể đã góp phần vào việc kết quả khác nhau Một thửnghiệm lam sàng ngẫu nhiên gần đây đã thất bại trong việc chứng minh lợiích của việc kết hợp chất chống oxy hóa, bao gồm bổ sung selen vào chế độ Tuy nhiên, các nghiên cứu đã chứng minh được lợi ích của phức hợp có selenvới liều selen cao [61]

1.4.2 Đường nuôi dưỡng

- Dinh dưỡng đường tiêu hóa

Khi lựa chọn đường nuôi dưỡng, đường ruột là lựa chọn được ưu tiên[63-64]

Các khuyến cáo hiện nay ủng hộ việc nuôi dưỡng sớm cho bệnh nhântrong 24 giờ ở ICU thông qua đường ruột EN hỗ trợ tính toàn vẹn về cấu trúc

và chức năng của ruột bằng cách duy trì mối liên kết chặt chẽ giữa các tế bào,kích thích lưu thông máu và kích thích sự phóng thích các tác nhân nội sinh(ví dụ, cholecystokinin, gastrin, bombesin, và muối mật), IgA tạo ra từ các tếbào miễn dịch (tế bào B và tế bào plasma), mô bạch huyết ruột (GALT- gut-associated lymphoid tissue) [48] Sự thay đổi tính thấm do mất tính toàn vẹncủa ruột xuất hiện vài giờ sau tổn thương, gây ra thẩm lậu vi khuẩn, nguy cơnhiễm trùng hệ thống, rối loạn chức năng đa cơ quan Vậy nên dinh dưỡngđường ruột, do đảm bảo được tính toàn vẹn của hệ tiêu hóa, gần như trở thànhđường nuôi dưỡng được ưu tiên nhất, giảm nguy cơ nhiễm trùng, suy chứcnăng cơ quan, và giảm thời gian nằm viện Những ảnh hưởng có lợi của EN

so với PN đã được ghi nhận trong nhiều thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng(RCTs) trên các quần thể bệnh nặng bao gồm chấn thương, bỏng, chấn thươngđầu, phẫu thuật lớn, và viêm tụy cấp [65] Mặc dù một vài nghiên cứu cho

thấy tác động khác nhau về tỷ lệ tử vong, hiệu quả kết cục nhất quán từ EN làgiảm tỷ lệ mắc bệnh truyền nhiễm (thông thường, viêm phổi và nhiễm trùngmáu ở hầu hết các bệnh nhân; đặc biệt là áp xe bụng ở những bệnh nhân chấnthương) và giảm thời gian nằm tại ICU Tuy nhiên vẫn còn tranh cãi về mức

độ hỗ trợ dinh dưỡng, thành phần, các chất bổ sung, thời gian cho ăn Cáckhuyến cáo vững chắc về việc sử dụng các cách thức cho ăn ở những bệnhnhân bệnh nặng đang được mong đợi Tuy nhiên, một phương pháp kết hợpviệc sử dụng prokinetics_ thuốc hỗ trợ nhu động ruột, bắt đầu dần dần lượngthức ăn và nâng khả năng dung nạp dạ dày nên được xem xét để tối ưu hóaviệc cung cấp dinh dưỡng ruột cho những bệnh nhân lớn tuổi bị bệnh nặng Ởnhững bệnh nhân trải qua tình trạng không dung nạp thức ăn (tồn dư dạ dày,xuất huyết cao), prokinetics như metoclopramide phải được xem xét để cảithiện chức năng dạ dày và tăng cường nhu động ruột [64] Khi chỉ định nuôi

ăn đường ruột cần thiết phải nâng đầu giường lên đến 45o để giảm nguy cơ hítsặc và giảm tỷ lệ viêm phổi liên quan đến thở máy

Việc nuôi ăn hỗng tràng được chỉ định khi không thể cho ăn qua dạ dàyđược, đặc biệt trong điều kiện có nguy cơ hít phải cao (đang sử dụng thuốc anthần, thuốc kháng thần kinh cơ) hoặc khi có nguy cơ cao giảm dung nạp thức

ăn do thuốc (ví dụ thuốc co mạch tăng huyết áp) Âm ruột chỉ biểu hiện tìnhtrạng co bóp và không liên quan đến tính toàn vẹn của niêm mạc, chức năngrào cản, hay khả năng hấp thụ Không bắt buộc phải có âm ruột và bằngchứng về chức năng của ruột (tức là trung tiện hoặc đại tiện) để bắt đầu cho

ăn đường ruột [48]

Nuôi dưỡng qua đường tĩnh mạch hoàn toàn khi có chống chỉ định nuôiqua đường tiêu hóa, bao gồm: Viêm phúc mạc, tắc ruột, giai đoạn đầu hộichứng ruột ngắn, thủng ruột, xuất huyết tiêu hóa ồ ạt, tiêu chảy nặng kéo dài,nôn liên tục [66]

Mục tiêu hỗ trợ dinh dưỡng cho đến thời gian gần đây đã được hạn chế đểduy trì khối lượng cơ thể nạc, duy trì chức năng miễn dịch và ngăn ngừa cácbiến chứng về chuyển hóa Hỗ trợ dinh dưỡng giờ đây tập trung hơn vào việclàm giảm sự đáp ứng chuyển hoá đối với stress, ngăn ngừa tổn thương tế bào,

và điều chỉnh đáp ứng miễn dịch, bao gồm: dinh dưỡng ruột sớm, phân phốicác chất và vi chất dinh dưỡng thích hợp, và kiểm soát đường huyết cẩn thận.Tranh cãi kéo dài trong các hướng dẫn về dinh dưỡng hỗ trợ khác nhau

về thời gian bắt đầu, số lượng calo, theo dõi, sử dụng các liệu pháp bổ trợ nhưprobiotic / suy dinh dưỡng, chỉ định và thời gian dinh dưỡng ngoài đường tiêuhóa và hỗ trợ trong những điều kiện cụ thể Hỗ trợ dinh dưỡng trong các ICUstrên toàn thế giới đã được chứng minh là chưa đạt tới mức tối ưu [67] Nhiềunghiên cứu có sẵn trong tài liệu về sự hỗ trợ dinh dưỡng và sự so sánh của nóvới kết cục lâm sàng của bệnh nhân Một nghiên cứu từ một bệnh viện chămsóc bậc đại học ở Ấn Độ cho thấy rằng việc cung cấp chất đạm và calo chongười bệnh nặng ít hơn so với khuyến cáo và điều này có liên quan đến tỷ lệ

tử vong cao hơn [67] Nhận thức của nhân viên y tế về điều trị dinh dưỡng làrất quan trọng đối với việc quản lý tổng thể bệnh nhân trong ICU [68]

Kết quả chăm sóc đặc biệt được đo bằng tần suất bệnh và tử vong thayđổi ở bệnh nhân ICU suy dinh dưỡng nặng, và sự hỗ trợ dinh dưỡng củangười bệnh nặng được chấp nhận như một tiêu chuẩn chăm sóc Các khuyếncáo hiện nay đề nghị bắt đầu cho ăn đường tiêu hóa càng sớm càng tốt bất cứkhi nào đường tiêu hóa hoạt động Bất lợi của sự hỗ trợ ruột là việc thiếu nănglượng và lượng chất đạm có thể xuất hiện Nhận xét hiện tại tập trung vào một

số phát hiện gần đây về hỗ trợ dinh dưỡng của bệnh nhân nặng và đề xuấttăng cường hỗ trợ dinh dưỡng ngoài đường tiêu hóa kết hợp với dinh dưỡngđường tiêu hóa bất cứ khi nào dinh dưỡng đường ruột là không đủ Bổ sung

PN kết hợp với EN có thể là một lựa chọn hiệu quả để đạt được 100% mục

tiêu về năng lượng và protein vào ngày thứ 4, khi EN đơn lẻ không đạt đượcmục tiêu lớn hơn 60% vào ngày thứ 3 [28].

Bổ sung dinh dưỡng đường ruột và đường tĩnh mạch một cách không cầnthiết không chỉ gây ra các vấn đề về chuyển hóa như tăng đường huyết, tăng

áp lực thẩm thấu, quá tải dịch mà còn làm tăng lên chi phí y tế [49]

- Dinh dưỡng ngoài đường tiêu hóa

Mục đích nuôi dưỡng người bệnh hoàn toàn qua đường tĩnh mạch đượcthực hiện bằng cách luồn một ống thông dẻo vào tĩnh mạch lớn để truyền mộtlượng protein, glucid, lipid đáng kể trong một thể tích hạn chế Phải dùng mộttĩnh mạch lớn có lưu lượng máu lớn để nhanh chóng hòa loãng dung dịch,tránh kích thích nội mạc mạch Nuôi ăn đường tĩnh mạch được chỉ định chobệnh nhân nặng, cần hồi sức trong những ngày đầu có rối loạn tiêu hóa khicho ăn qua ống thông dạ dày hoặc người bệnh không thể nuôi dưỡng qua ốngthông dạ dày như mới phẫu thuật đường tiêu hóa trên, tự tử (uống acid mạnhhoặc kiềm mạnh), tâm thần phân liệt thể không chịu ăn, chán ăn, viêm tụycấp Nhược điểm của phương pháp này là các biến chứng như tắc ống thông,nhiễm khuẩn, tăng hoặc hạ đường máu

1.5 Thực trạng suy dinh dưỡng và vấn đề nuôi dưỡng bệnh nhân cao tuổi tại ICU trên Thế giới và tại Việt Nam

1.5.1 Tình hình ngoài nước

Gần hai phần ba số giường bệnh viện nói chung và khoa cấp cứu nói riêngđược sử dụng bởi những người từ 65 tuổi trở lên [69] Nghiên cứu ở các nướcphát triển cho thấy 15% số người già ở trong cộng đồng, 23% đến 62% số bệnhnhân nhập viện và 85% số người ở nhà dưỡng lão bị suy dinh dưỡng [39].Các khuyến cáo truyền thống về sàng lọc dinh dưỡng, đánh giá và canthiệp đôi khi không đầy đủ hoặc bị bỏ qua Trong một cuộc khảo sát toàn châu

Âu về dinh dưỡng bệnh viện chỉ có một nửa số đơn vị báo cáo thường xuyên

sử dụng sàng lọc dinh dưỡng Ngay cả khi mục tiêu dinh dưỡng được đề ra vàlượng năng lượng đưa vào được tính toán, có khoảng một nửa số bệnh nhânkhông đạt được nhu cầu năng lượng Theo Tổ chức Dinh dưỡng Anh quốc,hơn 60% bệnh nhân trong bệnh viện thiếu hụt dinh dưỡng trong thời gian nằmviện [70] Viện Dinh dưỡng và Tiết chế cùng Hiệp hội Hoa Kỳ về Dinh dưỡngtrong và ngoài đường tiêu hóa đã cùng nhau phát triển sáu tiêu chí đánh giágiúp phân biệt suy dinh dưỡng vừa và nặng Sự có mặt từ hai tiêu chí trở lênxác định sự có mặt của suy dinh dưỡng [71]:

- Năng lượng đưa vào không đủ so với nhu cầu năng lượng ước tính

- Giảm cân, bao gồm cả giảm cân không mong muốn xảy ra ở bất kỳ chỉ sốkhối cơ thể

- Giảm khối lượng cơ

- Mất lớp mỡ dưới da

- Tích đọng dịch lỏng ở một bộ phận hoặc toàn thân

- Hoạt động chức năng giảm ước lượng bằng sức nắm của bàn tay

1.5.2 Tình hình trong nước

Các rào cản chính khiến phần lớn bệnh nhân chưa nhận được dinh dưỡngđầy đủ có thể đến từ sự thiếu ưu tiên, quan tâm, hợp tác, kiến thức dinh dưỡnggiữa các chuyên gia chăm sóc sức khỏe cũng như trách nhiệm chưa rõ ràngcủa các chuyên khoa [72]

Bệnh viện Lão khoa Trung ương thành lập năm 1983 thuộc bệnh việnBạch Mai Ngày 18/5/2006, Bệnh viện Lão khoa Trung ương chính thức đượcthành lập, trực thuộc Bộ Y Tế, hoạt động độc lập với Bệnh viện Bạch Mai, cóchức năng cấp cứu, khám bệnh, chữa bệnh và phục hồi chức năng tuyến cuốicho người cao tuổi trong nước và ngoài nước Tuy nhiên, cho tới nay vẫn chưa

có nhiều nghiên cứu có hệ thống về nuôi dưỡng bệnh nhân cao tuổi tại đơn vịICU Tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân tại ICU cũng ít được nghiên cứu

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

 Tiêu chuẩn lựa chọn

Đối tượng nghiên cứu là bệnh nhân nhập viện tại khoa Hồi sức tích cực(ICU) của Bệnh viện Lão khoa Trung ương trong thời gian tiến hành nghiên cứu

 Tiêu chuẩn loại trừ

- Các bệnh nhân đã là đối tượng nghiên cứu trong nghiên cứu này từ các lầnnhập viện trước

- Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu nhưng không hợp tác trong quá trìnhnghiên cứu

2.2 Địa điểm nghiên cứu

Tại khoa Hồi sức tích cực của Bệnh viện Lão khoa Trung ương – số 1APhương Mai, phường Phương Mai, Đống Đa, Hà Nội

2.3 Thời gian nghiên cứu

Thời gian: Từ tháng 3 năm 2017 đến tháng 6 năm 2018

2.4 Thiết kế nghiên cứu

p: là tỉ lệ suy dinh dưỡng là 22% [73] [74] [49]

: sai số tuyệt đối (lấy là 8%)

Từ công thức trên tính ra n = 103 bệnh nhân

Dự tính tỷ lệ bỏ cuộc là 5%.

Cỡ mẫu cuối cùng cần thu thập là 108 bệnh nhân

Cách lấy mẫu: Chọn mẫu thuận tiện cho tới khi đủ số lượng

Số bệnh nhân điều tra khẩu phần là toàn bộ số bệnh nhân trên

2.6 Biến số và chỉ số

Nội dung Tên biến số/

Phương pháp thu thập

Giới Giới tính của đối tượng

Nghề nghiệp Nghề nghiệp làm ít nhất trong

thời gian 6 tháng của ĐTNC

Các chỉ số nhân trắc học bao gồm:

- Cân nặng, chiều cao

- Chu vi vòng cánh tay

- Chiều dài cẳng chân

- Chu vi vòng bắp chân

Phươngpháp nhântrắc

Tỷ lệ SDD theo chỉ

số hóa sinhnồng độ các chất trong máu

Thu thập kết quả các chỉ số hóa sinh:

Hemoglobin Lympho đếmAlbumin huyết thanhProtein toàn phần

Hồi cứu hồ

sơ bệnh án

Được phân loại theo các mức:

Từ 24 đến 30 điểm: Tình trạngdinh dưỡng bình thường

Tổng <3, sàng lọc lại mỗi tuần

NUTRIC Tổng ≥5, nguy cơ dinh dưỡng cao Phỏng vấn

Phiếu phụlục

Tổng <5, nguy cơ dinh dưỡngthấp

Năng lượng khẩu phần

Năng lượng từ khẩu phần ăn trong 24 giờ (Kcal)

Hỏi ghi/quy đổi

Lượng protein ăn được/ ngày

Số gam protein từ khẩu phần ăn

24 giờ Lượng lipid ăn

Phần trăm năng lượng từ cácchất Pr:L:G

Phần trăm năng lượng đạt được

Phần trăm năng lượng đạt được

so với nhu cầu khuyến nghịThành phần các

vitamin và chất khoáng

Thành phần các vitamin và chấtkhoáng có trong khẩu phần 24giờ

Công thức nuôi dưỡng đặc biệt

Sản phẩm dinh dưỡng đặc biệt

Theo phương pháp nhân trắc học

Phương pháp nhân trắc học dinh dưỡng là đo các biến đổi về kích thước

và cấu trúc cơ thể để đánh giá tình trạng dinh dưỡng Đó là kết quả tổng hợpcủa các yếu tố di truyền và môi trường bên ngoài, trong đó yếu tố dinh dưỡngđóng vai trò rất quan trọng [75]

Tiêu chuẩn đánh giá:

BMI đo chỉ số khối của cơ thể dựa vào cân nặng và chiều cao (kg/m2)BMI = cân nặng (kg) / (chiều cao (m) x chiều cao (m))

Các ngưỡng sau đây được sử dụng để phân loại dựa vào chỉ số BMI(WHO 2004) [76] [77]

<16 16-16,99 17-18,49 18,5-24,99 25-29,99 ≥30

Source: Adapted from WHO, 1995, WHO, 2000 and WHO 2004.

Theo phương pháp đánh giá dinh dưỡng tối thiểu

Phương pháp đánh giá dinh dưỡng tối thiểu (Minimal NutritionAssessment - MNA) dùng để xác định nguy cơ suy dinh dưỡng trên bệnhnhân trên 60 tuổi Phương pháp này dựa vào cách tính điểm theo các tiêu chísau: giảm khẩu phần do giảm cảm giác ngon miệng, và hoặc các vấn đề vềtiêu hóa trong vòng 3 tháng (từ 0-2 điểm), giảm cân trong 3 tháng (0-3 điểm),

vận động khó khăn (0-2), sang chấn về tâm lý hay bệnh cấp tính trong vòng 3tháng (0 - 2), vấn đề tâm thần kinh (0-2), BMI (0-3) Khi tổng điểm từ 24 trởlên: kết luận bình thường, từ 17-23,5 điểm: có nguy cơ suy dinh dưỡng, dưới

17 điểm là suy dinh dưỡng

Theo sàng lọc nguy cơ dinh dưỡng 2002

Phương pháp tầm soát nguy cơ dinh dưỡng NRS 2002 dựa vào các tiêuchí: tình trạng sụt cân, tình trạng ăn uống, BMI, bệnh nặng kèm theo

Tình trạng sụt cân:

* Hỏi bệnh nhân cân nặng trước đó và thời gian cân (gần đây nhất).

Cân bệnh nhân để xác định cân hiện tại

* Tính % sụt cân = (Cân nặng trước đó (cân nặng trước khi bị sụt cân)

-cân nặng hiện tại)/-cân nặng trước đó

Tình trạng ăn uống:

Ghi nhận tình trạng ăn uống hằng ngày của bệnh nhân:

* Hoàn toàn không ăn uống gì

* Ăn bằng 25%, 50%, 75% so với thường ngày

* Chỉ ăn cháo, súp, nước năng lượng thấp ví dụ như nước trắng, nước

trà, cháo trắng, nước cháo, súp lỏng chỉ hầm nguyên liệu lấy nước uống

BMI: cân đo bệnh nhân để xác định BMI

Bệnh nặng kèm theo:

* Điểm = 1: bệnh nhân mắc bệnh mạn tính, nhập viện do các biến

chứng như gãy xương đùi, xơ gan có biến chứng, đợt cấp COPD, lọc thậnđịnh kỳ, đái tháo đường, ung thư, Trong hầu hết các trường hợp nhu cầuchất đạm tăng nhưng vẫn có thể cung cấp đủ bằng đường miệng qua chế độ ănhay dinh dưỡng bổ sung

* Điểm 2: Bệnh nhân liệt giường do bệnh, do hậu phẫu đại phẫu vùng bụng,

tai biến mạch máu não, viêm phổi nặng, bệnh máu ác tính, Nhu cầu chất đạm thật

sự tăng lên, trong nhiều trường hợp cần nuôi dưỡng bằng đường tĩnh mạch

- Điểm 3: Bệnh nhân thuộc khoa săn sóc đặc biệt với sự hỗ trợ máy thởoxi, chấn thương đầu, ghép tủy, Nhu cầu chất đạm tăng lên và không thể bùngay cả bằng đường tĩnh mạch.Tổng điểm từ 0 đến 7 điểm, nếu tổng từ 3điểm trở lên, bệnh nhân có nguy cơ dinh dưỡng, và cần có kế hoạch chăm sócdinh dưỡng (Mẫu phiếu kèm theo ở phần phụ lục)

Điểm NRS > 3: Bệnh nhân có nguy cơ về dinh dưỡng, bắt đầu kế hoạchchăm sóc dinh dưỡng

Điểm NRS < 3: Sàng lọc bệnh nhân lại hàng tuần Nếu bệnh nhân đượclên chương trình mổ cần lập chương trình chăm sóc dinh dưỡng nhằm tránhnguy cơ liên quan

Theo điểm NUTRIC

Điểm NUTRIC được tính toán cho mỗi bệnh nhân bằng cách sử dụng:tuổi, số bệnh kèm theo, số ngày nằm viện cho tới khi vào khoa ICU, điểmđánh giá bệnh cấp tính và mãn tính (Acute Physiology and Chronic HealthEvaluation II (APACHE II) [78] và điểm đánh giá hệ quả suy tạng (SequentialOrgan Failure Assessment (SOFA) [79] từ khi nhập viện Điểm NUTRIC nếutổng số ≥5, những bệnh nhân này được phân loại là có nguy cơ suy dinhdưỡng cao hơn; tổng điểm <5 nguy cơ dinh dưỡng thấp

Điểm số APACHE II: Điểm số APACHE II để đánh giá mức độ nặng củabệnh, được thu thập trong 24 giờ nhập viện Các dấu hiệu này được thu thập

từ bệnh án, Tính điểm APACHE II theo Knaus [78] (bảng phụ lục)

Điểm số đánh giá suy tạng SOFA được đánh giá dựa trên mức độ tổnthương của các cơ quan, bao gồm các tiêu chí: hô hấp (PaO2/FiO2 mmHg), sựđông máu (số đếm tiểu cầu), gan (bilirubin), tim mạch (huyết áp), hệ thống thầnkinh trung ương (điểm hôn mê Glasgow), thận (Creatin máu hoặc nước tiểu)

Bảng tính điểm Nutric (Heyland 2011)

NUTRIC score = điểm số nguy cơ dinh dưỡng trên bệnh nhân nặngĐiểm NUTRIC không có IL-6

Điểm đánh giá suy tạng

đơn giản lúc đầu

NUTRIC = nguy cơ dinh dưỡng trên bệnh nhân nặng Tính tổng số, nếu

≥5 điểm là nguy cơ cao, <5 là nguy cơ dinh dưỡng thấp

2.8 Công cụ và phương pháp thu thập số liệu

Bộ câu hỏi thu thập thông tin gồm 4 phần: Phần 1: Đánh giá tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân, bao gồm các thông tin hành chính, chỉ số nhân

trắc (Chiều cao, cân nặng, vòng cánh tay, vòng bắp chân, cao đầu gối, cân

nặng 3 tháng trước), các chỉ số xét nghiệm huyết học (hồng cầu, Hemoglobin)

và hóa sinh (Protein, Albumin, glucose, Cholesterol, LDL.C, HDL.C, Triglycerid) Phần 2: Tìm hiểu thói quen ăn uống của bệnh nhân, bao gồm số

bữa ăn một ngày, thực phẩm thường xuyên trong các bữa, một vài đặc điểm

ăn uống và đặc điểm sinh lý (có bị rụng răng không? Có khó khăn trong nhai

nuốt không?) Phần 3: Phỏng vấn khẩu phần 24 giờ qua, những bệnh nhân ăn

suất ăn bệnh viện sẽ được phỏng vấn thêm lượng ăn của suất và ngoài ra có ănthêm gì không, những bệnh nhân được nuôi dưỡng tĩnh mạch kết hợp nuôi ănđường tiêu hóa, hoặc bệnh nhân nuôi dưỡng đường tĩnh mạch hoàn toàn)

Phần 4: Phiếu đánh giá tình trạng dinh dưỡng theo MNA và theo NRS 2002

và NUTRIC Score (Phụ lục) Phương pháp thu thập thông tin là phỏng vấn vàlấy số liệu có sẵn từ hồ sơ bệnh án.

Cách đánh giá

Đối với những bệnh nhân đứng được, tiến hành sau khi bệnh nhân nhậpviện (trong vòng 48-72 giờ), bệnh nhân được đo chiều cao bằng thước đochiều cao đứng theo phương pháp của WHO Cân nặng được đo bằng cânTanita (công ty Tanita, Nhật Bản) Chỉ số BMI (kg/ được tính bằng cân nặngchia cho bình phương chiều cao

Kỹ thuật cân: Cân được đặt ở vị trí ổn định và bằng phẳng, chỉnh cân về

vị trí cân bằng ở số 0, khi cân bệnh nhân mặc đồ bệnh viện, đứng giữa bàncân, không cử động Cân nặng được ghi một số lẻ (ví dụ 50.5 kg)

Kỹ thuật đo chiều cao: Đo chiều cao đứng, bỏ guốc, dép, đi chân không,đứng quay lưng vào thước đo Gót chân, mông, vai và đầu theo một đườngthằng áp sát mặt phẳng, mắt nhìn thẳng ra phía trước, 2 tay buông thõng theohai bên mình Ghi số cm với một số lẻ (ví dụ 155.5 cm)

Bệnh nhân không đo được chiều cao:

Sử dụng công thức ước tính chiều cao từ chiều dài cẳng chân[80]:

Chiều cao nam = 85.1 + (1.73 x cao đầu gối) – (0.11 x tuổi)

Chiều cao nữ = 91.45 + (1.53 x Cao đầu gối) – (0.166 x tuổi)

Ước tính BMI từ chu vi vòng cánh tay [81-82]

Suy ra cân nặng của bệnh nhân = BMI x

Chu vi vòng cánh tay, vòng bắp chân, chiều dài cẳng chân được đo bằngthước dây mềm, chuyên dụng theo hướng dẫn của bộ công cụ MNA [80]

-Đánh giá khẩu phần ăn

Kỹ thuật hỏi ghi 24h

- Hỏi ghi tất cả các thực phẩm kể cả đồ uống được bệnh nhân ăn uốngmột ngày trước kể từ lúc ngủ dậy buổi sáng cho tới lúc đi ngủ buổi tối

Bệnh nhân kể lại tỉ mỉ những gì đã ăn ngày hôm trước Người phỏngvấn là các cử nhân dinh dưỡng, đã được huấn luyện kỹ, có kỹ năng tốt để thuđược những thông tin chính xác.Trước khi phỏng vấn điều tra viên giải thích

rõ mục đích, ý nghĩa và tầm quan trọng của cuộc điều tra với bệnh nhân để họhiểu và cùng cộng tác nhằm đảm bảo tính xác thực Bắt đầu bữa ăn gần nhấtrồi ngược lại theo thời gian Điều tra viên sử dụng các đơn vị đo lường thựcphẩm thông dụng, sử dụng quyển điều tra khẩu phần Viện Dinh dưỡng giúpbệnh nhân dễ nhớ, dễ mô tả, dễ ước lượng

Khẩu phần qua nuôi đường tĩnh mạch

Tất cả các dung dịch nuôi bệnh nhân bằng đường tĩnh mạch được thuthập từ bệnh án kết hợp với quan sát (nếu có thể), bao gồm: tên dung dịch,thành phần và nồng độ các chất dinh dưỡng, số lượng dung dịch được truyềntrong ngày Ngoài ra còn ghi lại loại đường truyền tĩnh mạch như tĩnh mạchtrung tâm hoặc ngoại vi, thời gian nuôi dưỡng đường tĩnh mạch

-Các dấu hiệu lâm sàng

Các dấu hiệu lâm sàng được thu thập bao gồm các dấu hiệu liên quanđến dung nạp nuôi ăn (nôn, trào ngược, đau bụng, chướng bụng, tiêu chảy,tồn dư dạ dày), các dấu hiệu về huyết động (huyết áp, các thuốc vận mạch đã

sử dụng), các dấu hiệu nhiễm trùng (hô hấp, tiết niệu, máu, da, catheter…),các lý do ngừng nuôi ăn…Các dấu hiệu này được thu thấp từ bệnh án kếthợp với quan sát và hỏi bệnh nhân (nếu có thể), người chăm sóc và phỏngvấn bác sĩ, điều dưỡng để đối chiếu khi bệnh nhân có bất cứ dấu hiệu bấtdung nạp

- Hồi cứu hồ sơ bệnh án: Hồi cứu kết quả chẩn đoán bệnh và kết quả một sốxét nghiệm

Một vài chỉ số hóa sinh khác:

- Protein toàn phần: giảm khi nhỏ hơn 60 g/l