NGHIÊN cứu đặc điểm DỊCH tễ học lâm SÀNG TEO RUỘT bẩm SINH và ĐÁNH GIÁ sự PHÁT TRIỂN THỂ CHẤT của TRẺ SAU PHẪU THUẬT

Khi ống tiêu hóa có dị tật, ống tiêu hóa có thể bị tắchoặc hẹp gây thay đổi hình thái giải phẫu bình thường và có thể phát hiệntrong thời kì bào thai nhờ những tiến bộ trong chẩn đoán tr

ĐỖ TRÀNG CUỐI

NGHI£N CøU §ÆC §IÓM DÞCH TÔ HäC L¢M SµNG TEO RUéT BÈM SINH Vµ §¸NH GI¸ Sù PH¸T TRIÓN

THÓ CHÊT CñA TRÎ SAU PHÉU THUËT

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP II

HÀ NỘI – 2017

ĐỖ TRÀNG CUỐI

NGHI£N CøU §ÆC §IÓM DÞCH TÔ HäC L¢M SµNG TEO RUéT BÈM SINH Vµ §¸NH GI¸ Sù PH¸T TRIÓN

THÓ CHÊT CñA TRÎ SAU PHÉU THUËT

Chuyên ngành: Nhi khoa

Mã số:

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP II

Người hướng dẫn khoa học:

TS Nguyễn Thị Việt Hà

HÀ NỘI – 2017

AIP Miệng, cửa ruột trước

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Một số khái niệm 3

1.2 Vài nét về lịch sử nghiên cứu và dịch tễ học lâm sàng dị tật ống tiêu hóa 3

1.2.1 Vài nét về lịch sử nghiên cứu dị tật ống tiêu hóa. 3

1.2.2 Dịch tễ học lâm sàng dị tật ống tiêu hóa. 4

1.3 Phôi thai học ống tiêu hóa bình thường 5

1.3.1 Phôi thai học ống tiêu hóa bình thường. 5

1.3.2 Cơ chế phân tử của sự phát triển ống tiêu hóa. 7

1.3.3 Cơ chế quá trình xoay của ruột 10

1.4 Sự hình thành dị tật ống tiêu hóa 11

1.4.1 Teo thực quản 11

1.4.2 Dị tật dạ dày 12

1.4.3 Tắc tá tràng. 12

1.4.4 Tắc và teo ruột 12

1.4.5 Phát triển bất thường của ruột sau. 13

1.5 Nguyên nhân của dị tật bẩm sinh 13

1 5.1 Yếu tố di truyền 13

1.5.2 Yếu tố môi trường 14

1.6 Đặc điểm giải phẫu phát triển của ống tiêu hóa 15

1.7 Sinh lý bệnh dị tật ống tiêu hóa 17

1.7.1 Sinh lý bệnh dị tật tiêu hóa thai nhi 17

1.7.2 Sinh lý bệnh dị tật ống tiêu hóa sau sinh. 18

1.7 Chẩn đoán dị tật ống tiêu hóa 18

1.7.1 Triệu chứng lâm sàng 18

1.7.2 Cận lâm sàng 21

1.7.3 Chẩn đoán xác định 22

1.8 Phân loại dị tật theo vị trí giải phẫu ống tiêu hóa 23

1.8.1 Tắc tá tràng. 23

1.8.2 Teo ruột non bẩm sinh 24

1.8.3 Xoắn ruột do xoay và cố định bất thường 24

1.8.4 Viêm phúc mạc phân su 24

1.7.7 Dị tật hậu môn trực tràng. 25

1.8.8 Teo thực quản phân loại theo Gross Chia 5 loại 25

1.8.9 Tắc môn vị và hang vị 25

1.9 Điều trị 26

1.10 Phát triển thể chất của trẻ 26

1.10.1 Phương pháp nghiên cứu tăng trưởng. 26

1.10.2 Các yếu tố ảnh hưởng đến sự phát triển thể chất. 28

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 30

2.1 Đối tượng nghiên cứu 30

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu 30

2.1.2 Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng nghiên cứu 30

2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân 30

2.1.4 Địa diểm nghiên cứu. 30

2.2 Phương pháp nghiên cứu 30

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 30

2.2.2 Chọn cỡ mẫu nghiên cứu. 30

2.2.3 Chọn mẫu nghiên cứu. 31

2.2.4 Các biến số và chỉ số nghiên cứu. 31

2.2.5 Phương pháp thu thập số liệu. 32

2.3 Đặc điểm dịch tễ học lâm sàng dị tật bẩm sinh ống tiêu hóa 33

2.3.1 Tỷ lệ dị tật bẩm sinh ống tiêu hóa hay gặp trên tổng số trẻ có dị tật tiêu hóa, tỷ lệ trẻ có dị tật ống tiêu hóa phối hợp với dị tật khác 33

2.3.2 Mối liên quan giữa dị tật bẩm sinh ống tiêu hóa và các yếu tố khác 33 2.4 Phát triển thế chất của trẻ sau phẫu thuật điều trị DTBS ống tiêu hóa.34 2.5 Xử lý số liệu 34

2.6 Đạo đức nghiên cứu 34

Chương 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 35

3.1.1 Tỷ lệ các DTBS ống tiêu hóa hay gặp 35

3.1.2 Tỷ lệ các DTTH có phối hợp các dị tật khác 35

3.1.3 Tỷ lệ DTOTH phân bố theo giới 35

3.1.4 Số bệnh nhân DTOTH theo địa dư 36

3.1.5 Mối liên quan giữa DTBSOTH và tuổi mẹ 36

3.1.8 Mối liên quan DTTH và cân nặng trẻ 37

3.1.9 Mối liên quan giữa tình trạng tử vong và DTOTH 37

3.1.10 Tình hình DTOTH theo tỉnh 37

3.1.11 Tình hình biến chứng sau can thiệp điều trị DTOTH 37

3.2 Sự phát triển thể chất của trẻ sau điều trị DTBSOTH 38

3.2.1 Tình trạng suy dinh dưỡng sau can thiệp điều trị DTBS OTH 38

3.2.2 Thực trạng trẻ có hội chứng ruột ngắn sau điều trị DTBSOTH 38

3.2.3 Tình trạng dinh dưỡng của trẻ sau phẫu thuật OTH theo nồng độ Albumin 38

3.2.4 Tình trang dinh dưỡng của trẻ trước phẫu thuật theo albumin 38

3.2.5 Tình trạng suy dinh dưỡng sau phẫu thuật liên quan đến tuổi thai38 3.2.6 Tình trạng suy dinh dưỡng liên quan đến cân nặng thai 38

3.2.7 Tình trạng dinh dưỡng của trẻ liên quan đến bệnh phối hợp sau phẫu thuật điều trị DTBSOTH 38

3.2.8 Tình hình dinh dưỡng của trẻ sau phẫu thuật DTBS ống tiêu hóa theo nồng độ hemoglobin(Hb) 38

3.2.9 Mối liên quan giữa nòng độ Hb, Albumin và tình trạng dinh dưỡng của trẻ sau phẫu thuật DTBSOTH 38

Chương 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN 39

4.1 Đặc điểm dịch tễ học lâm sàng bẩm sinh DTOTH 39

4.1.1 Tỷ lệ DTBSOTH hay gặp 39

4.1.2 Tỷ lệ DTBSOTH theo gới. 39

4.1.3 Tỷ lệ DTBS OTH theo tuổi thai. 39

4.1.4 Tỷ lệ DTBS OTH theo mẹ (tuổi, nghề, sinh con lần, sinh con dị tật, bệnh mạn tính, các thuốc hay dùng, 39

4.1.5 Các dị tật bẩm sinh phối hợp DTBSOTH. 39

4.2 Phát triển thể của trẻ sau phẫu thuật DTBSOTH 39

DỰ KIẾN KẾT LUẬN 40

DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ 40 TÀI LIỆU THAM KHẢO

Bảng 3.1 Tỷ lệ các DTBS ống tiêu hóa hay gặp 35

Bảng 3.2 Tỷ lệ các DTTH có phối hợp các dị tật khác 35

Bảng 3.3 Tỷ lệ DTOTH phân bố theo giới 35

Bảng 3.4 Số bệnh nhân DTOTH theo địa dư 36

Bảng 3.5 Mối liên quan giữa DTBSOTH và tuổi mẹ 36

Bảng 3.6 Mối liên quan DTBSOTH và nghề nghiệp mẹ 36

Bảng 3.7 Mối liên quan DTBS OTH và tuổi thai 36

Bảng 3.8 Mối liên quan DTTH và cân nặng trẻ 37

Bảng 3.9 Mối liên quan giữa tình trạng tử vong và DTOTH 37

Bảng 3.10 Tình hình DTOTH theo tỉnh 37

Bảng 3.11 Tình hình biến chứng sau can thiệp điều trị DTOTH 37

Bảng 3.12 Tình trạng suy dinh dưỡng sau can thiệp điều trị DTBS OTH 38

Bảng 3.13 Thực trạng trẻ có hội chứng ruột ngắn sau điều trị DTBSOTH 38 Bảng 3.14 Tình trạng dinh dưỡng của trẻ sau phẫu thuật OTH theo nồng độ Albumin 38

ĐẶT VẤN ĐỀ

Dị tật bẩm sinh là những phát triển bất thường bẩm sinh ,biểu hiện ngay

từ quá trình phát triển phôi thai, khi mới sinh ra hoặc biểu hiện ở các giaiđoạn muộn hơn nhưng đã có nguyên nhân ngay từ trước khi sinh

Dị tật bẩm sinh ống tiêu hóa (DTBSOTH) là dị tật thường gặp ở trẻ em,cần được chẩn đoán sớm và phẫu thuật ở thời điểm thích hợp sẽ làm giảm tỷ

lệ tử vong Tỷ lệ DTBSOTH khác nhau theo địa dư: tại Ấn Độ (2006)5,47/1000 trẻ sinh ra [1], tại Nga từ năm 2001- 2011 1,1/1000 trẻ sơ sinh [2].Tại Việt Nam theo Nguyễn Biên Thùy (2010) dị tật bẩm sinh ở đường tiêuhóa chiếm 6,1% Tỷ lệ trẻ bị dị tật bẩm sinh tiêu hóa theo Trần Ngọc Bích vàcộng sự là 9,8% Tỷ lệ dị tật ở ống tiêu hóa chiếm từ 10 - 20% trong tổng số

dị tật bẩm sinh (DTBS) Khi ống tiêu hóa có dị tật, ống tiêu hóa có thể bị tắchoặc hẹp gây thay đổi hình thái giải phẫu bình thường và có thể phát hiệntrong thời kì bào thai nhờ những tiến bộ trong chẩn đoán trước sinh Dị tậtống tiêu hóa nếu bị bỏ sót, chẩn đoán sau sinh chậm, chỉ định điều trị muộn,khi có biến chứng, sẽ gây ảnh hưởng đến kết quả điều trị, làm tăng nguy cơ tửvong và tăng biến chứng sau mổ, khả năng phục hồi và phát triển thể chấtkém dẫn tới nguy cơ nhiễm trùng và tử vong cao

Hiện nay có nhiều tiến bộ trong lĩnh vực chẩn đoán dị tật trước sinhcũng như các biện pháp điều trị dị tật ống tiêu hóa ở trẻ sơ sinh Một số dị tậtbẩm sinh ống tiêu hóa cần được phấu thuật kịp thời như: teo thực quản, tắcruột, không hậu môn, tắc tá tràng Một số dị tật được theo dõi và chỉ định điềutrị khi có ảnh hưởng xấu đến chức năng như dị tật hậu môn trực tràng có dò,phình đại tràng bẩm sinh

Bệnh viện Nhi Trung Ương là một trong những cơ sở đầu ngành vềphẫu thuật nhi Hàng năm Bệnh viện Nhi đã phẫu thuật thành công nhiều

bệnh nhân dị tật ống tiêu hóa mang lại cơ hội sống và phát triển bình thườngcho các trẻ Tuy nhiên sau quá trình phẫu thuật điều trị một số trẻ gặp phảivấn đề là sự phát triển thể chất như suy dinh dưỡng, nhiễm trùng, và đi ngoàiphân lỏng, tiêu chảy kéo dài , một số trẻ không may đã không qua khỏi Đó là

sự trăn trở và suy nghĩ cho các bác sỹ làm lâm sàng và phẫu thuật cho các trẻ

Do Việt Nam chưa có đề tài nào nghiên cứu về đặc điểm dịch tễ học lâmsàng, sự phát triển thể chất của trẻ sau điều trị dị tật ống tiêu hóa bằng phẫuthuật và mảng này đang bị bỏ ngỏ Để giúp cho chẩn đoán chính xác và cóphương pháp điều trị kịp thời dị tật ống tiêu hóa đồng thời đưa ra cách chăm

sóc, theo dõi trẻ sau hậu phẫu tốt nhất, chúng tôi nghiên cứu đề tài: “Đặc điểm dịch tễ học lâm sàng các dị tật bẩm sinh ống tiêu hóa, sự phát triển thể chất của trẻ sau phẫu thuật điều trị dị tật bẩm sinh ống tiêu hóa’’

Với hai mục tiêu nghiên cứu:

1 Nghiên cứu đặc điểm dịch tễ học lâm sàng trẻ dị tật bẩm sinh ống tiêu hóa đến khám tại viện Nhi Trung ương.

2 Nghiên cứu sự phát triển thể chất của trẻ sau phẫu thuật điều trị dị tật bẩm sinh ống tiêu hóa.

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Một số khái niệm

- Hệ tiêu hóa: Là mộ hệ thống cơ quan đảm nhiệm việc thu nhận và chếbiến thức ăn về mặt cơ học và hóa học, rồi hấp thụ những chất dinh dưỡngnày cho cơ thể và thải loại những chất cặn bã ra ngoài

- Ống tiêu hóa: gồm nhiều đoạn từ miệng tới hậu môn,nhưng mỗi đoạn vẫn

có những đặc điểm chung về cấu trúc và chức năng Mọi đoạn đều có chức năngchung: co bóp, tiết dịch, hấp thu và bài tiết (sinh lý bệnh học tr 370, năm 2008)

- Dị tật bẩm sinh là những phát triển bất thường về cấu trúc , chức năng ,

kể cả rối loạn chuyển hóa, có biểu hiện ngay từ khi mới sinh ra hoặc ở cácgiai đoạn muộn hơn nhưng đã có nguyên nhân ngay từ trước khi sinh

- Phát triển bất thường ống tiêu hóa là một ví dụ điển hình của 4 loạiphát triển bất thường

+ Dị dạng; Hậu qủa từ các tác động cơ học bất thường, liên quan đến sựchèn ép trong tử cung, thường xảy ra trong giai đoạn muộn

+ Dị tật: Là sự thiếu hụt cấu trúc nguyên thủy trong quá trình hìnhthành mô, gây ra sự phát triển bất thường về hình dạng hoặc gây quái thai

+ Gián đoạn: Là sự gián đoạn phát triển của mô hoàn toàn bình thườngtrong 8 tuần đầu của thai kỳ

+ Loạn sản: do sự phát triển bất thường của mô, xảy ra trong suốt quátrình phôi thai và sau sinh

1.2 Vài nét về lịch sử nghiên cứu và dịch tễ học lâm sàng dị tật ống tiêu hóa

1.2.1 Vài nét về lịch sử nghiên cứu dị tật ống tiêu hóa.

Dị tật hậu môn - trực tràng (DT HM - TT) đã được biết trên động vật vàothế kỷ 3 trước công nguyên Năm 1697, Thomas Gibson người đầu tiên mô tảteo thực quản Năm 1761 viêm phúc mạc phân su được mô tả lần đầu tiên bởiMorgani Nguyên nhân viêm phúc mạc phân su 94% do teo ruột, xoắn ruột,

tắc ruột phân su Năm 1773 Calder lần đầu tiên mô tả 2 ca tắc tá tràng ở trẻ sơsinh Năm 1884, Reginald Fitz, người đầu tiên mô tả ruột đôi Năm 1886,Harld Hirschprung, người đầu tiên mô tả bệnh Hirschprung Hội chứng nútphân su được mô tả lần đầu tiên năm 1905, Land Steiner thấy rằng một số trẻtắc ruột do phân su đặc quánh có liên quan đến bệnh lý tụy, đoạn phân su này

có thể dài 10- 20 cm Teo ruột non ca đầu tiên phẫu thuật thành công năm

1911 bởi Rockens

1.2.2 Dịch tễ học lâm sàng dị tật ống tiêu hóa.

Tỷ lệ trẻ bị dị tật ống tiêu hóa tùy theo từng vùng, cao nhất tại Ấn độ5,47/1000 trẻ sinh ra, tại Hàn Quốc 33,3/10000 trẻ Tỷ lệ thấp ở một số vùngkhác: tại Nga 1,2/ 1000, trẻ sơ sinh

Tại Nhật vùng Nagoya trẻ bị dị tật đường tiêu hóa chiếm 21% trong tổng

số trẻ bị dị tật; bệnh viện Nhi Trung ương 33,09% Châu Âu từ báo cáo củaEUROCAT 2004- 2010, 19 vùng, trẻ bị dị tật tiêu hóa chiếm 16,06% trongtổng số DTBS 6,2% trong tổng số bệnh nhân có dị tật, 28,2% trong tổng sốbệnh nhân có > 1 dị tật

Tỷ lệ trẻ teo thực quản là 1/2500 – 1/5000 trên tổng số trẻ sinh ra, tỷ lệnày ở trẻ sinh đôi cao gấp 2,56 lần trẻ sinh một Tỷ lệ tắc tá tràng 1,2/10000trên tổng số trẻ sinh ra Tỷ lệ ruột đôi 1/4500 Teo ruột non chiếm tỷ lệ 1/330đến 1/1500- 5000 Tắc ruột 0,74/10000 Tắc ruột phân su tỷ lệ 1/500, 1/500-1/1000 Teo đại tràng là bệnh hiếm gặp tỷ lệ 1/20000 Tỷ lệ trẻ dị tật hậu môn

- trực tràng (DTHM - TT) trên tổng số trẻ sinh ra 1/4000 – 5000 (text booktr796 Không hậu môn không có dò chỉ chiếm 5% và thường liên quan đếnhội chứng Down Bệnh phình đại tràng bẩm sinh chiếm 1/4000, 1/5000 trẻsinh ra, 75% vô hạch đại tràng sigma, 17% ở đại tràng lên hoặc đại tràngngang, 8% ở toàn bộ đại tràng kèm hội chứng ruột ngắn ở cuối hồi tràng

Tỷ lệ nam /nữ ở trẻ dị tật ống tiêu hóa theo một số nghiên cứu 1,7/1,2/1 Tỷ lệ tử vong ở trẻ sơ sinh do DTOTH là 12%

1.3 Phôi thai học ống tiêu hóa bình thường

1.3.1 Phôi thai học ống tiêu hóa bình thường

Trong cuối tuần lễ thứ 3 và thứ 4 của quá trình phát triển phôi, do phôi gấplại ở hai bên sườn, nội bì phôi cuộn lại thành một ống gọi là ống ruột nguyênthủy Ống tiêu hóa nguyên thủy gồm 3 phần: ruột trước, ruột giữa và ruột sau.Ruột trước sẽ hình thành nên: thực quản,dạ dày, đoạn tá tràng trên bóng water.Ruột giữa hình thành nên đoạn tá tràng dưới bóng Valter, ruột non, đại tràng lên,2/3 đại tràng lên bên phải ruột sau hình thành phần còn lại của ÔTH

1.3.1.1 Phát triển của đoạn sau ruột trước.

+ Phát triển của thực quản

Vào tuần thai thứ 4 thực quản được hình thành từ một vòng nhỏ từ nội bìgiữa đoạn giãn to của dạ dày và mầm phổi Vách khí thực quản xuất hiện khiphôi được 34-36 ngày Hai bờ rãnh thanh khí quản tiến lại gần nhau và sátnhập lại ngăn đoạn sau ruột trước thành hai ống: ống phía bụng là ống thanhkhí quản, ống phía lưng là thực quản Quá trình phân chia hoàn thành khi thai

8 tuần Cùng với sự hạ thấp của lồng ngực, của tim và phổi, thực quản mauchóng dài ra về phía đuôi phôi và đường đi của nó gần như song song vớiđường đi của khí quản, đạt tới chiều dài cuối cùng ở tuần thứ 7 và 8, đến khisinh thực quản dài 8-10 cm, và gấp đôi khi trẻ được 1 tuổi Lớp cơ vòng đượhình thành khi thai 6 tuần tuổi và cơ dọc được hình thành khi thai 9 tuần tuổi

và phát triển hoàn chỉnh khi thai 12 tuần tuổi Sóng nhu động nguyên phát cóthể quan sát thấy ở giai đoạn sớm khi thai 26 tuần tuổi

+ Phát triển của dạ dày

Dạ dày xuất hiện vào tuần thứ 4, dưới dạng một đoạn nở to hình thoi ởđoạn dưới của ruột trước Lúc đầu ở cổ, di chuyển xuống dưới vào trong ổbụng lúc 8 tuần trong quá trinhg phát triển thai 7- 8 tuần, dạ dày xoay theo haitrục: trục dọc và trục trước sau Lớp cơ vòng xuất hiện khi thai 8 tuần, lớp cơ

dọc 8-10 tuần, lớp cơ chéo 12- 14 tuần lớp niêm mạc phân biệt rõ khi thai 4tháng Hình dạng đặc trưng của dạ dày có thể nhận biết được khi thai 14 tuần []

+ Sự hình thành tá tràng.

Tá tràng được tạo bởi đoạn cuối của ruột trước và đoạn đầu của ruộtgiữa Chỗ nối của hai đoạn này nằm ngay ở nơi phát sinh ra mầm gan Do dạdày xoay, tá tràng có hình chữ u cong về phía bên phải, ôm lấy đầu tụy Cơvòng bát đầu phát triển khi thai 5-6 tuần

1.3.1.2 Phát triển của ruột giữa

Trong quá trình phát triển của ruột giữa xảy ra 4 hiện tượng

* Thoát vị sinh lý của các quai ruột

* Tạo ra quai ruột nguyên thủy đặc tr

* Chuyển động xoay của các quai ruột

* Sự thụt của các quai ruột nguyên thủy vào trong khoang màng bụngxảy ra vào vào tuần thứ 10 – 12 của thai kỳ [] Quá trình cố định ruột bắt đầuxảy ra từ tuần thứ 12 và kéo dài tới khi sinh Quá trình ống tiêu hóa hoànthành và sắp xếp, đặt vào đúng vị trí khi thai 20 tuần [] Trong quá trình pháttriển ruột dài ra rất nhanh gấp 1000 lần từ khi thai 5 tuần tuổi đến khi thai 40tuần tuổi, gấp đôi lúc thai 15 tuần tuổi [] Thai 20- 21 tuần chiều dài ruột non93- 98 cm, đường kính 3mm [] Đến khi ruột dài 275 cm []

1.3.1.3 Phát triển của ruột sau

Trong quá trình đuôi cong về phía bụng, một vách trung mô được tạo ratrong vách niệu nang, vách ấy gọi là vách niệu trực tràng Vách niệu trựctràng do 3 nếp gập lại: phía trên là nếp tournex, hai bên là nếp Rathke Nếptournex xuất hiện trước 4 tuần, có hình bán nguyệt nằm giữa niệu nang và ổnhớp Nếp này chia ổ nhớp theo mặt phẳng trấn và ngừng lại khi tiến đến niệuđạo chậu Cặp nếp Rathke sinh ra sau, từ hai trung bì ở hai bên thành ổ nhớp

và tiến vào giữ sát nhập với nhau và sát nhập với nếp tournex tạo nên vách

niệu trực tràng Khi các nếp này không sát nhập hoặc sát nhập không hoànchỉnh sẽ phát sinh các loại dị tật khác nhau Như vậy cựa niệu nang chứa chứavách niệu – trực tràng chia ổ nhớp làm hai phòng: phòng trước là xoang niệu– sinh dục, phòng sau là ống hậu môn- trực tràng Ở phôi người tuần thứ 7, ởđỉnh của cựa niệu nang, nội bì phủ vách niệu trực tràng đến đính vào màngnhớp, ở nơi sau này sẽ tạo ra đáy chậu Lúc đó xoang niệu sinh dục hoàn toànngăn cách với ống hậu môn và màng nhớp cũng bị chia làm hai phần: phầntrước gọi là màng niệu sinh dục bịt xoang niệu sinh dục, phần sau là mànghậu môn bịt ống hậu môn trực tràng.

1.3.2 Cơ chế phân tử của sự phát triển ống tiêu hóa.

Ruột phát triển theo 4 trục chính: Trước sau (ap) lưng – bụng(DV), trái phải (LR), và hướng tâm (RAD) Hai bước chính trong quá trình phát triểnống tiêu hóa là:quá trình tạo ống tiêu hóa và quá trình hình thành chức năngriêng biệt của mỗi bộ phận, mỗi quá trình gồm rất nhiều gen đặc biệt điềukhiển Ruột gồm hai loại mô sắp xếp theo hình ống, lớp trên bên ngoài củaống chủ yếu là cơ trơn có nguồn gốc từ trung bì, lớp lót bên trong là biểu mô.Phần lớn biểu mô ruột có nguồn gốc từ nội bì, miệng hậu môn có nguồn góc

-từ ngoại bì Đóng vai trò quan trọng trong sự hình thành ruột là việc lồngghép hoàn toàn nội bì và sau đó là sự phát triển và biệt hóa trung bì phía dưới.Hai trình tự lồng ghép, một ở miệng và tiếp đó là tạm thời đóng lại bằng lồngghép phía sau hậu môn, hình thành hai đầu và bắt đầu quá trình nội bào hóađường ruột [3]

1.3.2.1 Sự tương tác giữa nội bì – trung bì trong phát triển ống tiêu hóa

Nội bì ở giai đoạn ống ruột sớm là đồng đều đáng kể trong hình thái họccủa nó dọc theo chiều dài trước sau của ống ruột nguyên thủy Không có sựkhác biệt hình thái giữa các phần của ống được hình thành bởi sự kéo dài củaAIP hoặc bởi CIP, và không có sự phân biệt trong các khu vực mà cuối cùng

sẽ tạo thành các phần trước sau của ruột Ống ruột nguyên thủy được lót bằngmột lớp nội mạc và được bao phủ bởi một lớp mỏng trung bì Khi trung bìphát triển và phân biệt thành cơ trơn, ống ruột làm thay đổi hình thái học của

nó, kết quả là phân chia rõ ràng giữa ruột trước, ruột giữa và ruột sau Nhữngphân biệt này có thể được thực hiện bằng hình thái học, mô học, chức năng.Hình thái biểu mô biệt hóa chậm hơn so với tổng mô hình ruột do đó ở một số

số động vật có xương sống biểu mô ruột tiếp tục hình thành, thường trải qua

sự phân biệt chức năng sau sinh, trước khi hình thành nên kiểu hình trưởngthành [3] (Rings et al., 1994) Ruột có khả năng đáng chú ý của việc tăngtrưởng và sự phân biệt liên tục trong suốt cuộc đời của cơ thể dọc theo trụcxuyên tâm (RAD) Chính trục này trong đó khu vực hóa ruột thường đượcphân biệt vì sự khác biệt về mặt hình thái có thể dễ dàng bị phân tán [3]

Hình 1.1

1.3.2.2 Trục trước sau (AP)

Trục trước sau có hình thái học rõ ràng ngay từ thời điểm đầu của phôi

vị trong quá trình phát triển Ở thời điểm này lớp tế bào thượng bì ở sau cuối

của phôi thai hình thành đường nguyên thủy Các tế bào đường này phân lớp

và dịch chuyển về phía trước và hai bên để tạo thành trung bì và nội bì Cácvùng AP của ruột được nội bào hóa vào khoang cơ thể gồm: ruột trước tronglồng ngực, ruột giữa trong ổ bụng, ruột sau ở trong khung chậu [3]

Hình 1.2

1.3.2.3 Trục lưng bụng

Vào giai đoạn phát triển sớm của ruột, không có sự phân cực trong trụclưng bụng, ruột là một ống tròn đối xứng dấu hiệu sản sinh rcucj lưng bụngđóng vai trò rất quan trọng đối với sự phát triển của các cơ quan phát sinh từruột trước gồm: tuyến giáp, phổi, tụy, gan Nkx2.1 được yêu cầu phải phântầng trước, và bước này là điều cốt yếu cho sự phát triển bình thường của phổi

và tuyến giáp Nếu thiếu gen chuyển mã này sẽ gây bất sản phổi, tuyến giáphình hành nhưng không chia đôi và không tạo các tuyến, không hình thànhvách khí thực quản, ruột trước là mộ ống hỗn hợp có chứa cả yeus tố khí quản

và thực quản [3]

1.3.2.4 Trục trái phải.

Bằng chứng đầu tiên về sự bất đối xứng trục trái - phải của dạ dày trongruột làm cho phổi trái phình ra và biến ở cuối hậu môn - dạ dày Dạ dày được

đặt ở phía trên bên trái của bụng để buộc bụng giữa (ruột non) vòng ngượcchiều kim đồng hồ để phù hợp với chiều dài của nó trong bụng Các quai ruột

là điển hình sự phát triển đối xứng trục trái - phải của dạ dày được hiểu rõ hơntrong sự phát triển của ruột, sự tuần hoàn đường ruột ít được nghiên cứu [3]

1.3.2.5 Trục hướng tâm

Các lớp lót nội bì của ruột được rập khuôn theo trung bì liên quan trongvùng của mình, nhìn chung các biểu mô phát triển là duy nhất và cụ thể cho vịtrí của nó dọc theo trục hướng tâm của ruột Nhìn vào mặt cắt ngang ruột nhưmột ống và có các tế bào biểu mô và trung bì chứa một trục hướng tâm theokhuôn mẫu từ ngoài đến trong [4]

1.3.3 Cơ chế quá trình xoay của ruột

Gần đây, sự hiểu biết về sự phát triển sớm và luân phiên của khối giữa

đã bắt đầu được biết, với vai trò quan trọng của mạc treo ruột lưng trong tạo

ra sự bất đối xứng bên trái- phải cho phép ruột quay Sự kiện quan trọng dẫnđến sự hình thành mạc treo ruột lưng của vây lưng là việc phân chia bên trongthành, tạo ra khoảng trắng hoặc khoang cơ thể, vào khoảng tuần thứ 3-4 củathai kỳ Tế bào trung mô ở phía bên phải của mạc treo ruột lưng trở nên thưathớt và có hình dạng hình chữ nhật, trong khi các tế bào ở bên trái trở nên dàyđặc hơn và trông giống như hình trụ Như vậy, mạc treo lưng có độ nghiêng ởbên trái Sau khi nghiêng của vây lưng, sự kéo dài nhanh ruột sau tuần 5 kếthợp với sự phát triển nhanh và sự mở rộng của gan dẫn đến thoát vị tạm thờicác tuyến ruột của tuyến giữa thành dây chằng [1] Sự trùng hợp với sự pháttriển này, ruột non quay xung quanh một trục được hình thành bởi động mạchmạc treo tràng trên, tổng cộng là 270° theo hướng ngược chiều kim đồng hồ,quá trình này được hoàn thành vào lúc trở lại của ruột đến khoang bụng trongTuần thứ 10 [5]

Hình 1.3 Mô hình định hướng cho sự tạo vòng cả ống tiêu hóa

Hình 1.4 Quá trình quay của ruột non

1.4 Sự hình thành dị tật ống tiêu hóa (thời kỳ phôi thai)

1.4.1 Teo thực quản

Vách khí thực quản di chuyển tự phát về phía sau hoặc do một số yếu tố

cơ học đẩy thành lưng của đoạn ruột sau trước về phía bụng gây ra dị tật teothực quản và do vách khí thực quản được tạo ra không hoàn toàn cho nên cómột lối thông giữa khí quản và thực quản gây ra dò khí thực quản [6]

1.4.2 Dị tật dạ dày

- Hẹp môn vị bẩm sinh:

Tật này là do phì đại của lớp cơ vòng và trong trường hợp hiếm hơn là

do phì đại của lớp cơ dọc đó là dị tật thường gặp ở trẻ em mới ra đời

Các dị tật khác như dạ dày đôi, xoắn dạ dày rất hiếm gặp[6]

1.4.3 Tắc tá tràng.

Do bất thường sự tạo ống và quá trình quay của ruột cũng như của các cơquan lân cận như tụy, tĩnh mạch cửa, động mạch mạc treo tràng trên[7]

1.4.4 Tắc và teo ruột

Nguyên nhân tắc ruột dựa vào hai thuyết:

Thuyết cổ điển của Tandler: trong quá trình phát triển của phôi ở nhữngtháng đầu, những tế bào biểu mô của nội bì ruột nguyên thủy tích cực tăngsinh, trong tháng thứ hai trở thành biểu mô tầng, dầy lên làm cho lòng ống bịbịt kín, trong tháng thứ ba, biểu mô ấy xuất hiện các không bào dần dần hợplại với nhau Như vậy lồng ống được tái tạo và biểu mô nội bì ống tiêu hóa từ

dạ dày trở xuống trở thành biểu mô trụ đơn [6] tắc ruột xuất hiện ở những nơinút liên bào không mất đi

- Ống tiêu hóa đôi:

Tật này có thể thấy ở mọi đoạn của ống tiêu hóa nhưng thường gặp ở hồitràng, ở đó sự nhân đôi ống tiêu hóa biểu hiện dưới những hình thức khácnhau về hình dáng, kích thước, chiều dài Những đoạn ruột đôi thường nối vớiđoạn ruột chính nhưng cấu tạo niêm mạc ruột của chúng có thể rất khác nhau

Sự nhân đôi ống tiêu hóa có thể được giải thích là ở một đoạn nào đó của ốngtiêu hóa các khoảng trống ấy không hợp lại với nhau để tạo ra một khoảngtrống duy nhất đó là lòng ống tiêu hóa [6]

- Ruột xoay bất thường

Bình thường quai ruột nguyên thủy xoay 2700 ngược chiều kim đồng hồ nó

có thẻ chỉ xoay 900 theo chiều ấy Trong trường hợp này manh tràng và đại tràng

là đoạn thụt vào trước tiên và đến nằm ở bên trái khoang màng bụng còn cácđoạn ruột non khác nằm bên phải trong một số trường hợp quai ruột chỉ xoay

900 theo chiều kim đồng hồ Trong trường hợp này đại tràng ngang bắt chéo tátràng ở mặt sau tá tràng và nằm phía sau động mạch mạc treo tràng trên Sự xoaybất thường của quai ruột gây nguy hiểm là xoắn mạch và dẫn tới tắc ruột [6]

- Tắc ruột phân su.

Do thiểu năng tuyến tụy, do các tuyến ở ruột tăng tiết nhầy Người ta thấyrằng phân su ở những bệnh nhân này có chưa 70% protein chủ yếu là Albuminđược nuốt vào từ dịch ối, trong khi đó ở bệnh nhân bình thường chỉ chiếm 9%

- Phình đại tràng bẩm sinh:

Do các tế bào của mào thần kinh phía trên của đường tiêu hóa ngừng dichuyển xuống phía cuối của đường tiêu hóa trong tuần thai thứ 5-12 Hiệntượng này xảy ra càng sớm thì đoạn ruột không có tế bào thần kinh càng dài

1.4.5 Phát triển bất thường của ruột sau.

- Không có hậu môn: do màng hậu môn không thủng ra ở tuần thai thứ 9

- Teo trực tràng;

Trong tường hợp nghiêm trọng hơn, chen vào giữa đáy túi trực tràng vàngoại bì phủ bên ngoài có thể có một lớp mô liên kết dày được tạo ra do rốiloạn phát triển của ống hậu môn hoặc do tịt đoạn bóng của trực tràng

Sự di chuyển của vách niệu - trực tràng về phía đuôi có thể là nguyênnhân của nhiều dị tật vùng hậu môn trực tràng.[6]

1.5 Nguyên nhân của dị tật bẩm sinh

1 5.1 Yếu tố di truyền

Do đột biến đơn gen và đột biến nhiễm sắc thể

Nhiều trường hợp ruột xoay bất thường có nguyên nhân do di truyềngen trội, gen lặn liên kết với giới tính Đột biến yếu tố phiên mã FOXF1, một

số gen quan trọng trong thành lập mạc treo lưng, gây ruột xoay bất thường

Các nghiên cứu đã xác định một số đột biến gen trên cánh dài nhiễm sắc thể

16, nhiễm sắc thể vòng số 4 bị xóa, xóa bỏ những cánh dài của nhiễm sắc thể

13 biểu hiện ruột xoay bất thường và dị tật ống tiêu hóa khác Biểu hiện củahội chứng và không hội chứng ruột xoay bất thường trong đó di truyền có thểđược xem là nguyên nhân [5]

Trong quá trình phát triển, mất cân bằng giữa yếu tố chuyển mã SOX2

và CDX2 gây bất thường và gây ruột đôi [8]

1.5.2 Yếu tố môi trường

Gồm các yếu tố: tác nhân vật lý, các yếu tố hóa học, các yếu tố sinh học,các nguyên nhân khác ở cha mẹ

1.5.2.1 Các tác nhân vật lý.

+ Chất phóng xạ

Tác hại trực tiếp trên phôi thai, gây chết tế bào, tác động gián tiếng lên tếbào sinh dục, gây đột biến nhiễm sắc thể do đó gây DTBS cho thế hệ sau Cáctia vật lí có thể gây rối loạn sự phát triển hình thái các cơ quan của phôi thai [6]

1.5.2.2 Các chất hóa học

Các chất diệt cỏ, chất bảo vệ thực vật có tác dụng gây quái thai, các dị tậtbẩm sinh và những biến có sinh sản khác như sảy thai, thai chết lưu, đẻ non,chửa trứng [6] Một số kim loại nặng có thể gây DTBS

+ Các thuốc dược phẩm.

Dược phẩm gây DTBS theo các cơ chế: Tác dộng trực tiếp trên phôi để ứcchế hay tăng cường sự phát triển của phôi, biến đổi chuyển hóa ở mẹ dẫn đénthai thiếu các chất chuyển hóa chủ yếu và gây biến đổi hoạt tính [9] Các thuốc

có tác động lên phôi thai gây nhiều dị tật như: Carbamazepine, Primidone,Phenytoin, Valproic acid Trimrthadne có thể gây bất thừng tim, phổi, thận, khí– thực quản[10] Thiadomide có thể gây điếc, tật không tai ngoài, không tây,không chân co rút chi, quái thai, dị tật vách liên thất và dị tật ống tiêu hóa Cácgiai đoạn nhạy cảm là từ ngày 22 đến ngày 36 của thai kỳ [10]

Vitamin A liều cao dễ gây DTTH, bởi vì chất chuyển hóa của nó là acidretinoic, đóng một vai trò quan trọng như một phân tử tín hiệu trong sự pháttriển của nhiều mô và cơ quan Những phụ nữ có thai bổ sung Vitamin A >10.000 ui/ ngày tỉ lệ sinh con DTBS khoảng 1/57 Trong đó có 7.1% con dị tậtống tiêu hóa [11].

1.5.2.3 Các tác nhân sinh học.

Qua hàng rào rau thai phôi thai có thể bị nhiễm một só vi khuẩn vius vànguyên sinh động vật từ mẹ dẫn tới phôi thai mắc một số bệnh như của mẹ.Nếu tác động của các độc tố vi khuẩn virus quá mạng thì phôi thai sẽ chết lưu,nếu liều lượng và tác động không đủ mạnh thì phôi thái sẽ có DTBS [6]

1.5.2.4 Nguyên nhân từ cha mẹ

Mẹ cao tuổi làm gia tăng nguy cơ DTBS, thường là bất thường nhiễn sắcthể, ngược lại mẹ quá ít tuổi cơ thể chưa hoàn thiện sự cân bằng hormon cũnggây DTBS

Mẹ bị đái tháo đường, nghiện rượu, thuốc gây nghiện cũng là yếu tố gây DTBS

1.6 Đặc điểm giải phẫu phát triển của ống tiêu hóa.

1.6.1 Thực quản.

- Thực quản là một ống cơ dài khoảng 23 - 25cm đường kính khoảng 25

- 33mm tiếp theo từ lỗ dưới của hầu ở phía sau của khí quản, đi xuống ngựcqua trung thất sau, ngay trước cột sống, rồi chui qua cơ hoành tận hết ở tâm

vị, ngang mức đốt sống ngực X và XI Đường kính thực quản khoảng 2,2cmnhưng có 4 chỗ hẹp: ngang mức sụn nhẫn; nơi bắt chéo cung động mạch chủ;nơi bắt chéo phê quản chính trái và chỗ chui qua cơ hoành Thành thực quản

có 4 lớp như ống tiêu hoá trong đó lớp niêm mạc là thượng mô lát tầng, mặthướng vào lòng thực quản có những nếp dọc.Thực quản có 3 phần liên quan:

- Phần cổ: thực quản nằm trước thân các đốt sống cổ, sau khí quản; giữa

2 bó mạch cảnh và 2 thuỳ bên tuyến giáp, thần kinh thanh quản quặt ngượcnằm trong khe giữa khí quản và thực quản

- Phần ngực: thực quản đi qua trung thất trên và trung thất sau Mặt trước

áp vào khí quản (ở trên) và tâm nhĩ trái (ở dưới) Mặt sau thực quản áp sátmặt trước thân các đốt sống ngực nhưng ở dưới thì có 3 thành phần ngăn cáchthực quản với cột sống: tính từ phải sang trái là tĩnh mạch đơn lón, ống ngực,động mạch chủ ngực Dây X phải và trái tiến sát các bờ bên thực quản sau khibắt chéo sau cuống phổi Chúng phân nhánh tạo đám rối thực quản rồi xuốngdưối gộp thành 2 thân thần kinh X trước và sau thực quản đến tận bụng

- Phần bụng dài chừng 2cm, được phúc mạc phủ ở mặt trước và đàothành rãnh ở mặt hoành của gan

- Chiều dài thực quản: trẻ sơ sinh 10-11 cm, trẻ 5 tuổi 16 cm, trẻ 10 tuổi18cm, người lớn 25 cm- 32 cm Khoảng cách từ cung răng đến tâm vị có thểtính theo công thức Xcm= 1/5 chiều cao (cm) + 6,3 cm đường kính thực quản: trẻ < 2 tháng 0,8 – 0,9 cm , trẻ 2 – 6 tháng 0,9 – 1,3 cm, trẻ 9 – 12 tháng 1,2-1,5 cm, trẻ 2 – 6 tuổi 1,3- 1,7 cm [12]

- Dạ dày: Dạ dày sơ sinh tương đối cao và nằm ngang, hình tròn, khi biết

đi dạ dày mới nằm đứng dọc, hình dài và thuôn, đến 7- 11 tuổi dạ dày giốngnhư người lớn dạ dày gồm hai thành trước và sau, 2 bờ cong lớn và nhỏ, 2đầu: tâm vị ở trên thông với thực quản, môn vị ở dưới thông với tá tràng.Vùng đáy và hang vị tới tháng thứ 4 – 6 mới hình thành rõ rệt

Dung tích dạ dày trẻ sơ sinh 30- 35ml, 3 tháng sau là 100ml, 12 thángsau là 250ml trẻ nhỏ lớp cơ dạ dày phát triển yếu nhất là ở tâm vị, cơ môn vịphát triển tốt và đóng chặt, do lớp cơ, lớp đàn hồi còn yếu nên trẻ dễ bị nôntrớ khi cho ăn nhiều hoặc khi bú phải hơi Tổ chức tuyến ít phát triển, đến 2tuổi cấu trúc dạ dày mới giống người lớn [12]

- Ruột non: là phần ống tiêu hóa nằm giữa dạ dày và ruột già Ruột nonchia làm ba phần: Tá tràng, hỗng tràng và hồi tràng Trong 3 tháng cuối củathời kỳ bào thai, ruột non phát triển tăng gấp đôi Khi sinh ra độ dài trung

bình của ruột non là 248 cm và 160- 240 cm ở trẻ thiếu tháng [13] đường kínhgiảm dần từ các quai ruột đầu đến các quai ruột cuối ruột non cuộn lại thànhcác quai ruột có hình chữ U có khoang 14 – 16 quai ruột chia thành 2 nhóm:nhóm nằm thẳng bên phải ổ bụng, nhóm nằm ngang bên trái ổ bụng, còn 10-

15 cm cuối cùng đi ngang vào manh tràng Trong giai đoạn sơ sinh không córanh giới giải phẫu rõ ràng giữa hỗng tràng và hồi tràng Hỗng tràng được tính

từ ruột trước của ruột non và được đặc trưng bởi kích thước lớn hơn hồi tràngnhư thành dày, nhiều mạch máu hơn và nhiều nếp gấp hơn

1.7 Sinh lý bệnh dị tật ống tiêu hóa.

1.7.1 Sinh lý bệnh dị tật tiêu hóa thai nhi

Dị tật ống tiêu hóa làm cho lòng ống tiêu hóa bị tắc nghẽn do đó thai nhitrong bụng mẹ ít uống nước nên gây ra tình trạng đa ối Ngoài ra còn gâygiãn, có các sóng phản nhu động phía đoạn đoạn ruột trên và xẹp ở đoạn ruộtphía dưới chỗ tắc

Do nguyên nhân tắc nghẽn của ruột hoặc do tổn thương mạch máu tớiruột làm ruột bị thủng Sau thủng ruột, các lipase, acid mật và muối mật cótrong phân su vào khoang phúc mạc gây một phản ứng viêm hóa học dữ dội.Ngay từ ngày đầu tiên có sự tăng sinh nhanh chóng các nguyên bào sợi, dínhcác sợi fibrin tạo nang bao quanh tổn thương và hình thành tổ chức xơ dođược tăng tưới máu [14] Mô bào và các tế bào khổng lồ bao qunh phân sudẫn đến tình trạng u hạt và can xi hóa [15] nhiều tác giả cho răng hiện tượngcanxi hóa là do phản ứng xúc tác của acid béo trong phân su gây lắng đọngmuối canxi Các bằng chứng trên động vật cho thấy rằng nồng độ canxi máuthấp không gây hiện tượng canxi hóa Faripor cho rằng hiện tượng canxi hóa

là phản ứng với các mảnh vụn keratin Tuy nhiên keratin không phải là nguồnduy nhất bởi vì trong u hạt không có Vì vậy nó có thể là kết quả của phảnứng viêm nguyên nhân bởi acid uric trong phân su [15] Đa số các trường hợp