nghiên cứu chức năng thông khí vòi nhĩ trên bệnh nhân viêm tai giữa mạn tính thủng nhĩ có chỉ định phẫu thuật

Rối loạn chức năng thông khí là bệnh rất thường gặp trên thực tế lâmsàng, là một tác nhân quan trọng trong nhiều bệnh lý của viêm tai giữa nhưviêm tai giữa thủng màng nhĩ và viêm tai giữ

TRẦN HỮU TIẾP

NGHI£N CøU CHøC N¡NG TH¤NG KHÝ VßI NHÜ

TR£N BÖNH NH¢N VI£M TAI GI÷A M¹N TÝNH THñNG NHÜ Cã CHØ §ÞNH PHÉU THUËT

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

TRẦN HỮU TIẾP

NGHI£N CøU CHøC N¡NG TH¤NG KHÝ VßI NHÜ

TR£N BÖNH NH¢N VI£M TAI GI÷A M¹N TÝNH THñNG NHÜ Cã CHØ §ÞNH PHÉU THUËT

Chuyên ngành : Tai Mũi Họng

Mã số : 60720155

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

PGS.TS Lê Công Định

DANH MỤC HÌNH

ĐẶT VẤN ĐỀ

Viêm tai giữa mạn tính là bệnh rất thường gặp chiếm khoảng 40% cácbệnh lý tai mũi họng Tổ chức Y tế thế giới ước tính có khoảng 2 – 5% dân sốmắc bệnh này Theo Soontorn Antaresena Viêm tai giữa mạn tính (VTGmt)thủng nhĩ chiếm 50% tổng số các bệnh về viêm tai

Tai giữa gồm có ba phần liên quan mật thiết với nhau: Hòm nhĩ, vòi nhĩ

và hệ thống thông bào xương chũm, trong đó vòi nhĩ lạ là cầu nối giữa hòmnhĩ với vòm mũi họng Do vậy việc đánh giá chức năng của vòi nhĩ nhất làchức năng thông khí là rất cần thiết và quan trọng trong quá trình chẩn đoán

và điều trị các bệnh về tai giữa

Rối loạn chức năng thông khí là bệnh rất thường gặp trên thực tế lâmsàng, là một tác nhân quan trọng trong nhiều bệnh lý của viêm tai giữa nhưviêm tai giữa thủng màng nhĩ và viêm tai giữa không thủng màng nhĩ

Trong những năm gần đây có rất nhiều phương pháp đã được đưa ra đểđánh giá chức năng của vòi nhĩ như tympanaometry, sonotubometry, CT –Scan, MRI… Tuy nhiên chưa có sự thống nhất về ứng dụng và việc sử dụngcác phương pháp này trong thực tế lâm sàng Hầu hết các phương pháp là chủquan và không đặc hiệu Các phương pháp khách quan thường không đủ tiêuchuẩn để chẩn đoán, không sinh lý với vòi nhĩ và thường chỉ áp dụng trongmột số bệnh đặt biệt

Năm 1869, Politzer là người đưa ra nguyên lý dẫn truyền sóng âm qua vòinhĩ, đây là cơ sở để phương pháp Sonotubometry ra đời sau này Đây làphương pháp khách quan sinh lý với vòi nhĩ, đánh giá chức năng thông khíbằng cách đo âm thanh và sự thay đồi cường độ âm thanh qua sự đóng mở vòinhĩ Phương pháp này phù hợp để đánh giá chức năng thông khí vòi nhĩ trênbệnh nhân VTGmt có thủng nhĩ mà phương pháp đo nhĩ lượng khó đánh giáđược Ở Việt Nam phương pháp này lần đầu tiên được sử dụng từ tháng 6 –năm 2016 ở khoa Tai Mũi Họng – Bệnh viện Bạch Mai Ở Việt Nam hiện nay

chưa có nghiên cứu chức năng vòi nhĩ bằng phương pháp này trên bệnh nhânviêm tai giữa mạn tính thủng nhĩ có chỉ định phẫu thuật Do vậy chúng tôi thực

hiện đề tài: “Nghiên cứu chức năng thông khí vòi nhĩ trên bệnh nhân viêm

tai giữa mạn tính thủng nhĩ có chỉ định phẫu thuật” nhằm 2 mục tiêu:

1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, nội soi, thính lực đồ và chức năng thông khí của vòi nhĩ trên bệnh nhân viêm tai giữa mạn tính thủng nhĩ có chỉ định phẫu thuật.

2. Đối chiếu kết quả đo chức năng vòi nhĩ với tổn thương của tai giữa

để rút kinh nghiệm điều trị và tiên lượng.

Chương 1 TỔNG QUAN 1.1 Lịch sử nghiên cứu về chức năng thông khí của vòi nhĩ

1.1.1 Trên thế giới

Năm 1865, Politzer là người đầu tiên mô tả sự dẫn truyền âm thanh quavòi nhĩ Trong nghiên cứu, khi đặt âm thoa ở gần mũi, tác giả đã nhận thấy sựdẫn truyền âm thanh tăng lên khi nuốt Ông cho rằng các âm thanh này có lẽ

đã dược truyền qua vòi nhĩ trong suốt quá trình nuốt và kết quả này sớm bịquên lãng [2]

Đến năm 1932, Gyergyay đã sử dụng các loại âm thanh khác nhau đặtvào mũi và kết quả thu được đã bổ sung thêm nghiên cứu của Politzer Tuynhiên, nghiên cứu này cho rằng vòi nhĩ chỉ mở trong suốt quá trình nuốt [1].Năm 1939, Perlman nghiên cứu dẫn truyền âm thanh qua vòi nhĩ bằngcách dùng âm thanh 500Hz ở lỗ mũi và đặt một microphone trong tai Sau đóghi lại những âm thanh thu được Nghiên cứu này cho thấy thời gian đóng mởvòi nhĩ nhưng số liệu quá khác nhau Đến năm 1951, ông tiếp tục sử dụng các

âm thanh tần số 100Hz và nhận thấy rằng cường độ âm tăng lên khoảng 20dBkhi nuốt Đây được coi là dụng cụ cơ bản để hình thành nên phương phápSonotubometry sau này

Năm 1985, Jonathan và cộng sự đã nghiên cứu trên 51 bệnh nhân (18-60tuổi) so sánh độ nhạy và độ đặc hiệu của Sonotubometry và nhĩ lượng Kếtquả khẳng định rằng đánh giá chức năng thông khí vòi nhĩ bằngSonotubometry có độ nhạy và độ đặc hiệu cao hơn sự khác biệt này có ỷnghĩa thống kê (p < 0.001) [11]

Năm 2003, Hiroya Utahashi đã nghiên cứu ở 70 trẻ em (3-15 tuổi) đượcđặt ống thông khí và nạo VA Kết quả cho thấy chức năng thông khí ở vòi nhĩđược cải thiện ở những trẻ được nạo VA sớm [14]

Năm 2015, Vilma Beleskienne đã đo chức năng thông khí của vòi nhĩ ở

105 người lớn khỏe mạnh cho thấy 98,1% trường hợp có hình tháiSonotubometry bình thường với thời gian đóng mở vòi trung bình là 284±100

ms, biên độ mở vòi nhĩ trung bình là 13,9 ±6,7 dB [4]

1.1.2 Trong nước

Năm 2000, Nguyễn Tấn Phong nghiên cứu về 120 nhĩ đồ của 80 bệnhnhân trong đó 3/4 là trẻ em Tác giả đưa ra kết quả về các hình thái nhĩ đồthường gặp trên bệnh nhân bị viêm VA [10]

Năm 2001, Nguyễn Lệ Thủy nghiên cứu trên 82 tai bị tắc vòi nhĩ chothấy: nhĩ đồ dạng bẹt gặp nhiều nhất 45 tai chiếm 54,9%, nhĩ đồ hình đồi vànhĩ đồ dạng đường thẳng chếch trái về vùng áp lực âm gặp ít hơn (26 tai và 11tai chiếm 31,7% và 13,4%) [12]

Năm 2003, Lương Hồng Châu đưa ra kết quả nhĩ đồ của 168 tai đượcchẩn đoán viêm tai giữa không thủng màng nhĩ thấy nhĩ đồ dạng bẹt gặpnhiều nhất chiếm 77,98% (131 tai bệnh), nhĩ đồ dạng đường thẳng chếch gặp

ở 21 tai chiếm 12 5% và nhĩ đồ hình đồi gặp ở 16 tai chiếm 9,5% [6]

Hiện nay chưa có nghiên cứu nào liên quan đến phương pháp Sonotubometry

và các rối loạn chức năng vòi nhĩ trên bệnh nhân viêm tai giữa mạn tính có chỉđịnh phẫu thuật

1.2 Giải phẫu và sinh lý của vòi nhĩ

1.2.1 Phôi thai học

Niêm mạc hòm nhĩ là lá thai trong nhô ra khỏi khe mang trong 1, sau

đó ống biểu mô xâm nhập vào trung bì, tiến về phía mê nhĩ Sụn loa vòi xuấthiện từ tháng thứ 4 Phần xương xuất hiện từ tháng thứ 5 từ mầm của xươngnhĩ và xương đá [5]

1.2.2 Đặc điểm chung

Hướng: Ở người lớn, vòi nhĩ chếch vào trong, ra trước và xuống dưới

tạo với mặt phẳng đứng dọc và ngang 1 góc khoảng 30 – 400 Do vậy miệngvòi ở họng thấp hơn miệng vòi ở hòm nhĩ khoảng 15mm Ở trẻ em vòi nhĩ

nằm ngang hơn, tạo với mặt phẳng ngang 1 góc khoảng 10

- Cấu tạo: Vòi nhĩ là sự tiếp nối của 2 hình nón cụt; Phần xương

sau-ngoài phụ thuộc hòm nhĩ, phần xơ - sụn trước trong phụ thuộc vòm họng Chỗtiếp nối là vị trí hẹp nhất, gọi là eo vòi

- Kích thước: Vòi nhĩ người lớn dài trung bình 36mm, trong đó 1/3

đoạn xương, 2/3 là đoạn xơ sụn

- Kích thước của lòng vòi: đoạn xương cao 3 - 4mm, rộng 2mm; eo vòi

cao 2mm, rộng lmm; lỗ vòi ở họng cao 8mm, rộng 5mm khi mở

1.1.3 Giải phẫu vòi nhĩ

Hình 1.1 Giải phẫu vòi nhĩ

Vòi nhĩ - Eustachian là một ống xương sụn, nối liền thành trước hòm nhĩvới thành bên họng, ở người lớn dài khoảng 36mm (31- 38mm), hướng chếchvào trong, ra trước và xuống dưới tạo với mặt phẳng nằm ngang một góc 45° [8].Vòi nhĩ chia làm 2 phần: 1/3 sau trên là phần xương dài khoảng 12mmnằm hoàn toàn trong phần đá của xương thái dương liên tiếp với thành trướccủa hòm nhĩ, 2/3 trước dưới là phần sụn và màng dài khoảng 24 mm, chỗ tiếpnối hẹp nhất gọi là eo vòi

- Phần xương (osseus, protympcmic, aurai portion): nằm ngay dưới ống

cơ búa, liên tiếp với thành trước của hòm nhĩ [7] Cấu tạo của phần nàybao gồm: 3/4 trên trong là một rãnh sâu, tạo thành ở mặt ngoài - trướccủa xương đá, 1/4 dưới - ngoài là 1 mảnh từ xương nhĩ.

- Phần sụn (cartilaginous portion): Là phần chính thức của vòi nhĩ Phần

sụn có hình lòng máng, lõm phía dưới, tạo thành bờ sau trong và trêncủa vòi Phần xơ nối liền 2 mép sụn Có nhiều dường rạn nứt theo trục

dọc của vòi chia sụn thành 4 - 6 mảnh riêng biệt, nối liền nhau bằng tổ

chức xơ và xếp chồng lên nhau như ngói lợp

+ Lòng vòi: có thể chia làm 3 phần Tầng trên là vòm, tầng giữa hẹphơn là cổ, tầng dưới là đáy có các nếp niêm mạc dọc lộ hoặc xóa mở tùy theovòi đóng hay mở

+ Lỗ họng của vòi nhĩ: là một lỗ chuyển động, giãn nở được, mở ra ởthành bên của họng, loe và nhô ra ở lòng vòm họng Khi mở có hình tam giác,khi đóng có hình vạch thẳng đứng

1.2.4 Cấu trúc mô học

- Phần vòi sụn: Được bao phủ bởi lớp niêm mạc

+ Biểu mô trụ có lông chuyển chứa nhiều tế bào nhầy đôi khi tập hợpthành tuyến nhầy

+ Lớp đệm: rất phát triển ở vùng hầu họng, chứa nhiều sợi chun, mạchmáu chủ yếu là tĩnh mạch các ống tuyến nang - ống tiết thanh dịch nhầy

+ Mô lympho ở miệng loa vòi có khi phát triển thành đám gọi làamidan vòi hay amidan Gerlach

- Phần vòi xương: niêm mạc mỏng hơn biểu mô với các tế bào thấp hơn,lông chuyển thưa hơn, lớp đệm mỏng hơn, tuyến tiết ít hơn, không có

mô lympho - đó là kiểu niêm mạc chuyển tiếp giữa niêm mạc đường hôhấp và niêm mạc hòm nhĩ

1.2.5 Bộ máy vận động vòi nhĩ

Vòi nhĩ đóng Vòi nhĩ mở

Khi nghỉ ngơi vòi nhĩ được đóng lại thụ động Vòi nhĩ được mở ratrong suốt quá trình ngáp, nuốt hoặc hắt hơi; cho phép cân bằng áp lực giữatai giữa và áp lực không khí trong vòm mũi họng Cơ đóng vai trò quan trọngnhất trong quá trình này là cơ căng màn hầu, có thể có sự hỗ trợ của cơ nângmàn hầu [3]

- Cơ căng màn hầu: Khi cơ kéo phần trước – ngoài của phần sụn xuốngdưới và ra ngoài làm vòi sụn giãn nở

- Cơ nâng màn hầu: xuất phát từ phần thấp nhất của xương đá đi qua cơxiết họng và bán tận vào khẩu cái mềm Khi cơ co thì nâng nền vòi và

mở rộng vòi bằng cách kéo tấm giữa và gờ loa vòi ra sau và vào trong

Hình 1.2 Sự đóng mở của vòi nhĩ

- Cơ căng màng nhĩ: gắn 1 phần lên sụn vòi và lên phần xương tiếp giápsụn nên khi co cơ làm mở vòi nhĩ ở chỗ tiếp nối giữa phần sụn và phầnxương

- Cơ vòi hầu

- Các thành phần khác

+ Bản lề elastin: Phần mái chỗ nối giữa thành giữa và thành bên củasụn vòi rất giàu sợi elastin tạo thành bản lề, bằng cách kéo giật lên nó có tácdụng giữ cho vòi nhĩ đóng khi các cơ giãn ra.

+ Lớp mỡ Ostmann (Ostmann’s fat pad): Nằm ở dưới phần màng củavòi nhĩ, giữa cơ căng màn hầu và vòi nhĩ Do áp lực bị động, nó giúp cho sựđóng vòi nhĩ và bảo vệ tai giữa khỏi sự trào ngược dịch từ mũi họng [7]

1.2.6 Chức năng vòi nhĩ: Có 3 chức năng cơ bản

- Bảo vệ chống áp lực âm và chất xuất tiết từ mũi họng lên hòm nhĩ

- Dẫn lưu các chất xuất tiết ở hòm nhĩ vào vòm mũi họng

- Thông khí làm cân bằng áp lực không khí giữa tai giữa và bên ngoài,đổi mới bù lại lượng oxy đã được hấp thu ở tai giữa Trong đó chức năngthông khí là quan trọng nhất

Bình thường lúc nghỉ ngơi vòi nhĩ xẹp lại và không hoạt động Khi vòinhĩ hoạt động bình thường sự giãn ra từng lúc ngắt quãng 1 cách chủ động đểduy trì áp lực trong tai giữa cân bằng với môi trường xung quanh Khi vòi nhĩkhông giãn ra đủ (do xẹp hoặc tắc) sẽ gây ra áp lực âm trong tai giữa

1.3 Rối loạn chức năng vòi nhĩ (Eustachian tube Dysfuntion – ETD)

1.3.1 Khái niệm và phân loại

- Rối loạn chức năng vòi nhĩ là một hội chứng bao gồm các triệu chứng

gợi ý tình trạng rối loạn chức năng vòi nhĩ

- Dựa theo chức năng vòi nhĩ, rối loạn chức năng vòi nhĩ được định

nghĩa là không thực hiện được ít nhất một trong ba chức năng của vòi nhĩ (thông khí, bảo vệ, dẫn lưu) Tuy nhiên trong thực tế lâm sàng, rối loạn chức

năng vòi nhĩ thường được đề cập đến các vấn đề liên quan đến thông khí của

tai giữa Như vậy rối loạn chức năng vòi nhĩ được định nghĩa là các triệu chứng của sự rối loạn cân bằng áp lực thông khí trong tai giữa.

a Phân loại cổ điển

Trước đây phân loại rối loạn chức năng thông khí của vòi nhĩ được chia

thành: not open (không mở được), too close (đóng quá chặt), too open (mở quá to), too floppy (quá mền) too sniff (quá cứng), too short (quá ngắn) Tuy

nhiên cách phân loại này chưa hệ thống và khó áp dụng

b Theo thời gian xuất hiện triệu chứng

- Cấp tính: triệu chứng lâm sàng xuất hiện dưới 3 tháng

- Mạn tính: triệu chứng lâm sàng xuất hiện trên 3 tháng

c Phân loại mới (2014)

Theo một nghiên cứu tổng quát được thực hiện bởi UK NIHR (UnitedKingdom National Institute for Health Research) HTA (Health TechnologyAssessement), rối loạn chức năng vòi nhĩ đuực phân loại thành:

- Rối loạn chức năng vòi nhĩ do đóng mở vòi nhĩ: được chẩn đoán khi soi

tai có túi co kéo ở màng nhĩ và/hoặc trên nhĩ lượng gợi ý có áp lực âm trong taigiữa Rối loạn chức năng vòi nhí do đóng mở vòi được phân loại thành:

+ Rối loạn tắc nghẽn giải phẫu: là các rối loạn do tắc nghẽn tại vòi nhĩ

(phần xương hoặc sụn) hoặc hai đầu của vòi nhĩ (tại tai giữa hoặc vòm mũihọng) Nguyên nhân từ trong vòi nhĩ có thể xảy ra do nhiễm trùng hoặc dịứng Nguyên nhân từ bên ngoài có thế do chèn ép bởi VA quá phát hoặc uvòm mũi họng Tại hòm nhĩ có thế gặp do polyp, cholesteatoma

+ Rối loạn tắc nghẽn chức năng (functional obstruction): Một trong

những rối loạn thường gặp nhất là phần sụn của vòi nhĩ không mở ra khi nuốt.Điều này có thế giải thích do cấu tạo sụn quá mềm, các cơ tham gia không mởđược vòì nhĩ hoặc cả hai, thường gặp ở trẻ em

+ Rối loạn chức năng hoạt động của cơ (dynamic dysfunction)

- Rối loạn chức năng vòi liên quan đến áp lực: thường gặp là cảm giác

đầy, óc ách, đau hoặc khó chịu trong tai - khi áp lực không khí thay đổi

Thường xuất hiện khi lặn hoặc xuống dốc từ độ cao, đôi khi xuất hiện ngay ởmôi trường ít có biến động Các triệu chứng này thường hết khi bệnh nhânquay trở về mặt đất, mặc dù một số trường hợp gây ra tràn dịch hoặc chảymáu trong tai giữa

- Doãng rộng vòi nhĩ (patulous ETD)

- Ở tai giữa

+ U lành tính: Polip hõm nhĩ, u xương

+ U ác tính: Ung thư tai

c Chấn thương xương thái dương và chấn thương hàm mặt

d Dị tật bẩm sinh: khe hở môi – vòm miệng

e Nguyên nhân khác

Cảm giác đầy tức/ đau trong tai

1.3.3 Chẩn đoán rối loạn chức năng vòi nhĩ

1.4 Các phương pháp đánh giá chức năng thông khí của vòi nhĩ

1.4.1 Nội soi tai mũi họng – soi tai có bơm khí (pneumatic otoscopy)

Thăm khám soi tai, quan sát màng nhĩ hòm nhĩ, lỗ vòi nhĩ là phươngpháp đơn giản và cổ điển nhất đế đánh giá chức năng của vòi nhĩ Dùng ốngsoi tai có bơm hơi kiểu Siege có thể phát hiện được ứ dịch hoặc áp lực âmtrong hòm nhĩ nhưng không xác định được là tắc nghẽn vòi nhĩ chức năng hay

cơ học, cũng như không xác định được mức độ rối loạn [7]

1.4.2 Phương pháp Valsalva (Valsalva test – 1704)

Hình 1.3 Phương pháp Valsalva

- Nguyên lý: Bệnh nhân được yêu cầu bịt mũi nhưng mím miệng, và thổi

mạnh lên tai, sẽ tạo ra áp lực dương tính cao ở hốc mũi và vòm mũi họng đểđánh giá sự đóng mở của lỗ vòi nhĩ (khoảng 2000 mmH2O)

- Kết quả: Nếu vòi nhĩ thông thoáng, hòm nhĩ không có dịch thì sẽ thấy

màng nhĩ phồng ra ngoài (có thể quan sát qua ống soi tai hoặc nội soi)

- Ưu điểm: Dễ thực hiện

- Nhược điểm: Khi vòi nhĩ có chức năng bình thưòng, theo nghiên cứu của

Elner và cộng sự chỉ có khoảng 85% người bình thường có kết quả dương tính

1.4.3 Phương pháp Politzer (Politzer test – 1863)

Hình 1.4 Phương pháp Politzer

- Nguyên lý: Cho bệnh nhân phát âm “ê ê ê” liên tục, trong khi đó dùng 1

quả bóp cao su Politzer có van cản 1 chiều và nút mũi hình quả trám đểbơm hơi vào một lỗ mũi và bịt lỗ mũi bên kia Trong khi đó, có thể soitai, quan sát chuyển động của màng nhĩ

- Kết quả: Khi bơm hơi vào mũi, tạo áp lực dương ở vòm họng, nếu vòi

nhĩ thông thoáng thì sẽ có dòng khí sẽ qua vòm họng đi vào tai giữa, sẽnghe tiếng thổi hoặc tiếng xì rất đặc trưng

- Ưu điểm: Đơn giản, dễ thực hiện.

- Nhược điểm: cần sự phối hợp nhịp nhàng giữa bệnh nhân và thầy thuốc.

1.4.4 Phương pháp Toynbee

Hình 1.5 Phương pháp Toynbee

- Nguyên lý: Yêu cầu bệnh nhân bịt mũi, ngậm miệng và nuốt, trong khi

đó thầy thuốc quan sát sự di động của màng nhĩ

- Ưu điểm: Đơn giản, phù hợp với sinh lý thông thường của vòi nhĩ

- Nhược điểm: Khó thực hiện với trẻ nhỏ và không cho biết mức độ suy

giảm chức năng của vòi nhĩ

1.4.5 Đo trở kháng tai giữa (Tympanometry – 1946)

- Nguyên lý: Đưa một âm thanh vào ống tai ngoài đã được bịt kín và đánh

giá năng lượng âm thanh bị hấp thu bởi màng nhĩ dưới các tình trạng khác nhaucủa áp lực Độ thông thuận lớn nhất khi áp lực ống tai ngoài và tai giữa cânbằng, âm thanh được truyền qua tai giữa là nhiều nhất - tai nghe tốt nhất

- Thông số cơ bản

+ Thể tích ống tai ngoài (ECV - Equivalent Ear Canal Volume): là thểtích không khí được đo giữa đầu dò âm thanh (đầu nút tai) và màng nhĩ Bìnhthường, ECV ở người lớn từ 0,6 - 1,5cc, ở trẻ em 0,4 - 1,0cc

+ Áp lực tai giữa (MEP - Middle Ear Pressure): là áp lực tương ứng vớiđỉnh của nhĩ lựợng, lúc nàv áp lực trong hòm tai và trong ống tai ngoài bằngnhau và độ thông thuận của tai giữa là lởn nhất MEP bình thường từ -50daPađến + 50daPa

+ Độ thông thuận SC (Static Compliance): bình thường từ 0,3 - 1,6ml,trẻ em từ 3 - 5 tuổi từ 0,2 - 0,9ml

- Kết quả

+ Theo theo phân loại theo Jerger (1970) nhĩ đồ được chia ra các dạng A, B,

C trong đó nhĩ đồ dạng B, C thường gợi ý tình trạng rối loạn chức năng vòi nhĩ + Nhĩ đồ dạng A: nhĩ đồ bình thường có đỉnh nhọn, cân đối, áp lực đỉnh,

độ thông thuận bình thường

+ Nhĩ đồ dạng B: nhĩ đồ là đường thẳng Tùy theo thể tích ống tai (ECV) Nếu ECV bình thường gợi ý ứ dịch hòm tai

Nếu ECV nhỏ: bít ống tai do ráy tai do chạm thành ống tai Nếu ECVlớn: màng nhĩ thủng, đặt ống thông khí

+ Nhĩ đồ dạng C: đỉnh nhọn, áp lực đỉnh âm Nhĩ đồ thể hiện áp lực âmtrong hòm tai do rối loạn chức năng vòi, có thể không hoặc kèm theo tiết dịchtrong hòm tai

Hình 1.5 Phân loại nhĩ đồ theo Jerger

- Ngoài ra còn có một số cách phân loại khác như phân loại theo Cantekin

và cộng sự (1980) chia ra nhiều dạng nhĩ đồ hay theo Gates và cộng sự(1985) phân chia theo khả năng có ứ dịch tai giữa

- Trên bệnh nhân viêm VA có thể gặp những hình thái nhĩ đồ sau:

+ Nhĩ đồ tắc vòi không hoàn toàn: nhĩ đồ có đỉnh nhọn, áp lực đỉnh âm,

độ thông thuận bình thủng (dạng 1)

+ Nhĩ đồ có dịch keo trong hòm tai

Nhĩ đồ hình đồi, áp lực đỉnh âm do có tắc vòi kèm theo

Nhĩ đồ hình đồi, áp lực đỉnh bình thường (dạng 3)

Nhĩ đồ hình đồi, áp lực đỉnh dương (dạng 4)

+ Nhĩ đồ tắc vòi hoàn toàn: đường thẳng chếch về bên trái

+ Nhĩ đồ dính màng nhĩ: Đường thẳng nằm ngang sát trục hoành

Trên một bệnh nhân có thể gặp nhiều dạng nhĩ đồ khác nhau, dạng nọ cóthể chuyển sang dạng kia, thể hiện sự thay đổi bệnh lý tai giữa Quá trìnhthường bắt đầu bằng hiện tượng bán tắc vòi, xuất hiện dịch trong hòm tai vàkết thúc bằng hiện tượng dính màng nhĩ vào trong hòm tai nếu bệnh tiến triểnnặng thêm hoặc chuyển dần về bình thường nếu bệnh khỏi dần Sự chuyểndạng và quá trình tuần hoàn của nhĩ đồ rất cố ý nghĩa trong chẩn đoán và theodõi điều trị bệnh lý tai giữa, có ý nghĩa khác biệt với các phân loại nhĩ đồ của

các tác giả nước ngoài.

- Ưu điểm: thăm dò tai giữa một cách khách quan; cho phép ta đánh giá

sự toàn vẹn của hệ thống truyền âm tai giữa, áp lực trong tai giữa và chứcnăng vòi tai

- Nhược điểm Không đánh giá được rối loại chức năng vòi trực tiếp.

1.4.6 Phương pháp âm thanh (Sonotubometry)

Hình 1.6 Nguyên lý của phương pháp Sonotubometry

a Nguyên lý:

Đánh giá sự truyền tải âm thanh qua vòi nhĩ Khi nuốt vòi nhĩ mở chủđộng Như vậy âm thanh từ khoang mũi họng có thể truyền qua vòi nhĩ đếntai giữa và thu được ở ống tai ngoài Phương pháp đo âm thanh giúp đánh giáđóng mở vòi nhĩ chủ động khi nuốt

b Quy trình đo:

+ Bệnh nhân được đo trong phòng yên tĩnh

+ Một nguồn âm thanh (speaker) được đặt ở cửa mũi phát ra âm thanhliên tục với tần số 7KHz và cường độ 100dB

Yêu cầu: nguồn âm thanh đặt kín ở cửa mũi Mũi phải thông thoáng để

đảm bảo cường độ sóng âm thanh đến vòm mũi họng

+ Ống tai ngoài cùng bên sẽ gắn thiết bị microphone, để thu nhận sóng

âm thanh thu được ở ống tai ngoài

Yêu cầu: Ống tai ngoài được làm sạch, chọn núm ống tai vừa khít với

kích thước ống tai ngoài của bệnh nhân.

+ Bệnh nhân được yêu cầu thực hiện động tác nuốt

Hình1.7 Kỹ thuật đo phương pháp Sonotubometry

c Kết quả hiển thị của phương pháp Sonotubometry

Hình 1.8 Kết quả hiển thị phương pháp Sonotubometry

Gồm 3 phần

- Speaker: Hiển thị cường độ âm thanh phát ra từ nguồn phát đặt ở mũi

Do nguồn phát có bộ phận cảm biến, cường độ âm thanh phát ra sẽ tăng lênkhi vòi nhĩ hẹp, hoặc giảm xuống khi vòi nhĩ doãng rộng

- Sóng âm thanh thu được ở ống tai ngoài

- Sóng tạp âm ở khoang mũi họng: sóng tăng lên khi bệnh nhân nuốt

Âm thanh thu được

ở ống tai ngoài

Cường độ nguồn phát

* Các thông số về sóng âm thanh

- Âm lượng: biên độ lớn nhất của sóng âm thanh thu được ở ống tai

ngoài, đơn vị là dB Bình thường âm lượng sóng > 6dB [9]

- Hình dạng sóng: Bình thường có dạng hình sin 1 đỉnh trong đó:

+ Đường đi lên: là hình ảnh mở vòi nhĩ chủ động khi nuốt Âm lượngcủa sóng âm thanh thu được ở ống tai ngoài tăng lên khi vòi nhĩ mở

+ Đường đi xuống: là hình ảnh thụ động của vòi nhĩ: Âm lượng của

sóng âm thanh thu được ở ống tai ngoài giảm dần khi vòi nhĩ đóng

- Thời gian mở vòi nhĩ: là khoảng thời gian tính từ khi bắt đầu xuất hiện

đường đi lên đến khi kết thúc đường đi xuống của sóng âm thanh, được máytính tự động và hiển thị trên màn hình (duration) Đơn vị là ms

+ Thời gian mở vòi nhĩ kéo dài

+ Hình dạng sóng: không còn hình sin điển hình 1 đỉnh, biểu hiện ở cácdạng sóng

+ Đánh giá chức năng vòi nhĩ sinh lý, không xâm lấn

+ Dễ thực hiện ở mọi lứa tuổi

+ Áp dụng trong cả trường hợp màng nhĩ kín và thủng

+ Độ nhạy và độ đặc hiệu cao

+ Phân loại được vòi nhĩ bình thường, hẹp tắc, doãng rộng

+ Đánh giá chức năng mở chủ động của vòi nhĩ

- Nhược điểm:

+ Không đánh giá được vòi nhĩ đóng mở thụ động

+ Chỉ đánh giá được dẫn truyền âm thanh của vòi nhĩ không đánh giáđược khả năng cân bằng áp lực của vòi nhĩ

1.4.7 Phương pháp tăng giảm áp suất (Inflation - Deflation)