NGHIÊN cứu các yếu tố LIÊN QUAN đến TÌNH TRẠNG SUY DINH DƯỠNG ở BỆNH NHÂN lọc MÀNG BỤNG LIÊN tục NGOẠI TRÚ tại KHOA THẬN TIẾT NIỆU BỆNH VIỆN BẠCH MAI từ 102016 – 10 2018

Nhiều nghiên cứu tại Mỹ và Châu Á cho thấy khoảng 9- 13% dân số thếgiới mắc bệnh thận mạn và cần điều trị thay thế bằng ghép thận hoặc lọc máu thận nhân tạo và lọc màng bụng.[1].Hiện nay

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN THỊ THU HUYỀN

NGHI£N CøU C¸C YÕU Tè LI£N QUAN §ÕN T×NH TR¹NG SUY DINH D¦ìNG ë BÖNH NH¢N LäC MµNG BôNG LI£N TôC NGO¹I TRó T¹I KHOA THËN TIÕT NIÖU BÖNH VIÖN B¹CH MAI Tõ 10/2016 – 10/ 2018

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HÀ NỘI – 2017

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

NGUYỄN THỊ THU HUYỀN

NGHI£N CøU C¸C YÕU Tè LI£N QUAN §ÕN T×NH TR¹NG SUY DINH D¦ìNG ë BÖNH NH¢N LäC MµNG BôNG LI£N TôC NGO¹I TRó T¹I KHOA THËN TIÕT NIÖU BÖNH VIÖN B¹CH MAI Tõ 10/2016 – 10/ 2018

Chuyên ngành: Nội khoa

Mã số :

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

PGS.TS Đinh Thị Kim Dung

HÀ NỘI – 2017

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT

BTMGĐC Bệnh thận mạn giai đoạn cuối

CAPD Continuous Ambulatory Peritoneal Dialysis

GFR Glomerular filtration rate (mức lọc cầu thận)

HDL High Density Lipoprotein

KDIGO Kidney Disease Improving Global OutcomesLDL Low Density Lipoprotein

MDRD Modification of Diet in Renal Disease Study

SGA Subjective Global Assessment

SGOT Serum Glutamic Oxaloacetic TransaminaseSGPT Serum Glutamic-Pyruvic Transaminase

Biểu đồ 3 1:Phân bố theo giới tính của bệnh nhân CAPD có suy dinh dưỡng 44Biểu đồ 3 2: Mức thu nhập trung bình/ tháng trong nhóm suy dinh dưỡng CAPD 45Biểu đồ 3 3:Phân bố bệnh nhân theo thời gian lọc màng bụng 46Biểu đồ 3 4: Tỷ lệ bệnh nhân có rối loạn tiêu hóa , đau bụng ở các nhóm suy dinh dưỡng 49Biểu đồ 3 5: Nồng độ glucose máu và glucose dịch lọc giữa các nhómsuy dinh dưỡng 51Biểu đồ 3 6: Nồng độ và tỷ lệ mỡ máu của bệnh nhân lọc màng bụng liên tục ngoại trú 52Biểu đồ 3 7: Mối liên hệ của prealbumin và CRP ở nhóm 53Biểu đồ 3 8 53Biểu đồ 3 9: Mối liên hệ giữa albumin và CRP ở nhóm CAPD suy dinh dưỡng 54

Bảng 1 1: Phân loại giai đoạn bệnh thận mạn theo KDIGO(2002) 14Bảng 1 2:Phân loại giai đoạn bệnh thận mạn theo KDIGO(2012) 15Bảng 1 3: Các phương pháp đánh giá suy dinh dưỡng 2

Bảng 2 1: Các biến số, chỉ số trong nghiên cứu 41Bảng 3 1: So sánh đặc điểm chung của hai nhóm suy dinh dưỡng vừa

và nặng 47Bảng 3 2: Nguyên nhân gây suy thận mạn 47Bảng 3 3: Đặc điểm lâm sàng ở nhóm bệnh nhân nghiên cứu 48Bảng 3 4:Đặc điểm cận lâm sàng ở bệnh nhân lọc màng bụng liên tục ngoại trú 50Bảng 3 5: Tỷ lệ phần trăm các chỉ số cân lâm sàng trong đánh giá suy dinh dưỡng và mức độ viêm 55Bảng 3 6: Mối ương quan giữa các yếu tố với albumin và prealbumin trên nhóm nghiên cứu 56Bảng 3 7: So sánh với các tác giả trên thế giới 56

Hình 1.2.1.: Thiết đồ đứng dọc qua bể thận 6 Hình 1.2.2 : sơ đồ cấu trúc đơn vị thận và mạch máu liên quan 7 Hình 1.3 : Mạch máu thận 8

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG I: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

I.Tình hình mắc suy thận mạn trên thế giới 3

I Giải phẫu và sinh lý thận 3

1.Giải phẫu thận 3

2 Sinh lý thận 8

II Chẩn đoán và điều trị bệnh thận mạn tính 10

1 Chẩn đoán 10

3 Điều trị bệnh thận mạn tính 11

III Lọc màng bụng 12

1 Đại cương về lọc màng bụng 12

2 Nguyên tắc của lọc màng bụng 13

3 Chỉ định, chống chỉ định của lọc màng bụng 13

4 Các phương thức lọc màng bụng 14

3.5 Các yếu tố cần thiết của lọc màng bụng 14

3.6 Ưu nhược điểm của lọc màng bụng 15

3.7 Biến chứng của lọc màng bụng 16

1 Khái niệm suy dinh dưỡng 16

2 Các yếu tố ảnh hưởng đến suy dinh dưỡng và chuyển hóa trên bệnh nhân lọc màng bụng 16

V Các nghiên cứu trong và ngoài nước 23

1 Các nghiên cứu nước ngoài 23

2 Các nghiên cứu trong nước 23

CHƯƠNG II: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 23

1 Thiết kế nghiên cứu 23

2 Đối tượng nghiên cứu 24

3 Cách lấy mẫu và quy trình nghiên cứu 24

3.1 Cách lấy mẫu 24

3.2 Quy trình nghiên cứu 24

4.2.Các Biến số chỉ số .26

4.2 Xử lý số liệu 27

4.4 Đạo đức trong nghiên cứu 28

CHƯƠNG III: KẾT QUẢ 30

1 Mục tiêu 1: Đặc điểm chung ở bệnh nhân lọc màng bụng ngoại trú liên tục có suy dinh dưỡng theo thang điểm 30

1.1.Theo giới: 30

1.3 Mức thu nhập trung bình/tháng 31

1.4 Thời gian lọc màng bụng trung bình 31

1.5 Đặc điểm giữa 2 nhóm dinh dưỡng nhẹ - vừa và suy đinh]ơngx nặng theo SGA trong nhóm chọn nghiên cứu 32

1.6: Nguyên nhân suy thận mạn giai đoạn cuối ở nhóm nghiên cứu 32

2 Đặc điểm lâm sàng ở bệnh nhân lọc màng bụng ngoại trú liên tục có suy dinh dưỡng theo thang điểm SGA 32

3 Đặc điểm cận lâm sàng ở bệnh nhân lọc màng bụng liên tục ngoại trú 34

4.Mục tiêu 2: Mối liên hệ tình trạng suy dinh dưỡng với tình trạng viêm mạn nhóm bệnh nhân trên 36

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 39

CHƯƠNG V: KẾT LUẬN 40

TÀI LIỆU THAM KHẢO 41

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh thận mạn tính (Chronic Kidney Disease) là vấn đề sức khỏe có tínhtoàn cầu Đây là một tình trạng bệnh lý gia tăng nhanh chóng trên thế giới vàViệt Nam và đòi hỏi chi phí điều trị khổng lồ

Nhiều nghiên cứu tại Mỹ và Châu Á cho thấy khoảng 9- 13% dân số thếgiới mắc bệnh thận mạn và cần điều trị thay thế bằng ghép thận hoặc lọc máu( thận nhân tạo và lọc màng bụng).[1].Hiện nay trên thế giới có 1,5 triệu ngườimắc BTMGĐC đang được điều trị thay thế bằng một trong những biện pháptrên và ước đoán con số này sẽ tăng lên gấp đôi vào năm 2020 Chi phí cho cácđối tượng này lên tới 1000 tỷ USD

Thận nhân tạo chu kỳ, lọc màng bụng và ghép thận là ba phương pháp điềutrị thận thay thế hiện tại và đều đã được áp dụng tại Việt Nam Mỗi phươngpháp điều trị đều có những ưu nhược điểm riêng Nếu ghép thận là là mộtphương pháp điều trị tối ưu nhất, và đem lại cuộc sống gần như bình thường thìthận nhân tạo và lọc màng bụng là hai phương pháp điều trị duy trì và kéo dài

sự sống Trong đó lọc màng bụng liên tục ngoại trú là phương pháp rẻ tiền, cónhiều tự do hơn, bệnh nhân không cần đến các trung tâm chạy thận để điều trị,

có thể duy trì sinh hoạt hàng ngày trong suốt quá trình chạy, tránh lây nhiễmchéo không gây rối loạn huyết động, dễ dung nạp và còn thích hợp cả với trẻ emnên là phương pháp được lựa chọn nếu không có chống chỉ định

Tại Việt Nam, lọc màng bụng đã được áp dụng lần đầu tiên năm 1970 tạikhoa Thận tiết niệu Bệnh viện Bạch Mai để điều trị suy thận cấp và gần đâyphương pháp này được áp dụng cho điều trị suy thận mạn tính giai đoạn cuốiphương pháp này được áp dụng phổ biến và đã kéo dài tuổi thọ cho bệnh nhân

Mặc dù có những cải tiến đáng kể trong kỹ thuật điều trị thay thế thậnnhưng tỷ lệ bệnh tật và tử vong ở những bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuốivẫn còn duy trì ở mức cao [19] Yếu tố nguy cơ tử vong sớm trong quá trìnhđiều trị BTMGĐC bao gồm tuổi, tiểu đường, cao huyết áp, và suy dinh dưỡng.Trong số các yếu tố ảnh hưởng bất lợi trên kết quả lâm sàng của những đốitượng bệnh nhân này, tình trạng suy dinh dưỡng protein – năng lượng đóng vaitrò quan trọng [16, 17, 21, 22] Nhiều nghiên cứu cho thấy suy dinh dưỡngprotein – năng lượng có liên quan đến các tình trạng bệnh lý và tử vong ở bệnhnhân suy thận mạn [26, 23, 7, 8] Có nhiều bằng chứng gợi ý về sự hiện diệncủa suy dinh dưỡng protein – năng lượng phối hợp với tình trạng viêm ở bệnhnhân suy thận mạn làm gia tăng nguy cơ nhiễm trùng, chậm lành vết thương[14, 20, 25, 27] Hơn nữa, tình trạng suy dinh dưỡng protein – năng lượng ngàycàng tiến triển xấu hơn theo thời gian và có liên quan đến sự gia tăng nguy cơ tửvong do tai biến tim mạch ở bệnh nhân lọc thận [10, 15].

Trên thế giới có rất nhiều nghiên cứu lớn đánh giá tình trạng dinh dưỡngbằng nhiều phương pháp khác nhau, đánh giá tình trạng dinh dưỡng trên bệnhnhân thận nhân tạo chu kỳ, thẩm phân phúc mạc, suy thận chưa điều trị thay thế.Tuy nhiên, trên một nhóm bệnh nhân điều trị bằng lọc màng bụng có suy dinhdưỡng thì vấn đề suy dinh dưỡng sẽ làm nặng thêm bệnh như thế nào, mối liênquan giữa các chỉ số cận lâm sàng, lâm sàng ra sao đồng thời nhằm mục đíchphục vụ điều trị Tại Việt Nam chưa có tác giả nào đề cập cũng như nghiên cứu

về vấn đề này Từ thực tế trên, chúng tôi thực hiện nghiên cứu một số yếu tốliên quan đến tình trạng suy dinh dưỡng ở bệnh nhân lọc màng bụng ngoại trúliên tục có suy dinh dưỡng để có một cái nhìn sâu hơn về chẩn đoán và khảnăng tiên lượng tử vong và thất bại điều trị bệnh trên bệnh nhân suy dinh dưỡng

Tên đề tài: “Nghiên cứu một số yếu tố liên quan đến tình trạng suy

dinh dưỡng ở bệnh nhân lọc màng bụng liên tục ngoại trú tại khoa thận tiết

niệu Bệnh Viện Bạch Mai từ 10/2016- 10/2018” với hai mục tiêu sau:

1 Mô tả một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân lọc màng bụng ngoại trú liên tục có suy dinh dưỡng.

2 Tìm hiểu một số yếu tố liên quan đến tình trạng suy dinh dưỡng ở nhóm bệnh nhân trên.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Tình hình mắc suy thận mạn trên thế giới

Hình 1.1 Tình hình tử vong của bệnh thận mạn trên thế giới

Việt Nam là một trong các nước có tỷ lệ tử vong do bệnh thận cao ( trên30/ 1000 người )

1.2 Giải phẫu và sinh lý thận

1.2.1 Giải phẫu thận

1.2.1.1 Hình thể ngoài, kích thước và vị trí

Hình 1.1 : Hình thể ngoài của thận

- Thận hình hạt đậu, màu nâu đỏ, bề mặt trơn láng nhờ được bao trong mộtbao xơ mà bình thường có thể bóc ra dễ dàng

- Mỗi thận có:

+ 2 mặt: mặt trước lồi và mặt sau phẳng

+ 2 bờ: bờ ngoài lồi bờ trong lồi ở phần trên và dưới, còn phần giữa bờ tronglõm sâu gọi là rốn thận là nơi động mạch vào thận, tĩnh mạch và niệu quản rakhỏi thận

+ 2 đầu: trên và dưới.

- Do bị gan đè, thận P thường hơi ngắn hơn và rộng hơn thận T

- Bướu lạc đà: có 1 chỗ phình nhô lên trên nhu mô thận dọc theo bờ ngoài

của thận Đây là 1 dạng bình thường không phải bệnh lý, và thông thường có ở

thận T nhiều hơn thận P, và nguyên nhân được cho là do sự đè xuống của lách

hay từ gan

- Thận cao khoảng 10-12 cm, rộng 5-7cm, và dày 3 cm (chiều trước sau),

thường mỗi thận nặng 150g ở nam, và 135g ở nữ

- Thận nằm sau phúc mạc, trong góc hợp bởi xương sườn 11 và cốt sống

thắt lưng, ngay phía trước cơ thắt lưng Trục lớn của thận chạy chếch từ trên

xuống dưới, từ trong ra ngoài và từ trước ra sau

- Thận hơi xoay quanh trục lớn, mặt trước vừa nhìn ra trước vừa nhìn ra

ngoài, mặt sau vừa nhìn ra sau vừa nhìn vào trong

- Thận được bọc trong 1 bao sợi Nhìn trên thiết đồ đứng ngang qua thận:

ở giữa là xoang thận, thần kinh và bể thận đi qua Bao quanh xoang thận là khốinhu mô thận hình bán nguyệt

- Nhu mô thận:

Tủy thận: được cấu tạo gồm nhiều khối hình nón gọi là tháp thận Đáy thápquay về phía bao thận, đỉnh hướng về xoang thận tạo nên như thận Tháp thậnthường nhiều hơn nhú thận Ở phần giữa thận, 2-3 tháp thường chung nhau 1nhú thận; còn ở 2 cực có khi 6-7 tháp chung 1 nhú thận; các tháp thận sắp xếpthành 2 hàng dọc theo 2 mặt trước và sau thận

- Vỏ thận:

+ Cột thận: là phần nhu mô nằm giữa các tháp thận

+ Tiểu thùy vỏ: là các phần nhu mô từ đáy thận tới bao sợi Tiểu thuỳ vỏ lai chiathành 2 phần: phần tia gồm các khối hình tháp nhỏ, đáy nằm trên đáy tháp thận,đỉnh hướng ra bao sợi thận và phần lượn là phần nhu mô xen giữa phần tia 1.2.3 Vi thể

Nhu mô thận được cấu tạo chủ yếu bởi những đơn vị chức năng thận là nephron.

Hình 1.2 sơ đồ cấu trúc đơn vị thận và mạch máu liên quan

Mỗi nephron gồm: 1 tiểu thể thận và 1 hệ thống ống sinh niệu

- Tiểu thể thận gồm 1 bao ở ngoài và bên trong là 1 cuộn mao mạch

- Hệ thống sinh niệu gồm: các tiểu quản lượn, ống lượn gần, quai Henlé,ống lượn xa, và ống góp Quai Henle, ống thẳng, ống góp nằm trong phần tiacủa vỏ thận và tủy thận Mỗi phần của nephron có 1 vai trò riêng trong việc bàitiết, hấp thu nước và 1 số chất trong quá trình thành lập nước tiểu

1.3 Mạch máu thận :

- Động mạch:

+ Động mạch thận xuất phát từ động mạch chủ bụng, ngay dưới ĐM mạc treotràng trên ĐM thận phải dài hơn và hơi thấp hơn ĐM thận trái Đối chiếu lêncột sống, nguyên ủy của ĐM thận phải ở khoảng ngang thân đốt sống thắt lưng1

+ Mỗi ĐM thận nằm sau TM tương ứng

Trong cơ thể thường xuyên có những chất cần được đào thải ra ngoài Đây lànhững chất được sinh ra do quá trình chuyển hoá, những sản phẩm do sự phânhuỷ tế bào và mô đã già cỗi, các chất độc lạ bằng nhiều đường khác nhau xâmnhập vào cơ thể.

Những chất trên nếu không thải ra ngoài sẽ làm mất tính hằng định của nội môi

Vì vậy chúng được máu vận chuyển tới cơ quan bài tiết Phổi đào thải khícarbonic, một phần nước Bộ máy tiêu hoá đào thải các chất cặn bã của thức ăn,nước, các muối vô cơ, các chất độc, lạ theo phân Hệ thống da đào thải nước,muối vô cơ theo mồ hôi Thận đào thải các sản phẩm chuyển hoá protein nhưurê, acid uric, creatinin và các chất có chứa nitơ khác, các sản phẩm chuyển hoákhông hoàn toàn của glucid, lipid như acid lactic, các thể cetonic các muối vô

cơ, các chất điện giải, các chất độc, lạ do cơ thể tạo ra trong quá trình chuyểnhoá, trong quá trình khử độc hoặc đưa từ ngoài vào bằng các đường khác nhau

và cuối cùng là nước Như vậy, thận là một cơ quan quan trọng nhất của hệ bàitiết Mất chức năng thận con người không thể tồn tại được Trong một ngày đêmthận đã thải ra ngoài được:

2.1 Đơn vị thận

Hình 2.1 : Đơn vị nephron là đơn vị cấu trúc- chức năng thận

Mỗi thận có khoảng hơn một triệu đơn vị thận Một đơn vị thận có hai phần:tiểu cầu thận và tiểu quản

- Tiểu cầu thận (tiểu thể Malpighi) là một thể hình cầu đường kính 200mm, gồmbao Bowman và cuộn mạch Bao Bowman là một cái bọc có hai lớp, ôm lấycuộn mạch Giữa hai lớp là khoang Bowman, trong khoang chứa dịch siêu lọc(nước tiểu đầu) Khoang Bowman thông trực tiếp với ống lượn gần Miệng baorất hẹp là nơi đi vào và đi ra của động mạch Động mạch đến (nhánh của độngmạch thẳng) sau khi vào bao Bowman nó chia ra khoảng 50 mao mạch chạysong song và có những chỗ thông sang nhau, tạo nên một mạng lưới mao độngmạch (cuộn mạch) nằm gọn trong bao Bowman Sau đó các mao động mạch tậptrung lại thành động mạch đi ra khỏi tiểu cầu Thông thường động mạch đi nhỏhơn động mạch đến

- Tiểu quản (có người còn gọi là ống thận) có ba phần khác nhau: ống lượn gần,quai Henle và ống lượn xa

+ Ống lượn gần có đường đi rất quanh co, uốn khúc Thành ống là một lớp tếbào biểu mô hình lập phương Mặt tự do của tế bào có nhiều lông xếp theo hìnhbàn chải Trong tế bào có nhiều ty lạp thể Ống lượn gần có đường kính 50 mm,dài 15 mm.

+ Tiếp theo ống lượn gần là quai Henle Quai Henle hình chữ U, nằm sâu trongvùng tuỷ Nhánh xuống mỏng và nhỏ hơn nhánh lên Thành quai Henle là mộtlớp tế bào biểu mô dẹt

+ Ống lượn xa là đoạn cuối của nephron Đường đi cũng uốn lượn quanh tiểucầu thận Có một phần sát vào động mạch đến, động mạch đi và tiểu cầu để tạonên bộ máy cận tiểu cầu Thành ống lượn xa là một lớp tế bào biểu mô hình lậpphương, mặt tự do của tế bào không có lông Chiều dài một nephron là 35-50mm Nếu cộng chiều dài của toàn bộ nephron hai thận, có thể lên tới 70-100

Km, còn diện tích mặt trong của chúng là 5-8m2

Trong quá trình tạo thành nước tiểu, ống góp (tiếp theo ống lượn xa) cũng làthành phần khá quan trọng, vì nó có chức năng tăng cường tái hấp thu nước Do

đó ống góp cũng được xếp vào thành phần của ống sinh niệu Về mặt chức năngngười ta chia nephron ra làm hai loại: nephron vỏ và nephron tuỷ (nephron cậntuỷ) Nephron vỏ chiếm 70% có tiểu cầu nằm ở vùng vỏ ngoài, quai Henle nằm

ở vùng tuỷ ngoài Các nephron này thiên về chức năng bài tiết Nephron tuỷchiếm 30% có tiểu cầu nằm ở vùng vỏ trong và quai Henle rất dài nằm sâu trongvùng tuỷ trong Các nephron này thiên về chức năng tái hấp thu Bình thườngchỉ cần 25% số nephron hoạt động đã đủ đảm bảo cho chức năng của cơ thể.Tuỳ từng điều kiện cụ thể mà ta thấy các nephron vỏ hay nephron tuỷ hoạt độngmạnh hơn

2.2 Bộ máy cận tiểu cầu

Bộ máy (hay phức bộ) cận tiểu cầu gồm phần ống lượn xa tiếp giáp với độngmạch đến và động mạch đi của tiểu cầu và một phần của tiểu cầu Cấu trúc đặcbiệt này chủ yếu ở các nephron vỏ gồm các tế bào sau đây Tế bào maculadensa.

Đây là các tế bào của ống lượn xa, sát vào động mạch đến và đi Các tế bào nàyhẹp và cao hơn các tế bào khác Nhân tế bào sát về mặt tự do Mặt tự do của tếbào có nhiều lông Bộ máy Golgi và các bào quan rất phát triển trong tế bàonày Tế bào Macula densa vừa là các tế bào nhận cảm vừa là các tế bào chế tiết,sản xuất ra các chất đổ vào máu động mạch đến, động mạch đi và nước tiểu

Tế bào cận tiểu cầu (tế bào hạt) Tế bào cận tiểu cầu nằm xung quanh độngmạch (đặc biệt nhiều ở xung quanh động mạch đến) Các tế bào cận tiểu cầutiếp xúc trực tiếp với các tế bào nội mô của động mạch vào tiểu cầu thận Tếbào cận tiểu cầu khá đa dạng, nguyên sinh chất có nhiều sợi fibril Đặc biệttrong tế bào có rất nhiều hạt (nên còn gọi là tế bào hạt) Trong hạt có reninkhông hoạt động

- Tế bào lacis Các tế bào này nằm rải rác ở phần giữa các tế bào động mạchđến, động mạch đi của tiểu cầu, giữa các tế bào ống lượn xa và tiểu cầu Các tếbào này có tính thực bào (hình 8.3)

Do chức năng của các nephron khác nhau nên sự cung cấp máu cho từng vùngthận cũng khác nhau 80-90% máu là cung cấp cho vùng vỏ, 10-15% cho vùngtuỷ ngoài, chỉ có 3-5% cho vùng tuỷ trong Điều này chứng tỏ các nephron vỏ

có nhu cầu oxy lớn hơn rất nhiều so với các nephron tuỷ Các tế bào nephron vỏkhông có khả năng thoái biến yếm khí như các tế bào nephron tuỷ vì vậy, khilưu lượng tuần hoàn qua thận giảm thì vùng vỏ dễ bị rối loạn chức năng hơnvùng tuỷ

Hệ thần kinh thực vật (đặc biệt là hệ giao cảm) có các tận cùng chi phối tới hệmạch máu thận Vì vậy hệ thần kinh giao cảm có khả năng điều hoà được lưulượng tuần hoàn qua thận.

II Chẩn đoán và điều trị bệnh thận mạn tính

a- Triệu chứng tổn thương thận (có biểu hiện 1 hoặc nhiều)

• Có Albumine nước tiểu (tỷ lệ albumin creatinine nước tiểu> 30mg/g hoặcalbumine nước tiểu 24 giờ >30mg/24giờ)

• Bất thường nước tiểu

• Bất thường điện giải hoặc các bất thường khác do rối lọan chức năng ống thận

• Bất thường về mô bệnh học thận

• Xét nghiệm hình ảnh học phát hiện thận tiết niệu bất thường • Ghép thận

b- Giảm mức lọc cầu thận (Glomerular filtration rate: GFR) < 60ml/ph/1,73 m2(xếp lọai G3a-G5) Với mức lọc cầu thận được đánh giá dựa vào độ thanh lọccréatinine ước tính theo công thức Cockcroft Gault hoặc dựa vào độ loc cầuthận ước tính (estimated GFR, eGFR) dựa vào công thức MDRD

• Công thức Cockcroft Gault ước đoán ĐTL creatinin từ creatinin huyết thanh

• Công thức MDRD (Modification of Diet in Renal Disease Study) ước đoánmức lọc cầu thận (estimated GFR, eGFR) từ creatinin huyết thanh • Công thứctính mức lọc cầu thận theo creatinin nội sinh

1.2 Phân giai đọan bệnh thận mạn:

Năm 2002, NKF- KDOQI (National Kidney Foundation-Kidney DiseaseOutcomes Quality Initiatives) phân bệnh thận mạn thành 5 giai đoạn dựa vàoGFR

Bảng 1 1: Phân loại giai đoạn bệnh thận mạn theo KDIGO(2002)

5 Bệnh thận mạn giai đoạn cuối Nhỏ hơn 15

Năm 2012, KDIGO (Kidney Disease Improving Global Outcomes) của HộiThận học Quốc Tế, giai đoạn 3 được tách thành 3a và 3b, kèm theo bổ sungalbumine niệu vào trong bảng phân giai đoạn (hình 1) hỗ trợ cho việc đánhgiá tiên lượng và tiến triển của BTM

Bảng 1 2:Phân loại giai đoạn bệnh thận mạn theo KDIGO(2012)

3 Điều trị bệnh thận mạn tính giai đoạn cuối

3.1 Mục tiêu của điều trị người bệnh BTM giai đoạn cuối là

- Chuẩn bị điều trị thay thế thận khi thận suy nặng

- Điều chỉnh liều thuốc ở người bệnh suy thận

- Điều trị các biến chứng của hội chứng urê huyết cao như thiếu máu, suy dinhdưỡng, tăng huyết áp, rối loạn chuyển hóa canxi - phospho, rối loạn nước điệngiải

- Điều trị các biến chứng tim mạch, và các yếu tố nguy cơ 4.2 Điều trị triệuchứng Tuỳ theo bệnh nhân có triệu chứng bất thường nào thì chọn phương phápđiều trị phù hợp

- Chế độ dinh dưỡng là một phần quan trọng trong điều trị và tiên lượng củabệnh

Sơ đồ 1 1: Các biện pháp điều trị suy thận mạn

3.2 Chỉ định điều trị thay thế thận

Trừ phi người bệnh từ chối, mọi người bệnh BTM giai đoạn cuối, với lâm sàngcủa hội chứng urê huyết cao (thường xảy ra khi độ thanh thải creatinin dưới 15ml/phút, hoặc sớm hơn ở người bệnh đái tháo đường) đều có chỉ định điều trịthay thế thận

Các chỉ đinh điều trị thay thế thận:

- Tăng kali máu không đáp ứng với điều trị nội khoa

- Toan chuyển hóa nặng (khi việc dùng HCO3 có thể sẽ gây quá tải tuần hoàn)

- Quá tải tuẩn hòan, phù phổi cấp không đáp ứng với điều trị lợi tiểu

- Suy dinh dưỡng tiến triển không đáp ứng với can thiệp khẩu phần

- Mức lọc cầu thận từ 5-10ml/ph/1,73 m2 ( hoặc BUN > 100mg/dL, créatininehuyết thanh > 10mg/dL)

3.3 Lựa chọn hình thức điều trị thay thế thận

Có ba hình thức điều trị thay thế thận bao gồm:

(1) Thận nhân tạo (hoặc thẩm tách máu, hemodialysis, HD)

(2) Thẩm phân phúc mạc (peritoneal dialysis, PD)

(3) Ghép thận Có thể lựa chọn một trong ba phương pháp, tuỳ vào từng trườnghợp cụ thể của người bệnh

III Lọc màng bụng

1 Đại cương về lọc màng bụng

Lọc màng bụng là phương pháp lọc máu có sử dụng màng bụng của chínhngười bệnh như một màng lọc bán thấm để đào thải một số sản phẩm của quátrình chuyển hóa các chất, trong đó có ure, creatinin và một số chất điện giải rangoài cơ thể Kể từ năm 1976, LMB trong đó chủ yếu là lọc màng bụng liên tụcngoại trú đã trở thành phương thức lọc máu hiệu quả, chiếm 10-15% tổng số lọcmáu và là phương pháp lọc máu tại nhà chủ yếu trên toàn cầu [15]

Cấu tạo màng bụng gồm lá thành và lá tạng Lá tạng bao bọc ổ bụng và tiểukhung, lá thành bao phủ mặt trong thành bụng, chậu hông và cơ hoành Phúcmạc được cấu tạo bởi hai lớp, lớp thanh mạc và lớp mô liên kết dính vào tạng,với thành bụng hoặc nằm giữa hai lớp thanh mạc Ở người lớn diện tích củamàng bụng khoảng 22.000cm2, lớn hơn so với diện tích của màng lọc cầu thận (khoản 18.000cm2) Lưu lượng máu đến màng bụng khoảng 60ml/phút Domàng bụng có lỗ lọc với nhiều kích thước khác nhau, nên màng bụng như mộtmáy thận nhân tạo, cho phép một số chất đi qua lại tự do.Màng bụng là hàng ràotrực tiếp tác động đến sự vận chuyển của chất hòa tan và nước

- Lỗ lớn: có đường kính từ 20-40 nm Các phân tử protein được vận chuyển qua

lỗ này bằng đối lưu

- Lỗ nhỏ: Có đường kính từ 4-6nm , có tác dụng vận chuyển các phân tử nhỏnhư: creatinin, Na+, K+

- Lỗ siêu lọc: Có đường kính <0.8nm chỉ vận chuyển nước

2 Nguyên tắc của lọc màng bụng

Lọc màng bụng là sự trao đổi chất giữa máu của mao mạch màng bụng và dịch

lọc trong khoang màng bụng, sự trao đổi này diễn ra qua màng bụng Các chấttan chuyển động theo các quy luật vật lý: khuếch tán và đối lưu; trong khi nướcchuyển động dựa vào chênh lệch áp lực thẩm thấu – được tạo ra bởi các chấtthẩm thấu trong dịch lọc.

3 Chỉ định, chống chỉ định của lọc màng bụng

3.1 Chỉ định

- Suy thận: Suy thận cấp tính và suy thận mạn tính giai đoạn cuối

- Không suy thận: suy tim ứ dịch

3.2 Chống chỉ định

- Tuyệt đối: viêm màng bụng có dính, màng bụng mất khả năng siêu lọc, thoát

vị (cơ hoành, rốn, thành bụng) không hồi phục sau phẫu thuật

- Tương đối: viêm đại tràng, viêm ruột, các tình trạng trong ổ bụng (đã phẫuthuật, thận đa nang, khối u ), thị lực kém, rối loạn tâm thần

4 Các phương thức lọc màng bụng

4.1 Phương thức liên tục

- Lọc màng bụng liên tục ngoại trú (Continuous Ambulatory PeritonealDialysis- CAPD)

Đây là phương pháp thông dụng nhất của LMB (chiếm xấp xỉ 90% trên toàn thếgiớivà 100% tại Việt Nam) để điều trị thay thế cho những bệnh nhân bệnh thậnmạn giai đoạn cuối Bệnh nhân được thay dịch 3- 5 lần/ngày (thông thường 4lần), mỗi lần đưa vào ổ bụng 1-3 lít dịch (thông thường 2 lít) Ổ bụng luôn luôn

có dịch để thực hiện quá trình trao đổi chất và nước, vì vậy đây được coi là loạiLMB liên tục Dịch lọc được đưa vào ổ bụng, sau 4-6 giờ được lưu lại, sau khithực hiện quá trình trao đổi chất, dịch có chứa các chất thải được dẫn lưu vào túichứa dịch ra theo nguyên lý trọng lực, không cần máy bơm dịch

Lọc màng liên tục bằng máy (Continuous Cycling Peritoneal Dialysis CCPD): lọc màng bụng được tiến hành dưới sự hỗ trợ của một thiết bị chuyênbiệt (máy lọc màng bụng) Quá trình lọc thường diễn ra ban đêm khi BN ngủ.Suốt thời gian ban ngày, có thể có thêm lần thay dịch hoặc để ổ bụng trống

-4.2 Phương thức ngắt quãng

- Lọc màng bụng ngắt quãng (Intermittent Peritoneal Dialysis-IPD) được thựchiện cho BN cấp tính hoặc mạn tính 3 lần/ tuần trong 24h thay 20-60 lít dịchlọc

Lọc màng bụng ngắt quãng ban đêm (Nightly Intermittent Peritoneal Dialysis NIPD): thay dịch nhanh trong suốt ban đêm và ổ bụng được giữ khô trong suốtban ngày

Lọc màng bụng theo kiểu thủy triều (Tidal Peritoneal Dialysis): 40 60% thểtích trong lần lọc bằng máy đầu tiên để lại trong ổ bụng Sự trao đổi, thay thếchỉ diễn ra ở phần còn lại của thể tích Những chế độ lọc ngắt quãng thường cầnnhiều dịch với thời gian ngâm dịch ngắn để loại bỏ dịch và chất tan tốt hơn.Hiện nay tại Việt Nam chỉ lưu hành loại lọc màng bụng liên tục ngoại trú

3.5 Các yếu tố cần thiết của lọc màng bụng

3.5.1 Dịch lọc

- Dịch lọc Glucose (dextro) sử dụng Glucose như một yếu tố thẩm thấu Có cácloại dịch khác nhau dựa vào nồng độ Glucose (1,5%; 2,5%; 4,25%) Loại dịch

có nồng độ Glucose càng cao có tính thẩm thấu càng mạnh và loại bỏ dịch càngnhiều Hiện nay tại Việt Nam đang sử dụng loại dịch lọc này

- Dịch Icodextrin là một lựa chọn thay thế dịch Glucose [16] Áp lực thẩm thấuđược tạo ra bởi icodextrin thay vì Glucose

- Dịch lọc chứa amino-acid cũng có thể thay thế dịch Glucose Nhược điểm củadịch amino acid là gây tăng ure và giảm bicarbonate máu, vì vậy, phải theo dõichặt chẽ độ thanh thải ure và uống Natribicarbonate thường xuyên Hiện nay tạiViệt Nam chưa phổ biến dịch Icodextrin và dịch Aminoacid do giá thành đắt

3.5.3 Màng bụng

Màng bụng là bề mặt lọc, bao gồm một tầng đơn độc các tế bào trung biểu môphủ lên các tạng trong đó có các mạch máu và bạch mạch Tổng diện tích bềmặt của màng bụng có thể tăng lên đến 2 mét vuông (m2 ) Màng bụng vậnchuyển hiệu quả các chất có trọng lượng phân tử thấp như creatinin, ure, kali, lànhững chất không có trong dịch lọc Màng bụng tích điện âm nên các chất tíchđiện âm như phosphate di chuyển chậm hơn những chất tích điện dương nhưkali Những chất phân tử lượng cao như albumin qua màng bụng theo cơ chếchưa được hoàn toàn biết rõ, có thể theo đường lympho và qua các lỗ lọc lớn ởmạng lưới mao mạch

3.6 Ưu nhược điểm của lọc màng bụng

3.6.1 Ưu điểm

- So với chạy thận nhân tạo chu kỳ thì lọc màng bụng mang đến cho bệnh nhân

nhiều sự tự do hơn, không quá phụ thuộc vào bệnh viện, không cần đến trungtâm chạy thận để điều trị

- Bệnh nhân có thể duy trì những sinh hoạt hằng ngày của mình trong suốt quátrình điều trị

- Phương pháp có thể thích hợp với trẻ em

- Quá trình lọc máu diễn ra những biến đổi về nước và điện giải cho bệnh nhân ,tình trạng sinh hóa máu của bệnh nhân ổn định hơn, tránh được hội chứng mấtthăng bằng, đào thải chất độc tốt hơn không sử dụng heparin toàn thân, khôngtiếp xúc với chất lạ, tránh lây truyền chéo, kiểm soát thiếu máu tốt hơn, khôngcần làm thông động tĩnh mạch

- Được chỉ định ưu tiên cho bệnh nhân suy tim nặng, những bệnh nhân làmthông động tĩnh mạch khó khăn ( hay gặp ở bệnh nhân tiểu đường)

3.7.2 Các biến chứng không nhiễm trùng

- Biến chứng liên quan đến Catheter: chảy máu, nhiễm trùng, dò dịch, dịch rakém, đau khi truyền dịch vào, đau khi xả dịch ra [19]

- Các biến chứng cơ học: thoát vị, tràn dịch màng phổi

- Các biến chứng chuyển hóa: hấp thu Glucose và đái tháo đường, rối loạn lipid

máu, mất protein qua dịch lọc, tăng lactate máu, rối loạn điện giải

- Các biến chứng khác: biến chứng tim mạch, lọc máu không đầy đủ, suy siêulọc, suy dinh dưỡng

IV Suy dinh dưỡng ở bệnh nhân lọc màng bụng liên tục ngoại trú

1 Khái niệm suy dinh dưỡng.

Suy dinh dưỡng là tình trạng dinh dưỡng thiếu hụt hay dư thừa ( mất cân bằng)của năng lượng, protein và chất dinh dưỡng khác gây hậu quả lâm sàng

2 Các yếu tố ảnh hưởng đến suy dinh dưỡng và chuyển hóa trên bệnh nhân lọc màng bụng.

2.1 Suy dinh dưỡng ở bệnh nhân lọc màng bụng liên tục ngoại trú

2.1.1 Tình hình chung

Suy dinh dưỡng nhẹ đến trung bình chiếm từ 20- 60% và suy dinh dưỡng nặngchiếm 8-10% bệnh nhân LMB liên tục ngoại trú[],[],[],[] Các yếu tố tham giabao gồm mất amino acid và protein vào dịch lọc (khoảng 0,5g/l, đặc biệt vớimàng vận chuyển cao và trung bình cao), chán ăn, cảm giác đầy bụng do ổ bụngchứa dịch dẫn tới giảm lượng thức ăn ăn vào, nhiễm trùng và lọc máu khôngđầy đủ[] Trong khi tỷ lệ và độ nặng của suy dinh dưỡng có liên quan chặt chẽvới chức năng thận tồn dư [], [] thì lựa chọn phương pháp lọc máu lại dườngnhư không có vai trò quá quan trọng Một vài nghiên cứu đã so sánh tỷ lệ suydinh dưỡng giữa bn LMB và bn thận nhân tạo, hầu hết các kết quả đều cho thấykhông có sự khác biệt[] Nồng độ Albumin máu thấp ở bn LMB thường thấphơn bệnh nhân thận nhân tạo, có thể do lượng protein mất trong dịch lọc, tuynhiên, điều này không phải luôn luôn xảy ra[]

Thông thường bệnh nhân lọc màng bụng có lượng mỡ trong cơ thể cao hơnbệnh nhân thận nhân tạo[], chủ yếu là vì sự hấp thu glucose từ dịch lọc, đồngthời bệnh nhân không có quá trình

dị hóa gián đoạn xảy ra trong quá trình thận nhân tạo Vì vậy, sau khi điều trị

LMB, tình trạng dinh dưỡng được cải thiện với việc tăng cân, tăng các chỉ số đolường cơ thể, và tăng nồng độ protein huyết tương[], điều này chỉ ra rằng có sựgia tăng đồng hóa.

2.1.2 Ảnh hưởng đến tiên lượng

Suy dinh dưỡng là một yếu tố nguy cơ quan trọng cho bệnh tật và tử vong ởbệnh nhân LMB[],[],[] Mối liên quan giữa tình trạng dinh dưỡng và tiên lượng

đã được nêu trong nghiên cứu CANUSA [],[], một nghiên cứu tiến cứu về tìnhtrạng dinh dưỡng trên 698 bn LMB ở 14 trung tâm tại Mỹ và Canada

Tuổi, đái tháo đường phụ thuộc Insulin, tiền sử bệnh tim mạch, vùng địa lý lànhững yếu tố nguy cơ cho tử vong Bên cạnh đó, nồng độ Albumin máu thấp, sựhiện diện của PEW, chế độ ăn ít protein, cũng là những yếu tố nguy cơ cho tửvong[] Một nghiên cứu của tác giả Chung S.H và cộng sự tại Korea ( từ 1994-1999) khi đánh giá 94 bệnh nhân lọc màng bụng đã đưa ra kết luận tử vong củanhững bệnh nhân có suy dinh dưỡng (97,1% ) cao hơn so với những bệnh nhânkhông suy dinh dưỡng ( tỷ lệ này là 61,7%), sự khác biệt này có ý nghĩa thống

kê (p= 0.02)

Một nghiên cứu đa trung tâm được tiến hành nghiên cứu 680 bệnh nhân lọcmàng bụng tại 14 trung tâm tại Canada và Hoa Kỳ đã cho thấy nguy cơ tươngđối của tỷ kệ tử vong tăng lên khi nồng độ albumin huyết thanh giảm đi Khinồng dộ albumin giảm đi 1 g/l thì tỷ lệ tử vong tăng lên 6%

2.1.3 Đánh giá các dấu hiệu của tình trạng dinh dưỡng ở bệnh nhân LMB

Các phương pháp đánh giá tình trạng dinh dưỡng

Theo TS Trần văn Vũ tổng hợp có rất nhiều phương pháp đánh giá suy dinhdưỡng như sau:

Nhóm phương pháp Phương pháp nghiên cứu

A Phương pháp theo dõi

trọng lượng cơ thể

% trọng lượng cơ thể lý tưởng: % trọng lượng cơ thể thông thường, % giảm trọng lượng, chỉ số khối cơ thểB.Phương pháp đánh giá tổng SGA_3 thang điểm