NGHIÊN cứu các CHỈ số CHỐNG OXY hóa TRONG máu BỆNH NHÂN VIÊM GAN DO rượu

Theo tìm hiểu của chúng tôi, ở Việt Nam chưa có nghiên cứu nào xácđịnh hoạt độ của một số chất chống oxy hóa ở các bệnh nhân có bệnh ganmạn tính, trong đó có bệnh gan do rượu.. Bên cạnh

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

BÁO CÁO TỔNG KẾT ĐỀ TÀI

NGHIÊN CỨU CÁC CHỈ SỐ CHỐNG OXY HÓA TRONG MÁU BỆNH NHÂN VIÊM GAN DO RƯỢU

(MÃ SỐ: ĐTCN.09/2016

Chủ nhiệm đề tài: PGS.TS Trịnh Xuân Tráng Thư ký đề tài: TS Lê Thị Thu Hiền

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐÊ 1

1.1 Một số vấn đề về gốc tự do trong y sinh học 3

1.1.1 Khái niệm về gốc tự do 3

1.1.2 Đặc điểm của gốc tự do (R.) 3

1.1.3 Quá trình hình thành các gốc tự do trong cơ thể 5

1.2 Hệ thống chống oxi hoá trong cơ thể 8

1.2.1 Hệ thống chống oxy hoá có bản chất enzym 8

1.2.2 Trạng thái chống oxy hóa toàn phần 12

1.3.1 Các yếu tố nguy cơ của bệnh gan do rượu 13

1.3.2 Cơ chế bệnh sinh bệnh gan do rượu 15

1.3.3 Các giai đoạn tổn thương gan 23

1.3.4 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh gan do rượu 23

1.3.5 Chẩn đoán xác định bệnh gan do rượu 30

1.3.6 Tiên lượng 33

1.3.7 Điều trị 34

1.4 Vai trò của stress oxy hóa gây ra bởi rượu trong ALD 35

35

Hình 1.3 Sơ đồ vai trò stress oxy hóa trong bệnh gan do rượu 35

Nguồn: theo Hideto Kawaratani và cộng sự (2013) 36

1.4.1.Vai trò của stress oxy hóa trong ALD trên vật thực nghiệm 36

1.4.2.Vai trò stress oxy hóa trong bệnh gan do rượu ở người 40

1.5 Một số nghiên cứu về chỉ số chống oxy hóa trong bệnh gan do rượu 41

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 43

2.1 Đối tượng nghiên cứu 43

2.1.1 Nhóm bệnh 43

2.1.2 Nhóm đối chứng 44

2.2 Phương pháp nghiên cứu 45

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 45

2.2.2 Cỡ mẫu 45

2.2.3 Phương tiện nghiên cứu 46

2.2.4 Các chỉ tiêu nghiên cứu 47

2.3 Các bước tiến hành 50

2.3.1 Chọn bệnh nhân 50

2.3.2 Khám lâm sàng 50

2.3.3 Thực hiện xét nghiệm tế bào máu ngoại vi 51

2.3.4 Thực hiện xét nghiệm sinh hóa máu 52

2.3.6 Thực hiện sinh thiết gan 56

2.4 Tiêu chuẩn đánh giá dùng trong nghiên cứu 60

2.5 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 63

2.6 Xử lý số liệu 63

Chương 3 KẾT QUA 66

3.1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, mô bệnh học và hoạt độ SOD, GPx, TAS, MDA ở đối tượng nghiên cứu 66

3.1.1 Đặc điểm lâm sàng 66

66

3.1.2 Đặc điểm cận lâm sàng 69

3.1.3 Đặc điểm mô bệnh học 70

Biểu đồ 3.4 Phân bố bệnh nhân theo giai đoạn xơ hóa 71

3.1.4 Đặc điểm chỉ số chống oxy trong máu 72

3.2 Mối liên quan giữa hoạt độ enzym SOD, GPx, MDA và trạng thái chống oxy hóa toàn phần TAS với một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân viêm gan và xơ gan do rượu 74

3.2.1 Mối liên quan với đặc điểm lâm sàng 74

3.2.2 Mối liên quan với đặc điểm cận lâm sàng 79

3.2.3 Mối liên quan với kết quả mô bệnh học 87

3.2.4 Mối tương quan giữa các chỉ số SOD; GPx; TAS, MDA trong nhóm bệnh 96

Chương 4 BÀN LUẬN 97

4.1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, mô bệnh học và hoạt độ SOD, GPx, TAS, MDA ở đối tượng nghiên cứu 97

4.1.1 Đặc điểm lâm sàng 97

4.1.2 Đặc điểm cận lâm sàng 101

4.1.3 Đặc điểm mô bệnh học 108

4.1.4 Đặc điểm hoạt độ chỉ số chống oxy hóa trong máu 110

4.2 Mối liên quan giữa một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, kết quả mô bệnh học với hoạt độ enzym SOD, GPx, TAS, MDA ở bệnh nhân viêm gan và xơ gan do rượu 115

4.2.1 Liên quan với đặc điểm lâm sàng 115

4.2.2 Liên quan với đặc điểm cận lâm sàng 116

4.2.3 Liên quan với kết quả mô bệnh học 117

4.2.4 Mối tương quan giữa các chỉ số SOD; GPx; TAS, MDA trong nhóm bệnh 118

KẾT LUẬN 119

1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, mô bệnh học và hoạt độ enzym SOD, GPx, TAS, MDA ở đối tượng nghiên cứu 119

1.1 Đặc điểm lâm sàng 119

1.2.Đặc điểm cận lâm sàng 120

1.3 Đặc điểm mô bệnh học 120

1.4 Đặc điểm hoạt độ enzym SOD, GPx, TAS, MDA 120

2 Mối liên quan giữa một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, mô bệnh học với hoạt độ enzym SOD, GPx, TAS, MDA ở bệnh nhân viêm gan và xơ gan do rượu 121

2.1 Liên quan với đặc điểm lâm sàng 121

2.4 Mối tương quan giữa các chỉ số SOD; GPx; TAS, MDA trong nhóm bệnh 123TÀI LIỆU THAM KHAO 123

ĐẶT VẤN ĐÊ

Bệnh gan do rượu (ALD) là hậu quả uống rượu nhiều và kéo dài.Theo Hiệp hội Nghiên cứu Gan mật Châu Âu năm 2013, rượu là 1 trong 4nguyên nhân chính gây bệnh gan mạn bao gồm cả xơ gan và ung thư gan Một nghiên cứu ở Hàn Quốc (2012) khảo sát từ năm 2005 đến 2010 trên6.307 bệnh nhân có bệnh gan cho thấy bệnh gan mạn chiếm tỷ lệ cao nhất là62,7%, trong đó viêm gan do rượu chiếm 13% Tại Nhật Bản (2010) xơ gan

do rượu chiếm 13,6% các trường hợp xơ gan, tỷ lệ tử vong do xơ gan rượu

là 7,2 ca/100.000 dân Năm 2010 thống kê toàn cầu cho thấy tỷ lệ tử vong

do xơ gan rượu chiếm 47,9% số ca tử vong do xơ gan Tại Đức (2009),ALD là nguyên nhân phổ biến nhất trong các nguyên nhân tử vong do xơgan (8,9 ca tử vong/100000 dân)

ALD bao gồm từ mức độ nhẹ là gan nhiễm mỡ đơn thuần đến tổnthương nặng hơn là viêm gan nhiễm mỡ, xơ hóa và xơ gan thực sự Stressoxy hóa do rượu chủ yếu là do các dạng oxy hoạt động (ROS) được hìnhthành qua chuỗi hô hấp tế bào của ty lạp thể, CYP2E1 của tế bào gan,oxidase NADPH của các tế bào Kupffer và thâm nhiễm bạch cầu đa nhântrung tính Các gốc tự do có khả năng gây tổn thương nhiều thành phần của

tế bào như DNA, protein và lipid Để chống lại những tổn thương do oxyhóa gây ra, cơ thể có cơ chế bảo vệ khác nhau được gọi chung là hệ thốngchống oxy hóa Hệ thống chống oxy hóa của cơ thể có thể vô hiệu hóa cácchất oxy hóa và ngăn cản chúng không làm tổn thương tế bào Hệ thốngchống oxy hóa vào máu và tác động trực tiếp để bảo vệ các tế bào của cơthể khỏi bị tấn công bởi ROS

ALD gây ra nhiều biến chứng nguy hiểm đến tính mạng cũng nhưchất lượng cuộc sống của người bệnh Một số nghiên cứu đã chứng minhgiảm khả năng chống oxy-hoá trong máu ở người bệnh gan do rượu với

nhiều mức độ khác nhau, rối loạn chức năng gan và biến chứng ở mỗi giaiđoạn bệnh là khác nhau Người thầy thuốc lâm sàng cần có những chú ý vàtheo dõi điều trị khác nhau trong việc phòng ngừa các biến chứng, gây ratheo các mức độ bệnh, mà nguyên nhân là do sự mất cân bằng của hệ thốngchống oxy hoá trong máu

Ngày càng có nhiều bằng chứng cho thấy xơ hóa tiến triển có thể đảongược nếu ngừng uống rượu, tuân thủ điều trị Một yêu cầu đặt ra cần cónhiều xét nghiệm thuận tiện và an toàn hơn sinh thiết gan để theo dõi đánhgiá mức độ bệnh

Theo tìm hiểu của chúng tôi, ở Việt Nam chưa có nghiên cứu nào xácđịnh hoạt độ của một số chất chống oxy hóa ở các bệnh nhân có bệnh ganmạn tính, trong đó có bệnh gan do rượu Hầu hết các nghiên cứu trongnước đều tiến hành trên các bệnh nhân nhiễm độc, nhiễm xạ, đặc biệt ởbệnh nhân nhiễm độc Dioxin Bên cạnh đó các nghiên cứu ở nước ngoàichưa có sự phân tích mối liên quan giữa các đặc điểm cụ thể của bệnh gan

do rượu với hoạt độ các chất chống oxy hóa

Điều đó cho thấy nên có các nghiên cứu về hoạt độ của các chấtchống oxy hóa trong các bệnh lý gan nói chung và bệnh gan do rượu nóiriêng Xuất phát từ thực tế đó, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài nàynhằm mục tiêu:

1 Nhận xét một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, mô bệnh học và chỉ

số SOD, GPx, TAS, MDA ở bệnh nhân viêm gan và xơ gan do rượu.

2 Xác định mối liên quan giữa chỉ số chống oxy hóa với lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân viêm gan và xơ gan do rượu.

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Một số vấn đề về gốc tự do trong y sinh học

1.1.1 Khái niệm về gốc tự do

Gốc tự do là những nguyên tử, nhóm nguyên tử hay phân tử mà lớpngoài cùng của chúng có điện tử đơn độc (điện tử không cặp đôi), chúng cóthể mang điện tích âm hoặc không mang điện và có khả năng phản ứng cao.Quá trình sinh gốc tự do là một quá trình chuyển hóa bình thường của cơthể

Bình thường gốc tự do tồn tại trong cơ thể với nồng độ thấp và thamgia vào một số chức năng sinh lý nhất định Với việc nhận một điện tử đầutiên oxy đã tạo ra gốc superoxid (O.

2), gốc tự do đã hình thành và có phảnứng cao như oxy đơn bội (1O2 ), gốc hydroxyl (HO.), lipid peroxid (LO.),gốc hydro peroxid (H2O2) người ta gọi là dạng oxy hoạt động

1.1.2 Đặc điểm của gốc tự do (R . )

Các gốc tự do có tính oxy hóa rất mạnh, có xu hướng lấy điện tử củaphân tử bên cạnh ghép đôi với điện tử của gốc tự do Phân tử bị mất điện tửlại trở thành gốc tự do mới và tác dụng cứ lan truyền, đây chính là nguyênnhân sinh ra chuỗi phản ứng gốc

Vì chứa điện tử không cặp đôi nên gốc tự do bất ổn định về nănglượng và cả mặt động học Gốc tự do có xu hướng mất điện tử để trở thànhgốc khử hoặc nhận điện tử để trở thành gốc oxy hóa Các gốc tự do chủ yếu

là dạng oxy hoạt động (stress oxy hóa) được hình thành qua chuỗi hô hấp tếbào, trong quá trình peroxid hóa lipid của các acid béo chưa bão hòa cónhiều liên kết đôi

Các gốc tự do và các dạng oxy hoạt động có khả năng phản ứng hóahọc mạnh, chúng có thể tác dụng dễ dàng với các phân tử sinh học gồmlipid, protein, acid nucleic và có thể gây tác hại đến tính chất sinh học củacác phân tử trên Hậu quả của quá trình này là bẻ gãy các liên kết, tạo ra

gốc tự do mới để hình thành liên kết mới, chất mới qua phản ứng giữa cácgốc

Oxy vừa là nhiên liệu chủ yếu cần thiết cho sự sống của tế bào vừa lànguồn gốc chính sản sinh ra gốc tự do Các dạng oxy hoạt động (reactiveoxygen species – ROS) là những gốc tự do, những ion hoạt động, phân tử

có chứa nguyên tử oxy, có khả năng sinh ra gốc tự do hoặc được hoạt hóabởi gốc tự do Trong cơ thể sinh vật những dạng ROS quan trọng gồm:anion superoxid (O2.), oxy đơn bội (1O2), hydrogen peroxid (H2O2), gốchydroxyl (.OH), alkoxyl (LO•) hoặc peroxyl (LOO.)

- Anion superoxid O 2 •: được tạo thành từ chuỗi hô hấp tế bào hoặc từmột số phản ứng tự oxy hóa và trong quá trình bùng nổ hô hấp của hiện tượngthực bào

Cơ chất e- + •O-O• O2•

- Hydrogen peroxid (H2O2) có thể được hình thành sau phản ứng dị

ly của O2• hoặc do phản ứng khử hai điện tử của oxy H2O2 có hoạt tính hóahọc hạn chế, tan trong lipid và có thể xuyên qua các màng sinh học

- Gốc hydroxyl- •OH được hình thành từ phản ứng Fenton hoặc phảnứng Haber - Weiss xảy ra chậm Khả năng phản ứng của gốc này là rất lớntrong môi trường sinh học, có khả năng phản ứng với rất nhiều thành phầncủa tế bào

- Gốc alkoxyl (LO•) hoặc peroxyl (LOO•): các gốc này có thể đượctạo ra dưới tác động của một gốc tự do có chứa oxygen (O2•, HO• ) trênnhững chuỗi acid béo có nhiều nối đôi

- Oxy đơn bội (1O2) là một dạng oxy có năng lượng cao, hình thànhkhi O2 được cung cấp năng lượng, nó không phải là gốc tự do nhưng có khảnăng oxy hóa cực mạnh, chỉ tồn tại trong nước và thời gian bán hủy là 2µs.Oxy đơn bội được tạo thành ở hệ thống sinh học trong một số sắc tố như

chlorophyll, retinal và flavin khi chúng được chiếu sáng với sự có mặt củaoxy

Tất cả các gốc tự do của oxy và dạng oxy hoạt động được gọi là các chất oxy hóa (oxidant) hoặc tác nhân gây stress oxy hóa.

1.1.3 Quá trình hình thành các gốc tự do trong cơ thể

Việc sinh ra các gốc tự do trong cơ thể diễn ra thường xuyên, thôngqua chuỗi hô hấp tế bào, tác nhân phóng xạ, hội chứng viêm, trong hiệntượng thiếu máu cục bộ - tưới máu lại, các tác nhân xenobiotic của ô nhiễmmôi trường và một số tác nhân khác

1.1.3.1 Chuỗi hô hấp tế bào

Nguyên nhân sinh gốc tự do gắn liền với bản chất của sự sống ái khí,

đó là sự xuất hiện tất yếu của O2• trong hô hấp tế bào và sự hô hấp tế bào lànguồn năng lượng chính dưới dạng ATP của tế bào sống ái khí

Sự hô hấp này được thực hiện trong ty thể bao gồm các phản ứngoxy hoá khử oxy để sinh ra nước, trong quá trình này các điện tử được dichuyển theo từng cặp (bản chất của phản ứng oxy hoá khử chính là quátrình cho và nhận điện tử và do vậy sản sinh ra các gốc)

O2 chúng ta hít thở có chứa hai electron đơn độc rất bền vững •O-O•

cũng chỉ nhận được một điện tử ở bước đầu tiên tạo ra O2•

Cơ chất e- + •O-O• O2•

O2• là yếu tố oxy hoá đặc biệt nguy hiểm, tham gia vào nhiều phảnứng phân huỷ những phân tử của cơ thể Ở môi trường có proton H+, sựsống của oxy rất ngắn ngủi, do sự tự oxy hoá khử và do sự tự oxy hoá - khử

tự phát nhờ xúc tác của enzym, khi đó một gốc O2• nhường điện tử cho mộtgốc khác để trở về phân tử oxy bình thường Nhưng khi không có H+ trongmôi trường những gốc này chỉ phản ứng trực tiếp như ở môi trường giữahai màng phospholipid kép của màng tế bào, khi đó nó làm mất ổn định cấutrúc phospholipoprotein do khử ester và giải phóng ra acid béo

2 O2• + 2 H+ H2O2 + O2

Lượng O2• sinh ra thường xuyên liên tục, tỷ lệ với cường độ hô hấp

tế bào nghĩa là tỷ lệ với năng lượng sinh ra Trong ty thể có một enzym loạiđược gốc O2• này là: mangan superoxide dismutase (Mn-SOD) Nếu còngốc nào thoát ra bào tương nó sẽ bị loại bỏ bởi enzym Cu-SOD và Zn-SOD, nhờ hai enzym này mà gốc O2• không đến được màng tế bào, vượt rangoài tế bào, do vậy dịch ngoại bào hầu như không có O2•

H2O2 thường xuyên sinh ra do sự phân huỷ O2•, nồng độ của H2O2

(10-8 mol/l) và O2•(10-12 mol/l) trong tế bào tương đối ổn định Tuy nồng độthấp như vậy nhưng sự hiện diện đồng thời của chúng trong môi trườngsinh học là rất nguy hại Phản ứng giữa chúng sinh ra những sản phẩm 1O2

rất nguy hại và gốc •OH với hoạt tính đặc biệt cao, có khả năng phá huỷnhững cấu trúc hữu cơ bền vững nhất của cơ thể và gây ra các quá trìnhbệnh lý

Khi không có mặt của ion Fe2+, Cu2+ thì phản ứng này xảy ra chậm,gọi là phản ứng Harber – Weiss (các gốc O2• va đập với H2O2)

cách xa trong tế bào, trước khi nó phản ứng Gốc này có thời gian sốngngắn, có khả năng gây tổn thương lớn, trong phạm vi bán kính nhỏ mà nógây ra

1.1.3.2 Tác nhân phóng xạ

Các tia phóng xạ hoặc bức xạ có năng lượng cao có khả năng bẻ gẫymột phân tử tạo ra 2 hay nhiều gốc tự do Trong cơ thể chúng ta chiếmphần lớn là nước do vậy khi các bức xạ năng lượng cao sẽ phân huỷ nướcthành các gốc tự do

1.1.3.3 Trong hội chứng viêm

Theo Almagor và cộng sự (1984), khi các tác nhân xâm nhập vào cơthể sẽ bị bạch cầu đa nhân trung tính bắt giữ, đồng thời lại kích hoạt bạchcầu đa nhân trung tính tăng tiêu thụ oxy, kích thích enzym của màng tế bào

là NADPH-oxidase, tạo ra o.

2 Nếu số lượng gốc tự do sinh ra quá nhiều sẽgây nên một tỷ lệ bạch cầu bị chết, giải phóng các gốc ROS ra ngoại bàogây nên hiện tượng viêm

1.1.3.4 Trong quá trình thiếu máu cục bộ và tưới máu lại

Các chất xanthine được tích lũy do tăng thoái hóa ATP và xanthineoxidase được hoạt hóa Khi có sự tưới máu trở lại, với sự có mặt của oxy,xanthine oxidase xúc tác phản ứng chuyển điện tử từ hypoxanthine vàxanthine sang O2 và phản ứng oxy hóa xảy ra rất mạnh, một lượng lớn gốc

Trong quá trình chuyển hóa các chất xenobiotic, tạo ra các dạng ROSnhư o.

2, 1O2 có độc tính cao và gây ra stress oxy hóa Các chất chống oxyhóa sẽ thay đổi theo hướng chống lại các tác nhân

1.1.3.6 Một số tác nhân khác

Trong một số bệnh lý: bệnh đái đường, vữa xơ động mạch, bệnh lýnhãn khoa, lão hóa, bệnh Parkinson và Alzheimer…cũng tăng tạo các dạngROS

1.2 Hệ thống chống oxi hoá trong cơ thể

Hệ thống chống oxy hoá (antioxidant-system) là một trong những hệthống nội sinh quan trọng có vai trò khử các chất oxy hoá và gốc tự do gâyhại đến tế bào, đây là cơ chế phản ứng duy trì hiệu quả cân bằng nội bào,chính hệ thống bảo vệ này đã ngăn cản quá trình tạo ra nhiều gốc ROS vàcản trở quá trình phân giải oxy hoá bất lợi Hệ thống chống oxy hoá của cơthể rất đa dạng và phức tạp gồm các enzym và các chất không có bản chấtenzym Hệ thống này hoạt động theo các cơ chế sau: tạo phức làm mất khảnăng xúc tác của các kim loại chuyển tiếp, làm gián đoạn các phản ứng lantruyền, làm giảm nồng độ các gốc tự do hoạt động, thu dọn các gốc tự dotham gia khơi mào phản ứng

1.2.1 Hệ thống chống oxy hoá có bản chất enzym

Trong cơ thể sống, các phản ứng trong các dây truyền chuyển hoáthường sinh ra gốc tự do nhưng thường xuyên được thu dọn nhờ enzym cósẵn trong tế bào của các tổ chức trong đó có hồng cầu Hoạt độ các enzymchống oxy hoá rất thấp ở huyết tương, dịch mô, dịch tuỷ sống Hệ thốngchống oxy hoá có bản chất enzym gồm: Superoxid dismutase, Catalase,Peroxidase, Glutathion peroxidase

1.2.1.1 SOD (EC 1.15.1.1)

SOD (Superoxid dismutase) là enzym chống oxy hoá có chứa kimloại thuộc lớp oxidoreductase, điều hoà gốc anion dioxide (O2•), chức năngcủa enzym SOD là xúc tác cho phản ứng dị ly xảy ra nhanh:

2 O2• + 2H+ = H2O2 + O2

SOD có hoạt tính càng cao thì nồng độ O2• có hoạt tính càng giảm đi.SOD là một chất chống oxy hoá rất cơ bản, làm hạ thấp nồng độ tiền chất(O2•) mà từ đó sẽ sản sinh ra tất cả các dạng oxy hoạt động khác

1.2.1.2 GPx (E C.1.11.1.9)

GPx (Glutathion peroxidase) là enzym xúc tác cho phản ứng loại bỏcác loại peroxid, enzym này hoạt động ở các mô và trong hồng cầu khinồng độ H2O2 thấp

GPx

ROOH + 2GSH —> GSSG + ROH + H2O

GSH là glutathion dạng khử, GS-SG là glutathion dạng oxy hoá,RCOOH là peroxid, R là gốc hữu cơ hoặc có thể là H+ trong H2O2 Enzymnày chủ yếu tồn tại bên trong cơ thể và bào tương của tế bào, ở dịch ngoại bàonồng độ rất thấp

Có hai loại glutathion: loại không phụ thuộc selen chiếm 20%.Enzym này xúc tác sự khử các hydroperoxid hữu cơ khi có mặt glutathion,nhưng không có tác dụng trên hydrogenperoxid Hoạt tính giống nhưglutathion-S-transferrase liên quan đến sự giảm độc tính của xenobiotic.Loại phụ thuộc selen chiếm 80% xúc tác loại bỏ H2O2

GSH bị oxy hoá trở thành dạng disulfid GS-SG nhờ enzym GPx xúctác, kèm theo phản ứng oxy hoá khử này, H2O2 và hợp chất peroxid bị phângiải Sau đó GS-SG bị khử trở lại dạng GSH bởi GR, enzym này sử dụngNADPH làm nguồn cung cấp điện tử Con đường chủ yếu để tái sinhNADPH là glucose-6-phosphat (Glu6P) chuyển hướng vào chu trìnhpentose phosphat được thực hiện bởi glucose-6-phosphate dehydrogenase

(G6PDH) Cùng với GPx, GST cũng là enzym có thể loại trừ các sản phẩmlipid peroxidase trong tế bào.

Trong cơ thể hệ thống GPx bao gồm: Glutathion peroxidase, glutathionreductase, glucose-6-phosphat dehdrogenase Chúng có tác dụng chống lạinhững tổn hại gây nên bởi quá trình oxy hoá Hoạt độ của GPx và catalasephụ thuộc vào nồng độ H2O2, khi nồng độ H2O2 cao ức chế GPx, hoạt hoácatalase hoạt động và ngược lại khi nồng độ H2O2 thấp chỉ có GPx hoạt động

và catalase bị ức chế, điều này rất quan trọng vì nó tiết kiệm glutathion dạng

khử cho cơ thể

1.1.5.2 Hệ thống chống oxy hóa có bản chất không enzym

Gồm ba nhóm chính: nhóm các polyphenol, các phối tử sắt và đồng,các thiol Các nhóm có thể tồn tại ở cả trong và ngoài tế bào Hệ thống này

hỗ trợ hệ thống chất chống oxy hóa có bản chất enzym

+ β caroten

Trong cơ thể, β caroten chống lại các gốc tự do, dập tắt phản ứng dâychuyền, vô hiệu hóa đặc hiệu đối với phân tử oxy bị kích hoạt (oxy đơn bội

1O2) Nhờ có hệ liên kết đôi luân phiên trên mạch cacbon dài, một phân tử

β caroten có thể hấp thu năng lượng của hàng ngàn phân tử 1O2 rất nguyhiểm, sau đó giải phóng năng lượng dưới dạng nhiệt vô hại

+ Vitamin C

Vitamin C là chất chống oxy hóa, chống gốc tự do điển hình ở ngoạibào Vitamin C có tác dụng đưa vitamin E từ dạng oxy hóa về dạng khử.Vitamin C còn có tính chất chống oxy hóa ở môi trường nước như loạihydrogen peroxide, loại bỏ các gốc O2•, •OH và chặn đứng các phản ứngdây chuyền theo cơ chế gốc tự do

- Nhóm các phối tử sắt và đồng

Ion sắt và đồng xúc tác phản ứng Fenton, tạo nên hai dạng oxy hoạtđộng rất độc hại cho cơ thể là gốc hydroxyl (•OH) và oxy đơn bội Ion sắtnếu tạo được phức qua đủ 6 liên kết phối trí thì không có khả năng xúc tácphản ứng trên nữa Một số chất tạo phức chelat với sắt có đủ 6 liên kết phốitrí như:

+ Transferrin: là dạng protein vận chuyển sắt của huyết tương, ở

người khỏe mạnh chỉ cần huy động 20 - 30% lượng transferrin là đủ làmmất hoạt tính xúc tác của sắt

+ Lactoferin: có nhiều trong dịch sữa, dịch nước mắt, nước mũi,

nước bọt Lactoferin làm mất hoạt tính xúc tác của sắt trong các dịch trên

+ Ceruloplasmin: là một protein chứa đồng, có khả năng tạo phứcvới đồng và làm mất hoạt tính xúc tác phản ứng Fenton của đồng, nó cũngoxy hóa Fe2+ thành Fe3+, ngăn cản sự tạo thành các gốc oxy hoạt động từphản ứng Fenton

- Nhóm các thiol

Có cấu trúc RSH (R: gốc hydrocarbon), có tính khử mạnh Nhóm cácthiol cùng với vitamin C chuyển vitamin E từ dạng oxy hóa sang dạng khử,hồi phục chức năng, dập tắt mạch peroxy hóa lipid của vitamin E Các thiol

có khả năng trung hòa gốc tự do như •OH tạo ra gốc thyil Các gốc thyil(RS•) có thể kết hợp với nhau để tạo thành phức hợp chất disulfur (RS-SR)hoặc trung hòa một gốc oxy hóa khác Các thiol gồm glutathion,mercaptopropionylglycin và acetylcystein

1.2.2 Trạng thái chống oxy hóa toàn phần

TAS (Total Antioxidant Status) là trạng thái chống oxy hóa toàn phầncủa huyết tương dựa trên khả năng ức chế của các chất chống oxy hóa TASđược quy cho các chất chống oxy hóa có trong cơ thể chúng gồm nhiều hệthống bảo vệ nhằm chống lại những ảnh hưởng có hại của các gốc tự do vàhiện tượng peroxid có hại đối với cơ thể

Trong nhiều nghiên cứu, TAS được dùng làm chỉ số để đánh giá tổngquát nhất về tình trạng hoạt động của hệ thống chống oxy hóa của cơ thể,biểu thị tính sẵn sàng ứng phó của cơ thể đối với stress oxy hóa TheoBhandarkar M và cộng sự (2003), khi gây độc bằng CCL4 thấy có sự suygiảm khả năng chống oxy hóa của chuột được thể hiện bằng sự giảm TAStrong huyết tương

Tình trạng chống oxy hóa toàn phần trong cơ thể có bảo toàn haykhông tùy thuộc vào nhiều yếu tố như chất chống oxy hóa có bản chấtenzym, chất chống oxy hóa không có bản chất enzym Như vậy khi khảosát giá trị TAS có ý nghĩa vô cùng quan trọng trong việc dự báo khả năngđáp ứng cơ thể với hiệu quả loại bỏ gốc tự do sinh ra

1.2.3 MDA

Sản phẩm gây độc tế bào của quá trình peroxid hóa lipid (ví dụmalondialdehyde-MDA, và 4-hydroxynonenal 4-HNE) có thể làm giảmchức năng tế bào bao gồm nucleotide và tổng hợp protein, có thể đóng mộtvai trò trong xơ hóa gan MDA là sản phẩm cuối cùng của quá trình peroxidhóa các acid béo không bão hòa có nhiều liên kết đôi Nồng độ của MDAtương ứng với mức độ peroxid hóa lipid màng nên nồng độ MDA được

dùng để đánh giá mức độ peroxid hóa lipid màng tế bào Nồng độ được xácđịnh trong huyết tương hoặc máu toàn phần dựa vào phản ứng màu vớithiobarbituric acid Nồng độ của MDA tăng tuyến tính với mức độ peroxidhóa lipid

1.3 Bệnh gan do rượu

1.3.1 Các yếu tố nguy cơ của bệnh gan do rượu

Không phải tất cả những nguời lạm dụng rượu đều dẫn đến tổn thươnggan Yếu tố gen, môi trường sống, tình trạng dinh duỡng, chuyển hóa và gầnđây người ta thấy yếu tố miễn dịch và các cytokin cũng có liên quan đến bệnhgan do rượu

1.3.1.1 Cách thức uống

Mối quan hệ giữa lượng rượu uống vào và sự phát triển của bệnh gan

do rượu tuyến tính không rõ ràng Tuy nhiên, có sự tương quan đáng kểgiữa mức tiêu thụ rượu bình quân đầu người với tỷ lệ xơ gan rượu, tỷ lệ tửvong do xơ gan rượu giữa các nước Nguy cơ phát triển xơ gan tăng lên nếuuống > 60 - 80 g alcohol/ngày ở nam giới, và > 20 g alcohol /ngày ở phụ nữtrong 10 năm Nhưng dù uống rượu ở mức này, chỉ 6 - 41% trường hợp pháttriển thành xơ gan Trong một nghiên cứu trên 7.000 đối tượng vùng Bắc Ý,thậm chí ở những bệnh nhân uống > 120 g alcohol /ngày, chỉ có 13,5% tiếntriển thành ALD Nguy cơ xơ gan hoặc bệnh gan mạn tính tăng lên nếu tổng

số lượng alcohol > 100 kg cả đời, hoặc > 30 g alcohol/ngày Tỷ lệ phát triển

xơ gan khi uống > 30 g alcohol/ngày là 23,6% và khi so với người khônguống rượu là 13,7 % Loại rượu uống có thể ảnh hưởng tới nguy cơ pháttriển bệnh gan Trong một cuộc khảo sát trên 30.000 người Đan Mạch, uốngbia hoặc rượu mạnh nhiều nguy cơ bệnh gan mạn tính hơn uống rượu vang

Việc uống rượu liên tục nguy hiểm hơn nhiều so với uống ngắtquãng, vì khi uống ngắt quãng gan có thời gian để hồi phục Uống rượu

ngoài bữa ăn làm tăng nguy cơ bệnh gan do rượu lên 2,7 lần so với uốngtrong bữa ăn

1.3.1.2 Giới

Các nghiên cứu chỉ ra rằng phụ nữ dễ bị tổn thương gan hơn vàcũng dễ bị tái phát sau điều trị Với lượng rượu uống ít hơn, thời gian ngắnhơn đã có thể gây viêm gan ở nữ giới; viêm gan do rượu ở nữ tiến triểnnhanh hơn nhiều so với nam và cũng dễ tiến triển thành xơ gan hơn, kể cảtrường hợp đã bỏ rượu Một số nghiên cứu cho thấy nồng độ cồn trong máuphụ nữ cao hơn so với nam giới mặc dù cả hai giới uống cùng một lượngrượu như nhau Lượng rượu tối thiểu ước lượng có thể gây xơ gan làkhoảng 40 – 80 g alcohol/ngày đối với nam và 20 - 40g alcohol/ngày đốivới nữ kéo dài trong 10-12 năm

chỉ bỏ rượu mà chế độ ăn ít protein, chức năng gan sẽ không được cảithiện

1.3.1.6 Virus viêm gan

Dấu hiệu lâm sàng tổn thương gan do rượu điển hình hơn ở nhữngbệnh nhân có HCV hoặc HBV dương tính Tiến triển thành xơ gan và HCCnhanh hơn và tần suất cao hơn ở những đối tượng này Do đó nhiễm HCVhoặc HBV ở người bệnh gan do rượu có tác dụng hiệp đồng gây bệnh ganmạn tính mức độ nặng và HCC

1.3.2 Cơ chế bệnh sinh bệnh gan do rượu

Có nhiều cơ chế khác nhau thông qua: (1) sự thay đổi của hệ thốngoxy hóa khử tại gan do quá trình chuyển hóa rượu gây nên; (2) tổn thươnggan do acetaldehyd hoặc các tự kháng thể; (3) quá trình giải phóng các chấttrung gian phản ứng viêm (cytokin); (4) kích tác oxy hóa, (5) thiếu oxy nhu

mô gan cũng như (5) quá trình hoạt hóa các tế bào Kuffer tại gan

Hình 1.1 Sơ đồ cơ chế bệnh sinh bệnh gan do rượu

Nguồn: theo Sherlock S và cộng sự (2002) 1.3.2.1 Ảnh hưởng của acetaldehyd

Acetaldehyd có tính phản ứng cao có thể gây tổn thương và hoại tử

tế bào gan Nó kết hợp với phospholipid, acid amin, các nhóm sulphydryl

và tạo ra các dẫn chất acetaldehyd-protein ảnh hưởng đến hoạt tính của một

số enzym, cũng như sự bài tiết glycoprotein và receptor bên trong tế bào

Nó tác động lên các màng plasma bởi các protein không trùng hợp vàgây ra sự thay đổi các kháng nguyên bề mặt Acetaldehyd phản ứng vớiserotonin, dopamin và noradrenalin, tạo ra các hợp chất có hoạt tính dược lýđồng thời kích thích tiền collagen và tổng hợp fibronectin từ các tế bào sáng(stellate cell)

Acetaldehyd có liên quan tới những bất thường về bài tiết protein trong

tế bào gan biểu hiện là tế bào gan phình to Các dẫn chất acetaldehyd – proteinnhư các kháng nguyên lạ, gây ra phản ứng miễn dịch góp phần làm tổn thươnggan

1.3.2.2 Thay đổi khả năng oxy hoá khử nội bào

Tăng tỷ lệ NADH/NAD trong tế bào gan dưới tác động của quá trìnhoxy hoá rượu gây ra rối loạn chuyển hoá Sự thay đổi oxy hoá khử này liênquan đến cơ chế bệnh sinh của gan nhiễm mỡ, hình thành xơ, thay đổichuyển hoá steroid và ảnh hưởng đến quá trình tạo glucose mới

1.3.2.3 Hệ thống ty thể

Rượu ảnh hưởng đến chức năng của ty thể và DNA Ty thể bị sưngphồng lên Về mặt chức năng, acid béo và sự oxy hoá acetaldehyd bị giảmcùng với sự giảm hoạt động oxy hoá của cytochrom, dung tích thở và quátrình phosphoryl hoá

1.3.2.4 Sự giữ nước và protein trong tế bào gan

Acetaldehyd kết hợp với các ống nội bào và làm hư hỏng các ốngnày vốn là đường dẫn của protein do tế bào gan tổng hợp Nước được giữlại tương ứng với lượng protein, làm tế bào gan phồng lên và đây là nguyênnhân chính làm gan to lên ở người nghiện rượu

1.3.2.5 Tình trạng tăng chuyển hoá của tế bào gan

Rượu làm tăng chuyển hoá trong tế bào gan, vì sự chuyển hoárượu qua hệ thống MEOS không tạo ra năng lượng bằng cách tổng hợpATP, hơn nữa, sự chuyển hoá này làm mất năng lượng dưới dạng nhiệt

1.3.2.6 Tăng lượng mỡ trong gan

Uống rượu với số lượng lớn, làm tăng tổng hợp acid béo, ở ngườiuống rượu lâu dài có cả tăng tổng hợp và giảm giáng hoá các acid béo

Uống rượu làm tăng NADH/NAD+ trong tế bào gan, do đó làm giánđoạn quá trình oxy hóa acid béo dẫn đến gan nhiễm mỡ Nó cũng làm tăngacid béo và tăng tổng hợp triglycerid, tăng cường acid béo tự do từ các mô

mỡ và từ niêm mạc ruột, làm tổn thương ty thể, dẫn đến tích tụ lipoproteintrọng lượng phân tử thấp Sự oxy hoá rượu cần sự chuyển đổi NAD từNADH Vì NAD cần cho quá trình oxy hoá mỡ nên khi nó giảm sẽ ức chếquá trình oxy hoá acid béo, do đó gây ra sự tích luỹ mỡ trong tế bào gan(gan nhiễm mỡ) NADH dư thừa có thể được khử qua quá trình chuyển đổipyruvat thành lactat Sự tích luỹ mỡ trong tế bào gan mà thực chất là tíchluỹ triglycerid có thể xảy ra trong thời gian uống rượu Nếu bỏ rượu, tìnhtrạng oxy hoá khử bình thường trở lại, mỡ bị loại bỏ và gan nhiễm mỡ hồiphục Mặc dù gan nhiễm mỡ lành tính, nhưng các tế bào gan nhiễm mỡ bịthoái hóa có thể dẫn đến viêm ở trung tâm, hình thành hạt, xơ hoá và có thểlàm tổn thương gan tiến triển

Ethanol làm tăng tổng hợp acid béo trong các tế bào gan quaSREBP-1c, một yếu tố phiên mã thúc đẩy sự tổng hợp acid béo qua điềuchỉnh gen lipogenic Uống rượu có thể trực tiếp làm tăng sự phiên mã củagen SREBP-1c qua acetaldehyd hoặc gián tiếp lên điều chỉnh biểu hiệnSREBP-1c bằng cách kích hoạt các quá trình và các yếu tố kích thích biểuhiện SREBP-1c LPS thông qua thụ thể Toll-like (TLR-4, IRF-3, EGR-1),hoặc TNF-α Rượu cũng điều chỉnh yếu tố làm giảm xuất hiện SREBP-1c,

như AMP-kích hoạt protein kinase (AMPK), và hoạt hóa phiên mã 3(STAT3) SREBP-1c ở chuột giảm gây ra gan nhiễm mỡ, cho thấy vai tròcủa nó trong ALD

Tiêu thụ rượu ức chế quá trình oxy hóa acid béo trong các tế bào gan

chủ yếu qua bất hoạt PPAR - Α, một thụ thể kiểm soát phiên mã của một

loạt các gen liên quan đến vận chuyển acid béo tự do và oxy hóa Ethanol

ức chế AMPK, làm giảm quá trình chuyển hóa chất béo và dẫn đến gannhiễm mỡ

1.3.2.7 Nhiễm độc ethanol

Trong các tế bào gan, ethanol chủ yếu được chuyển hóa dưới tác dụngADH trong bào tương, cytochrom P450, và catalase trong peroxisom Chuyểnhóa ethanol tạo ra dạng oxy hoạt động và peroxy hóa lipid, cạn kiệt glutathion

của ty lạp thể, và cạn kiệt S-adenosylmethionin; dẫn đến tổn thương tế bào

gan Acetaldehyd chuyển hóa thành acetat bởi ADH trong ty thể Acetaldehydrất độc hại với tế bào gan vì nó làm giảm glutathion, peroxid hóa lipid, và tổnthương ty thể Acetat không trực tiếp độc tính với gan, nhưng nó điều tiết phảnứng viêm qua các cytokin tiền viêm trong các đại thực bào

1.3.2.8 Ảnh hưởng của độc tố lên màng tế bào

Rượu và acetaldehyd làm tổn thương màng tế bào gan Rượu có thểlàm thay đổi màng tế bào do làm thay đổi hoạt động của enzym và cácprotein vận chuyển trên màng tế bào Rượu cũng làm tổn thương màng tylạp thể và làm ty thể to lên ở người viêm gan do rượu Những protein vàlipid trên bề mặt tế bào bị thay đổi bởi acetaldehyd, trở thành kháng nguyên

lạ và khởi phát hệ miễn dịch

1.3.2.9 Vai trò của hệ thống miễn dịch

Uống rượu kéo dài có thể dẫn đến tổn thương gan do các đáp ứngmiễn dịch qua trung gian tế bào hoặc miễn dịch dịch thể với các protein bịbiến đổi Đích của những đáp ứng miễn dịch này là các protein trong tế bào

gan bị biến đổi do tác động của rượu, các phức hợp acetaldehyd-proteinhoặc thể Malory Các tự kháng thể ở người nghiện rượu là các tự kháng thểchống lại các protein nội bào Các tự kháng thể trực tiếp chống lại khángnguyên màng có thể dễ dàng gây tổn thương ở gan hơn, các nghiên cứu xácđịnh được các tự kháng thể chống lại kháng nguyên màng, bao gồm khángthể kháng màng tế bào gan (LMA) và kháng CYP2E1

Đáp ứng miễn dịch qua trung gian tế bào đối với các dẫn chấtacetaldehyd–protein hoặc thể Mallory cũng có thể dẫn đến tổn thươnggan do rượu Đáp ứng miễn dịch dịch thể biểu hiện tăng IgA tronghuyết thanh, lắng đọng IgA dọc thành xoang gan, và giảm số lượnglympho bào trong tuần hoàn Lympho T và B được nhìn thấy ở khoảngcửa và quanh khoảng cửa Tế bào giết tự nhiên (NK) được tìm thấy ởquanh các tế bào gan có chứa hyalin

1.3.2.10 Hiện tượng xơ hoá

Xơ hoá là do chuyển dạng của tế bào sao thành tế bào xơ non Cảacetaldehyd và lipid aldehyd đều kích thích tổng hợp collagen từ tế bàohình sao Sự chuyển dạng của yếu tố tăng trưởng β (TGF-β) cũng có thể làyếu tố quan trọng kích thích sự xơ hóa ở người nghiện rượu, cytokin này

do tế bào Kuffer tiết ra do đáp ứng với tình trạng uống rượu kéo dài Ởngười nghiện rượu, xơ gan có thể tiến triển từ hiện tượng xơ hoá mà khôngqua quá trình viêm gan cấp do rượu

Mặc dù hoại tử tế bào là nguyên nhân chính kích thích sự hìnhthành xơ, nhưng cũng còn có các khả năng khác: sự thiếu oxy ở vùng 3,tăng áp lực do tế bào gan to ra, các sản phẩm giáng hoá từ quá trình oxyhoá khử của lipid từ các tế bào mỡ cũng làm tăng sinh xơ

LPS cũng tham gia vào quá trình xơ hóa LPS kích hoạt TLR4 trong

tế bào gốc tạo máu và các tế bào nội mô, kết quả HSCs kích hoạt và thúc

đẩy xơ hóa Rượu ức chế hoạt động chống xơ của các tế bào giết tự nhiên(NK)

1.3.2.11 Vai trò của các cytokin

Một số cytokin tăng lên ở người bị bệnh gan do rượu như IL-1, IL-6,IL-8 và TNF-α

Các độc tố tăng lên trong máu người nghiện rượu Nội độc tố kíchthích tiết ra các cytokin IL1, IL2 và TNF-α được giải phóng từ các tế bàokhông phải nhu mô Ở người viêm gan do rượu, TNF-α được sản xuất tănglên bởi bạch cầu đơn nhân IL-8, yếu tố hoá ứng động bạch cầu trung tính,liên quan đến sự xâm nhập bạch cầu trung tính Sự xâm nhập này do sựkích thích của cytokin được giải phóng từ các tế bào gan bị tổn thương dorượu

Các cytokin kích thích sản sinh tế bào xơ non TGF-β hoạt hoá sựsản xuất collagen từ tế bào hình sao TNF-α ức chế chuyển hoá thuốc quaP450, làm tăng các kháng nguyên HLA và gây độc cho gan

TNF-α thúc đẩy quá trình chết theo chương trình của tế bào gan Qua nghiên cứu cho thấy rượu làm tăng sự nhạy cảm của tế bào gan với tácdụng gây độc của cytokin này

Trong số các cytokin được xác định trong bệnh gan do rượu, TNF-α

và IL-8 liên quan chặt chẽ nhất với mức độ nặng của bệnh

1.3.2.12 Tế bào gan apoptosis

Tế bào gan apoptosis (chết theo chương trình) là một đặc điểm bệnh

lý quan trọng trong ALD Kết quả apoptosis từ nhiều cơ chế: nhiễm độcgan ethanol qua trung gian, cảm ứng của stress oxy hóa…

1.3.2.13 Kích hoạt miễn dịch bẩm sinh

Uống rượu thúc đẩy di chuyển LPS có nguồn gốc từ ruột đếngan Trong các tế bào Kupffer, LPS tương tác với TLR4 , tạo stress oxy hóa

và các cytokin tiền viêm, bao gồm TNF- α, gây tổn thương tế bào

gan Rượu cũng kích hoạt các tế bào Kupffer qua liên kết với các thụ thể

của chúng, sản xuất TNF- α, tổn thương tế bào gan Kích hoạt TLR4, các tế

bào Kupffer sản xuất các cytokin bảo vệ tế bào gan như IL-6 và IL-10

1.3.2.14 Sự xâm nhập của bạch cầu trung tính

Xâm nhập bạch cầu trung tính là một đặc điểm nổi bật của viêm gan

do rượu (AH) Yếu tố kích thích sản xuất các chemokin và cytokin như:

acetaldehyd, LPS, TNF-α, acid palmitic IL-17 tăng lên ở những bệnh nhân

AH, không chỉ trực tiếp gây tập trung bạch cầu trung tính mà còn kích thíchcác tế bào hình sao gan (tế bào gốc tạo máu) để sản xuất IL-8 Nhữngnghiên cứu từ mô hình động vật cho thấy, bạch cầu trung tính di chuyểnvào nhu mô gan và sau đó giết chết tế bào gan nhạy cảm bằng cách giảiphóng dạng oxy hoạt động đóng góp vào tổn thương gan do rượu

1.3.2.16 Sự ức chế tái tạo tế bào gan

Uống rượu kéo dài ức chế sự tăng sinh tế bào gan trên chuột thựcnghiệm Dùng rượu dài hạn gây chết tế bào gan và ức chế sự tăng sinh tếbào gan, góp phần sinh bệnh học ALD

1.3.2.17 Xơ hóa do rượu

HSCs là nguyên nhân chính làm tăng các protein ngoại bào, cùng vớicác nguyên bào sợi và myofibroblasts tĩnh mạch cửa từ tủy xương Tăngmức độ tổn thương tế bào gan và kích hoạt nhiều cytokin, chemokin, yếu tốnội tiết, các yếu tố tạo mạch, và các thành phần của hệ thống miễn dịchbẩm sinh mà sau đó gây kích hoạt HSC và xơ hóa

1.3.2.18 LPS kích hoạt TLR4

Tăng mức độ LPS huyết thanh thường thấy ở những bệnh nhânALD LPS hoạt hóa HSCs, trực tiếp kích hoạt HSCs qua TLR4 LPS kíchhoạt tín hiệu TLR4 tế bào nội mô trong gan, xúc tiến xơ hóa Tín hiệuTLR4 trong các tế bào Kupffer, các tế bào gốc tạo máu và các tế bào nội

mô góp phần vào cơ chế bệnh sinh của bệnh xơ gan

1.3.2.19 Kích hoạt tế bào gốc tạo máu của acetaldehyd

Acetaldehyd tác động lên tế bào gốc tạo máu, nó trực tiếp làm tăngcollagen I trong tế bào gốc tạo máu thông qua hoạt hóa nhiều đường tín hiệu

và các yếu tố phiên mã Acetaldehyd phản ứng với các thành phần tế bào, sảnxuất malondialdehyd, 4 hydroxynonenal, và malondialdehyde-acetaldehyd,giúp duy trì kích hoạt HSCs

1.3.2.20 Ethanol ức chế tác dụng antifibrotic

Tế bào giết tự nhiên có hoạt tính ức chế xơ gan bằng cách phá hủykích hoạt HSCs hoặc sản xuất IFN- γ, trực tiếp gây ra chu kỳ tế bào vàapoptosis HSC Đóng một vai trò quan trọng trong việc ngăn chặn sự tiếntriển của bệnh xơ gan ở người nhưng bị hạn chế bởi uống rượu lâu dài.Hoạt động gián đoạn của các tế bào giết tự nhiên và IFN-γ có thể là yếu tốquan trọng trong bệnh sinh của bệnh xơ gan do rượu

1.3.2.21 Biểu sinh, miRNA và tế bào gốc

Biểu sinh là nghiên cứu về những thay đổi di truyền trong kiểu hìnhhoặc biểu hiện gen được gây ra bởi các cơ chế khác hơn là sự thay đổi trongchuỗi DNA mã hóa Sửa đổi biểu sinh bao gồm methyl hóa DNA, sửa đổihistone, và cơ chế RNA-based Tiêu thụ ethanol gây ra những thay đổi biểusinh góp phần vào tổn thương ALD Sử dụng ethanol dài hạn làm giảm mức

độ DNA và methyl hóa histone, tăng biểu hiện tổn thương gan dorượu Alcohol đã được chứng minh điều chỉnh methyl hóa histone và acetylhóa trong gan của chuột Ethanol hoặc acetat điều chỉnh acetyl hóa histone

trong các đại thực bào, góp phần vào sự tăng điều chỉnh của cytokin tiềnviêm thúc đẩy viêm gan do rượu.

Ethanol tác động vào miRNA trong các đại thực bào, làm tăng sản

xuất TNF-α; ethanol ngắn hạn tác động vào miRNA trong các tế bào biểu

mô ruột, làm thay đổi tính thẩm thấu ở ruột

Số lượng tế bào hình bầu dục (tế bào tiền thân gan) tăng lên đáng kể

ở những bệnh nhân ALD, nó tương quan với mức độ nặng và có thể làmtăng nguy cơ ung thư gan do rượu

1.3.3 Các giai đoạn tổn thương gan

Khoảng 90% số người nghiện rượu có gan nhiễm mỡ do rượu,khoảng 25% tiến triển thành viêm gan do rượu, khoảng 15% tiến triểnthành xơ gan do rượu, và khoảng 10% tiến triển thành ung thư biểu mô tếbào gan

1.3.4 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh gan do rượu

1.3.4.1 Đặc điểm lâm sàng

Bệnh gan do rượu thường không có triệu chứng (ngoại trừ viêm gan dorượu cấp tính), cho đến khi xuất hiện các biến chứng của xơ gan Sốt và tăngbạch cầu dễ chẩn đoán nhầm nhiễm trùng huyết mà quên đi viêm gan dorượu

Vàng da và suy gan thường gặp nhất, vàng da xuất hiện nhanh chóngtăng dần có thể vàng da đậm, kèm theo đau mỏi cơ, 40% các trường hợp có

cổ trướng , gày sút cân Trong trường hợp suy gan nặng bệnh nhân có thể

có dấu hiệu của hội chứng não gan

Khám lâm sàng thường phát hiện gan to, mềm có thể có đau

Dấu hiệu của bệnh viêm gan cấp tính: Vàng da gặp ở 100% cáctrường hợp viêm gan nặng, gan to mềm, đau hạ sườn phải, sốt gặp ở 45% ,mệt mỏi khó chịu, lách to gặp 25% trường hợp, tăng đột ngột bilirubin

huyết thanh Khoảng 40% bệnh diễn biến nặng ngay sau khi nhập viện Tỷ

lệ tử vong ở bệnh nhân viêm gan do rượu nặng là 30% - 50%

Dấu hiệu gợi ý nghiện rượu mạn tính thường thấy trong bệnh gan dorượu: lòng bàn tay son, phì đại tuyến mang tai, bệnh thần kinh ngoại vi, suydinh dưỡng…

Dấu hiệu của bệnh gan mạn tính: xuất huyết dưới da và niêm mạc,phù, vú to, gan to, teo tinh hoàn, tăng áp lực tĩnh mạch cửa (cổ trướng,lách to, tuần hoàn bàng hệ),

Dấu hiệu suy dinh dưỡng: teo cơ (mu bàn tay), suy mòn, viêm lưỡi Bệnh gan do rượu nặng hơn có thể có: vỡ tĩnh mạch thực quản, hộichứng não gan, hội chứng gan thận gây tử vong

Các triệu chứng vàng da, cổ trướng và hội chứng não gan có thểgiảm dần nếu kiêng rượu Sau khi ngừng uống rượu đa số bệnh nhân viêmgan do rượu sẽ hồi phục mặc dù vàng da, cổ trướng và hội chứng não gan

có thể tồn tại hàng tuần hoặc hàng tháng

Bệnh nhân cai rượu và không có biến chứng tỷ lệ sống sau 5 nămthường trên 90 %, tỷ lệ này giảm xuống còn 50 - 60 % đối với những bệnhnhân vẫn uống rượu và có các biến chứng của xơ gan mất bù

1.3.4.2 Đặc điểm cận lâm sàng

* Thay đổi về sinh hóa

+ GGT: là enzym có nhiều trong các tế bào gan, ngoài ra còn có ở

thận, thành ống mật, ruột, tim, não, tụy, lách Trong huyết thanh ngườinghiện rượu GGT tăng cao và thường tỷ lệ thuận với lượng rượu tiêu thụnhưng thay đổi giữa người này với người khác Ở người nghiện rượu nặngkéo dài, GGT tăng khoảng 70 - 80% trường hợp Vì thế GGT huyết thanhđược sử dụng rộng rãi để sàng lọc lạm dụng rượu GGT tăng chủ yếu là do

sự lôi kéo enzym, tổn thương tế bào và sự ứ mật cũng góp phần vào sự gia

tăng này Ngoài ra GGT còn giúp phân biệt bệnh nguyên phát tại gan khi cókèm theo tăng photphatase kiềm (như trong bệnh lý xương)

GGT có độ nhạy cao nhưng độ đặc hiệu thấp hơn so với AST, ALT.Trong ba enzym, GGT là chỉ số có độ nhạy nhất chỉ ra tiêu thụ rượu quámức, nhưng vì GGT ở nhiều cơ quan và một số loại thuốc làm tăng nồng độGGT, nên tăng GGT không phải lúc nào cũng là lạm dụng rượu

CDT (Carbohydrate-deficient transferrin) phản ánh lượng rượu tiêuthụ quá mức trong vòng 2 tuần trước đó, với độ đặc hiệu và độ nhạy lớnhơn GGT Tuy nhiên, kết quả dương tính giả và âm tính giả đã được báocáo Sử dụng cả GGT và CDT tạo ra độ nhạy cao hơn CDT phản ánh sựtiêu thụ rượu quá mức nhưng không xác định có bệnh gan đi kèm haykhông Tuy nhiên xét nghiệm này hiện còn chưa phổ biến và nước ta chưalàm được

+ Transaminase

Đây là enzym nội bào giúp cho sự chuyển vận những nhóm amin củaacid amin thành những acid cetonic tạo nên mối liên hệ giữa sự chuyển hóaprotid và lipid Cụ thể, enzym tham gia vận chuyển AST và ALT thànhketoglutaric acid Trong huyết tương, lượng transaminase ổn định, khi có tổnthương hoại tử hoặc khi tăng tính thấm màng tế bào ở tổ chức, các enzymnày đổ vào máu nhiều gây tăng nồng độ trong máu Vì ALT có cả trong tếbào cơ tim, cơ vân, gan, não, thận trong khi AST chỉ có trong tế bào gannên AST là dấu hiệu chỉ điểm đặc hiệu hơn của tổn thương gan

Trong bệnh gan do rượu, tổn thương nhiều đến hệ thống ty thể, gâytăng cao AST hơn ALT Tỷ lệ AST/ALT thường > 2 Trong một số nghiêncứu, hơn 80% bệnh nhân đạt tỷ lệ này Tỷ lệ AST/ALT > 3 gợi ý tổnthương gan do rượu mức độ nặng Khi tỷ lệ AST/ALT < 2, cần tìm nguyênnhân gây tổn thương gan nào khác ngoài rượu AST tăng cao từ 2 - 6 lần

giới hạn bình thường trên trong trường hợp bệnh gan do rượu mức độ nặng.Giả thiết giải thích cơ chế mức độ ALT tăng không nhiều trong tổn thươnggan do rượu: thiếu hụt pyridoxal 5'-phosphate trong gan ở bệnh gan dorượu ALT đóng một vai trò quan trọng trong quá trình trao đổi chất củaglucose và các axit amin Thiếu pyridoxal 5'-phosphate hoặc vitamin B6dẫn đến giảm ALT ALT là một enzym trong dịch nội bào là chủ yếu, trongkhi AST lại ở các bào quan Vì các bào quan thường bị tổn thương hơn làhoại tử cả tế bào nên việc giải phóng AST từ các bào quan có thể làm chonồng độ AST trong huyết thanh cao hơn ALT AST tăng < 500 UI gặp trong99% các trường hợp, tăng < 300 UI gặp trong 95% các trường hợp bệnhgan do rượu Các mức AST trên 500 UI/l hoặc ALT trên 200 UI/l hiếm gặp

ở bệnh nhân bệnh gan do rượu, nếu thấy tăng ở mức này cần tìm xem liệu

có ngộ độc thuốc hoặc các nguyên nhân khác phối hợp như virus

+ Bilirubin huyết thanh: tăng khi có ứ mật

+ Phosphatase kiềm: có thể tăng lên đáng kể (hơn 4 lần bình

thường), đặc biệt ở người ứ mật nặng và viêm gan do rượu

+ Creatinin huyết thanh tăng đây là chỉ số đánh giá mức độ nặng củatổn thương gan rượu, là một trong các tiêu chuẩn chẩn đoán hội chứng ganthận

+ Protein toàn phần, albumin huyết thanh

Các nghiên cứu đã chỉ ra rằng rượu có thể trực tiếp ảnh hưởng đếntổng hợp albumin Theo Annoni bệnh nhân xơ gan do rượu có nồng độmRNA albumin gan cao hơn đáng kể so với bệnh nhân xơ gan do virus ởcùng mức độ tổn thương gan trên mô bệnh học Vì mức albumin huyếtthanh thường được sử dụng đánh giá chức năng gan, bỏ qua các nguyênnhân xơ gan có thể dẫn đến một đánh giá không chính xác

* Thay đổi về huyết học

+ Số lượng bạch cầu tăng, đặc biệt bạch cầu đa nhân trung tính tăngcao, rất đặc trưng của viêm gan do rượu Số lượng bạch cầu tăng cao cũng

là yếu tố tiên lượng bệnh Giảm tiểu cầu (do rượu ức chế tủy xương vàcường lách) Rối loạn đông máu do giảm sản xuất các yếu tố đông máu Tỷ

lệ prohrombin bình thường hoặc giảm

+ MCV lớn hơn 95 fl ở những bệnh nhân có bệnh gan gần như lúcnào cũng chỉ ra liên quan đến rượu, có thể do tác động trực tiếp của rượulên tủy xương, sự thiếu hụt folate và vitamin B12 (do thiếu dinh dưỡng) và

do ngộ độc rượu Sự kết hợp MCV và GGT huyết thanh có thể xác địnhđược 90% bệnh nhân phụ thuộc rượu , MCV liên quan chặt chẽ với việc

sử dụng rượu, là dấu hiệu tiên lượng xấu

* Sinh thiết gan

Paul Ehrlich đã thực hiện sinh thiết gan qua da ở Đức từ năm 1883.Đến cuối năm 1950, Menghini đã phát triển kỹ thuật hít vào trong 1giây Theo sau Menghini có nhiều kỹ thuật sinh thiết gan: sinh thiết mù qua

da, sinh thiết dưới hướng dẫn của siêu âm hoặc CT scan, lấy mẫu mô trongmạch máu thông qua tĩnh mạch gan, và sinh thiết qua đường bụng khi mổnội soi hoặc khi mổ hở

Kỹ thuật sinh thiết gan qua da bao gồm sinh thiết kiểu hút(Menghini, Jamshidi hay Klatskin) và sinh thiết kiểu cắt (Trucut hay dụng

cụ gắn kim sinh thiết tự động) Dụng cụ sinh thiết tự động có nhiều ưuđiểm so với sinh thiết bằng kim hút Dụng cụ sinh thiết tự động dễ sử dụnghơn, có thể điều chỉnh độ sâu, thời gian lưu kim trong nhu mô gan ngắnhơn nhưng cho mẫu mô dài hơn, nguyên vẹn không bị gãy khúc, do đótránh phải sinh thiết nhiều lần do mẫu mô không đạt chuẩn Sử dụng siêu

âm hai chiều để xác định vị trí sinh thiết và định hướng đường đi cho kim

đã giảm tỷ lệ biến chứng và tăng độ chính xác của sinh thiết gan Siêu âm

có thể giúp đánh dấu vị trí sinh thiết hay thực hiện cùng lúc sinh thiết đểtheo dõi hướng đi của kim

Trường hợp có rối loạn đông máu hoặc cổ trướng nhiều, cần sinhthiết gan theo đường tĩnh mạch cảnh Không có sinh thiết gan nguy cơ chẩnđoán sai có thể lên đến 20% Trong giai đoạn còn bù các dấu hiệu lâm sàng

và sinh hóa nghèo nàn, sinh thiết rất hữu ích trong tiên lượng, phân độ cácgiai đoạn và mức độ tổn thương gan , hoặc nghi ngờ lâm sàng nhiều hơnmột nguyên nhân gây ra bệnh gan

Gan nhiễm mỡ đơn thuần

Thoái hóa mỡ gan tiến triển từ hạt mỡ nhỏ đến hạt mỡ lớn Gannhiễm mỡ hạt lớn thường chiếm ưu thế Gan nhiễm mỡ bắt đầu từ vùng 3

và mở rộng lên phía tĩnh mạch cửa nếu nhiễm mỡ nặng Gan nhiễm mỡ tồntại một mình hoặc kết hợp với viêm gan nhiễm mỡ hoặc xơ hóa gan Thoáihóa bọt do rượu thường gặp ở gan nhiễm mỡ do rượu

Viêm gan do rượu

Một hội nghị chuyên gia năm 1981 đã đưa ra tiêu chuẩn chẩnđoán gồm: (1) quá trình thái hóa phì đại của tế bào gan, (2) hiện diện thểMallory, (3) thâm nhiễm viêm, chủ yếu là do các tế bào hạt trung tính, (4)tạo tổ chức xơ và (5) gan nhiễm mỡ (không bắt buộc)

Thái hóa phì đại của tế bào gan được định nghĩa là sự tăng kíchthước tế bào gan do tích tụ các protein trong tế bào gan Do tổn thương của

hệ thống nâng đỡ tế bào do acetaldehyde, quá trình bài xuất protein khỏi tếbào gan bị cản trở Bên trong những tế bào gan này thường thấy các thểMallory do sự ngưng tập các protein nội bào

Các nghiên cứu mới cho thấy alcohol gây nên những tổn thương củacác sợi trung gian của hệ thống cytoskeleton Các sợi trung gian này là mộttrong ba cấu phần cơ bản của cytoskeleton, có chức năng duy trì sự toàn

vẹn cấu trúc, hình dáng tế bào cũng như tính di động của tế bào và các bàoquan.

Về mặt mô học, các biến đổi do các kháng thể kháng Cytokeratinhoặc Ubiquitin là những biểu hiện rõ ràng nhất Thể Mallory không đặchiệu cho tổn thương của gan do rượu vì nó còn có thể tìm thấy ở viêm gannhiễm mỡ không do rượu (Non-Alcoholic SteatoHepatitis-NASH), trongbệnh lý tích lũy đồng Morbus Wilson, trong xơ gan ứ mật tiên phát(Primary Biliary Cirrhosis-PBC), tăng sản dạng nút cục bộ (Focal NodularHyperplasia-FNH) hoặc trong carcinoma gan

Các tế bào viêm, nhất là tế bào đa nhân trung tính, hiện diện thườngxuyên quanh tế bào gan thoái hóa phì đại và tạo thể Mallory Một dấu hiệubắt buộc của viêm gan do rượu là sự hiện diện của quá trình xơ hóa tức làtăng ngưng tập collagen ngoại bào Ngưng tập collagen này xuất hiện ởtrung tâm tiểu thùy gan xung quanh tĩnh mạch gan và có thể từ đây lan rộng

ra khắp toàn bộ gan

Hình ảnh viêm gan do rượu từ nhẹ đến nặng, tồn tại một mình hoặckết hợp với xơ gan Khoảng 50% bệnh nhân viêm gan do rượu cũng có xơgan tại thời điểm chẩn đoán :

- Thoái hóa bọt: Tế bào gan phồng lên với các hạt trong bào tương,các hạt này thường phân tán thành các sợi mảnh Nhân tế bào nhỏ và bắtmàu đậm (tăng sắc) Thường là dạng hạt to nhưng cũng có khi là dạng hạtnhỏ Bọt hình thành do giữ nước và mất khả năng tiết protein của các viống từ tế bào gan

- Thể ưa acid: biểu hiện sự chết theo chương trình

- Thể Mallory: Thể Mallory thấy ở 76% bệnh nhân bệnh gan dorượu

- Ty thể phồng to tạo nên các thể hình cầu trong bào tương

- Hoại tử xơ cứng hyalin: lắng đọng collagen nhiều nhất ở vùng 3.Các sợi xơ ở xung quanh xoang và tiến gần tới các tế bào bình thường hoặcthoái hóa bóng

- Xơ hóa khoảng Disse: số lượng các lỗ và độ xốp của lớp đệmxoang giảm Các tổn thương ở tĩnh mạch tiểu thùy và đoạn cuối tĩnh mạchbao gồm viêm tĩnh mạch do xâm nhập lympho bào và bít tắc tĩnh mạch

- Ứ mật trong vi quản mật: đặc trưng của các bệnh gan do rượu vàliên quan đến tiên lượng mức độ bệnh

Xơ gan

Đặc điểm mô bệnh học gợi ý xơ gan do rượu bao gồm khốilượng thùy đuôi lớn hơn, nhiều nốt gan sau bên phải, và kích thước nốt táitạo tế bào gan nhỏ hơn xơ gan do virus Sự hình thành các nốt thườngchậm Sự tăng sinh sợi xơ non và lắng đọng collagen ở vùng 3 là tổnthương đầu tiên của quá trình xơ gan do rượu

Xơ gan do rượu là xơ gan nốt nhỏ Có thể thấy cấu trúc các vùngkhông bình thường và tĩnh mạch vùng 3 rất khó tìm thấy

Xơ gan có thể xuất hiện sau xơ hóa quanh tế bào mà không có hoại

tử tế bào và quá trình viêm Sự tăng sắt trong tế bào gan được thấy ởkhoảng 1/3 trường hợp nghiện rượu là do tăng hấp thu sắt ở ruột và lượngsắt trong các đồ uống có cồn

Dừng uống rượu, gan nhiễm mỡ nhanh chóng biến mất sau vài tuần,theo sau là quá trình viêm thay đổi, thể Mallory-Denk tồn tại lâu hơn (lên

đến 6 tháng) Xơ có thể biến mất hoàn toàn với việc cai rượu

1.3.5 Chẩn đoán xác định bệnh gan do rượu

Theo hướng dẫn của hiệp hội nghiên cứu bệnh gan Hoa kỳ AASLD 2010: Chẩn đoán dựa vào tiền sử sử dụng rượu (Sàng lọc sử dụng rượu - AUDIT của WHO), triệu chứng lâm sàng của bệnh gan, và bất thường các

enzym gan Sinh thiết gan giúp chẩn đoán nguyên nhân, và xác định các giai đoạn tổn thương gan.

Triệu chứng lâm sàng của bệnh gan, tăng enzym gan cùng với tiền sử

sử dụng rượu có độ nhạy là 91% và độ đặc hiệu là 97% khi chẩn đoán ALD

so sánh với sinh thiết gan Không có xét nghiệm riêng lẻ nào xác định rượu

là nguyên nhân gây bệnh Đối với bệnh nhân có tiền sử nghiện rượu haylạm dụng rượu, xét nghiệm huyết thanh thích hợp, xét nghiệm virus, miễndịch nên được làm để loại trừ các nguyên nhân khác gây bệnh gan trên lâmsàng

1.3.5.2 Dựa vào một số triệu chứng lâm sàng và xét nghiệm

- Gan nhiễm mỡ do rượu: thường không có triệu chứng Gan to gặp

70% trường hợp, hai phần ba số bệnh nhân có xét nghiệm bình thường

- Viêm gan do rượu: dấu hiệu lâm sàng đặc trưng là vàng da và suy

gan nhanh chóng sau sử dụng rượu kéo dài quá mức AST tăng 2 - 6 lầngiới hạn bình thường trên trong viêm gan do rượu nặng AST tăng caonhưng dưới 500 UI/L, tỷ lệ AST/ALT lớn hơn 2 Không có bằng chứngmắc bệnh gan nào khác Tăng bilirubin toàn phần, tăng số lượng bạch cầu

đa nhân trung tính 12-14,000/mm3 và giảm tiểu cầu Một nghiên cứu đã gợi

ý rằng bệnh nhân có bạch cầu trung tính tăng chắc chắn viêm gan do rượu

và không cần sinh thiết gan Trường hợp nặng thường có cổ trướng, hộichứng não gan, xuất huyết tiêu hóa, hội chứng gan thận, giảm albumin

- Xơ gan do rượu: giai đoạn đầu có thể không có triệu chứng, giai

đoạn mất bù có các biến chứng của tăng áp lực tĩnh mạch cửa làm vỡ tĩnhmạch thực quản gây xuất huyết tiêu hóa, hội chứng não gan, cũng như xétnghiệm bất thường như giảm albumin, giảm tiểu cầu, thời gian prothrombinkéo dài và tăng bilirubin

1.3.5.3 Dựa vào chẩn đoán hình ảnh

Chẩn đoán hình ảnh giúp loại trừ các nguyên nhân khác gây xétnghiệm chức năng gan bất thường trên một bệnh nhân lạm dụng rượu,chẳng hạn như tắc nghẽn đường mật, hoặc ung thư gan MRI hỗ trợ chẩnđoán xơ gan, và để phân biệt bệnh gan giai đoạn cuối do rượu có nhiễmvirus viêm gan

1.3.5.4 Dựa vào giải phẫu bệnh

Tổn thương gan do rượu được chia thành ba giai đoạn kế tiếp nhau làgan nhiễm mỡ (steatosis hepatis), viêm gan do rượu (alcoholicsteatohepatitis - ASH) và xơ gan do rượu (acoholic cirrhosis) Các giaiđoạn tổn thương thương này thường chồng chéo lên nhau : trong viêm gan

do rượu thường thấy có biểu hiện của gan nhiễm mỡ và trong xơ gan có thểthấy biểu hiện của viêm gan do rượu

+ Đánh giá mức độ nhiễm mỡ chia làm các nhóm sau : nhẹ khi nhiễm

mỡ từ 5 - 33%, trung bình khi nhiễm mỡ từ 34 - 66% và nặng khi nhiễm mỡ >66%

+ Viêm gan do rượu: tiền đề của xơ gan

Xơ hóa có ở hầu hết các bệnh nhân viêm gan do rượu.Khoảng 50% bệnh nhân viêm gan do rượu cũng có xơ gan tại thời điểmchẩn đoán Mô bệnh học của viêm gan do rượu đặc trưng bởi tế bào ganhoại tử, phình to và thoái hóa, gan nhiễm mỡ giọt lớn, thoái hóa mỡ, thâmnhiễm bạch cầu đa nhân trung tính, thể Mallory-Denk và ty thể khổng lồ,

có hoặc không có xơ hóa

+ Giai đoạn xơ gan do rượu: tổn thương tế bào gan, có thể có thoái

hóa mỡ, viêm và xơ tăng sinh lan tỏa, có ổ tái tạo tế bào gan, đảo lộn cấutrúc gan, tạo ra các tiểu thùy gan giả Xơ hóa gan (fibrosis) không đồngnghĩa với xơ gan vì xơ hóa chỉ có mô xơ phát triển còn các tiểu thùy vẫnnguyên vẹn

Phân biệt ALD với NAFLD (bệnh gan nhiễm mỡ không do rượu):

có tình trạng ứ mật, mà thường là dấu hiệu chỉ xuất hiện ở giai đoạn mấtbù, không có các tĩnh mạch trung tâm Viêm gan nhiễm mỡ nổi bật hơntrong ALD so với NAFLD, thâm nhiễm nhiều bạch cầu đa nhân và lan rộng

hơn, các thể Mallory-Denk dày hơn và thô hơn, ty thể khổng lồ phong phú

hơn

+ Đánh giá giai đoạn xơ hóa gan theo phân loại Metavir :

F0: không có xơ hóa gan

F1 (xơ hóa nhẹ): xơ hóa quanh xoang (có hoặc không xơ hóa quanh

tế bào)

F2 (xơ hóa vừa): xơ hóa khoảng cửa, rất ít các dải xơ

F3 (xơ hóa nặng): xơ hóa khoảng cửa và quanh khoảng cửa, nhiềudải xơ

F4: xơ gan

1.3.6 Tiên lượng

28 < MDF < 32 (viêm gan do rượu nhẹ) bắt đầu điều trị nhưng chưadùng Corticosteroid MDF > 32 (viêm gan do rượu nặng) cần điều trị: liệupháp Corticoid, Pentoxyfilin, hay ghép gan, nếu không điều trị 50% sốbệnh nhân sẽ tử vong trong vòng 2 tháng, 30 - 50% sẽ tử vong trong vòng 1tháng MELD > 18 tiên lượng rất xấu nguy cơ tử vong rất cao Một sốnghiên cứu cho thấy khi cắt ngang giá trị MDF > 32 và MDF > 18 độ nhạytrong việc tiên lượng bệnh nhân là 80-90 %, độ đặc hiệu là 60 – 80%.MELD > 18 có chỉ định ghép gan, MELD > 11 bệnh nhân vào danh sách

chờ ghép gan Điểm Lille đánh giá hiệu quả điều trị của Corticosteroid sau

7 ngày, nếu không đáp ứng sẽ ngừng Corticosteroid Alcoholic HepatitisHistologic Score (AHHS) do Alamirano 2014 dùng để đánh giá nguy cơ tửvong trong vòng 90 ngày Bảng điểm GAHS , có độ nhạy trong tiên lượngbệnh nhân ở giai đoạn đầu nhập viện Bảng điểm Child – Pugh áp dụng đốivới các bệnh nhân xơ gan, còn với bệnh nhân viêm gan bảng điểm này ít cógiá trị Điểm số ABIC phân tầng nguy cơ tử vong bệnh nhân viêm gan dorượu ở 90 ngày và 1 năm: dựa vào tuổi, bilirubin, INR, và creatinin (Phụlục)

Các chỉ định điều trị phụ thuộc vào tiên lượng bệnh nhân, mỗi bảngđiểm có ưu điểm riêng, trong trường hợp bệnh nhân nặng cần tính nhiều chỉ

số để có chỉ định điều trị phù hợp

1.3.7 Điều trị

Kiêng rượu để không làm bệnh nặng thêm và kéo dài tuổi thọ Canthiệp hành vi và liệu pháp tâm lý có thể giúp bệnh nhân cai rượu Thuốc chỉđược sử dụng để hỗ trợ các can thiệp Đối kháng opioid (Naltrexone hoặcNalmefene) và các loại thuốc điều chỉnh axit gamma-aminobutyric (Baclofenhoặc Acamprosate) giúp giảm thèm rượu Disulfiram ức chế aldehydedehydrogenase, làm tích lũy acetaldehyd gây khó chịu sau uống rượu Cairượu sử dụng Diazepam Ở những bệnh nhân bị bệnh gan do rượu nặngtránh dùng an thần liều cao

Một chế độ ăn uống đầy đủ dinh dưỡng và bổ sung vitamin (đặc biệt

là vitamin B) rất quan trọng trong những ngày đầu kiêng rượu Bổ xung 1,5 g protein và 30 - 40 kcal/kg

1-Liệu pháp hướng vào các cytokin, đặc biệt là TNF-α, nhằm giảm tìnhtrạng viêm đã có kết quả khác nhau trong các thử nghiệm Pentoxifylline ứcchế tổng hợp TNF-α, có kết quả khác nhau trong các thử nghiệm lâm sàng ởbệnh nhân viêm gan do rượu nặng Thuốc giảm xơ hóa (Colchicine,

Penicillamine), thuốc điều chỉnh rối loạn chuyển hóa do rượu(Propylthiouracil), liệu pháp chống oxy hóa (Silymarin từ cây kế sữa) và cácvitamin A, E hiệu quả không rõ ràng.

Bệnh nhân có MDF > 32 hoặc MELD > 20 không có chống chỉ địnhvới Corticoid, dùng Methylprednisolone 32 mg/ngày, thời gian thích hợp điềutrị vẫn còn chưa thống nhất Bệnh nhân có chống chỉ định với Corticoid dùngPentoxifylline 400 mg ba lần mỗi ngày vào bữa ăn Bệnh nhân MELD > 26cân nhắc cấy ghép gan Bệnh nhân có MELD < 20 và MDF < 32 chỉ cầnkiêng rượu và chế độ ăn giàu protein, bổ sung vitamin B và axit folic Ghépgan nên cân nhắc nếu bệnh nặng Bởi vì có tới 50% bệnh nhân tiếp tục uốngrượu sau khi ghép

1.4 Vai trò của stress oxy hóa gây ra bởi rượu trong ALD

Stress oxy hóa là sự mất cân bằng giữa hệ thống oxy hóa và chốngoxy hóa trong cơ thể Ethanol đóng một vai trò quan trọng trong cơ chếsinh bệnh và tiến triển của bệnh gan Mặc dù gan phân hủy một lượng lớnethanol, khi vượt quá ngưỡng gan không thể chuyển hóa được Tăng sảnxuất và tích tụ các gốc tự do trong gan đóng một vai trò quan trọng trongbệnh sinh và tiến triển của bệnh gan do rượu

Hình 1.3 Sơ đồ vai trò stress oxy hóa trong bệnh gan do rượu

Nguồn: theo Hideto Kawaratani và cộng sự (2013)

1.4.1.Vai trò của stress oxy hóa trong ALD trên vật thực nghiệm

1.4.1.1 Bằng chứng vai trò gây bệnh của stress oxy hóa trong ALD thực nghiệm

Tăng hình thành ROS/RNS

Dùng rượu dài hoặc ngắn hạn làm tăng sản xuất ROS/RNS và cácgốc tự do khác nhau (ví dụ gốc tự do 1-hydroxyethyl) được chứng minhqua các nghiên cứu trên người và động vật thực nghiệm

Giảm chất chống oxy hóa và tăng chất oxy hóa

Sử dụng rượu quá mức dẫn đến giảm chống oxy hóa trong mô gan vàmáu Sự thay đổi sớm nhất là cạn kiệt glutathion của ty thể trong tế bàogan, đóng góp một phần quan trọng trong tổn thương gan do rượu Tăngstress oxy hóa cũng thấy ở động vật thực nghiệm khi sử dụng rượu Mức

độ stress oxy hóa tương quan với mức độ tổn thương gan do rượu

Bảo vệ bởi các hợp chất chống oxy hóa ngoại sinh

Các hợp chất có tính chống oxy hóa được chứng minh có tác dụngbảo vệ, chống lại các tổn thương gan do rượu ở động vật thực nghiệm Nhưcác vitamin có tác dụng chống oxy hóa, các chất làm tăng glutathion (ví dụ

glutathioneeste, N -acetylcystein, S -adenosyl-L-methionin),mimetics,

probucol, polyphenol và chế độ ăn uống

Bảo vệ gen chống oxy hóa nội sinh và loại trực tiếp gen nhạy cảm chống oxy hóa

Quá mức của các protein chống oxy hóa nội sinh (mangansuperoxide dismutase, Cu, Zn superoxide dismutase, metallothionein) quabiến đổi gen hoặc chuyển gen thấy ở tổn thương gan do rượu trên động vậtthực nghiệm Tác dụng bảo vệ cũng thấy với hệ thống các protein chốngoxy hóa, chẳng hạn như thioredoxin Ngược lại, các gen loại trực tiếpprotein chống oxy hóa nội sinh (Cu, Zn superoxide dismutas, catalas,