NGHIÊN cứu một số CHỈ số, số đo TRÊN PHIM sọ NGHIÊNG từ XA và ẢNH mặt NGHIÊNG CHUẨN hóa của TRẺ EM 12 TUỔI tại BÌNH DƯƠNG

Mối liên quan giữa các phép đo trên phim sọ mặt nghiêng từ xa và ảnh kỹ thuật số chuẩn hóa...12 1.2.. Mối tương quan giữa các phép đo trên phim sọ mặt nghiêng từ xa và ảnh chụp kỹ thuật

NGUYỄN THỊ THANH TÂM

NGHIÊN CỨU MỘT SỐ CHỈ SỐ, SỐ ĐO TRÊN PHIM SỌ NGHIÊNG TỪ XA VÀ ẢNH MẶT NGHIÊNG CHUẨN HÓA CỦA TRẺ

EM 12 TUỔI TẠI BÌNH DƯƠNG

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN BÁC SỸ CHUYÊN KHOA CẤP II

HÀ NỘI – 2017

NGUYỄN THỊ THANH TÂM

NGHIÊN CỨU MỘT SỐ CHỈ SỐ, SỐ ĐO TRÊN PHIM SỌ NGHIÊNG TỪ XA VÀ ẢNH MẶT NGHIÊNG CHUẨN HÓA CỦA TRẺ

EM 12 TUỔI TẠI BÌNH DƯƠNG

Chuyên ngành : Răng Hàm Mặt

Mã số : CK62.72.28.01

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN BÁC SỸ CHUYÊN KHOA CẤP II

Người hướng dẫn khoa học:

PGS.TS Nguyễn Thị Thu Phương

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN 3

1.1 Phân tích cấu trúc sọ mặt trên phim sọ mặt nghiêng từ xa và ảnh kỹ thuật số chuẩn hóa 3

1.1.1 Sơ lược một số phương pháp phân tích cấu trúc sọ mặt 3

1.1.2 Phân tích phim sọ mặt nghiêng từ xa 4

1.1.3 Phân tích ảnh chụp chuẩn hóa 9

1.1.4 Mối liên quan giữa các phép đo trên phim sọ mặt nghiêng từ xa và ảnh kỹ thuật số chuẩn hóa 12

1.2 Các quan niệm về thẩm mỹ khuôn mặt 15

1.2.1 Định nghĩa thẩm mỹ khuôn mặt 15

1.2.2 Quan niệm thẩm mỹ trên thế giới theo chuyên ngành khác nhau 15

1.3 Tình hình nghiên cứu về thẩm mỹ khuôn mặt và phim sọ-mặt chụp theo kỹ thuật từ xa trên thế giới và ở Việt Nam 18

1.3.1 Các nghiên cứu về thẩm mỹ khuôn mặt trên thế giới 18

1.3.2 Tại Việt Nam 19

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 21

2.1 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 21

2.2 Đối tượng nghiên cứu 21

2.3 Phương pháp nghiên cứu 21

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu 21

2.3.2 Cách chọn mẫu 21

2.4 Các bước tiến hành 21

2.5 Phương tiện nghiên cứu 22

2.6 Kỹ thuật thu thập số liệu 23

2.6.3 Chụp phim sọ mặt nghiêng từ xa kỹ thuật số 24

2.6.4 Quy trình đo bằng phần mềm AutoCAD 2013 24

2.7 Các điểm mốc, mặt phẳng sử dụng trong nghiên cứu 26

2.7.1 Các điểm mốc, đường tham chiếu trên phim sọ mặt nghiêng từ xa 26

2.7.2 Các điểm mốc, đường tham chiếu trên ảnh kỹ thuật số chuẩn hóa: 29

2.8 Các biến số nghiên cứu 34

2.8.1 Các kích thước, tỷ lệ trên phim sọ mặt nghiêng từ xa 34

2.8.2 Các kích thước, tỷ lệ trên trên ảnh kỹ thuật số chuẩn hóa 37

2.9 Xử lý số liệu 39

2.10 Sai số và cách khắc phục 39

2.10.1 Sai số khi lựa chọn đối tượng nghiên cứu 39

2.10.2 Sai số khi chụp phim sọ mặt nghiêng từ xa và ảnh kỹ thuật số chuẩn hóa 39

2.10.3 Sai số trong quá trình phân tích số liệu 40

2.10.4 Cách khống chế 40

2.11 Đạo đức nghiên cứu 41

Chương 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 42

3.1 Đặc điểm chung của các đối tượng nghiên cứu 42

3.1.1 Phân bố giới tính của các đối tượng nghiên cứu 42

3.2 Các kích thước, tỷ lệ trên phim sọ mặt nghiêng từ xa 43

3.2.1 Các kích thước, tỷ lệ xương và răng trên phim sọ mặt nghiêng từ xa 43 3.2.2 Các kích thước, tỷ lệ mô mềm trên phim sọ mặt nghiêng từ xa 44

3.3 Các kích thước, tỷ lệ mô mềm trên ảnh chụp kỹ thuật số chuẩn hóa 45

3.3.1 Các kích thước, tỷ lệ mô mềm trên ảnh chuẩn hóa theo giới tính 45

3.4 Tương quan giữa các phép đo trên phim sọ mặt nghiêng từ xa và ảnh kỹ thuật số chuẩn hóa 46

3.4.2 Hệ số tương quan tuyến tính của các kích thước đo trên phim sọ mặt

nghiêng từ xa và ảnh chuẩn hóa nghiêng 47

3.4.3 Mối tương quan giữa các kích thước mô xương trên phim sọ mặt nghiêng từ xa và mô mềm trên ảnh chuẩn hóa nghiêng 48

3.5 So sánh với các tỷ lệ theo tiêu chuẩn tân cổ điển 48

Chương 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN 50

4.1 Vai trò của thẩm mỹ mặt nghiêng với kế hoạch điều trị 50

4.2 Mối tương quan giữa các phép đo trên phim sọ mặt nghiêng từ xa và ảnh chụp kỹ thuật số chuẩn hóa nghiêng 50

4.2.1 Tương quan giữa các phép đo mô mềm trên phim sọ mặt nghiêng từ xa và trên ảnh chụp kỹ thuật số chuẩn hóa nghiêng 50

4.2.2 Mối tương quan giữa các phép đo mô xương trên phim sọ mặt nghiêng và mô mềm trên ảnh kỹ thuật số chuẩn hóa nghiêng 50

DỰ KIẾN KẾT LUẬN 51

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Bảng 2.1: Các kích thước dọc và ngang trên ảnh chuẩn hóa thẳng, nghiêng 31

Bảng 2.2: Các chuẩn tân cổ điển thường sử dụng 31

Bảng 2.3: Các chỉ số sọ mặt theo Martin và Saller 33

Bảng 2.4: Các kích thước, tỷ lệ về xương trên phim sọ mặt nghiêng từ xa 34

Bảng 2.5: Các kích thước, tỷ lệ về răng trên phim sọ mặt nghiêng từ xa 35

Bảng 2.6: Các kích thước, tỷ lệ mô mềm trên phim sọ mặt nghiêng từ xa 36

Bảng 2.7: Các kích thước, tỷ lệ mô mềm trên ảnh kỹ thuật sô chuẩn hóa 37

Bảng 2.8: Các biến số nghiên cứu 38

Bảng 3.1: Các kích thước, tỷ lệ xương và răng theo giới tính 43

Bảng 3.2: Các kích thước, tỷ lệ mô mềm trên phim sọ mặt nghiêng từ xa theo giới tính 44

Bảng 3.3: Các kích thước, tỷ lệ mô mềm trên ảnh chuẩn hóa theo giới tính .45 Bảng 3.4: Mối tương quan của các kích thước trên phim sọ mặt nghiêng từ xa và trên ảnh chuẩn hóa nghiêng 46

Bảng 3.5: Hệ số tương quan tuyến tính của các kích thước trên phim sọ mặt nghiêng từ xa và trên ảnh chuẩn hóa nghiêng 47

Bảng 3.6: Phương trình tương quan tuyến tính giữa các kích thước mô mềm trên phim sọ mặt nghiêng từ xa và trên ảnh chuẩn hóa nghiêng 47

Bảng 3.7: Mối tương quan giữa các kích thước mô xương trên phim sọ mặt nghiêng và mô mềm trên ảnh chuẩn hóa nghiêng 48

Bảng 3.8: So sánh chiều cao tầng mặt trên (tr-gl) và tầng mặt giữa (gl-sn) giữa nam và nữ đo trên ảnh chụp chuẩn hóa 48

Bảng 3.9: So sánh chiều cao tầng mặt giữa (gl-sn) và tầng mặt dưới (sn-gn) giữa nam và nữ đo trên ảnh chụp chuẩn hóa 49

Bảng 3.10: So sánh tỷ lệ n-sn/ n-gn giữa nam và nữ đo trên ảnh chụp chuẩn hóa 49

Hình 1.2 Một số góc trong phân tích Downs 7

Hình 1.3 Phân tích Steiner 8

Hình 1.4 Biến dạng hình ảnh do thay đổi chiều dài tiêu cự ống kính 10

Hình 1.5 Các phép đo trên ảnh chụp 12

Hình 1.6 Các điểm mốc và góc trên phim sọ mặt nghiêng từ xa và ảnh chụp chuẩn hóa 13

Hình 1.7 Các điểm mốc sử dụng trong nghiên cứu của Staudt 14

Hình 1.8 Các điểm mốc và một số góc đánh giá xương và mô mềm trên phim sọ mặt nghiêng và ảnh mặt nghiêng 14

Hình 2.1 Các phương tiện nghiên cứu 22

Hình 2.2 Ảnh kỹ thuật số chuẩn hóa (A) và Phim sọ mặt nghiêng từ xa (B) 24

Hình 2.3 Giao diện phần mềm AutoCAD 2013 25

Hình 2.4 Đo các góc và khoảng cách bằng phần mềm AutoCAD 2013 26

Hình 2.5 Các điểm mốc giải phẫu trên mô xương (A) và mô mềm (B) 28

Hình 2.6 Các mặt phẳng tham chiếu và đường thẩm mỹ 29

Hình 2.7 Các điểm mốc giải phẫu cần xác định trên ảnh chuẩn hóa 29

Hình 2.8 Các chuẩn tân cổ điển thường sử dụng 32

Hình 2.9 Các góc và khoảng cách đánh giá tương quan răng 35

Hình 2.10 Các góc và khoảng cách đánh giá tương quan mô mềm trên ảnh chuẩn hóa và mô xương trên phim sọ mặt nghiêng từ xa 39

Hình 3.1 Lược đồ tần suất khoảng cách ANS-Me, Gl-ANS, N-Me trên phim sọ mặt nghiêng từ xa 42

Hình 3.2 Lược đồ tần suất các góc SNA, Pn-N’-Pg’, Pn-N’-Sn trên phim sọ mặt nghiêng từ xa 42

ĐẶT VẤN ĐỀ

Xã hội đang ngày một phát triển, mức sống của người dân ngày càngđược nâng cao, vì thế một vẻ đẹp hoàn thiện đang trở thành mối quan tâmhàng đầu của con người, trong đó đẹp thẩm mỹ khuôn mặt là một thành tốquan trọng góp phần tạo nên vẻ đẹp hoàn thiện đồng thời cũng tạo nên nhữngđặc điểm, tính cách riêng cho mỗi cá nhân, từ đó hình thành nên những nétđặc trưng riêng cho các chủng tộc khác nhau [1],[2]

Để phân tích sự giống và khác nhau về đặc điểm hình thái khuôn mặtgiữa các chủng tộc, có nhiều phương pháp đo đạc và phân tích [3] [4] Trong

đó phân tích qua phim X-quang chụp theo kỹ thuật từ xa và ảnh chụp chuẩnhóa kỹ thuật số (KTS) do tính khách quan cao, có thể phân tích được cả môcứng và mô mềm [5],[6],[7], và dễ dàng lưu trữ thông tin Đặc biệt, cùng với

sự phát triển không ngừng của nền công nghệ số với các phần mềm đo đạcchuyên dụng có độ chính xác cao, bác sĩ điều trị có thể dựa vào các chỉ số sọ -mặt trên phần mềm để lập kế hoạch điều trị và tiên lượng cho bệnh nhân [6],[7]

Trên thế giới, đã có nhiều tác giả khác nhau nghiên cứu về vấn đề nàynhư: Steiner, Downs, Ricketts, Tweed [10],[11],[12],[13], và đưa ra các chỉ

số được các bác sĩ chỉnh nha và phẫu thuật tạo hình sử dụng để điều trị Tuynhiên, các nghiên cứu trước đây thường tập trung trên người Caucasian và dovậy các kết quả đưa ra thường là để áp dụng cho người Caucasian [14]

Trong lĩnh vực y học nói chung và răng hàm mặt, ngoại khoa, phẫu thuậttạo hình hàm mặt nói riêng Các chỉ số vùng đầu - mặt là những thông tin rấtquan trọng giúp ích trong việc chẩn đoán và lập kế hoạch điều trị để phục hồilại các chức năng cơ bản về mặt thẩm mỹ do các bệnh lý hoặc do tai nạn giaothông, tai nạn lao động gây ra, ngoài ra còn được sử dụng trong ngành khác

như bảo hộ lao động, nhận dạng hình sự, hội họa và điều khắc… Tuy nhiên ởViệt Nam hiện nay, chúng ta vẫn chưa có các chỉ số, số đo, kích thước vùngđầu - mặt đặc trưng cho người Việt Nam.

Thời gian qua, tại Việt Nam, cũng đã có một số tác giả nghiên cứu nhưHoàng Tử Hùng [1] (1999), Lê Gia Vinh [15] (2000), Đỗ Thị Thu Loan [16]

(2008), Võ Trương Như Ngọc [17] (2010), Lê Nguyên Lâm (2014) [18] TrầnTuấn Anh (2017) [115]… Tiến hành nghiên cứu trên các nhóm cộng đồng, lứatuổi trưởng thành Tuy nhiên, vẫn chưa có nghiên cứu nào đại diện cho mộtnhóm đối tượng chuẩn người Việt là trẻ em ở độ tuổi 12 có khuôn mặt hài hòa

và khớp cắn bình thường, để có thể xác định được các chỉ số đầu - mặt và làmtiêu chuẩn cho người Việt Nam ở độ tuổi 12

Để giải quyết vấn đề này, chúng ta cần phải có các nghiên cứu rộng hơn

về các chỉ số sọ mặt trên một nhóm đối tượng phù hợp với quan điểm thẩm

mỹ khuôn mặt của người Việt Nam Và cũng chính vì lý do đó, chúng tôi tiến

hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu một số chỉ số, số đo trên phim sọ

nghiêng từ xa và ảnh mặt nghiêng chuẩn hóa của trẻ em 12 tuổi tại Bình Dương” với hai mục tiêu sau:

1 Xác định một số chỉ số trên phim sọ nghiêng từ xa và ảnh mặt nghiêng chuẩn hóa của trẻ em 12 tuổi tại Bình Dương.

2 Nhận xét mối liên quan một số chỉ số, số đo giữa phim sọ nghiêng từ xa

và ảnh mặt nghiêng chuẩn hóa của trẻ em 12 tuổi tại Bình Dương.

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 Phân tích cấu trúc sọ mặt trên phim sọ mặt nghiêng từ xa và ảnh kỹ thuật số chuẩn hóa

1.1.1 Sơ lược một số phương pháp phân tích cấu trúc sọ mặt

Ngày nay, có nhiều phương pháp đánh giá cấu trúc sọ mặt, gồm hai cách

đo chính: đo trực tiếp và đo gián tiếp (bao gồm các phương pháp đo trên hìnhảnh hai chiều và đo trên hình ảnh ba chiều) Mỗi phương pháp đều có giá trịlịch sử cũng như ứng dụng thực tiễn riêng [18], [19], [20], [21]

1.1.1.1 Đo trực tiếp

Phương pháp đo trực tiếp được sử dụng từ rất sớm trong các nghiên cứu

về kích thước cơ thể người bao gồm phần sọ mặt Phương pháp này cho tabiết kích thước thật của vật thể một cách trực tiếp, giá thành rẻ Tuy nhiên, nó

có nhiều nhược điểm: độ chính xác của kết quả đo được phụ thuộc nhiều vàokinh nghiệm xác định các điểm mốc của người đo, kỹ thuật đo, sai số có thể xảy

ra do sự biến dạng của mô mềm, mất nhiều thời gian để có thể đo được nhiềukích thước trong mỗi lần kiểm tra Ngoài ra, với phương pháp này, ta chỉ thuđược các kích thước mà không xây dựng được hình thái bề mặt sọ mặt, điều này

sẽ gây khó khăn khi ta muốn so sánh sự thay đổi xảy ra do tăng trưởng hay doquá trình điều trị Hơn nữa, chỉ đo trực tiếp là không đầy đủ trong các trườnghợp có bất thường sọ mặt và ta cần thêm các phép đo khác [22], [23]

1.1.1.2 Đo gián tiếp

Đo gián tiếp là phương pháp đo được tiến hành trên các hình ảnh của đốitượng nghiên cứu được ghi nhận lại Các hình ảnh này có thể là ảnh hai chiềuhay hình dựng ba chiều So với đo trực tiếp, phương pháp đo gián tiếp cónhững ưu điểm: cung cấp những hình ảnh của đối tượng tại một thời điểm và

chúng ta có thể dùng để xem xét, đánh giá lại về sau Ngoài ra, ta cũng khôngcần lo lắng về sự dịch chuyển của đối tượng trong quá trình đo

Phương pháp đo gián tiếp trên hình ảnh hai chiều bao gồm các phân tíchtrên phim X quang và trên ảnh chụp X quang là phương pháp tốt nhất đểquan sát mô xươngvà răng Bên cạnh việc đánh giá những thay đổi cấu trúc

mô cứng do tăng trưởng hay do điều trị, ta còn có thể quan sát những thay đổitrên mô mềm Ảnh chụp cũng được ứng dụng từ lâu trong nắn chỉnh răng đểđánh giá những thay đổi trong quá trình điều trị và nó đã trở thành những mộttrong những dữ liệu không thể thiếu trong hồ sơ bệnh án Mặc dù có nhữngbiến dạng do việc sử dụng hình ảnh hai chiều để đánh giá đối tượng trongkhông gian ba chiều, đây vẫn là những phương pháp đo được sử dụng rộng rãitrên lâm sàng [24], [25]

Nhằm khắc phục những hạn chế của các phép đo hình ảnh hai chiều, cácphương pháp phân tích trên hình ảnh ba chiều lần lượt ra đời, bao gồm hệthống hỗ trợ cắt lớp vi tính, hệ thống quét laser hay phép đo ảnh nổi Cácphương pháp này cho phép có được hình ảnh của đối tượng trong không gian

và tránh được các lỗi khi đo đạc đối với hình ảnh hai chiều trên các bề mặt bachiều Tuy nhiên, do đòi hỏi về trang thiết bị phức tạp nên những phươngpháp này mới chỉ được sử dụng trong các trung tâm hình ảnh của các bệnhviện lớn, hiện đại với giá thành rất cao [26], [27], [28]

1.1.2 Phân tích phim sọ mặt nghiêng từ xa

Năm 1931, Broadbent (Mỹ) và Hofrath (Đức) đã giới thiệu kỹ thuật đo

sọ mặt trên phim Từ đó các nhà nghiên cứu và các nhà lâm sàng đã sử dụngrộng rãi ở bệnh nhân chỉnh hình để phân tích những tương quan sọ mặt

1.1.2.1 Kỹ thuật chụp phim sọ mặt nghiêng từ xa [29]

Trang thiết bị

Các thiết bị cơ bản để chụp phim sọ mặt từ xa bao gồm: nguồn phát tia,

hệ thống định vị đầu có thể điều chỉnh được, bộ phận tiếp nhận hình ảnh

Vị trí nguồn phát tia

- Nguồn tia được đặt cách mặt phẳng dọc giữa của đối tượng 152,4 cm(5 feet) Tia bắt đầu được bắn ra khi các răng ở vị trí cắn khớp trung tâm vàmôi ở tư thế nghỉ

- Tia trung tâm đi qua lỗ tai

Vị trí phim

Hình ảnh thu được bị khuếch đại bởi khoảng cách từ tấm giữ phim đếnmặt phẳng dọc giữa của đối tượng Để làm giảm sai số này, tấm giữ phimcàng đặt sát đầu bệnh nhân càng tốt

Hình 1.1 Sơ đồ chụp phim sọ mặt nghiêng từ xa [28]

Tư thế đối tượng tại hệ thống định vị đầu

- Đối tượng được đứng thẳng hoặc ngồi Đầu được cố định bởi hai nútđịnh vị lỗ tai và thanh định vị trán tại điểm Nasion sao cho mặt phẳng dọcgiữa song song với mặt phẳng phim và cùng vuông góc với nguồn phát tia

- Có nhiều cách định hướng đầu đối tượng:

o Mặt phẳng Frankfort (đi qua bờ trên ống tai ngoài và bờ dưới ổ mắt)song song với sàn nhà

o Mặt phẳng Frankfort tạo với sàn nhà một góc 100

o Tư thế đầu tự nhiên khi hai mắt nhìn vào một điểm ở ngang tầm phíatrước mặt

- Môi ở tư thế nghỉ

- Hai hàm răng ở tư thế khớp cắn trung tâm

1.1.2.2 Tiêu chuẩn của phim sọ mặt nghiêng từ xa

Chất lượng phim sọ mặt nghiêng từ xa được đánh giá dựa trên các tiêuchí [29], [30]:

Đối quang hợp lý: Độ sáng tối và độ tương phản tốt.

Phim thể hiện đầy đủ các cấu trúc giải phẫu:

- Thấy rõ được các cấu trúc mô xương và mô mềm

- Thấy rõ các điểm mốc giải phẫu nghiên cứu

Tư thế chụp đúng:

- Hai lỗ tai trùng nhau và đường cành ngang XHD trùng nhau

- Hàm răng ở tư thế cắn khít trung tâm

1.1.2.3 Một số phân tích phim sọ mặt nghiêng từ xa

Có nhiều phân tích phim sọ mặt nghiêng từ xa đã ra đời: Bjork (1947),Magrolis (1948), Downs (1948), Riedel (1952), Steiner (1953-1958), Tweed(1954), Ricketts (1957),… Tất cả các phương pháp này đều dựa trên nguyêntắc chung là xác định tư thế trên không gian của xương hàm và răng so vớicác mặt phẳng và các đường chuẩn Mục đích của phân tích phim là đánhgiá mối quan hệ theo chiều ngang và chiều dọc của năm thành phần cấu tạochính của mặt: Xương sọ và nền sọ, XHT (phần không có răng và xương ổrăng), XHD (phần không có răng và xương ổ răng), xương ổ răng và rănghàm trên, xương ổ răng và răng hàm dưới [31]

 Phân tích của Downs [32], [33]

Trong phân tích của mình, Downs quan tâm chủ yếu đến tổ chức cứnggồm xương và răng Các mặt phẳng và đường tham chiếu được sử dụng bao

gồm mặt phẳng Frankfort, đường NA, NPg, APg, AB để đánh giá tươngquan xương và răng Downs nhận thấy vị trí XHD và độ nhô các răng cửa

có ảnh hưởng lớn tới sự hài hòa của khuôn mặt Từ các kết quả thu được,ông xây dựng nên đa giác Downs cho biết tương quan xương giữa hai hàm,tương quan giữa RCT và RCD

Hình 1.2 Một số góc trong phân tích Downs [33]

A Góc mặt B Góc lồi mặt

Phân tích của Steiner [30], [34], [35], [36]

Để đánh giá trên phim sọ mặt nghiêng, Steiner đã đề nghị phân tích baphần: xương, răng và mô mềm:

Phân tích xương với mặt phẳng tham chiếu là mặt phẳng nền sọ (SN)

- Phân tích tương quan XHT với nền sọ (góc SNA) Góc SNA có giátrị trung bình là 820±20 Khi SNA > 840: XHT nhô trước, SNA < 800: XHTlùi sau

- Phân tích tương quan XHD với nền sọ (góc SNB) Góc SNB có giá trịtrung bình là 800±20 Khi SNB >820: XHD nhô trước, khi SNB < 780: XHDlùi sau

- Phân tích tương quan giữa XHT với XHD (góc ANB) Giá trị bìnhthường của ANB là 20 Khi ANB>40: khuynh hướng hạng II xương, khiANB<40: khuynh hướng hạng III xương

Phân tích răng gồm phân tích tương quan RCT với XHT, tương quanRCD với XHD và tương quan RCT với RCD

Phân tích mô mềm là đánh giá nét thăng bằng và hài hòa mặt nhìn nghiêngdựa trên đường thẩm mỹ S đi từ Collumela đến Pogonion Theo Steiner, để cómặt nghiêng hài hòa, môi dưới và môi trên phải chạm đường này

A

Hình 1.3 Phân tích Steiner [36]

A Các góc đánh giá tương quan xương: SNA, SNB, ANB

B Các góc và khoảng cách đánh giá tương quan răng

C Đường thẩm mỹ S

1.1.2.4 Ưu nhược điểm của phân tích phim sọ mặt nghiêng từ xa

Phim sọ mặt nghiêng từ xa cung cấp các thông tin về kích thước, vị tríxương, các tỷ lệ, sự cân xứng của mỗi cá thể, từ đó giúp ta đánh giá sự bất hàihòa xương Phim sọ mặt nghiêng từ xa góp phần quan trọng vào chẩn đoán,

lên kế hoạch điều trị thông qua các kích thước và các góc về tương quanXHT, XHD và trong mối tương quan với răng Nó đã trở thành một công cụkhông thể thiếu trong chẩn đoán và lên kế hoạch điều trị [31].

Mặc dù có rất nhiều công dụng, với ưu điểm vượt trội là giúp các nhànghiên cứu quan sát được mô xương và răng bên dưới, phim sọ mặt nghiêng từ

xa cũng có những hạn chế nhất định Các sai số của phim sọ mặt nghiêng từ xađược phân loại thành các sai số hệ thống và các sai số ngẫu nhiên Sai số hệthống là kết quả của việc sử dụng hình ảnh hai chiều để mô tả cho vật thể bachiều không gian, nó được gọi là sự biến dạng Khi các tia không song song màphân kì từ một nguồn phát nhỏ đến phim, nó sẽ làm hình ảnh lớn lên Mức độphóng đại phụ thuộc vào khoảng cách tương đối từ phim đến nguồn tia Phimcàng đặt xa vật thể, thì độ phóng đại càng lớn Các sai số ngẫu nhiên có thểtăng do sự thay đổi tư thế đầu của bệnh nhân khi chụp phim Các điểm mốctrên mô mềm đặc biệt bị ảnh hưởng bởi tư thế của bệnh nhân Sự thay đổi của

tỷ trọng và độ sắc nét trên phim cũng dẫn tới những sai số ngẫu nhiên [37]

Cùng với sự ra đời của phim sọ mặt nghiêng từ xa kỹ thuật số, việcphân tích phim trở nên dễ dàng, nhanh chóng và tiện lợi với các phần mềmphân tích phim Bên cạnh đó, liều chiếu xạ giảm xuống so với phim thườngquy, những nguy cơ do tiếp xúc với hóa chất cũng giảm xuống do không cầnphải rửa phim Chất lượng hỉnh ảnh có thể được cải thiện rõ rệt bằng cáchđiều chỉnh độ sáng, độ tương phản và độ bão hòa của hình ảnh Các nhà lâmsàng cũng có thể dễ dàng và nhanh chóng trao đổi thông tin với nhau [38]

1.1.3 Phân tích ảnh chụp chuẩn hóa

1.1.3.1 Kỹ thuật chụp ảnh chuẩn hóa

Trang thiết bị

Claman và cộng sự [41] đã chỉ ra rằng với máy ảnh với khổ phim 35 mm,ống kinh tele vừa (tiêu cự 100 mm hay 105 mm) sẽ cho hình ảnh tốt nhất

Hình 1.4 Biến dạng hình ảnh do thay đổi chiều dài tiêu cự ống kính [41]

A Hình ảnh biến dạng lồi với ống kính tiêu cự ngắn 35 mm

B Hình ảnh biến dạng lõm sâu với ống kính tiêu cự dài 300 mm

Kỹ thuật chụp ảnh [41], [42]

Máy ảnh được đặt cách đối tượng 1,5 m

Chiều cao lý tưởng của máy ảnh là tâm ống kính cùng độ cao với mắtngười được chụp để tránh tạo cảm giác đầu cúi hay ngửa

Phần lớn tác giả chụp chân dung đều cho rằng ánh sáng lý tưởng đểchụp chân dung là ánh sáng tự nhiên, còn trong trường hợp chụp trong phòngchụp cần phải bố trí sao cho ánh sáng càng tự nhiên càng tốt Để loại trừ vấn

đề bóng vùng dưới cằm và dưới mũi, đối tượng được cho giữ trên tay một tấmhắt sáng hình chữ nhật ở vị trí ngang ngực, dưới xương đòn

Tư thế đối tượng

Trong chuẩn hóa ảnh chụp, việc tìm được một tư thế có độ tin cậy cao,

dễ dàng xác định và tái lập trên lâm sàng đóng vai trò quan trọng Tư thế đầu

tự nhiên đã được chứng minh là một tư thế có độ tin cậy cao và dễ tái lập trênlâm sàng Đây là tư thế đạt được khi một người nhìn thẳng vào một điểm ởphía xa, ngang tầm mắt của mình hoặc nhìn vào hai mắt mình trong một tấmgương treo vuông góc với sàn nhà đặt thẳng trước mặt [42], [43]

Tiêu chuẩn của ảnh chụp chuẩn hóa mặt nghiêng bao gồm [41]:

Tư thế đối tượng:

- Đối tượng ở tư thế đầu tự nhiên

- Mặt phẳng dọc giữa vuông góc với trục ống kính sao cho không nhìnthấy lông mày và mắt của nửa mặt bên kia

Chất lượng ảnh:

- Ảnh lấy được hết khuôn mặt của đối tượng từ đỉnh đầu đến ngang

xương đòn

- Ảnh rõ các chi tiết cần phân tích

1.1.3.2 Ưu nhược điểm của phân tích ảnh chụp

Với những ưu điểm cho phép đánh giá tốt về sự hài hòa của khuôn mặt(đặc biệt khi so sánh với khả năng đánh giá mô mềm trên phim sọ nghiêng),bệnh nhân không phải phơi nhiễm bức xạ, nhiều nhà nghiên cứu ủng hộ việcphân tích khuôn mặt bệnh nhân qua ảnh chụp Trước đây, phải mất thời gian

xử lý và rửa ảnh rồi mới có thể tiến hành phân tích Ngày nay, cùng với sựphát triển của công nghệ, máy ảnh kỹ thuật số ra đời với nhiều tính năng ưuviệt: có thể xem hình ảnh ngay sau khi chụp trên máy ảnh hay nhờ kết nối vớimáy tính, dễ dàng lưu trữ và bảo quản chỉ với một chiếc thẻ nhớ nhỏ gọn, dễdàng sao chép mà không tốn kém, trao đổi thông tin nhanh chóng giữa cácđồng nghiệp, thân thiện với môi trường, phân tích nhanh chóng với phần mềm

kỹ thuật số [11], [38], [44]

Hạn chế của phân tích hình thái sọ mặt qua ảnh chụp là nó chỉ cho phépđánh giá phần mềm Việc đánh giá cấu trúc xương bên dưới phải thực hiệnqua thao tác sờ để định vị các điểm mốc xương, và do đó làm giảm độ chínhxác của phương pháp Tương tự phim X quang, với việc sử dụng ảnh haichiều để đánh giá vật thể ba chiều, ta cũng gặp phải sự biến dạng hình ảnh docác khoảng cách từ các điểm khác nhau đến tâm ống kính là không như nhau

Ngoài ra, ảnh chụp chỉ cung cấp hình ảnh hai chiều, do đó ta gặp khó khănkhi muốn đo các bề mặt có độ cong [22], [27]

1.1.4 Mối liên quan giữa các phép đo trên phim sọ mặt nghiêng từ xa và ảnh kỹ thuật số chuẩn hóa

Phân tích phim sọ mặt nghiêng từ xa và ảnh chụp khuôn mặt là haiphương tiện được sử dụng phổ biến trong đánh giá hình thái sọ mặt Một sốtác giả đã tiến hành nghiên cứu mối liên quan giữa hai phương pháp này

Nghiên cứu của X Zhang và cộng sự

X Zhang (2007) và cộng sự [45] đã thực hiện nghiên cứu trên trên 326đối tượng (168 người da trắng, 158 người da đen) Mỗi đối tượng được chụpphim sọ mặt nghiêng từ xa và chụp ảnh chuẩn hóa Hai điểm mốc được xácđịnh bằng tay trước khi chụp ảnh là điểm bờ dưới ổ mắt và điểm góc hàm Xácđịnh các điểm mốc trên ảnh chụp chuẩn hóa, dùng giấy vẽ phim và bút chì đểchuyển các điểm mốc này sang giấy Tiến hành đo các góc và khoảng cáchtương ứng trên phim sọ mặt nghiêng từ xa và trên ảnh và so sánh kết quả Tácgiả so sánh các số đo SNA và TNA’, SNB và TNB’, SN/MP vàFH/MP, chiềucao mặt toàn bộ và chiều cao mặt dưới trên phim và trên ảnh, chiều dài XHDGo-Gn trên phim và trên ảnh (Go-Gn và ML’, Go-Gn và Zpog’)

Hình 1.5 Các phép đo trên ảnh chụp [45]

Kết quả nghiên cứu cho thấy: Phương pháp chụp ảnh có độ tin cậytuyệt vời, với tất cả các giá trị đo được trong nhóm có hệ số tương quan trên0,9 Tuy nhiên, tương quan giữa các phép đo trên ảnh chụp và trên phim sọnghiêng từ xa lại thấp hơn, giao động trong khoảng từ 0,356 đến 0,643 Mốitương quan cao nhất ghi được là chiều cao tầng mặt dưới và chiều dài XHD,tương ứng là 0,643 và 0,562 Ở nhóm người da đen, hệ số tương quan giữacác số đo chiều dài XHD, chiều cao tầng mặt dưới trên phim sọ mặt nghiêng

từ xa và trên ảnh chụp lần lượt là 0,676, 0,690 và đều cao hơn ở nhóm người

da trắng, tương ứng là 0,399 và 0,577

Nghiên cứu của D.P Patel

D.P Patel và cộng sự (2013) [46] cũng thực hiện nghiên cứu trên 60 đốitượng có khớp cắn loại I (30 nam và 30 nữ) nhằm xác định mối tương quancủa các phép đo sọ mặt trên phim sọ nghiêng và ảnh chuẩn hóa Tác giả cũngđánh giá các chỉ số tương tự như X Zhang đã thực hiện và hệ số tương quanthu được là 0,3<r<0,7 (p<0,05) cho các phép đo FMA và FH’-MP’ và caonhất cho các phép đo kích thước dọc (bao gồm chiều cao tầng mặt dưới vàchiều cao toàn bộ mặt) với r>0,7 Kết quả này cũng tương tự như ghi nhận từnghiên cứu của X Zhang [45]

Hình 1.6 Các điểm mốc và góc trên phim sọ mặt nghiêng từ xa

và ảnh chụp chuẩn hóa [46]

Nghiên cứu của Staudt và Kiliaridis

Nhằm đánh giá khả năng phát hiện bất hài hòa xương loại III trên ảnhchụp mặt nghiêng, Staud và cộng sự (2009) [47] đã tiến hành so sánh cácphép đo so mặt giữa phim sọ mặt nghiêng từ xa và ảnh chuẩn hóa mặtnghiêng trên 42 nam thanh niên da trắng (29 người có SKC loại III và 13người có khớp cắn loại I)

Các đối tượng được chụp phim sọ mặt nghiêng từ xa và chụp ảnh chuẩnhóa với tư thế mặt phẳng Frankfort song song với sàn nhà Một số góc vàkhoảng cách được tác giả lựa chọn để so sánh giữa mô xương trên phim và

mô mềm trên phim và ảnh bao gồm: ANB (0) với A’N’B’(0), ANPog (0) vàA’N’Pog’(0), NA/APog (0) và N’A’/A’Pog’(0), N-ANS (mm) và N’-Sn’(mm),ANS-Me (mm) và Sn’-Me’ (mm),…

Hình 1.7 Các điểm mốc sử dụng trong nghiên cứu của Staudt [47]

N’A’/A’Pog’(0) với r =0,83 Tác giả cũng rút ra kết luận, ở các đối tượng namthanh niên trong nghiên cứu, khi trên ảnh góc A’N’B’ >60, nó bao hàm cótương quan loại III của xương.

Nghiên cứu của Võ Trương Như Ngọc

Võ Trương Như Ngọc (2010) [48] thực hiện nghiên cứu về đặc điểmkhuôn mặt hài hòa trên 143 sinh viên lứa tuổi từ 18-25 Với ba phương pháp

đo khác nhau: đo trực tiếp, đo trên ảnh chuẩn hóa và đo trên phim X quang Đối với các kích thước và tỷ lệ, tác giả nhận thấy hầu hết các số đo ở cácphương pháp khác nhau đều khác nhau và rút ra kết luận là các phương phápnày không thể thay thế cho nhau mà có thể hỗ trợ nhau Đo trực tiếp làphương pháp đo đơn giản nhất, tuy nhiên có nhiều sai số hơn, do vậy phim sọmặt vẫn là phương pháp được lựa chọn để điều trị bệnh nhân trên lâm sàng,ngược lại, ảnh chụp chuẩn hóa là lựa chọn tốt cho các nghiên cứu dịch tễ học

cỡ mẫu lớn, đặc biệt nếu nghiên cứu cần chi phí thấp, không xâm lấn

1.2 Các quan niệm về thẩm mỹ khuôn mặt

1.2.1 Định nghĩa thẩm mỹ khuôn mặt

Thuật ngữ thẩm mỹ lần đầu tiên được sử dụng bởi Baumgarten để chokhoa học của cảm giác mà nghệ thuật tạo ra cho chúng ta Từ đó thuật ngữthẩm mỹ đã trải qua một chặng đường phát triển rất dài từ Platon đến Aristote,Hegel Mỗi một triết gia có một định nghĩa khác nhau về thẩm mỹ, nhưngnhìn chung các nhà triết gia này đều thống nhất để có được thẩm mỹ thì cầnphải có sự cân xứng và hài hoà Theo Hegel, sự đều đặn, hài hoà và trật tự làcác đặc tính của thẩm mỹ

1.2.2 Quan niệm thẩm mỹ trên thế giới theo chuyên ngành khác nhau.

1.2.2.1 Quan niệm của chỉnh hình

Angle là người đặt nền móng cho ngành chỉnh hình Angle luôn nghĩ rằng

nếu khớp cắn đúng thì thẩm mỹ mặt là bình thường, ông cũng đã mô tả nhiều

trường hợp có những bất thường nhỏ về khớp cắn thì mặt có bất thường đáng kể

Tweed nhấn mạnh rằng nếu răng cằm dưới nằm đúng vị trí thì nét nghiêngcủa mặt sẽ hài hoà.

Theo Ricketts, đánh giá một khuôn mặt cần phân tích trong ba chiềukhông gian Ông cho rằng không có một con số tuyệt đối lý tưởng mà các mốitương quan bình thường nằm trong một khoảng rộng Khi phân tích mặtnghiêng, ông đưa ra khái niệm về đường thẩm mỹ E E plane, được vẽ từ đỉnhmũi đến điểm nhô nhất của cằm để mô tả tương quan môi miệng với các cấutrúc lân cận Ông cho rằng: “Ở một người da trắng trưởng thành bình thường,hai môi nằm sau giới hạn của đường thẳng vẽ từ đỉnh mũi đến cằm, đường nétnghiêng của hai môi trên đều đặn, môi trên hơi nằm sau hơn so với đườngthẩm mỹ, và miệng khép kín nhưng kh ng căng” Ngoài ra, theo ông để

có được một khuôn mặt thẩm mỹ thì một số tỷ lệ kích thước khuôn mặt phải tuân theo ch số vàng như: chiều rộng mũi/chiều rộng miệng, chiều rộngmiệng/chiều rộng giữa 2 góc mắt ngoài, chiều rộng giữa 2 góc mắt ngoài/chiều rộng mặt

Khi phân tích mặt thẳng, chiều rộng miệng cũng là yếu tố rất quan trọng.Bằng cách vẽ đường thẳng đi ngang qua hai góc mắt, sau đó vẽ đường thẳngvuông góc xuống đường này đi qua tâm điểm của đồng tử, như vậy tạo đượctham chiếu là mặt phẳng đồng tử Ở một khuôn mặt hài hoà, góc miệng nằm ởtrung điểm giữa cánh mũi và mặt phẳng đồng tử

Holdaway đánh giá tương quan thẩm mỹ giữa môi, cằm bằng góc H, làgóc được tạo bởi hai đường thẳng: đường đi từ cằm đến môi trên và đường

NB Giá trị bình thường của góc H là 70- 90

Steiner đưa ra đường S để đánh giá thẩm mỹ của mô mềm mặt TheoSteiner, trong một khuôn mặt hài hoà, môi trên và môi dưới sẽ chạm đường S,

là đường thẳng đi qua điểm nhô nhất của mô mềm cằm và điểm giữa đườngviền chân mũi

Burstone và cộng sự 1978 đánh giá tương quan hai môi theo chiều trướcsau so với đường thẳng đi qua điểm Sn (Subnasale) và Pog (Pogonion) mô mềm.Ông đánh giá độ nhô hay lùi của hai môi bằng cách vẽ đường thẳng góc từ điểmnhô nhất của hai môi xuống đường thẳng đi qua Subnasale và Pogonion Theoông: “Ở người trưởng thành có nét mặt nghiêng hài hoà và khớp cắn loại I, cácđiểm nhô nhất của hai môi thường nằm trước đường này từ 2 - 3 mm” [57]

Simon và Izard cho rằng để có thẩm mỹ nhìn nghiêng, bình thường môitrên, môi dưới và cằm phải nằm giữa hai mặt phẳng Izard ở phía trước (là mặtphẳng thẳng đứng vuông góc với mặt phẳng Frankfort và đi qua Glabella mmềm) và mặt phẳng Simon ở phía sau (là mặt phẳng đứng vuông góc với mặtphẳng Frankfort và đi qua Orbital m mềm) Peck S và Peck L nghiên cứukhuôn mặt của những người mẫu chuyên nghiệp, các hoa hậu và các ngôi saođiện ảnh cũng kết luận rằng dân chúng thích những khuôn mặt và vùng xương

ổ răng hơi nhô hơn so với các số liệu chuẩn được đưa ra trước đây [58]

1.2.2.2 Quan niệm của nhà phẫu thuật.

Các nhà phẫu thuật thường dùng những số liệu bình thường có sẵn vàphẫu thuật để làm phù hợp với những giá trị sẵn có này Do đó, có thể cónhững sai lầm nếu áp dụng các số liệu chuẩn không phù hợp từ những phântích trước đó vào các dân tộc khác nhau

1.2.2.3 Quan niệm của hoạ sĩ và nhà điêu khắc

Goldsman 1959 cũng nghiên cứu trên ảnh chụp của 160 người đàn ông

và đàn bà da trắng có khuôn mặt dễ thương và 50 ảnh đẹp nhất được chọn bởitrường nghệ thuật Herron và viện nghệ thuật Buffalo Sau đó, 50 ảnh này lạiđược đánh giá bởi các bác sĩ ch nh hình các bác sĩ ch nh hình thường thích nétnghiêng phẳng hoặc hơi lõm Kết quả cho thấy vào những giai đoạn đ ó, quanniệm về cái bình thường và cái đẹp cũng khác nhau giữa các bác sỹ chỉnhhình và các họa sĩ

Năm 1509, Fra Paccioli di Borgio, đã xuất bản một cuốn sách viết về các tỷ

lệ thẩm mỹ, trong quyển sách này ng ta cũng đã nhấn mạnh đến “tỷ lệ vàng”

“Tỷ lệ vàng” là một tỷ lệ vô tỷ: tỷ lệ giữa phần lớn nhất và phần nhỏnhất của 2 phần cũng bằng tỷ lệ của cả 2 phần đ với phần lớn nhất, (a+b)/b =b/a Qui luật này chỉ có thể đạt được khi đoạn nhỏ nhất bằng 0,618 và đoạnlớn là 1 cả đoạn là 1,618

1.3 Tình hình nghiên cứu về thẩm mỹ khuôn mặt và phim sọ-mặt chụp theo kỹ thuật từ xa trên thế giới và ở Việt Nam

1.3.1 Các nghiên cứu về thẩm mỹ khuôn mặt trên thế giới

Jacques Joseph (1865 - 1934) - cha đẻ của ngành tạo hình mũi hiện đạinhấn mạnh tầm quan trọng của mũi nhìn nghiêng với thẩm mỹ khuôn mặt.nghiên cứu hướng nghiêng của sống mũi trong mối liên quan với các đườngtrên mặt nghiêng hơn là với mặt phẳng Frankfort.B Holy Broadbent (1894-1977) là người đầu tiên bắt đầu nghiên cứu định lượng sự thay đổi các cấutrúc trên phim X-quang sọ-mặt năm 1931 [59] Sau đó, phim sọ-mặt từ xa trởthành một phương tiện gián tiếp đo nhân trắc khuôn mặt Mario GonzalezUlloa 1912 - 1995 nhấn mạnh tầm quan trọng của một mặt nhìn nghiêng.Ricketts đ tìm ra tỷ lệ vàng trên phim sọ-mặt từ xa Tỉ lệ vàng này được cho làhấp dẫn nhất khi nhìn và trong nhận thức của con người

Năm 2002, Farkas L.G., Le T.T và cộng sự dùng các chuẩn tỷ lệ mặt tân

cổ điển để đánh giá khu n mặt của người Mỹ gốc Á và Âu [60] Trong 9 số đođường thẳng đ được thu thập để xác định các khác biệt kích thước hình tháimặt trong các nh m người Hoa, Việt, Thái và Âu 60 người ở mỗi nhóm và đểđánh giá giá trị của 6 chuẩn tỷ lệ mặt tân cổ điển ở những nhóm người này.Chuẩn mặt nghiêng có ba phần bằng nhau không gặp cả ở người Âu lẫn người

Á Ở 5 chuẩn mặt khác, tỷ lệ phù hợp của người Âu trong phạm vi từ 36,7%, của người Á ch trong khoảng 1,7-26,7% Các kích thước ngang (en-

16,7-en, al-al, zy-zy ở mặt người Á lớn hơn người Âu một cách có ý nghĩa Kếtquả cho thấy sự kh ng phù hợp với tiêu chuẩn tân cổ điển của người gốc châu

Á là cao hơn người gốc Caucasian một cách có ý nghĩa Các đặc điểm nổi bậtcủa khuôn mặt người Á là khoảng gian mép mí trong rộng hơn trong khi khe

mí ngắn hơn; phần mềm mũi rộng hơn trong bối cảnh mặt rộng, chiều rộngmiệng nhỏ hơn và chiều cao mặt dưới nhỏ hơn so với chiều cao trán [60]

Năm 2004, Bisson Marcus cũng sử dụng phương pháp phân tích trên ảnh

để đánh giá kích thước và sự cân xứng của môi ở một nhóm người mẫu vàngười bình thường [61],[62]

Năm 2004, Jain SK, Anand C và Ghosh SK với nghiên cứu “Phân tíchkhu n mặt qua ảnh” dùng chuẩn tân cổ điển như là phương pháp so sánh chothấy, kích thước tầng mặt dưới của nhóm đối tượng nghiên cứu lớn hơn so vớitầng mặt giữa 55,37% - 44,63%) [63]

1.3.2 Tại Việt Nam

Năm 1995, Hoàng Tử Hùng nghiên cứu các chỉ số sọ-mặt trên 10 đốitượng độ tuổi 21-25 nhận xét độ nhô của răng cửa người Việt lớn hơn so vớingười châu Âu

Năm 1999, Hà Hồng Diệp nghiên cứu trên phim sọ-mặt nghiêng ở 60sinh viên người Việt lứa tuổi 18-25, thấy rằng hầu hết UU không có sự khácbiệt giữa nam và nữ về các chỉ số răng mặt, khác biệt chủ yếu với ngườiphương Tây ở mối tương quan giữa răng và xương, giữa răng và răng, vị trímôi trên và môi dưới của đối tượng nghiên cứu vượt ra khỏi đường thẩm mỹ

E, góc liên răng cửa nhỏ hơn

Năm 1999, Hồ Thị Thuỳ Trang nghiên cứu trên 62 sinh viên qua các ảnhchụp, tuổi từ 18-25, kết quả cho thấy tầng trên ở phần mũi bẹt, mũi và sốngmũi trên nhóm người Việt thấp hơn, đỉnh mũi tù hơn; phần trán nhô ra trướchơn đặc biệt ở nữ Tầng dưới mặt nhô nhiều ra trước, hai môi trên và dưới đều

nhô ra trước, môi dưới nằm trước đường thẩm mỹ và môi trên gần chạmđường thẩm mỹ Môi dưới dày hơn và chiều cao của cằm ngắn tương đối sovới tầng mặt dưới, cằm lùi hơn đặc biệt ở nữ

Đỗ Thị Thu Loan, Mai Đình Hưng (2008) cho rằng đánh giá khuôn mặtđẹp và khớp cắn chuẩn cần nhiều yếu tố, trong đó tương quan chiều trước sau

là một yếu tố quan trọng, tác giả đưa ra số liệu chuẩn cho nhóm tuổi 18 – 19

và nhận xét người Việt Nam có răng và xương ổ răng nhô ra trước

Võ Trương Như Ngọc (2010) tiến hành nghiên cứu 143 sinh viên để xácđịnh các kích thước và chỉ số sọ-mặt trung bình bằng 3 phương pháp nghiêncứu nhân trắc: đo trực tiếp, đo trên ảnh chuẩn hóa thẳng, nghiêng và đo trênphim sọ mặt thẳng, nghiêng từ xa kỹ thuật số

Nguyễn Thị Thu Phương và cộng sự (2013) nghiên cứu tiến hành trênsinh viên có khớp cắn Angle I cho rằng nhóm nghiên cứu có môi trên nhô hơn

và dày hơn, độ nhô môi dưới cũng lớn hơn người Châu Âu Góc mũi–môi vàgóc hai môi nhỏ hơn giá trị chuẩn của người da trắng, mũi của nam giới caohơn nữ giới, môi trên dày hơn

Ngoài ra cũng có một số nghiên cứu khác nữa trên phim sọ-mặt nghiêng

từ xa thường qui nhưng chủ yếu là nghiên cứu trên mô cứng để xác định cácgiá trị trung bình, chưa nghiên cứu nhiều đến mô mềm và khuôn mặt hài hòa,chưa có nghiên cứu nào thực hiện trên phim sọ-mặt từ xa kỹ thuật số

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Thời gian và địa điểm nghiên cứu

- Thời gian nghiên cứu từ tháng 06/2017 đến 11/2018

- Địa điểm nghiên cứu: Viện Đào Tạo Răng Hàm Mặt - Trường Đại học

Y Hà Nội

2.2 Đối tượng nghiên cứu

-Trẻ em Việt Nam độ tuổi 12 tại Bình Dương

* Tiêu chuẩn chọn:

Tiêu chuẩn: Độ tuổi từ 12 tuổi, có đủ răng vĩnh viễn ít nhất 24 răng, hình

thể răng bình thường không có dị dạng và có bố mẹ, ông bà nội ngoại làngười Việt Hợp tác nghiên cứu

* Tiêu chuẩn loại trừ:

Đối tượng mắc các bệnh ảnh hưởng đến sự phát triển của răng, cunghàm và mặt hoặc Đối tượng đã điều trị nắn chỉnh răng và các phẫu thuật tạohình khác

2.3 Phương pháp nghiên cứu

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả cắt ngang

Bước 2: Chụp ảnh kỹ thuật số chuẩn hóa nghiêng và phim sọ mặt nghiêng từ xa

Mỗi đối tượng được chụp ảnh kỹ thuật số chuẩn hóa mặt nghiêng bênphải và phim sọ mặt nghiêng từ xa kỹ thuật số ở tư thế đầu tự nhiên

Bước 3: Phân tích ảnh chuẩn hóa nghiêng và phim sọ mặt nghiêng

- Các file ảnh và phim được quản lý bởi phần mềm Adobe PhotoshopElements 10

- Chuẩn hóa thước đo trên ảnh và phim, tiến hành xác định các điểm mốc

và đo các biến số nghiên cứu bằng phần mềm AutoCAD 2013

Bước 4: Nhập số liệu và xử lý số liệu bằng phần mềm SPSS 16.0

Bước 5: Viết báo cáo đề tài

2.5 Phương tiện nghiên cứu

o Máy chụp phim sọ mặt kỹ thuật số ORTHOPOS XG5

o Máy ảnh kỹ thuật số Nikon D90, ống kính Nikon 18-70 mm, thướcchuẩn độ chia vạch millimet, giá đỡ thước và máy ảnh

o Máy vi tính với phần mềm AutoCAD 2013

2.6 Kỹ thuật thu thập số liệu

2.6.1 Lựa chọn đối tượng nghiên cứu

- Lựa chọn đối tượng: Trẻ em 12 tuổi tại Bình Dương

- Phỏng vấn để xác định tiền sử chấn thương hàm mặt, nắn chỉnh răng,…Nếu đối tượng từng có một trong các tiền sử này thì không khám tiếp

- Ghi các thông tin vào Phiếu thu thập thông tin

2.6.2 Chụp ảnh kỹ thuật số chuẩn hóa

- Mỗi đối tượng nghiên cứu được chụp ảnh chuẩn hóa mặt nhìn nghiêngbên phải

- Chụp ảnh trong điều kiện ánh sáng tự nhiên

- Tư thế đối tượng: tư thế đầu tự nhiên:

 Đối tượng ngồi thoải mái trên ghế sao cho lưng và đầu thẳng

 Mắt nhìn vào hình ảnh của mắt mình trong gương hình chữ nhật đượctreo vuông góc với sàn nhà, đặt thẳng ở trước mặt, cách đối tượng 1m

 Răng ở tư thế chạm múi tối đa Môi ở tư thế nghỉ

 Đối tượng được luyện tập cho đến khi đạt đúng tư thế yêu cầu

- Máy ảnh đặt cách đối tượng 1,5 m, trục ống kính ngang tầm mắt vàvuông góc với mặt phẳng dọc giữa của đối tượng, điều chỉnh tiêu cự ống kính

70 mm, khẩu độ và tốc độ chụp thích hợp với ánh sáng buổi chụp

- Vị trí của thước chuẩn hóa: Thước chuẩn hóa được gắn cố định lên giá

đỡ, để ngang trên đỉnh đầu đối tượng chụp sao cho giọt nước chuẩn độ nằmngang Trục của thước trùng mặt phẳng dọc giữa của đối tượng

- Tấm hắt sáng được đặt ngang ngực, dưới xương đòn

- Chụp ảnh nghiên cứu

- Kiểm tra ảnh trên màn hình máy ảnh

- Lưu trữ ảnh và thông tin đối tượng nghiên cứu

2.6.3 Chụp phim sọ mặt nghiêng từ xa kỹ thuật số

- Các đối tượng nghiên cứu được chụp phim sọ mặt nghiêng từ xa kỹthuật số tại

- Tư thế đối tượng: Tư thế đầu tự nhiên:

 Mắt nhìn vào một điểm ngang tầm ở trước mặt

 Răng ở tư thế chạm múi tối đa

 Môi ở tư thế nghỉ

- Điều chỉnh độ cao của máy chụp cho phù hợp với chiều cao của đốitượng sao cho nút định vị lỗ tai vừa với lỗ tai ngoài hai bên

- Đặt thước định vị trán vào đúng vị trí

- Kiểm tra lại tư thế đầu, độ căng môi, cách ly và ấn nút chụp phim

- Kiểm tra phim trên màn hình Nếu chất lượng phim không đạt thì tiếnhành chụp lại Chọn phim có chất lượng tốt hơn

Hình 2.2 Ảnh kỹ thuật số chuẩn hóa (A) và Phim sọ mặt nghiêng từ xa (B)

2.6.4 Quy trình đo bằng phần mềm AutoCAD 2013

Các tập tin ảnh và phim được quản lý bởi phần mềm quản lý ảnhAdobe Photoshop Elements 10, được chuyển vào cửa sổ AutoCAD 2013

Hình 2.3 Giao diện phần mềm AutoCAD 2013 Chuẩn hóa thước đo:

- Trên thanh công cụ, chọn Dimension – Aligned, đo kích thước mộtđoạn a (mm) trên thước ta được giá trị x là độ lớn của a (mm) trên thước trongcửa sổ AutoCAD

- Dùng Quick Calculator để tính tỷ lệ phóng đại của ảnh với công thức a/x

- Trên thanh công cụ, mở cửa sổ Dimension Style Manager, thay đổi giátrị ở ô Multiplier for all units (trong Alternate units) bằng giá trị vừa tính được

và chọn Precision 0.00 để lấy chính xác đến phần trăm

- Hoàn thành bước này, các giá trị đo được sẽ được tính theo đơn vị củathước chuẩn hóa trên ảnh và phim

Xác định các điểm mốc được sử dụng trong nghiên cứu

- Dùng lệnh POINT để đánh dấu các điểm mốc nghiên cứu

Tiến hành các phép đo trên phần mềm AutoCAD 2013

- Các phép đo góc

+ Sử dụng Dimension – Line để nối các điểm mốc đã xác định để cóđược các mặt phẳng tham chiếu, các đường thẩm mỹ và các góc nghiên cứu

+ Sử dụng Dimension – Anglular để đo góc:

 Kích chuột để chọn hai cạnh của góc cần đo

 Kéo chuột vào khoảng giữa hai cạnh của góc, ta được giá trị góc cần đo

- Các phép đo khoảng cách

+ Sử dụng Dimension – Aligned để đo các khoảng cách và Dimension –Linear để đo cách kích thước theo chiều đứng

 Kích chuột để chọn hai đầu điểm mốc của đoạn cần đo

 Kéo chuột sang bên, ta được khoảng cần đo

Tiến hành đo các kích thước nghiên cứu, ghi vào Phiếu thu thập thông tin

Hình 2.4 Đo các góc và khoảng cách bằng phần mềm AutoCAD 2013

2.7 Các điểm mốc, mặt phẳng sử dụng trong nghiên cứu

2.7.1 Các điểm mốc, đường tham chiếu trên phim sọ mặt nghiêng từ xa

Trong nghiên cứu của chúng tôi sử dụng các điểm mốc và mặt phẳngtham chiếu thường dùng trong các phân tích phim [30], [31], [51], [52]

Các điểm mốc xương và răng trên phim sọ mặt nghiêng từ xa

1 Nasion (N): Điểm trước nhất đường khớp trán – mũi nối xương trán vàxương chính mũi.

2 Điểm hố yên (Sella Turcia: S): Điểm chính giữa hố yên xương bướm

3 Porion (Po): Điểm cao nhất của bờ trên ống tai ngoài

4 Orbital (Or): Điểm thấp nhất của bờ dưới ổ mắt

5 Anterior Nasal Spine (ANS): Điểm gai mũi trước

6 Posterior Nasal Spine (PNS): Điểm gai mũi sau

7 Subspinal (A): Điểm sau nhất của xương ổ răng hàm trên: là điểm lõmnhất nằm giữa ANS và mào xương ổ răng giữa hai RCT

8 Submental (B): Điểm sau nhất của xương ổ răng hàm dưới: là điểm lõmnhất nằm giữa Pogonion và mào xương ổ răng giữa hai RCD

9 Pogonion (Pog hoặc Pg): Điểm trước nhất của xương cằm hàm dưới

10 Menton (Me): Điểm thấp nhất của xương cằm hàm dưới

11 Gonion (Go): Điểm dưới nhất và sau nhất của góc hàm dưới

12 Incision Superius (Is): Điểm trước nhất của thân RCT

13 Incision Inferius (If): Điểm trước nhất của thân RCD

14 Upper Incisor Apex (U1A): Điểm chóp chân RCT

15 Upper Incisor Incisal Edge (U1E): Điểm rìa cắn RCT

16 Lower Incisor Apex (L1A): Điểm chóp chân RCD

17 Lower Incisor Edge (L1E): Điểm rìa cắn RCD

Các điểm mốc mô mềm trên phim sọ mặt nghiêng từ xa

1 Glabella (Gl): Điểm trước nhất mô mềm vùng trán

2 Nasion (N’): Điểm sau nhất của mô mềm vùng khớp trán – mũi

3 Pronasal (Pn): Điểm trước nhất trên đỉnh mũi

4 Subnasale (Sn): Điểm ngay dưới chân vách ngăn mũi, nơi tiếp nối vớimôi trên

5 Columella (Cm): Điểm trước nhất của trụ vách mũi

6 Librale Superius (Ls): Điểm giữa trên bờ viền môi trên.

7 Librale Inferius (Li): Điểm giữa trên bờ viền môi dưới

8 Điểm A mô mềm (A’): Điểm lõm nhất của môi trên nằm giữa Sn, Ls

9 Điểm B mô mềm (B’): Điểm lõm nhất của môi dưới nằm giữa Pg, Li

10 Pogonion (Pg’): Điểm trước nhất của cằm

11 Menton (Me’): Điểm dưới nhất của cằm

Hình 2.5 Các điểm mốc giải phẫu trên mô xương (A) và mô mềm (B) Các mặt phẳng tham chiếu trên phim sọ mặt nghiêng từ xa

1 Mặt phẳng nền sọ (SN): Đi qua hai điểm S và N

2 Mặt phẳng Frankfort Horizontal (FH): Đi qua hai điểm Po và Or

3 Mặt phẳng khẩu cái (Palatal Plane - PP): Đi qua hai điểm ANS, PNS

4 Mặt phẳng khớp cắn (Occlusal Plane - OcP): Đi qua điểm giữa độ cắntrùm của RHL thứ nhất và độ cắn trùm của răng cửa Nếu trong trườnghợp răng cửa sai vị trí thì mặt phẳng này đi qua điểm giữa độ cắn trùmRHL thứ nhất và răng hàm nhỏ thứ nhất

5 Mặt phẳng hàm dưới (MP): Đi qua Go và Me

Các đường thẩm mỹ

1 Đường thẩm mỹ S của Steiner đi từ Cm đến Pg’

2 Đường thẩm mỹ E đi từ Pn đến Pg’

Hình 2.6 Các mặt phẳng tham chiếu và đường thẩm mỹ

2.7.2 Các điểm mốc, đường tham chiếu trên ảnh kỹ thuật số chuẩn hóa

Hình 2.7 Các điểm mốc giải phẫu cần xác định trên ảnh chuẩn hóa