NGHIÊN cứu đột BIẾN GEN PIK3CA LIÊN QUAN đến NGUY cơ UNG THƯ dạ dày TRÊN NGƯỜI VIỆT NAM

pylori : Helicobacter pylori HE : Hematoxylin - Eosin HER : Human Epidermal Growth Factor Receptor Thụ thể yếu tố tăng trưởng thượng bì ngườiHER2 : Human Epidermal Growth Factor Recepto

DƯƠNG THỊ MINH THOA

NGHIÊN CỨU ĐỘT BIẾN GEN PIK3CA

LIÊN QUAN ĐẾN NGUY CƠ UNG THƯ DẠ DÀY

TRÊN NGƯỜI VIỆT NAM

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

HÀ NỘI – 2017

DƯƠNG THỊ MINH THOA

NGHIÊN CỨU ĐỘT BIẾN GEN PIK3CA

LIÊN QUAN ĐẾN NGUY CƠ UNG THƯ DẠ DÀY

TRÊN NGƯỜI VIỆT NAM

Chuyên ngành: Hóa sinh

Mã số: 60720106

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

GS.TS Tạ Thành Văn

HÀ NỘI – 2017

AJCC : American Joint Committee on Cancer

(Ủy ban Hợp nhất Hoa Kỳ về Ung thư)CEA: : Carcino- Embryonic- Antigen (Kháng nguyên bào thai)

CT : Computerized Tomography (Chụp cắt lớp vi tính)EGFR : Epidermal Growth Factor Receptor

(Thụ thể yếu tố tăng trưởng thượng bì)GWAS : Genome-Wide Association Studies

(nghiên cứu tương quan toàn bộ nhiễm sắc thể)

H pylori : Helicobacter pylori

HE : Hematoxylin - Eosin

HER : Human Epidermal Growth Factor Receptor

(Thụ thể yếu tố tăng trưởng thượng bì người)HER2 : Human Epidermal Growth Factor Receptor 2

(Thụ thể yếu tố tăng trưởng thượng bì người loại 2)HMMD : Hóa mô miễn dịch

OR : Odds Ratio (tỷ số chênh)

PET_ CT : Positron emission tomography–computed tomography

(chụp cắt lớp vi tính phát xạ)Rpm : Revolutions Per Minute ( số vòng trên phút)

SNP: : Single nucleotide polymorphism

(các dạng đa hình của nucleotide đơn)TCYTTG : Tổ chức Y tế Thế giới

TNM : Tumor–Node–Metastasis (Khối u – Hạch – Di căn)UICC : Union for International Cancer Control

(Liênminh Kiểm soát Ung thư Quốc tế)UTBM : Ung thư biểu mô

UTBMDD : Ung thư biểu mô dạ dày

UTBMT : Ung thư biểu mô tuyến

UTDD : Ung thư dạ dày

WHO : World Health Organization (Tổ chức Y tế thế giới)

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Đặc điểm chung 3

1.1.1 Dịch tễ học 3

1.1.2 Nguyên nhân và yếu tố nguy cơ cuả ung thư dạ dày 4

1.1.3 Triệu chứng 6

1.1.4 Giải phẫu bệnh ung thư dạ dày 11

1.1.5 Chẩn đoán giai đoạn 15

1.1.6 Điều trị UTDD 17

1.2 Gen PIK3CA 18

1.2.1 Vị trí, chức năng 18

1.2.2 Gen PIK3CA và ung thư dạ dày 21

1.2.3 Các nghiên cứu trong và ngoài nước 23

1.3 Các kỹ thuật sinh học phân tử phát hiện đột biến gen PIK3CA gây UTDD .24 1.3.1 Phản ứng PCR 24

1.3.2 Giải trình tự gen 26

1.3.3 Giải trình tự gen thế hệ mới 26

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 30

2.1 Đối tượng nghiên cứu 30

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu 30

2.1.2 Thiết kế nghiên cứu 30

2.1.3 Phương pháp chọn mẫu 30

2.1.4 Cỡ mẫu nghiên cứu 30

2.2 Thời gian nghiên cứu 30

2.3 Chỉ tiêu nghiên cứu 30

2.3.1 Thông tin chung về đối tượng nghiên cứu 30

2.3.2 Đặc điểm lâm sàng 30

2.3.3 Xét nghiệm cận lâm sàng 30

2.3.4 Kết quả phân tích gen: Kết quả phân tích gen trên bệnh nhân UTDD 30

2.4.2 Hóa chất 31

2.5 Phương pháp nghiên cứu 32

2.5.1 Mô hình nghiên cứu 32

2.5.2 Nội dung nghiên cứu 32

2.5.3 Địa điểm và thời gian nghiên cứu 32

2.5.4 Quy trình và các kỹ thuật nghiên cứu 33

2.6 Đạo đức trong nghiên cứu 37

CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 38

3.1 Đặc điểm chung của đối tượng 38

3.1.1 Đặc điểm về tuổi 38

3.1.2 Đặc điểm về giới 38

3.2 Tỉ lệ và các dạng dột biến gen 38

CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN 39

DỰ KIẾN KẾT LUẬN 39 TÀI LIỆU THAM KHẢO

Hình 1.1: Hình ảnh UTDD vùng tâm vị qua nội soi 8

Hình 1.2: Hình ảnh UTDD và di căn hạch qua siêu âm nội soi 9

Hình 1.3: Hình ảnh giải phẫu bệnh ung thư biểu mô tuyến biệt hóa tốt 11

Hình 1.4: Nhiễm sắc thể số 3 19

Hình 1.5: Sự tạo ra các vị trí gắn phospholipid inositol bởi PI3K 20

Hình 1.6: Một trong những cách mà tín hiệu thông qua PI 3-kinase thúc đẩy sự sống còn của tế bào 21

Hình 1.7: Các bước cơ bản của phản ứng PCR 25

Hình 1.8: Các giai đoạn của giải trình tự gen thế hệ mới 29

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ung thư dạ dày (UTDD) là bệnh lý ác tính, đứng thứ tư trong các ung thưthường gặp và đứng thứ hai trong các nguyên nhân gây tử vong do ung thư [1].Theo số liệu GLOBOCAN 2012, có 952.000 trường hợp mắc bệnh và 723.000trường hợp tử vong, hơn 70% trường hợp ung thư dạ dày xảy ra ở các nước đangphát triển, 50% gặp ở các nước Đông Á, trong đó phần lớn gặp ở các nước TrungQuốc, Nhật Bản và Hàn Quốc [2]

UTDD là hậu quả của tương tác phức tạp giữa yếu tố vật chủ với môi trường.Nhiều yếu tố nguy cơ của ung thư dạ dày đã được xác định như: nhiễm Helicobacterpylori (H.pylori), hút thuốc lá, uống rượu, chế độ ăn nhiều nitrit, yếu tố di truyền,polip dạ dày… Ở Việt Nam nhiều nghiên cứu đã chỉ ra các yếu tố nguy cơ thườnggặp như: tỷ lệ nhiễm khuẩn H.pylori cao, thói quen sử dụng rượu, thuốc lá, chế độ

ăn ít rau, nhiều muối… Việc làm sáng tỏ các con đường sinh học dẫn tới sự pháttriển của ung thư dạ dày là rất quan trọng vì sự tích tụ các biến đổi di truyền liênquan tới sự phát triển của khối u [3] Sự thay đổi di truyền liên quan đến cácprotein dọc theo một số con đường tín hiệu, chẳng hạn như kích hoạt cấu tạo củacác receptor kinase tyrosine và receptor G-protein, và các protein liên kết GTP vớicác protein adaptor, có thể dẫn đến kích hoạt phosphoinositide 3-kinase (PI3K) -conđường AKT [4], [5], [6], [7] Vì tín hiệu PI3K đóng vai trò quan trọng trong sự pháttriển của tế bào, sự chuyển hóa, sự sống còn, di căn, và sự đề kháng với hóa trị, conđường PI3K-AKT đã được coi là cực kỳ quan trọng trong quá trình gây ung thư [8],[9], [10], [11]

Chẩn đoán sớm UTDD còn nhiều khó khăn UTDD ở giai đoạn sớm thườnggặp các biểu hiện không đặc trưng như nôn, buồn nôn, đầy bụng, chán ăn… Giaiđoạn muộn có thể gặp các triệu chứng xuất huyết tiêu hóa, hội chứng cận u, thiếumáu, gầy sút, mệt mỏi… Để chẩn đoán UTDD cần dựa vào các triệu chứng lâmsàng và cận lâm sàng như nội soi, giải phẫu bệnh, CT… Tuy nhiên, tất cả cácphương pháp để chẩn đoán ung thư dạ dày hiện nay chỉ chẩn đoán được khi khối u

đã hình thành, thường là giai đoạn muộn của bệnh dẫn đến tỷ lệ tử vong cao [12],[13] Do đó cần tìm những thay đổi đặc hiệu ở mức độ phân tử hay các dấu ấn đểchẩn đoán sớm ung thư vì sự thay đổi này bao giờ cũng là sự thay đổi sớm nhấttrước khi xuất hiện hình thái thay đổi tế bào.

Tầm quan trọng của đột biến PIK3CA trong ung thư dạ dày vẫn còn chưa rõràng Mặc dù một số báo cáo đã chỉ ra mối quan hệ giữa các đột biến và tiên lượngPIK3CA, nhưng có ít bệnh nhân được phân tích và phát hiện khác nhau giữa cácnghiên cứu Nhiều nghiên cứu cho thấy kích hoạt đường PI3K / AKT có vai trò trựctiếp trong việc kháng hóa trị liệu trong các trường hợp UTDD Sự kết hợp giữa cácchất ức chế PI3K / AKT với hóa trị liệu đã thành công làm giảm tính đề kháng hóatrị liệu trong UTDD [14], [15] Với sự phát triển của khoa học kĩ thuật, các nhàkhoa học có thể phân tích DNA của người để xác định chính xác tổn thương gengây bệnh UTDD cũng như kiểm soát tốt hơn nhờ xác định đột biến gen, phát hiệncác dấu ấn giúp chẩn đoán sớm theo dõi điều trị và tiên lượng UTDD, nhằm gópphần giảm tỷ lệ mắc bệnh và tử vong Do vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài:

“Nghiên cứu đột biến gen PIK3CA liên quan đến nguy cơ ung thư dạ dày trên người Việt Nam” với mục tiêu sau:

Đánh giá các đột biến PIK3CA ở bệnh nhân ung thư dạ dày tại bệnh viện Hữu Nghị Việt Tiệp.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Đặc điểm chung

1.1.1 Dịch tễ học

Trong lịch sử, ung thư dạ dày là bệnh lý ác tính gây tử vong đứng thứ hai sauung thư phổi Năm 1990, UTDD được xếp là một trong bốn loại ung thư thường gặpnhất, chiếm 9,9% các trường hợp ung thư mới [16], [17] Năm 2002 UTDD là loạiung thư phổ biến thứ tư trên thế giới với hơn 900.000 ca bệnh mới [18] và 2/3 cáctrường hợp xảy ra ở các nước đang phát triển [19] Năm 2011, ước tính trên thế giới

có 989.600 trường hợp UTDD mắc mới, hơn 738.000 trường hợp tử vong [20].Nhìn chung, bệnh lý UTDD không có sự phân bố theo địa lý rõ rệt Theo sốliệu GLOBOCAN 2012, hơn 70% trường hợp ung thư dạ dày xảy ra ở các nước đangphát triển, 50% gặp ở các nước Đông Á, trong đó phần lớn gặp ở các nước TrungQuốc, Nhật Bản và Hàn Quốc Ung thư dạ dày là nguyên nhân thứ ba gây tử vong ở

cả hai giới trên toàn thế giới (723.000 người chết, 8.8% trong tổng số) Tỷ lệ tử vongước tính cao nhất ở Đông Á (24 trên 100.000 ở nam giới, 9.8 ở 100.000 phụ nữ), thấpnhất ở Bắc Mỹ (2.8 và 1.5) Tỷ lệ tử vong cao cũng xuất hiện ở cả hai giới ở Trung vàĐông Âu, và ở Trung và Nam Mỹ [2] Tỷ lệ tử vong do UTDD tại các nước phát triểnđang giảm đáng kể Điều này được giải thích rằng do chế độ ăn uống, việc bảo quản

thực phẩm, sự kiểm soát tốt H pylori [20], [21], [22], [23], [24].

UTDD là một bệnh lý có độ tuổi mắc bệnh chiếm tỷ lệ cao từ 60- 80 tuổi,những người dưới 30 tuổi rất hiếm khi bị căn bệnh này Tại miền Nam Ấn Độ, độtuổi mắc bệnh chủ yếu từ 35-55 tuổi, còn ở miền Bắc số bệnh nhân mắc bệnhthường ở độ tuổi 45-55 Hầu hết ở các quốc gia trên thế giới, tỷ lệ mắc bệnh UTDDthường cao hơn ở nam giới, gấp 2-4 lần so với nữ giới [20], [25] Phần lớn các bệnh

nhân UTDD ở Mỹ hiện nay đều trong độ tuổi 65-74 Tuổi trung bình lúc chẩn đoán

là 70 ở nam giới và ở nữ giới là 74 tuổi Các nước có tỷ lệ mắc UTDD cao, tuổi lúcchẩn đoán có xu hướng thấp hơn Điều này được giải thích do có chương trình khámsàng lọc tốt hơn, nhờ vậy tỷ lệ phát hiện UTDD sớm tăng lên rõ rệt [24], [26] KhiUTDD có xu hướng lệch về phía trẻ tuổi hơn thì tỷ lệ nam nữ là tương đương nhau[20] Ở Mỹ, năm 2013, tỷ lệ mắc UTDD ở nam là 13,2/100.000 dân, ở nữ là8,3/100.000 dân Trong đó, số bệnh nhân tử vong do UTDD trong năm 2013 ở nam

là 6740, ở nữ là 4250 [27]

Theo thống kê vào năm 2010, tỷ lệ mắc mới các loại ung thư ở nam giới ViệtNam là 181,3/100.000 dân, ở nữ giới là134,9/100.000 dân Trong số 71.940 trườnghợp ung thư ở nam, có 10.384 trường hợp UTDD, chiếm tỉ lệ 14,43 %, và trong số54.367 trường hợp ung thư ở nữ, có 4.728 trường hợp UTDD, chiếm tỷ lệ 8,06% Tại Việt Nam theo số liệu tại bệnh viện K Hà Nội, UTDD chiếm tỉ lệ cao nhấttrong các ung thư hệ tiêu hóa và xếp thứ tư trong các loại ung thư Mỗi năm có trên15.000 trường hợp mắc mới, trên 11.000 trường hợp tử vong Bệnh có thể gặp ởnhiều lứa tuổi nhưng hiếm gặp ở người dưới 40 tuổi [28]

Theo các nghiên cứu tại Hà Nội, thành phố Hồ Chí Minh và Thừa Thiên Huếcho thấy, UTDD đứng hàng thứ 2 trong các bệnh ung thư Vị trí hay gặp nhất củaung thư dạ dày là phần dưới, chiếm tỉ lệ 80-90% Tính đến năm 2000, các nghiêncứu về UTDD ở Việt Nam thấy hơn 90% UTDD khi mổ đã có di căn hạch, điều nàyđồng nghĩa với ung thư đã ở giai đoạn muộn [29], [30], [31]

1.1.2 Nguyên nhân và yếu tố nguy cơ cuả ung thư dạ dày

UTDD là hậu quả của tương tác phức tạp giữa yếu tố vật chủ với môi trường,

trong đó đáng lưu ý nhất là nhiễm H pylori.

1.1.2.1 Yếu tố môi trường

Nhiều nghiên cứu cho thấy nhóm nguy cơ môi trường quan trọng nhất là chế

độ ăn uống, hút thuốc lá và nhiễm H pylori.

- Chế độ ăn uống có nhiều nitrate như các loại cá, thịt chế biến sẵn, các loạithức ăn xông khói, ướp muối, sẽ làm tăng nguy cơ UTDD Nitrosamin có trong thức

ăn hoặc do một số loại thức ăn chứa nitrate tạo ra là một chất gây UTDD [32], [33]

Ăn ít rau và trái cây cũng làm tăng nguy cơ UTDD [32]

- Hút thuốc lá làm tăng nguy cơ UTDD lên 1,56 lần [34] Theo Gonzalez, xấp

xỉ 18% trường hợp UTDD được quy cho hút thuốc lá Nguy cơ UTDD tăng theo

thời gian hút thuốc và giảm đi sau 10 năm cai thuốc [35]

- H pylori được Tổ chức Y tế Thế giới (TCYTTG) xếp vào tác nhân gây ung thư nhóm I [33] Có khá nhiều bằng chứng dịch tễ về mối liên quan giữa nhiễm H.

pylori với UTDD, đặc biệt là UTDD không thuộc tâm vị Nhiễm H pylori làm tăng

nguy cơ UTDD không thuộc tâm vị xấp xỉ 6 lần Người ta ước tính H pylori là

nguyên nhân của khoảng 63% các trường hợp UTDD không thuộc tâm vị trên toàn

thế giới [19] Người ta cho rằng nhiễm H pylori khởi phát quá trình viêm ở niêm

mạc thân vị, sau đó dẫn đến teo niêm mạc dạ dày và dị sản ruột Theo dõi 4655người không có triệu chứng trong thời gian trung bình 7,7 năm, Ohata phát hiện 45trường hợp UTDD (tỷ suất 126/100.000 người/năm) Phân tích đơn biến sau khi đã

điều chỉnh tuổi cho thấy cả H pylori và viêm dạ dày teo mạn tính đều có liên quan

rõ rệt với UTDD [36] Tại Việt Nam, Phạm Quang Cử nhận thấy có mối liên quan

giữa nhiễm H pylori với viêm dạ dày teo, dị sản ruột, loạn sản niêm mạc dạ dày [37] Tỷ lệ UTDD ở người nhiễm H pylori cao hơn người không nhiễm H pylori

với tỷ số chênh (Odds Ratio: OR) = 3,3-3,6 [37], [38] Do vậy, người ta cho rằngviêm dạ dày teo mạn tính, dị sản ruột là các tổn thương tiền ác tính của UTDD [33]

1.1.2.2 Yếu tố nguy cơ liên quan với vật chủ

- Yếu tố di truyền: UTDD thường xảy ra trên người có nhóm máu A và cũngthường gặp trong cùng gia đình và anh em sinh đôi [32] Yatsuya ghi nhận tiền sửUTDD ở một hoặc nhiều người thân trong cùng thế hệ có liên quan với tăng nguy

cơ UTDD ở phụ nữ (OR: 5,1) sau khi kiểm soát biến số nhiễm H pylori và các biến

số gây nhiễu khác [39]

- Polyp dạ dày [40]: Một số loại polyp dạ dày có tiềm năng ác tính U tuyến(adenoma) là các khối u xuất phát từ tổ chức tuyến của dạ dày, có nguy cơ tiến triểnthành ung thư cao nhất U tuyến chiếm khoảng 10% polyp dạ dày Khoảng 2%polyp tăng sản cũng có thể phát triển thành ung thư Các polyp tuyến đáy vị thườnggặp ở phần đáy dạ dày, không diễn biến thành ác tính trừ những người có hội chứng

đa polyp tuyến gia đình (familial adenomatous polyposis syndrome)

- Loét dạ dày tá tràng: Nghiên cứu thuần tập lớn nhất của Hansson theo dõigần 60.000 bệnh nhân Thụy Điển vào viện vì loét dạ dày hoặc loét tá tràng trongthời gian trung bình 9 năm cho thấy nguy cơ UTDD tăng 1,8 lần ở những bệnh nhânloét dạ dày lành tính và giảm 0,6 lần ở những bệnh nhân loét tá tràng lành tính [41]

- Tiền sử có phẫu thuật cắt dạ dày: Tỷ lệ mắc UTDD ở phần dạ dày còn lại tănglên sau phẫu thuật cắt dạ dày Sau 20 năm, tỷ lệ mắc mới UTDD hàng năm ở bệnhnhân cắt bán phần dạ dày khoảng 3% [40] Một tổng phân tích của Tersmette (1990)cho thấy tùy thuộc vào loại phẫu thuật, thời gian theo dõi và vị trí địa lý, nguy cơ tươngđối UTDD ở các bệnh nhân sau cắt dạ dày dao động trong khoảng 1,5-3,0 [42]

- Nội tiết tố sinh dục nữ: Trên toàn thế giới, tỷ lệ mới mắc UTDD ở phụ nữthấp hơn hằng định so với nam giới đối với cả ung thư tâm vị lẫn UTDD khôngthuộc tâm vị [32], [40], [43] Nghiên cứu của Freedman cho thấy có sự liên quanchặt chẽ giữa UTDD với tuổi mãn kinh, tuổi sinh đẻ, số năm sau mãn kinh Tỷ lệnguy cơ UTDD giảm còn 0,80 mỗi khi tăng tuổi mãn kinh 5 năm Người sinh đẻ khinhỏ hơn 30 tuổi có nguy cơ UTDD tăng hơn 1,9 lần so với người sinh đẻ lúc lớnhơn 30 tuổi Sau khi mãn kinh, tỷ số nguy cơ UTDD tăng 1,26 lần mỗi 5 năm [44]

1.1.3 Triệu chứng

1.1.3.1 Triệu chứng cơ năng

Giai đoạn sớm xuất hiện các triệu chứng không đặc hiệu :

- Chán ăn

- Đầy hơi, ậm ạch, khó tiêu

- Đau thượng vị nhiều mức độ

- Nôn và buồn nôn

- Mệt mỏi

Giai đoạn muộn có thể có các triệu chứng sau:

- Xuất huyết tiêu hóa cao: nôn máu, đi ngoài phân đen

- Đau bụng thượng vị kiểu loát điển hình

- Đầy hơi, nôn, chướng bụng

- Khám hạch ngoại vi: thường di căn hach thượng đòn trái

- Khám tim phổi: phát hiện tràn dịch màng phổi, tràn dịch màng ngoài tim

- Khám thần kinh: phát hiện liệt khu trú hoặc hội chứng tăng áp lực hộp sọ do

di căn não

- Khám xương: phát hiện di căn xương

1.1.3.3.Cận lâm sàng

- Để đánh giá tình trạng khối u, ngoài phương pháp khám bằng tay, có nhiều

phương pháp cận lâm sàng được sử dụng như chụp X quang cản quang, siêu âm qua

ổ bụng, siêu âm nội soi, nội soi dạ dày và sinh thiết, CT scan, PET- Scan… Mỗiphương pháp đều có những ưu, nhược điểm

-X quang dạ dày có chất cản quang là phương tiện chẩn đoán hình ảnh cổđiển Đây là phương pháp thường dùng để sàng lọc bệnh nhân UTDD tại cộngđồng Tùy theo tính chất của ung thư và tổn thương bệnh lý mà hình thành hình ảnh

X quang Tuy nhiên, kỹ thuật này không phân biệt được UTDD dạng loét với loét

dạ dày lành tính Mặc dù giá trị chẩn đoán UTDD nói chung của phương pháp này

có thể lên đến 90%, nhưng vì quá trình thực hiện phức tạp hơn so với nhữngphương pháp khác, nên hiện nay X quang dạ dày có cản quang ít được chỉ định

Hiện nay, tại Nhật Bản đã tiến hành khám sàng lọc UTDD trong cộng đồng bằngphương pháp chụp X quang hàng loạt, tất cả những người trên 40 tuổi nếu có biểuhiện nghi ngờ sẽ được tiến hành nội soi dạ dày và sinh thiết để xác định có UTDDhay không.

-Nội soi dạ dày rất có giá trị trong chẩn đoán ung thư dạ dày Qua hình ảnh cóthể quan sát được các tổn thương ung thư về mặt đại thể, tính chất bề mặt khối u,mức độ xâm lấn vào lỗ tâm vị cũng như xâm lấn vào lòng thực quản [45], [46] Mộtđiểm hạn chế của nội soi dạ dày là khó quan sát được những hình ảnh vùng đáy vị

Do vậy, trong một số trường hợp phải cần đến hình ảnh của CT scan trong việcchẩn đoán những khối u vùng đáy vị Mặc dù có điểm hạn chế đã nêu trên, nhưngnội soi dạ dày với ống soi mềm, kết hợp sinh thiết làm giải phẫu bệnh lý, có giá trịquyết định chẩn đoán UTDD [17], [47], [48] Nếu sinh thiết nhiều vị trí và sinh thiếtnhiều lần trên cùng một vị trí, độ chính xác có thể đạt 98% [25], [49]

Các mẫu sinh thiết ngâm cố định trong dung dịch formol được đúc khuôn sáp

cố định, cắt làm tiêu bản, nhuộm Hematoxylin-Eosin

Hình 1.1: Hình ảnh UTDD vùng tâm vị qua nội soi [17]

-Siêu âm ổ bụng là phương pháp được sử dụng thường quy, với giá thành rẻ

và dễ thực hiện Cho phép nhận biết các dấu hiệu như dày thành dạ dày, dịch ổ phúc

mạc, di căn gan, hạch cuống gan [17] Đối với việc phát hiện di căn gan, độ nhạycủa siêu âm được ghi nhận là 85% Tuy nhiên, nhìn chung, phương pháp này có độnhạy không cao Những khối u có kích thước nhỏ thường không phát hiện Trườnghợp dạ dày đầy hơi cũng khó đánh giá được tình trạng khối u.

-Chụp cắt lớp vi tính (CT scan) là một trong những phương pháp chẩn đoánchủ yếu để đánh giá giai đoạn UTDD nói chung và ung thư phần trên dạ dày nóiriêng Chụp cắt lớp vi tính cho phép đánh giá khá chính xác độ xâm lấn của khối utrên thành dạ dày và các cơ quan lân cận Một lượng thuốc cản quang truyền tĩnhmạch được sử dụng cùng với nước hoặc khí như như một tác nhân âm tính tronglòng dạ dày Tuy nhiên, điểm hạn chế của phương pháp này là không có khả năngphát hiện các hạch di căn, các khối di căn gan hay khoang phúc mạc có kích thướcdưới 5 mm Độ chính xác trong việc đánh giá giai đoạn ung thư của CT scan có thểthay đổi từ 25-86% [17], [47], [50]

- Siêu âm nội soi: Siêu âm nội soi và CT Scan được sử dụng bổ sung CT.Scan sử dụng đầu tiên để phân giai đoạn UTDD, nếu không có di căn và xâm lấncác cơ quan tại chỗ, siêu âm nội soi sử dụng để sàng lọc lại giai đoạn tại chỗ Độsâu của khối u xâm lấn không được đánh giá chính xác qua CT Scan, nên việcnghiên cứu cho lựa chọn này là siêu âm nội soi Đây là phương tiện giúp đánh giáchính xác mức độ xâm lấn của khối u trên thành dạ dày và di căn hạch vùng lân cận

Hình 1.2: Hình ảnh UTDD và di căn hạch qua siêu âm nội soi [17]

Với loại đầu dò có độ phân giải cao, tần số từ 15-20 MHz, có thể tỳ sát vàovùng tổn thương nên hình ảnh thu được rất rõ nét, đường tiêu hóa có thể thấy nhiềulớp hơn, giúp chẩn đoán UTDD ở giai đoạn sớm dễ dàng hơn [17]

Ngoài ra, siêu âm nội soi cũng là phương pháp dùng để chẩn đoán và hướngdẫn chọc hút tế bào bằng kim nhỏ Hiện nay, phương pháp này rất có giá trị đểđánh giá giai đoạn ung thư đoạn nối dạ dày - thực quản Nhiều nghiên cứu chorằng, những ung thư vùng này, siêu âm qua nội soi có ưu điểm hơn chụp cắt lớp vitính để đánh giá giai đoạn T và N [47], [50] Tuy nhiên, nhược điểm của phươngpháp này là không đánh giá được tình trạng di căn hạch xa hay di căn gan [17] Hơn nữa, giá thành của phương tiện này còn cao, nên tại Việt Nam, việc triển khaichưa được rộng rãi

- PET- CT là một kỹ thuật rất có giá trị trong việc chẩn đoán giai đoạn nhờphát hiện di căn xa với tỷ lệ cao, với độ nhạy, độ đặc hiệu và độ chính xác trên 90%.Tuy nhiên, tại Việt Nam do giá thành cao nên đến nay việc triển khai kỹ thuật nàychưa được rộng rãi [17]

- Xét nghiệm tìm chất chỉ điểm khối u (marker): Khi xuất hiện khối u trong

cơ thể, khối u sẽ sản sinh ra những chất đặc biệt đóng vai trò như những chất chỉđiểm khối u và có thể phát hiện nhờ những phản ứng kháng nguyên, kháng thể Xét

nghiệm tìm chất chỉ điểm khối u trong UTDD thông dụng hiện nay là xét nghiệmCEA (Carcino- Embryonic- Antigen: Kháng nguyên bào thai), CA 72-4 [51].

Năm 1965 Gold Preedman đã tìm ra CEA Chất này tồn tại trong huyết thanhngười bình thường với nồng độ dưới 5ng/ml Đến thời điểm hiện tại, CEA được ứngdụng chủ yếu để đánh giá hiệu quả điều trị Nếu bệnh điều trị có kết quả tốt thì CEAtrở về bình thường trong khoảng 6 tuần sau điều trị Ứng dụng lớn nhất của CEA làtheo dõi tình trạng tái phát và di căn sau điều trị Bệnh nhân được xét nghiệm CEAđịnh kỳ, nếu lượng CEA tăng lên cao, điều đó chứng tỏ bệnh tái phát hoặc di căn Tuynhiên, các chỉ số về CEA, CA 72-4 chỉ có giá trị ở những bệnh nhân trước khi mổ đãcao, không có giá trị với những trường hợp trước khi mổ thấp [17], [51], [52], [53]

- Xét nghiệm HER2: HER2 là dấu ấn phân tử thuộc họ EGFR (EpidermalGrowth Factor Re – ceptor) Sự biểu lộ HER2 là một chỉ điểm tiên lượng [54] Trên

cơ sở đó, giúp chọn lựa những bệnh nhân UTDD, đáp ứng với điều trị trastuzumab.Đánh giá sự biểu lộ HER2 bằng kỹ thuật hóa mô miễn dịch (HMMD) đã được chấpnhận như là một thực hành thường quy đối với bệnh nhân UTDD tiến triển [55], [56].Sau khi quan sát tổn thương, tiến hành sinh thiết bằng kỹ thuật sinh thiết kẹp.Mỗi bệnh nhân được sinh thiết ít nhất 6 mảnh, kích thước mỗi mảnh khoảng 2-3

mm, 5 mẫu ở bờ ổ loét, 1 mẫu ở trung tâm ổ loét Mẫu sinh thiết được đưa đến khoagiải phẫu bệnh, nhuộm HE kiểm tra và nhuộm HMMD

- Giải phẫu bệnh: (Kỹ thuật nhuộm Hematoxylin - Eosin)

Đọc kết quả bằng kính hiểm vi quang học có độ phóng đại X40 hoặc X100

- Kết quả:

+ Nhân bắt màu xanh thẩm

+ Nguyên sinh chất bắt màu đỏ tươi

+ Tổng thời gian nhuộm: 7 phút

Hình 1.3: Hình ảnh giải phẫu bệnh ung thư biểu mô tuyến biệt hóa tốt [57] 1.1.4 Giải phẫu bệnh ung thư dạ dày

1.1.4.1 Hình ảnh đại thể

- Giai đoạn sớm: (Early gastric cancer: EGC)

Nakamura và Shirahe đã dùng thuật ngữ: “UTDD sớm”, để chỉ những tổnthương khu trú ở niêm mạc hoặc dưới niêm mạc Thuật ngữ này đã được hiệp hộiUTDD Nhật Bản đồng ý sử dụng Đối với UTDD sớm, các tác giả Nhật Bản đã mô

tả khối u phẳng nông có hoặc không kèm theo nhô lên hay lõm xuống nhẹ Cáchphân loại này hiện nay được áp dụng rộng rãi [58]

Dạng OI: Dạng lồi lên

Dạng OIIa: Dạng nhô nông

Hình ảnh đại thể UTDD giai đoạn này được phân loại theo Borrmann và hiệphội UTDD Nhật Bản

+ Phân loại theo Borrmann, gồm các thể sau:

Thể sùi: u sùi lồi vào trong lòng dạ dày, cứng, mặt không đều, loét, dễ chảymáu khi chạm vào u

Thể loét không xâm lấn: loét đào sâu vào thành dạ dày, hình đĩa bờ có thể gồ

cao, nền ổ loét có màu sắc loang lổ, thành ổ loét có nhẵn và thẳng đứng.

Thể loét xâm lấn: loét không rõ giới hạn do bờ ổ loét xen lẫn niêm mạc lành bêncạnh, xâm lấn niêm mạc xung quanh do đáy ổ loét xâm nhiễm cứng xung quanh.Thể xâm nhiễm: tổn thương không có giới hạn rõ, niêm mạc có thể không đều,sùi loét nhỏ trên bề mặt mất nhẵn bóng, ít khi tổn thương khu trú một vùng dạ dày

mà thường lan rộng Có khi toàn bộ dạ dày bị xâm lấn, thành dạ dày co cứng lại.+ Phân loại theo hiệp hội UTDD Nhật Bản [58]:

Hiệp hội nghiên cứu UTDD Nhật Bản đã kết hợp phân loại hình ảnh UTDDsớm của Nhật Bản với hình ảnh đại thể UTDD tiến triển theo Bormann thành cácdạng sau: hình ảnh đại thể UTDD sớm gọi là dạng O với các loại OI, OIIa, OIIb,OIIc, OIII, hình ảnh đại thể của UTDD tiến triển theo Bormann được xếp thành cácdạng 1, 2, 3, 4 và dạng 5 là UTDD không xếp loại Như vậy có thể tóm tắt các dạnghình ảnh đại thể UTDD như sau:

Dạng 0: Giai đoạn sớm gồm 5 loại như trên

 Phân loại của Lauren (1965) [40]

UTDD được Lauren chia thành 2 thể mô bệnh học riêng biệt là thể ruột và thểlan tỏa

- Thể ruột

Thể ruột gồm những tế bào u kết dính tạo ra cấu trúc ống tuyến tương tự như

tuyến ruột, đi kèm với thâm nhập tế bào viêm lan tỏa U này thường xuất phát từ

phần xa dạ dày cùng với nhiễm H pylori, có đặc điểm teo niêm mạc dạ dày diện

rộng, dị sản ruột và thường được đi trước bằng một giai đoạn tiền ung thư

- Thể lan tỏa

Thể lan tỏa gồm những mảng tế bào dạng thượng bì hoặc những tế bào rãi ráctrong chất căn bản mô đệm không có bằng chứng tạo tuyến, không có tính kết dính.Ung thư thể lan tỏa có thể gồm các tế bào nhẫn, lan rộng theo lớp dưới niêm mạc, ítthâm nhập tế bào viêm, thường có mức độ biệt hóa kém

- Thể hỗn hợp

Xấp xỉ 5-10% các khối u vẫn không thể phân loại được xếp vào thể “khôngxác định” hoặc có đặc điểm của cả hai thể ruột và lan tỏa được xếp vào thể “hỗnhợp” Trong đánh giá bệnh học lâm sàng, các khối u thể này thường được xem như

Nhiều nghiên cứu cho thấy tiên lượng UTDD thể ruột thường tốt hơn UTDDthể lan tỏa Lazăr ghi nhận thời gian sống thêm của các bệnh nhân UTDD thể lantỏa trung bình là 11,3 tháng, thấp hơn đáng kể so với UTDD thể ruột với thời giansống thêm trung bình 20,4 tháng (p = 0,0415) [59]

Phân loại theo WHO ( 1977): gồm 5 loại

- UTBM tuyến:

+ UTBM tuyến nhú

+ UTBM tuyến ống

+ UTBM tuyến nhầy

+ UTBM kém biệt hóa

+ UTBM tế bào nhẫn

- UTBM tuyến vẩy

- UTBM tế bào vẩy

- UTBM không biệt hóa

- UTBM không xếp loại

Trong đó, UTBM tuyến ống là loại gặp nhiều nhất, được xếp loại theo độ biệthóa tế bào:

UTBM tuyến ống biệt hóa cao: tế bào ung thư xếp thành hình tuyến, hình trụhay hình vuông, tương đối đều nhau, có thể biểu hiện đa hình thái tế bào và nhân.UTBM tuyến ống biệt hóa vừa: tế bào ung thư xếp thành hình tuyến, nằm rảirác, khối lượng mô đệm xen kẻ đa dạng

UTBM tuyến ống biệt hóa kém: tế bào ung thư xếp thành hình tuyến, tập trungthành đám lớn hay thành ổ, thành bè hay phân tán rải rác trong mô đệm có tổ chứcliên kết xơ phát triển Các tế bào u có thể gợi lại tế bào biểu mô dạ dày hoặc khácbiệt hoàn toàn Một số tế bào u rất đa hình thái, hạt nhân không đều, nhiều nhânquái phân chia không điển hình

 Phân loại của hiệp hội nghiên cứu UTDD Nhật Bản [58]

Gồm các dạng sau:

- UTBM tuyến dạng nhú

- UTBM tuyến dạng ống

+ Dạng biệt hóa cao

+ Dạng biệt hóa vừa

- UTBM tuyến biệt hóa kém

+ Dạng đặc

+ Dạng không đặc

- UTBM tế bào dạng nhẵn

- UTBM tuyến nhầy

Ngoài ra, còn có một số dạng đặc biệt:

1.1.5 Chẩn đoán giai đoạn

Chẩn đoán giai đoạn trong UTDD là một công đoạn quan trọng vì quyết định

kế hoạch, mô thức điều trị và có giá trị tiên lượng bệnh Có thể xếp giai đoạnUTDD qua các yếu tố lâm sàng, cận lâm sàng trước mổ, nhưng chẩn đoán giai đoạnsau mổ được cho là hợp lý nhất Có nhiều hệ thống phân giai đoạn của UTDD, sauđây là những phân loại thường được sử dụng: Dukes, UICC, AJCC, Nhật Bản:

1.1.5.1 Phân loại của Dukes

Dukes A: ung thư xâm lấn niêm mạc, dưới niêm mạc và lớp cơ dạ dày (To, T1,T2) No

Dukes B: ung thư đã lan tới thanh mạc (T3) No

Dukes C:

- (Ca) To, T1, T2, T3, T4 với 1 - 6 hạch di căn

- (Cb) Di căn từ 7 hạch trở lên

1.1.5.2 Phân loại của hiệp hội chống ung thư quốc tế (UICC 2010) [61]

-T (Primary tumor) U nguyên phát

Tx Không đánh giá được u nguyên phát

T0 Không có u nguyên phát

T1 U khu trú tại lớp niêm mạc, cơ niêm và dưới niêm mạc+ T1a U khu trú tại lớp niêm mạc, cơ niêm

+ T1b U xâm lấn dưới niêm mạc

T3 U xâm lấn mô tới thanh mạc

T4 U xâm lấn qua thanh mạc hoặc cấu trúc lân cận+ T4a U xâm lấn thanh mạc

+ T4b U xâm lấn cấu trúc lân cận

- N (Regional Lympho Nodes) Hạch lympho vùng

NX Không đánh giá được hạnh vùng

- M (Distant Metastasis) Di căn xa

MX Không đánh giá được di căn

Phẫu thuật là phương thức điều trị chủ yếu trong UTDD [62] Phẫu thuật cắt

bỏ khối u được áp dụng đối với các bệnh nhân khối u ở giai đoạn T1 đến T3, N1hoặc N2 (giai đoạn I-III) Các khối u dạ dày sớm có thể được điều trị bằng phươngpháp cắt niêm mạc qua nội soi hoặc phẫu tích dưới niêm mạc qua nội soi [33], [40]

- Xạ trị

UTDD tương đối đề kháng đối với xạ trị [40] Hiệu quả của xạ trị đơn thuầnhoặc phối hợp với hóa trị (hóa xạ trị liệu) chỉ giới hạn ở một số bệnh nhân, nhưngvẫn chưa thực sự rõ ràng và cần phải được nghiên cứu thêm [33], [40]

- Hóa trị liệu

Hóa trị liệu giữ vai trò khá quan trọng trong điều trị UTDD nhằm giảm tỷ lệtái phát sau phẫu thuật và kéo dài thời gian sống thêm Có khá nhiều liệu pháp hóatrị được áp dụng trong điều trị UTDD Tuy nhiên, hầu hết các phác đồ này chỉ cảithiện tiên lượng ở một ít bệnh nhân có chọn lọc và thời gian sống thêm chỉ dao động

từ 9-13 tháng Độc tính cao, thời gian đáp ứng ngắn, tỷ lệ đáp ứng thấp là nhữnghạn chế chính của hóa trị [63]

- Điều trị đích

Điều trị đích là một trong những tiến bộ mới nhất hiện nay trong điều trịUTDD Các thuốc điều trị đích tác dụng chọn lọc lên tế bào ung thư ở mức phân tử,sinh hóa, di truyền mà không ảnh hưởng lên chức năng của tế bào bình thường.Người ta đã và đang tiến hành nhiều nghiên cứu pha II, III sử dụng các loại thuốcđiều trị đích hướng đến các thụ thể thuộc họ thụ thể yếu tố tăng trưởng thượng bìngười (Human Epidermal Growth Factor Receptor: HER), họ yếu tố tăng trưởng nội

mô mạch máu (Vascular Endothelial Growth Factor: VEGF), và một số đích kháctrên bệnh nhân UTDD [63], [64], [65]

Tiên lượng ung thư dạ dày

Có nhiều yếu tố ảnh hưởng lên tiên lượng UTDD Các yếu tố tiên lượng kinhđiển là tổng trạng, tuổi, giới tính, vị trí, kích thước, đặc điểm đại thể (phân loạiBorrmann), phân loại mô bệnh học của khối u Tuy nhiên, quan trọng nhất vẫn là độ

sâu xâm lấn (giai đoạn T), tình trạng di căn hạch vùng (giai đoạn N) [65] và di căn

xa (giai đoạn M) [66] UTDD điều trị càng sớm tiên lượng càng tốt [33] Những kếtquả này ủng hộ cho sự ra đời phương pháp đánh giá giai đoạn UTDD dựa trên đánhgiá giai đoạn TNM của AJCC/UICC được sử dụng trên phạm vi toàn thế giới [67].Tuy nhiên, trong nhiều trường hợp, cùng một giai đoạn TNM nhưng diễn biếnlâm sàng cũng có sự khác nhau đáng kể [50], [51] Điều đáng tiếc hơn nữa là hầuhết các yếu tố tiên lượng kinh điển không có giá trị dự đoán đáp ứng đối với cácliệu pháp hóa trị Điều đó có nghĩa là các yếu tố này không cho phép lựa chọn liệupháp hóa trị hoặc điều trị đích tối ưu cho mỗi bệnh nhân UTDD

Ngày nay, bên cạnh các yếu tố lâm sàng, giải phẫu bệnh, đã có nhiều công bố

về vai trò của các yếu tố phân tử, di truyền trong tiên lượng UTDD như p53, họVEGF, các thụ thể EGFR, HER2 của họ HER… [64] Các dấu ấn phân tử này còn

có thể được sử dụng để dự đoán đáp ứng điều trị trong các liệu pháp hóa trị mới[65], đặc biệt là điều trị đích Nhiều tác giả cũng thống nhất rằng xác định các dấu

ấn phân tử thuộchọ HER là chiến lược nghiên cứu quan trọng góp phần cải thiệntiên lượng UTDD [65]

Giống như các kinase khác, PI3K bổ sung một nhóm các nguyên tử oxy và

photpho (một nhóm phosphat) vào các phân tử khác thông qua một quá trình gọi làphosphoryl hóa PI3K phosphoryl hóa một số tín hiệu phân tử, gây ra một loạt cácphản ứng bổ sung, truyền tín hiệu hóa học trong các tế bào Tín hiệu của PI3K rấtquan trọng đối với nhiều hoạt động của tế bào, bao gồm tăng trưởng và phân chia tếbào, sự di chuyển của tế bào, sản xuất các protein mới, vận chuyển vật liệu bêntrong tế bào và sự sống còn của tế bào Các nghiên cứu cho thấy tín hiệu PI3K cóthể liên quan đến việc điều hòa một số hormon và có thể đóng vai trò trong sựtrưởng thành của các tế bào mỡ (adipocytes).

Chức năng của PI3K là sản xuất các vị trí gắn kết Inositol Phospholipid trongMàng Plasma Các protein tín hiệu ngoại bào kích thích các tế bào phân chia, một phầnbằng cách kích hoạt đường đi Ras-MAP-kinase Nếu tế bào liên tục chia ra mà khôngphát triển, chúng sẽ dần dần nhỏ hơn và cuối cùng sẽ biến mất Do đó, để tăng số lượng

tế bào, hầu hết các tế bào cần được kích thích để phát triển, cũng như để phân chia.Trong một số trường hợp, một protein tín hiệu có thể vừa kích thích phân chia vừa kíchthích phát triển Ở một số protein tín hiệu khác (mitogen) chủ yếu kích thích sự phânchia tế bào, trong khi một chất khác (yếu tố tăng trưởng) chủ yếu kích thích sự pháttriển của tế bào Một trong những con đường tín hiệu nội bào lớn dẫn đến tăng trưởng

tế bào liên quan đến PI3K Kinase chủ yếu phosphoryl hóa phospholipids inositol hơn

là protein Nó có thể được kích hoạt bởi các receptor tyrosine kinases, cũng như bởinhiều loại receptor bề mặt tế bào khác, bao gồm một số các G-protein-linked

Phosphatidylinositol (PI) là lipid màng duy nhất có thể trải qua quá trìnhphosphoryl hóa đảo ngược ở nhiều vị trí để tạo ra một số phospholipid inositol khácbiệt Khi kích hoạt, PI3K xúc tác sự phosphoryl hóa phospholipid inositol ở vị trí 3của vòng inositol để tạo ra lipid có tên là PI (3,4) P2 hoặc PI (3,4,5) , PI (3,4) P2 và

PI (3,4,5) P3 sau đó dùng làm vị trí gắn cho các protein báo hiệu nội bào, liên kếtcác protein này vào nhau thành các cụm tín hiệu, chuyển tiếp tín hiệu vào tế bào

Hình 1.5: Sự tạo ra các vị trí gắn phospholipid inositol bởi PI3K

Con đường truyền tín hiệu Kinase / Protein Kinase B PI 3 có thể kích thíchcác tế bào sống sót và phát triển Một trong những cách PI3K báo hiệu tế bào tồn tại

là gián tiếp kích hoạt protein kinase B (PKB) (còn gọi là Akt) Kinase này chứa mộtmiền Pleckstrin homology (PH), dẫn nó vào màng tế bào khi PI3K được kích hoạt ở

đó bằng tín hiệu sống sót ngoài tế bào Sau khi gắn với PI (3,4,5) P3 trên bề mặt tếbào cytosol của màng tế bào, PKB thay đổi cấu hình của nó để nó có thể được kíchhoạt trong một quá trình đòi hỏi sự phosphoryl hóa bởi một protein kinase phụthuộc phosphatidylinositol được gọi là PDK1 Sau khi kích hoạt, PKB sẽ trở về tếbào chất và phosphoryl hóa một loạt các protein mục tiêu Một trong số đó, đượcgọi là BAD, là một protein thường kích thích các tế bào trải qua quá trình chết tếbào, hoặc apoptosis Bằng cách phosphoryl hóa BAD, PKB làm bất hoạt nó, qua đóthúc đẩy sự sống sót của tế bào PKB cũng kích thích sự sống sót của tế bào bằngcách ức chế các tế bào kích hoạt tế bào chết khác, trong một số trường hợp bằngcách ức chế sao chép các gen mã hoá chúng

Các con đường mà PI3K báo hiệu tế bào phát triển (và tăng sự trao đổi chấtcủa chúng nói chung) là phức tạp và vẫn chưa được hiểu rõ Một trong những cách

mà các yếu tố tăng trưởng kích thích sự phát triển của tế bào là tăng tỷ lệ tổng hợpprotein thông qua tăng cường hiệu quả hoạt động của ribosome tổng hợp protein từmARN Một protein kinase được gọi là kinase S6 là một phần của những conđường tín hiệu từ PI3K đến ribosome Nó phosphoryl hóa và do đó kích hoạt tiểu