NGHIÊN cứu đặc điểm LOÉT dạ dày tá TRÀNG TRÊN nội SOI tại TRUNG tâm nội SOI TIÊU hóa VIỆT NAM – NHẬT bản BỆNH VIỆN BẠCH MAI

KONG SAVIN NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LOÉT DẠ DÀY TÁ TRÀNG TRÊN NỘI SOI TẠI TRUNG TÂM NỘI SOI TIÊU HÓA VIỆT NAM – NHẬT BẢN BỆNH VIỆN BẠCH MAI ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC HÀ NỘI – 2017... K

KONG SAVIN

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LOÉT DẠ DÀY TÁ TRÀNG TRÊN NỘI SOI TẠI TRUNG TÂM NỘI SOI TIÊU HÓA VIỆT NAM – NHẬT BẢN BỆNH VIỆN BẠCH MAI

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HÀ NỘI – 2017

KONG SAVIN

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LOÉT DẠ DÀY TÁ TRÀNG TRÊN NỘI SOI TẠI TRUNG TÂM NỘI SOI TIÊU HÓA VIỆT NAM – NHẬT BẢN BỆNH VIỆN BẠCH MAI

Chuyên ngành: Nội khoa

Mã số: 60720140

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

TS Vũ Trường Khanh

HÀ NỘI – 2017

PHỤ LỤC

DANH MỤC HÌNH

ĐẶT VẤN ĐỀ

Loét dạ dày tá tràng là bệnh thường gặp ở mọi quốc gia, mọi lứa tuổi,bệnh thường hay tái phát và có những biến chứng nguy hiểm, làm ảnh hưởngđến chất lượng cuộc sống và khả năng lao động của người bệnh

Loét dạ dày tá tràng được biết từ đầu thế kỷ XIX Ngày nay loét dạ dày

tá tràng được ghi nhận ở tất cả các châu lục trên thế giới Người ta ước tính cókhoảng 5% đến 8% dân số thế giới mắc bệnh loét dạ dày tá tràng [1] Theo

Mc Cathy [2]tỷ lệ mắc bệnh loét dạ dày tá tràng tại Mỹ chiếm 10% dân số Ở

Mỹ hàng năm có khoảng gần nửa triệu người mắc mới và tỷ lệ mắc bệnh là1,4% đến 1,5% dân số[1] Theo Friedman [3], tại Châu Âu tỷ lệ này là 6 -15% Loét tá tràng thường có tỷ lệ cao hơn loét dạ dày ở châu Âu trong khi ởchâu Á loét dạ dày lại gặp nhiều hơn loét tá tràng[1] Ở châu Á chưa có thống

kê cụ thể, tuy nhiên tỷ lệ mắc bệnh ở các nước cũng không giống nhau

Tại Việt Nam tỷ lệ mắc bệnh này là khoảng 5 - 10% dân số, gặp ởnam nhiều hơn nữ [4] Theo Tạ Long [5] loét dạ dày tá tràng chiếm khoảng3,5-12% dân số tùy từng nước, tỷ lệ này ở Viêt Nam khoảng 5-7% dân số, nếunghiên cứu trong quận đội Việt Nam thì loét dạ dày tá tràng chiếm 6%

Nội soi có vai trò rất quan trọng trong chẩn đoán bệnh lý đường tiêuhóa và ngày càng được ứng dụng rộng ở các bệnh viện Nhờ sự tiến bộ vềthiết bị và công nghệ nên ngày càng có thêm nhiều kỹ thuật mới được áp dụngtrong nội soi để tăng thêm chất lượng chẩn đoán và điều trị bệnh lý đườngtiêu hóa

Hiện nay ở nhiều nước trên thế giới nội soi tiêu hóa đã trở thành mộtmột chuyên ngành sâu, có bác sỹ chuyên khoa riêng, bởi vì nó không chỉ cònđơn thuần là nội soi chẩn đoán mà bên cạnh đó còn có nội soi điều trị, khôngchỉ nhìn bằng mắt thường mà còn phát triển thành nội soi video, nội soi siêu

âm Ở Việt Nam nội soi tiêu hóa đã phát triển từ lâu, từ những năm 60 của thế

kỷ trước [6], đặc biệt trong những năm gần đây sự phát triển nội soi tiêu hóakhá nhanh và mạnh, hầu hết các bệnh viện tuyến tỉnh đều đã thực hiện nội soitiêu hóa

Nội soi dạ dày tá tràng rất quan trọng trong chẩn đoán xác định bệnhloét dạ dày tá tràng các hình ảnh trong nội soi dạ dày tá tràng cho phép đánhgiá vị trí, số lượng, kích thước, độ nặng của loét dạ dày tá tràng và các biếnchứng kèm theo

Chính vì vậy mà chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Đặc điểm loét

dạ dày tá tràng trên nội soi tại trung tâm nội soi Nhật Bản – Việt Nam Bệnh Viện Bạch Mai” với mục tiêu:

Mô tả đặc điểm loét dạ dày tá tràng trên nội soi tại trung tâm nội soi Nhật Bản – Việt Nam Bệnh Viện Bạch Mai.

CHƯƠNG 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Một số vấn đề về loét dạ dày tá tràng

Loét dạ dày tá tràng đã được biết đến từ lâu, với đặc điểm là bệnh mạntính, diễn biến có tính chất chu kỳ và hay tái phát Bệnh tiến triển do rối loạnthể dịch và nội tiết của quá trình bài tiết, vận động và chức năng bảo vệ củaniêm mạc dạ dày tá tràng Tổn thương dạ dày tá tràng ngày càng trầm trọngnếu không được điều trị kịp thời sẽ gây ra một số biến chứng như: chảy máu ổloét, thủng ổ loét, hẹp môn vị hoặc ung thư hóa gây nguy hiểm cho tính mạngngười bệnh

1.1.1 Đặc điểm giải phẫu bệnh lý của ổ loét dạ dày tá tràng

Dạ dày là “túi phình” to nhất của ống tiêu hóa, là nơi chứa đựng thức ăn,dung tích từ 1,0 - 1,5 lít, nằm ở vùng thượng vị và hạ sườn trái Mặt trước tiếpxúc với thùy trái gan và trực tiếp với thành bụng ở đoạn dưới, mặt sau dạ dàytiếp xúc ở đoạn dưới tụy

Dạ dày có tất cả 4 lớp kể từ trong ra ngoài [7]:

- Lớp niêm mạc gồm lớp liên bào phủ, lớp tuyến, lớp tổ chức lympho

- Loét cũ (loét mạn tính): tổn thương thường méo mó, ở giữa ổ loétkhông có niêm mạc, xung quanh niêm mạc thoái hóa mạnh Tổ chức đệm cónhiều tế bào viêm, các tổ chức liên kết tăng sinh quanh ổ loét, thành huyếtquản dày, dây xơ sinh sản nở to.

- Loét chai: thường là ổ loét to, bờ cao, rắn, cứng, niêm mạc xung quanh

bị co kéo, dúm dó, niêm mạc dày, tuyến ít hoặc không có, tổ chức xơ tạothành bó liên kết với nhau, có nhiều tế bào viêm đơn nhân thoái hóa

- Loét sẹo: là tổn thương đã được hàn gắn, có thể hình tròn hoặc méo

mó, nhiều góc màu trắng nhạt, đã có niêm mạc che phủ, dưới niêm mạc cóhoặc không có tổ chức xơ, khó xác định các tuyến dạ dày Loét sẹo có thể tiếntriển thành loét chai hoặc thành sẹo, điều này tùy thuộc vào nhiều yếu tố,trong đó điều trị đúng nguyên nhân đóng vai trò quyết định

1.1.2 Cơ chế bệnh sinh của ổ loét dạ dày tá tràng

Ngay từ thế kỷ XIX, các nhà sinh lý học đã nghiên cứu về mối liên quangiữa tăng độ toan dịch vị và sự xuất hiện của các ổ loét dạ dày tá tràng.Thuyết “không acid – không loét” của Schwartz năm 1910 được các tác giảcủa nhiều nghiên cứu công nhận và có ảnh hưởng lớn đến các phương phápđiều trị nội khoa cũng như ngoại khoa Trong điều trị phải bằng mọi cách loạitrừ tác dụng tấn công của acid (đúng hơn là cả acid và pepsin) hoặc tăngcường khả năng bảo vệ niêm mạc dạ dày tá tràng Suốt một thời gian dài mọinghiên cứu về loét dạ dày tá tràng đã không thoát khỏi ảnh hưởng của thuyết

“không acid – không loét”, mọi vấn đề đều xoay quanh nó cho đến năm 1983phát hiện về Helicobacter Pylori được công nhận, và người ta nhận thấy loét

dạ dày tá tràng là kết hợp của nhiều vấn đề mà acid và Helicobacter Pylori lànhững căn nguyên quan trọng [8], [9]

1.2 Hình ảnh nội soi dạ dày tá tràng

1.2.1 Hình ảnh nội soi dạ dày tá tràng bình thường

1.2.1.1 Hình ảnh nội soi dạ dày bình thường

Sau khi máy soi đi qua đoạn thực quản là bắt đầu có thể quan sát niêmmạc dạ dày Người soi quan sát các vùng của dạ dày cả khi đưa máy và rútmáy ra, sau đó kết quả sẽ được mô tả lại theo trình tự vị tri giải phẫu

* Hố dịch

Vùng đầu tiên quan sát được khi vào dạ dày là đoạn ngã ba phình vị vàthân vị, tại đây có hố dịch Nên hút hết dịch để giảm nguy cơ trào ngược cũngnhư để bộc lộ phình vị được rõ hơn

Hình 1.1: Hình ảnh hố dịch quan sát khi vào dạ dày

* Thân vị

Dạ dày giống hình phễu, đầu nhỏ phía dưới tạo thành góc.Các nếp niêmmạc phía bờ cong lớn khi chưa bơm căng hơi rất khúc khuỷu Khi bơm căng hơi,các nếp niêm mạc duỗi thẳng ra, nhỏ lại, chạy dọc đến chỗ thấp nhất của dạ dày.Khi đầu máy soi nằm ở thân vị thì lúc này trên màn hình bờ cong nhỏnằm tại vị trí khoảng từ 12 giờ đến 3 giờ và đối diện với nó là bờ cong lớn.Thành trước ở bên trái và thành sau ở bên phải

Niêm mạc có thể thay đổi màu sắc, thường là màu đỏ cam, hình đa giác,quan sát thấy mạch máu, nhưng nếu thấy mạng lưới mao mạch nhiều thì cóthể là vùng viêm teo

Hình 1.2: Hình ảnh thân vị bình thường

* Đoạn nối tiếp giữa thân vị và hang vị

Điểm chóp nhọn được coi là vị trí giữa thân và hang vị, nó cũng giúp xácđịnh vị trí bờ cong lớn, bờ cong nhỏ, thành trước và sau của dạ dày

Các nếp niêm mạc mềm mại chạy từ thân vị đến gần hang vị, trong mộtvài trường hợp cũng có nếp chạy sâu xuống hang vị

Hang vị có hình vòm với lỗ môn vị là đỉnh

Rất dễ xác định các phía bờ cong lớn, nhỏ, mặt trước và sau khi đã biếtgóc bờ cong nhỏ

Các nếp niêm mạc xuất hiện ở hang vị theo nhiều hình dạng khác nhau.Màu sắc niêm mạc cũng rất đa dạng từ vàng xám đến đỏ cam

Khi đầu máy soi dừng tại đoạn giữa thân vị và hang vị quan sát về phíatrước lấy lỗ môn vị làm tâm điểm sẽ thấy các sóng nhu động dọc theo hang vịxuống môn vị

Hang vị Hang vị Lỗ môn vị

Hình 1.4: Hình ảnh hang vị

* Bờ cong nhỏ (khi soi ngược)

Động tác soi ngược rất quan trọng trong toàn bộ cuộc soi, nó giúp taquan sát được tâm vị và phình vị Góc bờ cong nhỏ và thân vị cũng nhìn đượckhi làm động tác này

Hình 1.5: Hình ảnh soi ngược 1.2.1.2 Hình ảnh nội soi hành tá tràng và tá tràng bình thường

Có hình dạng ống cong, có nhiều nếp van hình vòng, khó định hướng về

mặt không gian, bóng Vater quan trọng để xác định vị trí (D2)

Hình 1.7: Tá tràng và bóng Vater

1.2.2 Hình ảnh nội soi loét dạ dày tá tràng

* Tiêu chuẩn chẩn đoán loét trên nội soi

Nội soi dạ dày phát hiện các ổ loét theo các mức độ khác nhau Có 3mức độ:

Hoạt động, đang lành và sẹo loét

- Ổ loét hoạt động:

+Hình tròn, oval, dạng đường

+ Hình dạng đặc biệt

+ Thường có kích thước khoảng 1cm (kích thước thường được đo bằng

độ mở của kim sinh thiết)

- Ổ loét đang liền:

+ Bờ ổ loét phẳng và không đều

+ Có tăng sinh niêm mạc từ ngoài và giữa ổ loét

+ Còn giả mạc ở đáy ổ loét

+ Niêm mạc hơi đỏ ở đáy ổ loét

Hình 1.9: Hình ảnh ổ loét đang liền sẹo

- Sẹo loét:

+ Đốm sáng

+ Niêm mạc teo

+ Các nếp niêm mạc xung quanh tập trung về sẹo

Hình 1.10: Hình ảnh sẹo loét dạ dày 1.2.2.2 Loét tá tràng

Hình ảnh nội soi phụ thuộc giai đoạn của ổ loét, có 3 giai đoạn:Hoạt động, liền sẹo và sẹo loét

- Giai đoạn hoạt động:

+ Ổ loét có hình oval

+ Thuôn, dải, dạng đường, không rõ.

+ Nhiều ổ, đám nốt

+ Kích thước thường < 1cm, đôi khi có kích thước lớn hơn.+ Đáy ổ loét có giả mạc trắng

+ Có thể nhìn thấy mạch máu ở đáy

Hình 1.11: Hình ảnh loét đang hoạt đông

- Giai đoạn liền ổ loét:

+ Ranh giới ổ loét phẳng đi

+ Niêm mạc xung huyết từ bờ vào đến giữa ổ loét

+ Đáy ổ loét có mô hạt tân tạo

Hình 1.12: Hình ảnh tá tràng loét đang liền sẹo

- Giai đoạn sẹo loét:

+ Biểu mô liền lại

+ Với các ổ loét sâu có thể tạo sẹo loét co kéo, biến dạng

Theo Fried man [3], tại Châu Âu tỷ lệ loét dạ dày tá tràng là 6 - 15%.Loét tá tràng thường có tỷ lệ cao hơn loét dạ dày ở châu Âu trong khi ở châu

Á loét dạ dày lại gặp nhiều hơn loét tá tràng[1]

1.3.2 Việt Nam

Theo Tạ Long (1992): Tỷ lệ loét dạ dày tá tràng khoảng 5-7% dân số.Theo Phạm Thị Thu Hồ (2004): Tỷ lệ loét dạ dày tá tràng khoảng 5 -10% dân số, gặp ở nam nhiều hơn nữ

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mổ tả cắt ngang hồi cứu

2.2 Cỡ mẫu

Chọn mẫu thuận tiện

2.3 Đối tượng nghiên cứu

* Tiêu chuẩn chọn mẫu:

- Bệnh nhân được nội soi dạ dày tá tràng tại trung tâm nội soi tiêu hóaViệt Nam – Nhật Bản của khoa tiêu hóa Bẹnh Viện Bạch Mai từ: tháng 01năm 2017 đến tháng 12 năm 2017

- Có loét dạ dày tá tràng có vi khuẩn Helicobacter pylori

- Có loét dạ dày tá tràng không có vi khuẩn Helicobacter pylori

* Tiêu chuẩn loại trừ :

- Bệnh nhân có kết quả giải phẫu bệnh là ung thư dạ dày tá tràng

- Trong trường hợp không có giải phẫu bệnh, bệnh nhân có hình ảnh đạithể của tổn thương nghi ngờ là ung thư (nội soi) là ung thư

2.4 Phương pháp tiến hành thu thập số liệu :

- Lựa chọn bệnh nhân thỏa tiêu chuẩn chọn bệnh và không có tiêu chuẩnloại trừ vào mẫu nghiên cứu.

- Tiến hành hồi cứu hồ sơ, thu thập dữ liệu

- Thống kê, phân tích, xử lý số liệu

Nghiên cứu tập trung vào các vấn đề sau:

2.4.1 Các biến số liên quan đến dịch tễ:

- Tuổi : biến định lượng, tính bằng năm

- Giới : biến định tính nhị giá

- Quê quán: biến định tính nhị giá Bao gồm trong thủ đô Hà Nội và cáctỉnh khác ngoài thủ đô Hà Nội

2.4.2 Biến số cận lâm sàng

Nội soi dạ dày tá tràng chẩn đoái xác định: số lượng, vị trí, kích thước ổloét là các biến định tính

2.5 Thống kê

Số liệu được thu thập và phân tích thống kê sử dụng phần mềm SPSS 20

Số liệu trình bày dưới dạng bảng hoặc biểu đồ

Các biến số định tính trình bày dưới dạng tần số n (hoặc tần suất) Cácbiến số định lượng trình bày dưới dạng giá trị trung bình ± độ lệch chuẩn,trung vị…

Trong thời gian từ tháng 01/2017 đến tháng 12/2017, có khoảng 1200bệnh nhân phù hợp với tiêu chuẩn chọn bệnh nhân của chúng tôi, được chẩnđoán cuối cùng là loét dạ dày tá tràng.

3.1 Đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân nghiên cứu

Số bệnh nhân Tỷ lệ %

Thủ đô Hà Nội

Nơi khác

3.2 Đặc điểm nội soi

Sau hành tá tràng

Tổng cộng

3.2.4 Tìm vi khuẩn Helicobacter pylori

Vi khuẩn Helicobacter pylori Số bệnh nhân Tỷ lệ %

Loét dạ dày tá tràng có Hp

Loét dạ dày tá tràng không có Hp

CHƯƠNG 4

DỰ KIẾN BÀN LUẬN

1 Dự kiến bàn luận: theo mục tiêu nghiên cứu

2 Dự kiến kết luận: theo mục tiêu và kết quả nghiên cứu

DỰ KIẾN KẾT LUẬN

Theo kết quả nghiên cứu

DỰ KIẾN KHUYẾN NGHỊ

Theo kết quả nghiên cứu

KẾ HOẠCH NGHIÊN CỨU

1 Nguyễn Duy Thắng (2016), Bệnh lý dạ dày tá tràng, Nhà xuất bản y học– 2016, trang 71- 72

2 McCathy D.M “Peptic ulcer disease Curent diagnosis and treatmentGastroentology” Practice international USA.1996, pp.293-307

3 Fried man L.S, Peterson W.L “Peptic ulcer an related disorder”.Harrison14 edition.1997, pp.1956-1611

4 Phạm Thị Thu Hồ (2004), “Chẩn đoán và điều trị xuất huyết tiêu hoá

cao”, Bệnh học nội khoa tập I, Nhà xuất bản Y học, Tr 27 – 34.

5 Tạ Long (1992): Một vài đặc điểm dịch tễ học của bệnh loét dạ dày tátràng trong quân đội Nội khoa số 1/1992, trang 1-5

6 Nội soi tiêu hóa ( 2008 ), Khoa tiêu hóa Bệnh Viện Bạch Mai, Trang 3

7 Đỗ Xuân Hợp (1977), “Giải phẫu bụng”, Nhà xuất bản y học.

8 Hwai Jeng Lin, et al (2004), “Helicobacter pylori stool antigen test in

patients with bleeding peptic ulcers”, Helicobacter Vol 9(6), pp 663

Thái Nguyên.

13 Phạm Thị Vân Ngọc (2003), Nhân xét các bệnh lý phát hiện qua nội soiđường tiêu hóa trên tại phòng khám trường đại học y Hà Nội từ 05/2002đến 05/2003, Luận văn tốt nghiệp bác sỹ y khoa, Đại học y Hà Nội

14 Tố Ý Nguyện (2015), Đặc điểm lâm sàng, tổn thương qua nội soi và kếtquả điều trị phẫu thuật xuất huyết tiêu hóa do loét dạ dày tá tràng, Luậnvăn thạc sỹ y học, Ngoại khoa, Đại học y dược thành phố Hồ Chí Minh

15 Kha Hữu Nhân (2001), Khảo sát một số đặc điểm lâm sàng, cận lâmsàng và điều trị ở các bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa do loét dạ dày – tátràng, Luận văn thạc sỹ y học, Nội khoa, Đại học y dược thành phố HồChí Minh

16 Phạm Thị Bình, Nguyễn Khánh Trạch (1994): Nhận Xét kết quả 1000 trườnghợp soi thực quản dạ dày, Nội khoa (chuyên đề tiêu hóa) 2/1995; 40-43

17 Phùng Thị Kim Dung (2001): Nghiên cứu hình ảnh nội soi loét dạ dày-tátràng chảy máu và hiệu quả của phương pháp tiêm xơ cầm máu tại chỗbằng dung dịch Adrenalin 1/10.000, Luận văn thạc sỹ

18 Hồ Xuân Hải (2001): Tình hình loét dạ dày-tá tràng và tỷ lệ nhiễm Hpphát hiện qua nội soi dạ dày tá tràng tại khoa tiêu hóa bệnh viện BạchMai, Luận văn bác sỹ đa khoa

19 Trần Văn Hợp, Tạ long, Bùi Văn Hạc, Hà Văn Mạo (1992): Hp và viêmloét dạ dày-tá tràng, Nội khoa số 1/1992, 16-19

20 Phạm Thị Thu Hồ (1990): Các bệnh dạ dày tá tràng ở tuổi trẻ (sáchdịch), Nhà xuất bản y học

22 Nguyễn Xuân Huyên (2000): loét dạ dày tá tràng Bách khoa thư bệnhhọc Nhà xuất bản y học 2000.

23 Nguyễn Hữu Lộc (1992): Hp và bệnh lý dạ dày tá tràng Nội khoa(chuyên đề tiêu hóa), số 1/1992, 41-42

24 Tạ Long (1997): Một số nhận xét qua 2402 trường hợp soi dạ dày Y họcquận sự số 10 (327); 10-37

25 Trần Kiêu Miên (1994): Giá trị của nội soi dạ dày tá tràng trong bệnhloét dạ dày-tá tràng Nội khoa số 2/1994, trang 10-16

26 Nguyễn Khánh Trạch (1991): Sơ lược về sự phát triển nội soi tiêu hóa ốngmềm ở Việt Nam Nội soi tiêu hóa Nhà xuất bản y học 1999, trang 7-10

27 Nguyễn Thị Ánh Tuyết và cộng sự (1994): Tình hình bệnh tiêu hóa ở bệnhviện C Đà Nẵng trong 5 năm 1986-1990 Nội khoa 2/1994, trang 5-9

28 Vũ Văn Xoa (1991): Báo cáo tổng kết nghiên cứu dịch tễ học loét hành

tá tràng Hội thảo điều trị loét hành tá tràng ở Việt Nam trong tương lai

Hà Nội 5/1991

29 Bộ môn nội trường đại học y Hà Nội: Bài giảng bệnh học nội Nhà xuấtbản y học

30 Lê Văn Cường (2011), Giải phẫu học sau đại học,1, trang 373-432

31 Nguyễn Quang Quyền (2006), Giải phẫu học 11, Tập II, ed, Nhà xuấtbản y học, trang 97-122

32 Trần Thiện Trung (2008), Bệnh dạ dày-tá tràng và nhiễm Hp, Nhà xuấtbản y học, trang 179-198