NGHIÊN cứu đặc điểm lâm SÀNG, VI KHUẨN và kết QUẢ điều TRỊ BỆNH VIÊM sụn VÀNH TAI

Viêm sụn và vành tai là một vấn đề nan giải trong tai mũi họng nểu bệnhphát hiện sớm thì điều trị có kết quả, tuy nhiên nhiều bệnh nhân chủ quan không đi khám và điều trị không triệt để,

NGUYỄN KHẮC TRƯỞNG

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG,

VI KHUẨN VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIÊM SỤN VÀNH TAI

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HÀ NỘI – 2017

NGUYỄN KHẮC TRƯỞNG

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG,

VI KHUẨN VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIÊM SỤN VÀNH TAI

Chuyên ngành: Tai Mũi Họng

Mã số: 60720155

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

PGS.TS Phạm Trần Anh

HÀ NỘI – 2017

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: 3TỔNG QUAN 3

1.1 VÀI NÉT VỀ LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU 3

1.1.1 Trên thế giới 3

1.1.2 Việt Nam 4

1.2 ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU VÀNH TAI 4

1.2.1 Giải phẫu vành tai 4

1.2.2 Vị trí của vành tai 10

1.3 CHỨC NĂNG SINH LÝ CỦA VÀNH TAI 11

1.4 BỆNH HỌC VIÊM SỤN VÀNH TAI 11

1.4.1 Phân loại 11

1.4.2 Nguyên nhân 12

1.4.3 Triệu chứng 12

1.4.4 Chẩn đoán xác định 13

1.4.5 Chẩn đoán phân biệt 13

1.4.6 Điều trị 14

1.4.7 Biến chứng 15

1.5 VI KHUẨN THƯỜNG GẶP TRONG VIÊM SỤN VÀ MÀNG SỤN VÀNH TAI 16

1.5.1 Pseudomonas aeruginosa 16

1.5.2 Tụ cầu 16

1.5.3 Phế cầu 17

1.5.4 Liên cầu 17

1.5.5 Proteus 18

1.6 ĐẠI CƯƠNG VỀ KHÁNG SINH VÀ SỰ ĐỀ KHÁNG KHÁNG SINH .19 1.6.1 Sơ lược về kháng sinh 19

1.6.2 Hiện tượng kháng thuốc của vi khuẩn 20

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu 22

2.1.2 Tiêu chuẩn lựa chọn 22

2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ 22

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 22

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 22

2.2.2 Phương tiện nghiên cứu 23

2.2.3 Các chỉ số nghiên cứu 23

2.2.4 Các bước tiến hành 26

2.3 ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU 27

2.4 THỜI GIAN NGHIÊN CỨU 27

2.5 XỬ LÝ SỐ LIỆU 27

2.6 ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU 28

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 29

3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA VIÊM SỤN VÀ MÀNG SỤN VÀNH TAI 29

3.1.1 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo tuổi và giới 29

3.1.2 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nghề nghiệp 29

3.1.3 Thời gian mắc bệnh và dùng KS của bệnh nhân trước khi đến viện .30

3.1.4 Tình trạng mắc bệnh và giai đoạn bệnh 30

3.2 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG CỦA VIÊM SỤN VÀNH TAI 30

3.2.1 Triệu chứng toàn thân 30

3.2.2 Triệu chứng cơ năng của viêm quanh sụn vành tai 31

3.2.3 Triệu chứng thực thể của viêm sụm vành tai 31

3.2.4 Vị trí ổ viêm 32

3.2.5 Vị trí ổ viêm theo giải phẫu 32

3.2.6 Kích thước ổ viêm 32

3.3 MỘT SỐ XÉT NGHIỆM TRONG VIÊM SỤN VÀNH TAI 33

3.3.4 Độ nhạy cảm với kháng sinh của P aeruginosa 34

3.3.5 Độ nhạy cảm với kháng sinh của Tụ cầu 35

3.3.6 Độ nhạy cảm với kháng sinh của Proteus 36

3.3.7 Độ nhạy cảm với kháng sinh của Phế cầu 37

3.3.8 Độ nhạy cảm với kháng sinh của Liên cầu 38

3.3.9 Đặc điểm dịch trong viêm sụn và màng sun vành tai 39

3.3.10 Đối chiếu tính chất dịch với từng loại vi khuẩn 39

3.4 MỘT SỐ YỂU TỐ NGUYÊN NHÂN CỦA VIÊM SỤN VÀNH TAI 40

3.4.1 Các yếu tố toàn thân 40

3.4.2 Các yếu tố tại chỗ gây bệnh viêm sụn vành tai 40

3.5 KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ 41

3.5.1 Phương thức điều trị 41

3.5.2 Cách thức sử dụng kháng sinh 41

3.5.3 Thời gian điều trị khỏi 42

3.5.4 Biến chứng 42

3.5.5 Tái phát sau điều trị 42

CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN 43

DỰ KIẾN KẾT LUẬN 43 TÀI LIỆU THAM KHẢO

Bảng 3.1 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo tuổi và giới 29

Bảng 3.2 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nghề nghiệp 29

Bảng 3.3 Thời gian mắc bệnh và dùng KS của bệnh nhân trước khi đến viện 30

Bảng 3.4 Tình trạng mắc bệnh và giai đoạn bệnh 30

Bảng 3.6 Triệu chứng toàn thân 30

Bảng 3.7 Triệu chứng cơ năng của viêm quanh sụn vành tai 31

Bảng 3.8 Triệu chứng thực thể của viêm sụm vành tai 31

Bảng 3.10 Vị trí theo cấu trúc giải phẫu 32

Bảng 3.11 Kích thước ổ viêm 32

Bảng 3.12 XN Công thức máu 33

Bảng 3.13 Kết quả nuôi cấy vi khuẩn 33

Bảng 3.14 Tỷ lệ chủng vi khuẩn trong viêm sụn vành tai 33

Bảng 3.15 Độ nhạy cảm với kháng sinh của p aeruginosa 34

Bảng 3.16 Độ nhạy cảm với kháng sinh của Tụ cầu 35

Bảng 3.17 Độ nhạy cảm với kháng sinh của Proteus 36

Bảng 3.18 Độ nhạy cảm với kháng sinh của Phế cầu 37

Bảng 3.19 Độ nhạy cảm với kháng sinh của Liên cầu 38

Bảng 3.20 Đặc điểm dịch trong viêm sụn vành tai 39

Bảng 3.22 Các yếu tố toàn thân 40

Bảng 3.23 Các yếu tố tại chỗ 40

Bảng 3.24 Phương thức điều trị 41

Bảng 3.25 Cách thức sử dụng kháng sinh 41

Bảng 3.26 Thời gian điều trị khỏi 42

Bảng 3.27 Biến chứng 42

Bảng 3.28 Tái phát sau điều trị 42

Hình 1.1 Loa tai 5

Hình 1.2 Sụn loa tai 6

Hình 1.3 Sụn loa tai 7

Hình 1.4 Các cơ của vành tai 8

Hình 1.5 Mạch máu, thần kinh của vành tai 9

Hình 1.6 Vị trí hướng và kích thước của vành tai 10

Hình 1.7 Co rúm vành tai sau VSVT 15

Hình 2.1 Dụng cụ phẫu thuật 23

ĐẶT VẤN ĐỀ

Viêm sụn vành tai khá thường gặp trong bệnh lý tai ngoài Bệnh donhiều nguyên nhân nhưng căn nguyên chính là chấn thương va đập vào vànhtai gây tổn thương lớp màng sụn ở vành tai làm cản trở dòng máu tới nuôidưỡng sụn làm xuất tiết dịch, lớp dịch này khu trú giữa màng sụn và sụn ngăncản sự nuôi dưỡng tới sụn tiếp đó là sự nhiễm trùng thứ phát, nếu không đượcđiều trị tốt vành tai có thể bị viêm hoại tử [26], [34]

Viêm sụn và vành tai là một vấn đề nan giải trong tai mũi họng nểu bệnhphát hiện sớm thì điều trị có kết quả, tuy nhiên nhiều bệnh nhân chủ quan không

đi khám và điều trị không triệt để, để đến mức viêm hoại tử sụn làm biến dạngvành tai gây hậu quả đáng tiếc Việc điều trị phục hồi về hình dáng vành tai khókhăn và rất khó có thể có hình dáng thẩm mỹ như ban đầu [28]

Viêm sụn vành tai diễn biến qua các giai đoạn tụ dịch, viêm tấy và cuốicùng là áp xe và hoại tử sụn, khi diễn biến giai đoạn hoại tử, chỉ định canthiệp nạo vét sụn hoại tử là bắt buộc, chính điều đó dẫn tới sự biến dạng vềvành tai, điều này tuy không đe dọa tới sức khỏe nhưng ảnh hưởng tới tâm lý

và thẩm mỹ cho bệnh nhân như biến dạng tai kiểu súp lơ hoặc thậm chí mấthẳn vành tai [46]

Vi khuẩn gây bệnh trong viêm sụn vành tai có thể có nhiều loại khác nhau Chúng ta đều biết rằng vi khuẩn luôn thay đổi sự nhạy cảm của chúng với thuốc kháng sinh cũng như vai trò gây bệnh Đặc biệt với

sự phát triển và việc sử dụng kháng sinh rộng rãi hiện nay thì tình trạng

vi khuẩn kháng thuốc đang ngày một gia tăng làm cho quá trình điều trị trở nên khó khăn và kéo dài vì vậy việc chuấn đoán đúng vi khuấn và điều trị theo đúng phác đồ góp phần đáng kể để bệnh nhân rút ngắn được thời gian điều trị và đưa lại được kết quả tốt hơn.

Nhằm góp phần vào việc nâng cao hiệu quả điều trị giảm biến chứng đặc biệt về thẩm mỹ trong viêm sụn vành tai chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, vi khuẩn và kết quả điều trị

bệnh viêm sụn vành tai” với 3 mục tiêu:

1 Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng của viêm sụn vành tai.

2 Vi khuẩn thường gặp trong bệnh viêm sụn vành tai.

3 Đánh giá kết quả điều trị bệnh viêm sụn vành tai.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 VÀI NÉT VỀ LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU

1.1.1 Trên thế giới

- Năm 1910, Davis HJ báo cáo một trường hợp viêm quanh sụn vành tai

sau

phẫu thuật tiệt căn xương chũm [29]

- Năm 1976, Baltimore RS, Moloy PJ báo cáo một trường hợp viêmquanh

sụn vành tai do châm cứu, tác giả đã phân lập được vi khuẩn tụ cầu vàng

từ tổn thương [23]

- Năm 1981, Bassiouny A đã báo cáo 191 trường hợp viêm sụn quanhvành

tai trong dó có 15 trường hợp nhiễm pseudomonas và proteus [24]

- Năm 2006 Felipe Montes Pena và cộng sự mô tả một trường hợp

biến chứng viêm quanh sụn vành tai do trực khuẩn mủ xanh sau bấm khuyên tai xuyên sụn vành tai [37].

- Cũng trong năm 2006 Chih-Chieh Tseng và cộng sự đã báo cáo 08bệnh nhân viêm sụn vành tai sau vá nhĩ [47]

- Năm 2007, Prasad HK và cộng sự đã nghiên cứu 61 trường hợp

viêm

quanh sụn vành tai thấy rằng chấn thương là nguyên nhân thường gặp,

vi khuẩn được phân lập nhiều nhất là trực khuẩn mủ xanh [38].

- Năm 2009, Savastano M, Ferraro SM, Marioni G đưa ra phương

pháp điều trị tại chỗ viêm quanh sụn vành tai bằng phương pháp tiêm cocticoid và kháng sinh [41].

- Năm 2011, Davidi E, Paz A, Duchman H, Luntz M, Potasman I,

nghiên

cứu 114 trường hợp viêm quanh sụn vành tai đã phân lập được một số loại vi khuẩn như P aeruginosa, liên cầu nhóm A, nhóm G, S aureus, K pneumoniae và nhận thấy tác nhân gây bệnh chủ yếu là p.aeruginosa [28].

1.1.2 Việt Nam

- Năm 1974, Võ Tấn đã viết về bệnh lý của viêm quanh sụn vành tai [5]

- Năm 2001, Phạm Xuân Phụng đã nghiên cứu phương pháp điều trị tụmáu và viêm quanh sụn vành tai bằng thiết bị quang trị liệu laser bán dẫn [14]

- Năm 2005, Nguyễn Như Lâm và cộng sự đã đánh giá tác dụng củaphương tiện tự tạo trong dự phòng viêm quanh sụn vành tai sau bỏng [12]

- Năm 2012, Lê Thị Hồng Hải và Cộng sự đã nghiên cứu đặc điểm lâmsàng và vi khuẩn học cùa bệnh viêm quanh sụn vành tai [10]

- Năm 2012, Đỗ Thái Sơn đã nghiên cứu hình thái lâm sàng và xétnghiệm để chẩn đoán viêm sụn và màng sụn vành tai [17]

1.2 ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU VÀNH TAI [1], [4], [7], [18].

1.2.1 Giải phẫu vành tai (auricula)

1.2.1.1 Hình thể ngoài

Vành tai hình một vành loa có những chỗ lồi lõm giúp ta thu nhận âmthanh từ mọi phía, mà không cần cử động tai hoặc xoay đầu về phía tiếngđộng như ở động vật

Loa tai có hai mặt:

a Mặt ngoài: lõm không đều, hưóng nhẹ ra trước và có nhiều chỗ lồi, chỗ

lõm (Hình 41.2).

Ở giữa là một hố lõm sâu hình vỏ ốc, gọi là xoăn tai hay vỏ ốc tai(concha auricularia)

Xoăn tai được chia làm hai phần ngăn cách nhau bởi một gờ nhỏ (là trụcủa gờ luân) Phần trên gờ là hõm (lõm) xoăn (cymba conchalis), và phầndưói gờ là ổ xoăn tai

1 Gò luân

2 Các trụ đối luân

3 Hố tam giác

4 Thuyền xoăn tai

10.Củ tai 11.Hõm thuyền

12 Gờ đối luân

13.Xoăn tai 14.Rãnh sau loa tai 15.Đối bình tai

16 Ổ xoăn tai

- Gờ đối luân (antihelix) (cũng có thể gọi là gờ tiền luân): là gờ chạy songsong ở phía trước và ở trong gờ luân Phần trên gờ đối luân chia thành hai trụđối luân (crura antihelicis), giữa hai trụ là hố tam giác (fossa triangularis)

Hõm ở giữa gờ luân và gờ đối luân gọi là hõm thuyền (scapha)

- Bình tai (tragus): là một gờ nhỏ, chắn ở phía trước xoăn tai

- Gờ đối bình (antitragus): là một gờ nhỏ nằm đối diện với bình tai vàcách bình tai bởi khuyết gian bình (incisura intertragica).

- Ở dưới tất cả là dái tai (lobulus auricularis): là một nếp mô liên kết và

mỡ được phủ bởi da.

b Mặt trong:

Là mặt áp vào sọ và hướng ra sau, có các vết lồi lõm nguợc với mặtngoài như lồi xoăn tai (eminentia conchae), lồi thuyền (eminentia scaphae),lồi hố tam giác (eminentia fossae triangularis), hố đối luân (fossa antihelicis),khe đối bình luân (fissura antitragohelicina), rãnh trụ luân (sulcus crurishelicis)

Mặt trong tai giới hạn với mặt bên của sọ bởi một rãnh gọi là rãnh tai sau(sulcus auricularis posterior)

Hình 1.2 Sụn loa tai (mặt trước ngoài)

5 Khe đối bình luân

6 Lồi hố tam giác

Da phủ vành tai mỏng, dính chặt vào mặt ngoài của sụn hơn là mặt trong

Có nhiều tuyến bã, nhiều nhất ỏ xoăn tai và hõm thuyền

Da của loa tai liên tiếp vói da phủ ống tai ngoài

b Sụn tai (cartilago auricularis) (Hình 2 và 3):

Sụn tai là một mảnh sụn sợi đàn hồi, tạo nên những chỗ lồi, chỗ lõm ỏ loatai ở dái tai không có sụn, chỉ có mô sợi và mô mỡ Sụn ở bình tai liên tiếp vớisụn của ống tai ngoài Sụn tai có tác dụng tạo và giữ hình dáng của vành tai

c Các dây chằng của vành tai (ligamenta auricularis): gồm hai loại:

- Các dây chằng ngoại lai: cố định loa tai vào mặt bên của đầu Gồm 3 dâychằng:

+ Dây chằng tai trưóc (ligamentum auricularis anterius): Đi từ bình tai

và gờ luân tới rễ của mỏm gò má xương thái dương

+ Dây chằng tai sau (lig auricularis posterius): Đi từ mặt sau xoăn tai tớimặt ngoài mỏm chũm

+ Dây chằng tai trên (lig auricularis superius).

-Các dây chằng nội tại: Là những dải sợi đi từ gờ luân tới bình tai, vànhững dải sợi căng giữa đuôi của gờ luân tối gờ đối luân

d Cơ của vành tai ( hình 4) Gồm 2 loại

- Cơ ngoại lai đi từ xương sọ và da đầu đến vành tai thành 1 khối

- Cơ nội tại đi từ phần này đến phần khác của vành tai

Cơ ngoại lai gồm cơ tai trước, tai sau và tai trên Cơ tai trước là cơ nhỏnhất trong 3 cơ, mỏng hình nan quạt và có sợi nhạt màu không rõ ràng Nóchạy từ góc bên của cân trên sọ rồi các sợi của nó hội tụ lại để chui vào 1 chỗnhô ra trước gờ luân Cơ tai trên, là cơ lớn nhất, mỏng, hình nan quạt, chạy từcân trên sọ rồi hội tụ thành một mảnh cân mỏng, dẹt chui vào phân trên củamặt sau vành tai Cơ tai sau gồm 2 hay 3 bó cơ chạy từ phần chũm xương tháidương từ sợi cân cơ rồi chạy đến phần dưới của mặt sau loa tai [18]

Tác dụng: ở loài người các cơ này thực hiện rất ít động tác: Cơ tai trướckéo vành tai ra trước và lên trên, cơ tai trên kéo nhẹ vành tai lên trên, và cơ taisau kéo về phía sau [30]

1 Cơ tai trên

2 Cơ tai sau

trước

4 Cơ gờ luân lớn

5 Cơ gờ luân nhỏ

6 Cơ bình tai

7 Cơ đối bình

Hình 1.4: Các cơ của vành tai [20]

Các cơ nội tại gồm có:

Cơ gờ luân lớn

Cơ gờ luân nhỏ

Cơ bình tai

Cơ đối bình

Cơ ngang tai

Cơ chéo tai

Cơ gờ luân lớn là dải sợi mảnh nằm trên rìa trước gờ luân Nó chạyxuống dưới từ gai gờ luân rồi chui vào bờ trước gờ luân, ngay chỗ gờ luânuốn cong về phía sau

Cơ gờ luân nhỏ là một dải sợi chéo bao phủ trụ gờ luân

Cờ bình tai là một dải sợi nằm thẳng đứng, ngắn, phẳng ở phía bên bìnhtai

Cơ đối bình tai chạy từ phần ngoài của đối bình tai đến gắn vào đuôi gờ

luân và gờ đối luân

Cơ ngang tai nằm ở mặt sau vành tai Nó bao gồm các sợi nằm rải rác,

1 phần là cân, 1 phần là cơ, chạy từ gờ loa tai đến gờ tương ứng ở hố thuyền

Cơ chéo vành tai cũng nằm ở mặt sau vành tai, gồm một vài sợi chạy từphần trên sau của loa tai đến phần lồi ngay trên đó [18]

Nhìn chung các cơ tai kém phát triển , nên loa tai không cử động được [18]

e Thần kinh và mạch máu.

Hình 1.5: Mạch máu, thần kinh của vành tai [46]

A Động mạch thái dương nông A (a) Động mạch tai sau

B Động mạch tai sau B (b) Dây thần kinh mặt

C Nhảnh tai - thái dương

D Nhánh thần kinh tai sau

Cơ tai trước, tai trên và các cơ nội tại ở mặt ngoài vành tai được chi phối bởi nhánh thái dương của thần kinh mặt.

Cơ tai sau và cơ nội tại ở mặt sau vành tai chi phối bởi nhánh tai sau của thần kinh cùng tên.

Động mạch cấp máu cho vành tai là động mạch tai sau, xuất phát từ động mạch cảnh ngoài Động mạch tai trước từ động mạch thái dương nông, và một nhánh từ động mạch chẩm [1], [5], [30]

Tĩnh mạch đi kèm với động mạch tương ứng

- Các dây thần kinh chi phối cho vành tai gồm 2 loại: vận động và cảmgiác Cảm giác của vành tai là do những nhánh sau và nhánh trước của dâythần kinh tai lớn chỉ phối, được tăng cường thêm bởi dây thần kinh tai - tháidương Các nhánh thần kinh vận động xuất phát tử dây thần kinh mặt, chiphối cho các cơ trong vành tai [1], [30]

1.2.2 Vị trí của vành tai

Hình 1.6: Vị trí hướng và kích thước của vành tai [42]

- Vành tai nằm ngay sau khớp thái dương hàm và vùng tuyến mang tai,phía trước xương chũm, phía dưới vùng thái dương [1], [4], [7]

Vành tai trung bình dài 6,5cm và rộng 3,5cm, chiều rộng chiếm 55 60% chiều dài, hay ở nam ~ 63,5 mm và ở nữ ~ 59 mm [23] Theo Lê GiaVinh và cộng sự thì ở Việt Nam, chiều dài trung bình 6,2 ± 0,6 cm, rộng 3,3 ±

-0,3 cm ở nam và ở nữ dàỉ 5,7 ± 0,5 cm, rộng 3,1 ± -0,3 cm Còn chiều dài của

dái taỉ ở nam 1,7 ± 0,2 cm, ở nữ 1,6 ± 0,2 cm [8]

- Vành tai là một mảnh mỏng đính với thành bên của đầu Phần tự do củavành tai mở ra phía sau, chéo với bề mặt xương sọ thành một góc 20° - 30°[25] hoặc 20-30° [19]

- Vành tai được giới hạn bởi: [19], [25]

+ Bờ trên: nằm dưới đường thẳng kẻ ngang qua bờ trên hốc mắt + Bờdưới: nằm trên đường thẳng kẻ qua gai mũi

+ Trục dọc của vành tai là đường thắng qua đỉnh cao nhất của vành tai

và điểm thấp nhất của dái tai, song song với sống mũi

+ Trục phía trước của vành tai trùng với bờ sau của ngành lên xươnghàm dưới

1.3 CHỨC NĂNG SINH LÝ CỦA VÀNH TAI

Vành tai với vị trí và cấu trúc đặc biệt có tác dụng thu và hướng sóng âm

từ các hướng vào ống tai ngoài.

Tai ngoài còn giúp chúng ta định hướng tiếng âm, thí dụ như phân biệtđược tiếng động ở bên phải hoặc bên trái, ở phía trước hoặc phía sau

Ngoài ra vành tai còn có chức năng thấm mỹ tạo sự cân đối cho khuôn mặt.Các chức năng này đều quan trọng nên khi xử trí cần đảm bảo cả về giảiphẫu, chức năng và thấm mỹ [3], [37]

1.4 BỆNH HỌC VIÊM SỤN VÀNH TAI

- Sụn được nuôi dưỡng bởi sự thẩm thấu của màng sụn, tuần hoàn vimạch tại đây rất kém phát triển nên khi có bất cứ tổn thương nào tại màngsụn, sự đe dọa tới sụn xảy ra là rất sớm

- Bệnh khởi đầu bởi tình trạng tụ dịch ở dưới màng sụn làm cản trở sựnuôi dưỡng tới sụn vành tai dẫn đến viêm hoại tử

1.4.1 Phân loại: Chia làm 2 loại:

 Viêm sụn do thanh dịch

 Viêm sụn do vi khuẩn

1.4.2 Nguyên nhân [28], [38] [46], [48]

a Thể viêm thanh dịch:

- Chưa rõ nguyên nhân

- Sau các dụng đập nhỏ, kín đáo, do cọ xát vành tai

b Thể viêm sụn do vi khuẩn:

- Nguyên phát: Hiếm gặp

- Thứ phát:

 Sau bấm khuyên tai được nói tới trong các nghiên cứu

 Các chấn thương (vết thương, bỏng, tụ máu, châm cứu) chiếm đa số

 Sau viêm tai ngoài

 Sau phẫu thuật vành tai

 Sau vá nhĩ, mổ xương chũm

 Dị ứng

1.4.3 Triệu chứng

a Thể viêm sụn do vi khuẩn

* Toàn thân: Nghèo nàn có thể có biểu hiện sốt, người mệt mỏi hiếm khi có

triệu chứng nhiễm trùng toàn thân

* Triệu chứng cơ năng:

- Khởi phát có thể là tình trạng ngứa ở vành tai hay ống tai

- Nóng rát như bỏng vành tai

- Đau tai: Là triệu chứng hay gặp nhất Đau tăng lên khi đụng, kéo vànhtai Đau lan xuống vùng thái dương, lan xuống cổ [5], cơn đau vành tai ngàymột tăng

- Có thể có nghe kém và ù tai

* Triệu chứng thực thể

- Vành tai sưng nóng đỏ đau của một ổ viêm điển hình

- Có túi sưng phồng ở vành tai, bên trong bập bềnh có dịch, vành tai bịmất các nếp, gờ, rãnh, nó thường bắt đầu ở gờ luân và gờ đối luân nhưng nếukhông điều trị nó có thể lan ra toàn bộ vành tai như bỏng tai

- Tiến triển tiếp theo là hình thành áp xe , phá vỡ lớp màng sụn ra khỏisụn, kết quả là hoại tử sụn và biến dạng như “tai súp lơ” [28] [46]

b Thể thanh dịch:

- Triệu chứng đau ít hơn

- Màu sắc vành tai ít thay đổi

- Thường bỉểu hiện ở mặt ngoài vành tai có 1 túi chứa dịch, ấn cănggiống tụ máu vành tai [5]

1.4.4 Chẩn đoán xác định [40]

 Chủ yến dựa vào triệu chứng lâm sàng đã nói ở trên

 Xét nghiệm máu có thể gặp bạch cầu, CRP tăng

 Xét nghiệm dịch viêm tìm vi khuẩn

 Đối với thể thanh dịch, dịch viêm có màu vàng, trong và không có mùi

1.4.5 Chẩn đoán phân biệt

Viêm sụn vành tai chuẩn đoán phân biệt với những viêm nhiễm vànhtai nhưng không có viêm sụn và màng sụn [40]

a Zona tai:

- Đau tai: Đau rất nhiều, bệnh nhân có cảm giác bỏng rát và nhức tai, đau

có thể lan ra thái dương, ra gáy Đau từng cơn kéo dài nhiều ngày, đau làmcho bệnh nhân khó nuốt

- Ngoài ra nó còn kết hợp với ù tai, nghe kém, chóng mặt, méomiệng xảy ra cùng bên Mụn nước không nhiều lắm to bằng đầu đinhghim, chứa nhiều dịch vàng chanh hoặc nâu, nằm rải rác ở vùngRamsay-Hunt, da ở xung quanh mụn nước nề đỏ và đau, đặc điểm củamụn nước là kín đáo mọc theo đường đi của dây thần kinh và chóngtan, sau vài hôm mụn nước sẽ biến mất và để lại vảy lốm đốm trắng

- Soi tai: khó khăn vì da của ống tai thường phù nề và đau, màngnhĩ xung huyết đỏ và đôi khi có cả mụn nước

- Liệt mặt: Xuất hiện sau khi mụn nước đã hình thành, liệt mặttheo kiểu liệt mặt ngoại biên, không có sự liên quan giữa mức đô liệt vàmụn nước

- Ngoài ra còn có các triệu chứng khác: Rối loạn vị giác ở 2/3trước lưỡi, mụn nước ở trụ trước Amydal, hạch trước gờ bình tai hoặcxung quanh tai, nước não tuỷ có thể có tế bào lympho

b Chàm vành tai: Triệu chứng chính là ngứa, đau không rõ ràng Da ở vành

tai và ống taỉ dày, đỏ, bong, rỉ nước và keo Nước này khô lại biến thành vảyvàng như cám [5]

c Viêm mô tế bào tai: Thường có biểu hiện là tai sưng, có ban đỏ, nóng và

nhạy cảm đau Nhất là dái tai sưng nề và đỏ có thể lan sang cả vùng kế cận

- Băng ép chặt vành tai để tránh tái phát.

- Để chống viêm hoại tử sụn có thế chấm nitrat bạc, acid boric, đặt bấcvàng clorofom hoặc tiêm vitamin C hay kháng sinh tại chỗ

Cần phải theo dõi sát diễn biến của bệnh, dùng kháng sinh đầy đủ, tránhhoại tử sụn gây hẹp co rúm vành tai [5]

b Thể thanh dịch:

- Trong giai đoạn đầu, nếu là ổ viêm nhỏ chúng ta có thể băng chặt để ép

nó lại, nếu ổ viêm to chúng ta nên chọc dò hút hết dịch, xong rồi băng épchặt lại

- Nếu các biện pháp đều thất bại, chúng ta phải rạch rộng ổ viêm, nạo ổviêm ở trong và khâu da lại, cuối cùng phải băng ép chặt lại

- Trong trường hợp bị bội nhiễm chuyển sang viêm quanh sụn thể -viêm

mủ, chúng ta phải điều trị như với thể viêm mủ [5] Vì vậy thể thanh dịch cóthể coi là giai đoạn đầu của thể viêm mủ

1.4.7 Biến chứng

Hoại tử sụn gây co rúm vành tai không hồi phục.

Hình 1.7 Co rúm vành tai sau VSVT

1.5 VI KHUẨN THƯỜNG GẶP TRONG VIÊM SỤN VÀ MÀNG SỤN VÀNH TAI [6], [9], [11].

1.5.1 Pseudomonas aeruginosa (P.aeruginosa)

- TKMX tồn tại trong đất, nước cả trên cơ thể người và động vật Ngàynay, TKMX là một trong những nguyên nhân chính gây nhiễm trùng bệnhviện Ngoài ra, chúng còn thường xuyên gây ra các nhiễm trùng cơ hội rất khóđiều trị vì chúng kháng nhiều loại KS

- Là trực khuẩn Gram âm, các pili của TKMX dài khoảng 6nm là

nơi tiếp nhận nhiều loại phage và giúp cho VK gắn vào bề mặt của tế bào vật chủ

- Mọc dễ trên các môi trường nuôi cấy thông thường Tính chất đặc trưngcủa TKMX là sinh sắc tố và chất thơm Chết nhanh chóng ở nhiệt độ 100°C

- TKMX là loại gây bệnh có điều kiện, khi cơ thể bị suy giảm miễn

dịch, bị mắc những bệnh ác tính hay mạn tính, dùng lâu dài corticoid, KS hoặc các chất chống ung thư thì dễ mắc bệnh nhiễm trùng nội sinh hay ngoại sinh do trực khuẩn mủ xanh.

- Người ta đã tìm thấy trực khuẩn mủ xanh ở khắp nơi trong bệnh

viện, đầu các ống thông, máy khí dung, máy hô hấp nhân tạo, máy hút

ẩm, thậm chí trong cả một số dung dịch vẫn dùng để rửa vết thương do pha chế và bảo quản không tốt.

1.5.2 Tụ cầu (Staphylococcus)

- Tụ cầu là những cầu khuẩn đường kính từ 0,8 - 1 μmm và đứng thành từng chùm nhỏ, bắt màu Gram dương, không có lông, không có nha bào Tụ cầu vàng thuộc loại dễ nuôi cấy.

- Tụ cầu vàng cư trú không thường xuyên ở mũi họng và ở da, với

nhiều yếu tố độc lực chúng có thể gây ra nhiều bệnh khác nhau như nhiễm khuẩn máu (đinh râu, hậu bối, nhiễm khuẩn huyết…), đặc biệt trong nhiễm khuẩn bệnh viện, các chủng tụ cầu vàng có khả năng kháng thuốc rất mạnh.

- Tụ cầu có hệ thống enzyme phong phú, những enzyme được dùng trong chẩn đoán là: catalase (phân biệt với liên cầu), S Aureus có coagulase (tiêu chuẩn quan trọng để phân biệt tụ cầu vàng với các tụ cầu khác) Tụ cầu lên men chậm nhiều loại đường, tạo axít nhưng không sinh hơi Tụ cầu tương đối chịu nhiệt và thuốc sát khuẩn hơn những vi khuẩn khác, chịu độ khô và có thể sống ở môi trường nồng độ NaCl cao (9%), nhạy cảm thay đối với kháng sinh, nhiều chủng đề kháng với penicillin và các kháng sinh khác

1.5.3 Phế cầu (Streptococus pneumoniae)

- Phế cầu là những cầu khuẩn dạng ngọn nến, thường được xếp

thành đôi, ít khi đứng riêng lẻ, đường kính khoảng 0,5-1,25 μmm Trong môi trường nuôi cấy thường xếp thành chuỗi ngắn (dễ nhầm với liên cầu),

tổn thương tạo nên một vùng cách biệt làm cho thuốc KS khó tác dụng,

mặc dù những vi khuẩn này vẫn thường nhạy cảm với nhiều loại kháng sinh.

1.5.4 Liên cầu (Streptococcus)

- Là những cầu khuẩn bắt màu Gram dương xếp thành chuỗi dài ngắn khác nhau, không di động, đôi khi có vỏ, đường kính 0,6-1 μmm .

- Liên cầu được xếp theo những hình thái tan máu khác nhau khi chúng phát triển trên môi trường thạch máu:

+ Tan máu (β): Vòng tan máu trong suốt, hồng cầu bị phá hủy hoàn toàn.): Vòng tan máu trong suốt, hồng cầu bị phá hủy hoàn toàn.Gặp chủ yếu là liên cầu nhóm A, ngoài ra còn có thể gặp nhóm B,C,G,F

+ Tan máu (α): Tan máu không hoàn toàn, xung quanh khuẩn lạc): Tan máu không hoàn toàn, xung quanh khuẩn lạc

có vòng tan máu màu xanh, thường gặp liên cầu Viridans.

+ Tan máu (γ): Xung quanh khuẩn lạc không thấy vòng tròn tan): Xung quanh khuẩn lạc không thấy vòng tròn tan máu Hồng cầu trong thạch vẫn giữ màu hồng nhạt Gặp liên cầu nhóm D (S.faecalis).

Về khả năng gây bệnh cho người thì liên cầu nhóm A đóng vai trò nguy

hiểm nhất Ngoài các nhiễm khuẩn tại chỗ như: Viêm họng, nhiễm khuẩn vếtthương, viêm tai giữa , liên cầu nhóm A còn gây các nhiễm khuẩn thứ phátnhư: Nhiễm khuẩn huyết, viêm cầu thận, thấp tim

1.5.5 Proteus

- Giống Proteus ký sinh ở ruột và các hốc tự nhiên của người (ví dụ:

ở

ống tai ngoài) Chúng là loại vi khuẩn “gây bệnh cơ hội”

- Vi khuẩn Proteus là trực khuẩn gram âm, rất di động Vi khuẩn có

nhiều hình thể thay đổi trên các môi trường khác nhau, từ dạng trực khuẩn đến dạng hình sợi dài.

- Vi khuẩn mọc dễ dàng trên các môi trường nuôi cấy thông thường.

Trên môi trường thạch dinh dưỡng, khuẩn lạc có một trung tâm lan dần

ra, từng đợt, từng đợt, mỗi đợt là một gợn sóng và có mùi thối đặc biệt Trên môi trường có natri deoxycholate: Proteus mọc thành khuẩn lạc tròn, riêng biệt không gợn sóng, có một điểm đen ở trung tâm, xung quanh màu trắng nhạt.

- Không lên men lactose Đa số Proteus: H2S dương tính và urease

dương tính Dựa vào tính chất sinh vật hóa học người ta phân loại giống Proteus thành các loài: Proteus mirabilis, Proteus vulgaris, Proteus myxofaciens, Proteus penneri.

1.6 ĐẠI CƯƠNG VỀ KHÁNG SINH VÀ SỰ ĐỀ KHÁNG KHÁNG SINH 1.6.1 Sơ lược về kháng sinh

1.6.1.1 Định nghĩa

Các KS khởi đầu là các chất tự nhiên có nguồn gốc từ nấm, actynomyceshay các VK Nhờ có độc tính gần như chọn lọc trên các VK nên chúng có khả

năng phá hủy hay ức chế sự phát triển của vi khuẩn.

Kháng sinh là những chất ngay ở nồng độ thấp đã có khả năng ức chếhoặc tiêu diệt vi khuẩn một cách đặc hiệu, bằng cách gây rối loạn sinh học ởtầm phân tử (Nồng độ thấp: Nồng độ sử dụng để điều trị nhỏ hơn nhiều lần sovới liều độc đối với cơ thể người; đặc hiệu: Mỗi kháng sinh chỉ có tác dụngtrên một loại hay một nhóm vi khuẩn [9]

Cùng với sự phát triển của khoa học, bên cạnh đó là nhu cầu điều trị và

sự kháng thuốc của các VK, các nhóm KS tổng hợp và bán tổng hợp đã ra đời.Như vậy, KS là tất cả những chất hóa học - không kể nguồn gốc - tác độngchuyên biệt trên một giai đoạn chuyển hóa cần thiết của vi sinh vật

- Kháng sinh tổng hợp: Là các chất được tổng hợp hoàn toàn trong phòngthí nghiệm và có hiệu quả của kháng sinh (Sulfonamid, quinolon )

b Theo cấu trúc:

- Nhóm β): Vòng tan máu trong suốt, hồng cầu bị phá hủy hoàn toàn.-lactam: Các Penicillin, cephalosporin, carbapenem

- Aminoglycosid: Streptomycin, Gentamycin, Amikacin

- Macrolid: Erythromycin, Spiramycin, Azithromycin

- Quinolon: Nofloxacin, Ciprofloxacin, Levofloxacin

- Glycopeptid: Vanconmycin, Teicoplanin

c Theo cách tác dụng của kháng sinh được sếp thành 2 type: Diệt khuẩn

(bacteriocid) và kìm khuẩn (bacteriostatic)

1.6.1.3 Cơ chế tác dụng của KS [9]

- Ức chế tổng hợp vách: beta-lactam, vancomycin.

- Gây rối loạn chức năng màng nguyên tương: polymyxin, colostin.

- Ức chế sinh tổng hợp protein: Streptomycin, Erythromycin,

Chloramphenicol.

- Ức chế sinh tổng hợp acid nucleic: sulfamid, trimethorpim.

1.6.2 Hiện tượng kháng thuốc của vi khuẩn [17]

Vi khuẩn kháng kháng sinh là tình trạng vi khuẩn có khả năng kháng lạihiệu quả của thuốc và tiếp tục nhân lên trong cơ thể người bệnh, hiệntượng đó gọi là kháng thuốc kháng sinh và thường là kết quả của việc lạmdụng hoặc sử dụng kháng sinh không đúng cách

Hiện tượng kháng thuốc xảy ra khi một loại vi khuẩn vẫn có thể sinh trưởng, phát triển được với sự hiện diện của một nồng độ kháng sinh cao hơn gấp nhiều lần nồng độ ngăn chặn sự tăng trưởng, phát triển của các loại vi

khuẩn khác hoặc chính loại vi khuẩn đó trước đây

Có rất nhiều nguyên nhân, như sự sử dụng thuốc kháng sinh một cáchbừa bãi, không đúng cách, không tôn trọng liều lượng và thời gian trị liệu,cũng như không chịu uống cho thật hết số thuốc mà bác sĩ điều trị yêu cầu

Vi khuẩn có thể kháng kháng sinh bằng nhiều cơ chế khác nhau:

+ Thứ nhất, chúng có thể tự sản xuất ra các enzym phá hủy cấu trúc làmmất tác dụng của kháng sinh ví dụ: chúng tiết ra enzym có tên betalactamasephá hủy các thuốc thuộc nhóm penicillin

+ Thứ hai, biết rằng nhiều kháng sinh chỉ có tác dụng khi thấm qua lớp

vỏ của tế bào vi khuẩn, vi khuẩn đề kháng lại bằng làm giảm độ thẩm thấucủa màng tế bào vi khuẩn nên thuốc không tác động được (Gentamycine vsPseudomonas aeruginosa)

+ Thứ ba, một số vi khuẩn đề kháng lại kháng sinh nhóm tetracyllinebằng cách tự chế tạo một loại ‘bơm” đặc biệt để tống thuốc kháng sinh ra khởi

1.6.3 Tiêu chí lựa chọn kháng sinh [9]

a Vị trí ổ viêm:

- Tùy vị trí ổ viêm mà lựa chọn KS có khả năng khuếch tán tốt nhất vào tổnthương

b Vi khuẩn và độ nhạy cảm của vi khuẩn:

- Chỉ sử dụng kháng sinh khi biết chắc chắn tình trạng nhiễm khuẩn

- Hỏi tiền sử đã sử dụng kháng sinh chưa, loại nào?

- Lựa chọn KS phổ rộng kết hợp với KS chống kỵ khí là việc điều trị banđầu cho từng cá thể bệnh như: Bệnh cảnh lâm sàng, vị trí ổ viêm, đường vào của

VK, tuổi, giới, các VK thường gặp… trong khi chờ kết quả việc nuôi cấy VK vàlàm KSĐ để so sánh kết quả điều trị

c Cơ địa của bệnh nhân:

Gồm có 2 yếu tố:

- Yếu tố sinh lý: Trẻ nhỏ, người già, phụ nữ có thai…

- Yếu tố bệnh lý: Dị ứng, suy giảm miễn dịch