SARCOPENIA và mối LIÊN QUAN đến đái THÁO ĐƯỜNG TYPE 2 ở BỆNH NHÂN CAO TUỔI có BỆNH THẬN mạn

Sarcopenia có thể là tiên phát liên quan đếntuổi tác hoặc có thể là thứ phát khi có một hoặc nhiều nguyên nhân rõ ràngnhư lối sống tĩnh tại, các bệnh mạn tính, ăn uống không đủ protein,

ĐỖ THỊ TƯ

SARCOPENIA Vµ MèI LI£N QUAN §ÕN §¸I TH¸O

§¦êNG TYPE 2 ë BÖNH NH¢N CAO TUæI Cã

BÖNH THËN M¹N

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

ĐỖ THỊ TƯ

SARCOPENIA Vµ MèI LI£N QUAN §ÕN §¸I TH¸O

§¦êNG TYPE 2 ë BÖNH NH¢N CAO TUæI Cã

BÖNH THËN M¹N

Chuyên ngành: Nội khoa

Mã số: 60720140

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

PGS.TS Vương Tuyết Mai

ĐẶT VẤN ĐỀ

Theo WGSOP, sarcopenia là một tình trạng mất khối lượng cơ và chức

năng cơ phổ biến tiến triển theo tuổi tác Sarcopenia là căn bệnh chủ yếu ởngười cao tuổi, có liên quan đến nguy cơ ngã ,té ngã, gây ra các kết cục bấtlợi như khuyết tật thể chất, chất lượng cuộc sống và tử vong[1] Có nhiềunguyên nhân gây ra sarcopenia Sarcopenia có thể là tiên phát (liên quan đếntuổi tác) hoặc có thể là thứ phát khi có một hoặc nhiều nguyên nhân rõ ràngnhư lối sống tĩnh tại, các bệnh mạn tính, ăn uống không đủ protein, rối loạn

dạ dày ruột hoăc sử dụng các thuốc gây chán ăn[1].Tác động của sarcopeniađối với người cao tuổi là rất lớn Mức phí đáng kể của nó được đo lường vềbệnh tật, tàn tật, chi phí chăm sóc sức khỏe cao và tử vong Chi phí y tế trựctiếp ước tính do sarcopenia ở Mỹ năm 2000 là 18.5 tỉ USD ở nam, 7.7 tỉ USD

ở nữ, chiếm khoảng 1.5% tổng chi phí cho năm đó Một phân tích độ nhạychỉ ra rằng chi phí có thể từ 11.8 tỉ USD đến 26.2 tỉ USD Chi phí chăm sócsức khỏe vượt trên 860 USD cho mỗi người đàn ông sarcopenia và 933 USDcho mỗi người phụ nữ sarcopenia Giảm tỉ lệ sarcopenia 10% sẽ giúp tiếtkiệm được 1.1 tỉ USD mỗi năm trong chi phí chăm sóc sức khỏe của Mỹ.[2]

Có nhiều yếu tố liên quan đến sarcopenia Sarcopenia phổ biến ở ngườicao tuổi và sự mất cơ tăng dần theo tuổi tác Sự mất khối lượng cơ xảy ra từ

40 tuổi Sự mất cơ này đã ước tính khoảng 8% mỗi thập kỷ cho đến 70 tuổi,sau đó là tăng 15% mỗi thập kỉ.Tiếp theo đó sự mất cơ nhanh hơn, dao động

từ 25 đến 40% theo thập niên [3] Theo tiêu chuẩn của EWGSOP thì tỉ lệsarcopenia ở những người 60-70 tuổi được báo cáo là 5-13%, trong khi tỉ lệnày ở người trên 80 tuổi tăng cao hơn, khoảng 11-50% [1] Sarcopenia cũngkhác nhau giữa nam giới và nữ giới Theo nghiên cứu của Arango- Lopera VEđiều tra tỉ lệ sarcopenia ở Sao Paulo- Mexico năm 2012, tỉ lệ sarcopenia ở

nam giới là 27,4 % trong khi tỉ lệ này ở nữ giới là 48,5 % tăng gấp 1,77 lần

so với nam giới[4] Béo phì cũng được coi là yếu tố liên quan đến sarcopenia.BMI cao được coi là dấu hiệu báo trước cho nguy cơ suy giảm chức năng ởngười cao tuổi[5] Một yếu tố nữa làm tăng nguy cơ sarcopenia ở người caotuổi là Đái tháo đường(ĐTĐ) type 2. ĐTĐ type2 là một bệnh phổ biến và

ngày càng phổ biến trên toàn thế giới.Một đánh giá có hệ thống cho thấy bệnhnhân ĐTĐ type 2 đang có nguy cơ bị khuyết tật thể chất cao hơn[6] và cácbệnh nhân ĐTĐ type 2 có sự mất khối lượng cơ, sức mạnh và chức năng cơthể cao hơn cá nhân không mắc ĐTĐ type2[7-11] Ngoài ra, Bệnh thậnmạn(CKD) cũng là yếu tố quan trọng làm tăng nguy cơ mất cơ và suy giảmchức năng ở người cao tuổi Trong CKD, sarcopenia là phổ biến, làm tăng sựxuất hiện các biến cố tim mạch và tử vong Sarcopenia xảy ra ở tất cả các giaiđoạn của CKD, chức năng thận càng suy giảm thì nguy cơ sarcopenia càngtăng lên.[12]

Mặc dù có tiến bộ trong điều trị nhưng chi phí điều trị tốn kém, tỉ lệ tửvong do sarcopenia ngày càng tăng[13] do đó cần phát hiện sớm, kiểm soátcác yếu tố nguy cơ nhằm cải thiện kết quả chăm sóc sức khỏe của người già.Tại Việt Nam chưa có những nghiên cứu xác định tỉ lệ và các yếu tố liên quanđến sarcopenia ở bệnh nhân cao tuổi mắc các bệnh mạn tính

Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu: “Sarcopenia và mối liên quan

đến Đái tháo đường type 2 ở bệnh nhân cao tuổi có bệnh thận mạn” với hai

mục tiêu:

1 Xác định tỉ lệ sarcopenia ở bệnh nhân cao tuổi có bệnh thận mạn.

2 Nhận xét mối liên quan giữa sarcopenia và ĐTĐ type 2 trên nhóm đối tượng trên.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 SARCOPENIA

1.1.1 Định nghĩa

“Sarcopenia” là tên bắt nguồn từ Hy Lạp “ sarx” (xác thịt) và “penia”(mất) Năm 1988, Irwin Rosenber đề xuất rằng sarcopenia là sự giảm sút vềkhối lượng cơ xương (SMI) và chức năng liên quan đến tuổi Thuật ngữsarcopenia vẫn chưa được biết nhiều trong các nhà lâm sàng và nghiên cứu.Thường thì đi kèm với vận động không hoạt động, giảm vận động, chạy chậm

và sức chịu đựng thể chất kém cũng là đặc điểm chung của hội chứng yếuđuối Hơn nữa lão hóa và khuyết tật thể chất cũng liên quan đến sự tăng khốilượng chất béo, đặc biệt chất béo nội tạng, là yếu tố quan trọng trong sự pháttriển của hội chứng chuyển hóa và tim mạch Do đó sarcopenia với chứngbéo phì ở người cao tuổi có thể tăng tác động của nó lên rối loạn chuyển hóa,bệnh tim mạch và tử vong cũng như khuyết tật về thể chất

Một sự mất mát khối lượng cơ xảy ra từ 40 tuổi Sự mất mát này đã đượcước tính khoảng 8% mỗi thập kỷ cho đến 70 tuổi, sau đó là tăng 15% mỗithập kỉ.Sau đó sự mất mát nhanh hơn, dao động từ 25 đến 40% theo thập niên.Người ta ước tính giảm 10,5% tỉ lệ sarcopenia có thể giảm chi phí chăm sócsức khỏe lên đến 1,1 tỉ USD mỗi năm tại Mỹ[3]

Sự phổ biến của sarcopenia đã được tìm thấy thay đổi đáng kể Sự phổbiến và đo lường tác động của sarcopenia phụ thuộc chủ yếu vào cáchsarcopenia được định nghĩa Một định nghĩa đúng là cơ sở để chẩn đoán lâmsàng và phát triển điều trị phù hợp

1.1.1.1 Định nghĩa sarcopenia dựa vào SMI:

Các phương pháp phổ biến nhất, chi phí thấp và có thể tiếp cận để đánhgiá SMI bao gồm phương pháp hấp thụ tia X năng lượng kép (DXA), đo tính

trắc học và phân tích điện kháng trở sinh học (BIA) Chụp cộng hưởng từMRI, chụp cắt lớp vi tính CT và bài tiết creatinin là những tiêu chuẩn cụ thểnhất để đánh giá khối lượng cơ hoặc vùng cơ ngang Bamgarter và cộng sự lànhững người đầu tiên phát triển một định nghĩa sarcopenia với DXA.

DXA là một kĩ thuật được xác định rõ ràng để phân tích thành phần cơ thểhiện nay là phương pháp được lựa chọn để đánh giá thường xuyên mật độ xương.Dựa trên các nghiên cứu cho thấy số lượng SMI gắn liền ASM có thểđược ước lượng bằng cách sử dụng khối lượng xương và không có chất béocủa cánh tay và chân như được đánh giá bằng DXA Hơn nữa tương tự chỉ sốkhối cơ thể BMI, ASM được chia cho chiều cao bình phương để điều chỉnhcho liên kết mạnh mẽ giữa chiều cao và ASM.Để xác định điểm cắt cho ASMthấp một cách tiếp cận tương tự của loãng xương đã được thực hiện Họ xácđịnh: Sarcopenia là giảm ASM / chiều cao2 của 2 độ lệch chuẩn SD hoặcnhiều hơn dưới phương pháp thông thường cho một nhóm tham khảo trẻ hơn.Đối với nam giới, giá trị điểm cắt là 7.40 kg/ m2

Được xác định dưới 2 SD dưới mức trung bình bình thường về giới tínhcho nhóm tham khảo trẻ tuổi

Đối với nữ các giới hạn tương ứng là 5.14 kg/m2.

- Định nghĩa thứ 2 của sarcopenia được phát triển bởi Jansen và cộng

sự Họ đo SMI (% tổng SMI <kg> / trọng lượng (kg) 100) sử dụng BIA Mộtlần nữa tương tự như định nghĩa loãng xương, một chỉ số ít hơn 2 SD từ giátrị trung bình về giới tính của một nhóm tham khảo trẻ để cho biết sarcopeniacấp II Một chỉ số trong khoảng từ 1 đến 2 SD từ nhóm nghiên cứu trẻ đượcxem là sarcopenia loại I

- Cách tiếp cận thứ 3 để xác định sarcopenia là sử dụng phương pháp

dư thừa do Newman và cộng sự nghiên cứu Phương pháp dư thừa được địnhnghĩa là các giá trị tham chiếu giới tính thấp hơn 20% sự phân bố của số dưgiữa ASM được dự đoán bởi phân loại hồi quy tuyến tính được sử dụng để

mô phỏng mối quan hệ giữa ASM như là một biến phụ thuộc và độ tuổi, chiềucao( mét) và tổng khối lượng chất béo(kg) là các biến độc lập Một dư thừatích cực cho thấy một cá thể tương đối cơ bắp trong khi phần còn lại âm tính

là biểu hiện của một cá thể tương đối sarcopenia

-Thứ 4 mặc dù mức độ phức tạp về chi phí và hoạt động của MRI và

CT trong các thử nghiệm lâm sàng lớn đã cho thấy các phương pháp hình ảnhchính xác nhất để đánh giá khối lượng cơ, diện tích mặt cắt cơ (CSA) và chấtlượng cơ được xác định bởi mật độ cơ và thâm nhiễm chất béo bắp Viser vàcộng sự cho thấy vùng cơ giữa đùi nhỏ hơn sử dụng CT có liên quan đến việcthực hiện ở phần dưới thấp hơn ở những nam giới và phụ nữ lớn tuổi hoạtđộng tốt hơn

1.1.1.2 Định nghĩa hoạt động của sarcopenia dựa trên SMI và sức mạnh cơ bắp và chức năng

- Sức mạnh cơ không chỉ phụ thuộc vào khối lượng cơ và mối quan hệgiữa sức mạnh và khối lượng không tuyến tính Vì vậy, từ định nghĩa ban đầuvề’’ mất xương liên quan đến tuổi tác”,sarcopenia sau đó đã phát triển thànhcác định nghĩa hiện hành đồng thời thu được cả định lượng ( khối lượng cơ)

và chất lượng (nghĩa là sức mạnh cơ và chức năng giảm EWGSOP đề xuấtđịnh nghĩa dựa trên một thuật toán dựa trên việc kiểm tra đi bộ thấp (ngưỡngđược thiết lập ở 0.8 ms-1 và sức mạnh tay thấp

- Một định nghĩa lâm sàng về sarcopenia phải sử dụng phương phápđánh giá hợp lí đáng tin cậy cụ thể đối với cơ xương, dự đoán sự kiện sứckhỏe trong tương lai, không xâm lấn, thực tế, chi phí thấp và có thể tiếp cậnrộng rãi Về mặt này, sarcopenia được thể hiện như chất lượng cơ với DXA và

độ đo của lực cầm tay đầy hứa hẹn vì cả hai phương pháp này đều có nhữngđặc điểm trên

1.1.2 Dịch tễ học của Sarcopenia

Xu hướng dịch tễ học đặc trưng cho thế hệ là bệnh béo phì và lão hóadân số Mặc dù tất cả những người đàn ông và phụ nữ trải qua một số mức độsarcopenia Điều này là biến đổi liên tục Tuy nhiên theo một cách tương tựvới điểm số mật độ xương của bệnh loãng xương, có thể phân đôi quá trìnhliên tục này bằng cách thiết lập một giới hạn dưới mức bình thường như 2 SDdưới chỉ số trung bình của khối cơ cho những người trẻ tuổi khỏe mạnh Thứnhất, khi Baumgartner và cộng sự sử dụng một điểm giới hạn của 2 SD choASM/ chiều cao2 trong nhóm tham khảo trẻ để xác định sarcopenia Tỉ lệsarcopenia dao động từ 13 đến 24% ở người từ 65 – 70 tuổi và trên 50% đốivới người trên 80 tuổi Trong một nghiên cứu tương tự tỉ lệ hiện mắc trêntổng số xương được xác định bởi DXA là 10% ở nam giới và 8% đối với nữgiới từ 60 đến 69 tuổi và 18% đối với nam giới và nữ giới trên 80 tuổi.[14]

Mặc dù sarcopenia đặc biệt đề cập đến việc mất SMI, rõ ràng chứcnăng đặc biệt quan trọng ở nam giới và phụ nữ cao tuổi Nó chắc chắn rằng vềmột mối quan hệ nên tồn tại giữa khối lượng cơ, sức mạnh cơ và khả năngthực hiện nhiệm vụ chức năng

Trong nghiên cứu của New Mexico, phụ nữ sarcopenia tỉ lệ khuyết tậtcao gấp 06 lần và nam giới có tỉ lệ cao gấp 4.1 lần so với người có khối lượng

cơ lớn hơn.[14]

Newman và Delmonico đề xuất tiêu chí mới cho sarcopenia dựa trênkhối lượng nạc thấp hơn dự kiến đối với một khối lượng chất béo nhất định sửdụng các phần còn lại từ các mô hình hồi quy tuyến tính

Ngoài ra Jansen đề xuất một định nghĩa sarcopenia như SMI của mộthoặc hai SD thấp hơn mức trung bình cho một nhóm tham khảo trẻ hơn Họbáo cáo tỉ lệ sarcopenia nặng hơn ở nữ so với nam giới trên 60 tuổi Các nhànghiên cứu đã phát hiện ra rằng khả năng suy giảm chức năng tàn tật ở ngườiphụ nữ cao tuổi gấp đôi ở phụ nữ lớn tuổi sarcopenia nghiêm trọng hơn so vớinam giới và phụ nữ lớn tuổi có SMI bình thường

Có rất ít nghiên cứu đánh giá sự liên quan giữa sarcopenia và rối loạnchuyển hóa bao gồm xơ vữa động mạch Trong phân tích cắt ngang của nghiêncứu người cao tuổi ở New Mexico, những người có chứng béo phí sarcopeniakhông cho thấy tỉ lệ cao hơn của bệnh tim mạch hoặc gãy xương hông.

Các tác giả đã khám phá mối quan hệ giữa chứng béo phì và sarcopeniavới hội chứng chuyển hóa Trong một mẫu nghiên cứu lớn ở người trưởng thành

ở Hàn Quốc các tác giả ước tính tỉ lệ sarcopenia và chứng béo phì sarcopenia ởnam giới và phụ nữ Hàn Quốc và thấy sự khác biệt đáng kể tỉ lệ sarcopenia vàbệnh béo phì sarcopenia tùy thuộc vào các định nghĩa của mỗi loại sử dụng

1.1.3 Sinh lý bệnh Sarcopenia

- Cơ xương bao gồm 2 loại sợi Loại sợi nhanh II có khả nặng glycolyticcao hơn, khả năng oxy hóa thấp hơn và đáp ứng nhanh hơn so với loại chậmloại I Các loại sợi I được gọi là sợi chống mỏi do đặc tính của chúng bao gồmmật độ ti thể , mao mạch, hàm lượng myoglobin lớn hơn.Hầu hết các cơ baogồm cả hai loại ngoại trừ cơ bắp chỉ gồm có một loại sợi I Trong hoạt độngcường độ chậm,cường độ thấp , hầu hết các sức mạnh cơ được tạo ra từ cácloại sợi I trong khi cường độ tập luyện cao đến từ sợi loại I và II Với độ tuổi,teo hầu như chỉ ảnh hưởng đến sợi loại II

Nhiều lời giải thích về sarcopenia đã được đề xuất như quá trình thoáihóa thần kinh, giảm sản sinh hormone anabolic hoặc nhạy cảm hoặc rối loạnchức năng tiết cytokine, thay đổi trạng thái viêm

a,thoái hóa tế bào thần kinh

Mất tế bào thần kinh là một quá trình không thể đảo ngược tiến bộ màtăng theo tuổi tác Tuổi liên quan đến thoái hóa thần kinh có thể góp phầnquan trọng để ảnh hưởng của tuổi tác lên cơ Nhiều cấp độ của hệ thần kinh bịảnh hưởng theo tuổi bao gồm vỏ, tủy sống, số lượng tế bào vận động anphagiảm đáng kể, và có thể tổn thương đặc biệt trong các nơron vận động Cácbáo cáo khác ghi nhận sự mất mát liên quan đến tuổi tác trong các sợi thần

kinh và sự thay đổi vỏ bọc myelin của chúng Cuối cùng sự thay đổi liên quanđến tuổi đã được ghi nhận trong mối nối dây thần kinh cơ, với số lượng giảmnhưng tăng kích thước khu vực đầu cuối và giảm số lượng synap.

b, Thay đổi trong nồng độ hormone ở người cao tuổi:

Duy trì SMI đòi hỏi tốc độ tổng hợp cân bằng với tốc độ suy thoái Theothời gian mất cân bằng có thể mất cơ nghiêm trọng Người cao tuổi có liênquan đến việc điều chỉnh sản xuất hormone và nhạy cảm đặc biệt liên quanđến hormon tăng trưởng GH/ insulin –like growth factor (IGF-1),corticosteroid, androgen, estrogen, insulin Những hormone này có thể ảnhhưởng đến sự đồng hóa cũng như tình trạng dị hóa cho một quá trình chuyểnhóa protein cơ bắp tối ưu Giảm nồng độ (IGF-1) thường ở những người lớntuổi Nghĩa là tăng chất béo nội tạngvà giảm khối lượng cơ thể nạc và mật độxương Người cao tuổi có liên quan đến khối lượng testosterone thấp có thểdẫn đến giảm khối lượng cơ và sức mạnh do đó có nhiều biến chứng.Testosteron đã chứng minh tính hiệu quả để tăng cường cơ bắp nhưng cùngvới tác dụng có lợi này cũng có những phản ứng phụ có vấn đề

Mỡ nội tạng gia tăng, giảm khối lượng cơ thể nạc và mật độ khoángxương được thấy trong trạng thái hypercoticolism

Hiện nay mức độ vitamin D trong máu thấp có liên quan đến sự suygiảm sức mạnh cơ bắp Nhưng các kết quả bổ xung vitamin D vẫn đang đượckiểm tra Ngoài ra, nồng độ 25(OH)D tương quan dương tính với SMI trongnghiên cứu Mức độ thấp độ 25(OH)D có thể liên quan đến sarcopenia và hoạtđộng thể chất thấp Hơn nữa với những kết quả có lợi bổ xung canci vàvitamin D đối chức năng xương việc điều chỉnh nồng độ vitamin D cũng sẽ

có lợi cho chức năng cơ Cuối cùng ở những người lớn tuổi tổng hợp protein

cơ xương kháng lại của anabolic insulin Do đó sự đề kháng insulin có thểliên quan đến mất cơ bắp do tuổi tác gọi là sarcopenia

Ngoài ra Park phát hiện ra rằng bệnh đái tháo đường bệnh ĐTĐ type2 cóliên quan đến sự mất mát sức mạnh và khối lượng cơ bắp trong 3 năm theodõi nghiên cứu của ABC health Ngoài ra các tác giả gần đây cũng đã báo cáorằng ĐTĐ type 2 có liên quan đến tăng nguy cơ sarcopenia và những đặcđiểm này có thể góp phần vào tình trạng khuyết tật về thể chất, rối loạnchuyển hóa ở người lớn tuổi bị ĐTĐ.

c, sự thay đổi liên quan đến tuổi trong các yếu tố viêm

Tăng mức tuần hoàn các yếu tố hoại tử khối u TNF- α, proteininterleukin IL6,IL-1 và phản ứng CRP được thấy ở người cao tuổi Là một cơquan nội tiết hoạt tính tiết ra các hormone và các cytokine tiền viêm như IL6,TNF-α gây ra sự sản sinh CRP trong gan Honda và cộng sự nhận thấy rằnglãng phí năng lượng protein là phổ biến ở bệnh nhân suy thận giai đoạn cuối

và có liên quan đến chứng viêm Schrager và cộng sự nhận thấy rằng béo phìảnh hưởng trực tiếp đến hội chứng viêm

Qua đó ảnh tiêu cực đến sức mạnh cơ bắp Stenholm và cộng sự nhậnthấy rằng sự kết hợp của tỉ lệ % mỡ cơ thể cao và độ bền cầm tay thấp liênquan đến mức độ tăng CRP

d,vai trò của myokines:

Cơ xương là cơ quan nội tạng bằng cách tiết ra các yếu tố kích thích tố

có thể ảnh hưởng đến sự ảnh hưởng trao đổi chất trong các mô và các cơquan Tương tự như adipokin, cytokine được tiết ra từ các mô mỡ, các proteintiết ra từ cơ đầu tiên được mô tả là cytokine IL-6 Ngày nay rõ ràng có thêmnhiều phân tử tín hiệu bổ xung được sản xuất bằng cách nối các sợi cơ vàdanh sách các myokines hiện tại bao gồm IL-6, IL-8, IL-5 yếu tố BDNF, yếu

tố ức chế bạch cầu(LIF) nhân tố tăng trưởng nguyên bào sợi 21(FGF-21)Myokines hoạt động theo phương pháp tự động IL-6 gây ra sự hấp thụGlucose và acid béo β – oxy hóa trong cơ bắp, kích thích gluconeogenesis gan

và gây ra lipolysis trong chất béo

Tương tự như vậy IL-5 dường như được tham gia vào crosstalk mô cơmỡ.IL-8 có thể liên quan đến sự hình thành mạch máu do tập luyện thể dục và

do đó làm tăng sự hình thành cơ nang,cơ xương.BDNF làm tăng acid béo β –oxidation trong cơ và có thể góp phần làm nhiễu xuyên âm cơ não trong bàitập Trong điều kiện béo phì, sự tiết của adipokinase từ mô mỡ là bất thường

Sự mất cân bằng cytokine này góp phần vào sự phát triển của bệnh tim mạch

và chuyển hóa Cơ xương có thể tiết ra myokin mang lại một số tính chất bảo

vệ của bài tập thể dục Như vậy các myokin này sẽ phản đối các tác động cóhại của adipokin viêm được thể hiện ở trạng thái béo phì

e, bệnh béo phì do sarcopenia

Giảm khối lượng cơ ở người cao tuổi có liên quan đến tăng khối lượngchất béo Sự mất cân bằng giữa SMI và khối lượng mỡ nội tạng ở người lớntuổi thậm chí xay ra ngay cả không có sự thay đổi đáng kể trong BMI và cóthể có những tác động đồng thời đối với kết cục sức khỏe bao gồm rối loạnchuyển hóa và tử vong[15]

Tình trạng đó là sự kết hợp chứng béo phì và sarcopenia một định nghĩagần đây được gọi là “ chứng béo phì sarcopenia”

1.1.4 Chẩn đoán Sarcopenia

Có nhiều tiêu chuẩn chẩn đoán khác nhau :

 Tiêu chuẩn chẩn đoán sarcopenia theo EWGSOP (Asian Working

Group for Sarcopenia) [ 16 ]:[1]

1 Khối lượng cơ thấp:

- Dựa vàoDXA: > 2 SD dưới so với người trẻ tuổi :

Nam < 7.26 kg/m2

Nữ <5.5 kg/m2

- Với người trên 65 tuổi:

Nam < 7.23 kg/m2

Chẩn đoán dựa trên tiêu chí (1 ) cộng tiêu chí( 2) hoặc tiêu chí(3) [1]

 Tiêu chuẩn chẩn đoán sarcopenia theo FNIH (Foundation for the National

Tiền

Sarcopenia

Giảm Bình thường Bình thường

Sarcopenia Giảm Giảm Hoặc giảmSarcopenia

nghiêm trọng

1.1.6 Các kĩ thuật đánh giá Sarcopenia

1 khối lượng cơ: một loạt các kĩ thuật được sử dụng để đánh giá khối lượng cơ [ 19 ]

- Ba phương pháp chẩn đoán hình ảnh được sử dụng để đánh giá khốilượng cơ là CT scan, MRI và DXA CT và MRI là các chẩn đoán hình ảnh rấtchính xác vì có thể tách rời mỡ từ các mô mềm của cơ thể Hai phương phápnày để ước tính khối lượng cơ trong nghiên cứu Nhưng chi phí cao, và nguy

cơ phơi nhiễm phóng xạ khi sử dụng

DXA là một phương pháp hình ảnh được sử dụng trong cả nghiên cứu

và thực hành lâm sàng để phân biệt chất béo, chất khoáng và mô cơ.Phươngpháp này chỉ gây bức xạ tối thiểu khi sử dụng

- BIA (phân tích hiệu suất sinh học kết hợp khối lượng cơ thể và chấtbéo Bài kiểm tra này không tốn kém, dễ sử dụng cho cả bệnh nhân nội trú vàngoại trú.Kĩ thuật này được sử dụng trong điều kiện chuẩn, đã dùng nghiêncứu trong hơn 10 năm.[20] và kết quả của BIA tương quan tốt với MRI.[21]BIA có thể coi là một giải pháp di động hơn DXA

- Phương pháp nhân trắc học: tính toán dựa trên chu vi vòng tay và độdày da đã được sử dụng nhưng không được đề nghị sử dụng thường xuyêntrong chẩn đoán sarcopenia

2 Sức mạnh cơ bắp

Có ít kĩ thuật để đo lường sức mạnh cơ bắp Mặc dù chi dưới có liênquan hơn chi trên trong việc đi lại và chức năng vật lí, sức mạnh cầm nắm đãđược sử dụng rộng rãi và có tương quan mật thiết với các kết quả gần đâynhất Một lần nữa chi phí , tính sẵn sàng và dễ sử dụng của kĩ thuật này phùhợp với thực hiện lâm sàng và rất hữu ích cho nghiên cứu.Tuy nhiên, có một

vài yếu tố không liên quan đến cơ như động cơ hoặc nhận thức có thể làmảnh hưởng việc đánh giá chính xác sức mạnh cơ bắp.

2.1 Tay nắm sức mạnh

Sức mạnh taynắm liên quan mạnh mẽ cơ bắp chi dưới, lực momenxoắn mở rộng đầu gối và vùng cơ ngang Sức cầm tay thấp là dấu hiệu tiênđoán tốt hơn về kết cục lâm sàng so với khối lượng cơ thấp.[22] Sức mạnh taynắm là phương pháp đo đơn giản sức mạnh cơ bắp và nó tương quan với sứcmạnh chân

2.2 Đầu gối gập / mở rộng: kĩ thuật này phù hợp trong nghiên cứu nhưngviệc sử dụng chúng trong thực hành lâm sang bị hạn chế bởi cần thiết bị đặcbiệt và cần đào tạo

2.3 Lưu lượng đỉnh thở ra:PEF đo cường độ cơ hô hấp , có giá trị tiênđoán nhưng không được khuyến cáo như là một phương pháp đo sức mạnh cơ

ở thời điểm hiện tại

- Tốc độ dáng đi thông thường

- Test thời gian đứng lên và đi(TGUG) là test đo thời gian cần để hoànthành một loạt các chức năng quan trọng TGUG yêu cầu đối tượng đứng lên

từ ghế , đi bộ một quãng đường ngắn, quay lạ,và trở ngồi lại Chức năng cânbằng được quan sát và tính điểm theo thang điểm năm điểm.[24]

-Test leo cầu thang (SCPT) [1]

1.1.7 Các yếu tố liên quan đến Sarcopenia:[ 25 ]

Có nhiều yếu tố liên quan đến sarcopenia như: tuổi tác, béo phì, tỷ lệ ngã,hội chứng dễ bị tổn thương (frailty), chức năng hoạt động hang ngày (ADL,IADL), dinh dưỡng (MNA), lối sống (hút thuốc lá, uống rượu, ),thu nhập thấp,tiến triển của đái tháo đường (thời gian mức bệnh, mức độ kiểm soát đườnghuyết, .), tình trạng đa bệnh lý( charlson index), sử dụng nhiều thuốc(polypharmacy), nhận thức (MMSE hoặc Minicog), trầm cảm (GDS)…

 Tuổi tác: Sự giảm sút về khối lượng cơ thể nạc liên quanđến tuổi đã được nhận ra từ lâu trước khi thuật

ngữ sarcopenia được tạo ra

Ví dụ, một số nghiên cứu đã tìm thấy tuổi tác ngày càng tăng liên quanđến sarcopenia [26-30] Michele Iannuzzi-Sucich nghiên cứu trên 337 tìnhnguyện viên cao tuổi bao gồm 195 phụ nữ tuỏi tù 64 – 93 tuổi và 142 namgiới từ 64- 92 tuổi cho kết quả tỷ lệ hiện nhiễm trong nhóm nghiên cứu này làtrên 20% và xác nhận rằng sarcopenia là phổ biến ở người lớn tuổi Phântích trên nhóm phụ nữ và nam giới từ 80 tuổi trở lên cho thấy tỉ lệ hiện nhiễmtăng cao là 31,0% và 52,9% [27]

Sự liên quan giữa sarcopenia và béo phì, còn được gọi là sarcopenic.Béo phì có thể ảnh hưởng tới sức mạnh cơ bắp, có thể là do sự xâm nhập lipidtrong các mô cơ, làm giảm tổng hợp protein cơ Béo phì dường như đóng gópđáng kể vào sự xuất hiện của những kết quả không thuận lợi bao gồm giảmchức năng thể chất [30, 32] [31]

BMI là chỉ số dự báo khối u xương của phụ nữ trongnghiên cứu của Michele Iannuzzi-Sucich và giải thích 47,9% biến

số Những phát hiện này phù hợp với những phát hiện củanhững người khác Baumgartner và các đồng nghiệp đã tìmthấy phần trăm chất béo và chiều cao đầu gối để dự báo khối cơxương ở phụ nữ chiếm 48% so với phương sai ( 12 ) Tương tự như vậy, Tanko

và các đồng nghiệp thấy rằng tuổi, chiều cao và cân nặng đã giải thích 58%phương sai ( 5 ) Hơn nữa, các kết quả này phù hợp với kết quả củaJanssen và các đồng nghiệp ( 25 ) , họ nhận thấy rằng ~ 50% sựkhác biệt về khối lượng cơ xương được tính theo chiều cao vàcân nặng.

ĐTĐ type2 từ lâu đã được biết rằng có nguy cơ cao gây ra khuyết tậtthể chất ở người cao tuổi21 Và một số nghiên cứu cũng đã cho thấy rằng cácbệnh nhân T2DM cho thấy sự mất khối lượng cơ, sức mạnh, và chức năng của

cơ thể với cao hơn ở những cá nhân không ĐTĐ [8-9]

Trong nghiên cứu cắt ngang của Wang, điều tra trên 1090 công dânTrung Quốc sống từ 60 tuổi cho thấy rằng người già Trung Quốc có ĐTĐ type

2 tăng đáng kể nguy cơ sarcopenia (OR = 1,37, 95% CI = 1,02-2,03), tiềnsarcopenia (OR = 1,73, KTC 95% = 1,10-2,83), và SMI thấp (OR = 1,64,KTC 95%, 1,25-2,07) so với bệnh nhân không ĐTĐ [32]

Nghiên cứu này cho thấy những bệnh nhân có ĐTĐ type2, đặc biệt lànhững người từ 70 tuổi trở lên, có nguy cơ sarcopenia tăng gấp 2,3 lần so vớinhững người không phải là ĐTĐ[32]

Cơ chế cơ bản của sarcopenia ở người lớn tuổi ĐTĐ type 2 không rõràng Có thể do giảm IGF-1 l gây giảm sự phát triển cơ và khối lượng cơ ởbệnh nhân ĐTĐ Ngoài ra các cơ chế khác bổ sung mối liên quan sarcopenia

và ĐTĐ bao gồm tình trạng kháng insulin, các cytokines viêm, stress oxy hóa,

và rối loạn chức năng ty lạp thể [33-35]

11,9% và 28,7% (sử dụng cá ctiêu chí EWGSOP và FNIH tương ứng).Sarcopenia phổ biến hơn ở những giai đoạn tiến triển của CKD (34,5% ở giaiđoạn 2 và 3A; và 65,5% ở các giai đoạn 3B, 4, và 5) Trong CKD, sarcopenia

có thể ảnh hưởng đến khoảng 37% bệnh nhân lọc máu [10] Tuy nhiên, tỷ lệhiện mắc của CKD ở giai đoạn đầu không được hiểu rõ và dao động từ 5%đến 9% [11] [36] Sự mất khối lượng cơ trong quần thể này tương quan với tỷ

lệ bệnh tật và tử vong cao hơn, đặc biệt là do sự gia tăng biến chứng tim mạch[12] [37]

Một số dấu hiệu viêm như IL6, CRP và yếu tố hoại tử khối u (TNF)alpha có liên quan đến sarcopenia [13][38] và ở bệnh nhân CKD, các dấu hiệunày cao hơn ở những bệnh nhân có chức năng thận bình thường[31]

 Thu nhập thấp:

Baumgartner và cộng sự nhận thấy trong một cộng đồng ở NewMexico thu nhập thấp có (ít hơn 323.50 USD mỗi tháng) có liên quan đếnsarcopenia ở cả nam giới và phụ nữ Điều này góp phần tăng cường vai tròcủa yếu tố kinh tế xã hội trong hội chứng này [29]

Hút thuốc đã được tìm thấy trong các nghiên cứu khác có liên quan đếnsarcopenia [30-39] Hút thuốc có thể ảnh hưởng đến khả năng của cơ thể để

có được năng lượng cơ bắp do một số yếu tố: a) giảm lưu lượng máu đến các

cơ trong lúc nghỉ ngơi và trong một số loại co giật ; b) Không có hệ thốngtuần hoàn và cơ để loại bỏ các sản phẩm chuyển hoá; Và c) cung cấp nănglượng và oxy không đủ cho các quá trình trao đổi chất [40-41] Tất cả nhữngthay đổi liên quan đến lão hóa - bổ sung vào tình trạng hút thuốc - làm tăng sựmệt mỏi cơ bắp và do đó sự biến truyền thần kinh, cùng với sự phân bố oxyđến não không đủ, dẫn đến giảm các đơn vị vận động và khả năng duy trìKích hoạt cơ [42]).Ngoài những thay đổi trung tâm này, những thay đổi ngoại

vi do sự thay đổi trong mối nối dây thần kinh cơ và các mô cơ có thể làm thay

đổi chức năng của hệ thống thần kinh cơ Quá trình này tiếp tục ảnh hưởngđến khả năng tạo ra sức mạnh và sự bền bỉ của cơ, dẫn đến rối loạn vận động

và mất cân bằng, giảm hoạt động thần kinh, chậm trong các hoạt động liênquan đến các nhiệm vụ kép (nhận thức và thể chất) và kiểm soát động cơkhiếm khuyết [42-43]

Tỷ lệ hiện mắc thấp ở trẻ thiếu dinh dưỡng nhưng tỷ lệ hiện mắc caonguy cơ suy dinh dưỡng ở người già ở cộng đồng ở São Paulo Suy dinhdưỡng phổ biến ở những nhóm dễ bị tổn thương nhất, đặc biệt ở những người

có thu nhập thấp Ngoài các nhân tố kinh tế xã hội như sự cô đơn và trình độhọc vấn thấp có thể ảnh hưởng đến tình trạng sẵn có của thực phẩm, và sau đó

là tình trạng dinh dưỡng [44] Suy dinh dưỡng là hậu quả của sự thiếu hụtnăng lượng và protein có ảnh hưởng bất lợi đến thành phần cơ thể [44] Sựthiếu hụt dinh dưỡng cần thiết kích hoạt hệ thống miễn dịch và làm tăng sựtổng hợp các cytokine viêm làm khuếch đại các điều kiện catabolic mãn tínhlàm giảm khối lượng cơ, và do đó ảnh hưởng đến chức năng của cơ thể [45]

1.1.8 Hậu quả của Sarcopenia

Hội chứng dễ tổn thương

- Suy giảm chức năng với khuyết tật vận động:

Nghiên cứu cho thấy có sự sụt giảm chức năng đáng kể (đánh giá bằngviệc sử dụng thàng điểm ADL - Katz[46-47], thang điểm IAD - Lawton chỉ sốBarthel [48]và các giới hạn chức năng tự các báo cáo đưa ra [49] trong cácđối tượng mắc Sarcopenia so với những người không bị Sarcopenia Tuynhiên, một trong số những nghiên cứu này cho thấy mối liên quan có ý nghĩachỉ với đàn ông mà không ở phụ nữ Kết quả tổng hợp cho thấy một nguy cơcao sụt giảm chức năng ở người bị Sarcopenia so với người không bịSarcopenia (OR tổng 3.03 (95% CI1.80 - 5.12))

- Tăng nguy cơ ngã, ngã:

Hai nghiên cứu của Landi và Cawthon đã báo cáo kết quả có mối liênquan giữa Sarcopenia với tỉ lệ biến cố ngã Một nghiên cứu thứ nhất củaLandi đã tiến hành với 260 cá thể sống ở cộng đồng với tuổi trung bình là86.7 ± 5.4 người mà được theo dõi 2 năm để xác định biến cố về ngã, nghiêncứu thứ 2 của Cawthon được thực hiện với 5828 cá thể di trú trong cộng đồng(Ambulatory community - dwelling) người mà được tiến hành ghi nhận 3 lần/năm trong 1 năm Cả 2 nghiên cứu đều chỉ cho thấy có một mối liên quan ýnghĩa giữa Sarcopenia với tỷ lệ biến cố ngã Trong nghiên cứu thứ nhất củaLandi và cộng sự 27.3% đối tượng Sarcopenia bị ngã ít nhất 1 lần so với 9.8%

ở những đối tượng không bị Sarcopenia (p < 0.001) Một HR thô 3.45 (95%

CI 1.68 - 7.09) được báo cáo HR vẫn có ý nghĩa trong mô hình được điềuchỉnh đầy đủ (điều chỉnh về Tuổi, Giới tính, Suy giảm nhận thức, Thiếu hụtADL, Giảm sút nhận cảm, BMI, Trầm cảm, Hoạt động thể chất, Cholesterol,Đột quị, Bệnh đái đường, Số lượng thuốc đang dùng, CRP ) cái mà cho kếtquả HR là 3.23 (95% CI 1.25 - 8.29).[50] Trong nghiên cứu thứ 2 củaCawthon và cộng sự nhiều tác giả đã tìm thấy nguy cơ cao cho việc ngã thờigian gần (ít nhất 2 lần trong 1 năm) ở những đối tượng bị Sarcopenia, với ORtương ứng tới 2.38 (95% CI 1.75 - 3.23) khi điều chỉnh theo tuổi.[51]

- Phụ thuộc với nguy cơ sống trong nhà dưỡng lão

- Tổn thương do các bệnh đồng nhiễm

- Tăng số ngày nằm viện:

Trong nghiên cứu của Woo và cộng sự theo dõi 3999 người đàn ông vàphụ nữ cao tuổi ở cộng đồng trong suốt 7 năm đã tìm thấy tỷ lệ phần trăm caohơn đáng kể ở những người đàn ông bị Sarcopenia hơn những người đàn ôngkhông bị Sarcopenia có thời gian nằm viện dài hơn 20 ngày trong suốt thờigian theo dõi[49]

- Tăng số lần nhập viện:

Nghiên cứu của Bianchi và cộng sự theo dõi tổng số 538 người caotuổi sống trong cộng đồng với tuổi trung bình 77.1 ± 5.5, trong thời gian trungbình 55 tháng Giữa các đối tượng Sarcopenia (có 10.2% tỷ lệ hiện hànhSarcopenia), 60% phải nhập viện trong suốt quá trình theo dõi so với 48% ởcác đối tượng không bị Sarcopenia Nguy cơ nhập viện có nguy cơ cao hơn ởnhững người bị Sarcopenia với HR thô là 1.57 (95% CI 1.09 - 2.26) và HRđiều chỉnh đầy đủ (về Tuổi, Giới, các Bệnh đồng mắc, BMI, Giáo dục, vàHemoglobin) là 1.57 (95% CI 1.03 - 2.41) [46]

- Tăng tỉ lệ mắc bệnh và tử vong[13]

Theo nghiên cứu của Vetrano DL và cộng sự tiến hành điều tra trên 770người ở 7 bệnh viện ở italia cho thấy tỉ lệ tử vong ở những bệnh nhânsarcopenia là 6% trong khi đó chỉ có 2% ở người không mắc sarcopenia Tỉ lệ

tử vong còn kéo dài sau 12 tháng xuất viện, 26% ở những bệnh nhânsarcopenia và chỉ có 14% ở những đối tượng không mắc bệnh này.[52]

+ Điều trị nội tiết thay thế:

Điều trị bằng testosteron có hiệu quả thấp trên khối cơ và cơ lực,hiệnkhông được khuyến khích để điều trị sarcopenia vì có thể gây ra nguy cơ timmạch và ung thư tuyến tiền liệt[54-57]

Dùng hoocmon tăng trưởng(GH): GH làm tăng sức mạnh và khốilượng cơ ở người trẻ bị suy tuyến yên nhưng ở người già thiếu GH cho thấyviệc bổ sung GH không làm tăng khối lượng và sức mạnh cơ [54] mà thậmchí nó có thể gây ra đau khớp, phù, tác dụng phụ lên tim mạch, kháng insulinkhi bổ sung GH [58].

Vitamin D giúp thúc đẩy sự phát triển và trưởng thành sợi cơ làm tăngsức mạnh cơ bắp [59] Bổ sung Canxi và vitamin D là biên pháp đơn giản và

dễ dung nạp, giúp tăng kích thước sợi cơ và tăng điểm thần kinh cơ.Khôngnhững thế nó còn giảm số lần ngã >40% Điều trị như đối với bệnh nhân bịloãng xương,thường dùng: Vitamin D 800-1000UI/ngày; Canxi 1-1,2g/ngày

Estrogen: chưa có nhiều nghiên cứu về việc sử dụng Estrogen điều trịsarcopenia

Chất ức chế men chuyển Angiotesin II(ACE): Có bằng chứng chothấy các chất ức chế ACE có thể ngăn ngừa sarcopenia [60-62] Angiotesin II

là một yếu tố nguy cơ cho sarcopenia thông qua thông qua việc tăng sản xuấtcác cytokine tiền viêm và chất ức chế ACE làm giảm mức độ ACE trongmạch máu tế bào cơ [63]

+ Dinh dưỡng cân bằng,giàu protein: Các can thiệp dinh dưỡng cũng cótác động quan trọng.Các khuyến cáo hiện nay cho biết protein cần tiêu thụkhoảng 0,8g/kh/ngày nhưng chỉ khoảng 40% người >70 tuổi đáp ứng đượcđiều này [64] Bổ sung 360 calo mối ngày cùng với hoạt động kháng trọng lựccho thấy tăng sức mạnh cơ bắp của người cao tuổi ở nhà dưỡng lão sau 10tuần [65] Bổ sung axit amin thiết yếu đã được chứng minh cải thiện cường độtay và khoảng cách đi bộ 6 phút đối với người cao tuổi sau 3 tháng [66]

1.2 ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

1.2.1 Định nghĩa và chẩn đoán bệnh đái tháo đường

ĐTĐ là một nhóm các bệnh chuyển hóa có đặc điểm là tăng glucosemáu, hậu quả của sự thiếu hụt bài tiết insulin; khiếm khuyết trong hoạt độngcủa insulin hoặc cả hai Tăng glucose máu mạn tính thường kết hợp với sựhủy hoại, sự rối loạn chức năng và sự suy yếu chức năng của cơ quan đặc biệt

là mắt, thận, thần kinh, tim và mạch máu”

Chẩn đoán xác định ĐTĐ dựa theo tiêu chuẩn của hiệp hội ĐTĐ Hoa Kỳ(ADA-2012), BN được chẩn đoán xác định khi có 01 trong 04 tiêu chuẩn sau:

+ Có triệu chứng bệnh ĐTĐ + glucose huyết tương khi làm xét nghiệm ngẫunhiên ≥ 11,1 mmol/lít (200mg/dl)

+ Hoặc glucose huyết tương lúc đói ≥ 7,0 mmol/lít (126mg/dl), (sau 8 giờkhông ăn)

+ Hoặc glucose huyết tương ≥ 11,1mmol/lít (200mg/dl), ở thời điểm 2 giờ saunghiệm pháp dung nạp glucose bằng đường uống, uống 75g đường, thực hiệntheo hướng dẫn của WHO ( pha khoảng 200ml nước đun sôi để nguội uống 1lần)

+ Hoặc HbA1c ≥ 6.5% làm với phương pháp sắc ký lỏng ở phòng thínghiệm theo chương trình chuẩn hóa HbA1c quốc gia của Hoa Kỳ- chuẩn hóatheo tiêu chuẩn DCCT [19]

* Xét nghiệm glucose huyết tương phải được làm 2 lần trước khi chẩn đoán

1.2.2 Phân loại bệnh đái tháo đường

Năm 2003, Hiệp hội ĐTĐ Mỹ (ADA) đã phân loại ĐTĐ với 4 nhóm chính

- ĐTĐ type 1: là ĐTĐ do sự phá hủy tế bào β thường dẫn dến sự thiếu hụtInsulin hoàn toàn

- ĐTĐ type 2: là ĐTĐ do khiếm khuyết trong việc tăng tiết insulin trên nềnkháng insulin

- ĐTĐ thai kì: Là ĐTĐ được khởi phát và được phát hiện lần đầu trong lúcmang thai.

- Các type ĐTĐ đặc biệt khác: ĐTĐ do thiếu hụt di truyền chức năng tế bào β,thiếu hụt di truyền chức năng insulin, ĐTĐ do bệnh lý tụy ngoại tiết, ĐTĐ dodùng thuốc hoặc hóa chất…

1.2.3 Dịch tễ học đái tháo đường

Trên thế giới: theo hiệp hội ĐTĐ thế giới (IDF), năm 1995 toàn thế giới

có 135 triệu người mắc ĐTĐ, chiếm tỷ lệ là 4% dân số toàn cầu, năm 2000 có

151 triệu người mắc ĐTĐ Theo WHO năm 2025 ước tính có 300-330 triệungười mắc ĐTĐ chiếm 5,4% dân số toàn cầu, bệnh có tốc độ tăng 42% ở cácnước phát triển và 170% ở các nước đang phát triển [7] Khu vực Tây TháiBình Dương năm 2005 có 30 triệu người mắc ĐTĐ , ước tính đến năm 2025

số người mắc ĐTĐ khoảng 56-60 triệu [7] Năm 2011, 366 triệu người mắcĐTĐ, và trên 80% người mắc ĐTĐ sống ở các nước thu nhập thấp và trungbình, vượt xa dự báo của IDF năm 2003 là 330 triệu người vào năm 2025 Dựtính tới năm 2030, con số tương đương sẽ là 552 triệu người ĐTĐ [8]

Tại Việt Nam: Theo Trần Đức Thọ, Nguyễn Huy Cường tỷ lệ ĐTĐ

người từ 16 tuổi trở lên tại Hà Nội năm 2002 là 2,42% [9] Điều tra dịch tễ họcbệnh ĐTĐ của PGS.TS Tạ Văn Bình bệnh viện Nội tiết năm 2001 tại 4 thànhphố lớn (Hà Nội - Hải Phòng - Đà Nẵng- Thành phố Hồ Chí Minh) ở tuổi 30-64 tuổi, cho thấy tỷ lệ ĐTĐ là 4%, rối loạn dung nạp glucose là 5,1% [10].Điều tra ĐTĐ toàn quốc năm 2002- 2003 của bệnh viện Nội Tiết trungương cho thấy tỷ lệ ĐTĐ chung của cả nước là 2,7 % và khu công nghiệp là4% (nữ là 3,75% và nam là 3,3%)[11] Tỷ lệ mắc bệnh ĐTĐ khác nhau theovùng, ở vùng cao tỷ lệ là 2,1%, trung du là 2,2%, vùng đồng bằng ven biển là2,7%, khu đô thị và khu công nghiệp là 4,4% [9][11]

1.2.4 Biến chứng mạn tính

Các biến chứng của BNĐTĐ có thể xuất hiện ngay khi mới chẩn đoánbởi vì bệnh thường không được chẩn đoán trong nhiều năm đầu do tăngglucose máu tiến triển từ từ và có ít triệu chứng kinh điển của ĐTĐ.

Các biến chứng mạn tính của ĐTĐ được phân chia thành hai loại biếnchứng là: biến chứng mạch máu và biến chứng không phải mạch máu

Biến chứng không phải mạch máu bao gồm:

- Bệnh lý thần kinh tự động: tim mạch, tiêu hóa, tiết niệu và sinh dục, thần kinhvận mạch, hạ đường huyết không nhận biết

- Bệnh lý thần kinh: Bệnh lý thần kinh xa gốc đối xứng do ĐTĐ bệnh lý thầnkinh gốc do ĐTĐ, bệnh lý thần kinh tại chỗ

sự hủy hoại tế bào bêta tự nhiên không xảy ra, và bệnh nhân không có bất kìnguyên nhân nào khác của bệnh ĐTĐ được liệt kê ở dưới

Hầu hết các bệnh nhân ĐTĐ này đêuf béo phì và bệnh béo phì tự gây ra

đề kháng insulin Bệnh nhân khônng béo phì có thể có tỉ lệ phần % mỡ cơ thểphân bố chủ yếu ở vùng bụng Hình thức ĐTĐ này không được chẩn đoántrong nhiều năm do tăng đường huyết phát triển dần dần và ở giai đoạn sớm

thường không đủ nghiêm trọng để bệnh nhân có thể nhận thấy bất kì triệuchứng điển hình của bệnh ĐTĐ Tuy nhiên những bệnh nhân như vậycó nguy

cơ gia tăng biến chứng mạch máu Trong khi những bệnh nhân nàycó thể cónồng độ insulin bình thường hoặc cao.Mức đường huyết cao hơn sẽ làm chogiá tứrị insulin càng cao khi chức năng tế bào beta của họ bình thường Do đótiết insulin khiếm khuyết ở những bệnh nhân này và không đủ cho sự bù đắpcho sự đề kháng insulin Sự đề kháng insulin có thể cải thiện với việc giảmcân hoặc điều trị thuốc hạ đường huyết nhưng hiếm khi khôi phục lại bìnhthường Nguy cơ phát triển dạng ĐTĐ này tăng theo tuổi , béo phì và thiếuhoạt động thể chất Nó xảy ra thường xuyên hơn với phụ nữ GDM trước và ởnhững người tăng huyết áp hoặc rối loạn lipid máu và tần suất của nó khácnhau ở phân nhóm chủng tộc và dân tộc khác nhau.Nó thường liên quan đếnmột khuynh hướng di truyền mạnh Tuy nhiên di truyền học của dạng ĐTĐnày là phức tạp và không được xác định đầy đủ

Chẩn đoán ĐTĐ type 2:

Tuổi khởi phát < 30 tuổi > 30 tuổi

Tình trạng cơ thể Bình thường hoặc gầy Béo

Cách khởi bệnh Rầm rộ Không rầm rộ (phát hiện

tình cờ)Biện chứng cấp tính Nhiễm toan ceton Tăng áp lực thẩm thấuTiền sử gia đình Có người bị ĐTĐ và/hoặc các

bệnh lý tự miễn dịch khác

ĐTĐ thai kỳ ở nữ

Xét nghiệm HLADR3–DR4 (+), kháng

thể kháng đảo tụy (++) Định lượng insulin máu thấphoặc bằng 0

Test glucagon (6 phút sautiêm; peptid C < 0,3 nmol/l)

HLADR3-DR4(-),khángthể kháng đảo tụy (-)Insulin bình thường hoặccao

Test glucagon: peptid C

> 1 nmol/lĐiều trị insulin Đáp ứng Đáp ứng hoặc khángĐiều trị sulfonylurea Không đáp ứng Đáp ứng

1.3 BỆNH THẬN MẠN

1.3.1 Định nghĩa

Năm 2002, định nghĩa và phân loại hệ thống cho BTMT đã được trìnhbày bởi hiệp hội thận học quốc gia Mỹ (“The National Kidney FoundationDisease Outcomes Quality Initiative), năm 2004 định nghĩa và phân loại được

bổ sung và trình lại bởi cộng đồng quốc tế chuyên ngành thận và năm 2012 đãđược hội đồng về cải thiện tiên lượng bệnh lý thận toàn cầu (Kidney Disease:Improving Global Outcomes-KDIGO) bổ sung và đồng thuận

Định nghĩa bệnh thận mạn theo KDIGO 2012 (Kidney Disease ImprovingGlobal Outcomes) Bệnh thận mạn (chronic kidney disease) là những bấtthường về cấu trúc hoặc chức năng thận, kéo dài trên 3 tháng và ảnh hưởnglên sức khỏe người bệnh Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh thận mạn (BTM) : dựavào 1 trong 2 tiêu chuẩn sau:

a- Triệu chứng tổn thương thận (có biểu hiện 1 hoặc nhiều)

• Có Albumine nước tiểu (tỷ lệ albumin /creatinine nước tiểu> 30mg/ghoặc albumine nước tiểu 24 giờ >30mg/24giờ)

• Bất thường nước tiểu

• Bất thường điện giải hoặc các bất thường khác do rối lọan chức năngống thận

Với mức lọc cầu thận được đánh giá dựa vào độ thanh lọc créatinineước tính theo công thức Cockcroft Gault hoặc dựa vào độ lọc cầu thận ướctính (estimated GFR, eGFR) dựa vào công thức MDRD

• Công thức Cockcroft Gault ước đoán ĐTL creatinin từ creatininhuyết thanh

Trong đó: - P: cân nặng (kg)

- Pcr: nồng độ Creatinin trong huyết thanh (μmol/l)

- Đối với nữ, nhân thêm 0.85

• Công thức MDRD (Modification of Diet in Renal Disease Study) ướcđoán mức lọc cầu thận (estimated GFR, eGFR) từ creatinin huyết thanh

MLCT (ml/phút/1,73m2 da)= 186x (creatinin máu)- 1,154 x tuổi- 0,203

Nhân với 0,742 nếu là nữ

• Công thức tính mức lọc cầu thận theo creatinin nội sinh

1.1 Phân giai đọan bệnh thận mạn

Năm 2002, NKF- KDOQI (National Kidney Foundation-KidneyDisease Outcomes Quality Initiatives) phân bệnh thận mạn thành 5 giai đoạndựa vào GFR

Bảng 1.1 Các giai đoạn của bệnh thận mạn theo NKF-KDOQI năm 2002

Giai đoạn MLCT (ml/phút/1,73m 2 )

Giai đoạn 1:MLCT bình thường hoặc tăng 90-130

Giai đoạn 2: MLCT giảm nhẹ 60-89

Giai đoạn 3: MLCT giảm trung bình 30-59

Giai đoạn 4: MLCT giảm nặng 15-29

Giai đoạn 5: MLCT giảm rất nặng <15

Năm 2012, KDIGO (Kidney Disease Improving Global Outcomes) củaHội Thận học Quốc Tế, giai đoạn 3 được tách thành 3a và 3b, kèm theo bổ

sung albumine niệu vào trong bảng phân giai đoạn (hình 1) hỗ trợ cho việcđánh giá tiên lượng và tiến triển của BTM

Cần lưu ý mức lọc cầu thận chỉ phản ảnh chính xác giai đoạn BTM khichức năng thận ổn định (không thay đổi trong 3 tháng xét nghiệm lặp lại) vàsau khi đã loại bỏ các yếu tố làm nặng thêm tạm thời tình trạng suy thận