NỒNG độ kẽm HUYẾT THANH TRÊN BỆNH NHÂN RỤNG tóc TỪNG VÙNG

Trên thế giới, hiện nay có khá nhiều nghiên cứu đã chỉ ra sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về nồng độ kẽm trong huyết thanh người bệnh rụng tóctừng vùng khi so sánh với người bình thường

PHỤ LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ

Rụng tóc từng vùng là bệnh lý thường gặp trong da liễu với diễn biếndai dẳng và hay tái phát Bệnh được biết đến từ lâu nhưng cho tới nay cănnguyên c a b nh ch a hoàn toàn sáng t Vì v y, c ch b nh sinh vàủ ệ ư ỏ ậ ơ ế ệ

nh ng y u t làm b nh dai d ng v n đang đữ ế ố ệ ẳ ẫ ược nghiên c u Nh ng nămứ ữ

g n đây nh ti n b c a khoa h c kỹ thu t, nhi u tác gi đã ch ra r ngầ ờ ế ộ ủ ọ ậ ề ả ỉ ằnguyên nhân c a r ng tóc t ng vùng liên quan đ n y u t gia đình, c đ a,ủ ụ ừ ế ế ố ơ ị

mi n d ch, n i ti t, sang ch n ho c nhi m khu n [1],[2],[3].ễ ị ộ ế ấ ặ ễ ẩ

B nh thệ ường kh i phát âm th m; đ c tr ng b i m t, vài ho cở ầ ặ ư ở ộ ặnhi u đám r ng tóc đ u hình tròn, hình b u d c nh n bóng, không v y,ề ụ ở ầ ầ ụ ẵ ảkhông ng a, không đau Các vùng có lông khác nh râu, lông mày, lông mi,ứ ưlông mu cũng có th r ng Có nhi u lo i r ng tóc, n u phân lo i theo h uể ụ ề ạ ụ ế ạ ậ

qu r ng tóc có r ng tóc không s o và r ng tóc có s o, trong đó r ng tócả ụ ụ ẹ ụ ẹ ụ

t ng vùng thu c lo i r ng tóc không s o [1],[2].ừ ộ ạ ụ ẹ

Bệnh tiến triển dai dẳng, hay tái phát; tuy không gây biến chứng nguyhiểm tới tính mạng nhưng nếu không điều trị kịp thời về lâu dài sẽ ảnh hưởngđến tâm lý, thẩm mỹ khiến người bệnh mất tự tin, mặc cảm, hoang mang lolắng làm ảnh hưởng tới chất lượng cuộc sống

Việc điều trị bệnh rụng tóc từng vùng còn nan giải, có rất nhiều loạithuốc, nhiều phương pháp được áp dụng, song chưa có loại nào chữa khỏi hẳnđược, mà chỉ làm giảm triệu chứng nhưng có nhiều tác dụng không mongmuốn, đắt tiền [3],[4]

Bên cạnh cơ chế bệnh sinh còn chưa sáng tỏ, còn nhiều yếu tố kháccũng được xem là liên quan đến sự khởi phát của bệnh, trong đó có nồng độkẽm huyết thanh người bệnh [5],[6] Kẽm là một nguyên tố quan trọng cầnthiết cho sự biệt hóa của thượng bì và sự phát triển bình thường của tuyến

sinh dục Không chỉ có ở trong máu mà kẽm còn hiện diện với nồng độ cao ở

da, đặc biệt là lớp thượng bì

Trên thế giới, hiện nay có khá nhiều nghiên cứu đã chỉ ra sự khác biệt

có ý nghĩa thống kê về nồng độ kẽm trong huyết thanh người bệnh rụng tóctừng vùng khi so sánh với người bình thường không mắc bệnh [6],[7],[11].Bên cạnh những nghiên cứu trực tiếp định lượng nồng độ kẽm huyết thanhtrên bệnh nhân, còn có nhiều thử nghiệm lâm sàng về vai trò của kẽm trongđiều trị bệnh cũng đã được tiến hành [5],[8] Kết quả cho thấy việc bổ sungthêm kẽm trong phác đồ điều trị bệnh tạo ra cải thiện khác biệt

Tại Việt Nam, chưa có một đề tài nào nghiên cứu sự liên quan giữanồng độ kẽm huyết thanh trên bệnh nhân rụng tóc từng vùng, nhưng trên một

số bệnh về da đã được nghiên cứu [9],[10] đều cho thấy nồng độ kẽm trênngười bệnh thấp hơn so với người khỏe mạnh và việc điều trị kẽm đều cho kếtquả khả quan

Tuy nhiên vẫn còn những tranh cãi xung quanh vấn đề này khi một sốnghiên cứu khác lại chỉ ra không có sự khác biệt mang ý nghĩa thống kê vềnồng độ kẽm trong huyết thanh bệnh nhân rụng tóc từng vùng và người bìnhthường không mắc bệnh [12].Chính vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu:

“Nồng độ kẽm huyết thanh trên bệnh nhân rụng tóc từng vùng” với các

mục tiêu sau:

1. Khảo sát tình hình, đặc điểm lâm sàng và yếu tố liên quan trên bệnh nhân rụng tóc từng vùng tại bệnh viện Da liễu Trung ương từ 8/2017-7/2018.

2. Xác định nồng độ kẽm huyết thanh trên bệnh nhân rụng tóc từng vùng và mối liên quan với lâm sàng.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 Một số hiểu biết chung về tóc và rụng tóc

1.1.1 Cấu tạo giải phẫu của tóc [1],[2],[13],[14]

Tóc được chia thành hai phần: phần thân tóc và phần chân tóc Phầnchân tóc nằm dưới da đầu và kết nối với thân tóc qua eo nang tóc và phễunang tóc

* Nang tóc: là phần có cấu trúc hình túi bao lấy chân tóc Ở mỗi người

trung bình có khoảng 100.000 đến 150.000 nang tóc trên da đầu Số lượngnày không thay đổi kể từ khi mới sinh ra cho đến khi về già và mật độ tóc phụthuộc vào số nang tóc, chủng tộc, tuổi Trẻ em có khoảng 1000 nang tóc/cm2

da đầu, đến tuổi trưởng thành giảm đi còn khoảng 600 nang tóc/cm2 da đầu vàđến khi về già mật độ tóc chỉ còn khoảng 300/cm2 da đầu

- Phần đáy của chân tóc nằm trong một bầu gọi là hành tóc Hành tóc lànơi nhận hoormon; chuyển các tín hiệu đến tế bào tạo sừng; hấp thụ các chấtdinh dưỡng Mao mạch và các sợi dây thần kinh đi vào trong hành tóc Khi hệ

vi tuần hoàn trong gai chân tóc hoạt động tốt, sợi tóc sẽ tăng trưởng nhanh vàngược lại nếu gai chân tóc bị teo đi, sợi tóc sẽ không được cung cấp dinhdưỡng và sẽ rụng đi Phá hủy gai chân tóc sẽ làm tóc rụng hẳn, không mọc lạiđược nữa.Trong suốt cuộc đời, mỗi nang tóc mọc khoảng 20 sợi tóc mới

- Các tế bào ở trung tâm của hành tóc gọi là mầm tóc Mầm tóc là vùngphân chia tế bào hoạt động; mầm tóc tiếp tục sản xuất tế bào xếp thành chồng

và hóa sừng sinh ra thân tóc Những tế bào tóc mới đẩy tế bào tóc trước đólên Những tế bào di chuyển ra phía ngoài sẽ dần dần chết để tạo thành phầnthân tóc cứng

- Trong phần eo nang tóc, có hai bộ phận rất quan trọng Một là các tuyến

bã nhờn có chức năng tiết ra những chất giúp tóc mềm mại, bóng mượt vàkhông thấm nước Thay đổi hoạt động của tuyến bã là nguyên nhân gây nêntình trạng tóc dầu hay tóc khô Bộ phận quan trọng thứ hai là các sợi cơ rất nhỏ

để cố định sợi tóc vào da đầu gọi là cơ vận lông Khi trời lạnh hoặc hoảng sợ,

ta thấy có hiện tượng” dựng tóc gáy” chính là do các sợi cơ này co lại

* Thân tóc: là phần mọc ra ngoài nhìn thấy được Thành phần chủ yếu là

một loại protein gọi là lớp sừng, chiếm 70% Còn lại là một tỷ lệ nhỏ là nướccùng một số chất béo, chất dầu có tác dụng gắn kết các phần keratin lại với nhau

Thân tóc gồm 3 phần: lớp biểu bì, lớp giữa và lớp tủy

- Lớp tủy: là phần trong cùng của sợi tóc, chứa các hạt chất béo và không khí.Nếu sợi tóc quá mỏng sẽ không có lớp tủy

- Lớp giữa gồm nhiều sợi keratin cuộn lại với nhau như dây thừng Tóc thẳnghay tóc quăn là do phần lõi này quyết định Đây cũng là nơi chứa sắc tố, cácchất tạo nên màu cho sợi tóc, còn gọi là melanin Các melanin hoạt động do tếbào hắc tố nằm ở vùng da gần nang tóc tiết ra Chính chất melanin trong lõitóc sẽ quyết định sợi tóc mang màu gì Có hai loại melanin là eumelanin chotóc sẫm màu và pheomelanin cho tóc nhạt màu Tùy theo số lượng melaninnhiều hay ít mà tóc con người có nhiều màu sắc khác nhau Khi về già, mọihoạt động của cơ thể đều suy giảm, kể cả tế bào hắc tố Lượng melanin tiết raquá ít sẽ khiến sợi tóc trở nên bạc trắng Lo lắng, mất ngủ, stress nặng có thểảnh hưởng đến việc nuôi dưỡng và hoạt động của các tế bào hắc tố, làm thayđổi lượng melanin tiết ra

- Lớp biểu bì là phần ngoài cùng của thân tóc, gồm 5-10 lớp keratin trong suốtxếp chồng lên nhau như vảy cá có tác dụng bảo vệ sợi tóc khỏi các hóa chấthoặc ảnh hưởng bên ngoài Giữa các vảy keratin có một chất kết dính gọi làKIT Lớp biểu bì còn được bao phủ bởi một màng mỡ mỏng để tóc khôngthấm nước

Sợi tóc bóng mượt hay không là nhờ lớp biểu bì Các hóa chất trongthuốc nhuộm, dầu gội, tia tử ngoại mặt trời, nhiệt từ máy sấy, chất clo trongnước hồ bơi đều có thể làm mất chất kết dính KIT khiến cho các vảy keratin

bị bong ra, tóc bị hư tổn, xơ xác, dễ rối, không còn mượt mà Bản thân sợi tóc(phần thân tóc) là một cấu trúc “chết” nên không tự phục hồi được

* Quá trình sinh trưởng của tóc: Vòng đời của tóc tuân theo một chu

trình gồm 3 giai đoạn:

- Giai đoạn tăng triển: 85% số tóc ở giai đoạn tăng triển Giai đoạn này kéo dài

từ 2-3 năm đối với nam giới, 6-8 năm đối với phụ nữ

- Giai đoạn ngừng triển: 1% số tóc ở giai đoạn ngừng triển Giai đoạn này kéodài từ 2 đến 3 tuần

- Giai đoạn thoái triển: 14% số tóc ở giai đoạn thoái triển Giai đoạn này kéodài khoảng 2-3 tháng Sau thời kỳ nghỉ ngơi thì tóc sẽ bị rụng đi Mỗi ngàymột người rụng khoảng từ 50 tới 100 sợi tóc là bình thường Sau khi tóc rụng,tóc mới sẽ mọc ra từ chân tóc và chu kỳ tăng trưởng sẽ bắt đầu trở lại

Trung bình một đời người, mỗi nang tóc trải qua 25 chu trình Mỗi ngàytóc mọc dài thêm 0,35mm, mỗi sợi tóc mọc khoảng 1 cm mỗi tháng, khoảng12,8cm mỗi năm Đời sống trung bình của sợi tóc khoảng 2- 6 năm; mùa xuân

và hè tóc mọc nhanh hơn mùa thu và đông; ban ngày tóc mọc nhanh hơn banđêm [14]

1.1.2 Phân loại rụng tóc

Tùy theo các cách phân loại, rụng tóc có thể được chia làm các loại khácnhau [1],[2],[13]

1.1.2.1 Phân loại theo hậu quả

- Rụng tóc không sẹo (non scaring alopecia)

+ Rụng tóc androgen di truyền (Androgenetic alopecia) Đây là loại rụngtóc phổ biến nhất, thường rụng tóc trên đỉnh đầu và gọi là hói

+ Rụng tóc thành đám/vùng hay rụng tóc từng vùng (Alopecia areata)

+ Rụng tóc telogen (Telogen effluvium) Thường rụng tóc do hóa chất vàcác tia xạ

+ Rụng tóc anagen (Anagen effluvium) Rụng tóc đột ngột và thườngliên quan đến sang chấn nặng

+ Rụng tóc kết hợp bị bệnh toàn thân hoặc hệ thống

+ Rụng tóc Giang mai thời kỳ II (syphilis)

+ Rụng tóc nội tiết

+ Tật nhổ tóc (trichotillomania)

- Rụng tóc có sẹo (scarring alopecia, cicatricial alopecia)

Rụng tóc có sẹo ít gặp hơn, nguyên nhân là do nang tóc bị phá hủy Rụngtóc có sẹo thường kèm theo ngứa, đau hoặc nóng rát, tiến triển rất nhanh Tuynhiên nhiều trường hợp tóc mất từ từ và không có triệu chứng, tiến triển kéodài Rụng tóc có sẹo thường gặp trong các trường hợp sau

+ U tân sản (neoplasms), u sắc tố

+ Bệnh da nguồn gốc miễn dịch, di truyền

+ Khuyết tật di truyền hoặc phát triển

+ Nhiễm vi sinh vật: Vi khuẩn: vi khuẩn gây mủ, lao; Nấm: nấm kerion;

Vi rút: Zona; Protozoa: Leishmania (đơn bào)

+ Tổn thương do lý, hoá học, bỏng và rụng tóc do các chấn thương khác

1.1.2.2 Phân loại theo căn nguyên [1],[2],[13]

- Rụng tóc thành đám/rụng tóc từng vùng (alopecia areata- AA)

- Rụng tóc androgen di truyền (androgenetic alopecia- AGA)

- Rụng tóc telogen (telogen effluvium)

- Rụng tóc anagen (anagen effluvium)

- Rụng tóc do vi sinhvật (nấm, đơn bào, vi khuẩn, vi rus)

- Rụng tóc do giang mai

- Rụng tóc do tác nhân lý hóa: tật nhổ tóc, hoá học, bỏng và rụng tóc docác chấn thương khác

1.2 Bệnh rụng tóc từng vùng

1.2.1 Nguyên nhân và các yếu tố liên quan đến bệnh rụng tóc từng vùng

Nguyên nhân của rụng tóc từng vùng hiện nay chưa rõ ràng, nhiều tácgiả cho rằngnguyên nhân liên quan đến yếu tố gia đình, cơ địa, miễn dịch, nộitiết, sang chấn hoặc nhiễm khuẩn Tuy nhiên hiện nay người ta cho rằng rụngtóc từng vùng là một bệnh tự miễn [16],[17] [18],[19],[20]

1.2.1.1 Yếu tố miễn dịch

Hiện nay rất nhiều bằng chứng chỉ ra rằng rụng tóc từng vùng là bệnh tựmiễn và các nghiên cứu cũng chỉ ra mối liên quan giữa rụng tóc từng vùng vớicác bệnh tự miễn bao gồm miễn dịch dịch thể và miễn dịch trung gian tế bào.Nghiên cứu của Thomas và cộng sự [22] nghiên cứu 71 bệnh nhân đượcchẩn đoán rụng tóc từng vùng nhận thấy trong những bệnh lý về da liên quanđến rụng tóc vùng là viêm da cơ địa có tần suất cao với tỷ suất nguy cơ là 2,5;tương đương với viêm da cơ địa có nguy cơ cao hơn bệnh nhân bị rụng tóctừng vùng từ 2-3 lần Các bệnh về tuyến giáp có tỷ số nguy cơ cao nhất là 3,2

và trong các bệnh về tuyến giáp thì suy giáp có liên quan cao nhất 14,1%.Một nghiên cứu khác của Ito [21] cũng cho thấy bệnh rụng tóc từng vùngliên quan đến bệnh tự miễn khác đặc biệt bệnh tự miễn dịch tuyến giáp nhưviêm tuyến giáp Hashimoto và bệnh Basedow, bạch biến

Ngoài ra còn có các bệnh liên quan tới rụng tóc từng vùng như lupus đỏ

hệ thống, viêm khớp dạng thấp, nhược cơ nặng, lichen phẳng, bệnh nội tiết,viêm loét ruột kết, bệnh thiếu máu ác tính [21],[23],[46]

- Miễn dịch dịch thể

Mặc dù nghiên cứu về kháng thể đặc hiệu trong rụng tóc từng vùng còn

có những kết quả khác nhau, nhưng người ta cũng thấy vai trò của miễn dịchdịch thể với rụng tóc từng vùng [24],[25] Tobin DJ, Orentreich và cộng sự

[24] nghiên cứu huyết thanh của 30 bệnh nhân rụng tóc từng vùng và 27 bệnh

nhân nhóm chứng tìm kháng thể dịch thể tại nang tóc của da đầu trong giaiđoạn phát triển cho thấy 100% bệnh nhân rụng tóc từng vùng có kháng thểvới các kháng nguyên nang tóc có trọng lượng phân tử 57, 52, 50, 47, hoặc 44

kD, tỷ lệ này cao hơn gấp 7 lần trong nhóm đối chứng và nồng độ kháng thểcũng cao hơn gấp 13 lần so với nhóm chứng

- Miễn dịch trung gian qua tế bào[16],[17],[18],[26]

Ngoài sự xuất hiện của kháng thể dịch thể, người ta còn thấy xuất hiệncủa lympho bào T tăng lên ở các nang tóc trong những bệnh nhân rụng tóctừng vùng so với những nhóm chứng Khi sinh thiết tổn thương trong rụng tóctừng vùng, người ta phát hiện thấy có sự xâm nhập của Lympho bào ở nangtóc giai đoạn phát triển Sự xâm nhập chủ yếu là tế bào CD4; tế bào CD8 có

sự gia tăng nhưng ít hơn Rối loạn về miễn dịch trung gian tế bào ở bệnh nhânrụng tóc từng vùng cũng còn nhiều tranh luận khác nhau Theo Todes Taylor[26] số lượng CD4 tăng nhiều hơn CD8 ở tất cả các bệnh nhân, dẫn đến giatăng tỉ lệ CD4/CD8 = 2.6-19.8, đều có liên quan đến số lượng tóc bị rụng.Trong rụng tóc từng vùng việc tìm thấy sự xâm nhập của tế bào lympho ởxung quanh nang tóc và việc điều trị thành công bằng các thuốc điều hoàmiễn dịch như uống corticoid toàn thân, cyclosporin đã chứng minh cho giảthuyết cơ chế bệnh sinh của rụng tóc từng vùng có liên quan đến rối loạnmiễn dịch trung gian tế bào

1.2.1.2 Các cytokin

Một số tác giả cho rằng các cytokin cũng có vai trò quan trọng trong rụngtóc từng vùng Các cytokin là tác nhân điều biến miễn dịch quá trình viêm vàđiều hoà sự tăng sinh tế bào Nghiên cứu ở trong ống nghiệm cho thấyInterleukin-1 alpha, Interleukin-1 beta và yếu tố hoại tử khối u alpha (TNF-α)

là những thành phần ngăn cản sự phát triển của nang tóc bằng cách làm thayđổi hình thái của nang tóc tương tự như trong rụng tóc từng vùng [18]

1.2.1.3.Yếu tố cơ địa

Mối liên quan giữa bệnh rụng tóc từng vùng với cơ địa dị ứng đã đượcRobinson và Tasker ghi nhận Nhiều nghiên cứu khác cũng thừa nhận mối liênquan rụng tóc từng vùng ở những người có cơ địa dị ứng thường khởi phát ởtuổi trẻ, bệnh thường có xu hướng lan tỏa và kháng lại các phương pháp điềutrị

1.2.1.4 Yếu tố di truyền

- Yếu tố gen

Nhiều nghiên cứu cũng đã chỉ ra yếu tố gia đình liên quan đến bệnh rụngtóc từng vùng Van der Steen [27] đã nghiên cứu 348 bệnh nhân bị bệnh rụngtóc từng vùng nhận thấy khoảng 7% cha mẹ cũng bị rụng tóc từng vùng và có3% anh, chị em ruột của cha mẹ cũng đã từng bị rụng tóc từng vùng Người tacũng đã tính toán nguy cơ một đứa trẻ sinh ra từ cha mẹ rụng tóc từng vùng

có nguy cơ vào khoảng 6% trong cuộc đời bị bệnh rụng tóc từng vùng [28]

- Hệ thống HLA (Human leukocyte antigen)

Hiện nay có rất nhiều nghiên cứu về hệ thống HLA trong rụng tóc từngvùng [16],[17],[29],[30],[31] Patricia (2006) đã nghiên cứu trong một nhóm

161 bệnh nhân rụng tóc từng vùng với nhóm chứng 165 bệnh nhân tại Bỉ vàĐức cho thấy có mối liên quan giữa các nhóm có kiểu gen HLA-DRB1*0301

có nguy cơ bị bệnh rụng tóc từng vùng cao hơn một cách có ý nghĩa thống kê

so với nhóm chứng (6.8% so với 11.2%, p = 0.048), Nhóm có kiểu genDRB1*04 có nguy cơ bị bệnh cao nhất (13.4% đối với 7.3%, p = 0.014).Ngoài ra các nghiên cứu đã cho thấy có sự xuất hiện của HLA- DQ3(DQB1*03) ở trên 80% bệnh nhân rụng tóc từng vùng

- Hệ thống non-HLA (non-Human leukocyte antigen)

Du Vivier và Munro đã phát hiện 60 trường hợp bị rụng tóc từng vùngtrong số 1.000 bệnh nhân có hội chứng Down, trong đó 25 trong số 60

trường hợp là rụng tóc toàn phần hoặc rụng tóc toàn bộ Những bệnh nhân

có hội chứng Down được biết là rất dễ mắc các bệnh tự miễn Điều này gợi

ý có sự liên quan của gen nằm trên NST 21 trong sự mẫn cảm với rụng tóctừng vùng

1.2.1.5 Yếu tố nhiễm trùng

Một số giả thiết khác cho rằng nhiễm trùng cũng là một trong các nguyênnhân gây ra rụng tóc từng vùng nhưng chưa có bất cứ tác nhân vi sinh vật nàođược phân lập ở những bệnh nhân này Nhiều nỗ lực nhằm hướng đến phânlập Cytomegalovirus (CMV) trong rụng tóc từng vùng nhưng kết quả đều âmtính [32],[33]

1.2.1.6 Sang chấn tâm lý

Khi cơ thể trải qua sang chấn tâm lý hoặc do phẫu thuật, chấn thương hay bịbệnh, rụng tóc từng vùng có thể xảy ra Khi đó các nang tóc do không được nuôidưỡng đầy đủ và đi vào giai đoạn ngừng phát triển rồi sớm rụng khỏi da đầu.Coslon và cộng sự [34] đã nghiên cứu 30 bệnh nhân được chẩn đoánrụng tóc từng vùng Tất cả người tham gia nghiên cứu đều hoàn thành bộ câuhỏi tập trung vào các khía cạnh dân số, xã hội, tâm lý và lâm sàng cũng nhưtần suất và loại sang chấn mà họ trải qua Kết quả chỉ ra rằng, 74% bệnh nhân

đã bị một hoặc nhiều lần sang chấn tâm lý trong đời, đặc biệt đáng chú ý là tỷ

lệ hiện mắc cao của chứng trầm cảm (39%) và rối loạn lo âu lan tỏa (39%).Nghiên cứu cho thấy những bệnh nhân rụng tóc từng vùng có nguy cơ mắcbệnh tâm thần cao, cần chú ý đánh giá về tâm lý trong nhóm này

Một số nghiên cứu khác cũng cho thấy trên 90% bệnh nhân rụng tóc từngvùng từng trải qua những biến đổi tâm lý không bình thường và trên 29% cóyếu tố tâm lý và hoàn cảnh gia đình ảnh hưởng đến sự khởi phát bệnh hoặcdiễn biến của bệnh Sang chấn tâm lý được gợi ý là yếu tố liên quan làm thúcđẩy nhanh bệnh rụng tóc từng vùng [35],[36],[37]

1.2.1.7 Tuổi và giới tính

- Tuổi: rụng tóc từng vùng gặp ở bất cứ lứa tuổi nào từ trẻ đến già, đặcbiệt hay gặp nhất là lứa tuổi trẻ và trung niên Bệnh khởi phát ở lứa tuổi 15-40chiếm 70-80% trường hợp, nhưng bệnh cũng có thể bắt đầu ở trẻ sơ sinh và ởngười cao tuổi Một nghiên cứu đã chỉ ra có tới 44% xuất hiện rụng tóc từngvùng trước tuổi 20 và xuất hiện bệnh trên 40 tuổi chiếm khoảng 30% [38]

- Giới tính: Các nghiên cứu khác nhau chỉ ra có sự khác nhau về tỷ sốgiới tính trong bệnh rụng tóc từng vùng Một nghiên cứu do Muller SA vàWinkelmann [39] tiến hành trên 736 bệnh nhân cho thấy tỷ số giới tính giữanam và nữ là 1/1 Trong một số nghiên cứu khác thì tỷ lệ nữ bị rụng tóc từngvùng cao hơn nam [17]

1.2.2 Triệu chứng lâm sàng

1.2.2.1 Lâm sàng của rụng tóc từng vùng

- Tổn thương ban đầu của rụng tóc từng vùng là đám trụi tóc hình trònhoặc hình oval hoặc nhiều đám trụi tóc kết hợp lại tạo thành một mảng lớn,giới hạn rõ, nhẵn và không ngứa [1],[2],[13]

- S i tóc "d u ch m than" là d u hi u đ c tr ng c a b nh r ng tócợ ấ ấ ấ ệ ặ ư ủ ệ ụ

t ng vùng, thừ ường có rìa c a đám r ng tóc n i có các s i tóc bìnhở ủ ụ ơ ợ

thường và có th nh ra d dàng Đó là các s i tóc b g y, chi u dài khôngể ổ ễ ợ ị ẫ ềquá 10-15mm, m nh và nh t màu đ u dả ạ ở ầ ưới và phình thành hình chuỳ,màu s c đ u trên bình thắ ở ầ ường

- Thử nghiệm kéo tóc (pull test): có thể dương tính ở rìa đám rụng tóc

- Số lượng và kích thước của rụng tóc từng vùng thường thay đổi từ mộtđám đến nhiều đám rụng tóc, có khi toàn bộ da đầu và các vùng lông khác

- Vị trí thường gặp ở vùng đầu Ngoài ra còn gặp ở lông mày, lông mi,râu và các vùng lông khác

- Tiến triển của rụng tóc từng vùng thể từng đám rất khác nhau, đámrụng tóc có thể mọc lại sau vài tháng, lúc đầu có thể các sợi tóc nhỏ mịn và

không có sắc tố sau dần dần trở về bình thường về màu sắc cũng như kíchthước Hoặc xuất hiện thêm các đám rụng tóc khác và các đám rụng tóc này

có thể hợp lại gây rụng tóc rộng hơn

- Các tổn thương phối hợp trong rụng tóc từng vùng

Tổn thương móng: theo Frankel, David hình thái tổn thương móng haygặp trong rụng tóc từng vùng là loạn dưỡng móng, chiếm từ 7% đến 66%.Ngoài ra là tổn thương rỗ móng, thường gặp ở móng tay, có khi ở móng chân.Tổn thương có thể ở toàn bộ móng hoặc ở một vài móng và cũng có khi chỉxuất hiện đơn độc ở 1 móng Toàn bộ móng bị tổn thương có sự tương quan vớimức độ tóc rụng Loạn dưỡng móng có thể có trước, hoặc xuất hiện đồng thờihoặc xuất hiện sau khi lui bệnh Các hình thái khác gặp trong rụng tóc từngvùng như khía dọc, vàng mủn, bong móng từng lớp, móng có đốm trắng,

1.2.2.2 Các thể lâm sàng của rụng tóc từng vùng

* Rụng tóc từng vùng thể từng đám (Alopecia areata): rụng tóc từ một

đến nhiều đám trụi tóc to nhỏ khác Đây là thể hay gặp nhất

* Rụng tóc từng vùng thể hình dải kiểu rắn bò (ophiasis): kết quả của sự

hợp nhất nhiều đám rụng tóc ở vùng chẩm và lan rộng thành một dải dọc dađầu Thể này hay gặp ở trẻ em

* Rụng tóc toàn phần (alopecia totalis): rụng tóc toàn bộ da đầu hoặc gần

hết diện tích da đầu

* Rụng tóc toàn bộ (alopecia universalis): rụng tóc ở da đầu kết hợp với

rụng lông ở các vùng khác như lông mày, lông mi, râu, lông nách, lông sinh dục

1.2.3 Mô bệnh học

Rụng tóc từng vùng có sự bất thường của chu trình tóc ở giai đoạn sớm,

ở vùng tổn thương các nang lông vội vã đi vào giai đoạn ngừng phát triểnhoặc ở khoảng cuối của giai đoạn phát triển Tỷ lệ sợi tóc anagen/telogen thayđổi theo từng thời kỳ và thời gian của quá trình bệnh, phần lớn các nang lông

ở giai đoạn ngừng phát triển hoặc ở khoảng cuối của giai đoạn phát triển.Trong rụng tóc từng vùng các nang tóc bị chẹn lại ở giai đoạn phát triển, lớpbao rễ trong được hình thành nhưng chỉ có sự biệt hoá sớm chứ không cósừng hoá lớp vỏ và không có sự giảm sút về số lượng nang tóc.

Sợi tóc "dấu chấm than" là dấu hiệu quan trọng, sợi tóc ở đầu bị xơ vàchẻ nhưng ở phía dưới có xu hướng nhỏ dần không giống như sợi tóc bìnhthường khác [1],[2]

Có sự xâm nhập viêm của tế bào lympho ở xung quanh hành tóc vàquanh nang lông, trong những tổn thương mới sự xâm nhập viêm thường dầyđặc được mô tả như những "đám ong" Các tế bào xâm nhập viêm bao gồm sốlượng lớn các tế bào lympho T cùng với số lượng tế bào Langerhans Xâmnhập viêm sẽ biến mất sau khi tóc mọc trở lại.

1.2.4 Chẩn đoán và đánh giá mức độ rụng tóc

1.2.4.1 Chẩn đoán xác định

Chẩn đoán rụng tóc từng vùng có thể dựa vào triệu chứng lâm sàng và

mô bệnh học nhưng chủ yếu dựa vào lâm sàng [1],[2]

- Triệu chứng lâm sàng

+ Mảng rụng tóc hình tròn, giới hạn rõ, nhẵn, không ngứa

+ Sợi tóc “dấu chấm than"

- Mô bệnh học

+ Các nang tóc vẫn còn và không bị tổn thương

+ Có sự xâm nhập viêm của tế bào lympho ở xung quanh nang tóc

1.2.4.2 Chẩn đoán phân biệt

- Rụng tóc ở pha ngừng phát triển (Telogen effluvium)

Tóc rụng rải rác khắp cả đầu và xảy ra ở giai đoạn ngừng phát triển.Rụng tóc từng vùng thường rụng thành đám và xảy ra ở giai đoạn ngừng pháttriển hoặc khoảng cuối của giai đoạn phát triển

- Rụng tóc do Androgen

Rụng tóc do giai đoạn phát triển ngắn lại nên sợi tóc nhỏ, ngắn, mịn vàthưa Những trường hợp nặng có vành tóc mỏng trước trán Thử nghiệm kéotóc thường âm tính

- Tật nhổ tóc

Bệnh thường gặp ở phụ nữ và trẻ em, bệnh nhân thường không nhậnthức được hành động của mình Tổn thương là đám rụng tóc với những sợi tócxoăn và gẫy

- Rụng tóc do bệnh giang mai

Gặp ở giang mai giai đoạn II Rụng tóc kiểu rừng thưa, bệnh nhân cótiền sử quan hệ tình dục với người bị bệnh Các xét nghiệm huyết thanh vềbệnh giang mai dương tính

1.2.4.3 Đánh giá mức độ rụng tóc: đánh giá lâm sàng mức độ rụng tóc từng

vùng được dựa vào Bộ công cụ đánh giá mức độ rụng tóc SALT (Severity ofAlopecia Tool) của Hoa kỳ, bao gồm các tiêu chí sau:

- Diện tích rụng tóc

+ Bên trái đầu 18%

+ Bên phải đầu 18%

+ Đỉnh đầu 40%

+ Phía sau gáy 24%

Bên trái đầu:

18%

Bên phải đầu: 18%

Tất cả các thuốc điều trị rụng tóc từng vùng đều có tác dụng kích thích

sự phát triển của sợi tóc nhưng không ngăn ngừa được sự rụng tóc trở lại Bất

kỳ một phương pháp điều trị nào đều cần sử dụng trong một thời gian dài vàđiều trị càng sớm thì hiệu quả càng tốt Việc lựa chọn điều trị phụ thuộc vàotuổi của bệnh nhân và diện tích của vùng rụng tóc và phối hợp việc tư vấnngười bệnh [1],[2],[13]

Các thuốc điều trị bao gồm

- Corticoid

+ Bôi corticoid: bôi 2lần/ngày Thường dùng loại corticoide có hoạttính vừa Có thể kết hợp bôi corticoide tại chỗ với các phương pháp điều trịkhác như bôi Minoxidil, Anthralin

+ Tiêm tại tổn thương: một số corticoid được sử dụng để tiêm tại chỗnhư hydrocortison, dexamethason, prednisolon, triamcinolon khác nhau vềcấu trúc và thời gian tác dụng Triamcinolone acetonide là thuốc được sửdụng rộng rãi nhất và thời gian tác dụng kéo dài 4-6 tuần [38]

+ Uống corticoid: có hiệu quả trong điều trị rụng tóc từng vùng, sửdụng cần phải cân nhắc vì có nhiều tác dụng phụ Trong trường hợp rụng tóctừng vùng lan rộng nhanh, hoạt tính, liều khuyến cáo đối với người lớn

> 60kg là Prednisolon 40mg/ngày x 7 ngày, sau đó giảm 5mg mỗi 5 ngàytrong 6 tuần Có thể kết hợp corticoide uống với bôi hoặc tiêm tại chỗcorticoid hoặc bôi minoxidil [40]

* Đánh thức nang tóc trong giai đoạn chuyển tiếp.

- Ngoài các thuốc trên người ta còn sử dụng một số thuốc nhưdinitrochlobenzene, squaric aciddibutyl ester, diphenylclopropenone, PUVA,cyclosporine, methotrexate

1.3 Kẽm và vai trò của nguyên tố kẽm trong bệnh rụng tóc từng vùng

1.3.1 Kẽm

Những năm cuối thế kỷ XIX, nhu cầu dinh dưỡng của kẽm đối với sựsống đã được ghi nhận Sau đó vai trò của kẽm trong hoạt động của hàng loạtenzym ở người và động vật đã được phát hiện Ngày nay, vai trò sinh học củakẽm còn đang được tiếp tục khám phá, nhất là trong y học

Trong bảng tuần hoàn các nguyên tố hóa học, kẽm có thể tìm thấy trongnhóm II B cùng với hai kim loại độc cadmium và thủy ngân Tuy nhiên, kẽmđược coi là tương đối không độc đối với con người [41]

Cation Zn ở dạng oxy hóa Zn2+, ổn định về tính sinh hóa

Kẽm trong cơ thể được nhận vào từ thực phẩm có nguồn gốc động vật cótính dễ hấp thu hơn kẽm có nguồn gốc thực vật

Thức ăn có chứa nhiều kẽm nhất là những động vật thủy sinh như hàu,trai, sò tiếp đó là đến gan lợn, thịt cóc, gạo nếp, đậu nành

1.3.2 Vai trò và chuyển hóa của kẽm trong cơ thể

1.3.2.1 Nhu cầu kẽm hàng ngày

Trái ngược với hai kim loại trong nhóm không có vai trò sinh học nàođược biết, kẽm là nguyên tố thiết yếu không chỉ cho người mà còn cho tất cảsinh vật, cho dù kẽm chỉ chiếm một phần rất nhỏ trọng lượng của cơ thể.Theo các nhà khoa học lượng kẽm cần cho người trưởng thành hàngngày là 10-15 mg Nhưng nhu cầu về kẽm còn tùy thuộc vào tuổi và trạng tháisinh lý của cơ thể Dưới đây là bảng nhu cầu kẽm hàng ngày cho từng đốitượng [41]:

1.3.2.2 Sự phân bố và chuyển hóa kẽm trong cơ thể

Cơ thể con người chứa 2- 3 g kẽm và gần 90% kẽm được tìm thấy trong

cơ và xương [42] Các cơ quan khác có chứa kẽm bao gồm tuyến tiền liệt,gan, đường tiêu hóa, thận, da, phổi, não, tim và tụy [43],[44] Ở da, kẽm tậptrung ở thượng bì nhiều hơn gấp 5- 6 lần so với hạ bì Sự hấp thu kẽm trongmiệng dẫn đến sự hấp thu trong ruột non và sự phân bố sau đó xảy ra thôngqua huyết thanh, nơi nó tồn tại chủ yếu với một số protein như albumin, αglobulin và transferrin [45] Ở cấp độ tế bào, 30- 40% kẽm tập trung trongnhân, 50% trong cytosol và phần còn lại có liên quan tới màng

Kẽm được đưa vào cơ thể chủ yếu qua đường tiêu hóa, được hấp thụphần lớn ở ruột non Vì vậy những người có bệnh đường tiêu hóa thườngthiếu kẽm Kẽm được thải ra ngoài với một lượng lớn qua dịch ruột, dịch tụy(2-5 mg), còn lại qua nước tiểu (0,5-0,8 mg) và mồ hôi (0,5mg) Khi vào cơthể, phần lớn kẽm tập trung trong tế bào, chỉ một lượng nhỏ trong huyết

tương, dạng gắn kết với protein.Lượng kẽm trong cơ thể có liên quan chặt chẽvới môi trường sống và chế độ dinh dưỡng.Thiếu kẽm sẽ gây ảnh hưởng tới

sự phát triển bình thường của cơ thể và hơn nữa có thể là nguyên nhân gâynên nhiều bệnh nguy hiểm, ảnh hưởng lâu dài tới cuộc sống của con người

1.3.2.3 Vai trò của kẽm trong cơ thể

- Trên các enzyme:

+ Kẽm có trong thành phần của hơn 300 loại enzym khác nhau, đặc biệt cótrong hệ thống enzym vận chuyển, thủy phân, đồng hóa, xúc tác phản ứng gắn kếtcác chuỗi trong phân tử AND, xúc tác phản ứng oxy hóa cung cấp năng lượng

+ Vai trò của kẽm được xác định bởi ba chức năng chính: xúc tác, cấutrúc và điều hòa các phản ứng sinh học trong cơ thể

- Trên hệ gen: kẽm có vai trò sinh học rất quan trọng là tác động chọn lọc lênquá trình tổng hợp, phân giải acid nucleic và protein- những thành phần quantrọng nhất của sự sống

- Đối với hệ miễn dịch:

+ Trên thực nghiệm: thiếu hụt kẽm gây tổn hại lớn cho hệ miễn dịch:giảm sản xuất lymphokin, giảm bài tiết thymulin và các kháng thể

+ Nhiễm trùng thứ phát có xu hướng phát sinh sau thiếu kẽm nhẹ Cácbệnh miễn dịch có liên quan tới thiếu kẽm: teo lách, teo tuyến ức, giảm tế bàolympho,…

+ Thiếu kẽm cũng có thể xảy ra trên bệnh nhân AIDS giai đoạnmuộn

do tiêu chảy

+ Khả năng miễn dịch của cơ thể được tăng cường nhờ kẽm, bởi nó hoạthóa hệ thống này thông qua cơ chế kích thích các đại thực bào, tăng các lymphoT…Vì vậy, khi thiếu kẽm, nguy cơ nhiễm khuẩn ở bệnh nhân sẽ tăng lên

- Trên hệ thần kinh trung ương: trong mô não, kẽm có nồng độ tương đối cao.Mất kẽm làm giảm sự tăng trưởng của não; thiếu kẽm làm giảm trí nhớ vànhận thức bị rối loạn.

- Với các giác quan:

+ Vị giác: thiếu kẽm có thể giảm hoặc mất cảm giác thèm ăn

+ Thị giác: thiếu kẽm có thể gây quáng gà, phù giác mạc

+ Khứu giác: thiếu kẽm gây giảm khứu giác

- Trong sinh lý da:

+ Kẽm tạo thuận lợi cho sự tăng sinh và biệt hóa tế bào sừng

+ Vai trò của kẽm trong hoại tử các tế bào sừng cũng quan trọng Kẽm

là một đối kháng của calcium, ngăn chặn sự hoạt hóa của endonucleaza đặchiệu của hiện tượng hoại tử tế bào sừng Kẽm cũng có hoạt tính kháng viêmđặc hiệu ở da

- Trên hệ nội tiết: vai trò hết sức quan trọng của kẽm là nó tham gia điều hòachức năng của hệ thống nội tiết và có trong thành phần các hormon (tuyến yên,tuyến thượng thận, tuyến sinh dục…) Hệ thống này có vai trò quan trọng trongviệc phối hợp với hệ thần kinh trung ương, điều hòa hoạt động sống trong vàngoài cơ thể, phản ứng với các kích thích từ môi trường và xã hội, làm cho conngười phát triển và thích nghi với từng giai đoạn và các tình huống phong phúcủa cuộc sống Vì thế thiếu kẽm có thể ảnh hưởng tới quá trình thích nghi vàphát triển của con người

- Ngoài ra, các công trình nghiên cứu còn cho thấy kẽm có vai trò làm giảmđộc tính của các kim loại độc như nhôm(Al), asen (As), candimi (Cad)…Góp phần vào quá trình giảm lão hóa, thông qua việc ức chế sự oxy hóa và

ổn định màng tế bào

- Cũng cần nói thêm rằng, kẽm không chỉ quan trọng trong hoạt động sốngvới vai trò độc lập, mà còn quan trọng hơn khi sự có mặt của kẽm sẽ giúpcho quá trình hấp thu và chuyển hóa các nguyên tố khác cần thiết cho sự

sống như đồng (Cu), mangan (Mn), magnesium (Mg)…Do vậy, khi cơ thểthiếu kẽm sẽ kéo theo sự thiếu hụt hoặc rối loạn chuyển hóa của nhiều yếu

tố, ảnh hưởng rất lớn đến tình trạng sức khỏe

1.3.2.4 Những nguyên nhân gây thiếu kẽm

- Giảm hấp thu kẽm trong chế độ ăn: gặp ở những người ăn chay, người đượcnuôi ăn kéo dài bằng đường tĩnh mạch, quá trình chế biến thức ăn không hợp

lý gây mất kẽm…

- Kém hấp thu kẽm:

+ Bẩm sinh (rất hiếm) như bệnh khuyết tật bẩm sinh tuyến ức

+ Mắc phải: do một số chất gây ức chế hấp thu kẽm (acid phytic,EDTA, penicillamin) hoặc hội chứng kém hấp thu (suy giảm chức năng gan,suy giảm chức năng thận, bệnh Bowel…)

-Tăng đào thải:

+ Mất kẽm qua đường tiêu hóa: tiêu chảy kéo dài, lỗ dò đường tiêu hóa,bệnh lý dạ dày - ruột gây tiêu chảy…

+ Mất kẽm qua đường tiết niệu: xơ gan, đái tháo đường, bệnh thận,thiếu máu tán huyết, tăng dị hóa kẽm (phẫu thuật, chấn thương, nhiễmtrùng…), sử dụng thuốc lợi tiểu, natri polyphotphate

+ Trường hợp khác: bệnh nhân bỏng, chạy thận nhân tạo, bệnh nhânđiều trị ung thư…

+ Tăng nhu cầu kẽm: Phụ nữ mang thai, trẻ đẻ non…

1.3.2.5 Những dấu hiệu và triệu chứng của thiếu kẽm trong cơ thể

- Giảm cân

- Vết thương chậm hoặc không liền sẹo

- Nhầm lẫn về mùi vị, cảm khác khác lạ với hương vị hay mùi

- Tăng trưởng chậm ở trẻ em hoặc bất thường ở trẻ sơ sinh

Tuy nhiên không được bổ sung quá nhiều khoáng chất quan trọng này vì

có thể dẫn tới ngộ độc kẽm với các triệu chứng có cảm giác đắng và tanh vịkim loại trong miệng, hoặc đau dạ dày, buồn nôn, nôn, thiếu ngủ, thiếu máu

và chóng mặt

1.3.2.6 Những đối tượng có nguy cơ bị thiếu kẽm

- Người ăn chay

- Người mắc bệnh tiêu hóa

- Phụ nữ mang thai và cho con bú

- Trẻ bú mẹ

- Người bị bệnh hồng cầu hình lưỡi liềm

- Người nghiện rượu

- Người đang sử dụng một số loại thuốc gây giảm nồng độ kẽm: thuốc lợi tiểu,acid phytic, natri polyphotphate…

1.3.3 Cận lâm sàng

- Hiện nay phương pháp tốt nhất đánh giá nồng độ kẽm đó là định lượng kẽmtrong huyết tương hoặc huyết thanh:

+ Nồng độ kẽm trong huyết tương: 70- 110 µg/dL

+ Nồng độ kẽm trong huyết thanh: 80- 120 µg/dL

- Lượng kẽm bài tiết ra nước tiểu bình thường rất thay đổi, sẽ giảm dần khi tìnhtrạng thiếu kẽm nặng dần Nồng độ kẽm bình thường trong nước tiểu: 200-

500 µg/24 giờ

- Nồng độ kẽm ở tóc: thường được dùng, nhưng chỉ phản ánh được tình trạngthiếu kẽm lâu dài