KIẾN THỨC và THỰC HÀNH CHĂM sóc sức KHỎE bà mẹ của cán bộ y tế xã tại 3 HUYỆN THÀNH PHỐ, TỈNH hòa BÌNH năm 2017 và một số yếu tố LIÊN QUAN

NGUYỄN VĂN THÀNHKIẾN THỨC VÀ THỰC HÀNH CHĂM SÓC SỨC KHỎE BÀ MẸ CỦA CÁN BỘ Y TẾ XÃ TẠI 3 HUYỆN/ THÀNH PHỐ, TỈNH HÒA BÌNH NĂM 2017 VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y T

NGUYỄN VĂN THÀNH

KIẾN THỨC VÀ THỰC HÀNH CHĂM SÓC SỨC KHỎE BÀ MẸ CỦA CÁN BỘ Y TẾ XÃ TẠI 3 HUYỆN/ THÀNH PHỐ, TỈNH HÒA BÌNH NĂM 2017

VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y TẾ CÔNG CỘNG

HÀ NỘI – 2017

NGUYỄN VĂN THÀNH

KIẾN THỨC VÀ THỰC HÀNH CHĂM SÓC SỨC KHỎE BÀ MẸ CỦA CÁN BỘ Y TẾ XÃ TẠI 3 HUYỆN/ THÀNH PHỐ, TỈNH HÒA BÌNH NĂM 2017

VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN

Chuyên ngành: Y tế công cộng

Mã số: 60730302

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y TẾ CÔNG CỘNG

Người hướng dẫn khoa học:

PGS.TS Nguyễn Văn Huy

HÀ NỘI – 2017

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Một số khái niệm liên quan 3

1.1.1 Chăm sóc sức khỏe bà mẹ trước sinh 3

1.1.2 Chăm sóc sức khỏe bà mẹ trong khi chuyển dạ 5

1.1.3 Chăm sóc sức khỏe bà mẹ sau khi đẻ 9

1.1.4 Một số yếu tố nguy cơ cao khi mang thai và sinh đẻ 11

1.1.5 Khung lý thuyết về các yếu tố ảnh hưởng đến khả năng thực hành CSSKBM của cán bộ y tế 13

1.2 Nghiên cứu kiến thức và thực hành CSSKBM của CBYT 14

1.2.1 Nghiên cứu kiến thức và thực hành CSSKBM của CBYT trên thế giới 14

1.2.2 Nghiên cứu kiến thức và thực hành chăm sóc sức khỏe bà mẹ của CBYT tại Việt Nam 14

1.3 Nghiên cứu về một số yếu tố liên quan đến thực hành CSSKBM của CBYT 16 1.3.1 Trên thế giới 16

1.3.2 Tại Việt Nam 17

1.4 Một số thông tin về địa điểm nghiên cứu 20

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 22

2.1 Địa điểm và thời gian nghiên cứu 22

2.1.1 Địa điểm nghiên cứu 22

2.1.2 Thời gian nghiên cứu 22

2.2 Đối tượng nghiên cứu 23

2.3 Thiết kế nghiên cứu 23

2.4 Cỡ mẫu và cách chọn mẫu 23

2.4.1 Cỡ mẫu 23

2.4.2 Kỹ thuật chọn mẫu 24

2.5 Biến số, chỉ số 24

2.6 Quy trình thu thập số liệu 28

2.8 Sai số và cách khắc phục 30

2.8.1 Sai số 30

2.8.2 Khống chế sai số 30

2.9 Đạo đức nghiên cứu 31

Chương 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 32

3.1 Thực trạng kiến thức, thực hành CSSKBM của CBYT xã tại tỉnh Hòa Bình 32 3.1.1 Thông tin chung về CBYT xã được nghiên cứu 32

3.1.2 Kiến thức CSSKBM của CBYT xã tại tỉnh Hòa Bình 33

3.1.3 Thực hành CSSKBM của CBYT xã tại tỉnh Hòa Bình 36

3.2 Một số yếu tố liên quan đến khả năng thực hành CSSKBM của CBYT xã tại tỉnh Hòa Bình 38

Chương 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN 57

4.1 Bàn luận về kiến thức, thực hành CSSKBM của CBYT xã tại tỉnh Hòa Bình 57

4.1.1 Thông tin chung về CBYT xã được nghiên cứu 57

4.1.2 Kiến thức CSSKBM của CBYT xã tại tỉnh Hòa Bình 57

4.1.3 Thực hành CSSKBM của CBYT xã tại tỉnh Hòa Bình 57

4.2 Bàn luận về một số yếu tố liên quan đến thực hành CSSKBM của CBYT xã tại tỉnh Hòa Bình 57

4.2.1 Yếu tố liên quan đến tần suất và mức độ tự tin thực hành các dịch vụ CSSKBM của CBYT xã 57

4.2.2 Yếu tố liên quan đến lý do CBYT xã không thể thực hành các dịch vụ CSSKBM 57

DỰ KIẾN KẾT LUẬN 58

DỰ KIẾN KHUYẾN NGHỊ 58

KẾ HOẠCH NGHIÊN CỨU 59 TÀI LIỆU THAM KHẢO

DANH MỤC BẢNG

Bảng 2.1 Các biến số, chỉ số nghiên cứu 24 Bảng 3.1 Thông tin chung về đối tượng CBYT xã được nghiên cứu 32 Bảng 3.2 Phân bố CBYT xã có biết kiến thức về quy trình khám thai 33 Bảng 3.3 Phân bố CBYT xã có biết kiến thức về yếu tố cơ địa của phụ nữ

được coi là yếu tố nguy cơ cao khi mang thai và sinh đẻ 34 Bảng 3.4 Phân bố CBYT xã theo kiến thức về những bệnh tật của bà mẹ

trước khi mang thai được coi là yếu tố nguy cơ cao khi mang thai và sinh đẻ 34 Bảng 3.5 Phân bố CBYT xã có biết kiến thức về những tiền sử bệnh lý hoặc

biến chứng sản khoa trong những lần sinh trước được coi là yếu tố nguy cơ cao khi mang thai và sinh đẻ lần sau 35 Bảng 3.6 Phân bố CBYT xã có biết kiến thức về các yếu tố cần theo dõi

trong quá trình chuyển dạ 35 Bảng 3.7 Phân bố CBYT xã có biết kiến thức về các nội dung cần theo dõi

ở bà mẹ sau khi sinh 36 Bảng 3.8 Phân bố CBYT xã theo tần suất thực hành một số dịch vụ

CSSKBM 36 Bảng 3.9 Phân bố CBYT xã theo mức độ tự tin thực hiện một số dịch vụ

CSSKBM 37 Bảng 3.10 Một số yếu tố liên quan đến tần suất thực hành dịch vụ khám thai

của CBYT xã 38 Bảng 3.11 Một số yếu tố liên quan đến tần suất thực hành phát hiện, xử trí

các bệnh/yếu tố nguy cơ/ bất lợi cho BM trong thời kỳ thai nghén của CBYT xã 39 Bảng 3.12 Một số yếu tố liên quan đến tần suất thực hành dịch vụ đỡ đẻ

thường ngôi chỏm của CBYT xã 40 Bảng 3.13 Một số yếu tố liên quan đến tần suất thực hành dịch vụ xác định

và xử trí chuyển dạ đình trệ của CBYT xã 41 Bảng 3.14 Một số yếu tố liên quan đến tần suất thực hành dịch vụ kiểm soát

tử cung của CBYT xã 42

khâu tầng sinh môn của CBYT xã 44 Bảng 3.17 Một số yếu tố liên quan đến tần suất thực hành dịch vụ chăm sóc

bà mẹ sau đẻ của CBYT xã 45 Bảng 3.18 Một số yếu tố liên quan đến tần suất thực hành tất cả 8 dịch vụ

chăm sóc bà mẹ sau để đã nêu ở trên của CBYT xã 46 Bảng 3.19 Một số yếu tố liên quan đến mức độ tự tin thực hành dịch vụ

khám thai của CBYT xã 47 Bảng 3.20 Một số yếu tố liên quan đến mức độ tự tin thực hành phát hiện, xử trí các

bệnh/yếu tố nguy cơ/ bất lợi cho BM trong thời kỳ thai nghén của CBYT xã

48

Bảng 3.21 Một số yếu tố liên quan đến mức độ tự tin thực hành dịch vụ đỡ

đẻ thường ngôi chỏm của CBYT xã 49 Bảng 3.22 Một số yếu tố liên quan đến mức độ tư tin thực hành dịch vụ xác

định và xử trí chuyển dạ đình trệ của CBYT xã 50 Bảng 3.23 Một số yếu tố liên quan đến mức độ tự tin thực hành dịch vụ

kiểm soát tử cung của CBYT xã 51 Bảng 3.24 Một số yếu tố liên quan đến mức độ tự tin thực hành dịch vụ bóc

rau nhân tạo của CBYT xã 52 Bảng 3.25 Một số yếu tố liên quan đến mức độ tự tin thực hành dịch vụ cắt

và khâu tầng sinh môn của CBYT xã 53 Bảng 3.26 Một số yếu tố liên quan đến mức độ tự tin thực hành dịch vụ

chăm sóc bà mẹ sau đẻ của CBYT xã 54 Bảng 3.27 Một số yếu tố liên quan đến mức độ tự tin thực hành tất cả 8 dịch

vụ chăm sóc bà mẹ sau đẻ dã nêu ở trên của CBYT xã 55

Bảng 3.28 Phân bố CBYT xã về lý do không thể thực hành một số dịch vụ CSSKBM 56

Hình 1.1 Khung lý thuyết các yếu tố ảnh hưởng đến khả năng thực hành

CSSKBM của CBYT, hiệu chỉnh của P Mannava và cộng sự 13 Hình 2.1 Bản đồ hành chính tỉnh Hòa Bình 22

Biểu đồ 3.1 Phân bố về khu vực của CBYT xã được nghiên cứu 32 Biểu đồ 3.2: Tỷ lệ CBYT xã có biết về các xét nghiệm cơ bản người phụ nữ có

thai cần làm khi khám thai 33 Biểu đồ 3.3 Tỷ lệ CBYT xã có biết các các dấu hiệu bất thường của thai phụ

cần chuyển tuyến 36

ĐẶT VẤN ĐỀ

Những năm gần đây tại Việt Nam, chăm sóc sức khỏe bà mẹ là một trong lĩnhvực đang được quan tâm hàng đầu trong Chiến lược bảo vệ, chăm sóc và nâng caosức khỏe nhân dân Theo Báo cáo chung tổng quan ngành Y tế năm 2015: Số phụ

nữ trong độ tuổi sinh đẻ (15 - 49 tuổi) sẽ đạt cực đại khoảng 26 triệu người vào năm

2030 [1] Đồng nghĩa với việc Việt Nam sẽ phải đối mặt với những vấn đề cấp báchnhằm đáp ứng nhu cầu chăm sóc sức khỏe bà mẹ

Theo Tổ chức y tế thế giới (WHO), mỗi ngày trên thế giới có khoảng 800 phụ

nữ tử vong do mang thai hoặc do biến chứng liên quan đến sinh đẻ, gần như tất cảnhững ca tử vong này xảy ra ở những nơi có cơ sở vật chất thiếu thốn và hầu hết đều

có thể phòng tránh được [2] 80% số ca tử vong ở bà mẹ có thể ngăn chặn nếu họđược tiếp cận với các dịch vụ chăm sóc sản phụ thiết yếu và chăm sóc sức khỏe cơbản [1] Cũng theo quỹ nhi đồng Liên Hợp Quốc ở các nước đang phát triển, nguy cơ

tử vong do các biến chứng liên quan đến thai nghén và sinh nở là 1/76 so với 1/8.000

ở các nước công nghiệp [3] Tử vong bà mẹ ở các nước đang phát triển xảy ra ở cả 3giai đoạn trước sinh, trong sinh và sau sinh lần lượt là: 23,9%, 15,5% và 60,6% [3].Tại Việt Nam, hầu hết các ca tử vong mẹ xảy ra ở gia đoạn sau sinh Hơn 80%

tử vong ngày đầu sau đẻ, còn lại chết trong tuần đầu tiên [3] Hàng năm có hàngtriệu thai nhi và trẻ sơ sinh chết Nguyên nhân chủ yếu là do sức khỏe bà mẹ kémhay biến chứng sau sinh Tuy nhiên với những cố gắng và nỗ lực trong nhiều nămcủa ngành y tế Việt Nam, công tác CSSKBM đã đạt được những thành tựu quantrọng Các chỉ số về sức khỏe bà mẹ mà Việt Nam đã đạt được là khá tốt so vớinhiều quốc gia có thu nhập bình quân đầu người tương tự (như tỷ số tử vong mẹ đãgiảm ba lần) Giảm thành công tỷ suất chết ở trẻ dưới 1 tuổi từ 44,4‰ (1990) xưốngcòn 15,8‰ (2010) và 14,52‰ (2016) [1], [4] Tuy nhiên đáng chú ý là tỷ lệ tử vong

mẹ còn cao 58,3/100.000 trẻ đẻ sống (2015) và tỷ lệ này có xu hướng tăng trở lại sovới 56/100.000 trẻ đẻ sống (2014) [1] Hầu hết các trường hợp tử vong mẹ đều cóthể được ngăn chặn nếu việc chăm sóc sức khỏe bà mẹ tốt hơn đặc biệt là vai tròcủa các cán bộ trạm y tế xã Tuyến y tế mà các bà mẹ dễ tiếp cận dịch vụ nhất

Hòa Bình là một tỉnh miền núi, thuộc vùng dân tộc thiểu số có địa hình phứctạp, diện tích 4.662,5 km2, dân số 832.543 người [5] Theo báo cáo của Trung tâmChăm sóc sức khỏe sinh sản tỉnh Hòa Bình, năm 2015 tỷ suất tử vong trẻ dưới 1tuổi là 13,5‰ trẻ đẻ ra sống, tỷ suất này tiếp tục giảm xuống còn 13,5‰ (2016), tỷsuất chết mẹ tại tỉnh năm 2015 là 26,8/100.000 trẻ đẻ ra sống, năm 2016 tỷ suấtnày là 22/100.000, thấp hơn nhiều so với mức trung bình của toàn quốc và khuvực [6], [7], [8], [9] Vậy tại sao các chỉ số đó lại thấp hơn nhiều như vậy? Trongkhi Hòa Bình là một tỉnh miền núi, thuộc vùng dân tộc thiểu số có đến trên 75,2%

số xã thuộc vùng dân tộc - miền núi có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn [10],nhân lực, cơ sở vật chất, thuốc, TTB của các trạm y tế xã còn thiếu cả về số lượng

và chất lượng [11] Vậy kiến thức và thực hành CSSKBM của cán bộ y tế xã tạitỉnh Hòa Bình như thế nào? Có tác động đến những kết quả trên không? Cũng nhưnhững yếu nào liên quan đến khả thực hành CSSKBM của CBYT xã tại tỉnh HòaBình? Cho đến nay chưa có những nghiên cứu nào về kiến thức và thực hànhCSSKBM của CBYT xã được tiến hành trên địa bàn tỉnh Hòa Bình Vậy để mô tảđược kiến thức và thực hành chăm sóc sức khỏe bà mẹ của cán bộ y tế xã và phântích được một số yếu tố liên quan đến khả năng thực hành CSSKBM của CBYT xãtại tỉnh Hòa Bình Từ đó đưa ra những khuyến nghị đối với CBYT xã trong côngtác CSSKBM cho ngành y tế Hòa Bình nói riêng và toàn quốc nói chung Nên

chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Kiến thức và thực hành chăm sóc sức khỏe bà mẹ của cán bộ y tế xã tại 3 huyện/ thành phố, tỉnh Hòa Bình năm 2017

và một số yếu tố liên quan” với 2 mục tiêu:

1 Mô tả kiến thức và thực hành chăm sóc sức khỏe bà mẹ của cán bộ y tế xã tại 3 huyện/ thành phố, tỉnh Hòa Bình năm 2017.

2 Phân tích một số yếu tố liên quan đến khả năng thực thực hành chăm sóc sức khỏe bà mẹ của cán bộ y tế xã tại 3 huyện/ thành phố nêu trên.

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Một số khái niệm liên quan

Sức khoẻ sinh sản là một phần rất quan trọng của sức khỏe Sức khỏe sinh sảngắn với toàn bộ cuộc đời của con người, từ lúc bào thai đến khi tuổi già Sức khoẻsinh sản quan tâm đến các vấn đề của bộ máy sinh sản nam nữ ở mọi lứa tuổi, đặcbiệt chú trọng đến tuổi vị thành niên và độ tuổi sinh sản (15-49)

Hội nghị dân số và phát triển của Liên Hợp Quốc tại Ai Cập năm 1994 đưa rađịnh nghĩa về sức khỏe sinh sản: “Sức khỏe sinh sản là trạng thái khỏe mạnh hoàntoàn về thể chất, tinh thần và xã hội trong mọi thứ liên quan đến hệ thống sinh sản,các chức năng và quá trình của nó chứ không phải chỉ là không bệnh tật hay ốmyếu” [12]

Sức khỏe bà mẹ là một phần của sức khỏe sinh sản Nó bao gồm tình trạng sứckhỏe của người phụ nữ trong quá trình mang thai, trong khi chuyển dạ, ngay sau đẻ

1.1.1 Chăm sóc sức khỏe bà mẹ trước sinh

Chăm sóc sức khỏe bà mẹ khi có thai (còn được gọi là chăm sóc trước sinh), lànhững chăm sóc sản khoa cho người phụ nữ tính từ thời điểm có thai cho đến trướckhi đẻ nhằm đảm bảo cho quá trình mang thai được an toàn, sinh con khỏe mạnh.Chăm sóc bà mẹ khi có thai có tầm quan trọng to lớn, vì nếu khám thai đầy đủ sẽgiảm được tử vong và bệnh tật cho cả mẹ lẫn con [12], [13], [14]

Chăm sóc tốt sức khỏe bà mẹ trong thời kỳ mang thai: Hầu hết các vấn đề vềsức khỏe của phụ nữ có thai đều có thể phòng ngừa, phát hiện hay điều trị thànhcông thông qua các cuộc kiểm tra sức khỏe trong thời kỳ mang thai Theo khuyến

cáo của UNICEF và WHO, phụ nữ có thai phải đi khám sức khỏe ít nhất bốn lầntrước khi sinh Các cuộc kiểm tra sức khỏe này là cơ sở để cung cấp cho phụ nữ cácbiện pháp can thiệp thiết yếu như tiêm phòng uốn ván, kiểm tra và điều trị các bệnhnhiễm trùng cũng như thông tin quan trọng về các trường hợp biến chứng trong thời

kỳ mang thai và khi sinh con Hầu hết các số liệu đều liên quan tới các trường hợpphụ nữ đi khám sức khỏe ít nhất một lần trong thời kỳ mang thai Ở khối các nướcđang phát triển nói chung, có tới 3/4 phụ nữ mang thai được cán bộ y tế có tay nghềkhám sức khỏe ít nhất một lần, song nhiều phụ nữ không đi kiểm tra sức khỏe đủbốn lần theo khuyến cáo [15]

Theo Hướng dẫn Quốc gia về các dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản, chămsóc trước sinh cần được thực hiện theo 9 bước sau [14]:

(1) Hỏi bà mẹ về: Thông tin cá nhân, hiện mắc bệnh gì, tiền sử mắc bệnh gì,

tiền sử gia đình, tình trạng kinh nguyệt, tiền sử hôn nhân, hoạt động tình dục vàđánh giá nguy cơ lây nhiễm qua đường tình dục, tiền sử sản phụ khoa, các biệnpháp tránh thai đã sử dụng, ngày kinh cuối cùng, ngày thai máy, sụt bụng, dấu hiệubất thường, dự tính ngày sinh

(2) Khám toàn thân: Đo chiều cao cơ thể (lần khám thai đầu), cân nặng Khám

da, niêm mạc, đánh giá có phù hoặc thiếu máu hay không, đo huyết áp, khám timphổi, khám vú, khám các bộ phận khác khi có dấu hiệu bất thường

(3) Khám sản khoa:

- Ba tháng đầu: Nắn trên mu xem đã thấy đáy tử cung chưa, xem có vết sẹophẫu thuật bụng dưới, đặt mỏ vịt xem cổ tử cung có viêm không nếu nghi ngờ viêmnhiễm đường sinh dục Chỉ thăm âm đạo nếu các dấu hiệu có thai chưa rõ, cần xácđịnh thêm

- Ba tháng giữa: Đo chiều cao tử cung, nghe tim thai khi đáy tử cung đã đếnrốn, cử động thai, số lượng thai, tình trạng ối Nếu nghi ngờ có viêm nhiễm đườngsinh dục nên quan sát âm đạo, cổ tử cung qua đặt mỏ vịt

- Ba tháng cuối: Tốt nhất nên khám thai mỗi tháng một lần Đo chiều cao tửcung/vòng bụng, nắn ngôi, thế (từ thai 36 tuần tuổi), nghe tim thai, đánh giá độ

xuống của đầu (trong vòng 1 tháng trước dự kiến đẻ), cử động thai, số lượng thai,tình trạng ối Nếu nghi ngờ có viêm nhiễm đường sinh dục cần quan sát âm đạo, cổ

tử cung qua đặt mỏ vịt

(4) Tiến hành các xét nghiệm và cận lâm sàng:

- Thử Protein nước tiểu

- Thử huyết sắc tố

- Các xét nghiệm khác: Xét nghiệm HIV, giang mai, viêm gan B, C và cácbệnh lây truyền qua đường tình dục khác nếu cần, càng sớm càng tốt Chẩn đoánsớm tiền sản giật, siêu âm và các xét nghiệm sàng lọc trước sinh Ngoài ra, tùy theotừng trường hợp cho làm các xét nghiệm phù hợp

(5) Tiêm phòng uốn ván.

(6) Cung cấp thuốc thiết yếu: Viên sắt, acid folic, thuốc phòng sốt rét (nếu ở

vùng số rét lưu hành), cung cấp Iod (nếu ở vùng thiết Iod)

(7) Giáo dục vệ sinh thai nghén: Chế độ dinh dưỡng, làm việc, vệ sinh

khi có thai

(8) Ghi chép sổ và phiếu khám thai phiếu hẹn.

(9) Kết luận - dặn dò: Thông báo cho thai phụ biết kết quả của lần khám thai

bình thường hay bất thường, tình trạng mẹ và sự phát triển của thai, những điểm cần

lưu ý cho đến lần khám tiếp theo Khi phát hiện những dấu hiệu bất thường, cần xử

trí nếu cơ sở đủ điều kiện Ở trạm y tế xã hoặc những cơ sở chưa đủ điều kiện, cần

tư vấn và chuyển sản phụ lên tuyến trên Cung cấp thuốc thiết yếu, hướng dẫn cách

dùng và dặn dò các nội dung cần thiết

1.1.2 Chăm sóc sức khỏe bà mẹ trong khi chuyển dạ

Chuyển dạ là một quá trình quan trọng nhất, dễ xảy ra tai biến nhất cho cả mẹ

và đứa trẻ vì vậy cần phải chuẩn bị tâm lý tốt cho sản phụ và được cán bộ y tế (Bác

sỹ, Y sỹ sản nhi, hộ sinh) có trình độ chuyên môn tốt theo dõi, chăm sóc trong quátrình này

Theo Hướng dẫn Quốc gia về các dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản, các yếu

tố cơ bản cần theo dõi trong quá trình chuyển dạ đẻ bình thường gồm [14]:

1.1.2.1 Theo dõi toàn thân

- Mạch:

+ Trong chuyển dạ bắt mạch 4 giờ/lần, ngay sau đẻ phải đếm mạch, ghi lạitrong hồ sơ rồi sau đó cứ 15 phút/lần trong giờ đầu, 30 phút/lần trong giờ thứ hai và

1 giờ/lần trong 4 giờ tiếp theo

+ Bình thường mạch 70-80 lần/phút, mạch nhanh 100 lần/phút hoặc chậm

60 lần/phút, tuyến xã phải hồi sức rồi chuyển tuyến gần nhất Các tuyến trên phảikhám,tìm nguyên nhân để xử trí

- Huyết áp

+ Đo huyết áp: trong chuyển dạ 4 giờ/lần, ngay sau đẻ phải đo huyết áp đểghi lại trong hồ sơ, sau đó 1 giờ/lần trong 2 giờ đầu; phải đo huyết áp thường xuyênkhi có chảy máu hoặc mạch nhanh

+ Ở trạm y tế xã, phải chuyển tuyến khi:

* Huyết áp tâm thu trên 140 mmHg hoặc huyết áp tối thiểu trên 90 mmHg

hoặc cả hai Cho thuốc hạ áp trước khi chuyển.

* Huyết áp tụt thấp dưới 90/60 mmHg phải hồi sức và chuyển tuyến, nếu tụt

quá thấp phải hồi sức và gọi tuyến trên xuống hỗ trợ.

+ Bệnh viện huyện/phòng khám đa khoa khu vực trở lên phải có xử trí kịpthời khi huyết áp cao hoặc sốc

- Thân nhiệt

+ Đo thân nhiệt 4 giờ/lần

+ Bình thường  37oC Khi nhiệt độ 38oC, nếu ở tuyến xã, giảm nhiệt độ bằngcác phương tiện đơn giản (ví dụ chườm mát ), chuyển tuyến khi xử trí không kết quả

+ Cho sản phụ uống đủ nước

+ Quan sát diễn biến toàn trạng: nếu bà mẹ mệt lả, kiệt sức, vật vã, khó thởcần có xử trí thích hợp và chuyển tuyến (đối với tuyến xã) và xử trí tích cực tùytheo nguyên nhân (đối với các tuyến trên)

1.1.2.2 Theo dõi cơn co tử cung:

- Theo dõi độ dài một cơn co và khoảng cách giữa 2 cơn co.

- Trong pha tiềm tàng đo 1 giờ/lần trong 10 phút, pha tích cực 30 phút/lần

trong 10 phút

- Với trạm y tế xã, cơn co tử cung quá ngắn (< 20 giây), quá dài (> 60 giây)

hoặc rối loạn (tần số < 2 hoặc > 4) đều phải chuyển tuyến Với các tuyến trên, phảitìm nguyên nhân gây rối loạn cơn co để có thái độ xử trí thích hợp

1.1.2.3 Theo dõi nhịp tim thai

- Nghe tim thai ít nhất 1 giờ/lần ở pha tiềm tàng, 30 phút/lần ở pha tích cực.

Nghe tim thai trước và sau vỡ ối hay khi bấm ối

- Thời điểm nghe tim thai là sau khi hết cơn co tử cung Đến giai đoạn rặn đẻ

nghe tim thai sau mỗi cơn rặn

- Đếm nhịp tim thai trong 1 phút, nhận xét nhịp tim thai có đều hay không.

- Nhịp tim thai trung bình từ 120-160 lần/phút Nếu nhịp tim thai trên 160

lần/phút hoặcdưới 120 lần/phút hoặc không đều, ở tuyến xã phải hồi sức và chuyển

tuyến Tại các tuyến trên phải tìm nguyên nhân để xử trí.

1.1.2.4 Theo dõi tình trạng ối

- Nhận xét tình trạng ối mỗi lần thăm âm đạo (4 giờ/lần) và khi ối vỡ.

- Bình thường đầu ối dẹt, nước ối có thể trong hay trắng đục.

- Nếu nước ối mầu xanh, mầu đỏ hoặc nâu đen, hôi, đa ối, thiểu ối ở xã đều

phải chuyển tuyến Ở tuyến trên tìm nguyên nhân để xử trí thích hợp

- Nếu ối vỡ non, ối vỡ sớm trên 6 giờ chưa đẻ, ở xã cho kháng sinh rồi chuyển

tuyến Ở các tuyến trên cần tìm nguyên nhân để xử trí

1.1.2.5 Theo dõi mức độ xóa mở cổ tử cung

- Thăm âm đạo 4 giờ/lần, khi ối vỡ và khi quyết định cho sản phụ rặn Trường

hợp cuộc chuyển dạ tiến triển nhanh, có thể thăm âm đạo để đánh giá cổ tử cung, độlọt của ngôi Cần hạn chế thăm âm đạo để tránh nhiễm khuẩn

- Pha tiềm tàng kéo dài 8 giờ (từ khi cổ tử cung xóa đến mở 3 cm).

- Pha tích cực kéo dài tối đa 7 giờ (từ khi cổ tử cung mở 3 cm đến 10 cm).

- Bình thường cổ tử cung mềm, mỏng, không phù nề Đường biểu diễn cổ tử

cung trên biểu đồ chuyển dạ luôn ở bên trái đường báo động

- Nếu cổ tử cung không tiến triển, phù nề, đường biểu diễn cổ tử cung chuyển

sang bên phải đường báo động hoặc cổ tử cung mở hết mà đầu không lọt, tuyến xãphải chuyển ngay lên tuyến trên, nơi có điều kiện phẫu thuật

1.1.2.6 Theo dõi mức độ tiến triển của ngôi thai

- Phải đánh giá mức độ tiến triển của đầu thai nhi bằng cách nắn ngoài thành

bụng và thăm âm đạo Có 4 mức: đầu cao lỏng, đầu chúc, đầu chặt và đầu lọt Khiđầu đã lọt, có 3 mức: lọt cao, lọt trung bình và lọt thấp

- Ghi độ lọt vào biểu đồ chuyển dạ Phát hiện sớm chuyển dạ đình trệ.

- Nếu ngôi thai không tiến triển, tuyến xã phải chuyển tuyến có điều kiện phẫu thuật.

* Các dấu hiệu bất thường của thai phụ TYT xã cần chuyển tuyến trên

- Mạch: trên 100 lần/phút, dưới 60 lần/phút.

- Huyết áp: huyết áp tâm thu trên 140 mmHg hoặc dưới 90 mmHg Huyết áp

tâm trương trên 90 mmHg hoặc dưới 60 mmHg

- Nhiệt độ: 380C trở lên

- Toàn trạng: rất mệt mỏi, khó thở, da xanh, niêm mạc nhợt - Có dấu hiệu đẻ

non: Cơn co tử cung và cổ tử cung xóa mở khi tuổi thai chưa đến 37 tuần hoặcchiều cao tử cung chưa được 28cm

- Thai to (trên 3500g) hoặc bất tương xứng giữa khung chậu và đầu thai nhi:

đầu không lọt, có hiện tượng chồng khớp sọ từ độ 2 trở lên

- Chuyển dạ tiến triển chậm: pha tiềm tàng kéo dài (trên 8 giờ); pha tích cực

trì trệ (mở dưới 1cm/giờ)

- Có dấu hiệu suy thai: nước ối có lẫn phân su hoặc máu, nhịp tim thai nhanh

(trên 160 lần/phút), chậm (dưới 120 lần/phút) hoặc không đều (lúc nhanh lúc chậm)

- Ngôi thai bất thường, nhiều thai, đa ối, thiểu ối và thai quá ngày sinh.

- Các dấu hiệu nhiễm khuẩn ối.

- Chảy máu trong khi chuyển dạ.

- Có cơn co bất thường: quá dài (trên 1 phút), quá ngắn (dưới 20 giây), quá

mau (trên 5cơn trong 10 phút), có liên quan đến tiến triển chậm của cổ tử cung

- Các bệnh toàn thân nặng.

- Sản giật, tiền sản giật.

1.1.3 Chăm sóc sức khỏe bà mẹ sau khi đẻ

Chăm sóc hậu sản cho bà mẹ là vấn đề cấp bách cần quan tâm Phụ nữ thường

ít quan tâm tới việc chăm sóc sau khi sinh hơn là chăm sóc trước hay trong khi sinh,

và thậm chí các bà mẹ hưởng chế độ chăm sóc ngay sau khi sinh thường khôngđược chú ý tới trong nhiều ngày và nhiều tuần tiếp theo Thậm chí, một ca sinhđược cán bộ y tế chuyên nghiệp theo dõi thì việc chăm sóc hậu sản có thể chỉ là mộtlần khám duy nhất sau đó sáu tuần Trong bối cảnh có nhiều yếu tố cản trở việcchăm sóc sau khi sinh tại cơ sở y tế như chi phí, khó khăn trong việc bố trí phươngtiện vận chuyển và chỗ ăn ở cho người nhà của sản phụ, thì việc thăm khám vàchăm sóc sản phụ tận nơi có vai trò cực kỳ quan trọng trong việc chăm sóc hậu sản,bất luận người phụ nữ sinh con ở đâu

Chăm sóc sau sinh là những chăm sóc cho bà mẹ bao gồm chăm sóc giai đoạnsau sinh, kế hoạch hóa gia đình, phòng chống nhiễm trùng, vệ sinh, dinh dưỡng vàcho con bú Về mặt lý thuyết, phụ nữ sau sinh cần phải được thăm khám 2 lần: mộtlần trong ngày đầu tiên và một lần trong vòng 42 ngày sau sinh [12], [13], [14].Gồm các nội dung chính:

1.1.3.1 Làm rốn trẻ sơ sinh

1.1.3.2 Kiểm tra rau

1.1.3.3 Chăm sóc bà mẹ ngày đầu sau đẻ:

* Theo dõi - chăm sóc trong 2 giờ đầu:

- Sản phụ vẫn nằm ở phòng đẻ

- Nếu mẹ và con đều bình thường, vẫn để cho con nằm tiếp xúc da kề da trênbụng mẹ và hướng dẫn bà mẹ cách cho con bú

- Theo dõi: Thể trạng, mạch, huyết áp, co hồi tử cung, ra máu tại các thời điểm

15 phút một lần trong 2 giờ đầu

* Theo dõi từ giờ thứ ba đến hết ngày đầu:

- Đưa mẹ và con về phòng, theo dõi các nội dung như trên 1 giờ/lần

- Mẹ có băng vệ sinh sạch, đủ thấm

- Giúp mẹ ăn uống và ngủ yên

- Cho mẹ vận động sớm sau đẻ 6 giờ.

- Hướng dẫn mẹ cho con bú sớm và đúng cách

- Hướng dẫn mẹ cách chăm sóc con, theo dõi chảy máu rốn

- Hướng dẫn mẹ và gia đình (bố) biết chăm sóc và phát hiện các dấu hiệu bất thường

- Yêu cầu gọi ngay nhân viên y tế khi mẹ chảy máu nhiều, đau bụng tăng,nhức đầu, chóng mặt, hoa mắt

Theo dõi từ giờ thứ 7: Toàn trạng, co hồi tử cung (rắn-tròn), băng vệ sinh

(kiểm tra lượng máu mất).

1.1.3.4 Chăm sóc bà mẹ tuần đầu sau đẻ

+ Tình trạng vú: cương, đau, tiết sữa, có đủ sữa cho con

+ Trạng thái tinh thần của bà mẹ

+ Nhức đầu hoa mắt

+ Đau tầng sinh môn

+ Uống thuốc: viên sắt, vitamin A

+ Các vấn đề khác (trong phiếu theo dõi sức khỏe bà mẹ tại nhà)

- Khám:

+ Quan sát tình trạng tinh thần: vui vẻ, phấn khởi, buồn bã, trầm cảm

+ Các chỉ số sinh tồn: mạch, huyết áp, thân nhiệt, da xanh, phù nề

+ Nắn bụng kiểm tra tử cung: co hồi, đau, mật độ (mềm, rắn)

+ Kiểm tra tầng sinh môn: khô, liền hay sưng, đau, nhiễm khuẩn

+ Kiểm tra vú: bầu vú, núm vú, sự tiết sữa, lượng sữa

+ Tiêu hóa, tiết niệu.

+ Dịch âm đạo

+ Cho con bú: có đủ sữa không, số lần bú/ngày

+ Uống viên sắt, vitamin A

+ Có kinh trở lại chưa

+ Các nhu cầu về KHHGĐ

+ Những nỗi lo lắng, thắc mắc liên quan đến sức khỏe mẹ và con

Những bất thường: Sốt, đau bụng dưới, những vấn đề bà mẹ lo lắng

- Khám:

+ Quan sát toàn thân và trạng thái tinh thần

+ Đo mạch, huyết áp, thân nhiệt, cân nặng

+ Khám vú và tìm hiểu các vấn đề liên quan đến cho con bú

+ Khám nắn bụng

+ Kiểm tra tầng sinh môn

+ Đặt mỏ vịt kiểm tra nếu nghi có viêm sinh dục

+ Sau mỗi lần đại, tiểu tiện phải rửa và lau khô âm hộ

+ Có thể tắm hàng ngày bằng nước sạch và ấm

+ Hướng dẫn bà mẹ tự chăm sóc mình và chăm sóc con

1.1.4 Một số yếu tố nguy cơ cao khi mang thai và sinh đẻ

Thai nghén là giai đoạn có những nguy cơ tiềm ẩn, có thể dẫn đến nhữngvấn đề sức khoẻ trầm trọng như bệnh tật, tử vong mà bất kỳ phụ nữ nào cũng cóthể mắc phải trong thời gian mang thai

1.1.4.1 Các nguy cơ có liên quan tới thai phụ.

- Tuổi của thai phụ:

+ Dưới 16 tuổi: dễ bị đẻ khó, đẻ non, tỷ lệ tử vong chu sinh cao

+ Trên 35 tuổi: dễ bị đẻ khó, nguy cơ rối loạn nhiễm sắc thể, sơ sinh dị dạng,

tử vong chu sinh cao

- Thể trạng của thai phụ: quá béo (trên 70 kg) hoặc quá gầy (dưới 40 kg) cũng

là một trong những yếu tố nguy cơ cho mẹ trong cuộc chuyển dạ

- Những bất thường về giải phẫu đường sinh dục như tử cung đôi, tử cung hai

sừng, vách ngăn tử cung… dễ gây đẻ non, vách ngăn âm đạo cản trở thai xuống

1.1.4.2 Các nguy cơ liên quan tới bệnh tật của mẹ có từ trước khi mang thai.

- Tăng huyết áp: nguy cơ tử vong mẹ và thai (tiền sản giật và sản giật).

- Bệnh thận: nguy cơ tăng huyết áp mạn tính dẫn tới tiền sản giật, sản giật.

- Bệnh tim: đặc biệt là bệnh tim có biến chứng gây tử vong cao.

- Bệnh nội tiết: Basedow, đái tháo đường dễ gây biến chứng cho mẹ và cho

thai nhi (gây thai to, thai suy dinh dưỡng, thai chết lưu)

- Bệnh thiếu máu: suy tuỷ, hồng cầu lưỡi liềm.

- Bệnh lây truyền qua đường tình dục: chlamydia trachomatis, herpes sinh dục,

HPV, lậu, giang mai, HIV

- Bệnh do ký sinh trùng: sốt rét, trichomonas âm đạo.

- Rối loạn hệ miễn dịch, bệnh tạo keo.

- Bệnh ác tính của mẹ: ung thư vú, cổ tử cung, buồng trứng…

- Bệnh nhiễm khuẩn cấp hoặc mạn tính: lao phổi,…

- Bệnh do virus: viêm gan virus, rubella.

- Bệnh não: viêm não, động kinh, tâm thần

- Nhiễm khuẩn niệu-sinh dục: tụ cầu, E.coli, Proteus.

- Bệnh di truyền có tính chất gia đình như: thalasemie, thiếu yếu tố đông máu

(VII, VIII)…

- Bệnh ngoại khoa: gãy xương chậu, bệnh trĩ, tạo hình bàng quang do chấn thương…

1.1.4.3 Nhóm có tiền sử thai sản nặng nề

- Sẩy thai liên tiếp: thường do bất thường di truyền của hai vợ chồng, thiểu

năng nội tiết, bất thường ở tử cung

- Thai chết lưu: cần phát hiện nguyên nhân Ví dụ: u xơ tử cung, bệnh toàn

thân như tăng huyết áp, bệnh thận…

- Đẻ nhiều lần (từ 5 lần trở lên), các lần đẻ quá gần hoặc quá xa nhau.

- Tiền sử băng huyết, tiền sử sản giật, tiền sử vô sinh, mổ lấy thai, đẻ forcep,

giác kéo, đình chỉ thai nghén

- Tiền sử đẻ non, con dưới 2500g.

- Trẻ dị dạng bẩm sinh, bất thường nhiễm sắc thể thì dễ bị dị dạng ở các lần sau.

- Bất đồng nhóm máu ABO, Rh gây nguy cơ cho thai.

1.1.5 Khung lý thuyết về các yếu tố ảnh hưởng đến khả năng thực hành CSSKBM của cán bộ y tế

Hiện nay trên y văn không có khung lý thuyết nghiên cứu về vấn đề yếu tốảnh hưởng đến khả năng thực hành của CBYT nên trong nghiên cứu này chúng tôi

sử dụng khung lý thuyết các yếu tố ảnh hưởng đến khả năng thực hành CSSKBMđược hiệu chỉnh của P Mannava và cộng sự [16], tác giả đã sử dụng các khung lýthuyết từ các lĩnh vực liên quan để xem xét các yếu tố ảnh hưởng đến thực hànhchăm sóc sức khỏe bà mẹ của cán bộ y tế: khung lý thuyết về động lực của cán bộ y

tế [17],[18] Trên cơ sở tổng hợp nhiều khung lý thuyết, các yếu tố ảnh hưởng đếnthực hành của cán bộ y tế được xem xét ở nhiều cấp độ: cấp độ yếu tố cá nhân(Năng lực, kiến thức được đào tạo của cán bộ, áp lực, động lực đối với cán bộ, mốiquan hệ giữa CBYT với bà mẹ, thái độ và thực hành của bà mẹ), cấp độ tổ chức(điều kiện, môi trường, mối quan hệ với đồng nghiệp, thuốc, TTB và cơ sở vật chất,

…), cấp độ yếu tố xã hội (đặc điểm văn hóa, phong tục, tập quán,…)

Hình 1.1 Khung lý thuyết các yếu tố ảnh hưởng đến khả năng thực hành CSSKBM của CBYT, hiệu chỉnh của P Mannava và cộng sự [16]

Yếu tố cá nhân

- Trình độ chuyên môn, kiến

thức được đào tạo của cán bộ

bà mẹ Của Cán bộ

- Điều kiện làm việc: thời gian, khối

lượng công việc

- Môi trường làm việc: Hỗ trợ chuyên

môn, mối quan hệ đồng nghiệp, thuốc,

TTB, cơ sở vật chất…

- Cơ sở y công lập hay tư nhân

1.2 Nghiên cứu kiến thức và thực hành CSSKBM của CBYT

1.2.1 Nghiên cứu kiến thức và thực hành CSSKBM của CBYT trên thế giới

Tác giả P Mannava và cộng sự đã sử dụng 5 nguồn dữ liệu điện tử (theCochrane Library, CINAHL Complete, Medline (PubMed), Popline and PsychInfo) vàmột số từ khóa chính để tìm kiếm, từ đó cho thấy bức tranh toàn cảnh về các nghiêncứu kiến thức và thực hành chăm sóc sức khỏe bà mẹ của cán bộ y tế trên thế giới

Trong tổng số 967 tiêu đề và 412 bài tóm tắt được tìm kiếm, đã có 125 bàibáo toàn văn được xem xét và lựa chọn được 81 nghiên cứu bằng tiếng Anh trongtổng quan này [16] Trong đó, 58 các nghiên cứu này sử dụng phương pháp nghiêncứu định tính, 15 nghiên cứu sử dụng phương pháp nghiên cứu kết hợp định lượng

và định tính, 7 nghiên cứu định lượng Hầu hết các nghiên cứu ở Châu Phi (55nghiên cứu), tiếp theo là Châu Á và Thái Bình Dương (17 nghiên cứu), Mỹ Latin(10 nghiên cứu) và Trung Đông (2 nghiên cứu) Hơn nửa số các nghiên cứu (46nghiên cứu) có đề cập đến kiến thức và thực hành của cán bộ y tế làm việc trong các

cơ sở công Các tác giả hầu hết chỉ đề cập đến thái độ hoặc hành vi tiêu cực (58nghiên cứu), số ít các nghiên cứu đề cập đến thực hành tích cực của cán bộ y tế.Một số quốc gia có nhiều nghiên cứu được tổng hợp như Tanzania (9 nghiên cứu),Nam Phi (7 nghiên cứu), Nigeria (6 nghiên cứu), Uganda (5 nghiên cứu) và Kenya(4 nghiên cứu)

1.2.2 Nghiên cứu kiến thức và thực hành chăm sóc sức khỏe bà mẹ của CBYT tại Việt Nam

Hiện nay ở Việt Nam chưa có một nghiên cứu đầy đủ nào về kiến thức vàthực hành chăm sóc sức khỏe bà mẹ của cán bộ y tế Có nhiều nghiên cứu liên quanđến công tác chăm sóc sức khỏe bà mẹ nói riêng và chăm sóc sức khỏe sinh sản nóichung Các nghiên cứu liên quan đã chỉ ra: Trong những năm gần đây những cốgắng và nỗ lực của ngành y tế Việt Nam, công tác CSSKBM đã đạt được nhữngthành tựu quan trọng Các chỉ số về sức khỏe bà mẹ mà Việt Nam đã đạt được làkhá tốt so với nhiều quốc gia có thu nhập bình quân đầu người tương tự (như tỷ số

tử vong mẹ đã giảm ba lần) Giảm thành công tỷ suất chết ở trẻ dưới 1 tuổi từ44,4‰ (1990) xưống còn 15,8‰ (2010) và 14,52‰ (2016) [1], [4]

Theo số liệu khảo sát năm 2013 của Vụ Sức khỏe bà mẹ và trẻ em, ở tuyến tỉnh,ngoài các khoa sản, ở 156 bệnh viện tuyến tỉnh và PKĐK khu vực, chưa kể hệ thống

tư nhân, toàn quốc có 11 bệnh viện chuyên khoa sản, 9 bệnh viện sản nhi 100%huyện/thị có TTYT /bệnh viện tuyến huyện, trong đó có các khoa sản hoặc ngoại/sản.97,9% tổng số xã phường có TYT Ngoài ra còn có 595 PKĐK khu vực đang hoạtđộng trên toàn quốc [19] 65,9% số trạm Y tế xã, phường có bác sỹ, 93,0% có nữ hộsinh hoặc y sỹ sản nhi Ở tuyến thôn, bản, 84,4% thôn, bản có nhân viên y tế hoạtđộng, 100% thôn, bản, tổ dân phố có cộng tác viên dân số Bên cạnh hệ thống y tếcông lập, hệ thống y tế CSSKSS còn có hàng chục ngàn cơ sở y tế tư nhân Hầu hết

nữ hộ sinh, y sỹ sản nhi, cán bộ y tế xã, phường và thôn, bản đều được đào tạo và có

kỹ năng cơ bản về CSSKSS Trong 10 năm lại đây, Việt Nam đào tạo được 1.000 cô

đỡ thôn, bản là người dân tộc thiểu số cho các vùng đồng bào dân tộc thiểu số cònkhó khăn [20] Tuy nhiên kiến thức và thực hành của cán bộ y tế chăm sóc sức khỏe

bà mẹ tại các trạm y tế còn nhiều hạn chế Theo Nguyễn Thị Thanh (2004), tỷ lệ cán

bộ trạm y tế xã của một số tỉnh miền nam có kiến thức về chăm sóc sức khỏe bà mẹ

và trẻ sơ sinh sau đẻ còn thấp, trong trực hành khám thai người cán bộ y tế mới chỉtập chung vào khám sản, rất ít thực hiện việc xét nghiệm cho thai phụ [21]

Theo báo cáo tổng kết của Vụ Sức khỏe sinh sản năm 2015 có 90,6% thai phụkhám thai từ 3 lần trở lên, trong đó cao nhất là vùng đồng bằng Sông Hồng 97,6%,thấp nhất là vùng Trung du và miền núi phía bắc 80,1%; tỷ lệ phụ nữ đẻ có cán bộđược đào tạo đỡ đẻ là 98,3%, vùng đồng bằng Sông Hồng đạt 100%, thấp nhất làvùng Trung du và miền núi phía bắc chỉ đạt 91,8%; tỷ lệ BM được chăm sóc sausinh ở vùng Trung du và miền núi phía bắc cũng ở mức thấp là 75,1%, chỉ xếp trênvùng thấp nhất là Đông Nam Bộ với 65,9% BM được chăm sóc sau sinh [22] TạiBình Định, tỷ lệ khám thai đủ 3 lần và tiêm phòng uốn ván đủ 2 mũi là 94,3% và84,3% [23] Báo cáo cũng ghi nhận 21,6% ca đẻ tại nhà và tỷ lệ bà mẹ được khámlại sau đẻ chỉ là 39,5% [24] Nghiên cứu tại Tiên Du tỉnh Bắc Ninh cho thấy thựchành khám thai đủ 3 lần của các bà mẹ chiếm 70,7%; tiêm vaccine uốn ván chiếm

98,7% nhưng số lượng bà mẹ tiêm đủ 2 mũi chỉ có 90,7%; uống bổ sung viên sắt là64% và 62% bà mẹ được cung cấp dinh dưỡng tốt trong thời kỳ mang thai [25].

1.3 Nghiên cứu về một số yếu tố liên quan đến thực hành CSSKBM của CBYT

1.3.1 Trên thế giới

Thực hành của cán bộ y tế đối với chăm sóc sức khỏe bà mẹ là rất quan trọng,ảnh hưởng đến sức khỏe của bà mẹ và trẻ sơ sinh [26] Chính vì vậy, việc xem xétcác yếu tố ảnh hưởng đến khả năng thực hành chăm sóc sức khỏe bà mẹ của cán bộ

y tế là vấn đề cấp thiết

Tác giả Wendy Holmes trong nghiên cứu tổng quan đã chỉ ra các yếu tố ảnhhưởng bao gồm: sự khác biệt về kiến thức và hiểu biết sinh đẻ giữa cán bộ y tế và

bà mẹ, điều kiện làm việc thiếu thốn, thái độ kỳ thị hoặc rập khuôn, điều kiện kinh

tế xã hội và dân tộc, thói quen của bệnh nhân, bất bình đẳng giới, chuẩn mực về vănhóa, tác động của dịch HIV [26]…

Sự khác biệt về kiến thức và hiểu biết sinh đẻ giữa cán bộ y tế và bà mẹ: Sựkhác biệt này khá rõ rệt ở các nước phát triển và các nước đang phát triển Nếu nhưmột vài thập kỷ trở lại đây, ở nước phát triển, người ta có xu hướng lưạ chọn đẻthường ở những phòng sinh được bố trí và cho bà mẹ cảm giác như ở nhà; thì ở cácnước đang phát triển, việc chuyển đổi từ sinh tại nhà sang sinh tại cơ sở y tế đượctrang bị đầy đủ vẫn còn tương đối mới [27],[28]

Điều kiện làm việc thiếu thốn bao gồm như khối lượng công việc nhiều, thiếu

sự giám sát hỗ trợ, quản lý kém, thiếu trang thiết bị, lương thấp… có thể dẫn đếnstress ở cán bộ y tế, thiếu sự hài lòng với công việc; điều này ảnh hưởng nghiêmtrọng đến thực hành của họ đối với bà mẹ [26]

Sự thiếu hiểu biết có thể đi kèm với thái độ kỳ thị hoặc rập khuôn của cán bộ y

tế đối với các bà mẹ

Điều kiện kinh tế xã hội và chủng tộc: Tác giả Wendy Holmes đã tổng hợpnhiều nghiên cứu định tính và chỉ ra các ví dụ minh họa như: cán bộ y tế tại một sốphòng khám sức khỏe sinh sản tại Việt Nam giao tiếp rất ít với người nghèo, haycán bộ y tế trong nghiên cứu tại vùng phía Bắc Thái Lan lại ưa thích việc điều trị

cho người có thu nhập cao [26] Nghiên cứu định tính ở Tanzania đề cập đến mốiquan hệ giữa cán bộ y tế và bệnh nhân đến khám, các bà mẹ sẽ được chăm sóc, cấpthuốc đầy đủ hơn nếu quen biết với cán bộ y tế [29].

Thói quen của bệnh nhân như đến bệnh viện muộn, đến bệnh viện mà không

có tiền đem theo… cũng là những yếu tố ảnh hưởng đến thực hành của cán bộ y tế,dẫn đến việc điều trị hoặc chăm sóc không được kịp thời

Bất bình đẳng giới: Ở một số quốc gia, cán bộ y tế nữ không được coi trọng,thậm chí họ còn phải chịu đựng tình trạng lạm dụng tình dục từ các bác sĩ nam như

ở Palasetine [30] Điều này khiến cán bộ y tế là nữ giới cảm thấy mệt mỏi, tâm lýchán nản dẫn đến ảnh hưởng đến việc chăm sóc sức khỏe cho người bệnh Sự phânbiệt giới cũng thể hiện ở quan điểm khám bệnh, bác sĩ nam có thể dành sự quan tâm

và thời gian nhiều hơn cho những bệnh nhân nữ có ngoại hình ưa nhìn [31]

Chuẩn mực về văn hóa ở một số quốc gia yêu cầu cán bộ y tế phải có thái độtôn trọng với bệnh nhân nữ, trong khi một số quốc gia khác lại không có đòi hỏinày Do đó, các bà mẹ có thể nhận được sự đối xử khác nhau của cán bộ y tế; điềunày đòi hỏi cần tăng cường đào tạo về kỹ năng giao tiếp cho cán bộ y tế

Ở các nơi có tỷ lệ nhiễm HIV cao, cán bộ y tế dường như khá e ngại trongchăm sóc và điều trị bệnh nhân, nhất là trong đỡ đẻ, chăm sóc sức khỏe bà mẹ do họ

lo ngại sẽ có thể tiếp cận với các nguy cơ lây nhiễm HIV

1.3.2 Tại Việt Nam

Theo kết quả nghiên cứu, Thực trạng triển khai các biện pháp huy động bác sỹ

về xã theo Chỉ thị 06 ngày 22/1/2002 của ban chấp hành Trung ương và Nghị quyết

46 ngày 23/2/2005 của Bộ Chính trị của Nguyễn Bạch Ngọc, Vũ Văn Hoàn (Viện

chiến lược và chính sách y tế) cho thấy nhiều biện pháp được thực hiện ở các địaphương để huy động bác sỹ về xã chưa mang tính khả thi cao Các địa phương đãtăng cường đào tạo bác sỹ cử tuyển cho tuyến xã nhưng chỉ có 6/31 bác sỹ cử tuyểntốt nghiệp ở 6 huyện được nghiên cứu trở về xã làm việc cho thấy biện pháp này ítmang lại hiệu quả bởi đã thiếu một hành lang pháp lý chặt chẽ Các tỉnh đã cử bác

sỹ tăng cường từ huyện về xã nhằm tăng độ bao phủ bác sỹ ở xã Tuy nhiên dotuyến huyện cũng đang rất thiếu bác sỹ nên sự hỗ trợ cho tuyến xã rất hạn chế Kết

quả cho thấy tỷ lệ xã có bác sỹ tại 3 tỉnh nghiên cứu khá thấp (Tuyên Quang là58,6%, Quảng Nam là 32,2% và Hậu Giang là 30,2%) Tỷ lệ này trong cả nước chỉđạt 65,1% năm 2006 [32].

Mục tiêu về nhân lực trong kế hoạch năm 2011 – 2015 là: “Đẩy mạnh pháttriển nguồn nhân lực y tế cả về số lượng và chất lượng, đáp ứng tốt nhu cầu củangành y tế; tăng cường nhân lực y tế cho nông thôn, miền núi, vùng sâu, vùng xa vàmột số chuyên khoa (cận lâm sàng, y tế dự phòng, nhi, truyền thông và tư vấn sứckhỏe…)” Kết quả cho thấy: số bác sĩ trên một vạn dân tăng từ 7,2(2010) lên7,8(2014); Tỷ lệ trạm y tế xã có nữ hộ sinh hoặc y sĩ sản nhi tăng từ 95,6%(2010)lên 98% (2014) [33] Trong giai đoạn 2011 đến 2015, Bộ Y tế đã xây dựng và banhành chuẩn năng lực cho một số loại hình nhân lực y tế như: Chuẩn năng lực cơ bảncủa điều dưỡng Việt Nam được Bộ Y tế ban hành theo Quyết định số 1352/QĐ-BYT(2012); Chuẩn năng lực cơ bản của hộ sinh Việt Nam theo Quyết định số342/QĐ-BYT(2014); Chuẩn đầu ra cho bác sĩ đa khoa cũng đã được xây dựng vàban hành (Quyết định số 1854/QĐ-BYT năm 2015) [33] Bộ Y tế tiếp tục xây dựngmột số chuẩn năng lực của các loại hình nhân lực y tế khác [34], và được sự hỗ trợthông qua các đề tài nghiên cứu và hỗ trợ từ dự án như Dự án Giáo dục và Đào tạonhân lực y tế phục vụ cải cách hệ thống y tế từ 2014 – 2019 [35] Kết quả nghiêncứu của Sở Y tế Hà Tĩnh (2014), trình độ chuyên môn của CBYT xã như sau: bác

sỹ 17,5%, y sỹ 50,9%, điều dưỡng 30%, dược sỹ trung cấp 1,7% [36] Nghiên cứu

của Phạm Thị Dương (2015) tại một số vùng miền cho kết quả bác sĩ chiếm10,25%, y sĩ 41,01%, nữ hộ sinh 18,32%, điều dưỡng 16,04% [37]

Khả năng cung ứng dịch vụ y tế đến nhân dân trong đó có CSSKBM chịu rấtnhiều tác động của các yếu tố, đặc biệt là trong xã hội mà nhu cầu, đòi hỏi chăm sóc

y tế của người dân ngày một tăng cao hơn như xã hội ngày nay

Trong báo cáo của BYT năm 2011 “Nghiên cứu về đánh giá thực hiện hoạtđộng cung cấp dịch vụ TYT xã” chỉ ra hết các dịch vụ kĩ thuật hoàn toàn có thểthực hiện được (dù trạm có hoặc không có bác sĩ) nhưng đều không triển khai donhiều nguyên nhân như thiếu thiết bị để thực hiện kĩ thuật, không có bệnh nhân,

CBYT không làm được và quy trình chuyên môn do cấp trên không cho phép TYT

xã thực hiện [38] Cũng trong nghiên cứu của Phạm Thị Đoan Hạnh tiến hành tạihai TYT tỉnh Khánh Hòa năm 2011 chỉ ra hầu hết các nghiên cứu đánh giá thựctrạng và các yếu tố ảnh hưởng đến hoạt động của TYT xã dựa trên cơ sở chứcnăng nhiệm vụ của TYT xã đã được ban hành, khả năng cung cấp dịch vụ KCB tạiTYT xã phụ thuộc vào nguồn lực đầu vào của TYT quan trọng nhất là cơ sở TTB,thuốc, tài chính, đội ngũ cán bộ tại TYT [39] Trong nghiên cứu của Nguyễn ĐìnhKhải ở 2 TYT xã Tân Dân và Việt Hòa, huyện Khoái Châu, Hưng Yên năm 2010cũng chỉ ra các yếu tố ảnh hưởng đến cung ứng dịch vụ chăm sóc trước sinh củacác bà mẹ là sự quan tâm đúng đắn của Sở Y tế tỉnh Hưng Yên, TTYT huyện vàphòng y tế huyện Khoái Châu trong đầu tư cơ sở hạ tầng, TTB và năng lực chuyênmôn cho cán bộ đem lại hiệu quả tốt trong thực hiện dịch vụ chăm sóc trước sinhtại TYT xã [40]

Điều tra y tế Quốc gia 2001-2002 chỉ ra nhiều yếu tố ảnh hưởng đến chấtlượng KCB và các dịch vụ phòng bệnh, hay các dự án thuộc Chương trình Y tếQuốc gia: TTB, cơ sở vật chất và thuốc, số lượng CBYT Ngoài ra, điều tra cònchỉ ra rằng chuyên môn của CBYT cũng ảnh hưởng đến chất lượng cung cấpDVYT Ví dụ như với dịch vụ CSSK sinh sản: trung bình có 37,4% số phụ nữ nạothai bị tai biến, tỷ lệ phụ nữ có thai khám đủ 3 lần, tiêm phòng uốn ván cũng chỉđạt 48,3% và 70% Điều này có thể là do kiến thức của NVYT tại TYT xã còn rấthạn chế (trung bình chỉ có 11,4-18,5% số Bác sỹ, y sỹ có kiến thức tốt về thai sản)[41] Năm 2012, nghiên cứu “Đánh giá thực trạng hoạt động KCB và khảo sát nhucầu đào tạo liên tục của bác sỹ và y sỹ điều trị tuyến xã” cũng chỉ ra yếu tố khôngtin tưởng vào năng lực chuyên môn của NVYT, thiếu thuốc, TTB y tế tại trạm làcác nguyên nhân chính làm hạn chế cung ứng các dịch vụ chăm sóc sức khỏe tớingười dân [42]

Nhìn chung các nghiên cứu trước đây đều mới chỉ ra được một số yếu tố ảnhhưởng đến thực hành chăm sóc sức khỏe bà mẹ Vậy câu hỏi đặt ra là nhưng yếu tốnào ảnh hưởng đến khả năng thực hành chăm sóc sức khỏe bà mẹ của cán bộ y tế xã

để từ đó những người quản lý, lãnh đạo có thể đề xuất ra được các giải pháp tối ưugiúp cho công tác quản lý, đào tạo bồi dưỡng cán bộ để từng bước nâng cao chấtlượng chăm sóc sức khỏe bà mẹ càng tốt hơn.

1.4 Một số thông tin về địa điểm nghiên cứu

Hòa Bình là tỉnh vùng dân tộc, miền núi có điều kiện kinh tế - xã hội, đờisống, y tế còn nhiều khó khăn, mặt bằng dân trí còn hạn chế Trong những năm gầnđây mặc dù ngành y tế Hòa Bình đã được Bộ y tế và Ủy ban nhân dân tỉnh đầu tưnâng cấp cơ sở vật chất, trang thiết bị, đào tạo cán bộ y tế tuyến cơ sở Song việcthiếu cán bộ y tế cả về số lượng và chất lượng vẫn đang diễn ra tại tất cả các tuyến y

tế trong tỉnh, đặc biệt là tình trạng thiếu cán bộ y tế có năng lực, trình độ chuyên môncao tại tuyến cơ sở Đến năm 2014, 62,9% TYT có bác sỹ, 100% TYTcó nữ hộ sinhhoặc y sỹ sản nhi chuyên trách về công tác chăm sóc sức khỏe sinh sản ở tuyến xã,hầu hết được đào tạo Chuẩn Quốc gia và được giám sát hỗ trợ kỹ thuật [11] Nănglực cung cấp dịch vụ cấp cứu sản khoa thiết yếu cơ bản của các trạm y tế đã được cảithiện, tỷ lệ trạm y tế có người đến đẻ đạt chuẩn về cấp cứu sản khoa thiết yếu chiếm63%; tỷ lệ phụ nữ đẻ được quản lý thai nghén 99,7%; tỷ lệ khám thai đủ 3 lần đúnglịch đạt 81,4%; tỷ lệ đẻ tại các cơ sở y tế đạt 99,4%; 100% trạm y tế có sản phụ đẻ tạitrạm, có góc hồi sức sơ sinh và thực hiện hồi sức sơ sinh ngạt sau đẻ, 100% các cơ sở

y tế tư vấn, hướng dẫn và giúp đỡ bà mẹ cho con bú trong giờ đầu sau đẻ.Tuy nhiên,

tỷ lệ trạm y tế có ít nhất 4 phòng kỹ thuật rất thấp (3,3%).Tỷ lệ trạm y tế có đủ 7 loạitrang thiết bị thiết yếu theo Chuẩn Quốc gia chỉ chiếm 53%; phương tiện chẩn đoánđơn giản như thử protein niệu cũng thiếu rất nhiều [43]

Trong 11 huyện/ thành phố của tỉnh Hòa Bình, thành phố Hòa Bình là đô thịduy nhất của tỉnh Hòa Bình có diện tích 148,2 km2, dân số 93.409 người với 7 xã và

8 phường Huyện Lương Sơn có diện tích 369,8541 km2, dân số 97.409 người làvùng bán sơn địa có địa lý tiếp giáp gần nhất với thủ đô Hà Nội có 1 thị trấn và 19

xã Huyện Mai Châu có diện tích 564,54 km2, dân số 55.663 người là huyện miềnnúi vùng cao của tỉnh Hòa Bình có 1 trị trấn và 22 xã [5] Dân cư các huyện/ thànhphố trên chủ yếu là người dân tộc thiểu số, dân số ít nhưng mật độ dân cư khá đông

Do đặc điểm phân bố dân cư mang tính đặc thù và các yếu tố liên quan khác dẫnđến điều kiện phát triển kinh tế - xã hội ở các vùng núi cao gặp nhiều khó khăn,điều này cũng sẽ ảnh hưởng đến tình trạng sức khỏe cũng như hành vi tìm kiếmdịch vụ chăm sóc sức khỏe của người dân tại khu vực này Tất cả các xã, phường,thị trấn của các huyện/ thành phố trên đều có trạm y tế xã Theo Bộ TCQGVYTXgiai đoạn đến năm 2020 có khác so với 10 Chuẩn quốc gia về y tế xã giai đoạn2001-2010 ban hành kèm theo Quyết định 370/2002/QĐ-BYT ngày 07/02/2002 của

Bộ trưởng Bộ Y tế: ngoài thành phố Hòa Bình và thị trấn của huyện Mai Châu vàLương Sơn là đô thị nên các xã, phường thị trấn thuộc khu vực 1, các xã còn lại của

2 huyện đa phần là các xã phuộc khu vực 2 và 3 nên điều kiện về cơ sở vật chất,TTB cũng như năng lực kỹ thuật thực hiện CSSKBM cán bộ y tế xã còn nhiều hạnchế Tỷ lệ xã đạt Bộ TCQGVYTX chỉ có Thành phố Hòa Bình là đạt 80%, haihuyện Mai Châu và Lương Sơn đều chỉ đạt ở mức thấp nhất so với các huyện kháctrong tỉnh, lần lượt là 39,1% và 35% Trong đó tiêu chí về chăm sóc sức khỏe bà mẹ

- trẻ em tại huyện Lương Sơn chỉ có 7/20 xã đại điểm tối đa 13/13 điểm, Mai Châuchỉ có 10/23 xã đạt điểm tốt đa 13/13, thành phố Hòa Bình còn 2/15 xã/ phườngchưa đạt điểm tối đa trong tiêu chí này [11]

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

2.1.1 Địa điểm nghiên cứu

Nghiên cứu tiến hành tại các TYT xã thuộc 3 huyện/thành phố của tỉnh Hòa

Bình: huyện Lương Sơn, huyện Mai Châu, thành phố Hòa Bình (xem chi tiết trong phần kỹ thuật chọn mẫu trang 25).

Hình 2.1 Bản đồ hành chính tỉnh Hòa Bình

2.1.2 Thời gian nghiên cứu

- Nghiên cứu đã xin phép được sử dụng một phần số liệu của nghiên cứu về:

"Nhu cầu chăm sóc bà mẹ, trẻ em dưới 2 tuổi và khả năng đáp ứng của trạm y tế xã tại tỉnh Hòa Bình", được tiến hành năm 2016-2017

- Nghiên cứu này dự kiến được tiến hành từ tháng 4/2017 – tháng 7/2018,trong đó có các giai đoạn:

+ Hoàn thiện đề cương từ tháng 4/2017 đến tháng 7/2017

+ Thông qua đề cương: tháng 8/2017

+ Trích lọc và phân tích, xử lý số liệu, viết báo cáo từ tháng 9/2017 đếntháng 7/2018

2.2 Đối tượng nghiên cứu

- Tiêu chuẩn lựa chọn: cán bộ y tế trực tiếp tham công tác chăm sóc sức khỏe

bà mẹ gồm các chức danh nghề nghiệp là Bác sỹ, Y sỹ sản nhi, Hộ sinh đang côngtác tại trạm y tế xã của huyện Lương Sơn, Mai Châu và thành phố Hòa Bình Đồngthuận tham gia nghiên cứu

- Tiêu chuẩn loại trừ:

+ Cán bộ y tế từ chối tham gia nghiên cứu

+ Cán bộ làm việc tại trạm y tế xã không thuộc các chức danh khác theotiêu chuẩn lựa chọn

+ Cán bộ y tế không làm việc trong thời gian thu thập số liệu nghiên cứu.2.3 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả cắt ngang, sử dụng phương pháp định lượng

2.4 Cỡ mẫu và cách chọn mẫu

2.4.1 Cỡ mẫu

Cỡ mẫu nghiên cứu được tính theo công thức:

n = Z2 1-/2

p(1-p)(p.)2

Trong đó:

n: Cỡ mẫu nghiên cứu

Z1-/2: Hệ số tin cậy ở mức xác suất 95% (=1,96)

p: Tỷ lệ các bộ y tế xã có kiến thức về CSSKBM (Vì chưa có nghiên cứu nàotrước đây về vấn đề này nên chọn P = 0,5 để có cỡ mẫu tối thiểu cần chọn lớn nhất)

ε: Khoảng sai lệch mong muốn giữa tham số mẫu và tham số quần thể Chọn

 = 0.14

Thay số vào công thức, lấy thêm 10% dự phòng, tính được cỡ mẫu nghiêncứu là 216 cán bộ y tế

2.4.2 Kỹ thuật chọn mẫu

- Giai đoạn 1: Chọn mẫu có chủ đích 3 huyện đại diện cho 3 vùng sinh thái vàhành chính của tỉnh Hòa Bình: thành thị, trung du và miền núi dựa vào phân bố hànhchính và địa hình của các huyện trong tỉnh Chọn được 3 huyện/thành phố gồm:

+ Huyện Lương Sơn đại diện cho khu vực trung du (1 thị trấn, 19 xã).+ Huyện Mai Châu đại diện cho khu vực miền núi (1 thị trấn, 22 xã)

+ Thành phố Hòa Bình đại diện cho khu vực thành thị (8 phường, 7 xã)

- Giai đoạn 2: Các trạm y tế xã/ phường của huyện Lương Sơn, Mai Châu vàthành phố Hòa Bình sẽ được chọn toàn bộ Tiến hành khảo sát với các cán bộ y tế

xã có chức danh nghề nghiệp là Bác sỹ, Y sỹ sản nhi, Hộ sinh đang công tác tạitrạm y tế xã của 3 huyện/thành phố nói trên, nếu họ đạt tiêu chuẩn lựa chọn nhưmục 2.2 thì tiến hành phỏng vấn

Bộ câuhỏiphỏngvấn trựctiếp

Tỷ lệ % CBYT theo nhóm tuổi

Số CBYT theo nhóm tuổi/ tổng số CBYT điều tra

Tỷ lệ % CBYT theo nhóm giới

Số CBYT nam, nữ/

tổng số CBYT điều tra

Tỷ lệ % CBYT theo dân tộc Số CBYT theo các

Nhóm Biến số/Chỉ số Định nghĩa,

cách tính

Phương pháp thu thập

nhóm dân tộc (Kinh, Mường, Thái,

khác, )/ tổng số CBYT điều tra

Tỷ lệ % CBYT theo trình độ chuyên môn

Số CBYT theo trình độchuyên môn (Bác sỹ, Y

sỹ sản nhi, Hộ sinh/

tổng số CBYT điều tra

Thời gian công tác trung bình của CBYT tính theo năm Tổng thời gian công tác của CBYT theo

năm

Mục tiêu 1: Mô tả kiến thức và thực hành chăm sóc sức khỏe bà mẹ của cán

bộ y tế xã tại 3 huyện/ thành phố, tỉnh Hòa Bình năm 2017

Kiến thức

trước sinh Kiến thức đầy đủ của CBYTvề quy trình khám thai

CBYT kể được tên đầy

đủ hay không được têncác bước của quy trình

khám thai (theo Hướng dẫn quốc gia) [14].

Bộ câuhỏiphỏngvấn trựctiếpKiến thức đầy đủ của CBYT

về các xét nghiệm cần làmcho phụ nữ mang thai

CBYT kể được tên đầy

đủ hay không kể dượctên các xét nghiệm :Protein niệu, thử huyếtsắc tố, HIV, khác,

Kiến thức đầy đủ của CBYT

về những yếu tố cơ địa củaphụ nữ được coi là nguy cơcao khi mang thai và sinh đẻ

CBYT kể được tênđầy đủ hay khôngđược tên các yếu tố

cơ địa của phụ nữ

Nhóm Biến số/Chỉ số Định nghĩa,

cách tính

Phương pháp thu thập

được coi là nguy cơcao khi mang thai và

sinh đẻ (theo Hướng dẫn quốc gia) [14].

Kiến thức đầy đủ của CBYTbiết về những bệnh tật của bà

mẹ được coi là nguy cơ caokhi mang thai và sinh đẻ

CBYT kể được tênđầy đủ hay khôngđược tên những bệnhtật của bà mẹ đượccoi là nguy cơ cao khimang thai và sinh đẻ

(theo Hướng dẫn quốc gia) [14].

Kiến thức đầy đủ của CBYT

về những tiền sử hoặc biếnchứng sản khoa trong lần sinhtrước được coi là nguy cơ caokhi mang thai và sinh đẻ lầnsau

CBYT kể được tênđầy đủ hay không kểđược tên về nhữngtiền sử hoặc biếnchứng sản khoa tronglần sinh trước đượccoi là nguy cơ cao khimang thai và sinh đẻ

lần sau (theo Hướng dẫn quốc gia) [14].

Kiến thức

chăm sóc

trong khi

sinh

Kiết thức đầy đủ của CBYT

về các yếu tố cần theo dõitrong quá trình chuyển dạ

CBYT kể được tênđầy đủ hay không kểđược tên các yếu tốcần theo dõi trong quá

trình chuyển dạ (theo Hướng dẫn quốc gia)

[14]

Nhóm Biến số/Chỉ số Định nghĩa,

cách tính

Phương pháp thu thập

Kiến thức đầy đủ của CBYT

về các dấu hiệu bất thườngcủa thai phụ cần chuyển tuyến

CBYT kể được tênđầy đủ hay không kểđược tên các dấu hiệubất thường của thaiphụ cần chuyển tuyến

(theo Hướng dẫn quốc gia) [14]

Kiến thức

chăm sóc

sau sinh

Kiến thức đầy đủ của CBYT

về những dấu hiệu cần theodõi bà mẹ 24 giời đầu sau đẻ

CBYT kể được tênđầy đủ hay không kểđược tên những dấuhiệu cần theo dõi bà

mẹ 24 giời đầu sau đẻ

(theo Hướng dẫn quốc gia) [14]

Thực hành

của CBYT

Tần suất CBYT thực hành cácdịch vụ: Thực hiện khám thai;

kỹ thuật kiểm soát tử cung;

Thực hiện kỹ thuật bóc raunhân tạo; Thực hiện cắt vàkhâu tầng sinh môn; Thựchiện chăm sóc bà mẹ sau đẻ

Tỷ lệ % tần suấtCBYT thực hành cácdịch theo các nhómtần suất: không baogiờ, thỉnh thoảng đếnthường xuyên

Bộ câuhỏiphỏngvấn trựctiếp

Mức độ tự tin của CBYT thực Tỷ lệ % mức độ tự tin

Nhóm Biến số/Chỉ số Định nghĩa,

cách tính

Phương pháp thu thập

hành các dịch vụ: Thực hiệnkhám thai; Phát hiện, xử trí cácbệnh/ yếu tố nguy cơ/ bất lợicho BM trong thời kỳ thainghén; Thực hiện đỡ đẻ thườngngôi chỏm; Xác định và xử tríchuyển dạ đình trệ; Thực hiện

kỹ thuật kiểm soát tử cung;

Thực hiện kỹ thuật bóc raunhân tạo; Thực hiện cắt vàkhâu tầng sinh môn; Thực hiệnchăm sóc bà mẹ sau đẻ

của CBYT thực thànhcác dịch vụ theo cácmức độ: không tự tin,

và xử trí chuyển dạ đình trệ;

Thực hiện kỹ thuật kiểm soát

tử cung; Thực hiện kỹ thuậtbóc rau nhân tạo; Thực hiệncắt và khâu tầng sinh môn;

Thực hiện chăm sóc bà mẹsau đẻ

Tỷ lệ % lý do : Khôngđược đào tạo đầy đủ,thiếu thuốc hoặc TTB,

do quy định khôngđược phép, khác Bộ câu

hỏiphỏngvấn trựctiếp

Nhóm Biến số/Chỉ số Định nghĩa,

cách tính

Phương pháp thu thập

Phân tích đơn biến và phân tích đa biến (dựa vào các yếu

tố trên)

Một số yếu tố liên quan đến thực hành CSSKBM của cán bộ

y tế xã

2.6 Quy trình thu thập số liệu

2.6.1 Công cụ thu thập số liệu

Mẫu phiếu phỏng vấn kiến thức, thực hành của CBYT xã được thiết kế dựatrên Hướng dẫn quốc gia về chăm sóc sức khỏe sinh sản (Ban hành kèm theo Quyếtđịnh số 4128/QĐ-BYT ngày 29/7/2016 của Bộ trưởng Bộ Y tế) [14] gồm các 4 phầnlà:

- Thông tin về cơ sở y tế 4 câu: Ngày phỏng vấn, tên trạm y tế, huyện/ thànhphố, khu vực

- Thông tin chung về đối tượng nghiên cứu gồm 5 câu hỏi (từ câu A1 đến A5):tuổi, giới tính, dân tộc, trình độ chuyên môn, số năm công tác trong lĩnh vực y tế

- Phần hỏi về kiến thức CSSKBM của CBYT xã gồm 8 câu hỏi (từ câu A6đến A13):

+ Quy trình khám thai gồm những bước nào?

+ Phụ nữ có thai đến khám cần làm những xét nghiệm cơ bản nào?

+ Những yếu tố cơ địa nào của phụ nữ được coi là yếu tố nguy cơ cao khimang thai và sinh đẻ?

+ Những bệnh tật nào của bà mẹ trước khi mang thai được coi là yếu tố nguy

cơ cao khi mang thai và sinh đẻ?

+ Những tiền sử bệnh lý hoặc biến chứng sản khoa nặng nề nào của bà mẹ trongnhững lần sinh trước được coi là yếu tố nguy cơ cao khi mang thai và sinh đẻ lần sau?

+ Các yếu tố nào cần theo dõi trong quá trình chuyển dạ?

+ Kể tên các dấu hiệu bất thường của thai phụ cần chuyển tuyến?

+ Bà mẹ 24 giờ đầu sau đẻ cần theo dõi những gì?

- Phần hỏi về thực hành CSSKBM của CBYT xã gồm 8 câu hỏi (từ câu A14đến câu A21) về tần suất, mức độ tự tin của cán bộ khi thực hiện các dịch vụ: khámthai; phát hiện, xử lý cá bệnh/ yếu tố nguy cơ/ bất lợi cho bà mẹ trong thời kỳ thainghén; thực hiện đỡ đẻ thường ngôi chỏm; xác định và xử lý chuyển dạ đình trệ; kỹthuật kiểm soát tử cung; kỹ thuật bóc ra nhân tạo; thực hiện cắt và khâu tầng sinhmôn; chăm sóc bà mẹ sau đẻ

2.6.2 Quy trình thu thập số liệu

- Lựa chọn đối tượng nghiên cứu dựa vào tiêu chuẩn lựa chọn

- Thu thập số liệu thông qua bộ câu hỏi sẵn có

- Sau khi hoàn thành, bộ câu hỏi sẽ được tập huấn và điều tra thử trên một sốcán bộ TYT xã tại 3 huyện/ thành phố tỉnh Hòa Bình trong tháng 6 năm 2017 nhằmkiểm tra tính logic, phù hợp của bộ câu hỏi, từ đó làm cơ sở cho chỉnh sửa và hoànthiện lần cuối bộ câu hỏi

- Điều chỉnh bộ câu hỏi sau khi đã phỏng vấn thử

- Tiến hành điều tra chính thức bằng bộ câu hỏi hoàn chỉnh Trong quá trìnhđiều tra có giám sát số liệu trong quá trình điều tra

- Tập hợp phiếu, làm sạch chuẩn bị cho nhập liệu

2.7 Phân tích và xử lí số liệu

Các số liệu sau khi thu thập được kiểm tra, làm sạch, mã hoá và nhập bằngphần mềm Epidata 3.1 sau đó xử lý thống kê bằng phần mềm Stata 13

- Mục tiêu 1: Mô tả kiến thức và thực hành chăm sóc sức khỏe bà mẹ của cán

bộ y tế xã tại 3 huyện/ thành phố, tỉnh Hòa Bình năm 2017

+ Nghiên cứu sử dụng các thống kê mô tả như số lượng, tỉ lệ %, khoảng tincậy CI 95%, trung bình, độ lệch chuẩn…

Các số liệu được trình bày dưới dạng biểu đồ và bảng biểu

- Mục tiêu 2: Phân tích một số yếu tố liên quan đến khả năng thực thực hành

chăm sóc sức khỏe bà mẹ của cán bộ y tế xã tại 3 huyện/ thành phố nêu trên

+ Với mục tiêm này dùng phân tích mối tương quan Pearson, đơn biến, đabiến để xác định một số yếu tố ảnh hưởng đến khả năng thực hành CSSKBM củaCBYT xã

 Các biến phụ thuộc là biến nhị phân (tần suất thực hành các dịch vụ CSSKBM

của CBYT: không bao giờ hay thỉnh thoảng đến thường xuyên; Mức độ tự tin thựchành các dịch vụ CSSKBM của CBYT: Không tự tin hay tự tin đến rất tự tin)

 Các biến độc lập gồm các biến số nền (Nhân khẩu học, kinh tế xã hội, )

+ Ý nghĩa thống kê được đánh giá trên giá trị p ≤ 0,05 của biến số hoặckhoảng tin cậy CI 95%

2.8 Sai số và cách khắc phục

2.8.1 Sai số

- Sai số do người cung cấp thông tin trả lời sai do không hiểu hoặc cố tình

khai báo sai thực tế

2.8.2 Khống chế sai số

Để hạn chế sai số trong quá trình thu thập thông tin

- Thiết kế bộ câu hỏi dễ hiểu

- Tiến hành điều tra thử nghiệm bộ câu hỏi trước khi điều tra thu thập số liệuchính thức

- Tập huấn kỹ cho điều tra viên về bộ câu hỏi nhằm thống nhất nội dung từngcâu hỏi

2.9 Đạo đức nghiên cứu

- Nghiên cứu hoàn toàn được sự chấp thuận của cộng đồng, sự ủng hộ củachính quyền địa phương và lãnh đạo các cơ quan y tế trên địa bàn nghiên cứu

- Đối tượng tự nguyện tham gia vào nghiên cứu

- Trong quá trình nghiên cứu không sử dụng câu hỏi mang tính nhạy cảm, chỉphỏng vấn những người đồng ý tham gia vào nghiên cứu

- Các thông tin cá nhân được đảm bảo giữ bí mật

- Nghiên cứu chỉ nhằm mục đích đề ra những biện pháp phục vụ và nâng caosức khỏe cho cộng đồng, ngoài ra không có mục đích nào khác