HIỆU QUẢ GHÉP sụn sườn tự THÂN điều TRỊ gãy lồi cầu XƯƠNG hàm dưới DO CHẤN THƯƠNG

Có nhiều đường vào phẫu thuật được sử dụng đểđiều trị gãy lồi cầu xương hàm dưới bằng phương pháp ghép sụn sườn [8 ].Đường vào phẫu thuật ngoài mặt gồm các đường vào trước tai, sau hàm,d

NGUYỄN PHAN TUẤN

HIỆU QUẢ GHÉP SỤN SƯỜN TỰ THÂN ĐIỀU TRỊ GÃY LỒI CẦU XƯƠNG HÀM

DƯỚI DO CHẤN THƯƠNG

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HÀ NỘI – 2019

NGUYỄN PHAN TUẤN

HIỆU QUẢ GHÉP SỤN SƯỜN TỰ THÂN ĐIỀU TRỊ GÃY LỒI CẦU XƯƠNG HÀM

DƯỚI DO CHẤN THƯƠNG

Chuyên ngành: Răng Hàm Mặt

Mã số: 60720601

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

PGS.TS Phạm Hoàng Tuấn

HÀ NỘI – 2019

DANH MỤC HÌNH

ĐẶT VẤN ĐỀ

Gãy lồi cầu xương hàm dưới là loại chấn thương gãy xương khá phứctạp ở vùng hàm mặt, chiếm tỉ lệ khá cao khoảng 30-55% trong gãy xươnghàm dưới trên thế giới [1], [2], [3] Gãy lồi cầu xương hàm dưới bao gồm gãyđầu lồi cầu và gãy cổ lồi cầu [4], trong đó gãy lồi cầu chiếm tỉ lệ trội hơn,khoảng 59% trong gãy lồi cầu [5] Bên cạnh đó, lồi cầu xương hàm dưới nằmtrong một cấu trúc giải phẫu quan trọng của vùng hàm mặt, đó là khớp tháidương - hàm Cấu tạo đặc biệt của lồi cầu giúp cho nó có khả năng chịu lựccao, thích ứng với những thay đổi về lực trong quá trình thực hiện chức năngnhai Ngoài ra, lồi cầu còn đóng vai trò quan trọng trong quá trình tăng trưởngcủa xương hàm dưới [6], [7], [8] Do vậy, gãy lồi cầu sẽ ảnh hưởng rõ rệt đếnchức năng của hệ thống nhai; sự di lệch của lồi cầu gãy sẽ phá vỡ sự toàn vẹncấu trúc diện khớp, đĩa khớp, các dây chằng và cơ bám dính vào khớp [6],[8];

từ đó có thể để lại các di chứng như loạn năng khớp, cứng khớp, rối loạn vậnđộng hàm dưới, rối loạn tăng trưởng hàm dưới, sai khớp cắn…ảnh hưởng trựctiếp đến chức năng ăn nhai và thẩm mỹ của bệnh nhân [9], [10]

Trước đây, việc điều trị gãy lồi cầu còn là vấn đề tranh luận về chỉ địnhgiữa hai phương pháp bảo tồn và phẫu thuật Tuy nhiên, nhiều nghiên cứu vềđiều trị gãy lồi cầu xương hàm dưới bằng phương pháp bảo tồn đã không thểđạt được sự nắn chỉnh đúng giải phẫu tại ổ gãy, nhất là trong các trường hợpgãy di lệch nhiều và gãy trật khớp [11], [12] Hiện nay, điều trị gãy lồi cầubằng phương pháp phẫu thuật đang được chỉ định và thực hiện rộng rãi [14],[15], [16] Với phương pháp điều trị phẫu thuật, có nhiều kỹ thuật đã được mô

tả trong y văn, trong đó ghép sụn sườn tự thân điều trị gãy lồi cầu xương hàmdưới mang lại nhiều hiệu quả về chức năng, thẩm mỹ Vấn đề biến chứng củaphương pháp phẫu thuật ghép sụn sườn tự thân liên quan trực tiếp đến

đường vào phẫu thuật Có nhiều đường vào phẫu thuật được sử dụng đểđiều trị gãy lồi cầu xương hàm dưới bằng phương pháp ghép sụn sườn [8 ].Đường vào phẫu thuật ngoài mặt gồm các đường vào trước tai, sau hàm,dưới hàm… đã được báo cáo thành công [20 ], [21 ] nhưng có một số biếnchứng xảy ra như dò nước bọt, sẹo mổ có thể nhìn thấy được, tổn thươngtạm thời hay vĩnh viễn nhánh của thần kinh mặt [22 ], [23 ],tràn khí màngphổi Nhìn chung, các nghiên cứu sử dụng phương pháp phẫu thuật bằngđường vào ngoài mặt đều kết luận đã đạt được kết quả điều trị tốt.

Tại Việt Nam, bên cạnh phương pháp bảo tồn thường được thực hiện từtrước tới nay trong điều trị gãy lồi cầu xương hàm dưới thì ngày nay, với sốlượng và mức độ trầm trọng của chấn thương hàm mặt ngày càng gia tăng,điều trị gãy dưới lồi cầu xương hàm dưới bằng phương pháp phẫu thuật ghépsụn sườn tự thân đang dần trở nên phổ biến với các đường vào ngoài mặt Tuynhiên, cần có thêm cơ sở khoa học cũng như minh chứng đáng tin cậy vềnhững ưu điểm của phương pháp phẫu thuật ghép sụn sườn điều trị gãy lồicầu xương hàm dưới Với mong muốn trên, chúng tôi thực hiện đề tài nghiên

cứu “Hiệu quả ghép sụn sườn tự thân điều trị gãy lồi cầu xương hàm dưới do chấn thương” với 2 mục tiêu sau :

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng và hình ảnh X-quang bệnh nhân gãy lồi cầu xương hàm dưới do chấn thương tại bệnh viện Răng hàm mặt trung ương

Hà Nội từ 8/2019 đến 8/2020.

2 Đánh giá hiệu quả điều trị phẫu thuật ghép sụn sườn tự thân ở những bệnh nhân trên.

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Giải phẫu khớp thái dương hàm

Hình 1.1 Khớp thái dương hàm nhìn từ mặt bên

1 Hố khớp, 2 Lồi khớp, 3 Chỏm LC XHD ( Nguồn: Surgical Anatomy of the Infratemporal Fossa; 6)

Khớp TDH là khớp ở mỗi bên xương hàm, nối lồi cầu xương hàm dướivới nền sọ Theo Sicher, khớp thái dương hàm so với các khớp khác của cơthể có những đăc điểm riêng:

- Khớp thái dương hàm là một khớp lưỡng lồi cầu; lồi cầu thái dương vàlồi cầu xương hàm dưới tạo nên diện khớp lồi cầu, cách nhau bởi một đĩa sụn

xơ lõm hai mặt Chúng được nối với nhau bởi bao khớp Bao này được tăngcường một phần bởi những dây chằng, dây chằng bên ngoài và dây chằng bêntrong, một phần bởi những cơ và dây chằng phụ

1.2 Sinh lý động tác vận động của khớp thái dương hàm

Hình 1.2 Động tác vận động của khớp thái dương hàm

(Nguồn: Atlas Giải phẫu người Frank H Netter, MD ; hình 16)

1.2.1 Các động tác vận động của khớp thái dương hàm

Khớp thái dương hàm là khớp động duy nhất vùng đầu mặt, tham giathực hiện động tác nhai khá phong phú và phức tạp Khớp bên phải và bên trái

có thể hoạt động tự do, có thể cử động xoay và trượt Có thể phân tích thànhcác động tác cơ bản sau đây:

a, Khi hàm ở tư thế ngậm miệng: Răng đúng khớp, lồi cầu ở đáy hõmchảo (hõm khớp) Hàm dưới hơi bị kéo nhẹ ra sau

b, Khi hàm ở tư thế nghỉ: Các răng hơi cách nhau một khoảng từ 3mm giữa các răng cửa trên và dưới Có sự cân bằng giữa khối hàm dưới vớitrương lực cơ

2-c, Trong vận động há miệng: Có thể coi như có ba giai đoạn

- Giai đoạn 1: Từ lúc ngậm kín hoàn toàn đến khi há hở vùng răng cửa khoảng1mm, tương ứng với sự quay của lồi cầu trên sụn chêm cố định (bất động)

- Giai đoạn 2: Tiếp tục cho đến khi há bình thường không phải cốgắng Đó là động tác hạ hàm dưới Sụn chêm và lồi cầu cùng bị di chuyển,

nó trượt từ cao xuống thấp và từ sau ra trước trên mặt sau của rễ ngangxương tiếp

- Giai đoạn cuối cùng: Tương ứng với khi há miệng cố gắng, một lầnnữa lồi cầu lại quay trên sụn chêm bất động Lúc này dây chằng Shappey vàdây chằng bên ngoài giữ sụn chêm lại và kéo hàm ra trước

d, Trong vận động đưa hàm ra trước: Khi cả hai cơ chân bướm ngoàicùng co một lúc Vận động này chủ yếu là ở mặt khớp thái dương- sụn chêm

e, Trong vận động đưa hàm sang hai bên: Cơ chân bướm ngoài ở mỗibên kế tiếp nhau co kéo

f, Trong những vận động hàm phức hợp: Trung tâm quay của hàm dướithay đổi theo mỗi cử động thích hợp và đi qua trục của lồi cầu tới vùng gai Spix

rồi tới một điểm trên đoạn kéo dài của đường khớp cắn ở ngoài và ở sau cành cao.

1.2.2 Khớp cắn bình thường

Khớp cắn là mối quan hệ tiếp xúc giữa các răng dưới sự điều khiển củathần kinh - cơ thuộc hệ thống nhai

1.2.3 Tương quan giữa hàm trên và hàm dưới

Tương quan giữa hàm trên và hàm dưới là sự liên quan giữa hai hàmđược phân tích trên hai khía cạnh đặc biệt: Đó là mối tương quan giữa cácrăng đối diện trong các vận động chức năng và các hoạt động khép- mở củahàm dưới

- Các tư thế trung tâm:

+ Tương quan trung tâm: Là tương quan giữa hai hàm khi hàm dướiđưa về phía sau trong lúc các cơ nhai ở trạng thái thư giãn, lồi cầu ở vị trí caonhất và xa nhất trong hõm khớp Các dây chằng của khớp thái dương hàmquyết định những giới hạn của vị trí này nên tương quan trung tâm còn đượcgọi là tương quan dây chằng Về mặt lý thuyết, ở tư thế này hàm dưới sẽ vậnđộng lên xuống một cách thụ động quanh một trục bản lề đi qua hai lồi cầu

+ Khớp cắn trung tâm: Tương quan hàm trên - hàm dưới được gọi là

“khớp cắn trung tâm” tương ứng với trạng thái núm chạm tối đa của các răngđối diện Đây là tư thế quan trọng nhất của các răng, là tư thế cuối cùng củacác quá trình nhai - nuốt - ngáp, khớp cắn trung tâm là tư thế phản xạ chứcnăng ở khớp cắn trung tâm, quan hệ của các răng được xác định theo bahướng sau:

dương hàm.

Khớp cắn trung tâm liên quan chặt chẽ với đường cong Spee vì cả haiđều có vai trò xác định chiều cao khớp cắn

1.2.4 Ảnh hưởng của sai lệch khớp cắn

Khi sai lệch khớp cắn sẽ làm rối loạn chức năng khớp thái dương hàm

và các rối loạn chức năng khác

- Sai khớp cắn tạo những điểm vướng, cộm, cản trở sự di chuyển bình thường

của xương hàm dưới khi thực hiện chức năng, từ đó có thể gây ra những rốiloạn chức năng ở khớp thái dương hàm

- Sai khớp cắn cũng ảnh hưởng đến hoạt động nhai và hiệu quả nhai, nhất là khi

có rất ít răng tiếp xúc nhau khi nhai

- Khớp cắn lệch lạc trầm trọng có thể gây khó khăn trong việc phát âm của

bệnh nhân hoặc thậm chí bệnh nhân không thể phát âm được một số âm nào

đó

1.2.5 Cơ sinh học trong gãy lồi cầu xương hàm dưới do chấn thương:

* Cơ chế lực tác động và sự di lệch của các đầu xương trong chấn thương gãy lồi cầu xương hàm dưới

Huelke và Harger nhận thấy rằng trên 75% trường hợp gãy XHD là do

tác động của lực căng (Tension force) nhưng trong gãy LCXHD thì chủ yếu

do lực nén (Compression force) chuyền dọc theo thân của XHD gây ra Đểkháng lại với ngoại lực tác động thì có thể coi XHD giống như một cái cung vì

nó phân phối lực tác động suốt chiều cao của xương, tuy nhiên XHD và cái cungkhác nhau ở chỗ khi có lực tác động vào thì cái cung có thể uốn cong lại đượccòn XHD thì không và gãy xương xảy ra ở một số vị trí

Khi có lực tác động lên XHD thì lực nén tác động dọc theo mặt môi

-má còn lực căng thì phát triển ở mặt lưỡi của xương, khi đó dẫn đến mộtđường gãy bắt đầu ở mặt trong của xương và sẽ lan ra mặt ngoài

Hình 1.3 Lực tác động vào thân XHD sẽ truyền lên lồi cầu với Lực nén,

Lực căng và khả năng di chuyển xoay tròn của lồi cầu

Khi lực tác động vào vị trí từ vùng cằm tới góc hàm đủ mạnh thì có thể

sẽ dẫn đến đường gãy lồi cầu bên đối diện: Do sự di chuyển của lồi cầu ở bênđối diện với lực tác động bị giới hạn bởi ổ khớp XTD và các tổ chức phầnmềm khác nên lực căng phát sinh dọc theo mặt bên của lồi cầu bên đối diện

và xảy ra đường gãy tại lồi cầu bên đó

Khi có một lực tác động đủ mạnh vào vùng từ thân xương đến lồi cầuthì lực căng không chỉ xuất hiện ở bên lồi cầu bị gãy mà nó tiếp tục làm congđoạn XHD cùng bên với một lực nhỏ hơn và lực căng truyền dọc theo mặtbên và gãy xương ở cùng bên xảy ra sau khi gãy lồi cầu

Hình 1.4 Lực tác động vào góc hàm làm gãy góc hàm cùng bên và lồi cầu

Khả năng di chuyển xoay tròn

Lực căng Lực căng

Lực căng Lực nén Lực tác động

bên đối diện.

Khi có một lực tác động thẳng, chính diện vào vùng khớp TDH theomặt phẳng đứng dọc (giữa vùng cằm) thì lực tác động được truyền dọc theothân XHD lên LCXHD ở hai bên Do lồi cầu chỉ di chuyển trong ổ khớp TDH

ở một biên độ nhất định nên lực căng phát sinh dọc theo mặt ngoài và lực nén

ở mặt trong của lồi cầu và thân XHD Khi đó sẽ dẫn đến gãy lồi cầu ở hai bên

Hình 1.5 Lực tác động vào vùng cằm làm gãy LC hai bên

Lực tác động vào vùng cằm khoảng 193 kg đã có thể làm gãy lồi cầumột bên nhưng với một lực khoảng 250 kg mới có thể để làm gãy lồi cầu haibên Lực tác động trực tiếp vào vùng khớp phải từ 250 - 408 kg mới có thểgây ra gãy LCXHD

Các răng phía sau có xu hướng làm giảm lực tác động vào lồi cầu Khi

có lực tác động vào phía sau hoặc phía trước của XHD thì các răng ở phía sau

sẽ chạm vào nhau và triệt tiêu một phần lực và lực tác động vào lồi cầu sẽgiảm bớt Trên lâm sàng thấy các răng phía sau thường bị tổn thương ở cùngbên với lồi cầu bị gãy

Mức độ mở của XHD khi bị chấn thương cũng đóng vai trò quan trọngtrong các loại gãy LCXHD Tỷ lệ gãy xương thường cao hơn khi bệnh nhân

há miệng Khi há miệng thì có xu hướng gãy ở cổ lồi cầu hoặc gãy lồi cầu cao

Lực nén

Lực căngLực nén

Lực nénLực căng

Lực căng

còn khi ngậm miệng thì thường gãy dưới lồi cầu.

1.2.6 Quá trình liền xương thứ phát hay gián tiếp

Sau khi hai đầu xương gãy được cố định trong chặt về mặt chức năngthì hai đầu gãy vẫn có sự di động khi cho xương vận động chức năng tronggiai đoạn liền xương; liền xương trong điều kiện hai đầu xương gãy vẫn có sự

di động như vậy gọi là liền xương thứ phát hay liền xương gián tiếp

Trong quá trình liền xương thứ phát có sự hình thành can màng xương ,tiêu xương phía tận cùng của hai đầu gãy, và sự khác nhau về mặt mô học trảiqua nhiều giai đoạn khác nhau từ hình thành mô sợi đến mô xương Xươngkhông thể hình thành xuyên qua khoảng hở giữa hai đầu xương gãy di động,

vì thế sự hình thành can màng xương là cần thiết, nó có thể được xem nhưmột cố định xương bên trong tự nhiên của cơ thể giúp cố định hai đầu xươnggãy để cho quá trình liền xương được diễn ra liên tục Khi khối can xươngđược hình thành sẽ giúp cho hai đầu xương gãy được bất động, điều đó tạo

điều kiện cho quá trình cốt hóa xương diễn ra liên tục *[Error: Reference

source not found]

Khi chụp phim X quang phát hiện có khối can xương ở vị trí đường gãysau khi được KHX chứng tỏ có sự di động giữa hai đầu đoạn gãy trong giaiđoạn liền xương

Hình 1.6 Quá trình liền xương thứ phát (hay gián tiếp)

(theo Guillermo E Chacon, [65])

A: sau khi xảy ra gãy xương, hình thành khối máu tụ dưới màng xương

và tiếp theo là sự xâm nhập đầu tiên bởi mô hạt

B: hình thành một lá mỏng dạng xương ngay dưới màng xương do sựcốt hóa màng xương Sụn hyaline được hình thành dần dần tiến về phía trong

và cuối cùng xâm nhập vào khoảng hở giữa hai đầu gãy

C: các tế bào sụn tạo thành các trụ sụn, gia tăng kích thước và thu hẹpchất cơ bản gian bào Những mạch máu nhỏ giãn nở, tăng sinh và xâm nhậpvào các trụ sụn này Sụn dần dần được thay thế bởi xương mới

D: khuôn xương trưởng thành, tổ chức lại và dần dần được thay thế bởixương mới cho đến khi hình thành xương phiến

1.3 Chỉ định và chống chỉ định điều trị gãy lồi cầu xương hàm dưới

1.3.1 Khái niệm gãy lồi cầu xương hàm dưới

Gãy lồi cầu hàm dưới là phần xương lồi cầu hàm dưới bị rạn, nứt,gãy một phần hoặc nhiều phần xuất phát từ các nguyên nhân khác nhau.Thông thường các nguyên nhân gãy xương hàm nói chung và gãy xương lồicầu hàm dưới nói riêng chủ yếu xuất phát từ sự tác động lực mạnh đột ngột dotại nạn hoặc chấn thương nghiêm trọng vùng mặt, ngoài ra thoái hoá khớpxương hàm cũng là một trong

những nguyên nhân gây nên tình trạng gãy xương hàm chung và ảnhhưởng đến gãy xương lồi cầu hàm [27]

1.3.2 Phân loại gãy lồi cầu xương hàm dưới

Theo tính chất, mức độ gãy và kiểu va chạm khi gãy người ta chia gãyxương lồi cầu hàm dưới thành hai loại là gãy lồi cầu xương hàm dưới thấp và

và gãy xương lồi cầu hàm dưới cao:

• Gãy lồi cầu xuơng hàm cao

Thường ít gặp, lúc này đường gãy nằm ngang cổ giải phẫu của lồi cầu ởtrong khớp Đầu lồi cầu bị trật vào trong xuống dưới và ra trước bởi tác động

của các cơ chân bướm ngoài Khám thấy mất cử động lồi cầu bên gãy, đau và

tụ máu trước nắp tai, hở khớp cửa, hàm lệch về phía gãy, răng chạm khớp 2lần, bên gãy chạm sớm [28]

• Gãy dưới lồi cầu xương hàm dưới

Thường gặp hơn gãy lồi cầu cao: Đường gãy nghiêng xuống dưới và rasau nền cổ lồi cầu và ở ngoài khớp và đọan lồi cầu bị kéo lên trên ra trước,vào trong do tác động của cơ chân bướm ngoài nhưng di lệch ít, đoạn cành lên

bị kéo lên trên, ra sau do tác động của cơ cắn là chính Khám lâm sàng gãy lồicầu thấp là dùng ngón tay trỏ ấn giữa nắp tai và lồi cầu, bệnh nhân sẽ đau chóitrước nắp tai Dùng hai ngón tay út đặt trước ống tai ngoài hai bên, bảo bệnhnhân há ngậm miệng để so sánh cử động của hai lồi cầu Khám trong miệngcung hàm lệch về phía gãy, răng chạm khớp hai lần [29]

1.3.3 Lịch sử điều trị phẫu thuật gãy lồi cầu xương hàm dưới

Mặc dù điều trị phẫu thuật kết hợp xương hàm dưới đã được thực hiện

từ giữa thế kỷ XIX nhưng phẫu thuật kết hợp xương dưới lồi cầu chỉ đượcthực hiện vào giữa thế kỷ XX với tác giả đầu tiên là Thoma và cộng sự [30].Các tác giả đã báo cáo vài trường hợp kết hợp xương gãy dưới lồi cầu bằngchỉ thép theo hình O qua đường vào trước tai vào năm 1945 tại Bệnh viện đakhoa Massachusetts, Hoa Kỳ

Ngoài ra, Thoma còn là tác giả đầu tiên thực hiện phẫu thuật kết hợpxương lồi cầu bằng nẹp-vít Sherman qua đường vào trước tai với di chứng liệtnhẹ thần kinh mặt sau phẫu thuật và phục hồi sau 1 tháng vào năm 1945 [30]

Hình 1.7: Hình ảnh phim sau PT KHX gãy lồi cầu bằng chỉ thép (hình A)

và nẹp- vít Sherman (hình B).

“Nguồn: Thoma, 1945” [ 30 ]

Stephenson và Graham (1952) đã sử dụng đinh Kirschner để kết hợpxương ổ gãy lồi cầu trên hai bệnh nhân qua đường vào trước tai và một đườngrạch nhỏ ở góc hàm [31] Tuy nhiên, do khả năng dễ gãy và kém vững chắccủa loại đinh này nên sau đó phương pháp kết hợp xương này được rất ít khiđược sử dụng trong kết hợp xương lồi cầu mà được thay thế bằng các loạiđinh-vít khác [32]

Kể từ khi Thoma (1945) sử dụng nẹp Sherman để kết hợp xương lồicầu đầu tiên [30], trong y văn không có nghiên cứu nào sử dụng nẹp-vít để kếthợp xương cổ lồi cầu, có thể trong thời gian này các hệ thống nẹp-vít chưaphổ biến Mãi đến năm 1978, Koberg và Momma đã trình bày một nghiên cứutrong đó các tác giả kết hợp xương gãy lồi cầu bằng nẹp-vít nén trên 35 bệnhnhân [33]

Nhằm khắc phục nhược điểm dễ gãy và kém vững chắc của đinhKirschner khi kết hợp xương, Petzel (1982) đã sử dụng đinh vít qua đườngdưới hàm xuyên từ bờ dưới xương hàm dưới vùng góc hàm lên dọc theo cànhcao vào mảnh gãy lồi cầu theo trục để cố định và kết hợp xương ổ gãy Đầután vít nằm ngay vị trí bờ dưới vùng góc hàm và đinh vít này sau đó được lấy

ra sau phẫu thuật 4-6 tháng [34], [35] Sau đó, đinh vít này được một số tácgiả sử dụng và có một số tác giả đã thay thế đinh vít này bằng vít nén ép với

kỹ thuật thực hiện tương tự để kết hợp xương lồi cầu và hầu hết đều cho kếtquả thành công

Sargent và Green (1992) sử dụng nẹp-vít để kết hợp xương lồi cầu quađường dưới hàm cho 14 bệnh nhân với kết quả lành xương gãy tốt, không cótrường hợp nào tổn thương thần kinh mặt vĩnh viễn [36 ] Từ đó đến nay,nẹp-vít đã được nhiều tác giả sử dụng rộng rãi để kết hợp gãy dưới lồi cầuxương hàm dưới với các ưu điểm là vật liệu kết hợp xương vững chắc, dễ sửdụng hơn so với chỉ thép hay đinh vít, ít di chứng và biến chứng [29 ], [37 ]

1.3.4 Chỉ định điều trị phẫu thuật gãy lồi cầu xương hàm dưới

Sau khi Thoma (1945) thực hiện những ca phẫu thuật kết hợp xươnglồi cầu đầu tiên [30], nhiều tác giả cũng đã trình bày những báo cáo nghiêncứu về kết hợp xương lồi cầu Tuy nhiên, việc điều trị gãy dưới lồi cầu trongkhoảng thời gian này chủ yếu bằng phương pháp bảo tồn (không phẫu thuật),còn phương pháp phẫu thuật không được sử dụng rộng rãi, phần nào cũng dohạn chế về kinh nghiệm và kỹ thuật của phẫu thuật viên, các dụng cụ và vậtliệu KHX chuyên dụng chưa phát triển một cách tương xứng.

Sau thập niên 70 của thế kỷ XX, với sự phát triển mạnh mẽ của các hệthống nẹp-vít, việc kết hợp xương lồi cầu trở nên thuận lợi hơn và từ đó phổbiến dần Điều này cần thiết phải đặt ra những chỉ định điều trị phẫu thuật đểviệc điều trị trở nên chuẩn mực hơn Theo Upton (1982), điều trị gãy lồi cầubằng phương pháp phẫu thuật được chỉ định khi [38]:

- Đoạn lồi cầu gãy di lệch ra sau vào ống tai ngoài hay lên trên vào hố sọ giữa

- Đoạn lồi cầu gãy trật ra trước lồi khớp cản trở vận động hợp lý của hàm dưới

- Phẫu thuật viên có thể thao tác thuần thục trong việc nắn chỉnh đoạnlồi cầu gãy vào vị trí chức năng tốt hơn

Zide và Kent (1983) đưa ra chỉ định điều trị phẫu thuật gãy lồi cầu xươnghàm dưới, bao gồm có chỉ định tuyệt đối và chỉ định tương đối và cácchỉ định này cho đến nay vẫn được nhiều tác giả sử dụng [39]

- Chỉ định tuyệt đối bao gồm:

+ Lồi cầu trật vào hố sọ giữa

+ Không thể nắn chỉnh đúng khớp cắn bằng nắn chỉnh kín

+ Gãy lồi cầu di lệch ra ngoài bao khớp

+ Có sự xâm lấn của dị vật vào vùng lồi cầu (ví dụ vết thương hỏa khí)

- Chỉ định tương đối bao gồm:

+ Gãy lồi cầu hai bên ở bệnh nhân mất hết răng

+ Gãy lồi cầu một bên hoặc hai bên mà không thể điều trị bảo tồn

(ví dụ bệnh nhân có rối loạn nôn, vấn đề tâm lý, nghiện rượu, rốiloạn hành vi, chậm phát triển tâm thần hoặc rối loạn tâm thầnthứ phát sau chấn thương thần kinh).

+ Gãy lồi cầu hai bên liên quan với gãy vụn tầng giữa mặt

+ Gãy lồi cầu hai bên kết hợp với một số vấn đề sai hình hàm mặtnhư lùi hàm, hô hàm quá mức, cắn hở có vấn đề nha chu hoặcmất nâng đỡ răng sau, khớp cắn không ổn định [40]

Các chỉ định tương đối có thể được linh động tùy từng phẫu thuật viêntrên từng bệnh nhân cụ thể

Các chỉ định phẫu thuật của Upton cũng như Zide và Kent gần như làcác trường hợp bắt buộc nên thực hiện trên bệnh nhân gãy lồi cầu với các điềukiện đã đưa ra Tuy nhiên, đối với các trường hợp gãy lồi cầu có di lệchnhưng không nằm trong các chỉ định trên thì cần có các nghiên cứu so sánhhiệu quả giữa hai phương pháp bảo tồn và phẫu thuật, từ đó đề ra các chỉ định

cụ thể Hayward và Scott (1993) đã đưa ra các yếu tố quyết định việc lựa chọngiữa hai phương pháp điều trị, đó là: tuổi bệnh nhân, vị trí đường gãy lồi cầu,mức độ di lệch, hướng di lệch, tổng trạng bệnh nhân, chấn thương phối hợp,tình trạng bộ răng, khả năng thiết lập lại khớp cắn, sự hiện diện dị vật [41]

Các nghiên cứu so sánh giữa hai phương pháp bảo tồn và phẫu thuậtđều chỉ ra rằng điều trị bảo tồn làm giảm chiều cao cành cao và ngắn phần saucủa mặt bên gãy, mặt phẳng nhai nghiêng về bên gãy làm mất cân xứng mặthơn những bệnh nhân được điều trị phẫu thuật Trong khi đó, những bệnhnhân được điều trị phẫu thuật đạt được khớp cắn tốt hơn, biên độ vận độnghàm lớn hơn có ý nghĩa, hồi phục chức năng tốt và nhanh hơn, có vị trí đườnggãy đúng giải phẫu hơn so với những bệnh nhân được điều trị bảo tồn [42],[43] Như vậy có thể kết luận rằng điều trị phẫu thuật đã mang lại sự phục hồi

cả về chức năng lẫn giải phẫu, điều mà phương pháp bảo tồn khó có thể đạtđược Do đó, một số tác giả đã bổ sung thêm những chỉ định phẫu thuật cụ thểhơn trong những trường hợp gãy lồi cầu có di lệch.

Để dễ dàng chuẩn hóa góc độ di lệch của ổ gãy lồi cầu, từ đó có thể đưa racác chỉ định điều trị phù hợp, Ellis (1999) đã đưa ra cách tính toán mức độ dilệch gập góc của ổ gãy lồi cầu dựa trên hai phim toàn cảnh và Towne’s [23]:

- Di lệch trong mặt phẳng đứng ngang được đo trên phim Towne’s:

+ Đo góc tạo bởi đường thẳng nối cực ngoài và cực trong đầu lồi cầu

và đường thẳng tiếp tuyến với cành cao

+ Lấy hiệu số giữa góc bên lành và bên gãy

- Di lệch trong mặt phẳng đứng dọc được đo trên phim toàn cảnh:

+ Đo góc tạo bởi đường thẳng tiếp tuyến với bờ sau lồi cầu vàđường thẳng ngang qua điểm Gonion ở góc hàm hai bên

+ Lấy hiệu số giữa góc bên lành và bên gãy

Hình 1.8: Di lệch của đoạn lồi cầu gãy đo trên mặt phẳng đứng ngang và

mặt phẳng đứng dọc theo Ellis.

“Nguồn: Ellis, 1999” [ 23 ]

Smets (2003) khuyến cáo rằng chỉ những bệnh nhân gãy lồi cầu cócành cao ngắn từ 8mm trở lên và/hoặc đoạn lồi cầu gãy di lệch đáng kể thìmới nên đặt vấn đề điều trị phẫu thuật [31 ]

Loukota (2005) đã đưa ra định nghĩa về di lệch ít (di lệch tối thiểu)trong gãy lồi cầu [44] Theo đó, di lệch ít khi góc độ di lệch nhỏ hơn 100

và/hoặc chiều cao cành cao giảm dưới 2 mm.

Các tác giả trên đều đề cập đến hình thái di lệch tuy nhiên chưa đưa rađược phân loại cụ thể của từng mức độ di lệch, trừ phân loại của Loukota(2005) có đưa ra tiêu chí về mức độ di lệch ít Để bổ sung cho vấn đề này,Bhagol (2011) đã đưa ra một phân loại gãy lồi cầu xương hàm dưới mới vớicác tiêu chí về mức độ di lệch để áp dụng trong chỉ định xử trí gãy lồi cầu[27] Mức độ di lệch trong hệ thống phân loại này dựa trên hai yếu tố là mức

độ giảm chiều cao cành cao và góc độ di lệch của ổ gãy lồi cầu (trên mặtphẳng đứng ngang hoặc mặt phẳng đứng dọc) Các tính toán mức độ di lệchgập góc dựa theo Ellis (1999) như đã trình bày ở trên, tuy nhiên chỉ sử dụngphim Towne’s Riêng mức độ giảm chiều cao cành cao được đo đạc bằngmilimet trên phim toàn cảnh như sau (hình 1.8):

- Vạch 1 đường thẳng tham chiếu ngang qua điểm Gonion ở góc hàmhai bên

- Đo khoảng cách giữa điểm cao nhất của đầu lồi cầu hai bên xuốngđường thẳng tham chiếu này (chiếu vuông góc)

- Lấy hiệu số giữa khoảng cách bên lành và bên gãy

Hình 1.9: Mức độ giảm chiều cao cành cao đo trên phim toàn cảnh trong

nghiên cứu của Bhagol.

+ Hạng II (di lệch trung bình): giảm chiều cao cành cao từ 2 – 15 mmvà/hoặc góc độ di lệch từ 10 - 350.

+ Hạng III (di lệch nhiều): giảm chiều cao cành cao trên 15 mm và/hoặcgóc độ di lệch nhiều hơn 350 [45]

Phân loại này được các tác giả đưa ra để áp dụng cho các chỉ định xử trígãy cổ lồi cầu với từng mức độ di lệch Trong đó điều trị bảo tồn được chỉđịnh ở các trường hợp hạng I, điều trị phẫu thuật được chỉ định ở các trườnghợp hạng III và tùy chọn điều trị bảo tồn hay phẫu thuật trong các trường hợphạng II [46] Tuy nhiên, các tác giả nhấn mạnh rằng những trường hợp điều trịbảo tồn ở hạng II sẽ gặp các vấn đề mất nâng đỡ dọc do ngắn cành cao nên cóthể dẫn đến mất cân xứng hàm dưới, đồng thời không cải thiện về mức độ gậpgóc tại ổ gãy so với trước điều trị Bên cạnh đó, các trường hợp hạng II đượcđiều trị phẫu thuật đều không có hiện tượng ngắn cành cao và gập góc so vớitrước điều trị như ở các bệnh nhân điều trị bảo tồn Do kết quả điều trị phẫuthuật có những ưu điểm rõ rệt so với phương pháp bảo tồn, các tác giả khuyếncáo nên chỉ định điều trị phẫu thuật trong các trường hợp hạng II Tương tự,trong một nghiên cứu khác trước đó, Schneider (2008) đã khuyến cáo rằngnhững trường hợp gãy cổ lồi cầu di lệch từ 100 trở lên, chiều cao cành cao giảmtrên 2mm nên được điều trị phẫu thuật [29], [47] Trong đó điều trị phẫu thuậtghép sụn sườn tự thân được chỉ đinh cho trường hợp hạng II và hạng III trongtrường hợp gãy lồi cầu nát

1.3.5 Chống chỉ định điều trị phẫu thuật gãy lồi cầu xương hàm dưới

Haug và Assael (2001) đã đưa ra chống chỉ định phẫu thuật nắn chỉnh

hở và kết hợp xương lồi cầu trong các trường hợp sau [34], [48]:

- Chống chỉ định tuyệt đối bao gồm:

+ Gãy đầu lồi cầu (ở ngang hoặc trên mức bám của dây chằng – mảnhgãy đơn, gãy vụn hoặc gãy cực trong)

+ Khi tình trạng chấn thương hoặc bệnh lý toàn thân gây nguy cơ

không tiến hành gây mê toàn diện được.

- Chống chỉ định tương đối bao gồm:

+ Khi phương pháp đơn giản hơn có hiệu quả

+ Gãy dưới lồi cầu (tại vị trí eo thắt ngay dưới đầu lồi cầu)

+ Tình trạng thần kinh nặng không có dấu hiệu cải thiện [49]

Khi phân tích chỉ định và chống chỉ định về phẫu thuật kết hợp xươnglồi cầu, chúng ta cần thiết ghi nhận các chỉ định thuộc về phương pháp điều trịbảo tồn Năm 1998, Joos và Kleinheinz đã đưa ra chỉ định điều trị bảo tồn gãylồi cầu và được Fonseca (2013) bổ sung và hoàn chỉnh như sau [35], [50]:+ Gãy lồi cầu ít di lệch hoặc không di lệch

+ Gãy lồi cầu trong bao khớp đơn thuần

+ Gãy cổ lồi cầu cao không trật khớp

+ Gãy lồi cầu ở trẻ em (ngoại trừ những trường hợp có chỉ định bắt buộcphải điều trị phẫu thuật)

+ Bệnh nhân có bệnh lý y khoa hoặc chấn thương phối hợp mà không thểtiến hành gây mê trong thời gian lâu

1.4 Các cấu trúc giải phẫu trong phẫu thuật tiếp cận lồi cầu xương hàm dưới

• Khớp thái dương-hàm

Bao khớp thái dương-hàm xác định các ranh giới về giải phẫu và chứcnăng của khớp Ở diện khớp lồi cầu, bao khớp là bao sợi mỏng lỏng lẻo baoquanh diện khớp và trộn lẫn vào màng xương ở cổ lồi cầu Ở xương tháidương, bao khớp bao bọc hoàn toàn diện khớp ở lồi khớp và hõm khớp Baokhớp bám dính chặt vào xương Ở phía trước, bao khớp bám dính vào phíatrước của mào lồi khớp; ở phía ngoài, bao khớp bám dính vào bờ của lồi khớp

và hõm khớp; và ở phía sau, bao khớp trải rộng vào trong dọc theo bờ trướccủa khe trai-nhĩ và đá-nhĩ Bao khớp bám dính phía trong dọc theo đườngkhớp trai-bướm Bao khớp được tăng cường lực chắc chắn ở phía ngoài bằng

dây chằng (ngoài) thái dương-hàm, gồm một lớp nông các sợi mô liên kếthình rẽ quạt chạy theo hướng chéo và một dải sợi hẹp ở sâu hơn chạy theohướng ngang Dây chằng bám dính rộng vào mặt ngoài của chân cung tiếp vàhội tụ về phía dưới và phía sau để bám dính vào lưng lồi cầu ở dưới và saucực ngoài [51].

Đĩa khớp là một cấu trúc đặc chắc nhưng đàn hồi có dạng lõm hai mặt(hình 1.1) [24], được chia thành ba vùng: băng sau, vùng trung gian và băngtrước Vùng trung gian nằm chính giữa khá mỏng (1mm) so với băng sau(3mm) và băng trước (2mm)

Diện trên đĩa khớp áp vào bề mặt hõm khớp và lồi khớp của xương tháidương, và diện dưới đĩa khớp áp vào đầu lồi cầu

Ở phía sau đĩa khớp tiếp giáp với vùng mô liên kết lỏng lẻo (vùng phiếnkép/mô sau đĩa) (hình 1.1) [24] Mô sau đĩa bám dính vào mảnh nhĩ của xươngthái dương ở phía sau trên và cổ lồi cầu ở phía sau dưới Ở phía trước, đĩa khớp,bao khớp và cân của đầu trên cơ chân bướm ngoài tiếp giáp với nhau

• Các lớp ở vùng thái dương-hàm

Hệ thống cân cơ nông (Superficial Muscular Aponeurotic System)thường gọi tắt là lớp SMAS là một lớp cơ sợi liên tục khởi nguồn từ lớp cântrên sọ chạy ra nông che phủ bên trên các cơ biểu cảm ở mặt, lá nông cân tháidương, cân tuyến mang tai và trải dài xuống dưới trên bề mặt cơ bám da cổ,liên kết các lớp cơ, cân bên dưới và lớp bì bên trên [52] Tên gọi SMAS đượcTessier đề ra và được Mitz và Peyronie định nghĩa vào năm 1976 [53]

Hinh 1.9.: Thiết đồ cắt dọc qua da vùng mặt biểu thị tương quan giữa lớp

SMAS với lớp bì bên trên và lớp cơ, cân bên dưới.

“Nguồn: Larrabee, 2004, trang 5” [ 36 ].

Cân thái dương-đỉnh là lớp cân nông nhất nằm bên dưới mô mỡ dưới

da [24], [54] Cân này là phần mở rộng về phía ngoài của cân trên sọ và liêntục với lớp SMAS Người ta thường gọi cân thái dương-đỉnh là cân tháidương nông hay lớp SMAS trên gò má Rất dễ bỏ qua lớp cân này khi rạch dabởi vì nó nằm ngay dưới bề mặt da

Cân thái dương là cân của cơ thái dương [24] Cân này dày phát xuất từđường thái dương trên và hợp nhất với màng xương sọ Cơ thái dương phátxuất từ mặt sâu của cân thái dương và toàn bộ hố thái dương Ở phía dưới tại

bờ trên ổ mắt, cân thái dương treo vào bờ trong của cung tiếp Thường có mộttĩnh mạch lớn chạy ngay phía sâu lớp nông của cân thái dương

Hình 1.10 Thiết đồ đứng dọc qua vùng khớp thái dương-hàm.

SMAS: hệ thống cân cơ nông; VII: nhánh thái dương thần kinh mặt); TF: cân thái dương, tách thành lớp nông và lớp sâu khi chạy xuống dưới;

TPF: cân thái dương-đỉnh).

“Nguồn: Ellis và Zide, 1995, trang 168” [ 37 ].

• Tuyến mang tai

Tuyến mang tai nằm bên dưới cung tiếp, trước dưới ống tai ngoài, nằm

nông bên trên cơ cắn và phía sau bờ sau cành cao xương hàm dưới Thùynông tuyến mang tai nằm ngay bên trên bao khớp thái dương-hàm Tuyếnmang tai được bao bọc bởi bao tuyến bắt nguồn từ lớp nông của cân cổ sâu,thường gọi là cân cơ cắn-mang tai [55].

• Thần kinh mặt

Thần kinh mặt sau khi vào tuyến mang tai sẽ chia thành hai thân chính làthái dương mặt và cổ mặt Các nhánh của hai thân này thông nối ngẫu nhiên vớinhau hình thành mạng lưới mang tai Vị trí phân chia thành hai thân chính nằmkhoảng từ 1.5-2.8cm phía dưới chỗ lõm nhất của ống tai ngoài xương [56]

Các nhánh tận của thần kinh mặt thoát ra khỏi tuyến mang tai và phân

kỳ về phía trước, gồm các nhánh thái dương, gò má, má, bờ hàm dưới và cổ.Các nhánh thái dương có liên quan đặc biệt trong phẫu thuật vào khớp tháidương-hàm, chúng rất dễ bị tổn thương Khi các nhánh thái dương (thường làhai nhánh) băng qua mặt ngoài cung tiếp, chúng chạy dọc bên dưới bề mặtcủa cân thái dương-đỉnh Nhánh thái dương băng qua cung tiếp ở các vị trí rấtthay đổi trên mỗi cá nhân, cách phía trước ống tai ngoài một khoảng từ 0,8-3,5cm (trung bình 2,0cm) Vì vậy để bảo vệ các nhánh thái dương thần kinhmặt thì đường rạch thường quy qua lớp nông của cân thái dương và màngxương của cung tiếp không quá 0,8cm tính từ bờ trước của ống tai ngoài [57]

Trong các nhánh tận, nhánh bờ hàm dưới chạy chéo xuống dưới và ratrước chi phối vận động cho các cơ bám da mặt ở vùng môi dưới và cằmvùng bên, đây là cấu trúc giải phẫu quan trọng nhất cần được lưu ý và bảo tồnkhi thực hiện đường dưới hàm Vị trí tách của nó từ nhánh chính thường nằmngay sau bờ sau cành cao xương hàm dưới và cắt bờ sau cành cao ở 1/3 dưới[24]

Các nghiên cứu đều cho thấy một tỉ lệ khá nhỏ nhánh thần kinh bờ hàmdưới đi ở phía dưới bờ dưới xương hàm dưới Nghiên cứu của Dingman &

Grabb (1962) với phẫu tích ở 100 nửa mặt cho thấy khoảng 19% trường hợpnhánh thần kinh này đi dưới bờ dưới xương hàm dưới trong phạm vi tối đa1cm [47] Trong nghiên cứu trên 76 nửa mặt của mình, Ziarah và Atkinson(1981) [42] phát hiện 53% trường hợp thần kinh đi phía dưới bờ dưới xươnghàm dưới trước khi đến động - tĩnh mạch mặt, 6% trường hợp thần kinh đitiếp tối đa thêm 1,5cm phía dưới bờ dưới xương hàm dưới rồi cong lên trên

và cắt ngang xương hàm dưới Khoảng cách xa nhất giữa thần kinh và bờdưới xương hàm dưới là 1,2cm [58] Bởi lý do này đường rạch và bóc táchvào trong nên thực hiện tối thiểu dưới bờ dưới xương hàm dưới 1,5cm

Hình 1.11 Thần kinh mặt và các cấu trúc liên quan.

“Nguồn: Ellis và Zide, 1995, trang 124” [ 37 ] VII: Nhánh bờ hàm dưới, FA: Động mạch mặt, FV: Tĩnh mạch mặt RV: Tĩnh mạch sau hàm.

Hình 1.12 Các cấu trúc giải phẫu quan trọng trong đường vào trước tai.

AE (lồi khớp), ATN (thần kinh tai-thái dương), C (lồi cầu), EAC (ống tai ngoài, đã loại bỏ phần tai ngoài), STA (động mạch thái dương nông), TB VII (các nhánh thái dương thần kinh mặt).

“Nguồn: Ellis và Zide, 1995, trang 164” [ 37 ].

• Động-tĩnh mạch mặt

Sau khi phân nhánh từ động mạch cảnh ngoài, động mạch mặt chạytrong vùng cổ, lên trên sát vùng hầu ở mặt trong xương hàm dưới, chạy bêndưới bụng sau cơ nhị thân và cơ trâm móng, bắt chéo các cơ này rồi đi xuống

ở mặt trong xương hàm dưới, băng ngang tuyến dưới hàm rồi vòng qua bờdưới xương hàm dưới ra ngoài và lên trên ở vị trí bờ trước cơ cắn [24]

Đường vào phẫu thuật từ ngách tiền đình dưới ít khi ảnh hưởng đến cáccấu trúc này Điều cần lưu ý để khỏi làm tổn thương chúng là bóc tách luônđược thực hiện dưới màng xương, nhất là ở vị trí bờ dưới xương hàm dưới ởkhuyết trước góc hàm vì động tĩnh mạch sẽ gần như chạy sát màng xương ở

vị trí này [59]

Tĩnh mạch mặt khởi nguồn từ tĩnh mạch góc ở góc mũi mắt, tùy hànhđộng mạch mặt trên mặt Ở vị trí bờ dưới xương hàm dưới, tĩnh mạch mặt điphía sau động mạch mặt, xuyên qua bề mặt tuyến dưới hàm và đổ vào tĩnhmạch cảnh trong [24]

• Động mạch hàm

Động mạch cảnh ngoài khi chạy từ dưới vùng cổ lên trên đến thùy sâunhu mô tuyến mang tai tương ứng ngang mức cổ lồi cầu xương hàm dưới sẽchia thành hai nhánh tận là động mạch thái dương nông và động mạch hàm.Động mạch hàm tách ra gần như theo hướng vuông góc với động mạch cảnhngoài, chạy từ phía sau cổ lồi cầu ra trước, lên trên nhẹ và vòng vào phíatrong cổ lồi cầu đi vào hố dưới thái dương [59]

1.5 Phương pháp điều trị phẫu thuật gãy lồi cầu XHD

1.5.1 Đường phẫu thuật

Có nhiều đường vào phẫu thuật ngoài mặt (đường trước tai, sau hàm,dưới hàm…) và một đường vào trong miệng được các tác giả sử dụng kết hợpxương lồi cầu.[60]

• Giới thiệu đường sau hàm

Becker WH (1950) là tác giả đầu tiên sử dụng đường vào sau hàm để kết hợpxương lồi cầu [59] Tác giả đã sử dụng chỉ thép siết theo hình O để kết hợp xương

Sau đó, Sleeper (1952) tiếp tục thực hiện đường vào này để kết hợpxương lồi cầu bằng chỉ thép siết theo hình O và hình X [61]

Năm 1958, Hinds sử dụng đường sau hàm để cắt dưới lồi cầu điều trịcác trường hợp vẩu hàm dưới [43 ] Từ đó, đường sau hàm thường được gọi

là đường Hinds [62 ]

Năm 1993, Ellis và cộng sự báo cáo một nghiên cứu trong đó tác giả đãkết hợp xương lồi cầu qua đường sau hàm bằng nẹp-vít [55] Đây là thời giancác hệ thống nẹp-vít đã bắt đầu được sử dụng rộng rãi trong chấn thương hàmmặt nên các nghiên cứu từ thời điểm này trở đi về kết hợp xương lồi cầu quađường sau hàm hầu hết đều dùng nẹp-vít và được báo cáo nhiều trong y văn[63], [64]

Điển hình là nghiên cứu tiếp theo của Ellis (2000) trên 93 bệnh nhân gãydưới lồi cầu được điều trị phẫu thuật bằng đường sau hàm đã ghi nhận có 3trường hợp dò nước bọt, 17,2% trường hợp thương tổn thần kinh mặt, 7,5% cósẹo phì đại tại vị trí vết mổ [65], [66] Đây là những biến chứng và di chứng cóthể gặp phải đối với đường sau hàm

Hình 1.13: Đường rạch sau hàm của Ellis.

“Nguồn: Ellis, 1993” [ 55 ]

• Đường vào biến thể của đường sau hàm

Đường sau hàm ngắn và xuyên cơ cắn

Để mang lại vẻ thẩm mỹ hơn, sẹo mổ nhìn thấy ngắn hơn so vớiđường rạch sau hàm truyền thống, Biglioli, Colletti (2008, 2009, 2014)[28 ], [67 ], Kumaran và Thambiah (2012) đã thực hiện đường rạch sau hàmngắn để kết hợp xương lồi cầu [58 ], [56 ]

Đường rạch này là một phần của đường rạch sau hàm, dài khoảng 2

cm và nằm phía sau bờ sau cành cao xương hàm dưới khoảng 1 - 2 cm

Hình 1.14 Đường rạch sau hàm ngắn trong nghiên cứu của Biglioli

và Colletti.

“Nguồn: Biglioli, 2009” [ 28 ]

Tác giả đã phẫu thuật trên bệnh nhân gãy lồi cầu qua đường rạch này

với di chứng 2 bệnh nhân nhiễm trùng, 1 bệnh nhân nắn chỉnh xương khôngchính xác và không có trường hợp liệt các nhánh thần kinh mặt hay dò nướcbọt do đường vào không bóc tách xuyên tuyến mang tai mà là xuyên cơ cắn.Như vậy, với đường rạch ngắn, đường mổ này có ưu điểm thẩm mỹ tuy nhiênkhông thuận lợi ở các trường hợp gãy trật khớp, di lệch nhiều.

1.5.2 Kết hợp xương bằng nẹp vít nhỏ.

Trong nghiên cứu này chúng tôi chỉ đề cập đến phẫu thật kết hợpxương bằng nẹp vít nhỏ (Miniplates) Bao gồm các loại nẹp nhỏ với các vít cóđường kính khoảng 2mm Đây là hệ thống nẹp vít được sử dụng có hiệu quảtrong KHX đặc biệt là KHX trong gãy LCXHD, loại nẹp này còn được sửdụng rộng rãi trong các kết hợp xương khác ở vùng mặt như XHT, XGMCT

…Khi dùng KHX ở hàm dưới thì cần phải kết hợp với cố định hai hàm trongmột khoảng thời gian nhất định Loại vít được sử dụng có thể là vít xuyên quamột bản xương hoặc hai bản xương khi vị trí của vít đi dọc theo bờ sau củaXHD (tùy theo độ dài của vít)

Hình 1.15 Nẹp vít nhỏ sử dụng tại khoa chấn thương chỉnh hình hàm mặt

Bệnh viện Răng Hàm Mặt Trung ương Hà Nội 1.6 Phẫu thuật tạo hình ổ khớp đi kèm ghép sụn sườn tự thân

• Poswillo là phẫu thuật viên đầu tiên chứng minh sự phù hợp về sinh lý họccủa mảnh ghép sụn sườn Mảnh ghép sụn sườn được ứng dụng để phục hồi

nhiều bộ phận khác nhau của cơ thể như: tai, mũi, lồi cầu, ….

• Phẫu thuật tạo hình ổ khớp đi kèm ghép sụn sườn tự thân thường áp dụng ởtrẻ nhỏ hoặc thiếu niên đang trong quá trình phát triển Do cấu trúc đầu sụncủa xương sườn vẫn còn khả năng phát triển Tuy nhiên tốc độ phát triển củađầu xương sườn là khó tiên lượng, có trường hợp đầu sụn sườn bên ghép pháttriển tương xứng với sự phát triển của lồi cầu bên đối diện, những cũng cótrường hợp đầu sụn sườn quá phát, hoặc kém phát triển hơn gây bất cân xứngmặt

• Có thể sử dụng các cấu trúc xương sụn khác để ghép thay thế lồi cầu như:xương sụn ức đòn, xương sụn bàn tay Tuy nhiên mảnh ghép sườn sụn tự thânvẫn được áp dụng phổ biến hơn trong phẫu thuật thay thế lồi cầu do những ưuđiểm sau: sự phù hợp về hình dáng, kích thước với xương hàm dưới, đầu sụnhyaline có khả năng chống lại áp lực về mặt sinh cơ học trong quá trình ănnhai và đóng vai trò trung tâm phát triển xương hàm dưới ở trẻ đang trongquá trình phát triển Qúa trình phẫu thuật ghép sụn sườn sớm ở trẻ em gặpkhó khăn do khó xác định phần sụn và xương , xương sườn kém khoáng hóanên phần xương và sụn hầu như rất khó nhận biết khi phẫu thuật tách sụnsườn

Kĩ thuật lấy sườn

• Đường rạch da: đường rạch để lấy sườn là đường nếp lằn dưới vú, độ dài phụ

thuộc vào chiều dài mảnh ghép cần lấy đã được thiết kế từ trước Đường rạchnếp lằn dưới vú là đặc biệt quan trong trong những trường hợp phụ nữ trẻtuổi, mô tuyến vú đang phát triển Sử dụng đường rạch nếp lằn dưới vú đểngăn ngừa sự phát triển của mô tuyến vú xuống các tổ chức ở sâu sau này

Hình 1.16 Đường rạch tiếp cận sụn sườn số 6 bên trái

• Rạch màng xương: rạch màng xương dọc theo chiều dài xương sườn cần lấy.

Nếu có thể cần bớt lại màng xương sụn ở chỗ nối xương và sụn sườn để tránhnguy cơ đầu sụn bị tách ra sau này.Cần lưu ý tránh làm thủng màng phổi và

bó mạch thần kinh dưới sườn trong khi lấy mảnh ghép

Hình 1.17 Bóc tách tiếp cận phần sụn sườn cần lấy

• Vị trí lấy mảnh ghép sườn: thường lấy ở phía bên đối so với phục hồi do các

sụn sườn nối nhau và khớp sụn là khớp bán động Tùy thuộc vào mục đíchphục hồi ( khớp thái dương hàm, tai…) mà có thể lựa chọn lấy sụn sườn5,6,7,8 Hiếm khi lấy 2 sụn sườn cùng một lúc, trong một số trường hợp nếucần thiết phải lấy 2 sụn sườn thì nên lấy sụn sườn 5 và 7 Việc đề lại sụn sườn

6 ở giữa khoảng lấy sườn giúp nâng đỡ và tạo sự vững ổn của thành ngực.Ngoài ra cũng hạn chế lấy sụn sườn cả 2 bên do có thể xảy ra biến chứng trànkhí và xẹp phổi 2 bên, trong trường hợp bắt buộc phải lấy sụn sườn 2 bên thìcần phải có phục hồi nâng đỡ thành ngực sau phẫu thuật

Kĩ thuật kết hợp mảnh ghép vào cành lên xương hàm dưới

• Hình thức cố định:

Trong lịch sử việc cố định mảnh ghép sụn sườn vào cành lên xươnghàm dưới có 2 cách: sử dụng chỉ thép hoặc nẹp vít.Cố định xương ghép bằngchỉ thép có nhiều nhược điểm mà ngày nay không còn áp dụng nữa:Buộc chỉthép tử mảnh xương ghép đến cành cao bị mất tính ổn định sơ khởi Ngoài raqúa trình vận động của hàm dưới khi ăn nhai làm cho chỉ thép bị xoắn vặn tạomột lực ép lên xương ghép gây tiêu xương, đồng thời sự di động mảnh ghépgây sự xâm nhập của mô sợi vào vùng ghép nối làm kết quả phẫu thuật bị thấtbại Cuối cùng khi cố định mảnh ghép bằng chỉ thép không có khả năng chịulực làm cho quá trình có định hàm kéo dài đến khi lành thương mảnh ghéphoàn toàn

• Kiểu kếu nối: có 2 kiểu kết nối mảnh ghép sườn sụn với phần cành cao xương

hàm dưới là kiểu nối tận – tận và kiểu nối có mộng ở cành cao

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Bao gồm các bệnh nhân bị chấn thương gãy lồi cầu xương hàm dưới,được điều trị phẫu thuật ghép sụn sườn tự thân tại khoa Chấn thương chỉnhhình hàm mặt - Bệnh viện Răng Hàm Mặt Trung Ương Hà Nội, trongkhoảng thời gian từ tháng 8 năm 2019 đến tháng 8 năm 2020

Tiêu chuẩn chọn mẫu:

- Bệnh nhân có chỉ định phẫu thuật ghép sụn sườn tự thân điều trị gãy lồicầu xương hàm dưới

- Bệnh nhân có sức khỏe toàn thân cho phép tiến hành gây mê phẫu thuật

- Bệnh nhân có các răng còn lại trên hai hàm đủ vững chắc và đạt được

vị trí lồng múi tối đa

- Bệnh nhân đồng ý phẫu thuật và đồng ý tham gia nghiên cứu

- Bệnh nhân có khả năng hợp tác trong quá trình điều trị, bao gồm việctái khám đúng hẹn, chụp đủ phim theo yêu cầu và thực hiện tốt việc tậpluyện tại nhà theo đúng hướng dẫn

Tiêu chuẩn loại trừ:

- Bệnh nhân gãy lồi cầu do bệnh lý

- Bệnh nhân gãy lồi cầu có chỉ định điều trị bằng phương pháp bảo tồn

- Bệnh nhân kết hợp chấn thương sọ não còn kích động hoặc còn hôn mê.

- Bệnh nhân đa chấn thương cần ưu tiên các điều trị chuyên khoa khác kéo dài

- Bệnh nhân có bệnh lý toàn thân gây kéo dài thời gian chờ phẫu thuật

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu

- Thời gian nghiên cứu: Tháng 08/2019 đến tháng 08/2020

- Nghiên cứu được thực hiện tại: Khoa Chấn thương chỉnh hình hàmmặt, Bệnh viện Răng Hàm Mặt Trung Ương Hà Nội

2.3 Phương pháp nghiên cứu

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu can thiệp lâm sàng, không đối chứng

2.3.2 Cỡ mẫu nghiên cứu

- Lấy mẫu thuận tiện, không xác suất

- Chúng tôi đã chọn được n bệnh nhân gãy xương lồi cầu xương hàm dưới dochấn thương thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn trong thời gian nghiên cứu

2.3.3 Vật liệu - dụng cụ nghiên cứu

- Phương tiện để ghi nhận thông tin

- Thuốc, hóa chất và vật tư tiêu hao:

 Mèche (gạc dẫn lưu vô trùng)

 Thuốc tê tiêm tại chỗ Lidocain 2%

 Thuốc sát khuẩn Betadine, kháng sinh, kháng viêm và nước muối sinh lý đểsúc rửa xoang hàm.

 Bơm tiêm vô trùng 5cc, 10cc, 20cc, 50cc

2.3.4 Các bước tiến hành nghiên cứu

2.3.4.1 Thu thập thông tin trước phẫu thuật.

- Ghi nhận các triệu chứng lâm sàng:

+ Đau vùng trước tai bên gãy: hỏi bệnh nhân triệu chứng đau khi sờ vào vùngtrước tai tương ứng vị trí lồi cầu gãy

+ Lạo xạo vùng trước tai bên gãy: cảm giác lạo xạo khi sờ vào vùng trước taitương ứng vị trí lồi cầu gãy

+ Sai khớp cắn: có ít nhất 1 cặp răng không lồng múi đúng tại vị trí lồng múi tối

đa (hình 2.3)

Hình 2.1: Hình ảnh gãy lồi cầu bên phải trên phim toàn cảnh