HIỆU QUẢ điều TRỊ DÍNH KHỚP THÁI DƯƠNG hàm SAU CHẤN THƯƠNG BẰNG GHÉP sụn sườn tự THÂN tại BỆNH VIỆN RĂNG hàm mặt TRUNG ƯƠNG hà nội GIAI đoạn 2009 – 2020

Phương pháp phẫu thuật thay lồi cầu bằng sụn sườn tự thân đãđược áp dụng trong điều trị dính khớp thái dương hàm từ lâu, hiệu quả có thểchấp nhận được, chi phí điều trị rẻ.. Mô tả đặc đi

NGUYỄN THỊ HIỂN

HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ DÍNH KHỚP THÁI DƯƠNG HÀM SAU CHẤN THƯƠNG BẰNG GHÉP SỤN SƯỜN TỰ THÂN TẠI BỆNH VIỆN RĂNG HÀM MẶT TRUNG ƯƠNG HÀ NỘI

GIAI ĐOẠN 2009 – 2020.

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Hà Nội - 2019

NGUYỄN THỊ HIỂN

HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ DÍNH KHỚP THÁI DƯƠNG HÀM SAU CHẤN THƯƠNG BẰNG GHÉP SỤN SƯỜN TỰ THÂN TẠI BỆNH VIỆN RĂNG HÀM MẶT TRUNG ƯƠNG HÀ NỘI

GIAI ĐOẠN 2009 – 2020.

Chuyên ngành: Răng Hàm Mặt

Mã số: 60720106

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

PGS Phạm Hoàng Tuấn

Hà Nội - 2019

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Giải phẫu khớp thái dương hàm 3

1.1.1 Lồi cầu xương hàm dưới 3

1.1.2 Diện khớp ở sọ 4

1.1.3 Đĩa khớp 5

1.1.3 Bao khớp 5

1.1.5 Mô hoạt dịch 5

1.2 Nguyên nhân, cơ chế bệnh sinh dính khớp thái dương hàm 5

1.2.1 Nguyên nhân gây dính khớp thái dương hàm 5

1.2.2 Cơ chế bệnh sinh của dính khớp thái dương hàm 6

1.3 Chẩn đoán dính khớp thái dương hàm 8

1.3.1 Lâm sàng 8

1.3.2 Cận lâm sàng: Chẩn đoán hình ảnh 9

1.4 Phân loại dính khớp thái dương hàm 13

1.4.1 Theo vị trí 13

1.4.2 Theo đặc điểm trên phim CT scan 13

1.4.3 Theo giải phẫu bệnh 13

1.4.4 Theo mối liên quan với các cấu trúc giải phẫu xung quanh 14

1.5 Các phương pháp điều trị bệnh nhân dính khớp thái dương hàm 15

1.5.1 Điều trị bảo tổn khớp 15

1.5.2 Điều trị phẫu thuật dính khớp thái dương hàm 15

1.6 Biến chứng phẫu thuật thay lồi cầu bằng mảnh ghép sườn sụn tự thân 21

1.6.1 Biến chứng gần 21

1.6.2 Biến chứng xa 22

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 25

2.1 Đối tượng nghiên cứu 25

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 25

2.1.2 Tiêu chẩn loại trừ 25

2.2 Phương pháp nghiên cứu 26

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 26

2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu 26

2.2.3 Cách chọn mẫu: chọn mẫu thuận tiện 26

2.2.4 Sơ đồ nghiên cứu 26

2.2.5 Vật liệu và trang thiết bị nghiên cứu 26

2.2.6 Các bước tiến hành nghiên cứu 26

2.2 Các chỉ số, biến số nghiên cứu 30

2.2.1 Mục tiêu 1: Mô tả đặc điểm lâm sàng X-quang 30

2.2.2 Mục tiêu 2: Hiệu quả sau phẫu thuật 32

2.4 Hạn chế sai số trong nghiên cứu 32

2.5 Xử lý số liệu 32

2.6 Bệnh án mẫu thu thập số liệu: phần phụ lục 32

2.7 Đạo đức trong nghiên cứu 32

Chương 3 DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 33

3.1 Đặc điểm đối tượng nghiên cứu 33

3.1.1 Đặc điểm đối tượng phân bố theo tuổi 33

3.2 Đặc điểm lâm sàng, X-quang bệnh nhân dính khớp thái dương hàm 33

3.2.1 Thời gian mắc bệnh 33

3.2.3 Tương quan loại dính khớp thái dương hàm và hình dạng khuôn mặt 34

3.2.4 Tình trạng khớp cắn 34

3.3 Đặc điểm phẫu thuật dính khớp thái dương hàm bằng phương tháp

ghép sụn sườn tự thân 35

3.3.1 Đường vào phẫu thuật 35

3.3.3 Hình thức cố định hàm 36

3.4 Hiệu quả lâm sàng sau phẫu thuật dính khớp thái dương hàm bằng phương pháp ghép sụn sườn tự thân 36

3.4.1 Đặc điểm biến chứng gần và biến chứng xa của phẫu thuật 36

3.4.2 Hiệu quả phẫu thuật 37

Chương 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN 38

DỰ KIẾN KẾT LUẬN 38

DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ 38 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 1.1: Biến số, chỉ số nghiên cứu 30

Bảng 1.2: Biến số, chỉ số nghiên cứu 32

Bảng 1.1: Đặc điểm đối tượng phân bố theo tuổi 33

Bảng 1.2: Đặc điểm đối tượng phân bố theo giới 33

Bảng 1.3: Thời gian mắc bệnh 33

Bảng 1.4: Tương quan loại dính khớp thái dương hàm và hình dạng khuôn mặt 34 Bảng 1.5: Tình trạng khớp cắn 34

Bảng 1.6: Biên độ há miệng 34

Bẳng 1.7: Loại phim XQ sử dụng chẩn đoán 34

Bảng 1.8: Đặc điểm trên CT cone beam theo phân loại Dongmei He 2011 35

Bảng 1.9: Đặc điểm đường vào phẫu thuật 35

Bảng 1.10: Đặc điểm kiểu nối mảnh sụn sườn vào cành cao 35

Bảng 1.11: Đặc điểm hỉnh thức cố định hàm 36

Bảng 1.12: Đặc điểm biến chứng gần của phẫu thuật 36

Bảng 1.13: Đặc điểm biến chứng xa của phẫu thuật ở nhóm tiến cứu 36

Bảng 1.14: Đặc điểm biến chứng xa của phẫu thuật ở nhóm hồi cứu 37

Bảng 1.15: Đặc điểm hiệu quả phẫu thuật ở nhóm tiến cứu 37

Bảng 1.16: Đặc điểm hiệu quả phẫu thuật ở nhóm tiến cứu 37

Hình 1.1 Giải phẫu khớp thái dương hàm 3Hình 1.2 Hình ảnh mặt mỏ chim ở bệnh nhân dính khớp 8Hình 1.3: Hình ảnh trong miệng bệnh nhân dính khớp 9Hình 1.4: Hình ảnh X-quang panorama bệnh nhân dính khớp thái dương

hàm bên phải 10Hình 1.5: Phân loại dính khớp thái dương hàm theo Dongmei He năm 2011 11Hình 1.6: Phân loại dính khớp thái dương hàm theo Sawhney năm 1986 14Hình 1.7: Hình ảnh phẫu thuật ghép sườn sụn tự thân 17Hình 1.8: Vít xuyên ép kèm vòng đệm 19Hình 1.9: Hình ảnh ổ chảo và lồi cầu nhân tạo 20

Bệnh lý khớp thái dương hàm được phân thành nhiều mặt bệnh khác nhautrong đó dính khớp thái dương hàm là bệnh lý khó điều trị và đề lại hậu quả nặng

nề Ngày nay tỷ lệ bệnh nhân bị dính khớp thái dương hàm thấp nhưng vẫn còn

là mặt bệnh tồn tại trong cộng đồng Theo tác giả Yoshi Watanabe, dính khớpthái dương hàm chiếm tỷ lệ 1,3% trong các bệnh lý hàm mặt

Dính khớp để lại hậu quả nặng nề: hạn chế há miệng, khó ăn nhai, thiểusản xương hàm dưới trong trường hợp dính khớp từ nhỏ, bất cân xứng pháttriển xương mặt Trong hoàn cảnh kinh tế xã hội Việt Nam hiện nay, việc điềutrị bệnh lý khớp thái dương hàm giai đoạn sớm vẫn chưa được quan tâm đúngmức, khiến cho tình trạng bệnh lý khớp thái dương hàm trở nên nặng nề Do

đó điều trị bệnh nhân dính khớp thái dương hàm là vấn đề cần được quan tâmnhiều hơn

Hiện nay có 2 phương pháp điều trị bệnh lý dính khớp thái dương hàm

là điều trị bảo tồn và điều trị phẫu thuật Điều trị bảo tồn lý liệu pháp hướngdẫn bệnh nhân tập há miệng, tập vận động xương hàm dưới Trong điều trịphẫu thuật lại có nhiều cách thức khác nhau như: ghép sụn sườn tự thân, thaylồi cầu bằng vật liệu nhân tạo, ghép vạt cơ thái dương, vạt mỡ tự thân,…Phương pháp phẫu thuật thay lồi cầu bằng vật liệu nhân tạo ngày nay đangdần được ứng dụng tuy nhiên giá thành rất cao và vật liệu nhân tạo có nguy

cơ gây dị ứng Phương pháp phẫu thuật thay lồi cầu bằng sụn sườn tự thân đãđược áp dụng trong điều trị dính khớp thái dương hàm từ lâu, hiệu quả có thểchấp nhận được, chi phí điều trị rẻ Himanshu Sharma đánh giá hiệu quả củaphẫu thuật thay lồi cầu bằng phương pháp ghép sụn sườn tự thân ở 10 trẻ emdưới 14 tuổi dính khớp thái dương hàm năm 2014, cho thấy kết quả có sự cảithiện cân xứng hàm dưới và biên độ há miệng ở những trẻ này Năm 2014Manbogo đánh giá kết quả phẫu thuật dính khớp thái dương hàm trên 45 bệnhnhân có sử dụng phương pháp thay sụn sườn cũng chỉ ra có sự cải thiện biên

độ há miệng sau phẫu thuật ở nhóm bệnh nhân trên Do vậy xét trên hoàncảnh nước ta hiện nay, phương pháp phẫu thuật thay lồi cầu bằng ghép sụnsườn tự thân là phù hợp về mặt kinh tế và hiệu quả điều trị

Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu về hiệu quả điều trị phẫu thuậtthay lồi cầu bằng phương pháp ghép sụn sườn tự thân Tuy nhiên ở Việt Nam,vấn đề này còn ít được các tác giả quan tâm nghiên cứu

Vì vậy, chúng tôi đề xuất nghiên cứu “Hiệu quả điều trị dính khớp thái

dương hàm sau chấn thương bằng ghép sụn sườn tự thân tại bệnh viện Răng Hàm Mặt Trung ương Hà Nội giai đoạn 2009 - 2020” với 2 mục tiêu:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng X-quang bệnh nhân dính khớp thái dương hàm được điều trị ghép sụn sườn tự thân tại Bệnh viện Răng Hàm Mặt Trung Ương Hà Nội năm 2009 - 2020.

2 Đánh giá hiệu quả điều trị phẫu thuật ở nhóm bệnh nhân trên.

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Giải phẫu khớp thái dương hàm

Hai khớp thái dương hàm là hai khớp động duy nhất của sọ Cũng nhưnhiều bộ phận khác trong cơ thể, sau khi ra đời khớp thái dương hàm chưa cóhình thể điển hình như người trưởng thành, ở 12 tuổi các lồi khớp phát triểnđầy đủ, ở khoảng 20-25 tuổi các khớp mới đạt đến sự phát triển đầy đủ

Hình 1.1 Giải phẫu khớp thái dương hàm

*Nguồn: Nelson, 2009

1.1.1 Lồi cầu xương hàm dưới

Lồi cầu cùng với mỏm vẹt là hai mỏm tận hết của cành lên xương hàmdưới Lồi cầu ở phía sau, mỏm vẹt ở phía trước, giữa 2 mỏm là khuyết sigma

Lồi cầu thuôn kích thước theo chiều ngoài trong từ 15-20mm, theochiều trước sau là 8-10mm Đầu ngoài và đầu trong của lồi cầu tận hết bờicực ngoài và cực trong Đường nối hai cực kéo dài về phái trong và phía saugặp nhau ở bờ trước lỗ chẩm tạo thành một góc khoảng 145-160 độ Đườngnối cực ngoài và cực trong của lồi cầu cũng tương ứng đường nối múi ngoài

múi trong của các răng sau Cực ngoài ngắn, cực trong dài nên ở xa cổ lồi cầu

và cũng gồ ghề chỗ bám của đĩa khớp và bao khớp

Diện khớp của lồi cầu hơi lồi theo chiều trước sau, thẳng hoặc lồi nhẹtheo chiều ngoài trong Diện làm việc của lồi cầu ở phía trước và phía trên, bờsau của diện làm việc ở lồi cầu thường là điểm cao nhất của xương hàm dưới

Diện khớp của cả lồi cầu và xương thái dương được phủ bời mô sợikhông có mạch máu, chứa một ít tế bào sụn và proteglycan dạng sụn Đó là khớpđộng duy nhất của cơ thể mà các diện khớp không được bao phủ bởi sụn trong

Như vậy khớp thái dương hàm không chỉ là một cấu trúc nâng đỡ khốilượng tĩnh, mà là một khớp biệt hóa cao để thích ứng với những vec tơ thayđổi về lực như trong hoạt động nhai

Trong đời sống, hình dáng của lồi cầu có thể diễn ra những thay đổi, trong

đó có những thay đổi để thích ứng với chức năng và tình trạng khớp cắn

1.1.2 Diện khớp ở sọ

Phần diện khớp ở sọ của khớp thái dương hàm thuộc phần dưới xươngthái dương, ngay trước bờ trước ống tai và ra sau rễ của xương gò má Diệnkhớp gồm lồi khớp ở phía trước và hõm khớp ở phía sau, giới hạn của diệnkhớp là nơi bám của bao khớp

Lồi khớp là một cuộn xương, lồi chếch vào trong và ra sau nhưng hơilõm theo chiều ngoài trong Từ mào lồi khớp, sườn sau của lồi khớp thoải hơnsườn trước Sườn sau của lồi khớp là diện hoạt động của diện khớp ở sọ

Hõm khớp là một vòm lõm cả chiều gần xa và ngoài trong Trần củahõm khớp mỏng liên hệ với nền sọ giữa, nơi mỏng nhất có độ dày 2mm

Các diện khớp của khớp thái dương hàm không khít sát với nhau, ngay

cả khi hàm dưới cắn lại Khoảng cách giữa 2 diện khớp được lấp đầy bởi đĩakhớp và mô liên kết quanh đĩa

1.1.3 Đĩa khớp

Nhìn từ phía trên đĩa khớp có hình oval hoặc hình chữ nhật với các vạttam giác ở phía ngoài và phía trong Nhìn chung đĩa khớp có hình thấu kínhlõm hai mặt Nửa sau của đĩa khớp dày hơn nửa trước, phần trong dày hơnphần ngoài, phần giữa mỏng

Mặt trên của đĩa khớp hơi lồi ở sau và hơi lõm ở trước phù hợp vớihình thể diện khớp ở sọ Mặt dưới của đĩa lõm Đĩa khớp được cấu tạo từ môsợi keo săn chắc chứ không phải là mô sụn

1.1.3 Bao khớp

Bao gồm các mô tạo nên thành trong của khoang khớp Bao khớp hìnhphễu rộng ở phía nề sọ, thuôn lại ở phía lồi cầu Nguyên ủy của bao khớp ởđường chu vị diện khớp ở sọ Bám tận bao khớp bám vào gờ ngay dưới diệnkhớp của lồi cầu Các thớ sợi của bao khớp nối với các sợi ở bờ trước và bờsau của đĩa khớp trên toàn bộ chu vi đĩa khớp, hình thành hai buồng khớp.Các buồng khớp chứa dịch của bao hoạt dịch

1.1.5 Mô hoạt dịch

Là mô liên kết giàu mạch máu lót mặt trong bao khớp.Vùng lớn nhấtcủa mô hoạt dịch là ở phía trên và phía dưới của mô sau đĩa, ở đây mô hoạtdịch tạo thành những nếp gấp nhỏ hay nhung mao Mô hoạt dịch sản xuất dịchkhớp giúp bôi trơn khớp trong quá trình hoạt động chức năng

1.2 Nguyên nhân, cơ chế bệnh sinh dính khớp thái dương hàm.

1.2.1 Nguyên nhân gây dính khớp thái dương hàm

Có nhiều nguyên nhân khác nhau gây dính khớp thái dương hàm baogồm: chấn thương, nhiễm trùng, bệnh bẩm sinh, bệnh hệ thống và gen

Chấn thương xương hàm dưới là nguyên nhân phổ biến nhất gây dínhkhớp thái dương hàm Mohamad Ali Hossain và cộng sự nghiên cứu 60 bệnhnhân bị dính khớp thái dương hàm cho thấy kết quả: nguyên nhân dính khớp

do chấn thương 78,3 %, nhiễm trùng 11,7% Nghiên cứu của Manbogo vàcộng sự năm 2014 chỉ ra tỷ lệ dính khớp thái dương hàm do chấn thương lêntới 62,2% theo sau là thoái hóa khớp 13,3% và nhiễm trùng khớp 11,1% Trong các chấn thương khớp thái dương hàm thì chấn thương nội khớp gồm:gãy vụn đầu lồi cầu, gãy bên chỏm lồi cầu, chấn thương đĩa khớp, gãy lồi cầu

vị trí sát hố thái dương đóng vai trò quan trọng cơ chế bệnh sinh gây dínhkhớp thái dương hàm Nghiên cứu của Lee Jong Su và cộng sự thực hiện năm2005-2012 theo dõi trên 124 bệnh nhân gãy nội khớp cổ lồi cầu xương hàmdưới được điều trị bảo tồn cho thấy sự phục hồi kém về mặt chức năng của cổlồi cầu ở loại gãy vụn đầu lồi cầu (typ M)

Nhiễm trùng khớp thái dương hàm gây dính khớp chủ yếu do viêmxương chũm và viêm tai giữa Tỷ lệ dính khớp giảm khi được điều trị liệutrình kháng sinh đúng

Bệnh hệ thống là một nguyên nhân hiếm gặp gây dính khớp thái dươnghàm (bệnh viêm khớp dạng thấp, viêm cột sống dính khớp…) Có một sốnghiên cứu thực hiện về dính khớp thái dương hàm trên bệnh nhân mắc bệnh

hệ thống nhưng thường với số lượng bệnh nhân không nhiều, và chủ yếu báocáo dưới dạng ca lâm sàng và chùm ca bệnh

Bên cạnh đó, một số rối loạn gen đã và đang được nghiên cứu cho thấymối liên quan chặt chẽ với bệnh lý dính khớp thái dương hàm Nghiên cứucủa Rieder và cộng sự cho thấy sự thiếu hụt gen PLCB4 và GNAI3 gây hộichứng Auriculocondylar với biểu hiện dính khớp thái dương hàm, thiểu sảnxương hàm dưới, khe hở vòm miệng, dị tật tai ngoài 2 bên

1.2.2 Cơ chế bệnh sinh của dính khớp thái dương hàm

Nguyên nhân dính khớp thái dương hàm chủ yếu cho chấn thương lồicầu Do đó trong phần này tôi trình bày bệnh căn dính khớp thái dương hàm

do nguyên nhân chấn thương lồi cầu

Chấn thương gãy lồi cầu chiếm tỷ lệ lớn trong chấn thương gãy xươnghàm dưới giao động trong khoảng từ 20-60% Trong các loại chấn thương gãy

cổ lồi cầu thì chấn thương nội khớp thái dương hàm là chấn thương chính gây

cơ chế bệnh sinh dính khớp thái dương hàm

Cơ chế bệnh sinh dính khớp thái dương hàm do chấn thương nội khớp

đó là: chấn thương nội khớp thái dương hàm tạo ra các mảnh xương gãytrong bao khớp Các mảnh xương gãy gây chảy máu trong khoang khớpđồng thời các mảnh xương này chứa các yếu tố có tiềm năng sinh xươngcao Theo sau đó là sự hình thành cục máu đông trong bao khớp Từ cụcmáu đông, các nguyên bào sợi hình thành mô sợi thay thế dần cục máu đông.Cuối cùng của quá trình dính khớp thái dương hàm là sự hình thành môxương thay thế môi sợi làm cho lồi cầu xương hàm dưới dính hoàn toàn vàolồi khớp xương thái dương

Xing Long và cộng sự năm 2007 nghiên cứu thay đổi hình thái khớpthái dương hàm trên 10 con cừu có gãy nội khớp, gãy lồi cầu phía bên (typB).Nghiên cứu cho thấy sự tháy đổi hình thái khớp thái dương hàm trên phim 3Dtại 3 thời điểm 1 tuần, 4 tuần, 12 tuần Tại thời điểm 1 tuần: Hình ảnh cácmảnh gãy ở phần sau của lồi cầu bị di lệch ra phía trước trong bao khớp Tạithời điểm 4 tuần: Có sự tiêu xương mảnh gãy, đầu lồi cầu, các diện khớp bịmòn Đồng thời có sự hình thành xương mới ở phía bên của lồi cầu Và tạithời điểm 12 tuần: khối xương dính nối giữa lồi cầu xương hàm dưới và hõmkhớp xương thái dương

Trong một nghiên cứu khác trên cừu bị gãy lồi loại trong bao khớp.Xing Long cộng sự đã nghiên cứu sự thay đổi mô bệnh học của khớp bên gãytrên phim CT scan tại thời điểm 4 tuần và 12 tuần Nghiên cứu cho thấy tại 2thời điểm này khoảng trống khớp bị lấp đầy bởi: mô sợi, mô sụn và cuối cùng

là mô xương ở bên lồi cầu gãy

Tóm lại điểm mấu chốt của cơ chế bệnh sinh trong dính khớp tháidương hàm do chấn thương là hình thành khối máu tụ nội khớp Do đó cầnlưu ý trong thực hành lâm sàng đặc biệt những trường hợp phẫy thuật thaykhớp thái dương hàm ở bệnh nhân dính khớp Những trường hợp này vùngnội khớp cần được dẫn lưu tránh tụ máu dẫn tới hình thành khối xơ, và gây táidính khớp sau này.

1.3 Chẩn đoán dính khớp thái dương hàm

1.3.1 Lâm sàng

1.3.1.1 Ngoài mặt

- Cằm và xương hàm dưới lệch về bên dính khớp

- Giảm chiều cao cành lên bên bị dính khớp

- Lùi hàm dưới với cành lên ngắn và thân xương hàm dưới nhỏ

1.3.1.2 Trong miệng

- Lệch đường giữa hàm trên và hàm dưới sang bên dính khớp

- Khớp cắn thường Angle II, trong một số trường khớp khớp cắn loại I

- Cắn chéo răng sau

- Há miệng lệch sang bên dính khớp

- Trong dính khớp 2 bên có thể gặp cắn hở răng trước

- Biên độ há miệng: dính khớp hoàn toàn 0 – 0,5cm, dính khớp khônghoàn toàn > 0,5cm

- Vệ sinh răng miệng kém dẫn đến sâu răng và viêm quanh răng

Hình 1.3: Hình ảnh trong miệng bệnh nhân dính khớp.

Dùng phim panorama trong chẩn đoán bệnh lý khớp thái dương hàm cầnphải chú ý đến tư thế đầu bệnh nhân Nếu đầu bệnh nhân bị ngửa ra sau quáthì hình ảnh lồi cầu bị dẹt, đôi khi cho hình ảnh giả như có chồi xương Nếuđầu bệnh nhân cúi quá cho hình ảnh lồi cầu giống như bị xơ cứng

Hình 1.4: Hình ảnh X-quang panorama bệnh nhân dính khớp

thái dương hàm bên phải.

*Nguồn: Brenan, 2017 Cắt lớp vi tính

Phim CT conebeam

Phim CT cone beam ngày nay được ứng dụng rộng rãi trong răng hàmmặt CT cone beam giúp chẩn đoán các bệnh lý khớp thái dương hàm chínhxác như: thấp khớp, rối loạn trong quá trình phát triển lồi cầu, nang dưới sụn,gãy lồi cầu… trong đó góp phần đặc lực cho bác sĩ hàm mặt trong chẩn đoán

và lên kế hoạch điều trị dính khớp thái dương hàm Phim CT cone beam chophép đánh giá chính xác có dính khớp loại xương Trường hợp dính khớp loạisợi dựa vào cả lâm sàng có hạn chế há miệng, mất hoặc hạn chế vận động lồicầu và đặc điểm trên CT conebeam là khe khớp hẹp, các mặt khớp bị mòn Dongmei He và cộng sự năm 2011 dựa vaò đặc điểm dính khớp tháidương hàm trên phim CT Scan phân dính khớp thái dương hàm thành 4 loại

từ đó có phương pháp điều trị tương ứng với từng loại:

Loại A1: khối dính chỉ bao gồm thành phần sợi mà không có xương.Hướng điều trị: phẫu thuật giải phóng mô sợi

TH1: đầu lồi cầu còn nguyên vẹn có 2 khả năng : Nếu đĩa khớp còn nguyênvẹn thì đặt lại vị trí của đia khớp Nếu đĩa khớp bị hỏng sử dụng vạt cân cơthái dương thay thế

TH2: đầu lồi cầu bị hư hại Tiến hành phẫu thuật ghép sụn sườn tự thânkèm vạt cơ thái dương hoặc vạt cơ cắn.

Loại A2: Khối dính là phần xương nối giữa đầu lồi cầu và hõm khớp cươngthái dương, phần lồi cầu còn lại không dính có kích thước > 1/2 đầu lồi cầu.Hướng điều trị: cắt bỏ khối dính phía bên, để lại phức hợp lồi cầu đĩakhớp Sử dụng vạt cơ cắn hoặc cân cơ thái dương

Loại A3: gần giống loại A2 nhưng phần lồi cầu còn lại không dính cókích thước < 1/2 đầu lồi cầu

Hướng điều trị: cắt bỏ khối dính, phục hồi lồi cầu bằng ghép sụn sườn tựthân kèm theo vạt cân cơ thái dương hoặc cân cơ cắn

Loại A4: cầu xương dính toàn bộ đầu lồi cầu bị với hõm khớp xươngthái dương

Hướng điều trị: cắt bỏ toàn bộ lồi cầu - khối dính, phục hồi lồi cầu bằngghép sụn sườn tự thân kèm theo vạt cân cơ thái dương hoặc cân cơ cắn

Loại A2 Loại A3 Loại A4

Hình 1.5: Phân loại dính khớp thái dương hàm theo Dongmei He năm 2011

*Nguồn: Dongmei He, 2011

Phim cắt lớp vi tính hàm mặt

Hakim và cộng sự so sánh hiệu quả chẩn đoán hình ảnh trên 33 bệnhnhân bị dính khớp thái dương hàm sử dụng phim chụp panorama, phim cắtlớp vi tính lát axial, phim cắt lớp vi tính lát coronal Nghiên cứu của ông chokết quả phim cắt lớp vi tính lát coronal là phương tiện chẩn đoán tốt nhất để

biểu thị mối liên quan về mặt giải phẫu giữa khối dính và tổ chức xung quanh.Đặc biệt là xương chân bướm và xương thái dương Ông cũng đưa ra kết luậnrằng việc lên kế hoạch phẫu thuật nên dựa trên hình ảnh của phim CT hàmmặt lát axial và coronal

Nghiên cứu của Kavin và cộng sự về vai trò của phim 3D trong việcđánh giá dính khớp thái dương hàm Ông chỉ ra rằng: phim 3D-CT đánh giáđược đầy đủ mối tương quan giữa mỏm vẹt, các tổ chức sống xung quanh baogồm có động mạch hàm trong với khối dính Phim 3D-CT là công cụ hữu íchtrong chẩn đoán cũng như lên kế hoạch điều trị bệnh nhân bị dính khớp tháidương hàm

Cũng theo El Hakim năm 2012 dựa vào mối tương qan giữa khối dính vàcác thành phần cấu trúc giải phẫu xung quanh chia dính khớp thái dương hàmthành các loại sau:

Loại I: dính khớp loại sợi 1 hoặc 2 bên, hình dáng lồi cầu và hõm khớpxương thái dương không thay đổi Động mạch hàm trong ở vị trí bình thườngvới khối dính

Loại II: dính khớp loại xương 1 hoặc 2 bên, động mạch hàm trong ở vịtrí bình thường với khối dính

Loại III: động mạch hàm trong nằm sát cực trong của lồi cầu bên dínhhơn bên đối diện, hoặc động mạch hàm trong chay trong khối dính

Loại IV: khối dính sát nền sọ liên quan tới các cấu trúc: mảnh chân bướm,động mạch cảnh, lỗ tĩnh mạch cảnh Mất cấu trúc giải phẫu của khớp

Từ đó có thể chủ động nút mạch hàm trong trước phẫu thuật để tránh nguy cơbiến chứng chảy máu trong khi phẫu thuật dính khớp thái dương hàm.

Nghiên cứu của M Musala và cộng sự năm 2014 đánh giá vai trò củaphương pháp chụp mạch trên điều trị bệnh nhân dính khớp thái dương hàm.Ông đã dưa ra kết luận: Phương pháp chụp mạch máu có thể cần sử dụngtrong điều trị một số trường hợp bệnh nhân bị dính khớp thái dương hàm

Phim XQ lồng ngực: để khảo sát xương sườn.

1.4 Phân loại dính khớp thái dương hàm

1.4.1 Theo vị trí

Dính khớp thái dương hàm 1 bên

Dính khớp thái dương hàm 2 bên

1.4.2 Theo đặc điểm trên phim CT scan

Dongmei He và cộng sự năm 2011 dựa vaò đặc điểm dính khớp tháidương hàm trên phim CT Scan phân dính khớp thái dương hàm thành 4 loại:

- Loại A1: khối dính chỉ bao gồm thành phần sợi mà không có xương

- Loại A2: Khối dính là phần xương nối giữa đầu lồi cầu và hõm khớpcương thái dương, phần lồi cầu còn lại không dính có kích thước > 1/2 đầu lồicầu

- Loại A3: gần giống loại A2 nhưng phần lồi cầu còn lại không dính cókích thước < 1/2 đầu lồi cầu

- Loại A4: cầu xương dính toàn bộ đầu lồi cầu bị với hõm khớp xươngthái dương

1.4.3 Theo giải phẫu bệnh

Sawhney năm 1986 chia dính khớp thái dương hàm thành 4 loại:

- Loại I: Đầu lồi cầu biến dạng đáng kể, khối dính là thành phần sợi

- Loại II: Khối xương dính ở chu vi diện khớp Bề mặt phần trung tâmbình thường

- Loại III: Khối xương dính liên quan đến cành lên xương hàm dưới,cung tiếp Mảnh gãy lồi cầu ở trung tâm khối xương dính.

- Loại IV: Khối xương dính giữa lồi cầu, mỏm vẹt, khuyết sigma vớicung tiếp và hố thái dương

Branhma và cộng sự trong nghiên cứu trên 36 bệnh nhân năm 2018 đã bổsung thêm loại V vào phân loại dính khớp thái dương hàm của Sawhne đó là:

- Loại V: Khối xương dính giữa lồi cầu, mỏm vẹt, khuyết sigma vớicung tiếp, hố thái dương và xương hàm trên

Cũng trong nghiên cứu của mình Branhma cho thấy tỷ lệ bị dính khớpthái dương hàm loại V có phần trăm không nhỏ là 19,4%

Hình 1.6: Phân loại dính khớp thái dương hàm theo Sawhney năm 1986.

*Nguồn Sawhney, 1986

1.4.4 Theo mối liên quan với các cấu trúc giải phẫu xung quanh

El Hakim năm 2012 chia dính khớp thái dương hàm thành các loại sau:

- Loại I: dính khớp loại sợi 1 hoặc 2 bên, hình dáng lồi cầu và hõm khớpxương thái dương không thay đổi Động mạch hàm trong ở vị trí bình thườngvới khối dính.

- Loại II: dính khớp loại xương 1 hoặc 2 bên, động mạch hàm trong ở vịtrí bình thường với khối dính

- Loại III: động mạch hàm trong nằm sát cực trong của lồi cầu bên dínhhơn bên đối diện, hoặc động mạch hàm trong chay trong khối dính

- Loại IV: khối dính sát nền sọ liên quan tới các cấu trúc: mảnh chân bướn,động mạch cảnh, lỗ tĩnh mạch cảnh Mất cấu trúc giải phẫu của khớp

1.5 Các phương pháp điều trị bệnh nhân dính khớp thái dương hàm

1.5.1 Điều trị bảo tổn khớp

Được ứng dụng trong các trường hợp dính khớp dạng sợi mà có thể tập

mở miệng bằng lý liệu pháp, gây tê và banh cưỡng

1.5.2 Điều trị phẫu thuật dính khớp thái dương hàm

Phương pháp phẫu thuật trong điều trị dính khớp thái dương hàm cóbước phát triển đầu tiên vào năm 1951 Trong khoảng những năm 50, 60 củathế kỷ XIX ứng dụng phương pháp phẫu thuật cắt và tạo hình lồi cầu đi kèmvới sử dụng vạt cơ mặt trong điều trị dính khớp thái dương hàm

Ngày nay, đã có rất nhiều phương pháp phẫu thuật khác nhau bao gồm:

- Phẫu thuật tạo hình ổ khớp

- Phẫu thuật tạo hình ổ khớp đi kèm với ghép sụn sườn tự thân

- Phẫu thuật tạo hình ổ khớp sau đó sử dụng vạt cơ thái dương chèn vào

ổ khớp mới tạo đi kèm với cắt mỏm vẹt bên bị dính khớp hoặc cả hai bên

- Phẫu thuật tái tạo khớp sử dụng vật liệu nhân tạo

- Phẫu thuật nội soi sử dụng laser tái tạo lại bề mặt khớp

- Liệu pháp tia X sau phẫu thuật

- Thủ thuật mở khớp

Sau phẫu thuật đỏi hỏi các biện pháp lý liệu pháp, tập vận động miệngtránh tái dính khớp

Quá trình phẫu thuật trong điều trị dính khớp thái dương hàm khôngđược trì hoãn Theo cơ sở thuyết khung phụ thuộc chức năng của Moss, quátrình phẫu thuật và phục hồi chức năng của xương và mô mềm xung quanh sẽtạo điều kiện cho sự phát triển xương hàm dưới một cách hài hòa, ngăn ngừatình trạng phát triển không cân xứng gây dị dạng khuôn mặt

a Phẫu thuật chỉnh hình khớp kèm với cắt bỏ mỏm vẹt:

Phẫu thuật bộc lội ổ khớp và cung tiếp Đường cắt phía trên ở dướicung tiếp để tránh xâm hại hố sọ giữa Đường cắt phía dưới cách đường trên1-1,5 cm Lấy bỏ khối dính Sau đó dùng banh cưỡng đánh giá biên độ mởmiệng Tối thiểu đạt được 3,5 cm Trường hợp biên độ há miệng nhỏ hơn 3,5

cm tiến hành cắt bỏ mỏm vẹt loại bỏ chỗ bám cơ thái dương vì đôi chỗ bám

cơ thái dương vào mỏm vẹt gây hạn chế há miệng

b Phẫu thuật tạo hình ổ khớp đi kèm ghép sụn sườn tự thân

Vật liệu ghép tự thân được ứng dụng trong phẫu thuật thay lồi cầu gồmnhiều loại: mảnh ghép sụn sườn, mảnh ghép ức đòn, xương bàn chân (đầu xaxương bàn chân 2,3,4), xương sọ, sụn-xương mào chậu…

Poswillo là phẫu thuật viên đầu tiên chứng minh sự phù hợp về sinh lýhọc của mảnh ghép sụn sườn Mảnh ghép sụn sườn được ứng dụng để phụchồi nhiều bộ phận khác nhau của cơ thể như: tai, mũi, lồi cầu, …

Phẫu thuật tạo hình ổ khớp đi kèm ghép sụn sườn tự thân thường ápdụng ở trẻ nhỏ hoặc thiếu niên đang trong quá trình phát triển Do cấu trúcđầu sụn của xương sườn vẫn còn khả năng phát triển Tuy nhiên tốc độ pháttriển của đầu xương sườn là khó tiên lượng, có trường hợp đầu sụn sườn bênghép phát triển tương xứng với sự phát triển của lồi cầu bên đối diện, nhữngcũng có trường hợp đầu sụn sườn quá phát, hoặc kém phát triển hơn gây bấtcân xứng mặt

Có thể sử dụng các cấu trúc xương sụn khác để ghép thay thế lồi cầunhư: xương sụn ức đòn, xương sụn bàn tay Tuy nhiên mảnh ghép sườn sụn tựthân vẫn được áp dụng phổ biến hơn trong phẫu thuật thay thế lồi cầu donhững ưu điểm sau: sự phù hợp về hình dáng, kích thước với xương hàmdưới, đầu sụn hyaline có khả năng chống lại áp lực về mặt sinh cơ học trongquá trình ăn nhai và đóng vai trò trung tâm phát triển xương hàm dưới ở trẻđang trong quá trình phát triển Qúa trình phẫu thuật ghép sụn sườn sớm ở trẻ

em gặp khó khăn do khó xác định phần sụn và xương , xương sườn kémkhoáng hóa nên phần xương và sụn hầu như rất khó nhận biết khi phẫu thuậttách sụn sườn

Đối với người trưởng thành việc áp dụng kỹ thuật ghép sụn sườn tự thânnguy cơ gây tái dính khớp cao đặc biệt với những phẫu thuật phức tạp Cácnghiên cứu về áp dụng trên người trưởng thành còn gây nhiều tranh cãi

Mặc dù khó tiên lượng được xu hướng phát triển cũng như tiềm ẩnnguy cơ tái dính khớp, nhưng phẫu thuật ghép sụn sườn tự thân sau tạo hình ổkhớp là kĩ thuật phổ biến nhất áp dụng ở những trẻ đang trong độ tuổi pháttriển

Hình 1.7: Hình ảnh phẫu thuật ghép sườn sụn tự thân

*Nguồn: Feinberg, 2001.

Kĩ thuật lấy sườn

Đường rạch da: đường rạch để lấy sườn là đường nếp lằn dưới vú, độ

dài phụ thuộc vào chiều dài mảnh ghép cần lấy đã được thiết kế từ trước

Đường rạch nếp lằn dưới vú là đặc biệt quan trong trong những trường hợpphụ nữ trẻ tuổi, mô tuyến vú đang phát triển Sử dụng đường rạch nếp lằndưới vú để ngăn ngừa sự phát triển của mô tuyến vú xuống các tổ chức ở sâusau này.

Vị trí lấy mảnh ghép sườn: thường lấy ở phía bên đối so với phục hồi

do các sụn sườn nối nhau và khớp sụn là khớp bán động Tùy thuộc vào mụcđích phục hồi ( khớp thái dương hàm, tai…) mà có thể lựa chọn lấy sụn sườn5,6,7,8 Hiếm khi lấy 2 sụn sườn cùng một lúc, trong một số trường hợp nếucần thiết phải lấy 2 sụn sườn thì nên lấy sụn sườn 5 và 7 Việc đề lại sụn sườn

6 ở giữa khoảng lấy sườn giúp nâng đỡ và tạo sự vững ổn của thành ngực.Ngoài ra cũng hạn chế lấy sụn sườn cả 2 bên do có thể xảy ra biến chứng trànkhí và xẹp phổi 2 bên, trong trường hợp bắt buộc phải lấy sụn sườn 2 bên thìcần phải có phục hồi nâng đỡ thành ngực sau phẫu thuật

Rạch màng xương: rạch màng xương dọc theo chiều dài xương sườn

cần lấy Nếu có thể cần bớt lại màng xương sụn ở chỗ nối xương và sụn sườn

để tránh nguy cơ đầu sụn bị tách ra sau này

Cần lưu ý tránh làm thủng màng phổi và bó mạch thần kinh dưới sườntrong khi lấy mảnh ghép

Kĩ thuật kết hợp mảnh ghép vào cành lên xương hàm dưới