ĐÁNH GIÁ kết QUẢ điều TRỊ và tìm HIỂU một số yếu tố TIÊN LƯỢNG BỆNH NHÂN NHIỄM TRÙNG HUYẾT DO STAPHYLOCOCCUS AUREUS

aureus là hết sức cần thiết Ngoài việc đánh giá tính nhạy cảm với kháng sinh của vi khuẩn này,việc đánh giá hiệu quả lâm sàng của các kháng sinh được lựa chọn để điều trịnhiễm khuẩn huyế

VÕ ĐỨC LINH

§¸NH GI¸ KÕT QU¶ §IÒU TRÞ Vµ T×M HIÓU

MéT Sè YÕU Tè TI£N L¦îNG BÖNH NH¢N NHIÔM TRïNG HUYÕT DO STAPHYLOCOCCUS

AUREUS

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

VÕ ĐỨC LINH

§¸NH GI¸ KÕT QU¶ §IÒU TRÞ Vµ T×M HIÓU

MéT Sè YÕU Tè TI£N L¦îNG BÖNH NH¢N NHIÔM TRïNG HUYÕT DO STAPHYLOCOCCUS

AUREUS

Chuyên ngành: Truyền nhiễm

Mã số 60720153

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ

Người hướng dẫn khoa học:

1 TS Tạ Thị Diệu Ngân

Hà Nội – 2017 DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

BVBNĐTƯ Bệnh viện bệnh nhiệt đới Trung ương

MSSA Methicillin susceptible S aureus

(S aureus nhạy với methicillin)

MRSA Methicillin resistant S aureus

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 3

1.1 Những hiểu biết về S aureus 3

1.1.1 Vi khuẩn học 3

1.1.2 Cơ chế gây bệnh 4

1.1.3 Các nhiễm khuẩn do S aureus gây ra 6

1.2 Nhiễm khuẩn huyết do S aureus 8

1.2.1 Dịch tễ học 8

1.2.2.Triệu chứng lâm sàng 9

1.2.3 Triệu chứng cận lâm sàng 10

1.2.4 Chẩn đoán nhiễm khuẩn huyết do S aureus 10

1.2.5 S aureus và vấn đề kháng thuốc 10

1.3 Điều trị và tiên lượng nhiễm khuẩn huyết do S aureus 13

1.3.1 Điều trị 13

1.3.2 Tiên lượng 15

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 16

2.1 Đối tượng nghiên cứu 16

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn vào 16

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 16

2.2 Địa điểm và thời gian 17

2.2.1 Địa điểm nghiên cứu 17

2.2.2 Thời gian nghiên cứu 17

2.3 Phương pháp nghiên cứu 17

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu 17

2.3.2 Cớ mẫu và kỹ thuật chọn mẫu 17

2.3.5 Các nội dung nghiên cứu 18

2.3.6 Một số định nghĩa dùng trong nghiên cứu 19

2.3.7 Tiêu chuẩn đánh giá kết quả điều trị nhiễm khuẩn huyết do S aureus 22

2.4 Đạo đức nghiên cứu 22

2.5 Xử lý số liệu 22

CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ 24

3.1 Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu 24

3.2 Kết quả điều trị nhiễm khuẩn huyết do S aureus 24

CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN 25

4.1 Đánh giá kết quả điều trị nhiễm trùng huyết do S aureus 25

4.2 Tìm hiểu một số yếu tố tiên lượng bệnh nhân nhiễm trùng huyết do S aureus 25

DỰ KIẾN KẾT LUẬN 26 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 1.1 Một số cơ chế kháng kháng sinh của S aureus 12

Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi 24

Bảng 3.2 Phân bố bệnh nhân theo giới 24

Bảng 3.3 Phân bố bệnh nhân theo vùng 24

Bảng 3.4 Tỷ lệ các bệnh mạn tính sẵn có 24

Bảng 3.5 Tỷ lệ các định được các đường vào của vi khuẩn 24

Bảng 3.6 Mức độ nhạy cảm với kháng sinh của S aureus 24

Bảng 3.7 Kết quả điều trị kháng sinh sau 3 ngày về lâm sàng 24

Bảng 3.8 Kết quả điều trị kháng sinh sau 3 ngày về xét nghiệm 24

Bảng 3.9 Kết quả điều trị kháng sinh sau 7 ngày về lâm sàng 24

Bảng 3.10 Kết quả điều trị kháng sinh sau 7 ngày về xét nghiệm 24

ĐẶT VẤN ĐỀ

Saphylococcus aureus (S aureus) là vi khuẩn thuộc nhóm cầu khuẩn

Gram dương, rất phổ biến trong môi trường tự nhiên [1],[2] Theo các kết quảnghiên cứu trên thế giới cũng như tại Việt Nam, tụ cầu là một trong những vikhuẩn nhiễm trùng phổ biến trong cộng đồng và cả trong bệnh viện

S aureus gây bệnh cảnh lâm sàng đa dạng như mụn nhọt ngoài da,

chốc lở ở trẻ nhỏ, hoặc viêm tủy xương, viêm phổi ở mọi lứa tuổi Thậm chí

S aureus còn gây nhiều bệnh cảnh nặng, tỷ lệ tử vong cao như viêm nội tâm

mạc nhiễm khuẩn trên một số cơ địa đặc biệt, hoặc nhiễm khuẩn huyết, viêmmàng não mủ[1], [2], [3], [4], [5],[6]

Theo các kết quả nghiên cứu S aureus không chỉ là căn nguyên quan

trọng gây nhiễm khuẩn huyết trong cộng đồng với bệnh cảnh diễn biến phứctạp có nhiều biến chứng như viêm cơ, áp xe cơ, viêm khớp, áp xe phổi,viêmnội tâm mạc…[7],[8] mà còn gây nhiều khó khăn trong điều trị

Từ nửa sau thế kỷ 20 một vấn đề thời sự đang được các nhà lâm sàngtrên toàn cầu quan tâm tới là tình trạng kháng lại với methicillin,

cephalosporin cúa S aureus Do vậy, việc lựa chọn kháng sinh để điều trị

nhiễm khuẩn huyết do vi khuẩn này vẫn luôn là thách thức đối với các nhàlâm sàng Hơn nữa việc lựa chọn kháng sinh còn phụ thuộc vào nhiều yếu tốkhác như vị trí tổn thương, mức độ nặng của nhiễm trùng Vì vậy, việc đánh

giá tính nhạy cảm kháng sinh của S aureus là hết sức cần thiết

Ngoài việc đánh giá tính nhạy cảm với kháng sinh của vi khuẩn này,việc đánh giá hiệu quả lâm sàng của các kháng sinh được lựa chọn để điều trịnhiễm khuẩn huyết và đánh giá các yếu tố tiên lượng bệnh để có thái độ xử lýkịp thời cũng rất cần thiết trong quá trình điều trị Trong nhiễm khuẩn huyết

do S aureus , một số yếu tố tiên lượng nặng đã được các tác giả đề cập đến

như sốt cao, giám hoặc tăng quá cao số lượng bạch cầu, ổ di bệnh ở tim, não,phổi, thận[9],[10]

Trong những năm qua bệnh viện Bệnh Nhiệt đới Trung ương đã tiếp

nhận nhiều bệnh nhân nhiễm trùng huyết mà căn nguyên gây bệnh là S.

aureus Để góp phần tìm hiểu về lâm sàng và điều trị của nhiễm khuẩn

huyết, chúng tôi tiến hành đề tài: “Đánh giá kết quả điều trị và tìm hiểu

một số yếu tố tiên lượng bệnh nhân nhiễm trùng huyết do Staphylococcus

aureus”, với hai mục tiêu sau:

1) Đánh giá kết quả điều trị nhiễm trùng huyết do Staphylococcus aureus

2) Tìm hiểu một số yếu tố tiên lượng bệnh nhân nhiễm trùng huyết do Staphylococcus aureus.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 Những hiểu biết về S aureus

1.1.1 Vi khuẩn học

Tụ cầu là một trong những vi khuẩn đã được biết từ lâu, có vai trò gâybệnh quan trọng cho người Năm 1880 Alexander – Ogston một nhà phẫuthuật người Scotitsh đã chứng minh rằng có một loại vi khuẩn gây nên ổ áp

xe ở người và đã gây bệnh thực nghiệm trên loại vi khuẩn này, cùng trongkhoảng thời gian đó Louis Paster cũng có kết luận tương tự Tới năm 1882Alexander – Ogston đã đặt tên cho loại vi khuẩn này là Staphylococcus, theotiếng Hy lạp Staphyle có nghĩa là chùm, coccus có nghĩa là quả hạt, việc đặttên này dựa vào hình thái của vi khuẩn hình cầu và đứng thành từng cụm Tớinăm 1884 Rossenbach – một nhà phẫu thuật người Đức đã đặt tên cho vi

khuẩn là S aureus, theo tiếng Latin Aurum có nghĩa là vàng để chỉ việc khuẩn

lạc có màu vàng chanh trong môi trường nuôi cấy [1], [11]

S aureus là thành viên của hệ vi khuẩn chí bình thường ở người, nó nằm

ở da, niêm mạc mũi họng, âm đạo,… Ở người khỏe mạnh, tỷ lệ mang vi khuẩn

là từ 20 – 50% và tỷ lệ này cao hơn ở những người có tình trạng suy giảm miễndịch, tiêm chích ma túy, tiểu đường, người lọc máu, bị các tổn thương ngoài da

[2] S aureus là những vi khuẩn Gram (+) có kích thước 0.8 – 1µm, không lông,

không nha bào, đứng thành hình chùm nho, nó có thể tồn tại ở nhiệt độ cao, có

thể gây bệnh trong sau một thời gian dài tồn tại ngoài môi trường S aureus là

loại dễ nuôi cấy, phát triển ở nhiệt độ 10-40oC với nồng độ muối cao tới 10%,

nó có thể phát triển ở điều kiện hiếu kị khí Trên môi trường thạch thường tạo

khuẩn lạc S nhẵn, đường kính 1-2 mm, khuẩn lạc thường có màu vàng chanh S.

aureus có thể tiết ra một số độc tố, cũng như thành phần kháng nguyên của vi

khuẩn có khả năng gây bệnh cho cơ thể người

S aureus thường có mặt tại da và niêm mạc Nếu da hoặc niêm mạc bị

tổn thương do phẫu thuật hoặc chấn thương, S aureus sẽ xâm nhập vào cơ

thể, nhờ các yếu tố độc lực, phát triển tạo thành ổ áp xe tại chỗ nông, khi các

vi khuẩn phát triển, đặc biệt ở những người sức đề kháng yếu sẽ xâm nhậpvào bạch mạch và dẫn tới bệnh cảnh lâm sàng của nhiễm khuẩn huyết

1.1.2 Cơ chế gây bệnh

Nhiễm khuẩn gây ra do S.aureus thường là do sự phối hợp giữa yếu tố

độc lực của tụ cầu và sự giảm sút sức đề kháng của cơ thể Khả năng sống sóttrong môi trường khắc nghiệt, các thành phần của vách tế bào, các enzym, cácđộc tố làm đẩy mạnh sự xâm nhập của vi khuẩn vào cơ thể, tồn tại trong cácđại thực bào, sự đề kháng kháng sinh tự nhiên của vi khuẩn Đối với vật chủ

là sự nguyên vẹn của hàng rào da, niêm mạc, số lượng đầy đủ các bạch cầu,

sự loại bỏ các vật lạ và các tổ chức chết

Yếu tố vi khuẩn [1], [12]

Các thành phần của tế bào của vi khuẩn bao gồm lớp peptidoglycan giúp

vi khuẩn sống được trong những môi trường khắc nghiệt Trên thành tế bào làacid teichoic nối giữa peptidoglycan với protein A Acid teichoic có chứcnăng hoạt hóa bổ thể, và góp phần vào việc tụ cầu bám dính vào niêm mạcmũi Protein A gắn được với phần Fc của IgG giúp cho việc ngăn chặn bạchcầu thực bào vi khuẩn Tụ cầu tiết ra coagulase giúp cho việc tạo ra các fibrinquanh tụ cầu tránh cho tụ cầu bị thực bào, nó làm đông huyết tương, tắc các

mạch máu nhỏ và yếu tố để phân biệt S aureus với vi khuẩn khác Men coagulase là một men đóng vai trò quan trọng trong quá trình gây bệnh của S.

aureus Ngoài ra S aureus còn tiết ra men hyaluronidase gây phá vỡ liên kết

trong mô, góp phần làm S aureus xâm nhập vào mô dễ dàng hơn S aureus

cũng tiết ra một số protein như Leucocydin làm tổn thương các tế bào bạchcầu, giúp tụ cầu chống lại sự thực bào Độc tố tan máu gồm 4 loại α, β, γ và δ,

chúng có thể gây hoại tử da, làm chết tế bào với nồng độ cao Một số ngoạiđộc tố như độc tố exfoliatin gián tiếp gây các biểu hiện bệnh lý ở da bị bong

vảy do S aureus và các chốc lở mun nước, những độc tố này gây nên những

tổn thương trong biểu bì dẫn tới sự hình thành các mụn nước Độc tố ruộtenterotoxins gồm 6 týp được kí hiệu từ A đến F được chứng minh có trong

nhiễm độc thức ăn do S aureus, đây là những độc tố chịu nhiệt nên chúng sẽ

không bao giờ bị phân hủy nhờ đun nấu.Các độc tố ruột này gây tăng nhuđộng ruột, gây nôn do ảnh hưởng trực tiếp lên hệ thần kinh trung ương, ngoài

ra chúng cũng gây kích thích tạo ra một lượng lớn inteleukin I và II góp phầntrong cơ chế bệnh sinh gây nên triệu chứng viêm dạ dày ruột do tụ cầu ToxicShock Syndrome toxin (TSST) là độc tố gây nên hội chứng sốc, chúngthường thấy ở những phụ nữ có kinh nguyệt dùng bông băng bẩn hoặc ởnhững người có nhiễm trùng vết thương Các độc tố này gây hoạt hóa một sốlượng lớn các tế bào T, các đại thực bào làm giải phóng hàng loạt các cytokin

bào gồm các yếu tố gây hoại tử u (TNF), các interleukin 1 và 2 S aureus có

thể kháng lại kháng sinh, điều này giúp chúng có thể sống sót ở cơ thể ngườikhi điều trị kháng sinh Sự kháng kháng sinh này là do tạo ra Beta Lactamase

Gen kháng thuốc này được mang bởi plasmid Có trên 90% các chủng S.

aureus phân lập được từ bệnh viện và cộng đồng kháng với Penicillin.

Yếu tố vật chủ

Trong các nghiên cứu về S aureus thực nghiệm thì những tổ chức da bị

hoặc màng nhầy bị phá vỡ tạo đường vào cho vi khuẩn gây bệnh Hơn mộtnửa số nhiễm khuẩn nặng của các tổ chức sâu là các ổ nhiễm khuẩn ở da Một

số ít có đường vào từ đường hô hấp, sạ dày ruột và ít hơn là hệ tiết niệu Bạchcầu hạt dường như là cơ chế bảo vệ chính của cơ thể với nhiễm khuẩn tụ cầu

Ở một số người suy giảm bạch cầu hoặc có rối loạn chức năng về di truyền

đều đặc biệt nhạy cảm với S aureus Nhiễm khuẩn S aureus thường nặng

hơn ở trẻ em và người già, những người có bệnh lí nền sẵn có Trong miễndịch chống tụ cầu chủ yếu là hàng rào miễn dịch tự nhiên đóng vai trò quantrọng nhất, miễn dịch tế bào và miễn dịch dịch thể có ít vai trò trong miễndịch chống tụ cầu Việc có mặt của các chất lại trong cơ thể như chỉ khâuhoặc dụng cụ giả đã làm cho chức năng của bạch cầu trung tính bị thay đổi

và hiện tượng thực bào và giết S aureus cũng bị giảm xuống.

1.1.3 Các nhiễm khuẩn do S aureus gây ra

1.1.3.1 Nhiễm khuẩn da và mô mềm [1],[3]

S aureus là loại vi khuẩn gây bệnh phổ biến nhất gây nhiễm khuẩn da

và mô mềm, hay gặp trong các nhiễm khuẩn do phẫu thuật, nó gây ra nhiềutổn thương cho bệnh nhân từ chốc lở tới viêm mô tế bào, mụn nhọt, đầu đinh,nhiễm khuẩn tại vị trí phẫu thuật… Mức độ nhiễm khuẩn phụ thuộc vào sự

đề kháng của cơ thể và độc lực của vi khuẩn Chẩn đoán dựa vào việc nuôicấy mủ tại vị trí tổn thương

1.1.3.2 Viêm xương khớp

S aureus là vi khuẩn gây bệnh phổ biến của nhiễm trùng xương khớp

như viêm tủy xương, viêm khớp tự nhiên và nhiễm trùng khớp giả Tỷ lệ viêm

tủy xương do S aureus trong một số nghiên cứu lên tới 55% [13].

1.1.3.3 Viêm phổi

S aureus là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây viêm phổi.

Viêm phổi do S aureus thường đứng sau viêm đường hô hấp do virus hoặc

sau nhiễm khuẩn huyết, nhiễm khuẩn do tụ cầu kháng methicilin có tỷ lệ gây

tử vong cao do có nhiều yếu tố độc lực, khả năng kháng thuốc cao, có mặttrong thành phần của hệ vi khuẩn chí [14], [15] Viêm phổi bệnh viện do S.

aureus cũng cần được quan tâm do tỷ lệ tử vong cũng như khả năng kháng

thuốc của chúng

1.1.3.4 Nhiễm trùng nhiễm độc thức ăn do S aureus

Phần lớn các chủng vi khuẩn S aureus đều sinh ra độc tố ruột gây bệnh cảnh ngộ độc thức ăn trên lâm sàng là một nhiễm độc do S aureus

sinh ra Các triệu chứng thường khởi phát nhanh chóng gồm buồn nôn, nônmửa, đau quặn bụng, tiêu chảy Nguyên nhân là do việc chế biến thức ăn

không đúng cách làm lây lan S aureus từ người chế biến vào thực phẩm Việc nhiễm khuẩn thức ăn do S aureus chủ yếu liên quan tới chế biến thực

phẩm, việc lưu giữ thực phẩm làm cho vi khuẩn sinh sản nhanh chóng vàsản xuất các độc tố[16]

1.1.3.5 Hội chứng shock nhiễm độc( TSS)

Hội chứng shock nhiễm độc lần đầu tiên được mô tả bởi Todd et al, báocáo trong nhóm có 7 trẻ mắc bệnh [17] TSS được ghi nhận ngày càng tăngcao ở Mỹ, có liên quan tới kinh nguyệt của phụ nữ dùng bông băng bẩn hoặc

ở những người có nhiễm trùng vết thương TSS có thể xảy ra ở nhiều lứa tuổinhưng thường gặp ở người lớn trẻ tuổi và trẻ em TSS mang tính chất cấp tính

và có khả năng gây tử vong với triệu chứng điển hình là sốt cao, phát ban lantỏa, hồng ban, hạ huyết áp, nôn mửa, tiêu chảy, đau cơ bắp, rối loạn chứcnăng gan thận Tỷ lệ mắc TSS ở phụ nữ đã giảm khi loại bỏ băng vệ sinh cókhả năng thấm hút cao trên thị trường Có khoảng từ 2-5% bệnh nhân mắcTSS có thể tử vong, đa số bệnh nhân đáp ứng với các liệu pháp điều trị thíchhợp và hồi phục hoàn toàn[6]

1.1.3.6 Nhiễm khuẩn huyết

Nhiễm khuẩn huyết do S aureus sẽ được mô tả cụ thể ở phần 1.2

1.1.3.7 Viêm nội tâm mạc

S aureus là nguyên nhân chủ yếu gây viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn

[5], tỷ lệ mắc viêm nội tâm mạc trong nhiễm khuẩn huyết là từ 5-11% tùytheo nghiên cứu Các yếu tố nguy cơ dẫn tới viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn

do S aureus là van tim giả, các bất thường về tim, tiêm chích ma túy, nhiễm

trùng máu liên tục [4][18], [19],

1.2 Nhiễm khuẩn huyết do S aureus

1.2.1 Dịch tễ học

Nhiễm khuẩn huyết do S aureus là nguyên nhân hàng đầu gây ra nhiễm

khuẩn huyết trong cộng đồng và các bệnh liên quan đến chăm sóc y tế Tỷ lệ

nhiễm khuẩn huyết do S aureus từ 38,2 – 45,7 người/100000 dân/năm Ở

những nước công nghiệp khác, tỷ lệ này là 10 – 30 người trên 100000 ngườinăm [20], [21], [22] Trong một nghiên cứu thuần tập ở bang Minnesota nước

Mỹ từ năm 1998 đến 2005 với 247 người nhiễm khuẩn huyết do S aureus thì

23% là nhiễm khuẩn bệnh viện, 59% liên quan tới chăm sóc sức khỏe, 18%liên quan tới khởi phát ở cộng đồng[20]

Từ những năm giữa của thế kỷ trước đến nay, S aureus luôn là một tác

nhân gây bệnh quan trọng trong nhiễm khuẩn huyết ở cộng đồng cũng như ở

trong bệnh viện S aureus gây bệnh cho mọi lứa tuổi.

Trong những năm 1970-1971 tác giả Phan Kim Anh đã cho thấy rằng S.

aureus đóng vai trò quan trọng trong nhiễm khuẩn huyết, chiếm tới 70% tổng

số bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết [23] Tác giả Nguyễn Đăng Ngõa cũng cho

kết quả tương tự với 70% số bệnh nhân là nhiễm khuẩn huyết S aureus, theo

tác giả Nguyễn Xuân Hùng, tỷ lệ này là 50% và theo tác giả Nguyễn QuốcTuấn, tỷ lệ này chiếm tới 84% [24], [25], [26]

Song song với nghiên cứu về việc gây bệnh của S aureus thì tỷ lệ tử vong do S aureus cũng là một yếu tố đáng lo ngại Tỷ lệ tử vong do S aureus

đang có xu hướng giảm dần từ những năm 1970 đến nay, giảm từ 71% xuốngcòn trên 20%, nguyên nhân có thể là do việc phát hiện và điều trị kháng sinhsớm cho bệnh nhân, phát hiện các ổ nhiễm khuẩn thứ phát sớm nhờ cácphương tiện hiện đại, đã khiến cho việc điều trị hiệu quả hơn

Đặc điểm về đường vào cũng thay đổi nhiều qua các năm, tỷ lệ bệnhnhân có đường vào từ da ngày càng giảm, thay vào đó là đường vào từ tử

cung, catheter tĩnh mạch, châm cứu,… Do đó, tỷ lệ bệnh nhân nhiễm khuẩn

huyết do S aureus trong bệnh viện có xu hướng ngày càng tăng lên Đây là

một vấn đề rất quan ngại do tỷ lệ tử vong do nhiễm khuẩn huyết bệnh việncao hơn rất nhiều so với nhiễm khuẩn huyết ở cộng đồng

Nhiễm khuẩn huyết S aureus cũng đang là vấn đề được rất nhiều nhà

nghiên cứu trên thế giới quan tâm do sự nguy hiểm cũng như tình trạng

kháng kháng sinh của S aureus Ngay từ những năm 50 của thế kỷ 20 tác giả Mylotte et al đã dựa vào các kết quả điều trị S aureus đã kết luận rằng những năm 1940 – 1960 phần lớn nhiễm khuẩn huyết do S aureus là những

nhiễm khuẩn cộng dồng (trên 50%) với tỷ lệ tử vong lên tới trên 50% [27].Sau đó, đầu những năm 1961 – 1976 các tác giả cũng đã bắt đầu chú ý tới vaitrò của catheter tĩnh mạch như là một nguyên nhân chĩnh của nhiễm khuẩn

huyết S aureus tại bệnh viện Từ năm 1976 – 1985 thì nhiễm khuẩn huyết do

S aureus chiếm ưu thế trong nhiễm khuẩn huyết ở bệnh viện mà nhiễm khuẩn

catheter cũng là nguyên nhân hàng đầu gây nên nhiễm khuẩn huyết

1.2.2.Triệu chứng lâm sàng

Đường vào từ da vẫn là chủ yếu, tuy nhiên hiện nay còn có nhiềuđường vào khác như đường vào từ tử cung, Catheter tĩnh mạch, châm cứu, cácvết mổ,…

Biểu hiện lâm sàng của nhiễm khuẩn huyết do S aureus rất đa dạng và

phong phú

-Sốt là triệu chứng rất thường gặp của nhiễm khuẩn huyết do S aureus

thường ít có rét run, người bệnh có thể hạ thân nhiệt

-Nhịp tim nhanh, thở nhanh, khó thở, ho, có thể có các tình trạng thayđổi ý thức

-Gan lách to, có thể có phù

-Ngoài ra còn có thể buồn nôn, đau cơ, đau đầu, liệt nửa người, động kinh

1.2.3 Triệu chứng cận lâm sàng

Xét nghiệm huyết học: Số lượng bạch cầu trong máu ngoại vi tăng

>12G/l hoặc < 4G/l Ngoài ra các bệnh nhân còn xuất hiện tình trạng thiếumáu, giảm tiểu cầu, rối loạn đông máu

Xét nghiệm sinh hóa: tăng men gan, Cretinin tăng, bilirubin tăng, PCTtăng, CRP tăng

Các xét nghiệm đánh giá tổn thương các cơ quan khác như: Xquang timphổi có thể thấy hình ảnh viêm phổi, áp xe phổi, tràn dịch màng phổi Siêu

âm tim có thể thấy các tổn thương tại các van tim thường gặp do viêm nội tâmmạc nhiễm khuẩn Dịch não tủy có thể có biến loạn trong trường hợp viêmmàng não,…

1.2.4 Chẩn đoán nhiễm khuẩn huyết do S aureus

Để chẩn đoán một bệnh nhân mắc nhiễm khuẩn huyết do S aureus cần

phải kiểm tra kĩ lưỡng tiền sử bệnh, bệnh sử của bệnh nhân, các bệnh về mạntính đi kèm, kết hợp với các xét nghiệm cận lâm sàng

Cấy máu ra S aureus là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán nhiễm khuẩn huyết do S aureus

1.2.5 S aureus và vấn đề kháng thuốc

S aureus đề kháng với methicillin là căn nguyên phổ biến gây nhiễm

trùng bệnh viện Nhiễm trùng S aureus thường diễn biến nặng, có tỷ lệ tử

vong cao, do khả năng đề kháng hầu hết với dòng betalactam Các nghiên cứu

chỉ ra rằng S aureus sản xuất 4 loại protein gắn penicillin là PBP1, PBP2,

PBP3, PBP4, chúng có vai trò của enzym transpeptidase xúc tác cho việc hìnhthành các liên kết ngang của chuỗi peptidoglycan nên đóng vai trò quan trọngcho việc tổng hợp vách của vi khuẩn Kháng sinh betalactam liên kết vớiPBPs có khả năng làm bất hoạt PBPs làm mất liên kết ngang trong chuỗipeptidoglycan từ đó gây ức chế tổng hợp vách của vi khuẩn Các chủng kháng

penicilllin thường mang gen đề kháng với penicillin do vậy chúng có khảnăng sản xuất ra enzym penicillinase gây mở vòng betalactam, làm penicillinchuyển thành acid penicilloic không thể gắn vào PBP ở vách tế bào vi khuẩnđược Các kháng sinh penicillin M như Methicillin, oxacillin … có khả năngchống lại peniccillinase nên không bị chịu tác động của men này.

Các chủng S aureus tổng hợp protein có ái lực thấp với methicillin.

Protein này có thể tổng hợp được lớp peptidoglycan khi có sự hiện diện củabetalactam Gen kháng thuốc này có tên gọi là SCCmec ADN của SCCmec

nằm ở vị trí cố định trên nhiễm sắc thể của S aureus Có ít nhât 11 kiểu gen

SCCmec đã được xác định

Các chủng MRSA có liệu pháp điều trị đầu tay là vancomycin Tuy

nhiên tới năm 1997 đã có nghiên cứu về sự đề kháng trung gian của S aureus với vancomycin ở Nhật Bản Tới năm 2002 đã phát hiện S aureus kháng hoàn

toàn vancomycin ở Mỹ Cơ chế này chưa rõ ràng, ở trên các chủng này người

ta thấy vách của vi khuẩn dày hơn Trên invitro có bằng chứng dẫn truyền gen

vân gây kháng vancomycin từ Enterococcus faecalis tới S aureus Gen này

mã hóa cho sự sản xuất enzym hình thành nên các phân tử peptidoglycan khácnhau khiến cho vancomycin không thể gắn vào được và làm mất tác dụng củakháng sinh

Bảng 1.1 Một số cơ chế kháng kháng sinh của S aureus

Aminoglycosid Do enzym làm thay đổi

aminoglycosid-AAC acetyl hóa nhómacid amin của tobramycin,netilmycin, amikacin vàgentamycin

-APH phosphoryl hóanhóm OH của Amikacin,gentamycin, kanamycin,neomycin

- Adenyltransferase adenylspectiomycin

-aph (3’)-IIIa(aphA) ởplasmid và nhiễm sắcthể

-aph(3’)-IIIa(aphA) định

vị ở nhiễm sắc thể

-ant(9)-Ia(spc) định vịtại nhiễm sắc thể

Fluoroquinolon Đột biến gen hai tiểu phần

DNA gyrase

-Gen gyrA và gyrB nằm

ở nhiễm sắc thểRifampin Thay đổi một cặp base dẫn

đến bổ sung một acid aminvào tiểu phần B-ANDpolymerase

Cloramphenicol Biến đổi enzym acetylase Plasmid

Ghi chú: AAC: acetyltranferase

APH: phosphoryltransferase

1.3 Điều trị và tiên lượng nhiễm khuẩn huyết do S aureus

1.3.1 Điều trị

Điều trị nhiễm khuẩn huyết do S aureus bao gồm kiểm soát đường vào

và liệu pháp kháng sinh [28]

- Điều trị theo kinh nghiệm:

Nên dùng phương pháp điều trị tụ cầu với liệu pháp kháng sinh diệt tụcầu kháng Methicillin (MRSA) Điều trị kinh nghiệm thường được sử dụngbao gồm Vancomycin (15-20 mg/kg/liều mỗi 8-12h, không quá 2 g/liều)

Daptomycin (6mg/kg một lần/ngày) Khi có kết quả kháng sinh đồ S aureus

nhạy cảm với methicillin nên điều trị bằng một chất beta – lactam (nafcillin,oxacillin, cefazolin),

- Với S aureus nhạy cảm với Methicillin (MSSA)

Điều trị MSSA bao gồm một chất beta-lactm như Nafcillin (2g tiêm tĩnhmạch – TTM mỗi 4h), oxacillin (2 g TTM mỗi 4h) hoặc Flucloxacillin (2gTTM mỗi 6h) [29] Nếu phân lập nhạy cảm với Penicillin thì dùng penicillin(4 triệu đơn vị TTM mỗi 4h) [30], tuy nhiên đa số các vi khuẩn phân lập đềukháng vơi Penicillin

Điều trị bằng một Cephalosporin thế hệ thứ 1như Cefazolin (2g TTMmỗi 8h) có thể chấp nhận được Trong một số trường hợp Cefazolin có thểđược tốt hơn và dung nạp tốt hơn trong các bệnh nhân ngoại trú

Với những bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết do MSSA thì Vancomycin hiệuquả kém hơn so với các beta-lactam và không nên được dùng làm liệu phápchính với các chủng này Trong một nghiên cứu đánh giá trên 505 bệnh nhân

đã cho thấy rằng việc sử dụng nafcilin đã tốt hơn vancomycin để dự phòng táiphát với tỷ lệ tái phát là 4 so với 20% [31] Cũng trong một số nghiên cứu

khác trên 309 người bị nhiễm khuẩn huyết do S aureus liệu pháp vancomycin

liên quan tới nguy cơ tái phát cao hơn [32]

Sự kết hợp của các thuốc Aminoglycosid với betalactam hoặc

vancomycin chưa được chứng minh rõ ràng, mặc dù một số mô hình vềinvitro và các thử nghiệm về viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn có chứng minhđược rằng điều trị phối hợp aminoglycosid có thể giết chết nhanh MSSA hơn

là liệu pháp đơn trị liệu Một thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên trên 236 bệnh

nhân nhiễm khuẩn huyết do S aureus và viêm nội tâm mạc đã chứng minh

rằng hiệu quả của liệu pháp daptomycin liều thấp không thấp hơn hiệu quảcủa gentamycin phối hợp với penicillin hoặc vancomycin, những người điềutrị gentamycin có tổn thương thận đáng kể [33] Một nghiên cứu khác cũngchỉ ra rằng có sự suy giảm đáng kể mức lọc cầu thận ở những bệnh nhân dùnggentamycin liều thấp so với những bệnh nhân dùng Gentamycin liều cao [34]

- Với S aureus kháng Methicillin (MRSA).

Các bệnh nhân nhiễm MRSA có tỷ lệ tử vong cao hơn so với nhóm bệnhnhân không nhiễm MRSA [35]

Vancomycin là kháng sinh điều trị đầu tiên với MRSA, nó thuộc loạikháng sinh diệt khuẩn với cơ chế ức chế tổng hợp vách của tế bào vi khuẩn.Điều trị thay thế Vancomycin được đưa ra khi bệnh nhân có dị ứng vớivancomycin hoặc tụ cầu kháng vancomycin

Daptomycin là một kháng sinh lipopeptid diệt khuẩn

Teicoplamin là một glycopeptid có hoạt tính và hiệu quả tương tựvancomycin, nó được dùng liều 1 lần/ngày truyền tĩnh mạch hoặc tiêm bắp.Teicoplamin dung nạp tốt hơn vancomycin, ít độc tính gây đỏ da hơn, nguy cơgây độc thận ít hơn [36]

Ceftarolin là cephalosporin thế hệ 5 đã được khuyến cáo để điều trịnhững bệnh nhân MRSA và độ nhạy thấp với vancomycin (VISA) Ceftarolin

trên invitro có hoạt tính chống lại S aureus có độ nhạy thấp với vancomycin,

daptomycin hoặc linezolid Tác dụng phụ của ceftarolin là giảm bạch cầutrung tính nếu dùng thuốc kéo dài[37]

Linezolid là kháng sinh có tác dụng ức chế tổng hợp protein của vikhuẩn nó tác dộng vào ribosome 50S Các thuốc này tác động lên dòng vikhuẩn sinh độc tố Leukocidin, alphahemolysin, độc tố gây sốc Linezolid có

sự phân bố trong mô rất tốt, có thể được tiêm truyền tĩnh mạch hoặc uống.Trong số 220 người bị nhiễm MRSA thì linezolid và vancomycin có tỷ lệchữa bệnh như nhau Các tác dụng phụ gồm giảm tiểu cầu, thiếu máu, nhiễmtoan lactic, các bệnh lý thần kinh ngoại biên, độc tính serotonin, độc tínhmắt [38]

1.3.2 Tiên lượng

Tỷ lệ tử vong do nhiễm khuẩn huyết S aureus là 20-40% Tỷ lệ tử vong

cao hơn nếu bệnh nhân có những hội chứng đi kèm, nhiễm trùng MRSA, hoặcthời gian nuôi cấy máu < 12 giờ

Sự xuất hiện các thiết bị y tế trong bệnh nhân làm tăng nguy cơ nhiễmtrùng tái phát, các trường hợp tái phát thường xuyên xảy ra ở bệnh nhân mangcác dụng cụ nhân tạo trong cơ thể Thời gian tái phát khoảng 35 đến 89 ngày Các yếu tố tiên lượng nặng như: mắc các bệnh lý có sẵn, nhiễm khuẩnhuyết bệnh viện, tuổi> 60, số lượng bạch cầu <4000/mm3 hoặc trên20000/mm3, không có đường vào hoặc không thể lọai bỏ được ổ nhiễmkhuẩn, nhiễm khuẩn huyết có sốc, có các triệu chứng và dấu hiệu thần kinh,nằm viện lâu > 30 ngày, tăng creatinin và billirubin, các vị trí di căn như dicăn phổi, màng não, tim, thận