Đánh giá kết quả điều trị hồi sức sau phẫu thuật thay van hai lá tại đơn vị phẫu thuật tim mạch lồng ngực bệnh viện đa khoa tỉnh phú thọ

Hẹp van 2 lá không chỉ làmgiảm lượng máu xuống thất trái đi nuôi cơ thể, mà còn làm tăng áp lực trongtâm nhĩ trái, tích tụ máu trong phổi gây ra khó thở, nhịp tim nhanh bấtthường…[2] Hở

LỜI CAM ĐOAN

Kính gửi:

- Ban Giám hiệu trường Đại học Y Dược Thái Nguyên.

- Phòng Đào tạo Sau đại học, trường Đại học Y Dược Thái Nguyên.

- Hội đồng chấm luận văn tốt nghiệp.

Em là học viên Vũ Trọng Hoàn, học viên lớp chuyên khoa II khóa 11chuyên ngành Nội khoa – Trường Đại học Y Dược Thái Nguyên Em xin camđoan đây là công trình nghiên cứu mà em đã tham gia Các số liệu trong luậnvăn này là hoàn toàn trung thực, khách quan và chưa từng được đăng tải trênbất cứ tài liệu khoa học nào

Thái Nguyên, ngày… tháng 05 năm 2018

Học viên

Vũ Trọng Hoàn

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT TRONG ĐỀ TÀI

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1.Khái niệm 3

1.2 Cấu tạo và hoạt động của bộ máy van hai lá 3

1.2.1 Vòng van hai lá 4

1.2.2 Hai lá van 4

1.2.3 Dây chằng cột cơ 5

1.2.4 Lỗ van hai lá 6

1.2.5 Động lực của van hai lá 6

1.3 Sinh lý bệnh bệnh van hai lá 7

1.3.1 Hẹp van hai lá 7

1.3.2 Hở van hai lá 8

1.4 Chẩn đoán bệnh van hai lá 10

1.4.1 Chản đoán hẹp van hai lá 10

1.4.2 Chẩn đoán hở van hai lá 17

1.5 Quy trình theo dõi chăm sóc hồi sức sau mổ thay van hai lá 23

1.5.1 BN trước khi về hồi sức: 23

1.5.2 Khi bệnh nhân về hồi sức 23

1.5.3 Các phác đồ hồi sức sau mổ 24

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 42

2.1 Đối tượng nghiên cứu 42

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 42

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 42

2.2 Địa điểm nghiên cứu và thời gian nghiên cứu 42

2.2.1 Địa điểm nghiên cứu 42

2.2.2 Thời gian nghiên cứu 42

2.2.3 Kế hoạch nghiên cứu 42

2.3 Phương pháp nghiên cứu 42

2.3.1 Phương pháp và thiết kế nghiên cứu 42

2.3.2 Cỡ mẫu và chọn mẫu 43

2.3.3 Phương pháp chọn mẫu 43

2.4 Các chỉ tiêu nghiên cứu 43

2.4.1 Thông tin chung 43

2.4.2 Các chỉ tiêu để mô tả các rối loạn thường gặp 44

2.4.3 Các chỉ tiêu đánh giá kết quả điều trị 45

2.4.4 Các chỉ tiêu ảnh hưởng đến kết quả điều trị 45

2.5 Xử lý số liệu 46

2.6 Đạo đức nghiên cứu 46

Chương 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 47

3.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 47

3.1.1 Đặc điểm về tuổi của nhóm bệnh nhân nghiên cứu 47

3.1.2 Đặc điểm về giới của nhóm bệnh nhân nghiên cứu 47

3.1.3 Tình trạng suy tim trước mổ 47

3.1.4 Đặc điểm về loại phẫu thuật và phương pháp phẫu thuật 48

3.2 Các rối loạn thường gặp 48

3.2.1 Thời gian thở máy 48

3.2.2 Rối loạn Toan – Kiềm 49

3.2.3 Suy tim sau mổ 50

3.2.4 Chức năng thận và các rối loạn điện giải 52

3.2.5 Tình trạng suy đa tạng sau mổ 52

3.2.6 Rối loạn nhịp tim sau mổ 53

3.2.7 Nhiễm trùng sau mổ 53

3.3 Đánh giá KQĐT và phân tích một số yếu tố ảnh hưởng đến KQĐT 54

3.3.1 Thời gian thở máy 54

3.3.2 Rối loạn Toan – Kiềm 55

3.3.3 Suy tim sau mổ 56

3.3.4 Rối loạn điện giải sau mổ 57

3.3.5 Rối loạn nhịp sau mổ 57

3.3.6 Tình trạng nhiễm trùng sau mổ 57

3.3.7 tình trạng suy tạng sau mổ 58

3.4 Đánh giá tổng thể tại thời điểm kết thúc điều trị hồi sức 59

Chương 4: BÀN LUẬN 60

Chương 5: KẾT LUẬN VÀ KHUYẾN NGHỊ 60

TÀI TIỆU THAM KHẢO 61 PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG

Bảng1.3.1 Mối tương quan giữa diện tích lỗ van và áp lực mao mạch phổi 7

Bảng 1.3.2 Lượng giá mức độ hở van hai lá 10

Bảng 1.4.1 Thang điểm Wilkins trên siêu âm để đánh giá hình thái van hai lá 13

Bảng 1.5.3 2.a Tốc độ truyền dịch theo cân nặng 25

Bảng 1.5.3.2.b Tác dụng của một số thuốc vận mạch 27

Bảng 1.5.3.3.a Hướng dẫn xử trí tăng Kali máu 29

Bảng 1.5.3.3.b Các rối loạn thăng bằng kiềm toan 30

Bảng 2.4.3 Thông tin bệnh nhân 43

Bảng 3.1.1: Đặc điểm về tuổi của bệnh nhân nghiên cứu 47

Bảng 3.1.2: Đặc điểm về giới của bệnh nhân nghiên cứu 47

Bảng 3.1.3 Tình trạng suy tim trước mổ 47

Bảng 3.1.4: Đặc điểm về loại phẫu thuật của bệnh nhân nghiên cứu 48

Bảng 3.2.1.1: Thời gian thở máy sau mổ theo nhóm tuổi 48

Bảng 3.2.1.2: Thời gian thở máy sau mổ theo đặc điểm bệnh nhân 48

Bảng 3.2.2.a:Chỉ số trung bình của khí máu ĐM tại các thời điểm quan trọng 49

Bảng 3.2.2.b Tình trạng rối loạn toan kiềm 49

Bảng 3.2.3.1.a: tình trạng suy tim sau mổ 50

Bảng 3.2.3.1b:Tình trạng suy tim sau mổ theo nhóm tuổi 50

Bảng 3.2.3.1c: Tình trạng suy tim sau mổ theo nhóm bệnh 50

Bảng 3.2.3.3a: Sử dụng vận mạch theo nhóm tuổi 51

Bảng 3.2.3.3b: Sử dụng vận mạch theo đặc điểm bệnh 51

Bảng 3.2.4a: Chức năng thận sau mổ 52

Bảng 3.2.4b: Tình trạng rối loạn điện giải sau mổ 52

Bảng 3.2.5 Tình trạng suy đa tạng sau mổ 52

Bảng 3.2.6 tình trạng RLNT sau mổ 53

Bảng 3.2.7.a: Nhiễm trùng sau mổ 53

Bảng 3.3.1.a: Kết quả điều trị thở máy sau mổ 54

Bảng 3.3.1.b: Ảnh hưởng của tuổi lên thời gian thở máy 54

Bảng 3.3.1.c: Ảnh hưởng của phẫu thuật phối hợp lên thời gian thở máy 55

Bảng 3.3.2.a Kết quả điều trị RL toan – kiềm 55

Bảng 3.3.2.b: ảnh hưởng của THNCT lên RL toan kiềm 55

Bảng 3.3.3: KQĐT suy tim sau mổ 56

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.2 cấu tạo van hai lá 4

Hình 1.2.2 Hoạt động của van hai lá 5

Hình 1.2.3 Hoạt động của tổ chức dưới van 6

Hình 1.3.2 Mô phỏng hở van hai lá 10

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh van hai lá là một bệnh khá phổ biến ở nước ta chiếm khoảng40,3% các bệnh tim mắc phải[1] Tại Việt Nam, tổn thương van hai lá chủyếu là hậu quả của thấp, ngoài ra còn có thể gặp do rất nhiều nguyên nhânkhác Tổn thương van hai lá bao gồm: Hẹp đơn thuần, hở đơn thuần và hẹp hởphối hợp

Trên thế giới, đặc biêt ở các nước phát triển, bệnh van hai lá do thấphầu như không còn, trong khi đó ở nước ta bệnh này vẫn còn khá phổ biến[1]

Do điều kiện kinh tế xã hội bệnh nhân phẫu thuật van hai lá thường giai đoạnmuộn (suy tim, tăng áp lực động mạch phổi, ) Ngoài ra, bệnh nhân van hai

lá có kèm theo bệnh lý mạch vành và các bệnh khác đi kèm, nên tiên lượngthường nặng, khó khăn Vì sự khác biệt về dịch tễ học giữa các bệnh nhânbệnh van tim Việt Nam và châu Âu nên có thể có rủi ro khác nhau trong và

sau khi phẫu thuật tim.

Trường hợp thay van hai lá đầu tiên được thực hiện tại Hoa Kỳ năm

1959, tại Việt Nam, phẫu thuật tim hở đã được thực hiện đầu tiên tại bệnhviện Việt Đức năm 1965 Hiên tại, phẫu thuật tim hở thực hiện phổ biến trênthế giới cũng như trong nước và đã có những bước tiến nhanh chóng Tiến bộtrong sàng lọc trước phẫu thuật, kỹ thuật phẫu thuật và chăm sóc đặc biệt đãgiảm nguy cơ tử vong, giảm thời gian nằm viện

Phẫu thuật thay van hai lá là một phẫu thuật đặc biệt, với nhiều yếu tốnguy cơ có thể ảnh hưởng đến sinh mạng người bệnh Ở Việt Nam, hiện đã cónhiều trung tâm phẫu thuật tim hở, các biến chứng và tỉ lệ tử vong sau mổ tim

hở tại các trung tâm cũng khác nhau Phụ thuộc vào mức độ nặng của bệnhnhân trước mổ, trình độ của phẫu thuật viên, gây mê hồi sức, trang thiết bịmáy móc và chất lượng chăm sóc sau mổ

Tại bệnh viện đa khoa tỉnh Phú Thọ, Đơn vị Phẫu thuật tim mạch lồngngực được thành lập tháng 12 năm 2016 và đã tiến hành ca phẫu thuật thayvan hai lá đầu tiên ngày 18/02/2017 , với sự hỗ trợ của các chuyên gia tới từ

các trung tâm phẫu thuật tim lớn như Viên Tim mạch Quốc gia, Viện Tim Hànội

Phẫu thuật thay van hai lá là một kỹ thuật khó, bệnh nhân sau mổ thường

có tiên lượng nặng nề có nhiều biến chứng và nhiều rối loạn, vì vậy nó đòikhông chỉ ở trình độ của phẫu thuật viên trong mổ, mà còn cần phải được theodõi điều trị hồi sức và chăm sóc sau mổ chặt chẽ, đúng quy trình Bệnh nhânphẫu thuật thay van hai lá sau mổ có thể xảy ra những rối loạn như tình trạngsuy tim cấp sau mổ, rối loạn nhịp, rối loạn điện giải, nhiễm trùng sau mổ… cóthể làm cho thời gian điều trị hồi sức kéo dài và nặng nề hơn nữa là ảnh hưởngtới tính mạng người bệnh

Với mong muốn ngày càng nâng cao chất lượng điều trị sau mổ để bệnhnhân nhanh chóng ra khỏi giai đoạn hồi sức chúng tôi tiến hành thực hiện đề

tài: Đánh giá kết quả điều trị hồi sức sau phẫu thuật thay van hai lá tại đơn vị phẫu thuật tim mạch lồng ngực bệnh viện đa khoa tỉnh Phú Thọ

với mục tiêu:

1 Mô tả các rối loạn thường xuất hiện sau phẫu thuật thay van hai lá tại đơn vị phẫu thuật tim mạch lồng ngực bệnh viện đa khoa tỉnh Phú Thọ

2 Đánh giá kết quả điều trị và phân tích một số yếu tố ảnh hưởng tới kết quả điều trị hồi sức sau phẫu thuật thay van hai lá tại đơn vị phẫu thuật tim mạch lồng ngực bệnh viện đa khoa tỉnh Phú Thọ

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1.Khái niệm

Van 2 lá là một trong 4 loại van chính trong tim, đảm bảo cho máu lưu

thông một chiều từ nhĩ trái (buồng trên tim, bên trái) xuống thất trái (buồng dưới

tim, bên trái) Bệnh van 2 lá chỉ tất cả những bất thường trong quá trình đóng mở

van 2 lá, gây ra những ảnh hưởng trực tiếp đến sức khỏe và chất lượng sống củangười bệnh

Bệnh van hai lá bao gồm: Hẹp van hai lá và hở van hai lá:

Hẹp van hai lá là tình trạng van 2 lá không thể mở rộng như bìnhthường, tình trạng này được gọi là hẹp van 2 lá Hẹp van 2 lá không chỉ làmgiảm lượng máu xuống thất trái đi nuôi cơ thể, mà còn làm tăng áp lực trongtâm nhĩ trái, tích tụ máu trong phổi gây ra khó thở, nhịp tim nhanh bấtthường…[2]

Hở van hai lá là tình trạng van tim không thể đóng kín như bìnhthường Điều này sẽ khiến cho máu bị trào ngược một phần trở lại nhĩ trái, từ

đó làm giảm lượng máu xuống thất trái để bơm đi nuôi cơ thể Hở van 2 lá cóthể gây ra một số triệu chứng như mệt mỏi, chóng mặt, đau ngực, hụt hơi…[3]

1.2 Cấu tạo và hoạt động của bộ máy van hai lá

- Van hai lá (VHL) nối liền thất trái và nhĩ trái, giúp máu di chuyểntheo một chiều từ nhĩ xuống thất

- Van hai lá là cách gọi đơn giản của bộ máy van hai lá Thực tế, van hai lá

là một bộ máy khá phức tạp mà mỗi thành phần đều đóng một vai trò quan trọngtrong đảm bảo chức năng lưu thông một chiều của máu từ nhĩ trái xuống thấttrái[5]

- Hoạt động chức năng của van hai lá có tốt hay không là nhờ sự hoànhảo của mỗi thành phần cấu trúc của bộ máy van

- Bộ máy van hai lá (appareil mitral) gồm các thành phần:

1.2.1 Vòng van hai lá

- Là một vòng xơ ở lỗ van hai lá phân cách nhĩ trái và thất trái, là chỗbám cho các lá van

Hình 1.2 cấu tạo van hai lá[3]

(Netter, K., Atlas giải phẫu người Nhà xuất bản Y học, 2013)

- Vòng van hai lá có dạng bình thường hình ê-lip, với đường kínhtrước sau nhỏ hơn đường kính ngang

- Tình trạng hở van hai lá thường dẫn đến thương tổn dãn vòng van(thay đổi kích thước) và biến dạng vòng van thành hình tròn do đường kínhtrước sau bị dãn nhiều hơn đường kính ngang Các thương tổn này tạo thànhmột trong các cơ chế gây hở van hai lá

+ Lá van sau (van nhỏ): lá này di động mở ra sau ở thì tâm trương, códiện tích nhỏ hơn van trước

+ Diện tích toàn bộ 2 lá van (khoảng 1868 mm2) lớn hơn nhiều so với diệntích vòng van (khoảng 855 mm2) Chiều dày của lá van không đồng đều nhau

(vùng sát vòng van thì lá van dày chắc và có màu trắng đục, ngược lại vùng gần

bờ tự do thì lá van mỏng và trong hơn, phần này ở lá van lớn rộng hơn so với lávan nhỏ)[3]

+ Các mép van : chỗ tiếp giáp của hai lá van gần vòng van tạo nên haimép van là mép trước ngoài và mép sau trong thường được gọi tắt là méptrước và mép sau Trên siêu âm, nhận biết mép trước là mép nào gần vớithành bên của thất trái, còn mép sau nằm gần với vách liên thất Khoảng cáchgiữa 2 mép van là khoảng 30-35 mm (dễ dàng đút lọt hai ngón tay)

Hình 1.2.2 Hoạt động của van hai lá[4]

1.2.3 Dây chằng cột cơ (Tổ chức dưới van)

- Các cột cơ: có hai cột cơ xuất phát từ mặt trong thất trái gần mỏmtim là cột cơ trước và sau Từ đỉnh cột cơ cho các dây chằng van

- Các dây chằng là các dây xơ từ đỉnh các cột cơ toả ra như nan quạt đểgiữ lấy các bờ tự do và mặt dưới các lá van

Hình 1.2.3 Hoạt động của tổ chức dưới van [5]

+ Diện tích lỗ van hai lá ở người trưởng thành bình thường là khoảng 4-6 cm2.[4]

1.2.5 Động lực của van hai lá

+ Trong thì tâm thu: thất trái co lại làm vòng van cũng co lại, hai cột cơnhú cũng co rút lại làm cho các dây chằng căng ra Lá van lớn chùng lại trênđiểm bám và làm cho bờ tự do của lá van phồng lên, lỗ van được đóng kín lại

+ Trong thì tâm trương các vận động trên xảy ra theo hướng ngược lại

và lỗ van được mở ra

+ Lá van lớn có tác dụng quan trọng trong sự đóng mở của van hai lá Lávan nhỏ có vai trò ít quan trọng hơn và ở khía cạnh nào đó nó được coi như là cáichặn để lá van lớn tỳ lên đó khi đóng kín lỗ van Trong thì tâm thu, hai lá vankhép lại và chồng lên nhau như khép tà áo trên một diện tích rộng Sự khép lại củahai lá van này hình thành một vòng cung khoảng 200 0 gần với bờ ngoài của vanhai lá.[5]

1.3 Sinh lý bệnh bệnh van hai lá

1.3.1 Hẹp van hai lá

- Bình thường diện tích lỗ VHL là 4-6 cm2 Khi diện tích lỗvan 2 lá < 2.5cm2, dòng chảy qua van 2 lá bị cản trở tạo thành chênh áp qua

van 2 lá giữa nhĩ trái và thất trái trong thời kỳ tâm trương[1].

- Chênh áp này và áp lực nhĩ trái sẽ càng tăng khi diện tích lỗ van cànggiảm Gắng sức hoặc thai nghén (tăng thể tích và dòng máu lưu thông) sẽ làmtăng đáng kể áp lực nhĩ trái

- Nhịp tim nhanh làm giảm thời gian đổ đầy tâm trương cũng làm tăngchênh áp qua van và áp lực trong nhĩ trái Do đó trong giai đoạn sớm, hộichứng gắng sức rất thường gặp ở bệnh nhân hẹp van 2 lá

- Tăng áp lực nhĩ trái dẫn đến tăng áp trong hệ thống mạch phổi gây racác triệu chứng ứ huyết phổi Tăng áp lực thụ động trong hệ mạch phổi sẽ gâytăng sức cản mạch phổi (tăng áp động mạch phổi phản ứng, hàng rào thứ hai)

- Áp lực mao mạch phổi tăng cũng phụ thuộc vào mức độ hẹp của van hai lá Khi diện tích lỗ van hẹp dưới 2,5 cm thì bắt đầu có các triệu chứng rối loạn về huyết động Có thể thấy sự tương quan trên qua bảng sau:

Bảng1.3.1 Mối tương quan giữa diện tích lỗ van và áp lực mao mạch phổi[9]

- Tuy nhiên, nếu hẹp van 2 lá khít kéo dài sẽ dẫn đến bệnh cảnh tắc nghẽnmạch máu ở phổi Mặc dù thất trái ít bị ảnh hưởng bởi các quá trình bệnh sinhtrên nhưng 25-30% số trường hợp có giảm phân số tống máu thất trái, có lẽ là dogiảm tiền gánh thất trái vì giảm dòng chảy đổ về thất trái lâu ngày.

- Đa số trường hợp hẹp van 2 lá đều là do di chứng thấp tim dù 50%bệnh nhân không hề biết tiền sử thấp khớp Đợt thấp tim cấp thường hay gây

ra hở van 2 lá Sau một số đợt thấp tim tái phát, hẹp van 2 lá bắt đầu xuấthiện, tiếp tục tiến triển nhiều năm cho tới khi biểu hiện triệu chứng Thươngtổn chính là thâm nhiễm xơ, dày lá van, dính mép van, dính và co rút dâychằng, cột cơ góp phần gây nên hẹp van 2 lá Xuất hiện vôi hóa lắng đọngtrên lá van, dây chằng, vòng van, tiếp tục làm hạn chế chức năng bình thườngcủa van Những thương tổn này tạo thành van 2 lá hình phễu như hình miệng

cá mè

- Diễn biến tự nhiên của bệnh: Hẹp van 2 lá là bệnh lý tiến triển liên

tục kéo dài cả đời, thường có một thời gian ổn định lúc đầu rồi tiến triển nặng

nề về sau Khi đã xuất hiện tăng áp lực ĐMP nặng, thời gian sống trung bìnhgiảm xuống ít hơn 3 năm.Tỷ lệ tử vong ở nhóm bệnh nhân hẹp van 2 lá khôngđiều trị do ứ huyết phối tiến triển là 60-70%, do tắc mạch đại tuần hoàn là20-30%, do nhồi máu phổi là 10%, do nhiễm trùng là 1-5%.[5]

- Có thể chia hẹp van hai lá ra 3 mức độ:

áp lực đổ đầy thất trái và gây ứ huyết ở phổi Hậu gánh giảm do máu thoát về nhĩtrái vì thế càng làm thất trái bóp khỏe, tăng động, tuy thể tích tống máu vẫngiảm Nếu dung nạp được, bệnh nhân sẽ tiến triển thành hở hai lá mạn tính

- Trong hở hai lá mạn tính, thất trái dãn và phì đại "ly tâm" Sức ép lênthành cơ tim sẽ trở lại bình thường do phì đại cơ tim, đồng thời mức độ giảmhậu gánh do thoát máu về nhĩ trái không còn nhiều như trong giai đoạn cấp.Tiền gánh vẫn ở mức cao làm nhĩ trái dãn Thất trái không co bóp tăng độngnhư trong giai đoạn cấp song vẫn ở ngưỡng bình thường cao Rối loạn chứcnăng thất trái sẽ tiến triển âm thầm trong nhiều năm dù không có hoặc có rất íttriệu chứng Những thông số kinh điển đánh giá co bóp cơ tim (như phân sốtống máu) sẽ vẫn ở ngưỡng bình thường trong thời gian dài do tăng tiền gánh

và giảm hoặc bình thường hóa hậu gánh Lâu dần rối loạn chức năng kèm vớidãn dần buồng thất trái và tăng sức ép lên thành tim càng làm hở hai lá tănglên, thành một vòng xoắn tiếp tục gây giảm chức năng thất trái, làm mất bù.Khi các triệu chứng cơ năng đã rõ thì có khi rối loạn chức năng thất trái đãkhông hồi phục, làm tăng nguy cơ suy tim, tăng tỷ lệ biến chứng và tử vong

dù có phẫu thuật giải quyết bệnh van 2 lá

- Diễn biến tự nhiên của bệnh:

+ Bệnh nhân hở van 2 lá nhẹ đến vừa thường không có triệu chứng vàhầu như không hề có ảnh hưởng đến huyết động trong nhiều năm, tuy nhiênbệnh có tiến triển dần do tăng gánh thể tích khi diện tích hở hữu dụng cứ tăngdần theo thời gian Tiến triển của hở van 2 lá rất đa dạng và được xác định bởitiến triển của thương tổn van hoặc bởi kích thước của vòng van 2 lá

+ Gánh nặng về thể tích kéo dài cuối cùng cũng đưa tới rối loạn chứcnăng thất trái Do vậy các can thiệp giải quyết hở van 2 lá nên được tiến hànhtrước khi bệnh nhân tiến triển đến giai đoạn chức năng thất trái mất bù

Hình 1.3.2 Mô phỏng hở van hai lá[10]

+ Phân loại mức độ hở van 2 lá

Dựa vào diện tích dòng màu phụt ngược trên siêu âm doppler tim và tỷ

lệ của dòng hở đó so với diện tích của tâm nhĩ trái, người ta có thể chia bệnhthành 4 mức độ:

Bảng 1.3.2 Lượng giá mức độ hở van hai lá[10]

1.4 Chẩn đoán bệnh van hai lá

1.4.1 Chản đoán hẹp van hai lá[9]

1.4.1.1 Lâm sàng hẹp van haai lá

- Cơ năng:

+ Khó thở khi gắng sức: thể hiện ngày càng nặng và là một trong cácyếu tố để đánh giá độ suy tim

+ Ho: thường ho khan (do nhĩ trái to chèn vào khí quản), có thể ho ramáu (do tăng áp động mạch phổi).

+ Đau ngực: do động mạch phổi bị giãn căng gây kích thích các thụcảm thần kinh dưới nội mạc động mạch và do thiếu oxy cơ tim vì giảm lưulượng động mạch vành

+ Ngất: có thể xảy ra khi gắng sức Nguyên nhân thường do giảm lưulượng thất trái nặng đột ngột

- Thực thể:

+ Tím tái: thường thấy rõ ở những bệnh nhân hẹp van hai lá khít có sứccản của tiểu động mạch phổi cao, gây giảm bão hoà oxy ở máu ngoại vi vàsuy giảm cung lượng tim Thể hiện rõ khi bệnh nhân gắng sức

+ Rối loạn nhịp tim: thường gặp loạn nhịp rung nhĩ Trước khi có rung nhĩthì thường đã có ngoại tâm thu Trong giai đoạn đầu, rung nhĩ có thể xảy ra từngđợt Sau đó nó trở thành thường xuyên và báo trước sự xuất hiện của suy tim phải

+ Sờ: thấy có rung mưu tâm trương ở mỏm tim

+ Nghe tim:

- Tiếng T1 đanh ở mỏm tim

- Rùng tâm trương: nghe rõ ở mỏm tim và lan ra nách trái, có thểchiếm toàn bộ thì tâm trương

- Tiếng Clac mở van hai lá: thường nghe thấy ở mỏm tim, âm sắc đanh

và ngắn, xuất hiện ngay sau tiếng T2

- Tiếng thổi tâm trương ở huyệt động mạch phổi (tiếng thổi Steell): khi có tăng áp và giãn động mạch phổi nặng gây hở van động mạchphổi cơ năng

Grahm Tiếng T2 tách đôi: nghe thấy ở huyệt động mạch chủ hoặc huyệt độngmạch phổi (do áp lực động mạch phổi cao làm cho các van tổ chim của độngmạch phổi và động mạch chủ đóng lại không cùng một lúc)

+ Khi thất phải bị giãn to thì có thể thấy:

- Các triệu chứng của Suy tim phải: khó thở cả khi nghỉ ngơi, niêmmạc nhợt tím, tĩnh mạch cổ nổi, gan to, hai chi dưới phù nề và có thể có tràndịch ở các khoang thanh mạc

- Tiếng thổi tâm thu ở liên sườn II và III trái cạnh ức: do động mạchphổi trở thành bị hẹp tương đối.

- Tiếng thổi tâm thu ở mỏm ức: do hở van ba lá cơ năng Lúc nàynghiệm pháp Rivero Carvanho sẽ dương tính: cho bệnh nhân hít vào sâu vànín thở (làm cho máu dồn lại thất trái nhiều hơn và do đó sẽ làm van ba lá hởnhiều hơn) sẽ thấy tiếng thôỉ tâm thu ở mỏm ức tăng lên

+ Nếu van hai lá hẹp có kèm theo cả hở thì sẽ nghe thấy có thêm tiếngthổi tâm thu ở mỏm tim

1.4.1.2 Cận lâm sàng hẹp van hai lá

a, Xquang

+ Trên phim chụp thẳng thấy:

- Bờ trái có hình 4 cung: cung động mạch chủ (có thể nhỏ hơn bìnhthường do cung lượng tim giảm), cung động mạch phổi và cung nhĩ trái nổilên một cách bất thường, cung thất trái thường thẳng đứng vì giảm lượng máutrong thất trái

- Bờ phải thường vồng và có hình 2 cung nhĩ do nhĩ trái căng to ra

- Một số trường hợp có thể thấy hình đốm vôi hoá do van tim bị xơ và vôi hoá.+ Trên phim chụp nghiêng (có thuốc cản quang thực quản) thấy:

- Thực quản bị chèn ép do nhĩ trái giãn to

b, Điện tâm đồ

Trục điện tim chuyển phải (dày thất phải) Sóng P cao, rộng hoặc có haiđỉnh (dày hai nhĩ) Có thể có rung nhĩ, loạn nhịp hoàn toàn

c, Siêu âm tim

Các thăm khám bằng siêu âm (chụp siêu âm và nghiên cứu Dopplertim) xác định được các triệu chứng sau:

+ Diện tích lỗ van và mức độ hẹp của van hai lá

+ Xơ hoá và vôi hoá các lá van và tổ chức dưới van với các mức độkhác nhau

+ Độ dốc tâm trương EF giảm, có thể căn cứ vào mức độ giảm của dốc

EF để xác định được mức độ hẹp của van hai lá

+ Hai lá van của Van hai lá di động song song và cùng chiều với nhau

+ Chỉ số đường kính trước sau của nhĩ trái và tỉ lệ giữa đường kính nhĩtrái và đường kính gốc động mạch chủ đều tăng.

+ Đường kính thất trái cuối tâm trương bình thường Nếu chỉ số nàytăng thì chú ý có thể có hở van hai lá hoặc hẹp hay hở van động mạch chủkèm theo

+ Tình trạng các van động mạch chủ, van ba lá, van động mạch phổi .+ Hình dòng máu phụt ngược từ thất trái lên nhĩ trái ở thì tâm thu nếu

có hở van hai lá kèm theo (xác định qua nghiên cứu Doppler)

+ Dựa vào thang điểm Wilkins trên siêu âm để đánh giá hình thái van

hai lá[11]

Bảng 1.4.1 Thang điểm Wilkins trên siêu âm để đánh

giá hình thái van hai lá[12]

Gần như bìnhthường (4-5mm)

Có một điểmvôi hóa

2 Phần giữa van và chân

van còn di động tốt

Dày tới 1/3chiều dài dâychằng

Dày ít phía

bờ van 8mm)

(5-Vôi hóa rảirác phía bờvan

3 Van vẫn còn di động

về phía trước trong

thời kỳ tâm trương

(chủ yếu là góc van )

Dày tới đoạn

xa dây chằng

Dày lanxuống cả thân

lá van 8mm)

(5-Vôi hóa lanđến đoạn giữa

Dày nhiềuhoàn toan bờ

cả lá van 10mm)

(8-Vôi hóa nhiềulan tỏa toàn

bộ van

Tổng số điểm: 16: chỉ định tối ưu: < 8; có thể chỉ định 9- 11; > 11:chống chỉ định nong bóng qua da (trừ trường hợp đặc biệt).[12]

d, Thông tim

Xác định được những triệu chứng sau:

+ Tăng các chỉ số áp lực tâm thu, tâm trương và trung bình của động mạch phổi ngay cả khi nghỉ ngơi Trong các thể hẹp nặng và vừa, áp lực tâm thu của động mạch phổi thường vượt quá 60 mmHg (bình thường chỉ khoảng 30 mmHg)

+ Tăng áp lực trong buồng nhĩ trái ( gián tiếp xác định được thông qua việc đo áp lực mao mạch phổi bằng một ống thông chẹn vào phía ngoại vi tận cùng của một nhánh động mạch phổi)

+ Mức độ chênh áp cao giữa nhĩ trái và thất trái ở cuối thì tâm trương.+ Tính được diện tích lỗ van hai lá theo công thức của Gorlin (hiện nay Siêu âm tim đã thay thế cho cách tính này)

1.4.1.3 Chản đoán hẹp van hai lá

Dựa vào lâm sàng và cận lâm sàng, trong đó siêu âm tim cho phép chẩnđoán xác định và đánh giá được mức độ hẹp và tình trạng van hai lá

1.4.1.4 Điều trị hẹp van hai lá

• Với những bệnh nhân hẹp hai lá nhẹ (diện tích lỗ van hai lá > 1,5cm2; chênh áp trung bình < 5mmHg) và không có triệu chứng cơ năng: theo dõi định kì, phòng thấp tim cấp 2 theo chế độ ở những bệnh nhân

< 40 tuổi

• Bệnh nhân HHL nhẹ, có triệu chứng khi gắng sức: nghỉ ngơi hợp

lí, ăn giảm muối- có trể cho thêm lợi tiểu, chẹn beta giao cảm liều thấp Đánhgiá mức độ hẹp về sinh lí (chênh áp qua van áp lực động mạch phổi; khả nănggắng sức): nếu chênh áp trung bình qua van > 11mmHg; áp lực động mạchphổi tối đa > 60mmHg hoặc khi gắng sức vượt quá số này thì chỉ định nhưHHL nhiều

• Điều trị nội khoa cơ bản bao gồm:

– Ăn nhạt, nghỉ ngơi hợp lí, tránh các thói quen có hại như hút thuốc lá,uống rượu, các chất kích thích khác

– Điều trị suy tim nếu có: lợi tiểu

– Chẹn beta giao cảm liều thấp (khi không có chống chỉ định và không

có triệu chứng suy tim ứ huyết

– Điều trị giảm đáp ứng thất khi có rung nhĩ kèm nhịp tim nhanh:digoxin liều thấp.

– Chống đông đường uống: kháng vitamin K

Hình 1.4.1 Sơ đồ chung hướng điều trị bệnh hẹp van hai lá do thấp tim[8]

• Điều trị nong van hai lá bằng bóng qua da:

– Đây là ưu tiên lựa chọn hàng đầu cho mọi bệnh nhân HHL khi có chỉ định.– Chỉ định càng ưu tiên trong các trường hợp: cấp cứu, có thai, nguy cơcao nếu phải phẫu thuật…

– Tiến hành ở các cơ sở chuyên khoa, có phương tiện và bác sĩ được đào tạo.– Chỉ định:

+ HHL nhiều (diện tích lỗ van < 1,5cm2), hoặc HHL vừa mà có triệuchứng rõ do HHL gây ra

+ Hình thái van phù hợp: Tốt nhất là khi điểm Wilkins < 8; trongtrường hợp điểm từ 9 – 11 thì cần cân nhắc tùy tình huống lâm sàng và kinhnghiệm thày thuốc, khi điểm Wilkins > 11 thì không nên NVHL (trừ trườnghợp cấp cứu) (để tính điểm Wilkins, xin xem bảng 1.4.1).

+ Không có những chống chỉ định khác

– Chống chỉ định:

+ Van/tổ chức dưới van quá dày và vôi hóa: Wilkins trên siêu âm tim > 11 điểm.+ Có kèm theo tổn thương hở van hai lá và/hoặc tổn thương Hở/hẹpvan động mạch chủ mức độ nhiều và đã gây ảnh hưởng đến huyết động

+ Có huyết khối trong nhĩ trái (trong trường hợp có huyết khối nhĩ trái

và bệnh nhân dung nạp tốt có thể điều trị nội khoa và theo dõi đến 1 năm,kiểm tra lại, nếu huyết khối đã ly giải thì có thể tiến hành nong van hai lá)

• Phẫu thuật thay van hai lá:

– Khi HHL nhiều hoặc có triệu chứng nặng

– Khi có chống chỉ định nong van hai lá

– Khi bệnh nhân không có điều kiện kinh phí để nong van hai lá (chiphí nong van hai lá cao hơn phẫu thuật tim kín)

* Chỉ định điều trị phẫu thuật[1]:

Nhóm 1

+ Bệnh nhân hẹp van 2 lá mức độ vừa-khít có triệu chứng cơ năng(NYHA III-IV) khi không tiến hành được nong van 2 lá; chống chỉ định nongvan do huyết khối nhĩ trái dù đã điều trị chống đông lâu dài hoặc có kèm hởhai lá mức độ từ vừa-nhiều

+ Hình thái van 2 lá không lý tưởng để nong van bằng bóng trong khinguy cơ phẫu thuật ở mức chấp nhận được

Nhóm 2

+ Bệnh nhân hẹp van 2 lá mức độ vừa-khít có triệu chứng cơ năng nhẹ(NYHA I-II), nhưng áp lực động mạch phổi tăng cao > 60mmHg, hình tháivan không phù hợp để nong van bằng bóng

+ Bệnh nhân hẹp van 2 lá mức độ vừa-khít không có triệu chứng cơnăng, nhưng tái phát các biến cố tắc mạch dù đã điều trị chống đông nên mổsửa van nếu hình thái van phù hợp.

Nhóm 3

+ Không chỉ định phẫu thuật thay/ sửa van ở bệnh nhân hẹp hai lá nhẹ.+ Không còn chỉ định phẫu thuật tách van tim kín ở bệnh nhân hẹp hai lá

1.4.2 Chẩn đoán hở van hai lá[10]

1.4.2.1 Lâm sàng hở van hai lá

‒ Loạn nhịp hoàn toàn (rung nhĩ) thường gặp do hậu quả của dãn nhĩ trái

‒ Mệt (do giảm thể tích tống máu và cung lượng tim)

‒ Tiếng thổi tâm thu: toàn thì tâm thu, âm sắc cao, kiểu tống máu, nghe

rõ nhất ở mỏm, lan ra nách (thổi giữa tâm thu nếu do sa van 2 lá hoặc rối loạnchức năng cơ nhú) Tiếng thổi tâm thu này có thể ngắn, đến sớm khi HoHLcấp/nặng phản ánh tình trạng tăng áp lực nhĩ trái Tuy vậy nếu áp lực nhĩ trái

tăng quá nhiều sẽ không còn nghe rõ thổi tâm thu nữa Cần chẩn đoán phânbiệt tiếng thổi toàn tâm thu của HoHL với hở ba lá (HoBL) và thông liên thất(TLT).

‒ Các triệu chứng thực thể của suy tim trái và suy tim phải (tĩnh mạch

cổ nổi, gan to, cổ chướng, phù chi dưới) xuất hiện khi bệnh tiến triển nặng.[9]

1.4.2.2 Cận lâm sàng hở van hai lá

a, Điện tâm đồ

Điện tâm đồ chỉ cho thấy các biểu hiện không đặc hiệu như dày nhĩtrái, dày thất trái, rung nhĩ đều có thể gặp ở bất kỳ giai đoạn nào của HoHL

b, Chụp Xquang tim phổi

Phim chụp X quang ngực thường có dãn thất trái và nhĩ trái nếu hở van

2 lá mạn tính Hình ảnh phù khoảng kẽ và phù phế nang thường gặp khi hởvan 2 lá cấp hoặc khi đã suy thất trái nặng

c, Siêu âm doppler tim

Siêu tâm tim (qua thành ngực và qua thực quản) đóng vai trò rất quantrọng, được sử dụng rộng rãi để chẩn đoán xác định và đánh giá mức độ hởvan 2 lá Mức độ hở hai lá trên siêu âm Doppler tim thường chia làm 4 độ (từ1/4 đến 4/4): nhẹ (1/4), vừa (2/4), nhiều (3/4) và rất nhiều (4/4)

‒ Siêu âm Doppler màu chẩn đoán hở van 2 lá bằng hình ảnh dòng màuphụt ngược về nhĩ trái Rất nhiều thông số thu được nhờ sieu âm Doppler màuđược dùng để chẩn đoán mức độ hở van 2 lá như diện tích và độ rộng của dòngphụt ngược; cường độ phổ Doppler liên tục; vận tốc tối đa của dòng chảy quavan 2 lá, diện tích hở hiệu dụng và thể tích dòng hở… Thông thường nhất là độHoHL có thể ước tính dựa vào sự lan của dòng màu phụt ngược vào nhĩ trái

‒ Siêu âm Doppler xung: có thể giúp đánh giá mức độ hở van 2 lá khidùng cửa sổ Doppler xác định mức độ lan rộng của dòng phụt ngược vào nhĩtrái Trong những trường hợp HoHL nặng, có thể dựa vào dòng chảy tĩnhmạch phổi: hiện tượng đảo ngược phổ tâm thu

‒ Siêu âm tim qua thành ngực cũng cho phép đánh giá nguyên nhângây hở van 2 lá Nếu dòng hở hai lá kiểu trung tâm kèm theo cấu trúc van 2 lábình thường cho thấy dòng hở hai lá cơ năng, thường là hậu quả của dãn vòng

van 2 lá do dãn thất trái hoặc do hạn chế vận động của lá sau van 2 lá do rốiloạn vận động vùng thất trái ở bệnh nhân có bệnh ĐMV Nếu dòng hở hai lálệch tâm kèm theo bất thường cấu trúc van 2 lá cho thấy dòng hở thực tổn(thực thể) Ở những bệnh nhân hở van 2 lá thực thể, siêu âm tim cần đánh giá

có hay không tình trạng vôi hóa vòng van, vôi hóa lá van, thừa mô lá van, sự

di động của các lá van… là các yếu tố quyết định khả năng sửa được van 2 lá.Phân loại của Carpentier [21] cho phép xác định các đặc điểm giải phẫu và sinh

lý của van để giúp phẫu thuật viên quyết định chiến lược sửa van 2 lá: rối loạnhoạt động của van được mô tả dựa trên di chuyển của mép van so với mặtphẳng của van 2 lá: typ 1: bình thường; typ 2: tăng quá mức, như trong bệnh

sa van 2 lá; typ 3A: hạn chế trong cả thời kỳ tâm thu và tâm trương; typ 3B:hạn chế trong thời kỳ tâm thu

‒ Siêu âm tim còn cho phép đánh giá ảnh hưởng của hở van 2 lá làmdãn các buồng tim trái (nhĩ, thất trái), đánh giá kích thước, chức năng cácbuồng tim trái, phân số tống máu thất trái, áp lực động mạch phổi (ước tínhqua vận tốc của dòng hở van ba lá)… Cần lưu ý rằng bất thường bộ máy van

2 lá cũng có thể gặp khi hở van 2 lá nặng và thất trái khi có bệnh tim thiếumáu cục bộ nặng nề cũng gây hở van 2 lá nặng, bởi vậy khi có sự không hợp

lý giữa các thông số, hoặc khi cửa sổ siêu âm qua thành ngực không đủ rõ đểđánh giá, cần đánh giá mức độ hở hai lá bằng các phương tiện khác như thôngtim, chụp cộng hưởng từ hoặc siêu âm tim qua thực quản.[9]

d, Thông tim

Chụp buồng thất trái cho phép ước lượng mức độ hở van 2 lá theo phân

độ của Seller thành các mức độ: (i) 1/4: Chỉ có vệt cản quang mờ vào nhĩ trái,không đủ viền rõ hình nhĩ trái; (ii) 2/4: Cản quang tràn khắp nhĩ trái nhưngđậm độ không bằng thất trái, mất đi nhanh chóng sau 2‒3 nhát bóp; (iii) 3/4:Đậm độ cản quang ở nhĩ trái và thất trái bằng nhau; (iv) 4/4: Cản quang ở nhĩtrái đậm hơn ở thất trái, xuất hiện cả cản quang ở tĩnh mạch phổi

Thông tim kết hợp với chụp ĐMV cũng dùng để khảo sát đồng thờibệnh động mạch vành khi hở van 2 lá ở những bệnh nhân có nguy cơ bệnhmạch vành cao như tuổi cao, rối loạn mỡ máu, tăng huyết áp…: bệnh nhân

nam tuổi ≥ 40, nữ tuổi ≥ 50 dù không có triệu chứng hoặc yếu tố nguy cơ củabệnh mạch vành cũng nên chụp động mạch vành trước mổ.

1.4.2.3 Điều trị hở hai lá

*Điều trị nội khoa

- Nghỉ ngơi, ăn nhạt – ăn đủ dinh dưỡng và dễ tiêu hóa

- Thở oxy

- Không dùng chất có hại cho sức khỏe như: rượu, bia, cafe, thuốc lá

Hình 1.4.2 Sơ đồ chung hướng điều trị bệnh hở van hai lá do thấp tim[10]

*Điều trị thuốc

• Thuốc trợ tim:

– Digitalis: dùng trong trường họp rung nhĩ nhanh > 80 chu kì/phút.

Liều lượng(LL): 0,25mg-0,50mg/24 giờ

– Dopamin hoặc doputamin: dùng trong trường hợp suy tim có giảm

phân số tống máu EF < 50%, HA thấp LL: 2mcg-5mcg/kg/giờ

– Lợi tiểu: khi bệnh nhân có khó thở và lượng nước tiểu 24h < 800ml.

+ Thiazid: ví dụ như: Hypothiazid 25mg-50mg/24 giờ

+ Lợi tiểu quai: ví dụ như: furosemid tiêm hoặc uống LL: 20mg-80mg/

+ Chẹn giao cảm beta 25mg/24 giờ

-Thuốc điều trị rối loạn nhịp:

+ Ngoại tâm thu nhĩ, ngoại tâm thu thất: Ví dụ amiodaron 400mg/24h Tuần uống 5 ngày nghỉ 2 ngày

200mg-+ Cơn nhịp nhanh nhĩ, nhịp nhanh thất: chẹn beta giao cảm, chẹn kênhcalci, sốc điện điều trị bằng RF

– Thuốc chống đông: ví dụ: kháng vitamin K 1mg-4mg/24 giờ (dùng

cho bệnh nhân có nguy cơ như: rung nhĩ, tim to, chức năng tâm thu thất tráigiảm), duy trì INR trong khoảng từ 2-3

*Điều trị các nguyên nhân phối hợp

– THA: điều trị và quản lí tốt bệnh THA

+ Bệnh nhân hở van 2 lá nặng, mạn tính, NYHA III-IV, không có rốiloạn chức năng thất trái nặng (phân số tống máu thất trái > 30% và đườngkính thất trái cuối tâm thu < 55 mm).

+ Bệnh nhân hở van 2 lá nặng, mạn tính, chưa có triệu chứng cơ năng,rối loạn chức năng thất trái nhẹ (phân số tống máu thất trái từ 30-60% và/hoặcđường kính thất trái cuối tâm thu > 40 mm)

+ Sửa van 2 lá nên được áp dụng cho bệnh nhân hở van 2 lá mạn tính

so với thay van 2 lá

Nhóm 2

+ Bệnh nhân hở van 2 lá nặng, mạn tính, chưa có triệu chứng, chứcnăng thất trái còn bù (phân số tống máu thất trái > 60% và/hoặc đường kínhcuối tâm thu thất trái < 40 mm), mới xuất hiện rung nhĩ

+ Bệnh nhân hở van 2 lá nặng, mạn tính, chưa có triệu chứng, chứcnăng thất trái còn bù, áp lực động mạch phổi tăng cao (áp lực tâm thu ĐMP >

50 mmHg lúc nghỉ hoặc > 60 mmHg lúc gắng sức)

+ Bệnh nhân hở van 2 lá nặng, mạn tính, chưa có triệu chứng, chứcnăng thất trái còn bù, khi khả năng sửa van thành công > 90% tại các trungtâm lớn

+ Bệnh nhân hở van 2 lá nặng, mạn tính do bệnh lý tiên phát bộ máyvan 2 lá, phù hợp cho việc sửa van, dù NHYA III-IV và có rối loạn chức năngthất trái nặng (phân số tống máu thất trái < 30% và/hoặc đường kính cuối tâmthu thất trái > 55 mm)

+ Bệnh nhân hở van 2 lá nặng, mạn tính thứ phát do rối loạn chức năngthất trái nặng (phân số tống máu thất trái < 30%), liên tục NYHA III-IV cho

dù đã điều trị nội khoa tối ưu, kể cả tạo nhịp 2 buồng thất: có chỉ định sửa van

2 lá hoặc phối hợp các phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành, tạo hình thất trái

Nhóm 3

+ Không chỉ định phẫu thuật thay van 2 lá đơn thuần ở bệnh nhân hởvan 2 lá, có chức năng thất trái còn bù (phân số tống máu thất trái > 60%và/hoặc đường kính cuối tâm thu thất trái < 40 mm) ở những người nghi ngờkhả năng sửa van 2 lá thành công

1.5 Quy trình theo dõi chăm sóc hồi sức sau mổ thay van hai lá

1.5.1 BN trước khi về hồi sức:

-Được báo trước 1 giờ (báo bệnh) với các thông số:

+ Họ tên: ……… Tuổi:……….Giới:………Cân nặng: ….+ Phẫu thuật: ………

+ Chế độ thở:………Vt:…… FiO2:……….F:………

+ Ống NKQ số:…………Cố định ở:……… Cm

+ thuốc vận mạch(Nếu có):……….Liều:………

-Điều dưỡng viên có nhiệm vụ:

+ Chuẩn bị máy thở (Chế độ thở như trong phòng mổ đã báo), Testmáy chuẩn bị sẵn sàng cho bệnh nhân thở

+ Chuẩn bị sẵn sàng Monitor, máy hút, ống xét nghiệm và các dụng cụcần thiết khác

1.5.2 Khi bệnh nhân về hồi sức: Cần đánh giá ngay[16]

1.5.2.1 Chăm sóc bệnh nhân những giờ đầu sau mổ

+ Đánh giá mức độ mất máu:

+ Đánh giá mức độ mất máu: màu sắc da, niêm mạc

+ Đánh giá thần kinh: tỉnh, đồng tử, mức độ đau

+ Nghe tim, nghe phổi

+ Khám bụng: đánh giá kích thước gan?

+ Khám chi: màu sắc, độ ấm, mạch ngoại vi

+ Quan sát vết mổ và các dẫn lưu

1.5.2.2 Các thông số theo dõi: do 1 điều dưỡng kết hợp bác sỹ theo dõi

- Đo liên tục (qua monitor) và ghi lên Pancate: Tần số tim, HA độngmạch xâm nhập, CVP, các thông số máy thở, nhiệt độ 3h/ lần, SpO2

- Theo dõi hàng giờ: Lượng máu chảy ở các dẫn lưu, lượng nước tiểu

- 6h sáng hôm sau: Khí máu (nếu còn thở máy), ĐGĐ, Ure, Creatinin, GOT,GPT, thời gian APTT, thời gian PT – INR, XQ tim phổi thẳng, điện tâm đồ tạigiường

*Ngày hôm sau: nên siêu âm kiểm tra và làm siêu âm tim trước khidùng vận mạch

+ Giới hạn AL đường thở tối đa < 40 cmH2O

+ Cài đặt kiểm tra các thông số báo động

+ Cài đặt PEEP 5 cm H2O cho tất cả các BN( tác dụng chống xẹp phổi,không ảnh hưởng đến huyết động

b, Tiêu chuẩn rút ống NKQ

+ BN tỉnh, không liệt cơ hô hấp

+ Hết tác dụng của thuốc giãn cơ: mở mắt, há miệng, nhấc được đầu.+ Tự thở tốt, không run

+ Huyết động ổn định (có thể dùng vận mạch liều trung bình )

+ Không có rối loạn nhịp nặng

+ Không chảy máu (< 1ml/kg/h)

d, Thực hiện rút NKQ: cho Bn tập thở như sau

+ BN ở tư thế ngồi, thở Oxy 3l/phút

+ Giữ nguyên liều vận mạch

+ Theo dõi liên tục SpO2, nhịp thở,tình trạng bệnh nhân

+ Khí máu tập thở: PaO2 > 70mmHg, PaCO2< 45 mmHg, không cótoan chuyển hoá

+ Vỗ rung trước và sau rút NKQ

+ Sau khi hút dạ dày và vệ sinh sạch vùng mũi họng mới được rút NKQ+ Rút sonde dạ dày sau rút NKQ

+ Sau rút NKQ cần theo dõi sát BN trong 3 h

+ 4h sau rút có thể cho uống thuốc, 6h sau rút cho ăn nhẹ và lỏng

1.5.3.2 Phác đồ điều trị suy tim sau mổ

Hồi sức tim mạch chính là duy trì mức CO thoả đáng

* Các thông số cần xem xét: Tình trạng tuần hoàn ngoại vi: Đầu chi(hồng,ấm) mạch ngoại vi, thân nhiệt và màu da, gan to, nhịp tim, huyết ápxâm lấn (dạng đồ thị…), CVP, áp lực nhĩ trái, áp lực ĐM phổi, lượng nướctiểu, siêu âm

* Tiền gánh

- Các thông số cần đánh giá: CVP, nhĩ trái, ALMM phổi bít, sự thay đổicác đường đồ thị HA khi BN thở, kích thước gan, TM cổ nổi, phản hồi gan tĩnhmạch cổ, lượng dịch, máu mất qua DL, test truyền dịch, cần phải tiến hành thậntrọng

- Đích cần đạt: Co bóp cơ tim tối ưu với mức tiền gánh thấp nhất (tuỳtừng BN, nhìn chung áp lực nhĩ trái không quá 15 mmHg)

- Các biện pháp làm giảm tiền gánh

+ Thuốc giãn TM( dẫn xuất nitrat)

+ Lợi tiểu quai

+ Siêu lọc máu nếu quá tải thể tích nhiều

-Các biện pháp làm tăng tiền gánh

+ Truyền các dịch thay thế : Haesteril, Gelatin, Albumin

+ Truyền máu để đạt Ht > 30% (Bn mạch vành) ; > 27% Bn van timkhông suy tim

- Mức hậu gánh cần đạt: HA tâm thu không cao quá

- Các biện pháp làm giảm hậu gánh

+ Các thuốc giãn động mạch thường làm giảm cả tiền gánh Có thể sửdụng một trong các loại thuốc: Chẹn alpha, Chẹn Ca(Loxen), ức chế menchuyển (Captoprin liều khởi đầu 6mg, Coversyl 2- 4mg), các thuốc giãn mạchtrực tiếp: (Nitroprussiat Natri 0.5-8mcg/kg/p Risordan 3-5 mcg/kg/p)

- Các biện pháp làm tăng hậu gánh: Truyền dịch, dùng thuốc vận mạch

* Co bóp cơ tim

- Đánh giá chung: Sức co bóp cơ tim thường giảm sau chạy máy 2h, tối

đa 4-5 h, hồi phục sau 8-10h hoàn toàn 24-72 h, có thể đánh giá co bóp timnhờ Siêu âm tim

-Các biện pháp làm tăng co bóp cơ tim: Sử dụng các thuốc vận mạch(tuỳtrường hợp vì còn có tác dụng giãn mạch hoặc co mạch tuỳ từng thuốc)

Dopamin: Tác dụng phụ thuộc liều

Liều 1-3 mcg/kg/p kích thích Recepter DA1 ở thận, mạc treo, mạch vành,tuần hoàn não gây giãn mạch Tuy nhiên liều thấp trên thận đang bàn cãi

Liều 3-5 mcg/kg/p kích thích Recepter ò1 tăng co bóp cơ tim và cunglượng tim, ít thay đổi HA

Liều 10-15 mcg/kg/p kích thích Recepter a: gây co mạch, nhịp nhanh,tăng HA, tăng sức cản ngoại vi