Nên việc bất động kéo dài dễ dẫn đến các biến chứngnhư teo cơ cứng khớp, loãng xương v.v…Vì vậy gãy thân xương đùi ở ngườilớn được hầu hết các tác giả trong nước cũng như ngoài nước phẫu
Trang 1LÊ VIẾT THỐNG
§¸NH GI¸ KÕT QU¶ §IÒU TRÞ G·Y KÝN TH¢N X¦¥NG §ïI PHøC T¹P B»NG §INH NéI TñY
Cã CHèT T¹I BÖNH VIÖN VIÖT §øC N¡M 2019-2020
ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
HÀ NỘI - 2019
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
Trang 2§¸NH GI¸ KÕT QU¶ §IÒU TRÞ G·Y KÝN TH¢N X¦¥NG §ïI PHøC T¹P B»NG §INH NéI TñY
Cã CHèT T¹I BÖNH VIÖN VIÖT §øC N¡M 2019-2020
Chuyên ngành: Ngoại Khoa
Mã số:
ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
PGS.TS Nguyễn Xuân Thùy
HÀ NỘI - 2019 DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
AO Hội kết hợp xương Thụy Sỹ
Trang 3TNGT Tai nạn giao thông
TNSH Tai nạn sinh hoạt
ĐNT Đinh nội tủy
Trang 4ĐẶT VẤN ĐỀ 1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 3
1.1 ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU CỦA XƯƠNG ĐÙI LIÊN QUAN ĐẾN TỔN THƯƠNG VÀ ĐIỀU TRỊ 3
1.1.1 Cấu trúc giải phẫu xương đùi 3
1.1.2 Mạch máu nuôi xương 5
1.1.3 Đặc điểm phần mềm 6
1.2 MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM VỀ TỔN THƯƠNG GIẢI PHẪU TRONG GÃY THÂN XƯƠNG ĐÙI 7
1.2.1 Tổn thương xương 7
1.2.2 Tổn thương phần mềm 9
1.2.3 Các biến chứng có thể gặp trong gãy thân xương đùi 9
1.2.4 Phân loại gãy thân xương đùi 11
1.2.5 Các yếu tố ảnh hưởng tới quá trình liền xương 13
1.2.6 Hai phương thức cơ bản của liền xương 15
1.3 NGUYÊN NHÂN, CƠ CHẾ GÃY XƯƠNG ĐÙI 16
1.4 CHẨN ĐOÁN GÃY THÂN XƯƠNG ĐÙI Ở NGƯỜI LỚN 16
1.5 KẾT HỢP XƯƠNG BẰNG ĐINH NỘI TỦY CÓ CHỐT 17
1.5.1 Lịch sử phát triển của phương pháp đóng đinh nội tuỷ 17
1.5.2 Các phương pháp đóng đinh nội tủy trong gãy thân xương đùi 19
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 22
2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 22
2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 22
2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 23
2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 23
2.3 CÁC CHỈ TIÊU NGHIÊN CỨU 24
2.3.1 Tuổi, giới 24
2.3.2 Cơ chế chấn thương 24
2.3.3 Chẩn đoán 25
Trang 52.4.1 Đánh giá kết quả gần 32
2.4.2 Đánh giá kết quả xa 32
CHƯƠNG 3 DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 35
3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA NHÓM BN NGHIÊN CỨU 35
3.1.1 Tuổi và giới 35
3.1.2 Nguyên nhân chấn thương 35
3.1.3 Thời gian từ khi bị tai nạn đến khi phẫu thuật 36
3.1.4 Vị trí và tính chất đường gãy 36
3.2 PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ 36
3.2.1 Phương pháp vô cảm 36
3.2.2 Kỹ thuật đóng đinh 36
3.2.3 Kích thước đinh 37
3.2.4 Kỹ thuật bắt vít chốt 37
3.2.5 Khoan (doa) ống tuỷ 37
3.2.6 Buộc chỉ thép tăng cường 37
3.3 KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ SAU MỔ 38
3.3.1 Kết quả gần 38
3.3.2 Kết quả xa 38
3.3.3 Biến chứng 39
3.4 KẾT QUẢ CHUNG 40
CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN 41
4.1 MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM VỀ TUỔI, GIỚI, NGUYÊN NHÂN GÂY GÃY XƯƠNG 41
4.2 VẤN ĐỀ LỰA CHỌN PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ GÃY KÍN THÂN XƯƠNG ĐÙI 41
4.3 CHỈ ĐỊNH ĐÓNG ĐINH NỘI TỦY CÓ CHỐT TRONG ĐIỀU TRỊ GÃY THÂN XƯƠNG ĐÙI 41
4.3.1 Chỉ định chung 41
Trang 64.4.2 Khoan ống tuỷ hay không khoan ống tuỷ 42
4.4.3 Bắt vít chốt một đầu hay hai đầu 42
4.4.4 Nguyên nhân bắt vít chốt trượt lỗ đinh- cách khác phục 43
4.5 BÀN LUẬN VỀ KẾT QUẢ 44
4.5.1 Kết quả liền xương 44
4.5.2 Kết quả phục hồi chức năng 44
4.6 BÀN LUẬN VỀ BIẾN CHỨNG 44
DỰ KIẾN KẾT LUẬN 45
DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ 45 TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
Trang 7Hình 1.1 Giải phẫu xương đùi 4
Hình 1.2 Di lệch trong gãy 1/3T xương đùi 8
Hình 1.3 Di lệch trong gãy 1/3G xương đùi 8
Hình 1.4 Di lệch trong gãy 1/3D xương đùi 9
Hình 1.5 Phân loại gãy xương theo AO – ASIF 12
Hình 1.6 Đinh có chốt xuôi dòng 18
Hình 1.7 Các loại đinh AO 18
Hình 1.8 Đinh nội tủy có chốt 21
Hình 2.1 Đinh 25
Hình 2.2 Vít chốt 25
Hình 2.3 Đinh sau khi lắp vào cánh tay đòn và khung ngắm 26
Hình 2.4 Bộ dụng cụ đóng đinh 26
Hình 2.5 Đóng đinh xuôi dòng 27
Hình 2.6 Tư thế bệnh nhân 28
Hình 2.7 Các đường vào khớp gối 28
Hình 2.8 Điểm vào rãnh liên lồi cầu 29
Hình 2.9 Đóng đinh ngược dòng 29
Hình 2.10 Bắt vít chốt 30
Trang 8Bảng 3.1 Tuổi và giới 35
Bảng 3.2 Nguyên nhân chấn thương 35
Bảng 3.3 Thời gian từ khi bị tai nạn đến khi phẫu thuật 36
Bảng 3.4 Vị trí và tính chất đường gãy 36
Bảng 3.5 Kích thước đinh 37
Bảng 3.6 Kỹ thuật bắt vít chốt 37
Bảng 3.7 Khoan ống tủy 37
Bảng 3.8 Buộc chỉ thép tăng cường 37
Bảng 3.9 Kết quả bắt vít chốt 38
Bảng 3.10 Đánh giá kết quả gần 38
Bảng 3.11 Thời gian theo dõi 38
Bảng 3.12 Phục hồi vận động khớp gối 39
Bảng 3.13 Tình trạng ngắn chi, teo cơ vùng đùi 39
Bảng 3.14 Nhiễm trùng vết mổ 39
Bảng 3.15 Truyền máu trong và sau mổ 40
Bảng 3.16 Biến chứng muộn 40
Bảng 3.17 Kết quả chung 40
Trang 9ĐẶT VẤN ĐỀ
Đất nước ta đang trên đà phát triển công nghiệp hóa, hiện đại hóa, đặcbiệt là sự gia tăng dân số, các phương tiện giao thông tốc độ cao, nên tai nạnngày càng tăng ở mức độ trầm trọng Chấn thương gãy xương đùi ngày càngnhiều, càng phức tạp và nặng nề hơn
Xương đùi là xương lớn nhất và là một trong những xương chịu lựcchính của cơ thể, xung quanh xương được bao bọc và bám bởi các khối cơdày, chắc Do đó gãy xương đùi thường xảy ra sau những tai nạn có lực chấnthương mạnh Do tác động của lực chấn thương và sự co kéo của các cơ nêncác đoạn xương gãy thường di lệch lớn, rất khó nắn chỉnh Do đó gãy thânxương đùi nếu không điều trị kịp thời và đúng phương pháp dễ đưa đếnnhững biến chứng gây ảnh hưởng đến việc phục hồi chức năng của chi thể,thậm chí gây tàn phế suốt đời
Có rất nhiều phương pháp điều trị gãy thân xương đùi, song mỗi phươngpháp có những ưu nhược điểm riêng Điều trị bảo tồn có thể nắn chỉnh phục hồilại hình thể giải phẫu của xương nhưng rất khó cố định vững chắc, do đó thườngdẫn đến di lệch thứ phát Nên việc bất động kéo dài dễ dẫn đến các biến chứngnhư teo cơ cứng khớp, loãng xương v.v…Vì vậy gãy thân xương đùi ở ngườilớn được hầu hết các tác giả trong nước cũng như ngoài nước phẫu thuật kếtxương bên trong bằng nẹp vít A-O hoặc kết hợp xương bằng đinh nội tủy Quathực tiễn lâm sàng cho thấy kết xương nẹp vít đã bộc lộ nhiều nhược điểm nhưnguy cơ nhiễm trùng cao, thời gian liền xương kéo dài, biến chứng gãy nẹpv.v… nên không phải là phương pháp được lựa chọn hàng đầu trong điều trị gãythân xương đùi Nhất là với gãy nhiều mảnh phức tạp
Việc kết hợp xương bằng đinh nội tủy để điều trị gãy thân xương đùi đãđược nhiều tác giả trên thế giới đề cập từ lâu.Nhưng mãi đến những năm 1940
Trang 10Kuntscher mới chính thức giới thiệu thế hệ ĐNT đầu tiên mang tên ông cùngvới những nguyên lý cơ sinh học cũng như kỹ thuật đóng đinh [1] Từ đó đãkhông ngừng phát triển thêm những thế hệ ĐNT mới với nhiều tính năngngày càng ưu việc hơn mà ĐNT có chốt được xem như là một phương tiện kếthợp xương bên trong lý tưởng nhất cho điều trị gãy thân xương đùi[2],[3].Tớinăm 1960 đinh nội tủy có chốt ngang được Kempf và Grosse thực hiện đầutiên Nhờ ưu thế có khả năng chống xoay trục,kiểm soát được chiều dài chi,các thế hệ đinh có chốt lần lượt ra đời như đinh Rusell- Taylor, Brooker-Wills, AO/ASIF, đinh Gamma, SIGN đã gây được những ấn tượng mạnh
mẽ, được các nhà phẫu thuật chấn thương chỉnh hình ưa chuộng.Theo nguyên
lý sinh học, đây là phương tiện kết hợp xương vững chắc cho phép bệnh nhân
đi lại sớm ngay sau mổ
Ở nước ta những năm gần đây một bệnh viện lớn đã tiến hành đóng đinhnội tủy có chốt điều trị gãy thân xương đùi phức tạp ở người lớn Đứng trướcmột bệnh nhân gãy phức tạp xương đùi nhiều đoạn (nhiều tầng), nhiều mảnhrời, xoắn vặn 1/3 dưới xương đùi thì hầu hết các tác giả thường chọn kết hợpxương bằng đinh nội tủy có chốt Xuất phát từ thực tế đó, chúng tôi tiến hành
nghiên cứu đề tài: “Đánh giá kết quả điều trị gãy kín thân xương đùi
phứctạp bằng đinh nội tủy có chốt tại bv việt đức năm 2019-2020” nhằm
mục đích:
1 Mô tả đặc điểm lâm sàng và X quang gãy kín thân xương đùi phức tạp.
2 Đánh giá kết quả điều trị gãy kín thân xương đùi phức tạp bằng phẫu thuật đóng đinh nội tủy có chốt.
Trang 11CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN
1.1 ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU CỦA XƯƠNG ĐÙI LIÊN QUAN ĐẾN TỔN THƯƠNG VÀ ĐIỀU TRỊ
1.1.1 Cấu trúc giải phẫu xương đùi
Xương đùi là xương dài nhất, lớn nhất và là xương chịu lực chính của cơthể Mắc vào bộ xương thì xương đùi chếch xuống dưới và vào trong Chiềudài xương đùi ở người Việt Nam bằng 4/5 chiều dài xương đùi của ngườiPháp, nhưng độ bền vững thì như nhau [4]
* Đầu trên xương đùi:
Đầu trên xương đùi gồm có chỏm xương đùi, cổ xương đùi, mấu chuyểnlớn và mấu chuyển bé Đầu trên xương đùi nối với thân xương đùi bởi cổ giảiphẫu hay cổ phẫu thuật Cổ giải phẫu hợp với thân xương một góc khoảng130º và không cùng mặt phẳng với thân xương Mấu chuyển lớn ở mặt ngoài,
có thể sờ thấy được dưới da [5], bên trong có hố mấu chuyển (hố ngón tay).Phía sau đỉnh mấu chuyển khoảng 0.5cm là nơi bắt đầu khoan ống tuỷ khi tiếnhành phẫu thuật đóng đinh SIGN xuôi dòng Mấu chuyển bé là một núm lồi ởmặt sau và dưới cổ xương đùi, có cơ thắt lưng chậu bám
* Đầu dưới xương đùi
Đầu dưới xương đùi hình hơi vuông và cong nhẹ ra sau gồm hai lồi cầutrong và ngoài bị ngăn cách bởi hố liên lồi cầu Đây là nơi bắt đầu khoan ốngtuỷ khi tiến hành đóng đinh SIGN ngược dòng Lồi cầu trong không dày bằnglồi cầu ngoài nhưng xuống thấp hơn và chếch ra ngoài trục xương nhiều hơn.Hai lồi cầu tiếp khớp với hai diện khớp ở mâm chày Ở mặt trước có diệnhình ròng rọc tiếp khớp với xương bánh chè
Trang 12* Thân xương đùi
Thân xương đùi hơi cong lồi ra trước nên khi đóng đinh hướng mặt conglồi của đinh về phía trước Thân xương đùi hình lăng trụ tam giác, có ba mặt,
ba bờ Mặt trước nhẵn lồi nhẹ, phía trên có cơ tứ đầu che phủ, dưới có cơ đùibám Mặt trong và mặt ngoài lồi tròn, phía trên rộng hơn phía dưới, được các
cơ đùi, cơ rộng ngoài và cơ rộng trong che phủ Bờ trong và bờ ngoài không
rõ ràng Bờ sau thì ngược lại, rất dày, gồ ghề còn gọi là đường ráp có nhiều cơbám vào
Xương đùi P (mặt trước) (mặt trong) (mặt sau)
Hình 1.1 Giải phẫu xương đùi[6]
1 Mấu chuyển lớn 10 Mấu chuyển bé 7 Chỏm 9 Cổ 4 Thân 6 Diệnbánh chè 15 Lồi cầu ngoài 16 Lồi cầu trong 14 Diện kheo 21 Hố gian lồi cầu
Trang 13* Ống tuỷ xương đùi
Ống tuỷ xương đùi có hình đồng hồ cát: Hẹp ở giữa và rộng ở hai đầu
Do đó, theo khuyến cáo của đa số các tác giả là hạn chế phẫu thuật đóng ĐNTđơn thuần điều trị gãy 1/3 trên và 1/3 dưới xương đùi vì rất dễ bị di lệch xoay.Tuy nhiên ĐNT có chốt đã khắc phục được nhược điểm này
1.1.2 Mạch máu nuôi xương
Mạch máu nuôi thân xương đùi nghèo nàn, biểu hiện ở lỗ mạch thưa thớt
so với những lỗ mạch ở đầu xương Mạch máu nuôi vỏ xương cứng của thânxương do hai nguồn cung cấp Nuôi dưỡng 2/3 bề dày mặt ngoài vỏ xương lànhững mạch bắt nguồn từ cốt mạc Nuôi dưỡng 1/3 bề dày mặt trong vỏxương là do các động mạch tuỷ xương phân phối Chính đặc điểm giải phẫunày đã hình thành nên một giả thuyết cho rằng không nên khoan ống tuỷ vì sẽlàm tổn thương đến hệ thống mạch máu trong ống tuỷ và sẽ ảnh hưởng đếnquá trình liền xương
- Động mạch chính nuôi dưỡng xương đùi là động mạch đùi sâu, độngmạch này cho ra các động mạch xuyên và phân hai nhánh động mạch để nuôixương đùi
- Hai hệ mạch nuôi xương (nhánh của động mạch xuyên) đi vào xươngtheo phía sau đường ráp ở 1/3 giữa thân xương đùi, sau khi chui qua vỏ xương,mỗi động mạch chia hai nhánh đi dọc theo ống tủy tiến về hai đầu xương và ra
vỏ xương Hai động mạch này cung cấp 50% - 70% tổng lượng máu nuôi xươngđùi và chịu trách nhiệm nuôi 2/3 trong vỏ thân xương, toàn bộ hệ thống xoangmạch máu trong ống tủy và một phần xương xốp đầu xương
- Động mạch hành xương và đầu xương cung cấp 20% - 40% tổng lượngmáu nuôi xương, trực tiếp nuôi dưỡng vùng hành xương và đầu xương Hainguồn này chỉ thông nối với nhau khi xương đã trưởng thành
- Mạch máu màng xương do các cơ đem tới (hình1.3) chịu trách nhiệm
Trang 14nuôi 1/3 ngoài vỏ xương cứng, cung cấp 10%-30% tổng lượng máu nuôi xương.
Ba hệ thống động mạch nuôi xương đùi tiếp nối với nhau rất phong phú,hoạt động có tính chất bù trừ và bổ trợ lẫn nhau đặc biệt trong trường hợp gãyxương do chấn thương
Hệ thống tĩnh mạch đi ra của xương bao gồm tĩnh mạch của tủy xươngnhận máu phần lớn của tủy trước khi qua lỗ nuôi xương để nhập vào hệ thốngtĩnh mạch của màng xương Có sự thông nối của hệ mạch vào và hệ mạch raqua vòng huyết quản ở trong tủy xương hoặc qua động mạch nhỏ ở hệ thốnghavers không có giường mao mạch Chừng nào tuần hoàn tĩnh mạch củaxương bị tắc nghẽn thì không có sự liền xương
Đặc điểm của mạch máu nuôi xương đùi là:
- Xương xốp được máu nuôi nhiều hơn xương đặc
- Không chịu ảnh hưởng bởi sức đẩy của tim nhưng chịu ảnh hưởng bởihoạt động co giãn của cơ bám vào xương Khi cơ không hoạt động, máu đọnglại nhiều trong các xoang tĩnh mạch gây tình trạng loãng xương Kết xươngvững chắc, vận động chi gãy sớm giúp cải thiện tuần hoàn chống loãng xương
và kích thích quá trình liền xương
- Ngoài ra tuần hoàn của xương cũng chịu ảnh hưởng của nồng độ ô xytrong máu Khi thiếu ô xy tuần hoàn xương chậm lại và sự thành lập chất cănbản có thể ngừng, ảnh hưởng tới quá trình liền xương
Sự tổn thương vòng mạch này được giảm thiểu bằng việc tránh bóc tách
tổ chức phần mềm khỏi đường ráp cũng như hạn chế các dụng cụ bản rộngnhư nẹp vít
Dựa theo mạch máu nuôi dưỡng xương đùi, người ta ưu tiên đóng đinhnội tuỷ hơn đặt nẹp vít trên bề mặt của xương trong điều trị gẫy xương đùi
1.1.3 Đặc điểm phần mềm.
Tổ chức phần mềm bao bọc xung quanh xương đùi gồm những cơ to
Trang 15khoẻ Chúng được cân đùi bao phủ và ngoài cùng là tổ chức dưới da, da.Cân đùi ở mặt trước tách ra một trẽ bọc cơ may, ở mặt trong đùi cân tách
ra vách liên cơ trong, ở mặt ngoài đùi cân rất dày thành một dải có cơ căngcân đùi bám và cân tách ra vách liên cơ ngoài đi vào tới xương chia phầnmềm đùi thành hai khu:
+ Khu trước chỉ có cơ tứ đầu đùi
+ Khu sau to có cơ khép lớn trải rộng như một vách liên cơ chia khu sau
ra thành hai phần: Phần sau có dây thần kinh hông to, phần trong có bó mạchthần kinh đùi
+ Do các cơ ở vùng đùi rất dày và khỏe, khi gãy xương đùi các cơ co kéomạnh nên hai đầu gãy thường di lệch lớn Vì thế khi gãy xương đùi thườngkhó nắn chỉnh hình, khó cố định, dễ di lệch thứ phát Đây chính là một trongnhững lý do để khi gãy thân xương đùi ở người lớn chỉ định mổ kết hợpxương là tuyệt đối
+ Mặt khác khi bị nhiễm khuẩn thì tạo thành nhiều ngõ ngách khó dẫnlưu triệt để
+ Đường mổ vào thân xương đùi cần tôn trọng các bó mạch thần kinh chínhcủa chi, ít làm tổn thương cơ, vì vậy tốt nhất nên đi theo vách gian cơ ngoài
1.2 MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM VỀ TỔN THƯƠNG GIẢI PHẪU TRONG GÃY THÂN XƯƠNG ĐÙI
Gãy thân xương đùi là gãy đoạn xương được giới hạn từ dưới khối mấuchuyển đến trên lồi cầu xương đùi, là loại gãy xương hay gặp ở mọi lứa tuổi
1.2.1 Tổn thương xương.
* Vị trí gãy: Tuỳ theo vị trí gãy cao hay thấp mà chia thành gãy 1/3T,
1/3G, 1/3D
* Hình thái ổ gãy: Tuỳ theo nguyên nhân và cơ chế chấn thương tạo nên
những hình thái đường gãy khác nhau Có thể gãy ngang, gãy chéo vát, gãy
Trang 16nhiều đoạn, nhiều mảnh, gãy hình cánh bướm v.v…
* Di lệch ổ gãy: Mức độ và kiểu di lệch phụ thuộc vào nhiều yếu tố như
lực chấn thương, lực co cơ, sức nặng đoạn ngoại vi v.v…Tuỳ theo vị trí gãy
mà có các kiểu di lệch khác nhau
- Gãy 1/3T:
+ Đoạn trung tâm: Các cơ chậu hông mấu chuyển, cơ mông kéo dạng
xoay ngoài, cơ thắt lưng chậu kéo lên trên
+ Đoạn ngoại vi: Cơ nhị đầu kéo di lệch chồng, các cơ khép kéo khép
đùi vào trong, hai đoạn chồng lên nhau tạo thành góc mở vào trong ra sau
Hình 1.2 Di lệch trong gãy 1/3T xương đùi[8]
- Gãy 1/3G:
Các đoạn xương gãy bị các cơ kéo di lệch như gãy 1/3T nhưng mức độ íthơn do các cơ khép và dạng tương đối cân bằng về lực
Trang 17Hình 1.3 Di lệch trong gãy 1/3G xương đùi [8]
- Gãy 1/3 dưới xương đùi:
+ Đoạn trung tâm: Các cơ khép, cơ đùi kéo khép đùi ra trước Các cơ
mông, cơ chậu hông mấu chuyển kéo dạng, xoay ngoài
+ Đoạn ngoại vi: Hai cơ sinh đôi trong và ngoài kéo ra sau vì thế khi gãy
ở 1/3D xương đùi thường có di lệch tạo góc mở ra trước và ra ngoài Đâychính là nguyên nhân gây biến chứng tổn thương bó mạch khoeo
Hình 1.4 Di lệch trong gãy 1/3D xương đùi [8]
1.2.2 Tổn thương phần mềm
Tổn thương cơ: Xương đùi là một xương lớn được bao bọc bởi một khối
cơ rất lớn nên lực chấn thương gây gãy xương đùi thường lớn nên các cơquanh ổ gãy thường bị tổn thương dập nát do lực chấn thương và do các đầuxương gãy đâm vào
Tổn thương bó mạch thần kinh hay gặp trong các trường hợp gãy 1/3D.Theo Lê Phúc thì tỷ lệ này là khoảng 2% trong các trường hợp gãy xương đùi
1.2.3 Các biến chứng có thể gặp trong gãy thân xương đùi
1.2.3.1 Toàn thân
- Sốc: Là biến chứng nặng nề và hay gặp trong các trường hợp gãy thân
Trang 18xương đùi Nguyên nhân chủ yếu là do mất máu và đau đớn Sốc có thể xảy rangay sau khi bị thương hay xuất hiện muộn sau gãy xương 4-5 giờ Sốc có thểlàm chậm trễ quá trình điều trị gãy xương đùi do lúc này ưu tiên cứu tínhmạng được đặt lên hàng đầu Phẫu thuật kết hợp xương đùi chỉ đặt ra khi toàntrạng BN cho phép [9],[10].
- Tắc mạch máu do mỡ: Xuất độ khác nhau tuỳ tác giả Theo Gong J.H
[9] tỷ lệ này là 5% Theo đa số các tác giả thì TMMDM rất khó phát hiện trênlâm sàng và khi đã có dấu hiệu rõ trên lâm sàng thì tỷ lệ tử vong là rất cao.Theo nghiên cứu của Larvarde thì tỷ lệ tử vong là 50%, tỷ lệ này là 10-20%theo nghiên cứu của Levy D [9] Chính vì vậy vấn đề đặt ra là làm thế nào đểchẩn đoán sớm TMMDM Đã có rất nhiều công trình nghiến cứu về biếnchứng này Đến năm 1975 Loup [11] Đã đưa ra tiêu chuẩn chuẩn đoán sớmTMMDM mà theo ông đã giúp phát hiện biến chứng TMMDM nhiều gấp đôi
so với các dấu hiệu kinh điển Đến năm 1988, Peltier [9] đã đưa ra nhữngnguy cơ có thể dễ dẫn đến TMMDM như gãy nhiều xương, đa chấn thương,sốc chấn thương v.v…và tác giả khuyên không nên đóng ĐNT xương đùitrong vòng 24giờ đầu sau chấn thương vì có thể sẽ dẫn đến TMMDM.Tuynhiên cũng có nhiều quan điểm ngược lại về vấn đề này Theo Bosse MJ vàcộng sự [12] thì không có sự khác biệt giữa nhóm được đóng ĐNT trong vòng24giờ đầu và nhóm được phẫu thuật sau 24giờ Starr AJ và cộng sự [13] cũng
có cùng quan điểm với Bosse MJ
1.2.3.2 Biến chứng tại chỗ
- Biến chứng nguy hiểm là tổn thương mạch máu thần kinh do đầuxương gãy sắc nhọn chọc vào, nhất là gãy đoạn 1/3 giữa xương đùi vì ở đâyđộng mạch ít di động Theo Kenneth và Johnson thì GTXĐ phối hợp tổnthương mạch chiếm khoảng 2%
- Từ gãy kín chuyển sang gãy hở do xương gãy không được cố định Các
Trang 19đầu gãy cùng với sự co kéo của các cơ có thể dẫn đến đầu gãy chọc thủng dagây gãy hở thứ phát (gãy hở gián tiếp) Gãy hở này ít có nguy cơ nhiễm khuẫnhơn gãy hở trực tiếp.
- Chèn cơ vào hai đoạn gãy
- Chèn ép khoang: Do tổn thương dập nát cơ và tổn thương mạch máuchi (thường phối hợp với nhau) Tuy nhiên phần mềm ở đùi có khả năng cogiãn hơn nên tỷ lệ chèn ép khoang ở đây gặp ít hơn ở các vị trí khác như cẳngchân, cẳng tay
- Phù nề, nổi phỏng nước do rối loạn dinh dưỡng của chi gãy
- Muộn có biến chứng teo cơ cứng khớp: Hạn chế vận động các khớpđặc biệt là khớp gối và khớp cổ chân TheoĐoàn Lê Dân, Đặng Kim Châu vàcộng sự, tỷ lệ cứng duỗi gối trong GTXĐ là 5%-10%
- Các biến chứng muộn khác: Liền lệch, không liền xương, loãng xương,viêm xương, ngắn chi…
- Biến chứng nguy hiểm là tổn thương bó mạch thần kinh do đầu xươnggãy đâm vào Hay gặp trong gãy 1/3D xương đùi
- Biến gãy xương kín thành gãy xương hở do đầu xương gãy đâm thủng cơ,
da Biến chứng này có thể xảy ra ngay lúc chấn thương hoặc trong quá trìnhvậnchuyển, chi tổn thương không được bất động hoặc bất động không tốt
1.2.4 Phân loại gãy thân xương đùi.
1.2.4.1 Phân loại theo Winsquist và Hansen: Có 5 loại
Dựa vào tính chất ổ gãy, Winquist và cộng sự phân chia ổ gãy thành 5 độ
- Loại 0: Gãy xương đơn giản không mảnh rời
- Loại I: Gãy xương có mảnh rời nhỏ, hoặc không có Kiểu này khôngảnh hưởng tới độ vững sau đóng đinh nội tủy
- Loại II: Gãy xương có mảnh rời lớn nhưng < 50% chu vi thân xương.Loại này còn tương đối vững, còn có thể giữ được thẳng trục, giữ được chiều
Trang 201.2.4.2 Phân loại theo A.O – ASIF (1990).
Nhóm AO dựa vào hình ảnh XQ của gãy thân xương để phân loại cáchình thái gãy xương:
Hình 1.5 Phân loại gãy xương theo AO – ASIF
Trích dẫn theo[7]
Kiểu A: Gãy xương đơn giản
+ A1: Gãy ngang: Mặt gãy làm thành góc < 30º
+ A2: Gãy chéo vát, mặt gãy làm thành góc > 30º
+ A3: Gãy chéo xoắn
Kiểu B: Gãy có mảnh rời hình chêm
Trang 21+ B1: Gãy có mảnh rời chéo vát.
+ B2: Gãy có mảnh rời hình chêm uốn cong
+ B3: Gãy có nhiều mảnh rời, vụn
1.2.4.3 Phân loại theo vị trí gãy
Gãy 1/3 trên thân xương đùi
Gãy 1/3 giữa thân xương đùi
Gãy 1/3 dưới thân xương đùi
1.2.5 Các yếu tố ảnh hưởng tới quá trình liền xương
1.2.5.1 Yếu tố toàn thân
- Tuổi: Là một trong những yếu tố quan trọng liên quan đến quá trìnhliền xương, tuổi trẻ quá trình liền xương nhanh hơn người già
- Người đang mắc các bệnh nhiễm khuẩn như HIV/AIDS, Lao, bệnh vềnội tiết (đái tháo đường), bệnh tuyên cận giáp đều ảnh hưởng đến quá trìnhliền xương, làm chậm liền xương
- Người suy dinh dưỡng, thiếu các vitamin ảnh hưởng đến quá trình
Trang 22liền xương.
1.2.5.2 Yếu tố tại chỗ
- Ngoài những yếu tố toàn thân có thể ảnh hưởng tới quá trình liềnxương thì yếu tố tại chỗ như việc bất động ổ gãy nát vụn và nhiễm trùng ổgãy là nguyên nhân chính gây nên khớp giả
- Bất động không tốt: Gây ra các cử động tại ổ gãy làm tổn thương các
mạch máu nhỏ gây ra vùng hoại tử, ảnh hương đến quá trình liền xương Cửđộng sẽ làm theo sự tăng khối lượng sụn trong can Sụn sẽ làm chậm lại quátrình liền xương
- Kéo dãn: Là một trong những nguyên nhân hay gặp của chậm liền
xương và khớp giả Kéo dãn cùng với gián đoạn màng xương sẽ tạo điều kiệncho sự phát triển tổ chức xơ tại ổ gãy Thí nghiệm của Pichard (1963) chothấy rằng: Nếu màng xương nguyên vẹn thì khoảng dãn cách có thể được bắccầu thành công
- Nén ép: Ngược lại với kéo dãn, nén ép có tác dụng kích thích tạo
xương nhưng nếu nén ép quá mạnh sẽ dẫn đến hoại tử xương Nén ép vừaphải sẽ kích thích tạo xương
- Phẫu thuật: Nếu trong quá trình phẫu thuật làm mất khối máu tụ, gây
tổn thương thêm mạch máu nuôi dưỡng xương, bóc tách màng xương quánhiều làm chậm liền xương
- Nhiễm khuẩn: Nhiễm khuẩn gây ra nghẽn mạch thông qua việc giải
phóng ra những sản phẩm phân giải Protein gây sưng nề và phá huỷ, chít hẹpcác mạch máu nuôi dưỡng dẫn đến hoại tử xương và xương chết
- Tập vận động: Khi các khớp lân cận được vận động, các khối cơ xung
quanh ổ gãy hoạt động sẽ hồi phục trương lực, cơ lực, các huyết quản lưuthông, tăng sinh sẽ tăng cường dinh dưỡng cho ổ gãy, làm nhanh quá trìnhliền xương
Trang 231.2.6 Hai phương thức cơ bản của liền xương
Liền trực tiếp hay liền xương kỳ đầu Lane (1914) là người đầu tiên đề
nghị là có liền xương kỳ đầu khi ông nhìn thấy hình ảnh liền xương trên quang không có can dư thừa Năm 1949 Danis thực hiện được liền xương kỳ đầutrong điều trị gãy xương bằng nẹp kẹp giữ xương, đến năm 1963 Schenk vàWillenegger mới chứng minh được về mô học, đó là liền xương do các tạo cốtbào phát triển ngay tại vùng có chồi mao mạch và trực tiếp tạo các phiến xương
X Đặc điểm của liền xương kỳ đầu là:
+ Liền trực tiếp bằng can xương
+ Không có can dư thừa
+ Không gây ngắn xương
- Hai yếu tố cơ bản quyết định liền xương kỳ đầu là:
+ Lưu thông máu ở vùng gãy xương phục hồi phong phú (điều kiện sinh học)+ Vùng gãy xương phải được bất động vững chắc (điều kiện cơ học)Liền xương trong KHX bằng nẹp vít thường là liền xương kỳ đầu
Liền gián tiếp hay liền kỳ hai: Là sự liền xương diễn ra khi còn cử động
nhỏ giữa hai đầu xương gãy Sự di động ở mức độ nhẹ đó đó kích thích tạo canxương gọi là can dư Sự tạo can ban đầu thấy ở xa đầu vô mạch của các đoạnxương gãy, chủ yếu thấy ở xung quanh xương nơi có nhiều mạch máu hơn vàtương đối nằm yên Can xương nối liền hai đầu gãy ở vùng ngoại vi trước, biểuhiện trên phim X-quang là đám mờ như đám mây Giữa hai đầu ổ gãy có quátrình tiêu xương, biểu hiện bằng khe sáng trên phim X-quang ngay trong thờigian đầu Khi can dư kích thích đủ khoẻ, trở thành can cố định thực sự thì lúc đóvùng xương gãy được cố định vững chắc và sự tiêu huỷ xương cũng dừng lại,giai đoạn tiêu xương kết thúc Tiếp theo là giai đoạn tạo xương để nối liền haiđầu xương gãy Liền xương kỳ hai tạo nên khối can dư làm cho ổ gãy vững chắc
Trang 24hơn Nếu sự di động giữa hai đầu xương gãy quá mạnh thì sẽ tăng quá trình tiêuxương giữa hai đầu gãy mặc dù có phản ứng màng xương mạnh mẽ, có can dưxung quanh Đây là cơ chế của khớp giả phì đại.
- Đặc điểm của liền xương kỳ hai:
+ Quá trình liền xương sẽ diễn biến theo tuần tự gồm hai giai đoạn (giaiđoạn tiêu xương và giai đoạn tạo xương)
+ Can xương dư kích thích sẽ biến chuyển dần từ can xơ sụn rồi mớithành can xương
+ Liền xương tất yếu sẽ bị ngắn bớt xương có mức độ
Sự liền xương sau phẫu thuật gãy xương dài bằng đinh nội tuỷ hoặc liềnxương trong điều trị bảo tồn, thường là liền xương kỳ hai
1.3 NGUYÊN NHÂN, CƠ CHẾ GÃY XƯƠNG ĐÙI
Gãy thân xương đùi bình thường là do một chấn thương mạnh như: Tainạn ôtô, mô tô, ngã cao Hầu hết bệnh nhân là người lớn và trẻ tuổi
Cơ chế thông thường nhất là xương đùi bị uốn cong dưới một sức mạnhdẫn tới gãy ngay
Người ta ước tính lực khoảng 250 N là đủ để gây gãy xương đùi ở ngườilớn bình thường
1.4 CHẨN ĐOÁN GÃY THÂN XƯƠNG ĐÙI Ở NGƯỜI LỚN
Chẩn đoán xác định gãy thân xương đùi ở người lớn không khó, chỉ cầndựa vào lâm sàng và phim chụp XQ thông thường
Lâm sàng gồm các dấu hiệu đau, biến dạng đùi, điểm đau chói, dấu hiệulạo xạo xương có thể có sốc do mất máu
Vỡ gãy thân xương đùi là kết quả của một chấn thương mạnh, nên phảiđánh giá toàn diện: Sọ não, bụng, ngực, khớp háng, khung chậu tránh bỏ sóttổn thương phối hợp Đặc biệt phát hiện sớm, xử lý kịp thời tổn thương mạchmáu kèm theo
Trang 25X-quang: Chụp phim X-quang bao gồm phim thẳng, phim nghiêng lấyhết toàn bộ xương đùi, xác định được vị trí và tính chất ổ gãy.
1.5 KẾT HỢP XƯƠNG BẰNG ĐINH NỘI TỦY CÓ CHỐT
1.5.1 Lịch sử phát triển của phương pháp đóng đinh nội tuỷ.
Năm 1907 Albin Lambotte là người đầu tiên kết hợp xương bên trongbằng đinh nội tuỷ Ông dùng một đinh kim loại nhỏ đóng vào ống tuỷ xươngđòn, sau đó 6 năm ông đã viết cuốn sách giới thiệu phương pháp này
Năm 1918 Heygrover đã báo cáo 3 trường hợp đóng đinh nội tuỷ xương đùi.Tuy nhiên nhắc đến đóng ĐNT mọi người đều nghĩ Kunstcher mới thực
sự là người phát minh ra phương pháp này Năm 1940, báo cáo trước hộiphẫu thuật Đức, Kuntscher là người đầu tiên sử dụng thuật ngữ “đóng đinh’’
vì thấy kỹ thuật này tương tự như đóng đinh vào gỗ Năm 1942, tờ TimeMagazine đã khấy động sự chú ý của người Mỹ bằng câu chuyện về mộtngười lính trở về từ Đức trong xương đùi có một ĐNT [21] Cũng trong năm
1942, Mondor và Nardi đã thông báo một trường hợp rút ĐNT của một ngườiPháp ở nước ngoài về Cùng năm đó, Rocher lần đầu tiên sử dụng ĐNT đặcđóng đinh xương chày không mở ổ gãy Năm1944 Pfister đã thực hiện đóngđinh xương đùi kín theo kiểu Kuntscher Năm 1946 Leveuf, Laurence, MerleD’Aubigné báo cáo những kinh nghiệm đầu tiên của họ khi đóng ĐNT có mở
ổ gãy Trong những năm cuối của thập niên 60 nẹp vít kiểu nén ép(compression plate) đã gây được sự chú ý và nẹp vít được sử dụng nhiều hơntrong kết hợp xương Đến năm 1960 đinh nội tuỷ có chốt ngang được Kemf
và Grosse thực hiện nhằm hạn chế nhược điểm của đinh nội tuỷ trước đó.Khái niệm cái chốt “detensor”của Kuntscher vào năm 1969 được xem như làtiền thân của khái niệm “interlocking” sau này Song mãi đến 1970 thì ĐNTmới được xem như là sự lựa chọn hàng đầu trong điều trị gãy thân xương dài.Cũng trong năm này hãng Orthopedia đã sản xuất ra những ĐNT có chốt đầu
Trang 26tiên kiểu Klemm và Schellmann Lần lượt đến năm 1974 hãng Howmedia cho
ra đời kiểu đinh có chốt của Kempf và Grosse, năm 1986 hãng Synthes sảnxuất ra kiểu đinh có chốt của A.O Đến những năm của thập kỷ 80 đóng đinh
có chốt mới được áp dụng rộng rãi ở các nước phát triển nhờ việc sử dụngmàn huỳnh quang tăng sáng với liều tia xạ thấp, từ đó đinh nội tuỷ có chốtngang đã gây được những ấn tượng mạnh mẽ nhờ những ưu điểm như chốngxoay, hạn chế ngắn chi, tỷ lệ nhiễm trùng thấp v.v Được các nhà phẫu thuậtchấn thương chỉnh hình chấp nhận và là phương tiện được ưa chuộng hiệnnay ở các nước phát triển
Hình 1.6 Đinh có chốt
xuôi dòng
Đinh có chốt ngược dòng AO Hình 1.7 Các loại đinh AO [22]
Từ năm 1995, một thế hệ ĐNT đặc có chốt được ra đời với mục đíchkhông khoan ống tuỷ nhằm hạn chế tối đa tổn thương hệ thống mạch máutrong tuỷ xương Đinh thường được làm bằng titan rất khoẻ, có modul đàn hồitương đương với xương Tuy nhiên giá thành của đinh còn rất cao, do đó ítđược sử dụng tại các nước nghèo như Việt Nam
Ngày nay ở nước ta Trong các trường hợp gãy phức tạp xương đùi việckết hợp xương bằng đinh nội tủy có chốt ngang được thực hiện ở các bệnhviện lớn vì cần có thiết bị và kinh nghiệm của phẫu thuật viên
Trang 28- Dễ dàng nắn chỉnh xương về bình diện giải phẫu.
- Nhìn trực tiếp được đầu xương gãy, thấy rõ đường nứt xương, mảnh vỡkhông di lệch, tránh bỏ sót thương tổn
- Lắp đúng răng các diện gãy, hạn chế xoay
- Đối với gãy 2 tầng, giữ được đoạn giữa, lúc khoan
- Nếu ổ gãy không liền, lấy bỏ được tổ chức xơ, ghép xương
- Phẫu thuật viên không có tâm lý bị ăn tia
- Tăng tỷ lệ nhiễm khuẩn
Ngày nay phương pháp phẫu thuật ít xâm lấn (mở nhỏ hoặc không mở ổgãy) ngày càng được sử dụng rộng rãi, tuy nhiên nhiều trường hợp bắt buộcphải mở ổ gãy như bệnh nhân đa chấn thương hoặc gãy nhiều xương, khôngthể nắn chỉnh trên bàn chỉnh hình, bệnh nhân kéo nắn trên bàn chỉnh hìnhkhông kết quả…
Trang 29Không mở ổ gãy.
Đây là phương pháp phẫu thuật ít xâm lấn, ngày càng được ưa chuộng
Ưu điểm: Do ít xâm lấn nên có ưu điểm sau:
- Tỷ lệ nhiễm khuẩn, khớp giả, chậm liền thấp hơn
- Thời gian liền xương nhanh hơn so với đóng đinh có mở ổ gãy
- Không gây sẹo
Nhược điểm:
- Phải có trang thiết bị, phẫu thuật viên phải có kinh nghiệm
- Thời gian mổ kéo dài, có tỷ lệ nắn chỉnh thất bại phải chuyển mở ổ gãytối thiểu
- Phẫu thuật viên có tâm lý nhiễm tia xạ
- Kỹ thuật này không thực hiện được trên bệnh nhân đa chấn thương, gãynhiều xương, bệnh nhân có thời gian từ khi tai nạn đến lúc được mổ kéo dài.Đây là kỹ thuật đòi hỏi phải có thiết bị chuyên dụng nên việc áp đụng kỹthuật này chưa được thực hiện rộng rãi ở hầu hết các cơ sở y tế ở nước ta
Về kỹ thuật: Đinh có chốt và không có chốt.
Đinh không có chốt:
Ưu điểm : Kỹ thuật dễ thực hiện, thời gian phẫu thuật nhanh hơn, dễ
phổ biến
Nhược điểm: KHX bằng đinh không chốt chỉ bất động được ổ gãy, không
kiểm soát được chiều dài chi và khả năng xoay trục của chi Vì vậy đinh khôngchốt chỉ áp dụng cho gãy vững 1/3 giữa thân xương, ống tuỷ tương đối đều
Đinh có chốt:
Ưu điểm: Vừa bất động được ổ gãy, vừa kiểm soát được chiều dài và khả
năng xoay trục của chi, vì vậy KHX bằng đinh có chốt được chỉ định cho cảGTXĐ phức tạp, gãy 1/3 trên và 1/3 dưới thân xương đùi Sau mổ bệnh nhânđược tập vận động, phục hồi chức năng sớm
Trang 30Nhược điểm: Đòi hỏi có trang thiết bị, dụng cụ KHX thường đắt tiền nếu
đóng đinh kín, phẫu thuật viên phải có kinh nghiệm
Ngày nay KHX kín bằng đinh có chốt dưới màn tăng sáng đang ngàycàng được ưa chuộng trên thế giới, đặc biệt là ở các nước phát triển
Hình 1.8 Đinh nội tủy có chốt