ĐÁNH GIÁ THỊ TRƯỜNG BỆNH NHÂN VÕNG mạc đái THÁO ĐƯỜNG và tắc TĨNH MẠCH TRUNG tâm VÕNG mạc SAU LADE và TIÊM LUCENTIS

ĐẶT VẤN ĐỀBệnh võng mạc đái tháo đường và tắc tĩnh mạch trung tâm võng mạc làhai bệnh lý mạch máu võng mạc tương đối phổ biến ở Mỹ tần suất mắc bệnhvõng mạc đái tháo đường cao bậc nhất n

NGUYỄN VĂN NAM

ĐÁNH GIÁ THỊ TRƯỜNG BỆNH NHÂN VÕNG MẠC

ĐÁI THÁO ĐƯỜNG VÀ TẮC TĨNH MẠCH TRUNG TÂM

VÕNG MẠC SAU LADE VÀ TIÊM LUCENTIS

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HÀ NỘI – 2017

NGUYỄN VĂN NAM

ĐÁNH GIÁ THỊ TRƯỜNG BỆNH NHÂN VÕNG MẠC ĐÁI THÁO ĐƯỜNG VÀ TẮC TĨNH MẠCH TRUNG TÂM

VÕNG MẠC SAU LASER VÀ TIÊM LUCENTIS

Chuyên ngành: Nhãn Khoa

Mã số : 60700157

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

TS Mai Quốc Tùng

Anti VEGF : Vascular Endothelial Growth Factor (Yếu tố phát triển nội mô mạch máu)

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 3

1.1 Giải phẫu võng mạc 3

1.1.1 Cấu tạo giải phẫu của võng mạc 3

1.1.2 Sơ lược về hệ tuần hoàn võng mạc 4

1.2 Thị trường 5

1.2.1 Định nghĩa, thị trường người bình thường 5

1.2.2 Phương pháp đánh giá thị trường 7

1.2.3 Các tổn hại thị trường thường gặp 8

1.3 Bệnh võng mạc đái tháo đường 9

1.3.1 Dịch tễ và tần suất bệnh võng mạc đái tháo đường 9

1.3.2 Các yếu tố nguy cơ 9

1.3.3 Biểu hiện lâm sàng 10

1.3.4 Phân loại lâm sàng bệnh VMĐTĐ theo nghiên cứu điều trị sớm bệnh VMĐTĐ (ETDRS) 11

1.4 Bệnh tắc tĩnh mạch trung tâm võng mạc 12

1.4.1 Nguyên nhân gây bệnh TTMTTVM 12

1.4.2 Đặc điểm lâm sàng của bệnh TTMTTM 13

1.5 Ranibizumab kết hợp Laser quang đông trong điều trị Bệnh VMĐTĐ và bệnh TTMTTVM 16

1.5.1 Giới thiệu về Ranibizumab (Lucentis) và liều dùng Ranibizumab 16

1.5.2 Sử dụng laser quang đông trong điều trị 18

1.5.3 Sử dụng phối hợp tiêm kháng VEGF nội nhãn và laser toàn bộ võng mạc ngoại vi 19

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 22

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 22

2.2 Phương pháp nghiên cứu 23

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 23

2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu 23

2.2.3 Phương tiện nghiên cứu : 23

2.2.4 Tiến hành nghiên cứu 24

2.3 Các tiêu chí đánh giá 27

2.3.1 Đặc điểm bệnh nhân 27

2.3.2 Đặc điểm phù hoàng điểm trong bệnh võng mạc đái tháo đường và tắc tĩnh mạch trung tâm võng mạc 28

2.3.3 Hiệu quả sử dụng Lade quang đông kết hợp Ranibizumab (Lucentis) trong điều trị bệnh võng mạc tiêu đường và bệnh tắc tĩnh mạch trung tâm võng mạc 29

2.4 Xử lý số liệu 30

2.5 Đạo đức nghiên cứu 30

CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 31

3.1 Tình hình bệnh nhân theo tuổi 31

3.2 Giới 31

3.3 Đặc điểm về địa dư 31

3.4 Thời gian phát hiện mắc bệnh ĐTĐ 31

3.5 Tình trạng kiểm soát đường huyết trước điều trị 31

3.6 Tình trạng huyết áp 31

3.7 Tình trạng thị lực 31

3.8 Tình trạng nhãn áp 31

3.11 Thị trường bệnh nhân trước điều trị 31

3.12 Liên quan giữa mức độ phù hoàng điểm và thị trường 31

3.13 Đánh giá thị trường sau 1 tháng, 3 tháng điều trị 31

3.14 Đánh giá mức độ phù hoàng điểm sau 1 tháng, 3 tháng điều trị 31

Chương 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN 32

DỰ KIẾN KẾT LUẬN 33

DỰ KIẾN KHUYẾN NGHỊ 33 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Hình 1.1 Sơ đồ cấu trúc võng mạc 3 Hình 1.2 Thị trường mắt phải với các đường đồng cảm 6 Hinh 1.3 Bệnh lý võng mạc đái tháo đường 11

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh võng mạc đái tháo đường và tắc tĩnh mạch trung tâm võng mạc làhai bệnh lý mạch máu võng mạc tương đối phổ biến (ở Mỹ tần suất mắc bệnhvõng mạc đái tháo đường cao bậc nhất ngay sau đấy là tắc tĩnh mạch trungtâm võng mạc), chúng là nguyên nhân gây giảm thị lực trầm trọng, có thể gây

mù lòa thậm chí phải bỏ nhãn cầu do những biến chứng nặng Những bệnhnhân này thường gặp những bệnh lý toàn thân như tăng huyết áp, bệnh lý timmạch, bệnh về máu… gây ảnh hưởng rất lớn đến sức khỏe

Việc chẩn đoán và điều trị bênh VMĐTĐ và TTMTTVM ở giai đoạnsớm rất có hiệu quả trong việc hồi phục thị lực, phòng ngừa giảm thị lực vàgiảm tổn thương thị trường, cải thiện chất lượng cuộc sống và khả năng laođộng cho bệnh nhân

Phương pháp chính để điều trị bệnh VMĐTĐ và TTMTTVM là laserquang đông võng mạc, laser giúp cải thiện tình trạng thiếu oxy của các lớptrong võng mạc, cải thiện điều hòa lưu lượng máu võng mạc đặc biệt giúpngăn cản sự giải phóng các yếu tố gây tăng sinh mạch máu (VEGF)

Gần đây, các chất ức chế yếu tố phát triển nội mô mạch máu (antiVEGF) được phát hiện như: Pegatanib (Macugen), Bevacizumad (Avastin),Rannibizumab (Lucentis), các thuốc này đã tạo bước đột phá mới trong việcđiều trị các bệnh có tăng sinh tân mạch ở mắt vì vậy đã được ngành nhãnkhoa trên thế giới sử dụng phổ biến và chỉ định ngày càng rộng rãi [1]

Trên thế giới, một số tác giả như Faghihi,Tonello, nhóm tác giả Ahmad,

M và Jan… đã có nhưng nghiên cứu về điều trị bệnh VMĐTĐ và TTMTTVMbằng phương pháp laser quang đông kết hợp tiêm anti VEGR nội nhãn, và gầnđây là các nghiên cứu về sử dụng laser quang đông kết hợp tiêm Ranibizumab(Lucentis) nội nhãn điều trị bệnh VMĐTĐ và TTMTTVM như: D2301

(RESTORE), D2301E1 (RESTORE mở rộng) [2], D2304 (RETAIN) [3]…đều cho kết quả khả quan, các nghiên cứu đều chỉ ra rằng việc điều trị phốihợp làm giảm tình trạng tái phát tân mạch, giảm sự rò rỉ trên chụp mạch huỳnhquang, giảm phù hoàng điểm so với chỉ làm laser quang đông võng mạc, cùngvới đó là kết quả thị lực và thị trường bệnh nhân được cải thiện tốt hơn.

Ở Việt Nam, đã có nhiều nghiên cứu về điều trị bệnh VMĐTĐ vàTTMTTVM Cũng như là những nghiên cứu hiệu quả về việc phối hợp điềutrị giữa laser quang đồng võng mạc và tiêm nội nhãn anti VEGF Tuy nhiênchưa có nghiên cứu nào về thị trường bệnh nhân khi laser quang đông võngmạc phối hợp tiêm Ranbizumab (Lucentis) nội nhãn trong điều trị bệnhVMĐTĐ và TTMTTVM

Vì vậy chúng tôi thực hiện nghiên cứu này với hai mục tiêu:

1 Đánh giá thị trường bệnh nhân bệnh VMĐTĐ và TTMTTVM được điều trị Laser võng mạc phối hợp tiêm Ranbizumad (Lucentis) nội nhãn.

2 Nhận xét một số yếu tố ảnh hưởng đến thị trường sau điều trị.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 Giải phẫu võng mạc

1.1.1 Cấu tạo giải phẫu của võng mạc

Võng mạc là một màng trong suốt nằm giữa hắc mạc và dịch kính Võngmạc gồm 10 lớp từ ngoài vào trong: 1 - Lớp biểu mô sắc tố, 2 - Lớp tế bàocảm thụ (TB nón/gậy), 3- Màng giới hạn ngoài, 4- Lớp nhân ngoài, 5- Lớp rốingoài, 6- Lớp nhân trong, 7- Lớp rối trong, 8- Lớp tế bào hạch, 9- Lớp sợithần kinh, 10-Lớp giới hạn trong

Hình 1.1 Sơ đồ cấu trúc võng mạc (theo Kanski [4])

1.1.2 Sơ lược về hệ tuần hoàn võng mạc

1.1.2.1 Hệ động mạch võng mạc

Động mạch trung tâm võng mạc xuất phát từ động mạch mắt, đi dọcphía ngoài và dưới của hệ thần kinh Cách cực sau nhãn cầu khoảng 10mm thìchui vào lòng và đi theo trục của thị thần kinh, xuyên qua màng sàng đến gầnđĩa thị Phần lớn khi động mạch trung tâm võng mạc đến đĩa thị thì chia làmhai nhánh là nhánh mũi và nhánh thái dương sau đó các nhánh này tiếp tụcphân chia theo kiểu phân đôi đến tận vùng võng mạc chu biên Người bìnhthường có 20 - 25% có động mạch mi võng mạc đi về hướng hoàng điểm [5] Động mạch trung tâm võng mạc chỉ đảm bảo tưới máu cho hai lớp tế bàothần kinh ở trong cùng của võng mạc là tế bào hạch và tế bào hai cực Còn lớp

tế bào cảm thụ, tế bào biểu mô sắc tố, vùng hoàng điểm và ora serrata nhậnchất dinh dưỡng nhờ sự thẩm thấu từ mạch máu hắc mạc qua màng Bruch Động mạch võng mạc là động mạch tận, các tiểu động mạch không cónối thông với nhau và không bổ xung cho nhau được khi bị tắc

1.1.2.2 Hệ mao mạch võng mạc

Xuất phát từ các tiểu động mạch các mao mạch được tách ra và đi sâuvào lớp giữa của võng mạc đến lớp rối ngoài Các mao mạch võng mạc phầnlớn được chia thành hai lớp là lớp mao mạch nông và lớp mao mạch sâu Giữahai mạng này có các mao mạch nối chắp Một số vùng võng mạc lưới maomạch có sự phân bố đặc biệt như sau:

+ Vùng quanh hoàng điểm: Mao mạch có ba lớp do lớp mao mạch nông

bị tách ra làm hai Mạng mao mạch thứ ba nằm giữa lớp rối trong và lớp hạttrong, các mạng mao mạch này dừng ở cách trung tâm võng mạc một vùngđường kính khoảng 0,4 - 1mm, đó chính là vùng vô mạch của hoàng điểm [5].+ Vùng quanh đĩa thị: có bốn lớp mao mạch, ba lớp giống ở vùng quanhhoàng điểm và một lớp giữa nằm ở phần sâu của lớp sợi thần kinh thị giác

+ Vùng võng mạc chu biên: ở vùng này cấu trúc hai lớp mao mạch nông

và sâu trở nên ngắt quãng và đến vùng ora serrata thì chỉ còn một đám rốimao mạch nông

Thành của các mao mạch chỉ gồm lớp màng đáy, ở ngoài có các tế bàoquanh thành mạch tăng cường và ở trong là lớp nội mô xếp khít nhau [5]

1.1.2.3 Hệ tĩnh mạch võng mạc

Phần lớn tĩnh mạch nằm nông hơn động mạch Ở phần trung tâm võngmạc tĩnh mạch thường đi kèm động mạch, đôi khi bắt chéo nhau Ở những nơibắt chéo nhau bao thần kinh đệm của các mạch máu này hợp nhất thành mộtbao chung

Các tĩnh mạch nhỏ tập trung thành bốn nhánh chính khi đến gần đĩa thịthì hợp thành hai tĩnh mạch đĩa thị trên và dưới rồi đổ vào một thân chung đó

là tĩnh mạch trung tâm võng mạc Tĩnh mạch trung tâm võng mạc chui quamàng sàng của đĩa thị rồi đi dọc theo trục thần kinh thị và qua khe bướm đổvào xoang tĩnh mạch hang [6]

1.2 Thị trường

1.2.1 Định nghĩa, thị trường người bình thường

Thị trường là khoảng không gian mà mắt chúng ta bao quát được khinhìn cố định vào một diểm Kiểm tra thị trường nhằm mục đích đánh giá tìnhtrạng võng mạc, chức năng của các tế bào thần kinh thị giác, đường thị giác

và trung tâm thị giác

Thị trường người bình thường (khi đo bằng chu vi kế Maggiore, testsáng trắng, kích thước 3mm) có giớ hạn phía thái dương 90-95o; phía mũi 60o

phía trên là 50-600; phía dưới 700 Giớ hạn bình thường này có thể thay đổitùy kích thước, cường độ và màu sắc test sáng

1.2.1.2 Ám điểm sinh lý (điểm mù Mariotte)

Trên thị trường tương ứng với gai thị là ám điểm sinh lý Ám điểm nàynằm về phía thái dương so với điểm cố định, nó là một vùng khuyết hình bầu

dục đứng (rộng 6° và cao7°), ở vào khoảng 13° - 18° về phía thái dương, haiphần ba điểm mù nằm ở dưới kinh tuyến ngang Ám điểm tương ứng với đĩathị, là nơi tập trung các sợi thần kinh thị giác mà không chứa các tế bào cảmthụ nên không nhận thức được ánh sáng Trên thị trường đây là ám điểm tuyệtđối Bình thường mỗi người không tự nhận thấy ám điểm sinh lý của mìnhđược nên đó là ám điểm âm tính.

1.2.1.3 Đường đồng cảm

Cảm thụ võng mạc giảm dần từ hoàng điểm ra ngoại vi Với các vật tiêu

có kích thước và cường độ sáng nhất định người ta đánh giá được các vùngvõng mạc có cảm thụ giống nhau và được biểu diễn trên thị trường là nhữngđường đồng cảm Do sự thay đổi kích thước và độ chiếu sáng của vật tiêu, ta

có thể vẽ được rất nhiều đường đồng cảm, nhưng trên thực tế ta chỉ cầnnghiên cứu điểm mù sinh lý và ba đường đồng cảm:

+ Đường đồng cảm ngoại vi tương ứng với 90°

+ Đường đồng cảm trung gian tương ứng với 50°

+ Đường đồng cảm trung tâm tương ứng với 30°

Hình 1.2 Thị trường mắt phải với các đường đồng cảm

1.2.2 Phương pháp đánh giá thị trường

1.2.2.1 Các loại thị trường kế

- Chu vi kế: Landolt, Maggior

- Thị trường kế hình vòm: Goldman, Humphrey (thị trường kế tự động)

- Thị trường kế trung tâm: Bảng thị vực, bảng Amsler, máy đo thị trườngtrung tâm

1.2.2.2 Cách đo thị trường

Bệnh nhân ngồi thoải mái trước thị trường kế, cằm đặt vào giá đỡ mắtnhìn vào điểm cố định trong suốt thời gian làm thị trường, không liếc mắt hoặcquay đầu theo điểm sáng.Mắt còn lại được che kín.Thầy thuốc dichuyển tiêusáng ở mặt trong của thị trường kế từ phía ngoài vào trong theo các kinh tuyếnkhác nhau Mỗi khi vật tiêu xuất hiện bệnh nhân phải trả lời "có " và khi biếnmất trả lời "không" khi đó thầy thuốc đánh dấu trên giấy theo con chỉ số ghi ởphía ngoài Lần lượt khám các kinh tuyến ngang và đứng Sau khi đo xong cáckinh tuyến, nối các điểm đánh dấu lại ta sẽ có ranh giới thị trường cần đo.Đối với thị trường kế tự động thầy thuốc phải đặt chương trình cần đocho máy, sau đó máy sẽ tự động thay đổi tiêu sáng theo chương trình cài đặt.Mỗi khi bệnh nhân nhìn thấy tiêu sáng sẽ bấm nút, nút này được nối trực tiếpvới máy, máy tính sẽ tự động ghi lại kết quả của từng điểm đo Kết quả cuốicùng sẽ thu được sau khi hoàn thành chương trình cài đặt và được in ra giấy

1.2.2.3 Điều kiện đo thị trường

Đo thị trường là một khám nghiệm chủ quan hoàn toàn dựa vào câu trảlời của bệnh nhân vì vậy bệnh nhân phải có một trình độ hiểu biết nhất định

Đo thị trường đòi hỏi bệnh nhân phải tập trung cao nên tránh kéo dài thờigian Nếu bệnh nhân quá mệt mỏi, không hợp tác nên để bệnh nhân nghỉ ngơi

và đo vào thời điểm khác để tránh sai lạc kết quả Thị lực của bệnh nhân tốithiểu phải nhìn thấy tiêu di động trên thị trường kế

1.2.3 Các tổn hại thị trường thường gặp

1.2.3.1 Thu hẹp thị trường

Thị trường được gọi là thu hẹp khi ranh giới ngoại vi của thị trường bịthu hẹp lại hơn bình thường nhưng vẫn giữ nguyên hình dạng của chúng Làbiểu hiện của sự suy giảm độ cảm thụ trong toàn bộ thị trường với các đườngđồng cảm xích lại gần trung tâm Tổn thương này ít khi bệnh nhân nhận thấyđược vì nó tiến triển chậm và tăng dần Thu hẹp không đều gặp trong bệnhteo thị thần kinh Thu hẹp đều đồng tâm gặp trong những trường hợp quá mệtmỏi, suy nhược thần kinh; giả vờ, đục thể thuỷ tinh Thu hẹp đều đồng tâmsát điểm cố định gặp trong bệnh thoái hoá sắc tố võng mạc Thu hẹp về phíamũi gặp trong bệnh Glôcôm Khuyết thị trường từng vùng: gặp trong nhữngbệnh lý của võng mạc như bong võng mạc, tắc nhánh động mạch trung tâmvõng mạc…

1.2.3.2 Bán manh

Bán manh là mất một nửa hoặc một phần tư thị trường của cả hai mắt.Bán manh hai mắt ở hai bên thái dương Loại này gây tổn hại thị trường tháidương do tổn thương tại giao thoa thị giác Thường gặp trong những khối uvùng hố yên như: u tuyến yên, viêm màng não do lao Bán manh hai mắt ởhai bên phía mũi Loại này hiếm gặp hơn do chèn ép từ ngoài vào trong ở haibên giao thoa thị giác Bán manh hai bên phải hoặc trái (bán manh đồng danhhai mắt) Là tổn thương hai nửa phải hoặc trái của cả 2 thị trường Do tổnthương ở sau giao thoa thị giác: dải thị giác, thể gối ngoài, tia thị giác Bánmanh hai bên phải gặp trong tổn thương dải thị giác bên trái và ngược lại.Ngoài ra còn có bán manh một phần tư, nhất là khi có tổn thương ở tia thịgiác: bán manh phần tư trên ở hai mắt do tổn thương thuỳ thái dương hoặctổn thương động mạch não sau Bán manh phần tư dưới ở hai mắt do tổnthương thuỳ đỉnh hoặc động mạch Sylvius

1.2.3.3 Ám điểm

Ám điểm là mất hoặc giảm thị lực ngay bên trong thị trường mà không gâybiến đổi thị trường chu biên Ám điểm tuyệt đối nếu mất hoàn toàn thị lực tạivùng ám điểm Ám điểm tương đối nếu thị lực giảm một phần Ám điểmdương tính nếu bệnh nhân tự nhận thấy được Ám điểm âm tính nếu bệnhnhân không tự nhận thấy được mà chỉ phát hiện được khi làm thị trường Ámđiểm trung tâm ở vùng trung tâm bao gồm cả điểm định thị, gặp trong tổnthương vùng hoàng điểm Ám điểm cạnh tâm là ám điểm bên cạnh điểm địnhthị, gặp trong những tổn hại thị thần kinh

1.3 Bệnh võng mạc đái tháo đường

1.3.1 Dịch tễ và tần suất bệnh võng mạc đái tháo đường

Các nghiên cứu về bệnh võng mạc đái tháo dường đều cho thấy rằngbệnh liên quan giữa độ nặng của bệnh lý võng mạch máu toàn thân như: bệnhthận, đột quỵ, nhồi máu cơ tim [7],[8]

Các nghiên cứu cho thấy rằng yếu tố quan trọng nhất dẫn đến bệnhVMĐTĐ là thời gian mắc bệnh ĐTĐ Nếu bệnh ĐTĐ tiến triển trên 30 nămthì có 80% bệnh nhân có bệnh VMĐTĐ Bệnh võng mạc tăng sinh chủ yếuxảy ra với typ 1 và chiếm 2% bệnh nhân ĐTĐ Bệnh nhân ĐTĐ typ 2 có bệnhcảnh lâm sàng nhanh hơn so với ĐTĐ typ 1

Tần suất bệnh VMĐTĐ trong typ 1 (40%) cao hơn trong typ 2 (20%).Bệnh VMĐTĐ là nguyên nhân gây mù thường gặp nhất ở những người dưới

65 tuổi

1.3.2 Các yếu tố nguy cơ

- Thời gian mắc bệnh: sau 20 năm mắc bệnh ĐTĐ, hầu hết bệnh nhânĐTĐ typ 1 và khoảng 60% bệnh nhân ĐTĐ typ 2 bị bệnh VMĐTĐ

- Sự kiểm soát đường huyết tốt: không ngăn chặn được VMĐTĐ mà chỉlàm chậm quá trình tiến triển bệnh VMĐTĐ

- Những yếu tố hỗn hợp; có thai, cao huyết ấp, bệnh lý thận… là nhữngyếu tố làm bệnh VMĐTĐ tiến triển nhanh và nặng hơn bình thường.

- Một số yếu tố thuận lợi: tăng lipid máu, béo phì, thiếu máu… cũng làmtăng tỷ lệ mắc bệnh VMĐTĐ

1.3.3 Biểu hiện lâm sàng

Bệnh VMĐTĐ biểu hiện trên lâm sàng chủ yếu qua nhũng hình thái sau:

- Bệnh võng mạc khởi đầu

Khám đáy mắt thường là bình thường trong giai đoạn này Chụp mạchhuỳnh quang thấy ở cực sau là nhừng vùng thiếu tưới máu rất nhỏ, các maomạch giãn (mà bình thường không nhìn thấy được) bao quanh những vùngkhuếch tán huỳnh quang

- Bệnh VMĐTĐ hình thái phù

Khám đáy mắt thấy các tổn thương của thành mao mạch ở mức độ khácnhau Khám lâm sàng thấy vi phình mạch , xuất tiết cứng, phù trong võngmạc, xuất huyết võng mạc, giãn tĩnh mạch

- Bệnh võng mạc đái tháo đường hình thái thiếu máu

Đặc trưng trên mạch ký huỳnh quang xuất hiên của một hay nhiều vùngkhông có mao mạch ở thì sớm cho dù là giai đoạn tiền tăng sinhhay giai đoạntăng sinh

- Giai đoạn tiền tăng sinh

Xuất tiết dạng bông, biến đổi đường kính và dường đi của tĩnh mạch:tĩnh mạch giãn hình tràng hạt và những võng mạc ở vùng cao mao mạch võngmạc không tưới máu Tắc mao mạch tỏa lan trên mạch ký huỳnh quang thấynhững đám đen giảm huỳnh quang có những mạch máu lớn vắt qua trong khimạng mao mạch biến mất Các bất thường trong vi mạch võng mạc: Giãn maomạch tạo thành nối thông tiểu động mạch và tiểu tĩnh mạch, các vi phìnhmạch và tăng tính thấm mao mạch, chụp mạch huỳnh quang thấy khuếch tánhuỳnh quang

- Bệnh VMĐTĐ tăng sinh

Đây là hình thái biến chứng của bệnh võng mạc thiếu máu Các vùngvõng mạc thiếu máu lan rộng gây sinh ra tân mạch qua trung gian yếu tố sinhmạch hay tăng sinh mạch Tân mạch có thể xuất hiện ở võng mạc qua trunggian yếu tố sinh mạch hay tăng sinh mạch Tân mạch có thể xuất hiện ở võngmạc, đĩa thị hay mống mắt Tân mạch được thấy rõ hơn trên mạch ký huỳnhquang với đặc trưng là lấp đày sớm, khuếch tấn huỳnh quang nhanh và nhiềudưới dạng tăng huỳnh quang rất sớm, đồng nhất và tăng nhanh cả về cường

độ lẫn bề mặt

Hinh 1.3 Bệnh lý võng mạc đái tháo đường [7]

1.3.4 Phân loại lâm sàng bệnh VMĐTĐ theo nghiên cứu điều trị sớm bệnh VMĐTĐ (ETDRS) [8]

- Không có bệnh VMĐTĐ

- Bệnh VMĐTĐ không tăng sinh nhẹ:

+ Ít nhất 1 vi phình mạch

+ Vi phình mạch và xuất huyết mức độ nhẹ

- Bệnh VMĐTĐ không tăng sinh trung bình:

+ Vi phình mạch và xuất huyết mức độ trung bình

+ Xuất tiết dạnh bông, tĩnh mạch chuỗi hạt và bất thường vi mạchtrong võng mạc mức độ trung bình

- Bệnh VMĐTĐ không tăng sinh nặng: bất kỳ một trong các dấu hiệu sau:+ Xuất huyết trong võng mạc và vi phình mạch trong VM mức độtrung bình.

+ Tĩnh mạch chuỗi hạt trong hơn hai phần tư

+ Bất thường vi mạch trong võng mạc ít nhất một phần tư

- Bệnh VMĐTĐ không tăng sỉnh rất nặng: 2 trong số các dấu hiệu sau: + Xuất huyết trong vong mạc và vi phình mạch nặng ở cả bốn phần tư+ Tĩnh mạch chuỗi hạt trong hơn hai phần tư

+ Bất thường vi mạch trong võng mạc ít nhất một phần tư

- Bệnh VMĐTĐ tăng sinh sinh sớm: tân mạch võng mạc hay tân mạchđĩa thị, nhẹ hơn bệnh VMĐTĐ tăng sinh nguy cơ cao

- Bệnh VMĐTĐ tăng sinh nguy cơ cao: bất kỳ 1 trong các dấu hiệu sau:+ Tân mạch đĩa thị ≥ 1/3 –1/2 đĩa thị

+ Tân mạch đĩa thị va xuất huyết trước võng mạc hay xuất huyết dịchkính

+ Tân mạch võng mạc ≥ 1/2 đĩa thị và xuất huyết trước võng mạchay dịch kính

- Bệnh VMĐTĐ tăng sinh nặng/xuất huyết dịch kính: đáy mắt bị xuấthuyết trước võng mạc hay dịch kính che lấp, hay hoàng điểm bong, hayglôcôm tân mạch

1.4 Bệnh tắc tĩnh mạch trung tâm võng mạc

1.4.1 Nguyên nhân gây bệnh TTMTTVM

Tắc tĩnh mạch trung tâm võng mạc là bệnh lý mạch máu võng mạcthường gặp, nhất là ở các nước đang phát triển có tỷ lệ cao bệnh tim mạch haycao huyết áp Từ khi phát hiện bệnh TTMTTVM (1950) đến nay, các tác giảchưa xác định được nguyên nhân chính xác bệnh tắc tĩnh mạch võng mạcnhưng nó liên quan mật thiết đến bệnh tăng huyết áp, đái tháo đường, bệnh lý

tim mạch (Elman và cộng sự - 1990), bệnh lý tuyến giáp, bệnh phổi tắc nghẽnmãn tính (Hayreh và cộng sự - 2001), glôcôm góc mở, tăng mỡ máu (Turello và cộng sự - 2010) Nguyễn Văn Được tìm thấy trong nhóm nghiêncứu có 20% bệnh nhân bị tăng huyết áp [9] Ng.Q.Tùng và Ng.X.Trường gặp60% bệnh nhân bị tăng huyết áp và 9% bệnh nhân bị đái tháo đường Ngoài racác bệnh lý viêm toàn thân và tại mắt hay các vấn đề về huyết động, tắngnhãn áp… cũng hay gặp trong nhóm bệnh nhân TTMTTVM

1.4.2 Đặc điểm lâm sàng của bệnh TTMTTM

1.4.2.1 Triệu chứng chủ quan

Giảm thị lực thu hẹp thị trường là triệu chứng thường gặp của bệnh nhânTTMTTVM Thị lực có thể giảm ít hoặc nhiều, xuất hiện thường xuyên sớmtrên những bệnh nhân TTMTTVM, các bệnh nhân tắc nhánh tĩnh mạch võngmạc thị lực bị ảnh hưởng ít hoặc đôi khi không giảm thị lực Tắc nhánh tĩnhmạch võng mạc làm bệnh nhân mất một vùng nhìn Thị trường thu hẹp trongtắc tĩnh mạch trung tâm võng mạc hoặc có ám điểm trung tâm khi có thiếumáu hoàng điểm Bệnh nhân không đau nhức, không đỏ mắt khi chưa cóglôcôm tân mạch

1.4.2.2 Các tổn thương ở đáy mắt và dịch kính trong bệnh tắc tĩnh mạch võng mạc

- Giãn tĩnh mạch

Sự cản trở của “trở về tĩnh mạch” dẫn đến giãn tĩnh mạch và chậm tuầnhoàn do mất bão hòa thứ phát của mạch máu tĩnh mạch Đây là dấu hiệu xuấthiện đầu tiên và gặp ở tất cả các bệnh nhân tắc tĩnh mạch võng mạc Nếu tắc ởtĩnh mạch trung tâm thì tĩnh mạch giãn to ngay ở đĩa thị sau lá sàng, nếu tắcnhánh tĩnh mạc võng mạc , tĩnh mạch giãn ngay sau chỗ bị tắc

- Xuất huyết võng mạc:

Xuất huyết võng mạc xảy ra ở tất cả các bệnh nhân tắc tĩnh mạch võngmạc, bao gồm thể xuất huyết nông (xuất huyết hình ngọn nến, hình ngọn lửa)

và thể xuất huyết sâu (xuất huyết dạng chấm, đốm) Xuất huyết võng mạc bắtđầu xuất hiện trong võng mạc sau khi tắc tĩnh mạch võng mạc 12 giờ, ban đầuchỉ là những xuất huyết nhỏ cạnh vị trí tắc mạch, sau đó chúng lan rộng ra vềkích thước và độ sâu trong lớp võng mạc.

- Phù võng mạc

Phù võng mạc do vỡ hàng rào máu võng mạc là hậu quả từ những bấtthường về tính thấm của mạch máu võng mạc gây nên, làm dò một lượnghuyết thanh vào trong lớp sợi thần kinh thị giác nhưng cũng có thể phối hợp

cả phù trong tế bào làm lớp sợi thần kinh phù lên trong trường hợp võng mạcthiếu máu Dịch có thể xuất hiện nhiều dưới võng mạc với dạng bong thanhdịch võng mạc trung tâm, thường thấy trong tắc tĩnh mạch võng mạc và ở hốtrung tâm hoàng điểm (tạo thành bọng lớp ở trung tâm)

- Xuất tiết võng mạc

Xuất tiết mềm (xuất tiết bông) là những nốt màu trắng ngà, mềm, bờkhông rõ, nằm nông trong lớp sợi thần kinh Xuất tiết mềm xuất hiện do sựtắc nghẽn mao mạch gây hoại tử sợi trục trục thần kinh cùng các sản phẩm ởbào tương tích tụ lại, thường nằm ở chỗ phân nhánh của mạch máu võng mạc,đây là một trong các dấu hiệu sớm của tắc tĩnh mạch và là biểu hiện kinh điểncủa các biến đổi thiếu máu của hệ thống mao mạch võng mạc Xuất tiết cứng

ít gặp và xuất hiện muộn

- Phù đĩa thị

Tăng áp lực tĩnh mạch, võng mạc gây giãn các mao mạch dẫn đến hìnhthành phù đĩa thị Các mao mạch giãn có thể gây xuất hiện tuần hoàn bàng hệgiữa tuần hoàn tĩnh mạch võng mạc và tuần hoàn hắc mạc để tạo lại áp lựctĩnh mạch bình thường

- Tuần hoàn bàng hệ

Các mạch máu phụ bắt đầu phát triển từ các mạch máu ở hệ mạch sâu,mạch máu nối thông hình thành từ một hay nhiều mạch máu nằm trong vùng

bị tắc tĩnh mạch với các vùng lân cận Do sự phát triển các tế bào nội mô, các

tế bào hình thành mạch trở nên nhiều hơn, vì vậy chúng tạo nên các nối thônggiữa các tĩnh mạch Tuần hoàn bàng hệ thường xuất hiện khi các tắc tĩnhmạch võng mạc đã được thông và chứng tỏ có sự khởi động mới chủ động củathành tĩnh mạch võng mạc Tuần hoàn bàng hệ xuất hiện làm giảm trở lưudòng máu trong tĩnh mạch và gây một chênh lệch áp lực vừa phải cho lưuthông mạch máu võng mạc

- Phù hoàng điểm

Phù hoàng điểm có thể do vỡ hàng rào máu – võng mạc trong (phùngoại bào) hoặc phù do thiếu máu nội bào Tăng chiều dày võng mạc tỏa lanhoặc tấp trung thành từng nang nhỏ và gây phù hoàng điểm dạng nang.Những trường hợp phù hoàng điểm tồn tại dai dẳng là do tồn thương nội môhoặc bơm biêu mô sắc tố bị mắt chức năng

- Thiếu tưới máu võng mạc

Thiếu tưới máu có thể khu trú hoặc trải rộng trên võng mạc do ngừngtưới máu của hệ thống mao mạch võng mạc, có thể xuất hiện ở chu biênnhưng cũng có khi ở hậu cực gây giảm thị lực trầm trọng Độ rộng vùng võngmạc thiếu tưới máu tỷ lệ thuận với mức đọ giảm thị lực

- Tăng sinh tân mạch

Tăng sinh tân mạch chỉ xuất hiện khi có thiếu tưới máu võng mạc.Thiếu tưới máu gây hoại tử tế bào, kich thích yếu tố tăng sinh tân mạch pháttriển ở vùng ranh giới vùng võng mạc thiếu máu và võng mạc không thiếu máu

+ Tân mạch đĩa thị: xuất hiện ở đĩa thị hoặc trong vòng một đường kínhđĩa thị tính từ đĩa thị Tân mạch đĩa thị biểu hiên tình trạng thiếu máu nặng nềcủa võng mạc, hay gặp ở những bệnh nhân tắc tĩnh mạch trung tâm hơn là tắcnhánh tĩnh mạc võng mạc

+ Tân mạch võng mạc: biểu hiện tình trạng thiếu máu võng mạc nặng,thường gặp ở bệnh nhân tắc nhánh tĩnh mạch võng mạc hơn bệnh nhân tắctĩnh mạch trung tâm võng mạc.

+ Tân mạch mống mắt: tân mạch xuất hiện đầu tiên ở bờ đồng tử làmphản xã đồng tử trở nên chậm chạp, khi tân mạch lan rông ra toàn bộ mốngmắt và góc tiền phòng gây cản trở lưu thông thủy dịch và gây tăng nhãn áp

- Xuất huyết dịch kính

Do vỡ các tân mạch đĩa thị, tân mạch võng mạc Mức độ có thể nhẹ vẫnsoi được chị tiết dáy mắt hoặc nặng chảy máu toàn bộ buồng dịch kính Xuấthuyết dịch kính nhiều lần gây tăng sinh xơ dịch kích – võng mạc

- Bong võng mạc: là hậu quả của quá trình tăng sinh dịch kính – võng mạc lâungày gây co kéo võng mạc và cuối cùng là bong võng mạc Đây là biến chứngnặng và là nguyên nhân gây mù của bệnh tắc tĩnh mạch võng mạc

1.5 Ranibizumab kết hợp Laser quang đông trong điều trị Bệnh VMĐTĐ

và bệnh TTMTTVM

1.5.1 Giới thiệu về Ranibizumab (Lucentis) và liều dùng Ranibizumab [10], [2],[3]

1.5.1.1 Giới thiệu về Ranibizumab (Lucentis)

Ranibizumab là một đoạn kháng thể đơn dòng tái tổ hợp giống như ởngười nhằm chống lại yếu tố phát triển nội mô mạch máu A ở người (VEGF-A) Ranibizumab gắn kết với ái lực cao vào các dạng đồng đẳng VEGF-A (ví

dụ VEGF110, VEGF121 và VEGF165), do đó ngăn ngừa sự gắn VEGF-A

nhận về hiệu quả điều trị các bệnh có tăng sinh tân mạch ở nhãn cầu Sử dụngRanibizumab nội nhãn có lợi là giảm liều thuốc dùng và tránh các biến chứngphụ khi dùng đường toàn thân