ĐÁNH GIÁ THỊ GIÁC lập THỂ TRƯỚC và SAU PHẪU THUẬT lác cơ NĂNG ở TRẺ EM

ĐẶT VẤN ĐỀThị giác lập thể là mức độ cao nhất trong ba mức độ của thị giác hai mắt; là khả năng nhận thức hai hình ảnh gần giống nhau từ võng mạc hai mắt hợp nhất lại tạo thành một hình

NGUYỄN THÙY TRANG

ĐÁNH GIÁ THỊ GIÁC LẬP THỂ TRƯỚC VÀ SAU PHẪU THUẬT LÁC CƠ NĂNG

Ở TRẺ EM

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HÀ NỘI – 2017

NGUYỄN THÙY TRANG

ĐÁNH GIÁ THỊ GIÁC LẬP THỂ TRƯỚC VÀ SAU PHẪU THUẬT LÁC CƠ NĂNG

Ở TRẺ EM

Chuyên ngành: Nhãn khoa

Mã số: 60720157

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học

TS.Nguyễn Đức Anh

HÀ NỘI – 2017

KX………

Thị giác lập thểKhúc xạ

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN 2

1.1 Thị giác hai mắt 2

1.1.1 Định nghĩa 2

1.1.2 Điều kiện để có thị giác hai mắt 2

1.1.3 Các mức độ của thị giác hai mắt 3

1.1.4 Thời gian phát triển thị giác hai mắt bình thường 3

1.1.5 Sự phát triển thị giác lập thể 4

1.2 Cơ chế hình thành thị giác lập thể 5

1.2.1 Hợp thị cảm thụ 5

1.2.2 Thị giác lập thể 7

1.2.3 Cơ chế đo thị giác lập thể 8

1.3 Các phương pháp đo thị giác lập thể 10

1.3.1 Những bảng được cấu tạo dựa trên các chấm ngẫu nhiên: 10

1.3.2 Những bảng sử dụng kính phân cực 12

1.3.3 Hướng dẫn lựa chọn test đo thị giác lập thể cho trẻ em 15

1.4 Lác cơ năng ở trẻ em và thị giác hai mắt 15

1.4.1 Định nghĩa lác cơ năng 15

1.4.2 Rối loạn thị giác hai mắt trong bệnh lác 16

1.4.3 Các hình thái lác cơ năng 17

1.4.4 Điều trị lác 19

1.5 Tình hình nghiên cứu về thị giác lập thể và lác cơ năng ở trẻ em 21

1.5.1 Trên thế giới 21

1.5.2 Tại Việt Nam 23

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 25

2.1 Đối tượng nghiên cứu 25

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 25

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 25

2.2 Thiết kế nghiên cứu: Mô tả cắt ngang 25

2.3 Quy trình đo thị giác lập thể bằng bảng Titmus 26

2.4 Các biến nghiên cứu 28

2.5 Phân tích số liệu 30

2.6 Đạo đức nghiên cứu 31

Chương 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 32

3.1 Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu 32

3.1.1 Giới 32

3.1.2 Tuổi 32

3.1.3 Hình thái lác 32

3.2 Giá trị thị giác lập thể trước và sau phẫu thuật lác cơ năng trẻ em: 33

3.2.1 Chung cho đối tượng nghiên cứu: 33

3.2.2 Phân theo hình thái lác 33

3.2.3 Phân theo tính chất lác 33

3.2.4 Phân theo độ lác 34

3.2.5 Phân theo tính ổn định của độ lác 34

3.2.6 Phân theo mức độ lệch khúc xạ 35

3.3 Một số yếu tổ ảnh hưởng đến sự phục hồi thị giác lập thể sau phẫu thuật lác cơ năng trẻ em 35

3.3.1 Tuổi phát hiện lác 35

3.3.2 Hình thái lác 36

3.3.3 Tính chất lác 36

3.3.4 Độ lác 36

3.3.5 Tính ổn định của độ lác 37

3.3.6 Mức độ chênh lệch khúc xạ 37

Chương 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN 38

DỰ KIẾN KẾT LUẬN 38

DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ 38 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 3.1: Đặc điểm đối tượng nghiên cứu theo giới 32

Bảng 3.2: Đặc điểm đối tượng nghiên cứu theo tuổi 32

Bảng 3.3: Đặc điểm đối tượng nghiên cứu theo hình thái lác 32

Bảng 3.4: Giá trị thị giác lập thể chung cho đối tượng nghiên cứu 33

Bảng 3.5: Giá trị thị giác lập thể phân theo hình thái lác 33

Bảng 3.6: Giá trị thị giác lập thể phân theo tính chất lác 33

Bảng 3.7: Giá trị thị giác lập thể phân theo độ lác 34

Bảng 3.8: Giá trị thị giác lập thể phân theo tính ổn định của độ lác 34

Bảng 3.9: Giá trị thị giác lập thể phân theo mức độ lệch khúc xạ 35

Bảng 3.10: Tuổi phát hiện lác ảnh hưởng đến sự phục hồi TGLT 35

Bảng 3.11: Hình thái lác ảnh hưởng đến sự phục hồi TGLT 36

Bảng 3.12: Tính chất lác ảnh hưởng đến sự phục hồi TGLT 36

Bảng 3.13: Độ lác ảnh hưởng đến sự phục hồi TGLT 36

Bảng 3.14: Tính ổn định của độ lác ảnh hưởng đến sự phục hồi TGLT 37

Bảng 3.15: Mức độ chênh lệch KX ảnh hưởng đến sự phục hồi TGLT 37

Hình 1.1: Vòng tròn Vieth- Muller và Quỹ tích các điểm tương ứng võng

mạc ngoài không gian 5

Hình 1.2: Cơ chế tạo nên hình ảnh thị giác lập thể 7

Hình 1.3: Cơ chế của test đo thị giác lập thể sử dụng kính phân cực 8

Hình 1.4: Chênh lệch do các vật ở các khoảng cách khác nhau tạo ra chênh lệch võng mạc và thị giác lập thể 9

Hình 1.5: Bảng Lang 10

Hình 1.6: Bảng TNO 11

Hình 1.7: Bảng Frisby 12

Hình 1.8: Bảng Titmus 12

Hình 1.9: Bảng Randot 14

ĐẶT VẤN ĐỀ

Thị giác lập thể là mức độ cao nhất trong ba mức độ của thị giác hai

mắt; là khả năng nhận thức hai hình ảnh gần giống nhau từ võng mạc hai

mắt hợp nhất lại tạo thành một hình ảnh hoàn chỉnh có đầy đủ chi tiết cả 3chiều không gian; thường được gọi với cái tên thông dụng là khả năng nhìnhình nổi

Lác cơ năng ở trẻ em là một trong những nguyên nhân phổ biến nhấtgây mất thị giác lập thể Phức hợp điều trị lác cơ năng ở trẻ em bao gồm điềutrị nhược thị, phẫu thuật chỉnh lệch trục nhãn cầu và chỉnh thị để củng cố vàphục hồi thị giác hai mắt Như vậy, có thể nói rằng thành công của quá trìnhđiều trị lác cơ năng ở trẻ em chính là việc phục hồi và gia tăng mức độ thịgiác lập thể

Trong thời gian gần đây, một số tác giả trên thế giới đã nghiên cứu vềviệc phục hồi thị giác lập thể sau phẫu thuật một số loại lác cơ năng ở trẻ em,nhưng ở nước ta vẫn chưa có một nghiên cứu nào đầy đủ về vấn đề này

Vì vậy, với mong muốn tìm hiểu sâu hơn về một lĩnh vực còn ít đượcquan tâm nghiên cứu, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài:

“Đánh giá thị giác lập thể trước và sau phẫu thuật lác cơ năng ở trẻ em”

với hai mục tiêu:

1 Đánh giác thị giác lập thể trước và sau phẫu thuật lác cơ năng ở trẻ em.

2 Mô tả một số yếu tố ảnh hưởng đến quá trình phục hồi thị giác lập thể sau phẫu thuật lác cơ năng ở trẻ em.

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 Thị giác hai mắt

1.1.1 Định nghĩa

Thị giác hai mắt là khả năng của vỏ não tiếp nhận hình ảnh của vậtđược truyền lên từ võng mạc của hai mắt và hợp nhất thành một hình ảnh vớicác chiều không gian [1],[2]

Thị giác hai mắt không phải là một khả năng bẩm sinh mà nó được hìnhthành và hoàn thiện dần song song với quá trình hoàn chỉnh của thị lực [3]

1.1.2 Điều kiện để có thị giác hai mắt [1]

Muốn có được thị giác hai mắt phải đảm bảo có sự kết hợp của các cơchế sau:

- Cơ chế cảm thụ:

+ Thị lực hai mắt phải tốt và tương đương nhau để tạo ra được nhữnghình ảnh rõ nét, tương đương trên hai võng mạc Muốn vậy các môi trườngtrong suốt, nhãn cầu, võng mạc, thị thần kinh phải không bị tổn thương

+ Thị trường hai mắt phải có phần thị trường chung

+ Các điểm tương ứng võng mạc phải bình thường

- Cơ chế vận động:

+ Bộ máy vận nhãn của hai mắt phải bình thường

+ Hai mắt phải chuyển động đồng bộ với nhau ở các hướng

- Cơ chế trung tâm:

+ Có sự hợp nhất hình ảnh của hai mắt để tạo thành một hình ảnh duy nhất.+ Để đảm bảo hình ảnh của 2 mắt được hội tụ chính xác, hai mắt phải

có khả năng điều tiết và quy tụ bình thường

1.1.3 Các mức độ của thị giác hai mắt [2]

Thị giác hai mắt được đánh giá trên 3 mức độ từ thấp đến cao: đồng thị,hợp thị và thị giác lập thể.

- Đồng thị: Là mức độ thấp nhất của thị giác hai mắt Đồng thị là khảnăng hai mắt cùng nhận cảm được một lúc hai hình ảnh được tạo ra ở võngmạc hai mắt (như người bệnh thấy được chim trong lồng, ô tô trong gara…)

- Hợp thị: Là khả năng hai mắt nhìn thấy hai hình ảnh gần giống nhau,chỉ khác nhau vài chi tiết và có thể hợp nhất hai hình ảnh đó lại để tạo nênmột hình hoàn chỉnh có đầy đủ các chi tiết của cả hai ảnh (như người bệnh cóthể hợp nhất hình ảnh con thỏ có tai không có đuôi với con thỏ có đuôi không

có tai thành một con thỏ hoàn chỉnh có tai và có đuôi…)

1.1.4 Thời gian phát triển thị giác hai mắt bình thường [1]

Có một giai đoạn thời gian quyết định đối với sự phát triển thị lực bìnhthường, bắt đầu từ vài tháng sau khi sinh và tiếp tục cho tới 6-8 tuổi Mộtngười muốn phát triển thị giác 2 mắt bình thường thì cả 2 mắt phải nhận đượccác ảnh võng mạc tương quan, chất lượng tốt (tức là không bị đục thể thủytinh hoặc không có tật khúc xạ độ cao không được chỉnh kính, không có lác)trong thời gian này Nếu một trong 2 ảnh có chất lượng kém thì sẽ dẫn đếnnhược thị

Nếu 2 ảnh có chất lượng tốt, nhưng bất tương quan nhiều (thí dụ do lác)thì thị lực có thể phát triển bình thường, nhưng hợp thị 2 mắt sẽ không phát

triển bình thường Trong trường hợp mất nhìn một mắt thì bịt mắt đảo ngược(bịt mắt tốt hơn), nếu bắt đầu sớm ở giai đoạn quyết định, có thể ngăn chặnnhược thị và có thể phục hồi thị giác 2 mắt bình thường (giả sử không có lác).Sau giai đoạn quyết định, sự phát triển bất thường của hệ thống 2 mắt sẽ trởthành vĩnh viễn và bịt mắt đảo ngược hoặc các biện pháp điều trị khác sẽkhông phục hồi thị giác 2 mắt.

Giai đoạn quyết định cho sự phát triển thị giác 2 mắt không bắt đầutrước 2 tháng sau khi sinh, đây là một điều may mắn bởi vì thời gian này làkhi hệ thống vận nhãn phát triển đủ để có thể có hợp thị vận động

Giai đoạn quyết định ở người được chia thành 2 thời kì:

- Thời kì nhũ nhi: vài tháng sau khi sinh tới khoảng 8 tháng tuổi

- Thời kì sau nhũ nhi: từ khoảng 8 tháng đến 9 tuổi

Ở thời kì nhũ nhi đầu tiên, các chức năng thị giác phát triển nhanh,nhưng ở thời kì sau nhũ nhi thì tốc độ phát triển chậm lại Trong thời kì nhũnhi, thị lực tăng nhanh và thị giác lập thể xuất hiện trong thời gian này

1.1.5 Sự phát triển thị giác lập thể [1]

Trong vòng 1-3 tháng tuổi, hệ thống thị giác của đứa trẻ có khả năngcảm nhận 2 ảnh đồng thời (hợp thị độ 1 Worth) Đến 3 tháng chúng tỏ rakhông muốn cạnh tranh, điều này cho thấy rằng chúng có khả năng hợp nhất 2ảnh (hợp thị độ 2 Worth) và giữa 3 đến 5 tháng sẽ xuất hiện thị giác lập thểđầy đủ (hợp thị độ 3 Worth)

Sự phát triển thị giác lập thể không song song với sự phát triển thị lực,

nó kém khi mới sinh nhưng phát triển đều trong vài nằm đầu

Các bé gái thường phát triển thị giác lập thể sớm hơn khoảng 1 tháng sovới các bé trai Người ta thấy những khác biệt có ý nghĩa giữa 2 giới về tuổibắt đầu xuất hiện thị giác lập thể và đáp ứng với cạnh tranh 2 mắt Nữ giớithường có xuất hiện sớm hơn nam giới Có tác giả cho rằng ảnh hưởng thần

kinh của mức testosterone cao hơn ở nam giới trong những tháng đầu củacuộc đời, kết hợp với sự phát sinh mạnh các synap ở thời kì này có thể giảithích cho sự khác biệt về giới

Ở 6 tháng tuổi, đứa trẻ bình thường có ngưỡng thị lực lập thể 60 giây cung

1.2 Cơ chế hình thành thị giác lập thể

1.2.1 Hợp thị cảm thụ

Hình 1.1: Vòng tròn Vieth- Muller và Quỹ tích các điểm tương ứng

võng mạc ngoài không gian (horopter) [4]

Hợp thị cảm thụ là quá trình vỏ não kết hợp hình ảnh từ mỗi mắt để tạothành hình ảnh lập thể hai mắt đơn giản Sự hợp thị này xảy ra khi các sợithần kinh thị giác từ võng mạc phía mũi băng qua giao thoa thị giác để kếthợp với các sợi thần kinh thị giác phía thái dương không đi qua giao thoa ởmắt bên kia Cùng với nhau, các sợi thần kinh phía thái dương cùng bên vàcác sợi thần kinh phía mũi đối bên đi tới thể gối ngoài rồi sau đó đến phần vỏ

não thị giác Sự phân chia các vùng bán manh này không hoàn toàn tôn trọngtuyến giữa Có một sự chồng chéo đáng kể ở vùng hoàng điểm với một vài sợihoàng điểm phía mũi tiến tới vỏ não cùng bên và một vài sợi hoàng điểm phíathái dương lại băng qua giao thoa thị giác tới vùng vỏ não đối bên Trong

vùng vỏ não thị giác, các đường dẫn này được kết nối với các tế bào vỏ não

thị giác hai mắt, cái mà phản ứng với kích thích của một trong 2 mắt Các

vùng võng mạc từ mỗi mắt đi đến các tế nào vỏ não thị giác hai mắt giống nhau được gọi là các điểm tương ứng võng mạc Ở trên hình 1.1, điểm A mắt

trái và điểm A mắt phải là các điểm tương ứng võng mạc, điểm B mắt trái vàđiểm B mắt phải là các điểm tương ứng võng mạc Lý thuyết toán học chorằng, tất cả các điểm nằm gần các điểm A, B và nằm trên vòng tròn đi quatrung tâm quang học của mỗi mắt thì đều là các điểm tương ứng võng mạc,vòng tròn này gọi là vòng tròn Vieth- Muller Nhưng các thí nghiệm sinh lý

đã cho thấy vòng tròn Vieth- Muller chỉ thể hiện một phần sinh lý thị giác Từcác thí nghiệm vật lý người ta thấy rằng tập hợp các điểm tương ứng võngmạc không hoàn toàn là hình tròn mà có hình elip, tập hợp các điểm đó gọi là

quỹ tích các điểm tương ứng võng mạc ngoài không gian (horopter) được

biểu diễn bằng đường đứt quãng trên hình 1.1 Các vật nằm phía trước hoặc

phía sau vùng horopter sẽ ứng với các điểm võng mạc không tương ứng, tạo

ra các hình ảnh khác nhau và là nguồn gốc tạo ra thị giác lập thể [4]

1.2.2 Thị giác lập thể

Hình 1.2: Cơ chế tạo nên hình ảnh thị giác lập thể

Tất cả các vật thể 3 chiều nằm ở phía trước và phía sau đường horopter

kích thích các điểm võng mạc không tương ứng, tạo ra những hình ảnh khác

nhau Mặc dù ở não có cơ chế dập tắt hình ảnh đến từ những điểm võng mạckém tương ứng hơn, nhưng trong một giới hạn nào đó vẫn có thể hợp thị để

tạo thành một hình ảnh thị giác hai mắt đơn giản, giới hạn đó gọi là vùng thị

giác Panum Như vậy, kích thích các điểm võng mạc không tương ứng trong

vùng thị giác Panum sẽ tạo ra thị giác lập thể Chỉ có sự chênh lệch hình ảnhvõng mạc ngang cung cấp hình ảnh 3 chiều, sự chênh lệch về chiều đứng thìkhông Vùng thị giác Panum thu hẹp ở trung tâm và dần dần mở rộng ở ngoại

vi để tạo ra những vùng nhỏ có độ phân giải cao ở trung tâm và những vùngrộng có độ phân giải thấp ở ngoại vi Ở hình 1.2, khối lập phương nằm ở phíatrước và cả phía sau đường horopter, những điểm nằm ở vùng trung tâm ứngvới mức thị giác lập thể cao Ngược lại, nếu di chuyển ra vùng ngoại vi, kíchthước vùng tiếp nhận mở rộng và ứng với mức thị giác lập thể thấp hơn [4]

1.2.3 Cơ chế đo thị giác lập thể

Hình 1.3: Cơ chế của test đo thị giác lập thể sử dụng kính phân cực

Thị giác lập thể có thể được tạo ra từ các hình ảnh 2 chiều bằng cách tạo

ra hình ảnh ở mỗi mắt tương tự nhau, chênh lệch về chiều ngang từ đó tạo nên

sự chênh lệch giữa hình ảnh võng mạc hai phía mũi hoặc hai phía thái dương.Kích thích võng mạc hai phía thái dương ở trong vùng thị giác Panum sẽ chohình ảnh tiến gần về phía người quan sát Và nếu kích thích võng mạc haiphía mũi ở trong vùng thị giác Panum sẽ cho hình ảnh tiến ra xa người quansát Ở trong hình 1.3, bệnh nhân khi đeo kính phân cực mỗi mắt sẽ nhìn mộttấm phân cực khác nhau Sự phân cực được định hướng theo chiều dọc quamắt trái và theo chiều ngang qua mắt phải, do đó mắt trái nhìn hình phía bêntrái với vòng tròn phía trên di chuyển sang phải, và mắt phải nhìn hình phíabên phải với vòng tròn phía trên dịch chuyển sang trái Sự dịch chuyển củacác vòng tròn sẽ kích thích vùng võng mạc hai phía thái dương trong vùng thịgiác Panum, kết quả là sẽ chỉ thấy một vòng tròn duy nhất trên tấm hình, cùngvới nhận thức về việc hình ảnh tiến gần hơn về phía người quan sát Ngượclại, nếu các vòng tròn di chuyển về phái thái dương thì sẽ kích thích vùng

võng mạc hai phía mũi và cho hình ảnh tiến ra xa người quan sát Nhưng đaphần các test kiểm tra thị giác lập thể trên lâm sàng đều cho hình ảnh dichuyển về phía mũi bằng cách sử dụng các hệ thống gương, kính màu xanh

đỏ hoặc kính phân cực với các tấm phân cực tương ứng [4]

Thị giác lập thể có thể định lượng bằng cách đo lường mức độ của sựchênh lệch hình ảnh Góc chênh lệch có thể đo được bằng giây cung Mức độthị giác lập thể bị ảnh hưởng bởi thị lực (thị lực kém ở một hoặc cả hai mắt cóthể làm giảm mức độ thị giác lập thể), khoảng cách đồng tử (hai mắt càng xanhau thì góc chênh lệch càng lớn) [4]

Ví dụ: Độ chênh lệch góc của một vật ở gần hơn điểm định thị 1 mm (ΔD)

là bao nhiêu, nếu khoảng cách định thị là 40 cm (400 mm) và KCĐT là 64 mm?

η=PD(∆D) /D2 = 64(1)/(400)2 = 64/160000 =0.0004

Cho kết quả bằng radian Chuyển đổi thành giây cung Kết quả nàytương đương 82,5 giây cung

1.3 Các phương pháp đo thị giác lập thể

Thị giác lập thể là nhận thức không gian 3 chiều sinh ra từ tín hiệu chênhlệch 2 mắt Tín hiệu chênh lệch có thể được tạo ra bằng 2 cách:

- Qua các ảnh lập thể đường viền: trong đó 2 hình 3 chiều thấy được ởmỗi mắt riêng biệt, nhưng nhận thức 3 chiều có được khi có tín hiệu chênhlệch giữa mắt phải và mắt trái Ví dụ: bảng con ruồi Titmus, các con vật vàcác vòng Wirt của bảng Randot

- Qua các ảnh lập thể chấm ngẫu nhiên: trong đó các hình đều đặnkhông thấy được với mắt phải hoặc mắt trái riêng biệt, nhưng có thể có nhậnthức 3 chiều khi có thông tin chênh lệch giữa mắt phải và mắt trái Ví dụ:bảng Lang, bảng hình Randot

Các bảng chấm ngẫu nhiên thường chỉ có tiêu chuẩn đạt hoặc không đạt,chứ không phải đo ngưỡng thị giác lập thể như là bảng đường viền Thị lựclập thể chấm ngẫu nhiên đặt ra yêu cầu hợp thị cao hơn so với thị lực lập thểđường viền Do đó, thị lực lập thể chấm ngẫu nhiên tốt hơn để phát hiện lác,tuy nhiên, thị lực lập thể đường viền có thể hữu ích để theo dõi điều trị lác.[5]

1.3.1 Những bảng được cấu tạo dựa trên các chấm ngẫu nhiên:

a Bảng Lang:

Hình 1.5: Bảng Lang

Đây là bảng thị giác lập thể đơn giản nhất.

- Lang I: Bao gồm 3 mức độ: con mèo, ngôi sao và cái ô tô Vớikhoảng thị giác lập thể đo được từ 550 đến 1200 giây cung

- Lang II: Bao gồm 4 mức độ: ngôi sao, ô tô, con voi, và mặt trăng Vớichênh lệch thị giác lập thể khoảng 200 giây cung

Để tránh ảnh hưởng của thị giác một mắt, các thẻ nên được trình bàysong song với mặt phẳng của khuôn mặt bệnh nhân và bệnh nhân đượckhuyến khích ngồi yên [6],[7]

b Bảng TNO:

Hình 1.6: Bảng TNO

Dựa trên nguyên tắc sử dụng các chấm ngẫu nhiên và kính xanh đỏ.Bảng gồm 7 tấm hình khác nhau, hình từ 1 đến 4 để đánh giá có hay không cóthị giác lập thể, hình từ 5 đến 7 đánh giá định lượng mức độ thị giác lập thể.Khoảng thị giác lập thể đô được là 15 giây cung đến 480 giây cung [7], [8]

Ưu điểm: Loại bỏ được hết các trường hợp thị giác một mắt nên bắt buộcđối tượng phải có thị giác lập thể mới có khả năng nhìn được bảng này [9].Nhược điểm: Đeo kính xanh đỏ gây ra sự khác nhau về độ tương phảngây sai số cho kết quả [9]

c Bảng Frisby:

Hình 1.7 Bảng Frisby

Bảng cho kết quả thị giác lập thể tốt nhất là 85 giây cung

Ưu điểm: Sử dụng độ sâu thực sự của hình ảnh thông qua độ dày của tấmbảng và không cần đeo kính

Nhược điểm: Khi thực hiện có thể có sau số do hiệu ứng đổ bóng hoặcnghiêng đầu tạo thành thị sai chuyển động sẽ gợi ý đáp án cho bệnh nhân [7],[9]

1.3.2 Những bảng sử dụng kính phân cực

Những bảng này dựa trên nguyên lý của hình nổi phân cực, bao gồmhai ảnh phân cực ở góc phải so với nhau Khi nhìn qua kính phân cực, hìnhảnh nhìn thấy bằng một mắt được phân cực ở 90 ° so với hình nhìn thấy củamắt khác [6]

a.Bảng TITMUS:

Hình 1.8: Bảng Titmus

Titmus test bao gồm 3 phần:[10]

- Con ruồi: để đánh giá sự có mặt của thị giác nổi nói chung, đặc biệthữu dụng cho trẻ nhỏ gặp khó khăn trong việc hiểu cách sử dụng Phần thân ởgiữa lớn và đôi cánh trong mờ tạo nên ý tưởng là 1 bài tập về hình nổi Nếu

có thị giác lập thể, bệnh nhân sẽ cố gắng túm lấy cánh của con ruồi ở giữangón cái và ngón trỏ Lắc hoặc di chuyển bức tranh ra sau và ra trước có thểgiúp trong một vài trường hợp bệnh nhân đánh giá chậm

- Những con vật hoạt hình: có ba mức độ để kiểm tra trẻ nhỏ ứng với 3dòng Ở mỗi dòng, một trong năm con vật xuất hiện về phía trước hơn so vớinhững con khác

- Mô hình những vòng tròn: đánh giá được mức độ thị giác lập thể caonhất Trong mỗi ô vuông có 4 vòng tròn Chỉ một trong số những vòng tròn có

sự khác biệt so với những cái khác Nó xuất hiện về phía trước hơn so vớinhững vòng tròn khác

Khi tiến hành cần phải chú ý bảo bệnh nhân cầm thẳng bức tranh phíatrước để đảm bảo trục thích hợp của sự phân cực Cung cấp nguồn sáng tốt,nhưng tránh sự khúc xạ từ bề mặt bóng Bệnh nhân phải phải luôn đeo kínhphân cực bên ngoài kính đã đeo Trường hợp đeo kính 2 tròn thì sử dụngtròng kính nhìn gần [10]

Những sai lầm phổ biến nhất khi dùng bảng titmus: [9]

- Không dành đủ thời gian để bệnh nhân nhìn được hình nổi

- Hướng dẫn bệnh nhân như thể chỉ cho bệnh nhân câu trả lời Ví dụ:hỏi bệnh nhân “cái gì nổi nhất” thay vì phải hỏi “cái gì khác biệt so vớinhững cái khác”

- Đo thị giác lập thể trước khi khám khúc xạ đối với những bệnh nhân đã

có kính nhưng số kính đó không phải là số kính tối ưu

Ưu, nhược điểm của bảng titmus:[9]

Titmus test là một trong những công cụ kiểm tra thị giác lập thể phổ biếnnhất và nó rất thông dụng ở trẻ nhỏ, mặc dù con ruồi có thể khiến trẻ thấy sợhãi Nhược điểm chính của Titmus test là nó chứa tín hiệu thị giác một mắt,đặc biệt rõ ràng nếu xem bảng Titmus mà không có kính phân cực Một bệnhnhân thông minh có thể xác định được vòng tròn nào khác biệt chỉ bằng thịgiác một mắt Nhược điểm này có thể được khắc phục ở một mức độ nào đóbằng cách hỏi bệnh nhân liệu sự khác biệt về độ sâu mà bệnh nhân nhìn thấynằm ở phía trước hay phía sau các động vật/ vòng tròn khác, thường thì chúngđược nhìn thấy ở phía trước của những thứ khác, nhưng bằng cách xoay cuốnsách lộn ngược xuống thì nó lại nằm đằng sau các động vật / vòng tròn khác.Titmus test cũng gặp khó khăn khi sử dụng cho những trẻ nhỏ từ 6 tháng đến

4 tuổi khi chúng không phối hợp đeo kính phân cực

Tấm ảnh thứ hai bao gồm các vòng tròn (ứng với khoảng thị giác lập thể

từ 20 đến 400 giây cung) và 3 dòng các con vật (ứng với khoảng thị giác lậpthể từ 100 đến 400 giây cung) [6],[7]

1.3.3 Hướng dẫn lựa chọn test đo thị giác lập thể cho trẻ em [11]

3-5 tuổi Randot (những vòng tròn) 70 giây cung

>5 tuổi Randot (những vòng tròn) 40 giây cung hoặc tốt hơn

1.4 Lác cơ năng ở trẻ em và thị giác hai mắt

1.4.1 Định nghĩa lác cơ năng

Theo Caffray: Lác cơ năng là một hội chứng có hai đặc điểm là sự lệchnhiều hoặc lệch ít của một nhãn cầu, xoay được trong tất cả các hướng và sựrối loạn thị giác hai mắt [3]

1.4.2 Rối loạn thị giác hai mắt trong bệnh lác: [3]

a Hiện tượng trung hòa:

Hiện tượng trung hòa là sự thay đổi cảm giác do hình ảnh của mắt lác bị

ức chế hoặc bị ngăn cản Đó là hiện tượng thủ tiêu hình ảnh ở mắt lác nhằmtránh song thị do lệch trục nhãn cầu Hình ảnh tiếp nhận được trên võng mạccủa mắt lác sẽ bị ức chế từ trung tâm hợp thị của vỏ não Vùng bị ức chếmạnh nhất là trung tâm hoàng điểm vì ở đây cho thị lực cao nhất và tiếp nhậnhình ảnh rõ nét nhất (gọi là ám điểm trung tâm) Điều đáng chú ý là hiệntượng trung hòa hình ảnh của mắt lác chỉ xảy ra khi cả hai mắt cùng mở - đây

là cơ sở của phương pháp bịt mắt điều trị nhược thị Hiện tượng trung hòa làhiện tượng tiêu cực

Có hai kiểu trung hòa:

- Trung hòa thường xuyên và ám điểm rộng trong hình thái lác ổn định

- Trung hòa từng lúc và ám điểm thu hẹp ở vùng hoàng điểm trong lác

ẩn hoặc lác luân hồi

Đối với trẻ em bị lác sớm trước 3 tuổi, hiện tượng trung hòa xuất hiệnnhanh Ngược lại càng lớn tuổi càng ít bị trung hòa nên thường dây song thị.Mắt bị lác trước 2 tuổi thường bị trung hòa sâu và nếu kéo dài sẽ dẫn đếnnhược thị nặng

b Tương ứng võng mạc bất thường:

Tương ứng võng mạc bất thường là hiện tượng thích nghi của mắt xảy rasau lệch trục nhãn cầu Đây là một hiện tượng tích cực nhằm cố gắng duy trìthị giác hai mắt trong hoàn cảnh mới

Tương ứng võng mạc bất thường khi hai hoàng điểm không còn là mộtcặp điểm tương ứng với nhau, sự tương ứng này xảy ra giữa hoàng điểm địnhthị với một điểm võng mạc ngoại tâm ở bên mắt lác Các điểm tương ứnggiữa hai võng mạc được sắp xếp lại, sự sắp xếp này xoay quanh điểm định thị

mới của mắt lác Có trường hợp ở vỏ não những điểm tương ứng võng mạcbất thường sẽ được hòa nhập để tạo ra một hình ảnh duy nhất Vì vậy, tuy lácnhưng mắt vẫn còn giữ được thị giác hai mắt và không bị song thị

Lác càng sớm và độ lác càng ổn định thì càng dễ xuất hiện tương ứngvõng mạc bất thường Ở những trường hợp lác muộn (sau 4, 5 tuổi) hặc độlác không ổn định thì tương ứng võng mạc có thể vẫn bình thường

Tương ứng võng mạc bất thường còn phụ thuộc vào hình thái lác Lácđiều tiết (xuất hiện muộn và thường là lác luân hồi) không có hoặc rất hiếmthấy tương ứng võng mạc bất thường Trái lại, những trường hợp lác sớm(nhất là lác luân phiên) hầu như có tương ứng võng mạc bất thường Tronglác phân kì luân hồi, khi nhìn gần thì tương ứng võng mạc vẫn bình thườngnhưng khi nhìn xa thì một mắt bị trung hòa và cũng có trường hợp lúc trunghòa, lúc lại bình thường

1.4.3 Các hình thái lác cơ năng

a Lác trong (lác quy tụ):

Lác trong hay gặp hơn lác ngoài Tỷ lệ nhược thị trong lác trong caohơn, tuổi xuất hiện cũng sớm hơn lác ngoài, hay kèm theo viễn thị

Các thể loại của lác trong:

- Lác trong giả: Do cấu trúc bất thường của mi mắt (nếp quạt mi, gốcmũi bẹt) hoặc do sự bất thường của xương mặt người bệnh mà người nhìn cócảm giác lác nhưng thực chất hai mắt vẫn thẳng trục

- Lác trong bẩm sinh: Lác trong xuất hiện ngay từ khi sinh hoặc trongthời gian trẻ dưới 6 tháng tuổi Đây là hình thái lác hay gặp nhất, đặc trưngbởi độ lác lớn, độ lác nhìn gần và nhìn xa như nhau, khúc xạ tương tự nhưkhúc xạ trẻ em bình thường cùng lứa tuổi

- Lác trong điều tiết: Thường khởi phát trong thời gian 6 tháng đến 7tuổi Khi mới bị thường lác luân hồi, dần dần sẽ ổn định Hay có yếu tố ditruyền, đôi khi xuất hiện sau chấn thương hay sốt cao, hay kèm theo nhược thị

- Lác trong mắc phải không có yếu tố điều tiết.

- Lác ngoài từng lúc: Đây là loại lác ngoài phổ biến nhất, xuất hiện sớm

(trước 5 tuổi), lúc có lác lúc không lác, thường thấy lác vào những lúc mệtmỏi, thị giác kém tập trung Ở trẻ em, khi nhìn xa góc lác thường lớn hơn khinhìn gần Có thể kèm theo lác đứng, hội chứng chữ cái Tiến triển có thể trởthành lác liên tục

- Lác ngoài thường xuyên Lác ngoài thường xuyên hiếm gặp hơn lác

ngoài từng lúc

+ Lác ngoài bẩm sinh: Xuất hiện từ khi sinh ra hoặc trong 6 tháng đầu

Độ lác lớn và không đổi, không có tật khúc xạ, có thể lác đứng phân li.Thường kèm theo tổn thương thần kinh

+ Lác ngoài do tổn hại thị lực: Gặp ở trẻ 5 tuổi hoặc người lớn, do cáctổn thương: Sẹo giác mạc, đục thể thủy tinh, teo thị thần kinh, tổn hại hoàngđiểm, lệch khúc xạ

c.Lác đứng:

Lác đứng đơn thuần rất hiếm gặp mà thường kèm theo lác ngang Lácđược gọi là lác đứng khi góc lác lớn hơn 10∆ hoặc lớn hơn góc lác ngang Tùytheo vị trí của nhãn cầu mà người ta gọi là lác lên trên hay lác xuống dưới