ĐÁNH GIÁ CHẤT LƯỢNG CUỘC SỐNG ở BỆNH NHÂN RUNG NHĨ KHÔNG DO BỆNH VAN TIM TRƯỚC và SAU CHUYỂN NHỊP tại BỆNH VIỆN BẠCH MAI năm 2017 2018

Điểm AFEQT Thang điểm đánh giá ảnh hưởng rung nhĩ lên chấtlượng cuộc sống ở bệnh nhân rung nhĩ RF Điều trị rung nhĩ bằng đốt điện qua đường ống thông radiofrequency catheter ablationNOAC

-*** -NGUYỄN THỊ HẢI YẾN

§¸NH GI¸ CHÊT L¦îNG CUéC SèNG ë BÖNH NH¢N RUNG NHÜ KH¤NG DO BÖNH VAN TIM TR¦íC Vµ SAU CHUYÓN NHÞP

T¹I BÖNH VIÖN B¹CH MAI N¡M 2017-2018

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2017

-*** -NGUYỄN THỊ HẢI YẾN

§¸NH GI¸ CHÊT L¦îNG CUéC SèNG ë BÖNH NH¢N RUNG NHÜ KH¤NG DO BÖNH VAN TIM TR¦íC Vµ SAU CHUYÓN NHÞP

T¹I BÖNH VIÖN B¹CH MAI N¡M 2017-2018

Chuyên ngành: Nội Tim mạch

Mã số: 60720140

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

PGS.TS Đinh Thị Thu Hương

HÀ NỘI - 2017

Điểm AFEQT Thang điểm đánh giá ảnh hưởng rung nhĩ lên chất

lượng cuộc sống ở bệnh nhân rung nhĩ

RF Điều trị rung nhĩ bằng đốt điện qua đường ống thông

(radiofrequency catheter ablation)NOAC Thuốc chống đông đường uống thế hệ mới (New oral

anticoagulant )

Điểm SF - 36 Thang điểm đánh giá chất lượng cuộc sống của bệnh

nhân (Medical outcomes study Questionnaire shortform 36 health survey)

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 3

1.1 Tổng quan về rung nhĩ 3

1.1.1 Định nghĩa rung nhĩ 3

1.1.2 Dịch tễ học rung nhĩ 3

1.1.3 Sinh lý bệnh 3

1.1.4 Phân loại 4

1.1.5 Triệu chứng lâm sàng 4

1.1.6 Triệu chứng cận lâm sàng 5

1.1.7 Biến chứng 5

1.2 Chất lượng cuộc sống của bệnh nhân rung nhĩ và các phương pháp đánh giá 6

1.2.1 Khái niệm chất lượng cuộc sống 6

1.2.3 Đánh giá chất lượng cuộc sống 6

1.2.4 Các thang điểm đặc hiệu rung nhĩ 7

1.3 Các phương pháp điều trị bệnh nhân rung nhĩ 9

1.3.1 Kiểm soát tần số thất 9

1.3.2 Ngăn ngừa tắc mạch 10

1.3.3 Chuyển nhịp và duy trì nhịp xoang 10

1.4 Các yếu tố ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống 11

1.4.1 Giới 11

1.4.2 Tăng huyết áp 12

1.4.3 Đái tháo đường 12

1.4.4 Béo phì 12

1.4.5 Bệnh van tim 12

1.4.6 Suy tim 13

1.4.7 Bệnh thận mạn 13

1.5 Các nghiên cứu liên quan 13

1.5.1 Một số nghiên cứu trên thế giới 13

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu 15

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 15

2.3 Phương pháp nghiên cứu 15

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu 15

2.3.2 Phương pháp chọn mẫu, cỡ mẫu 16

2.3.3 Sơ đồ nghiên cứu 16

2.3.4 Thời gian nghiên cứu 17

2.3.5 Địa điểm nghiên cứu 17

2.3.6 Phương pháp thu thập thông tin 17

2.4 Biến số nghiên cứu 18

2.5 Tiêu chuẩn đánh giá 20

2.6 Phương pháp xử lý số liệu 20

2.7 Đạo đức trong nghiên cứu 21

CHƯƠNG 3 23

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 23

3.1 Chất lượng cuộc sống bệnh nhân rung nhĩ không do bệnh van tim 23

Chương 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN 27

DỰ KIẾN KẾT LUẬN 27 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 1.1 Phân loại rung nhĩ trên lâm sàng 4Bảng 3.1 Đặc điểm chung bệnh nhân 23Bảng 3.2 Một số yếu tố liên quan chất lượng cuộc sống bệnh nhân rung nhĩ

không do bệnh van tim 23Bảng 3.3: Phân bố bệnh nhân theo triệu chứng lâm sàng 24Bảng 3.4 : So sánh sự thay đổi chất lượng cuộc sống sau điều trị chuyển nhịp

3 tháng giữa các thang điểm 24Bảng 3.5 : Phân bố sự thay đổi chất lượng cuộc sống theo phương pháp

chuyển nhịp 25Bảng 3.6: Mối liên quan giữa sự gia tăng chất lượng cuộc sống sau điều trị

chuyển nhip 3 tháng với một số yếu tố 26Bảng 3.7: Mối liên quan giữa mức độ gia tăng chất lượng cuộc sống và tỷ lệ

biến cố sau điều trị RF 6 tháng 26

ĐẶT VẤN ĐỀ

Rung nhĩ là một trong số những rối loạn nhịp hay gặp nhất [1], ngàycàng có xu hướng gia tăng trong các thập niên gần đây, chiếm khoảng 0,4-2%trong cộng đồng và ước tính mỗi năm có khoảng 120 000 đến 215 000 bệnhnhân rung nhĩ mới mỗi năm [2], [3], [4], [5]

Rung nhĩ gây ảnh hưởng lớn đến chất lượng cuộc sống của bệnh nhân,tăng đáng kể tỷ lệ nhập viện và tỷ lệ tử vong [6] Rung nhĩ làm tăng nguy cơ

tử vong gấp 2 lần ở nữ và 1,5 lần ở nam, là nguyên nhân 20-30% đột quỵ, vàlàm giảm chất lượng cuộc sống của bệnh nhân bởi các triệu chứng của rungnhĩ như đau ngực, chóng mặt, đánh trống ngực, các triệu chứng của suy tim,

và các biến chứng của thuốc, tai biến can thiệp, và đặc biệt là tái nhập việnlàm giảm đáng kể chất lượng cuộc sống của bệnh nhân rung nhĩ [7]

Khía cạnh chất lượng cuộc sống chỉ mới được quan tâm và ngày càng trởnên quan trọng trong vài năm gần đây, được xem là một trong những tiêu chíđánh giá hiệu quả của các phương pháp điều trị, và là một phần trong kếhoạch xây dựng phác đồ điều trị toàn diện cho bệnh nhân rung nhĩ

Phương pháp điều trị chuyển nhịp cho bệnh nhân rung nhĩ đã đượcchứng minh hiệu quả cải thiện về cả huyết động và chất lượng cuộc sống,trong đó việc điều trị rung nhĩ bằng năng lượng sóng cao tần qua đường ốngthông được áp dụng tăng nhanh trong khoảng 25 năm gần đây, và là lựa chọnđược ưu tiên ở những bệnh nhân rung nhĩ vẫn còn triệu chứng sau khi dùngthuốc chống rối loạn nhịp

Với số lượng bệnh nhân rung nhĩ lớn và ngày càng gia tăng qua các năm,bên cạnh đó phương pháp điều trị chuyển nhịp mà đặc biệt là điều trị bằngnăng lượng sóng cao tần qua đường ống thông vẫn còn là một phương phápđiều trị mới, chưa có nhiều nghiên cứu ở Việt Nam đặc biệt là về hiệu quả của

phương pháp này trên khía cạnh cải thiện chất lượng cuộc sống, vì vậy chúng

tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đánh giá chất lượng cuộc sống ở bệnh nhân rung nhĩ không do bệnh van tim trước và sau chuyển nhịp tại bệnh viện Bạch Mai năm 2017-2018” nhằm hai mục tiêu:

1, Đánh giá chất lượng cuộc sống và một số yếu tố liên quan đến chất lượng cuộc sống bệnh nhân rung nhĩ không do bệnh van tim tại bệnh viện Bạch Mai năm 2017-2018

2, Đánh giá hiệu quả cải thiện chất lượng cuộc sống và một số yếu tố liên quan của phương pháp điều trị chuyển nhịp ở bệnh nhân rung nhĩ tại bệnh viện Mạch Mai năm 2017-2018.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1 Tổng quan về rung nhĩ

1.1.3 Sinh lý bệnh

- Trong rung nhĩ, các tâm nhĩ hoạt động không hiệu quả dẫn đến các tínhiệu điện bất thường Nó được đặc trưng bởi sự tái khử cực nhanh và khôngđều dẫn đến mất các sóng P trên điện tâm đồ Hậu quả là dòng máu trong tâmnhĩ đứng yên, thúc đẩy sự hình thành các cục máu đông và làm tăng nguy cơđột quỵ Vì vậy rung nhĩ gây ra các triệu chứng khó chịu, làm giảm tình trạngchức năng và giảm chất lượng cuộc sống của bệnh nhân Trong những thậpniên gần đây, với sự phát triển của công nghệ kỹ thuật đã giúp chúng ta hiểu

rõ hơn về rung nhĩ cũng như cơ chế bệnh sinh của nó

Các giả thiết về cơ chế gây rung nhĩ[9]:

- Vòng vào lại tại nhĩ, là cơ chế mà ngày càng có nhiều bằng chứng vàđược chú ý nhất

- Giả thiết về rối loạn sự phát nhịp, sự hình thành ổ ngoại vị (một hoặcnhiều) ở nhĩ gây tăng tính tự động hoặc nảy có hoạt động Việc đốt ổ ngoại vịnày bằng sóng cao tần qua ống thông ở vùng đổ vào của các tĩnh mạch phổithu được những thành công bước đầu đã hỗ trợ cho giả thiết này.

1.1.4 Phân loại

Bảng 1.1 Phân loại rung nhĩ trên lâm sàng [8]

Rung nhĩ mới phát

hiện

Rung nhĩ chưa được chẩn đoán trước đây, có thểthoáng qua do những nguyên nhân có thể phục hồiđược hoặc có thể tồn tại mãi mãi

Rung nhĩ kịch phát Rung nhĩ xuất hiện và kết thúc tự phát hoặc được chuyển

nhịp trong 48 giờ, cũng có thể kéo dài đến 7 ngày

Rung nhĩ kéo dài Rung nhĩ kéo dài trên 7 ngày, bao gồm cả những cơn

rung nhĩ được chuyển nhịp sau 7 ngàyRung nhĩ kéo dài dai

1.1.5 Triệu chứng lâm sàng

-Triệu chứng chính: đánh trống ngực (79%), khó thở (52%), đau ngực(34%), chóng mặt hoặc ngất (16%),vã mồ hôi, các triệu chứng suy tim [8],[9], [13], [14]

- Triệu chứng của biến chứng tắc mạch có thể là biểu hiện đầu tiên của bệnh

- Nghe tim: Loạn nhịp hoàn toàn, có thể thấy dấu hiệu của bệnh van timkèm theo

- Triệu chứng bệnh kèm theo

- Triệu chứng của tác dụng phụ của thuốc, của các biện pháp can thiệp.-Tuy nhiên cũng có thể không có triệu chứng gì, chiếm 12-21% bệnh

nhânrung nhĩ [8] Một số nghiên cứu ghi nhận có 85% bệnh nhân rung nhĩkhông có triệu chứng [13].

1.1.6 Triệu chứng cận lâm sàng

- Điện tâm đồ: Hình ảnh mất các sóng P thay bằng các sóng f, phức bộQRS không đều nhau về khoảng cách và biên độ

- Siêu âm tim:

+ Chức năng tâm thu thất trái:

+ Kích thước nhĩ trái

+ Đường kính cuối tâm thu thất trái

1.1.7 Biến chứng

- Rung nhĩ làm tăng nguy cơ tử vong do mọi nguyên nhân lên 2 lần ở nữ

và tăng 1,5 lần ở nam [8] Tỷ lệ tử vong hàng năm là 3% ở bệnh nhân rungnhĩ có sử dụng thuốc chống đông

- Các nghiên cứu hiện nay chỉ ra rằng 20-30% bệnh nhân nhồi máu não córung nhĩ Tổn thương chất trắng, suy giảm nhận thức, giảm chất lượng cuộcsống, trầm cảm là rất phổ biến ở bệnh nhân rung nhĩ [8] Tỷ lệ đột quỵ trungbình hàng năm là 1,5% ở bệnh nhân rung nhĩ có sử dụng thuốc chống đông

- Rung nhĩ làm tăng tỷ lệ nhập viện, chủ yếu là kiểm soát rung nhĩ,nhưng cũng có thể là do suy tim, nhồi máu cơ tim, và điều trị các biến chứng.Khoảng 10-40% bệnh nhân nhập viện vì rung nhĩ mỗi năm[8]

- Chi phí trực tiếp cho điều trị rung nhĩ xấp xỉ 1% tổng chi phí cho sức khỏe ở

Mỹ, và khoảng 6,0-26,0 tỷ đô la Mỹ ở Mỹ năm 2008 Chi phí này tăng lên nhanhchóng nếu rung nhĩ không được dự phòng và điều trị đúng lúc và hiệu quả [8]

- Rung nhĩ tái phát được định nghĩa là ghi nhận được hình ảnh rungnhĩ/cuồng nhĩ/ nhịp nhanh trên thất kéo dài trên 30 giây, trên điện tâm đồ bềmặt hoặc holter điện tâm đồ ngoài 3 tháng tính từ khi đốt rung nhĩ qua ốngthông hoặc xuất hiện rung nhĩ ít nhất 2 lần sau khi chuyển nhịp [15], [16]

1.2 Chất lượng cuộc sống của bệnh nhân rung nhĩ và các phương pháp đánh giá

1.2.1 Khái niệm chất lượng cuộc sống

Theo Tổ chức Y tế thế giới năm 1948, định nghĩa chất lượng cuộc sống

là tình trạng sức khỏe không chỉ là không có bệnh tật mà còn là sự khỏe mạnh

về thể chất, tinh thần và các mối quan hệ xã hội Chất lượng cuộc sống là mộtkhái niệm dựa trên đánh giá chủ quan của con người, được hình thành quakinh nghiệm, niềm tin và sự hi vọng [17]

1.2.3 Đánh giá chất lượng cuộc sống

Hiện nay có hơn 800 thang điểm đánh giá chất lượng cuộc sống, trong

đó có ít nhất 34 thang điểm khác nhau được sử dụng để đánh giá chất lượngcuộc sống ở bệnh nhân rung nhĩ, điều đó cho thấy sự chưa đồng thuận giữa cácchuyên gia để đạt được thống nhất chung [13], [17] Các thang điểm chất lượngcuộc sống dùng cho bệnh nhân rung nhĩ chia làm 3 loại: Thang điểm chung,thang điểm đặc hiệu cho rung nhĩ và thang điểm triệu chứng Có 3 thang điểmchung hay được sử dụng bao gồm SF- 36, SF-12, Euro QoL/ EQ-5D [17]

-SF-36 là thang điểm gồm 36 câu hỏi, đánh giá 8 khía cạnh: nhận thứctình trạng sức khỏe chung, hoạt động thể chất, chức năng xã hội, đau, sứckhỏe tinh thần, giới hạn hoạt động do vấn đề về thể chất, giới hạn hoạt động

do vấn đề tinh thần, sức sống SF-36 là công cụ hiện có đánh giá đầy đủ nhất

và được sử dụng trong hầu hết các nghiên cứu đánh giá chất lượng cuộc sống

ở bệnh nhân có và không có bệnh tim mạch SF-36 được sử dụng rộng rãi vớitình trạng suy giảm chức năng tim như suy tim ứ huyết, tăng huyết áp, nhồimáu cơ tim mới Tuy nhiên không đánh giá triệu chứng đặc hiệu của rung nhĩ,sai số khi kết hợp với các bệnh lý khác kèm theo [13]

-SF-12 được hình thành từ SF – 36 bằng cách chọn ra 12 câu hỏi mangnhiều thông tin nhất trong bộ SF – 36

- EuroQoL được mô tả trên 5 khía cạnh tình trạng sức khỏe: vận động,

tự chăm sóc bản thân, hoạt động hàng ngày, đau và lo lắng Mỗi khía cạnh đánh giá trên 3 mức độ từ không vấn đề đến vấn đề nghiêm trọng.Bộ công cụ này cũng được sử dụng rộng rãi trên nhiều bệnh lý

Các thang điểm chung này có ưu điểm tương đối dễ sử dụng, được sửdụng rộng rãi trong các nghiên cứu về chất lượng cuộc sống bệnh nhân rungnhĩ [14] Nhược điểm lớn nhất của thang điểm này đánh giá sức khỏe chung,hơn là các triệu chứng đặc hiệu của rung nhĩ, vì vậy bị ảnh hưởng nhiều bởichủng tộc và các bệnh kèm theo, đặc biệt tăng lên ở bệnh nhân lớn tuổi [14]

Vì vậy đòi hỏi phải có một bộ câu hỏi đầy đủ và đặc hiệu hơn với các triệuchứng rung nhĩ

1.2.4 Các thang điểm đặc hiệu rung nhĩ

Lợi điểm lớn nhất của các thang điểm đặc hiệu cho rung nhĩ là sự đặchiệu của chúng: Chúng có khả năng đánh giá những khía cạnh liên quan mậtthiết và đặc hiệu nhất của rung nhĩ, làm tăng độ nhạy cảm với sự thay đổi tìnhtrạng bệnh nhân Trong lâm sàng, những bộ câu hỏi này có lợi thế hơn những

bộ câu hỏi chung kể cả cho những bệnh nhân rung nhĩ tái phát và bệnh nhân

có các rối loạn nhịp khác

Có một số thang điểm đặc hiệu cho rung nhĩ được dùng trong vài thập

kỉ gần đây[14]

- Thang điểm AFEQT

Thang điểm AFEQT gồm 4 nhóm câu hỏi đánh giá 4 khía cạnh chấtlượng cuộc sống liên quan đến rung nhĩ: Ảnh hưởng của triệu chứng (4 câu ),hoạt động thường ngày (8 câu), liên quan đến điều trị (6 câu ), hài lòng vớiđiều trị (2 câu ) Bộ câu hỏi này được có ưu điểm vượt trội hơn các bộ câu hỏicùng nhóm là bộ câu hỏi duy nhất đã được phê duyệt dùng trong đánh giáchất lượng cuộc sống bệnh nhân rung nhĩ [18]

- AF-QoL

AF- QoL là bộ câu hỏi đánh giá chất lượng cuộc sống bệnh nhân rungnhĩ, gồm 18 câu hỏi trên 3 lĩnh vực: tinh thần, thể chất và hoạt động tình dục.Lĩnh vực tinh thần gồm 7 câu hỏi, thể chất gồm 8 câu, còn lại hoạt động tìnhdục 3 câu Bộ câu hỏi này đề cập đến tình trạng của bệnh nhân trong mộttháng vừa qua, câu trả lời gồm 5 cấp độ (hoàn toàn đồng ý, đồng ý, lưỡng lự,không đồng ý, hoàn toàn không đồng ý) Tất cả các lĩnh vực này được chuẩnhóa từ 0 (tồi tệ nhất) đến 100 (tốt nhất) để thuận tiện và dễ hiểu nhất [11]

Để đánh giá chính xác hơn nữa sự thay đổi chất lượng cuộc sống đápứng với các phương pháp điều trị, các thang điểm triệu chứng đã được tạo ra.Các thang điểm đặc hiệu thường sử dụng trong nghiên cứu rung nhĩ, tuy nhiênvẫn còn bao trùm cả các bệnh tim mạch khác

- Thang điểm EHRA

Thang điểm EHRA là thang điểm đánh giá triệu chứng và những tác độnglên hoạt động thường ngày Khuyến cáo mới nhất về rung nhĩ đã khuyến nghịEHRA nên được sử dụng trong lâm sàng để hướng dẫn các biện pháp kiểm soátnhịp tim.Tuy nhiên thang điểm này cũng chưa được phê duyệt hoàn toàn

- Bộ câu hỏi SCL và AFSS:

Để cung cấp một bộ câu hỏi chính xác hơn cho sự thay đổi chất lượngcuộc sống đáp ứng với biện pháp điều trị can thiệp bệnh nhân rung nhĩ, bộcâu hỏi SCL và AFSS đã được ra đời Bộ công cụ này bắt đầu được sử dụng

từ cuối 1980, đánh giá tác động sớm của đốt rung nhĩ và máy tạo nhịp trênbệnh nhân bị rối loạn nhịp tim Bộ câu hỏi này được đánh giá qua tần số xuấthiện (từ 0-4) và mức độ (từ 1-3) của 16 triệu chứng phổ biến liên quan đếnrung nhĩ Tổng điểm tần số và mức độ dao động từ 0-64 điểm và 0-48 điểm.Thang điểm này dễ sử dụng, độ nhạy cao và giới hạn trong nhóm bệnh nhânrung nhĩ [11] Nhược điểm của bộ câu hỏi này là một số các triệu chứng

không đặc hiệu cho rung nhĩ (ví dụ : đau đầu, mất tập trung, chán ăn) vàkhông đánh giá tình trạng chức năng và sự hài lòng của bệnh nhân Vì vậy bộcâu hỏi này có lẽ là chưa hoàn chỉnh Bộ câu hỏi AFSS được sử dụng tươngđương với bộ câu hỏi SCL.

Mặc dù không có sự khác biệt qua các thử nghiệm, tuy nhiên các bằngchứng về các bộ câu hỏi này còn hạn chế [14] Nhiều nhà nghiên cứu đã tựtạo ra bộ câu hỏi của riêng mình bằng cách dùng một số ít hơn các triệuchứng đặc hiệu cho bệnh nhân rung nhĩ, nhằm mục đích đạt được cân bằnggiữa đơn giản, chính xác, toàn diện và dễ sử dụng, tuy nhiên các bộ câu hỏinày vẫn chưa được phê duyệt chính thức [14]

Vì vậy, mặc dù có rất nhiều công cụ đánh giá chất lượng cuộc sống bệnhnhân rung nhĩ, AFEQT là công cụ đã được phê duyệt và được sử dụng nhiềunhất trong các nghiên cứu về rung nhĩ từ trước đến nay

1.3 Các phương pháp điều trị bệnh nhân rung nhĩ

Phương pháp điều trị nhằm 3 mục đích:

- Giảm đáp ứng tần số thất

- Giảm nguy cơ tắc mạch

- Chuyển nhịp (đưa về nhịp xoang) và duy trì nhịp xoang

1.3.2 Ngăn ngừa tắc mạch

- Nguy cơ tắc mạch rất dễ xảy ra ở bệnh nhân rung nhĩ Tuy nhiên cầncân nhắc giữa lợi ích và tác hại của việc dùng thuốc chống đông ở từng bệnhnhân cụ thể

- Chỉ định dùng thuốc chống đông ở bệnh nhân rung nhĩ dựa trên thangđiểm CHA2D2VASc

Hình 1.1 Hướng dẫn sử dụng thuốc chống đông dựa trên thang điểm

CHA2D2VASc [8]

- Nếu có chỉ định chuyển nhịp thì cần dùng thuốc chống đông ít nhất 3tuần trước và 4 tuần sau chuyển nhịp

- Trong trường hợp chuyển nhịp cấp cứu, cần dùng heparin và phải siêu

âm qua thực quản để đảm bảo không có máu đông trong nhĩ trái mới chuyểnnhịp cho bệnh nhân và sau khi chuyển nhịp phải dùng chống đông thêm 4 tuần

1.3.3 Chuyển nhịp và duy trì nhịp xoang.

- Chuyển nhịp và duy trì nhịp xoang rõ ràng sẽ mang lại nhiều lợi íchcho bệnh nhân về cả huyết động và tiên lượng Tuy nhiên phải lưu ý, cầnđánh giá kỹ lưỡng trước khi quyết định chuyển nhịp Nhiều nghiên cứu đã chỉ

ra rằng, đối với những bệnh nhân bị rung nhĩ lâu, có nhiều yếu tố tái phát kèmtheo thì việc chuyển nhịp không phải là giải pháp tối ưu.

- Chuyển nhịp bằng thuốc: Procainamide, Amiodarone, Ibutilide,Sotalol, Flecainide, Propafenone

- Chuyển nhịp bằng sốc điện

- Phẫu thuật

- Điều trị rung nhĩ bằng đốt điện qua đường ống thông:

Là phương pháp điều trị mới xuất hiện và phát triển mạnh mẽ khoảng 25năm gần đây

Cách tiến hành: Một sợi dây thép dài được luồn vào trong mạch máuthường là đường đùi, đến tim và sử dụng nặng lượng để đốt hoặc làm lạnhmột số vùng trong tâm nhĩ Phương pháp này tạo ra các vết sẹo phá hủy hoặcngăn chặn tín hiệu điện bất thường kết thúc rung nhĩ

Dựa trên cơ sở sinh lý bệnh rung nhĩ thường khởi phát từ tĩnh mạchphổi, vì vậy khi cô lập tĩnh mạch phổi có thể dự phòng rung nhĩ tái phát.Phương pháp này thường được chỉ định để chuyển nhịp và duy trì nhịp xoang

ở bệnh nhân rung nhĩ kịch phát hay dai dẳng, thất bại hoặc không dung nạpcác thuốc chống rối loạn nhịp, với hiệu quả duy trì nhịp xoang tốt hơn cácthuốc chống rối loạn nhịp và tỷ lệ biến chứng tương đương

1.4 Các yếu tố ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống

1.4.1 Giới

Ở cả nước phát triển và đang phát triển, giới liên quan đến tỷ lệ mắc rungnhĩ thấp hơn ở nữ, trong khi nguy cơ tử vong ở bệnh nhân nữ không thấp hơnbệnh nhân nam Giới nữ là một trong những yếu tố nguy cơ đột quỵ so với namgiới, mặc dù có điều trị chống đông Bệnh nhânnữ hay có triệu chứng hơn bệnhnhân nam Tỷ lệ chảy máu khi dùng chống đông là giống nhau ở hai giới tuynhiên phụ nữ có vẻ ít nhập viện và ít sử dụng thuốc kiểm soát nhịp hơn nam

giới, trong khi hiệu quả đốt RF hoặc phẫu thuật là giống nhau ở cả hai giới [11].

1.4.2 Tăng huyết áp

Tăng huyết áp là yếu tố nguy cơ của đột quỵ và chảy máu, có thể dẫnđến tái phát rung nhĩ Vì vậy kiểm soát tốt huyết áp là một trong những yêucầu của điều trị bệnh nhân rung nhĩ Thuốc ức chế men chuyển có thể ngănngừa tái cấu trúc và tái phát rung nhĩ [8]

1.4.3 Đái tháo đường

Đái tháo đường và rung nhĩ thường xuyên đi kèm với nhau Đái tháođường là yếu tố nguy cơ đột quỵ và các biến chứng khác của rung nhĩ Ở bệnhnhân rung nhĩ, thời gian bị đái tháo đường làm tăng nguy cơ đột quỵ chảymáu Thật không may, việc kiểm soát đường huyết không ảnh hưởng đến thờigian xuất hiện rung nhĩ, trong khi điều trị với metformin có vể làm cải thiệnthiện tiên lượng lâu dài của bệnh nhân và có thể làm giảm tỷ lệ đột quỵ Bệnhvõng mạc đái tháo đường, là một yếu tố đánh giá mức độ nặng của bệnh,không làm tăng nguy cơ chảy máu ở bệnh nhân điều trị chống đông[8]

1.4.4 Béo phì

Béo phì làm tăng nguy cơ rung nhĩ thông qua tăng chỉ số BMI Béo phìlàm giảm chức năng thất trái, tăng hoạt hóa hệ giao cảm, và tình trạng viêmnhiễm, tăng lắng đọng chất béo trong nhĩ Béo phì cũng là yếu tố nguy cơ củađột quỵ, tắc mạch và tăng tỷ lệ tử vong bệnh nhân rung nhĩ

1.4.5 Bệnh van tim

Bệnh van tim là yếu tố nguy cơ độc lập của rung nhĩ Khoảng 30% bệnhnhân rung nhĩ tiên lượng xấu có bệnh van tim kèm theo, bất kể có được tiếnhành can thiệp hay phẫu thuật thay van hay không Bệnh van tim làm tăngnguy cơ đột quỵ - chảy máu Tương tự như suy tim, bệnh van tim và rung nhĩtác động qua lại với nhau thông qua cơ chế quá tải áp lực và thể tích, cơn tim

nhanh, và yếu tố thần kinh thể dịch Khi tổn thương van tim nặng, rung nhĩ cóthể là yếu tố đáng kể làm tăng tiến triển của bệnh, vì vậy nên tiến hành canthiệp sớm khi có thể [8].

1.4.6 Suy tim

Suy tim và rung nhĩ thường phối hợp với nhau trên nhiều bệnh nhân Tỷ

lệ suy tim ở Mỹ ước tính là 5,7 triệu người, trong đó 2,7- 6,1 triệu người là cókèm rung nhĩ [19] Chúng có chung nhiều yếu tố nguy cơ và cơ chế bệnhsinh Nghiên cứu cho thấy khoảng 40% người bệnh bị suy tim hoặc rung nhĩ

sẽ tiến triển thành bệnh kia [20] Suy tim và rung nhĩ có thể là nguyên nhângây đợt cấp mất bù của nhau thông qua cơ chế tái cấu trúc cơ tim, hoạt hóa hệthống thần kinh thể dịch, và suy giảm chức năng thất trái Bệnh nhân bị rungnhĩ kèm suy tim, kể cả suy tim chức năng thất trái bảo tồn thì vẫn là yếu tốtiên lượng xấu, làm tăng tỷ lệ tử vong Dự phòng biến chứng và duy trì chấtlượng cuộc sống tốt cho bệnh nhân là mục đích chính của điều trị bệnh nhânrung nhĩ kèm suy tim [8]

1.4.7 Bệnh thận mạn

Rung nhĩ xuất hiện ở 15-20% bệnh nhân bệnh thận mạn Bệnh thận mạnđược định nghĩa là mức lọc cầu thận tính theo công thức Cockkroft - Gault <

60 ml/phút [8]

1.5 Các nghiên cứu liên quan

1.5.1 Một số nghiên cứu trên thế giới

- Khi nghiên cứu các yếu tố liên quan đến rung nhĩở 99 địa điểm khácnhau, Tiffany C và cộng sự (2016) đã cho thấy giới nữ, tuổi trẻ, rung nhĩ mới,nhịp tim cao, ngừng thở khi ngủ, có triệu chứng suy tim, bệnh phổi tắc nghẽnmạn tính và bệnh mạch vành đều là những mối liên quan độc lập làm giảmchất lượng cuộc sống [21]

- Năm 2015, Ying B và cộng sự khi nghiên cứu về ảnh hưởng của

phương pháp điều trị đốt rung nhĩ qua đường ống thông đến chất lượng cuộcsống ở bệnh nhân rung nhĩ nguy cơ đột quỵ thấp đã cho thấy trong số 222bệnh nhân rung nhĩ điểm CHA2D2VASc thấp tham gia vào nghiên cứu, có 74bệnh nhân đốt rung nhĩ qua đường ống thông và 148 bệnh nhân không đốtrung nhĩ qua đường ống thông, điểm AFEQT ban đầu 2 nhóm là tương đươngnhau, sau 6 tháng, không có sự khác biệt giữa 2 nhóm ngoại trừ phân nhómảnh hưởng của triệu chứng rung nhĩ đến chất lượng cuộc sống, và sự hài lòngcủa bệnh nhân Như vậy hiệu quả cải thiện chất lượng cuộc sống ở bệnh nhânrung nhĩ nguy cơ thấp dùng phương pháp đốt rung nhĩ qua đường ống thôngcòn hạn chế trong nghiên cứu này.[6]

- Năm 2016, Tharian S.C và cộng sự đã tiến hành nghiên cứu ảnhhưởng ủa rung nhĩ đến chất lượng cuộc sống và các biến cố tim mạch chothấy trong số 10135 bệnh nhân rung nhĩ, có 33% bệnh nhân có suy tim, vàtrong số đó có 33% có chức năng tâm thu thất trái EF < 40%, và nghiên cứucũng chỉ ra rằng suy tim làm giảm đáng kể chất lượng cuộc sống ở bệnh nhânrung nhĩ với điểm AFEQT chung là 76,9 so với bệnh nhân không có suy tim

là 83,3, với p< 0,05 Nghiên cứu kết luận suy tim không làm tăng tỷ lệ độtquỵ, nhưng làm tăng tỷ lệ tử vong và tỷ lệ tái nhập viện [22]

- Emmanouil C và cộng sự (2017) vừa đây khi tiến hành đánh giánhững yếu tố dự đoán liên quan giữa triệu chứng rối loạn nhịp tim và chấtlượng cuộc sống với hiệu quả đốt rung nhĩ qua đường ống thông cho thấytrầm cảm, lo lắng, tình trạng viêm nhẹ là những yếu tố dự đoán quan trọngtình trạng rối loạn nhịp tim và giảm chất lượng cuộc sống sau điều trị rung nhĩbằng đốt điện qua đường ống thông [23]

- Aldrugh và cộng sự (2017) nghiên cứu một số yếu tố liên quan đến táiphát rung nhĩ cho thấy trong số 123 bệnh nhân có rung nhĩ tái phát sau 6tháng theo dõi thì có tỷ lệ trầm cảm cao hơn, và chất lượng cuộc sống thấphơn so với nhóm bệnh nhân không bị tái phát rung nhĩ

- Elena A và cộng sự (2017) đã tiến hành nghiên cứu trên 3593 bệnhnhân được điều trị RF cho thấy sau 1 năm theo dõi, có hơn một nửa bệnhnhân trở thành không triệu chứng sau điều trị RF (56,6%) [24].

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu

Tất cả bệnh nhân đến khám và điều trị tại Viện tim mạch quốc gia Bệnh viện Bạch Mai ghi được hình ảnh rung nhĩ trên điện tâm đồ hoặc holterđiện tâm đồ

Không có bệnh lý van tim

- Được điều trị chuyển nhịp bằng thuốc, hay sốc điện hoặc bằng điều trị

RF qua đường ống thông và duy trì được nhịp xoang

- Tuổi từ 18 trở lên

- Có khả năng đọc viết Tiếng Việt, có thể hợp tác được với nhân viên y tế

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ.

- Bệnh nhân có tổn thương về tâm thần không hợp tác với nhân viên y tế

- Bệnh nhân không đồng ý tham gia vào nghiên cứu

- Nhỏ hơn 18 tuổi

- Rung nhĩ thứ phát sau các bệnh cường giáp,

- Cuồng nhĩ

- Bệnh nhân rung nhĩ do bệnh van tim

- Bệnh nhân có tiền sử điều trị chuyển nhịp bằng thuốc, sốc điện hayđiều trị RF qua đường ống thông

Bệnh nhân được điều trị chuyển nhịp nhưng không duy trì được nhịpxoang

2.3 Phương pháp nghiên cứu

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu

Chúng tôi tiến hành nghiên cứu quan sát tiến cứu

2.3.2 Phương pháp chọn mẫu, cỡ mẫu

Chúng tôi lựa chọn cỡ mẫu thuận tiện, tất cả những bệnh nhân rung nhĩ

không do bệnh van tim, thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn, được điều trị chuyển nhịp

tại Bệnh viện Bạch Mai từ T8/ 2017 – T8/ 2018

2.3.3 Sơ đồ nghiên cứu

Bộ câu hỏi AFEQT, SF - 36

Bộ câu hỏi AFEQT, SF - 36

Theo dõi sau 3 tháng

BN có rung nhĩ trên điện tâm đồ hoăc holter điện tâm đồ m

Có bệnh van timKhông có bệnh van tim

Bộ câu hỏi AFEQT, SF - 36

BN duy trì nhịp xoang BN không duy trì nhịp xoang

2.3.4 Thời gian nghiên cứu

- Nghiên cứu được tiến hành từ 08/2017 đến 08/2018

2.3.5 Địa điểm nghiên cứu

- Viện tim mạch quốc gia - Bệnh viện Bạch Mai

2.3.6 Phương pháp thu thập thông tin

Thông tin chung của bệnh nhân

Dựa vào hồ sơ bệnh án, khám lâm sàng, tác giả thu thập các thông tinchung của bệnh nhân (tuổi, giới tính, nghề nghiệp, điều kiện kinh tế , trình độhọc vấn, tình trạng hôn nhân, thời gian bị bệnh, thể lâm sàng, các giá trị cậnlâm sàng,phương pháp điều trị trước đây, các bệnh kèm theo)

Chất lượng cuộc sống bệnh nhân

Công cụ thu thập số liệu là bộ câu hỏi đánh giá chất lượng cuộc sống củabệnh nhân rung nhĩ AFEQT

AFEQT: Phỏng vấn người bệnh qua 20 câu hỏi liên quan đến chất lượngcuộc sống của bệnh nhân.Bệnh nhân được đánh giá thang điểm AFEQT tạithời điểm ban đầu và sau 3 tháng Thang điểm AFEQT khảo sát 20 vấn đề,với 7 mức độ từ 1-7 đánh giá tình trạng sức khỏe đặc hiệu cho rung nhĩ.Thang điểm được chia thành 4 lĩnh vực liên quan đến tình trạng sức khỏe: ảnhhưởng của các triệu chứng rung nhĩ, giới hạn hoạt động thường ngày, sự quantâm đến điều trị và sự hài lòng của người bệnh Trong đó tổng 3 nhóm đầutiên tạo thành tổng điểm AFEQT.Tổng điểm AFEQT được quy về thang điểm0-100 theo công thức sau

100- (tổng điểm AFEQT −số câu trảlời)∗100 tổng số câu hỏi∗6Tổng điểm chung giao động từ 0-100, với 100 là tình trạng chất lượngcuộc sống tốt nhất và 0 là tình trạng chất lượng cuộc sống kém nhất

Điểm AFEQT từng phần được chuyển đổi từ thang điểm 1-7 sang thang0-100 như sau

A Thông tin chung của đối tượng nghiên cứu

2 Tuổi Là tuổi dương lịch, tính bằng năm hiện tại

3 Hút thuốc lá Là tình trạng hút thuốc lá thường xuyên

trong quá khứ và còn kéo dài đến hiện tại Nhị phân

4 Tăng huyết áp

Tăng huyết áp: Huyết áp lúc nghỉ≥140/90mmHg ít nhất 2 lần hoặc hiện tại đangdùng thuốc huyết áp

6 Đái tháo đường

Được chẩn đoán khi đường huyết lúc đói ≥

7 mmol/l hoặc đường huyết bất kỳ haimẫu ≥11,1 mmol/l, hoặc HbA1c≥6,5 hoặcđường huyết 2 giờ sau nghiệm pháp tăngđường huyết ≥11,1 mmol/l

Nhị phân

vành

Là hẹp có ý nghĩa một nhánh động mạchvành trở lên qua chụp mạch vành Nhị phân

8 Suy tim Dấu hiệu hoặc triệu chứng suy tim hoặc có Nhị phân

bằng chứng của suy chức năng tâm thuthất trái [7], [25].

9 Tai biến mạch

máu não

Là tình trạng xuất hiện đột ngột thiếu hụtthần kinh khu trú, kéo dài hơn 24 giờ, vàvới nguyên nhân khác không do mạchmáu đã được loại trừ ( WHO)

Nhị phân

10 Xuất huyết tiêu

hóa

Được định nghĩa là tình trạng nôn ra máu/

chất dịch nâu đen và hoặc đi ngoài phânmáu/nâu đen

Địnhdanh

Địnhdanh

17 Điều trị can

thiệp

Là những phương pháp điều trị can thiệpbệnh nhân đã được tiến hành tính từ thờiđiểm chẩn đoán rung nhĩ lần đầu đến thờiđiểm thăm khám lần đầu

Địnhdanh

18 Chỉ số INR Là chỉ số đông máu được định lượng tại

lần thăm khám lần đầu

Địnhdanh

19 Điểm ERHA Điểm đánh giá mức độ ảnh hưởng triệu

chứng đến hoạt động thường ngày Thứ hạng

20 Điểm Điểm đánh giá nguy cơ đột quỵ bệnh nhân Thứ hạng