ĐẶC điểm TRIỆU CHỨNG HOANG TƯỞNG, ảo GIÁC ở BỆNH NHÂN rối LOẠN LOẠN THẦN cấp đa DẠNG KHÔNG có TRIỆU CHỨNG của tâm THẦN PHÂN LIỆT

TRỊNH TRỌNG TUẤNĐẶC ĐIỂM TRIỆU CHỨNG HOANG TƯỞNG, ẢO GIÁC Ở BỆNH NHÂN RỐI LOẠN LOẠN THẦN CẤP ĐA DẠNG KHÔNG CÓ TRIỆU CHỨNG CỦA TÂM THẦN PHÂN LIỆT ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC HÀ NỘI -

TRỊNH TRỌNG TUẤN

ĐẶC ĐIỂM TRIỆU CHỨNG HOANG TƯỞNG, ẢO GIÁC Ở BỆNH NHÂN RỐI LOẠN LOẠN THẦN CẤP ĐA DẠNG KHÔNG CÓ TRIỆU CHỨNG CỦA TÂM THẦN PHÂN LIỆT

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2020

TRỊNH TRỌNG TUẤN

ĐẶC ĐIỂM TRIỆU CHỨNG HOANG TƯỞNG, ẢO GIÁC Ở BỆNH NHÂN RỐI LOẠN LOẠN THẦN CẤP ĐA DẠNG KHÔNG CÓ TRIỆU CHỨNG CỦA TÂM THẦN PHÂN LIỆT

Chuyên ngành:

Mã số:

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học

MỤC LỤ

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Rối loạn loạn thần cấp và nhất thời và Rối loạn loạn thần cấp đa dạng không có triệu chứng bệnh tâm thần phân liệt 3

1.1.1 Lịch sử và khái niệm 3

1.1.2 Tỉ lệ mắc 5

1.1.3 Bệnh nguyên và bệnh sinh 5

1.1.4 Bệnh học 8

1.1.5 Tiêu chuẩn chẩn đoán 9

1.2 Hoang tưởng 11

1.2.1 Khái niệm 11

1.2.2 Phân loại 11

1.2.3 Cơ chế bệnh sinh 11

1.2.4 Đặc điểm ở F23.0 11

1.3 Ảo giác 11

1.3.1 Khái niệm 11

1.3.2 Phân loại 11

1.3.3 Cơ chế bệnh sinh 11

1.3.4 Đặc điểm ở F23.0 11

1.4 Điều trị hoang tưởng, ảo giác 11

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 12

2.1 Thời gian và địa điểm NC 12

2.2 Đối tượng NC 12

2.3 Phương pháp NC 12

2.3.1 Thiết kế NC 12

2.3.2 Công thức tính cỡ mẫu 12

2.3.3 Cách tiến hành 13

2.4 Các biến số NC 13

2.4.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 13

2.4.2 Đặc điểm hoang tưởng, ảo giác trong Rối loạn loạn thần cấp đa dạng không có triệu chứng của tâm thần phân liệt 13

2.5 Phương pháp thu thập số liệu 14

2.5.1 Phỏng vấn theo bộ câu hỏi, bệnh án nghiên cứu sẵn có 14

2.5.2 Các công cụ dùng trong nghiên cứu 15

2.6 Phương pháp xử lí số liệu 16

2.7 Sai số NC 16

2.8 Đạo đức nghiên cứu 16

CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ 17

3.1 Đặc điểm chung của đối tượng NC 17

3.1.1 Tỉ lệ phân bố theo giới 17

3.1.2 Tỉ lệ phân bố theo tuổi 17

3.1.3 Tỉ lệ phân bố theo trình độ học vấn 18

3.1.4 Tỉ lệ phân bố theo nghề nghiệp 18

3.2 Đặc điểm hoang tưởng, ảo giác ở bệnh nhân F23.0 18

3.2.1 Tỉ lệ các loại hoang tưởng theo giới 18

3.2.2 Thời gian diễn biến hoang tưởng 19

3.2.3 Tần số hoang tưởng trong ngày 19

3.2.4 Tỉ lệ các loại ảo giác 19

CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN 20

TÀI LIỆU THAM KHẢO

DANH MỤC BẢNG

Bảng 3.1 Tỉ lệ các loại hoang tưởng theo giới 18

DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Tỉ lệ phân bố theo giới 17

Biểu đồ 3.2 Tỉ lệ phân bố theo tuổi 17

Biểu đồ 3.3 Tỉ lệ phân bố theo trình độ học vấn 18

Biểu đồ 3.4 Tần số hoang tưởng trong ngày 19

Biểu đồ 3.5 Tỉ lệ các loại ảo giác 19

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

ĐẶT VẤN ĐỀ

Rối loạn loạn thần cấp và nhất thời là một nhóm rối loạn không đồngnhất, khởi phát cấp tính và phát triển đầy đủ dưới 2 tuần, với triệu chứng loạnthần rõ rệt như hoang tưởng, ảo giác và các rối loạn hành vi tác phong [1].Đây là một rối loạn tâm thần hay gặp Theo hệ thống chẩn đoán và phân loạicác rối loạn tâm thần của Mỹ lần thứ 5 (DSM – V), tỷ lệ rối loạn loạn thầncấp chiếm 9% trong các rối loạn loạn thần đầu tiên [2]

Theo nhiều nghiên cứu cho thấy có khoảng hơn 50% bệnh nhân rối loạnloạn thần cấp và nhất thời tiến triển thành các rối loạn tâm thần mạn tính nhưtâm thần phân liệt, rối loạn phân liệt cảm xúc, rối loạn hoang tưởng dai dẳng,rối loạn cảm xúc lưỡng cực Và có một tỷ lệ sẽ tái phát đợt loạn thần cấptương tự [3], [4], [5] Bên cạnh đó, rối loạn này ảnh hưởng nhiều đến chấtlượng cuộc sống của người bệnh

Rối loạn loạn thần cấp và nhất thời theo bảng phân loại quốc tế về bệnhtật (ICD-10) gồm nhiều mã bệnh trong đó Rối loạn lạn thần cấp đa dạngkhông có triệu chứng của tâm thần phân liệt(F23.0) là hay gặp nhất, theoVương Đình Thuỷ (2017) là 69,3% Trong rối loạn này hoang tưởng và ảogiác là thành 2 phần chính, chi phối đến cảm xúc và hành vi của người bệnh.Tại Việt Nam đã có một số công trình nghiên cứu về Rối loạn loạn thần cấp

và nhất thời và Rối loạn loạn thần cấp đa dạng không có triệu chứng của tâmthần phân liệt, tuy nhiên đặc điểm của hai yếu tố quan trọng là hoang tưởng

và ảo giác còn chưa được tìm hiểu đầy đủ Vì lí do trên chúng tôi tiến hành

nghiên cứu đề tài: “Đặc điểm triệu chứng hoang tưởng, ảo giác ở bệnh

nhân rối loạn loạn thần cấp đa dạng không có triệu chứng của tâm thần phân liệ”t với các mục tiêu nghiên cứu:

1 Đặc điểm triệu chứng hoang tưởng, ảo giác ở bệnh nhân rối loạn loạn thần cấp đa dạng không có triệu chứng tâm thần phân liệt.

2 Nhận xét kết quả điều trị hoang tưởng, ảo giác ở bệnh nhân rối loạn loạn thần cấp đa dạng không có triệu chứng của tâm thần phân liệt

CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Rối loạn loạn thần cấp và nhất thời và Rối loạn loạn thần cấp đa dạng không có triệu chứng bệnh tâm thần phân liệt

1.1.1 Lịch sử và khái niệm

Các rối loạn loạn thần cấp và nhất thời được biết từ lâu trong các bảngphân loại khác nhau trên thế giới

Vào thế kỷ thứ XIX, các nhà tâm thần học Đức đã miêu tả thuật ngữ

“akute primiare Veruckheit”, gọi là paranoia acuta (paranoid cấp) do KarlWestphal Vào năm 1876 (công bố năm 1878), Westphal sử dụng thuật ngữnày để mô tả dạng cấp tính của paranoia với sự bùng nổ của ảo giác, hoangtưởng Năm 1890, Meynert nhắc lại mô tả lâm sàng này với tên là amentia (sựngu si) Năm 1911, Bleuler phân tách ra thuật ngữ tâm thần phân liệt cấp từthuật ngữ tâm thần phân liệt Năm 1916, dựa theo bệnh học tâm thần của KarlJaspers, nhà tâm thần học Đan Mạch Wimmer miêu tả rối loạn tâm thần docăn nguyên tâm lý như là loạn thần phản ứng phát sinh sau sang chấn tâmthần Năm 1933, Kasamin đã miêu tả “loạn thần phân liệt cảm xúc cấp”, đãgia tăng câu hỏi mối liên quan giữa tâm thần phân liệt và các bệnh lý cảmxúc Sau khoảng 5 năm, Langfeld đã phân biệt tâm thần phân liệt và ông gọitên loạn thần dạng phân liệt, các nghiên cứu khác xuất hiện thuật ngữ ở DSM-

IV 295.40 – rối loạn dạng phân liệt hoặc rối loạn loạn thần cấp giống phân liệt

ở ICD-10 (F23.2) Năm 1961, Leonhard miêu tả thuật ngữ “loạn thần chu kỳ”như là loạn thần nội sinh chia từ loạn thần phân liệt và từ hưng cảm và loạnthần trầm cảm Loạn thần chu kỳ có xu hướng lành tính và từng giai đoạn.Tại Pháp, quan điểm của Bouffée délirance đưa tới một phân loại đặc trưngcủa loạn thần cấp:

Năm 1895, Magnan và Legrain miêu tả Bouffée délirance hoặc délired’emblée (cơn hoang tưởng cấp) với các hoang tưởng đa dạng mạn tính Năm

1954, Ey đã phát triển quan điểm Bouffée délirance và loạn thần cấp với cáchoang tưởng của Magnan thành chuyên đề ở hội nghị tâm thần học thế giớilần thứ nhất [9]

Rối loạn loạn thần ngắn (Brief psychotic disorder) là một thuật ngữ được

sử dụng ở Hoa Kỳ từ DSM – IV (1952) Ngày nay, DSM – V (2013) cũng đểchỉ trạng thái rối loạn tâm thần cấp tính, diễn biến nhanh từ một ngày đến mộttháng Rối loạn này có đặc điểm [2]:

- Khởi phát cấp tính kéo dài có thể một ngày nhưng dưới một tháng

- Lâm sàng biểu hiện các triệu chứng loạn thần như hoang tưởng, ảogiác, các rối loạn hình thức tư duy (tư duy không liên quan, rời rạc…) và cácrối loạn hành vi hoặc căng trương lực

- Rối loạn này không thỏa mãn tiêu chuẩn chẩn đoán các chẩn đoánnhư rối loạn trầm cảm, rối loạn cảm xúc lưỡng cực, tâm thần phân liệt,… Vàkhông phải do tác dụng bệnh sinh của chất gây nghiện và thuốc

Ngày nay, “rối loạn loạn thần cấp và nhất thời” là một nhóm rối loạnkhông đồng nhất, thường xuất hiện trong mối quan hệ chặt chẽ với hoàn cảnhhay sự kiện gây sang chấn Bệnh cảnh khởi đầu cấp tính, phát triển đầy đủdưới 2 tuần, các triệu chứng loạn thần rõ rệt như hoang tưởng, ảo giác, hành

vi tác phong bị rối loạn nặng Các triệu chứng loạn thần phong phú, luôn biếnđổi và đa dạng [1]

Bệnh cảnh lâm sàng rối loạn loạn thần cấp và nhất thời có đặc điểm:

- Khởi đầu cấp, trong vòng hai tuần, là nét định nghĩa cho toàn nhóm

- Có những hội chứng điển hình;

- và có thể có sang chấn tâm lý kết hợp

Khởi đầu cấp được định nghĩa như là một sự biến đổi từ một trạng tháikhông có những nét loạn thần sang một trạng thái loạn thần rõ rệt trong vònghai tuần hay ngắn hơn.

Các hội chứng điển hình là trạng thái biến đổi nhanh chóng và phong phú

ở đây gọi là "đa dạng" được xem là nổi bật trong các trạng thái loạn thần cấp

Sang chấn tâm lý có thể kết hợp với loạn thần cấp Tuy nhiên, nhiềunghiên cứu cho thấy tỷ lệ kết hợp với sang chấn tâm lý thấp [7], [8]

1.1.2 Tỉ lệ mắc

Tại Hoa kỳ, rối loạn loạn thần ngắn chiếm tỷ lệ 9% các trường hợp rốiloạn loạn thần lần đầu tiên [2]

Theo Castagnini A và Foldager L (2013) nghiên cứu về sự biến động tỷ

lệ mắc và tuổi khởi phát của rối loạn loạn thần cấp và nhất thời thực hiện ở tất

cả các bệnh nhân nội trú từ năm 1969 và bệnh nhân ngoại trú từ năm 1995đến năm 2008 ở Đan Mạch cho thấy tỷ lệ rối loạn loạn thần cấp và nhất thời

là 6,7/100000 dân trên năm [11]

 Các con đường của dopamin quan trọng trong não:

- Con đường nhân đen thể vân liên quan đến kiểm soát vận động, cáctác dụng phụ ngoại tháp của thuốc an thần kinh

- Con đường trung não hệ viền liên quan đến nhiều hành vi : cảm giáchài lòng, hưng phấn mạnh mẽ khi lạm dụng chất (amphetamine, cocain),hoang tưởng, ảo giác

- Con đường trung não vỏ não liên quan đến nhận thức và cảm xúc

- Con đường dưới đồi – tuyến yên liên quan đến nội tiết, sự tiếtprolactin

 Rối loạn dẫn truyền dopamin:

Hoạt động quá mức con đường trung não hồi viền gây ra các triệuchứng dương tính như hoang tưởng, ảo giác ở bất kỳ bệnh loạn thần nào Vớitriệu chứng kích động hay thù địch do hệ serotonergic điều khiển sai lệch hệ[16] Theo Mary V Seeman & cs (2013) và Heike Tost (2009) khẳng địnhhọc thuyết sự tăng nhạy cảm của hệ dopaminergic: hoạt động quá mức hệdopamin và tăng ái lực của thụ thể D2 có thể khởi động quá trình hình thànhhoang tưởng [19], [20]

o Serotonin

- Lịch sử nghiên cứu phát hiện thấy chất LSD (lysergic Diethylamideaxit) gây ra ảo giác như là 1 chất chủ vận với serotonin [21]

- Ở thể vân: serotonin phóng chiếu synap trực tiếp tới neuron dopamin

và gián tiếp qua neuron GABA Tại neuron GABA: serotonin gắn với thụ thể5HT2A làm giải phóng GABA và giảm giải phóng dopamin Tương tự, khiserotonin gắn với thụ thể 5HT2A trực tiếp tại neuron dopamin dẫn đến giảmgiải phóng dopamin Ở cuống não: serotonin giải phóng tại nhân raphe gắnvới thụ thể 5HT2A tại neuron GABA dẫn đến tăng giải phóng GABA ở nhânđen làm ức chế giải phóng dopamin đến thể vân Kích thích 5HT2C: cơ chếchống loạn thần mới do ức chế giải phóng Dopamin ở trung não hệ viền vàkhông gây hội chứng ngoại tháp [16]

o Glutamate [16]:

Bình thường đường phóng chiếu glutamate của con đường thân não vỏnão có mối liên hệ với con đường trung não hồi viền của dopamin ở vùngmái bụng (VTA) để điều hòa giải phóng dopamin ở nhân bèo Nếu thụ thể

glutamate NMDA với neuron trung gian GABA giảm hoạt động dẫn tới conđường vỏ não trung não tới vùng VTA tăng hoạt động, dẫn đến giải phóngquá mức glutamate ở VTA Và tăng hoạt động con đường dopamin trung nãohồi viền ở nhân bèo và gây nên các triệu chứng dương tính.

 Vai trò của hệ trục dưới đồi – tuyến yên – tuyến thượng thận (HPA)Trục HPA là một trong những hệ thống cơ bản làm giảm phản ứng sinh

lý đối với các căng thẳng tâm lý và sinh lý ở động vật có vú Hệ trục HPA cómối quan hệ mật thiết với hệ dopaminrgic, khi gặp stress cấp tính làm kích hoạt

hệ trục HPA làm tăng tỷ lệ tổng hợp và phóng thích dopamin ở nhân bèo, nãogiữa và vỏ não trước trán khi tăng kéo dài gây tổn thương cấu trúc não, đặc biệthồi hải mã gây các rối loạn loạn thần Theo các báo cáo cho thấy ở bệnh nhântâm thần phân liệt có tăng cao bất thường cortisol trong máu [22], [23]

1.1.3.3 Vai trò bất thường cấu trúc não

Theo 2 nhóm tác giả Jaya L P (2015) và Lynn M và cộng sự (2015)nghiên cứu có đối chứng về bất thường cấu trúc não trong bệnh nhân có giaiđoạn loạn thần đầu tiên, cho thấy bề dày của vỏ não trước trán trái ở mắt và vỏnão đai trước trái mỏng rõ rệt ở bệnh nhân có giai đoạn loạn thần đầu tiên sau 1năm theo dõi Và có tương quan nghịch giữa các triệu chứng dương tính với khốilượng chất xám và độ dày của vỏ não vùng trán và thái dương [24], [25]

Theo nghiên cứu của Vita A và cộng sự (2006) phân tích gộp về hìnhthái não ở giai đoạn loạn thần đầu tiên của bệnh tâm thần phân liệt, dựa trên

22 bài nghiên cứu đưa ra kết luận tăng quá mức kích cỡ rõ rệt đã được chứngminh cho tăng thể tích não thất ba và giảm thể tích toàn não và hồi hải mã cóliên quan đến giai đoạn đầu của tâm thần phân liệt [26]

1.1.3.4 Vai trò của yếu tố nuôi dưỡng thần kinh (BDNF)

Yếu tố nuôi dưỡng thần kinh có nguồn gốc từ não (BDNF) là mộtneurotrophin phân bố rộng rãi ở hệ thống thần kinh trung ương và nồng độ rất

cao trong vùng hippocampus và vỏ não trán trước (các vùng liên quan đến cáctriệu chứng tâm thần phân liệt) BDNF có một vai trò quan trọng trong quátrình phát triển não vì nó liên quan đến nhiều các chức năng thiết yếu, baogồm sinh tế bào thần kinh, biệt hóa tế bào thần kinh, sự sống còn và trưởngthành bình thường của hệ thần kinh BDNF cũng có một vai trò quan trọngtrong não người trưởng thành, điều chỉnh tính toàn vẹn nơ-ron, thúc đẩy sựdẻo dai synap thần kinh, điều tiết tổng hợp, trao đổi chất và phóng thích cácchất dẫn truyền thần kinh (dopamin, axit γ aminobutyric, serotonin vàglutamate), và kiểm soát các quá trình mềm dẻo thần kinh Theo Alba Toll vàcộng sự (2014) nghiên cứu tổng quan có hệ thống về mức độ của BDNF tronggiai đoạn loạn thần đầu tiên với 147 bài báo đưa ra kết luận nói chung có sựgiảm nồng độ BDNF ngoại vi ở bệnh nhân rối loạn loạn thần giai đoạn đầutiên [27], [28].

1.1.4 Bệnh học

Bệnh khởi phát cấp tính, thời gian dưới hai tuần đến toàn phát, có khiđột ngột trong vòng 48 giờ Điển hình của rối loạn loạn thần cấp bao gồm haigiai đoạn là giai đoạn khởi phát và giai đoạn toàn phát

1.1.4.1 Giai đoạn khởi phát

Trước khi bệnh cảnh loạn thần xuất hiện, các tiền triệu thường xuấthiện như lo lắng, sợ hãi, rối loạn giấc ngủ, hành vi tác phong trở nên khácthường, không tương xứng với hoàn cảnh

1.1.4.2 Giai đoạn toàn phát

Các triệu chứng biểu hiện rầm rộ trên tất cả các mặt của hoạt động tâmthần, bao gồm:

- Rối loạn hành vi: Tác phong thường thay đổi và luân chuyền cáctrạng thái Bệnh nhân sững sờ, đờ đẫn hay kích động tâm thần vận động.Hành vi tác phong tương ứng với hang tưởng như thái độ say đắm, trốn chạy,

đập phá, hành động mang tính chất kỳ cục, tấn công người khác hay tự sát cóthể xảy ra, thường phú hợp với hoang tưởng ảo giác.

- Hoang tưởng các loại với nhiều chủ đề như hoang tưởng bị hại, bịtheo dõi, bị chi phối, bị xâm nhập,…thay đổi theo thời gian Bệnh nhân có thể

có giải thể nhân cách và trị giác sai thực tại như cảm tưởng cơ thể thay đổi,biến dạng, những người xung quanh bị cảm thấy xa lạ, tri giác xung quanh bịbiến đổi, không thực Khi người bệnh hoàn toàn bị hoang tưởng cuốn hút, họtrở nên thờ ơ với thực tại Khi các hoang tưởng dịu đi, họ có thể thấy bối rốinhưng không bị rối loạn định hướng thực sự về không gian và thời gian Ảogiác cũng đa dạng, bao gồm ảo thính, ảo thị, ảo giác khứu giác và ảo giác vềvận động cơ thể Ảo giác nội tạng và hiện tượng tâm thần tự động có thể gặp

- Rối loạn khí sắc cũng thường gặp và không bền vững, phù hợp vớihoang tưởng, có tính chất luân chuyển nhanh giữa các trạng thái tràm cảm vàhưng cảm Sự sợ hãi cũng thường thấy và liên quan đến hoang tưởng, ảo giác

- Những rối loạn về cơ thể và sinh học như rối loạn giấc ngủ, chán ăn,mệt mỏi,…

1.1.5 Tiêu chuẩn chẩn đoán

1.1.5.1 Rối loạn loạn thần cấp và nhất thời

G1 Có sự khởi phát cấp tính của các hoang tưởng, ảo giác, ngôn ngữkhông thể hiểu được và không mạch lạc, hoặc bất cứ sự kết hợp nào của cáctriệu chứng này Khoảng thời gian giữa lần xuất hiện đầu tiên của bất cứ triệuchứng loạn thần nào và lúc biểu hiện đầy đủ toàn bộ rối loạn không được vượtquá 2 tuần

G2 Nếu có tình trạng nhất thời về sự nhận nhầm bàng hoàng hoặc rốiloạn về sự chú ý và tập trung, thì chúng không đáp ứng đủ các tiêu chuẩn đốivới một tình trạng ý thức u ám do nguyên nhân thực tổn như đã được biệtđịnh trong mục F05.-, tiêu chuẩn A