ĐẶC điểm lâm SÀNG và kết QUẢ điều TRỊ bước đầu BỆNH VIỄN THỊ NẶNG ở TRẺ EM

ĐẶT VẤN ĐỀTình trạng khúc xạ của mắt được xác định bởi mối liên quan giữa cácthành phần quang học như công suất giác mạc độ cong và chỉ số khúc xạ,công suất thể thuỷ tinh, độ sâu tiền ph

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

TS Nguyễn Văn Huy

HÀ NỘI – 2017

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN 3

1.1 Sự phát triển khúc xạ của mắt và các yếu tố ảnh hưởng 3

1.1.1 Sự phát triển khúc xạ của mắt 3

1.1.2 Các yếu tố ảnh hưởng đến khúc xạ của mắt 4

1.1.3 Quá trình chính thị hoá 10

1.1.4 Mối tương quan của một số chỉ số sinh học với tật khúc xạ 12

1.2 Sơ lược về viễn thị 12

1.2.1 Định nghĩa viễn thị 12

1.2.2 Phân loại viễn thị 13

1.2.3 Nguyên nhân viễn thị 13

1.2.4 Yếu tố nguy cơ 14

1.2.5 Tỉ lệ viễn thị 14

1.2.6 Triệu chứng và biến chứng 15

1.2.7 Phát hiện và phòng ngừa 15

1.2.8 Điều trị 16

1.3 Tình hình nghiên cứu về viễn thị 19

1.3.1 Trên thế giới 19

1.3.2 Ở Việt Nam 19

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 20

2.1 Đối tượng nghiên cứu 20

2.2 Phương pháp nghiên cứu 20

2.3 Quy trình nghiên cứu 22

2.3.1 Thu thập thông tin 22

2.3.2 Khám bệnh 22

2.3.3 Khám cận lâm sàng 24

2.3.4 Điều trị 25

2.4 Đánh giá kết quả 25

2.4.1 Đặc điểm bệnh nhân 25

2.6 Đạo đức nghiên cứu 27

Chương 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 28

3.1 Đặc điểm bệnh nhân theo tuổi 28

3.2 Đặc điểm bệnh nhân theo giới 28

3.3 Triệu chứng lâm sang giúp bệnh nhân đến khám 28

3.4 Tình trạng thị lực 28

3.5 Mức độ viễn thị 29

3.6 Thị lực sau khi chỉnh kính 29

3.7 Tỉ lệ nhược thị 29

3.8 Tỉ lệ viễn thị một măt và hai mắt 29

3.9 Tình trạng lác 29

3.10 Tỉ lệ lác trong điều tiết hoàn toàn và không hoàn toàn 29

3.11 Mức độ lác 29

3.12 Các tổn thương khám tại mắt 29

3.13 Liên quan giữa mức độ viễn thị và lác 29

3.14 Liên quan giữa mức độ nhược thị và lác 29

3.15 Kết quả thị lực sau 1,3,6 tháng 29

3.16 Kết quả phẫu thuật lác sau 1,3,6 tháng 29

Chương 4 30

DỰ KIẾN BÀN LUẬN 30

DỰ KIẾN KẾT LUẬN 30 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 1.1: Độ dày giác mạc trung tâm và bán kính độ cong giác mạc ở trẻ đủ

tháng 5

Bảng 2: Độ dày giác mạc trung tâm và ngoại vi của trẻ ngay sau sinh 5

Bảng 1.3: Trục nhãn cầu theo lứa tuổi 9

Bảng 1.4: Trục nhãn cầu theo lứa tuổi 9

Bảng 3.1: Phân bố bệnh nhân theo tuổi 28

Bảng 3.2: Tình trạng thị lực 28

Bảng 3.3: Mức độ viễn thị 29

ĐẶT VẤN ĐỀ

Tình trạng khúc xạ của mắt được xác định bởi mối liên quan giữa cácthành phần quang học như công suất giác mạc (độ cong và chỉ số khúc xạ),công suất thể thuỷ tinh, độ sâu tiền phòng và chiều dài trục nhãn cầu

Viễn thị là một loại tật khúc xạ thường gặp ở trẻ em, ở mắt viễn thị cócông suất quang học không đủ so với độ dài trục nhãn cầu Ở mắt viễn thịkhông điều tiết một vật ở vô cực sẽ hội tụ ở sau võng mạc, càng di chuyểndần về phía mắt, ảnh của vật càng lùi ra xa sau võng mạc Như vậy về lýthuyết mắt viễn thị không thể nhìn rõ vật dù vật ở vị trí nào trước mắt Nhờ cóchức năng điều tiết làm tăng công suất quang học của mắt kéo ảnh từ phía sau

về hội tụ trên võng mạc Nếu viễn thị nhẹ, độ viễn thị nhỏ hơn biên độ điềutiết, ảnh của vật ở vô cực được kéo lên đúng võng mạc và mắt nhìn rõ các vật

ở vô cực nhờ sự điều tiết Nếu viễn thị nặng, độ viễn thị lớn biên độ điều tiếtnên mắt dù có điều tiết hết sức cũng không thể kéo ảnh tới võng mạc

Nhiều nghiên cứu cho thấy phần lớn trẻ sơ sinh đủ tháng có tình trạngkhúc xạ viễn thị trung bình xấp xỉ +2D, trong khi đó trẻ thiếu tháng nhẹ cân

có mức độ viễn thị thấp hơn, trung bình vào khoảng +0,24D Tỷ lệ viễn thị >3.25D ở trẻ 6-9 tháng vào khoảng 4-9%, đến độ 1 tuổi giảm xuống cònkhoảng 3.6% Nghiên cứu của Ying và cộng sự cho thấy tỉ lệ viễn thị >3.25Dtrên nhóm trẻ tuổi đi học vào khoảng 5.5% ở Châu Á, 6.8% ở trẻ Châu Phi,6.9% ở trẻ Tây Ban Nha Trong khi đó, một điều tra tại Mỹ cho thấy có13.2% trẻ bị viễn > 3D, 5.2% > 4D và 2.4% >5D

Ảnh hưởng của viễn thị phụ thuộc vào mức độ, tuổi, tình trạng điều tiết

và qui tụ có thể dẫn đến các tổn hại như giảm thị lực, mỏi mắt, giảm chứcnăng điều tiết, rối loạn thị giác hai mắt, nhược thị và lác Vơi những trườnghợp viễn thị cao (>+5D) nếu không được chỉnh kính và điều trị kịp thời chắc

chắn sẽ gây nhược thị, bên cạnh đó do mắt phải điều tiết thường xuyên đểnhìn rõ hơn sễ dẫn đến qui tụ quá mức và xuất hiện lác trong Việc phát hiệnsớm và điều trị kịp thời là hết sức cần thiết, vì vậy chúng tôi thực hiện đề tài:

“Đặc điểm lâm sàng và kết quả điều trị bước đầu bệnh viễn thị nặng ở trẻ em” với 2 mục tiêu.

1 Đánh giá đặc điểm lâm sàng của trẻ em viễn thị cao

2 Kết quả bước đầu điều trị trẻ bị viễn thị cao.

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 Sự phát triển khúc xạ của mắt và các yếu tố ảnh hưởng

1.1.1 Sự phát triển khúc xạ của mắt

Tình trạng khúc xạ của mắt được xác định bởi công suất giác mạc, côngsuất thể thuỷ tinh, độ sâu tiền phòng và chiều dài trục nhãn cầu Trong thời kỳ

sơ sinh (từ lúc sinh đến 3 tuổi) công suất giác mạc và công suất thể thuỷ tinh

có khả năng điều chỉnh phù hợp với sự phát triển dài thêm của trục nhãn cầu

để hình thành quá trình chính thị hoá Giai đoạn phát triển về sau (từ 3 đến 14tuổi) nếu công suất giác mạc và thể thuỷ tinh không thể tiếp tục bù đắp cho sựphát triển dài thêm của trục nhãn cầu thì có thể dẫn đến mắt cận thị Các yếu

tố trên liên tục thay đổi trong quá trình phát triển nhãn cầu

Phần trước nhãn cầu phát triển rất nhanh trong giai đoạn sơ sinh và đạt tỉ

lệ gần như người lớn vào cuối năm thứ hai Giác mạc trẻ sơ sinh có kíchthước là 10 mm và đạt được kích thước hoàn chỉnh vào cuối năm thứ hai.Ngay lúc sinh, công suất giác mạc là 55,2 D Theo Grignolo và Rivara sự thayđổi công suất giác mạc lớn nhất là trong vòng một năm đầu và giảm đến 45 D

ở mắt trưởng thành

Thể thuỷ tinh không như các phần còn lại của nhãn cầu vẫn tiếp tục pháttriển Ngay sau khi sinh thể thuỷ tinh có hình cầu với độ dày xấp xỉ 4 mm, kíchthước này được gấp đôi trong một năm đầu sau đẻ Công suất thể thuỷ tinhgiảm dần từ 314 tuổi do sự phát triển thể thuỷ tinh theo hình dạng dẹt dần Trục nhãn cầu trải qua hai giai đoạn phát triển là giai đoạn sơ sinh kếtthúc vào lúc 3 tuổi và giai đoạn thiếu niên kết thúc vào lúc 14 tuổi Sorby(1961) cho rằng chiều dài trung bình của trục nhãn cầu trong giai đoạn sơ sinhtăng từ 18 đến 22,8 mm Trong giai đoạn thiếu niên chiều dài trục nhãn cầu

chỉ tăng 1 mm và mắt đạt được chiều dài đầy đủ như mắt người lớn vào lúc 14tuổi nếu không có bất thường ngăn cản sự phát triển của nhãn cầu Theo một

số tác giả khác chiều dài trung bình trục nhãn cầu giai đoạn sơ sinh là 16 mm

và đạt kích thước chuẩn là 24 mm lúc trẻ được 8 tuổi [1], [2], [26]

Ngay lúc sinh chỉ số khúc xạ của mắt xấp xỉ 3D viễn thị và trong vòngmột năm đầu tình trạng khúc xạ giảm dần Tuy nhiên theo Brown (1939) tìnhtrạng viễn thị tiếp tục tăng đến độ 7 tuổi và sau đó giảm dần trong giai đoạnphát triển về sau Phần lớn những nghiên cứu của các tác giả như Sorby(1961), Hirsch (1964), Grignolo và Rivara (1968) và Larsen (1971) đều đồngtình với nhận định của Brown: tình trạng viễn thị giảm dần trong suốt thời kỳniên thiếu của trẻ Người ta nhận thấy viễn thị giảm theo tuổi từ 66% ở độ 4-5tuổi xuống còn 11% ở độ 12-17 tuổi Trong khi đó tỉ lệ cận thị tăng từ 30% ởnhóm trẻ nhỏ đến 87% ở nhóm trẻ lớn hơn [26]

1.1.2 Các yếu tố ảnh hưởng đến khúc xạ của mắt

1.1.2.1 Giác mạc

Giác mạc là một màng trong suốt, nhẵn bóng có hình chỏm cầu Đườngkính dọc của giác mạc từ 9 - 11mm, đường kính ngang từ 11 - 12mm Bánkính độ cong giác mạc ở mặt trước là 7,8mm, ở mặt sau là 6,6mm Độ dàygiác mạc ở trung tâm khoảng 0,5mm, ở ngoại vi khoảng 0,7mm Theo nghiêncứu của Sorby (1960) ngay sau sinh đường kính ngang và đường kính dọc củagiác mạc ở trẻ đủ tháng với trẻ trai là 9,8 ± 0,3mm và 10,4 ± 0,35mm Với trẻgái là 10,1 ± 0,3mm và 10,7 ± 0,29mm Bán kính độ cong giác mạc của trẻ sơsinh là 6,6 – 7,4mm Vào độ năm 2 tuổi giác mạc của trẻ em có kích thướctương tự người lớn Chỉ số khúc xạ của giác mạc là 1,336

Bảng 1.1 Độ dày giác mạc trung tâm và bán kính độ cong giác mạc

ở trẻ đủ tháng [14]

Tuổi Độ dày trung tâm (mm) Bán kính cong (mm)

Sau sinh thiếu tháng 0,545 ± 0,014 6,35 ± 0,09

Bảng 1 cho thấy độ dày giác mạc trung tâm ở trẻ sơ sinh thiếu tháng và

đủ tháng gần tương đương nhau, trong khi đó bán kính độ cong giác mạc ở trẻ sinh thiếu tháng thấp hơn so với trẻ sinh đủ tháng (6,35 ± 0,9 mm so với7,11 ± 0,07 mm) Độ dày giác mạc trung tâm không thay đổi nhiều ở các độtuổi lớn hơn nhưng bán kính độ cong giác mạc tăng dần theo tuổi và đạt mứcxấp xỉ 7,8mm ở tuổi trưởng thành

Bảng 2: Độ dày giác mạc trung tâm và ngoại vi của trẻ ngay sau sinh [14]

Trung tâm 0,58 mm 0,56 mm 0,54 mmNgoại vi 0,63 mm 0,63 mm 0,61 mm

Mặt trước giác mạc lồi có công suất hội tụ là + 49 D, mặt sau lõm có côngsuầt phân kỳ – 6 D Như vậy công suất hội tụ chung của giác mạc là + 43 D

Do công suất hội tụ của giác mạc lớn nên khi có sự biến đổi về cấu trúc hay độcong giác mạc sẽ tác động nhiều đến khúc xạ của mắt Bán kính cong giác mạcthay đổi 1 mm sẽ làm thay đổi độ tụ  6 D Giác mạc quá cong sẽ gây ra cậnthị và giác mạc quá bẹt sẽ gây ra viễn thị Khi các kinh tuyến của giác mạc có

độ cong khác nhau sẽ gây ra loạn thị Tuy nhiên mắt bình thường cũng có độloạn thị nhẹ gọi là loạn thị sinh lý do kinh tuyến đứng có công suất cao hơn

kinh tuyến ngang Loạn thị sinh lý được bù trừ bởi sự điều tiết, mức độ loạn thịcủa giác mạc ảnh hưởng đến phần lớn độ loạn thị của mắt [1], [2], [3], [7]

Khúc xạ giác mạc của trẻ sơ sinh là 50D và thay đổi rõ rệt trong nămđầu đời, nhưng sau đó ổn định hơn Đến 6 tuổi khúc xạ giác mạc dao động từ

44 - 47D [10]

Theo nghiên cứu của Weale (1982 [14]) chỉ số khúc xạ giác mạc của trẻ

đẻ thiếu tháng là 53,1 ± 1,5D, lúc trẻ được 1 tháng tuổi là 45,9 ± 2,3D và lúc

36 tháng tuổi là 42,9 ± 1,3D

1.1.2.2 Thể thuỷ tinh

Thể thuỷ tinh là thấu kính hai mặt lồi, không có mạch máu, không cóthần kinh, đường kính 9mm, dày 4 - 6mm và được dinh dưỡng bằng cách thẩmthấu qua màng bọc Màng bọc chỗ dày nhất là 21m và mỏng nhất là 4m

Thể thủy tinh nằm ngay sau đồng tử, áp sát vào mặt biểu mô của mốngmắt và được cố định nhờ áp lực của thủy dịch, dịch kính và hệ thống dâyZinn Phía sau thể thủy tinh dính với màng Hyaloid bởi dây chằng Wieger

Trẻ sơ sinh có bán kính cong mặt trước của thể thuỷ tinh là 5 mm vàmặt sau là 4 mm Công suất hội tụ của thể thuỷ tinh ở trẻ sơ sinh là 42,7Dnhưng trong giai đoạn phát triển về sau thể thuỷ tinh dẹt dần và ổn định vớibán kính mặt trước dài đến 10 mm và mặt sau 6mm Vì thế công suất hội tụcủa thể thuỷ tinh cũng giảm xuống còn khoảng + 16D đến + 20D Sự giảm sútcủa thể thuỷ tinh về độ cong và chỉ số khúc xạ trong quá trình phát triển sẽlàm thay đổi khúc xạ nhãn cầu và bù đắp cho sự gia tăng chiều dài trục nhãncầu Thể thuỷ tinh có đặc điểm quan trọng là có thể thay đổi độ hội tụ thôngqua điều tiết Khi điều tiết công suất thể thuỷ tinh thay đổi từ + 19D đến +33D do tính chất co giãn của mô thể thuỷ tinh [7], [26]

Các yếu tố ảnh hưởng đến thể thủy tinh:

- Tuổi:

+ Đường kính của thể thủy tinh ở trẻ sơ sinh trung bình là 6,0 - 6,5 mm,cuối năm đầu là 7,5mm, khi trẻ được 2 đến 3 tuổi là 8,2mm và ở người trưởngthành khoảng 9mm [10].

+ Độ dày trước sau của thể thủy tinh trung bình là 3,5 đến 4mm ở trẻ sơsinh, từ 9 đến 15 tuổi là 3,91mm, lúc được 20 tuổi trung bình là 4,14mm, từ

60 tuổi là 4,77mm và khi 80 tuổi là 5,0mm Càng nhiều tuổi độ dày trước saucủa thể thủy tinh càng lớn hơn [2]

+ Công suất khúc xạ của thể thủy tinh giảm theo tuổi mức từ 33D ở trẻ sơsinh khi 2 năm tuổi còn khoảng 23 đến 24D và khi trẻ 8 tuổi là 19 đến 21D [1]

- Lực điều tiết: lực điều tiết ảnh hưởng đến công suất khúc xạ của thểthủy tinh và thay đổi theo tuổi, càng ít tuổi lực điều tiết càng mạnh [2], [7].Các tác giả đều thừa nhận có sự thay đổi của khúc xạ trước và sau liệt điềutiết, sau liệt điều tiết độ viễn thị thường bộc lộ cao hơn trước liệt điều tiết[21] Có nhiều loại thuốc gây liệt điều tiết khác nhau và hai loại thuốc hayđược dùng nhất hiện nay là Atropine và Cyclogyl

1.1.2.3 Tiền phòng

Tiền phòng được giới hạn phía sau bởi thể thủy tinh, mống mắt, thể mi

và phía trước là giác mạc, củng mạc Đường kính của tiền phòng là 11 11,3mm

-Độ sâu tiền phòng được cho là không ảnh hưởng nhiều đến khúc xạ củanhãn cầu nhưng có tham gia một phần vào quá trình chính thị hoá của mắtthông qua cơ chế bù đắp cho sự gia tăng chiều dài trục nhãn cầu Độ sâu tiềnphòng thay đổi theo độ tuổi và loại khúc xạ Người ta nhận thấy cứ mỗi thậpniên thì độ sâu tiền phòng giảm khoảng 0,1 mm Ở mắt viễn thị tiền phòngnông hơn so với mắt cận thị và loạn thị [6], [7], [8]

Độ sâu của tiền phòng ở phần trung tâm khoảng 3mm, càng gần rìa thì

độ sâu của tiền phòng càng giảm [2] Độ sâu tiền phòng của trẻ 5 tuổi gần như

Độ sâu tiền phòng thay đổi theo tình trạng khúc xạ mắt: Mắt cận thị có độsâu tiền phòng là 3,267mm; chính thị là 3,036 mm và viễn thị là 2,865mm [2]

Độ sâu tiền phòng cũng thay đổi theo tình trạng điều tiết của mắt theonghiên cứu của Garner năm 1997 độ sâu tiền phòng sẽ nông hơn khi mắt điềutiết và độ sâu tiền phòng cũng thay đổi trong ngày, thấp nhất vào buổi sáng [28]

1.1.2.4 Trục nhãn cầu

Phần lớn các nghiên cứu đều đưa ra số liệu độ dài trục nhãn cầu ở vàokhoảng 23,5 đến 24,5 mm ở mắt chính thị Theo Curtin (1985) chiều dài trụcnhãn cầu là yếu tố quyết định và có sự liên quan rõ nét nhất đến tình trạng tậtkhúc xạ Ở mắt chính thị và mắt viễn thị khi chiều dài trục nhãn cầu thay đổi

1 mm sẽ làm thay đổi công suất khúc xạ 3 D Ở trẻ sơ sinh, chiều dài trungbình của trục nhãn cầu vào khoảng 16-18 mm và đạt được kích thước chuẩn

là 23,8 –24 mm vào độ 8 tuổi, lúc này mắt trở thành chính thị Bằng phươngpháp siêu âm trong nhãn khoa người ta có thể xác định được chiều dài trụcnhãn cầu một cách chính xác [7], [13], [15], [26], [32]

Biểu đồ 3.1 Sự phát triển trục trước sau của nhãn cầu

Biểu đồ 3.1 cho thấy ngay sau khi sinh trục nhãn cầu xấp xỉ 15mm, độdài trục nhãn cầu thay đổi nhanh nhất trong vòng 1 năm đầu, đến độ 1 tuổitrục nhãn cầu là 19mm, điều này cho thấy khúc xạ nhãn cầu thay đổi nhiềunhất trong vòng 1 năm đầu Độ dài trục nhãn cầu tiếp tục tăng dần theo tuổiđạt mức 22,5mm lúc trẻ được 5 tuổi

Bảng 1.3: Trục nhãn cầu theo lứa tuổi [14]

Trung bình 22,01 22,09 22,33 22,43 22,50 22,70 22,97 23,25

SD 0,71 0,62 0,51 0,47 0,47 0,82 0,71 0,38

Tuổi

Bảng 1.3 và 1.4 cho thấy độ dài trung bình của trục nhãn cầu tăng dầntheo tuổi từ 16,78 ± 0,51 mm lúc 1 - 5 ngày tuổi đến 23,25 ± 0,38 mm lúc

13 - 14 tuổi Điều này dẫn đến sự thay đổi tương ứng của khúc xạ nhãn cầu

có sự bù trừ bằng cách giảm công suất giác mạc và thể thủy tinh để ngăn cản

tinh trở thành một quang hệ gồm một thấu kính trung tâm bao bọc trước vàsau bởi hai mặt khum hội tụ Trong quá trình phát triển, chỉ số khúc xạ của vỏgia tăng dẫn đến thể thủy tinh trở thành một quang hệ đồng nhất hơn và cócông suất hội tụ kém hơn trước Như vậy những biến đổi của thể thủy tinh về

độ cong và chỉ số khúc xạ sẽ làm thay đổi công suất khúc xạ của mắt, đáp ứngphần lớn sự gia tăng chiều dài của trục nhãn cầu trong qúa trình phát triển.Trong những năm đầu sự biến đổi độ cong chiếm vai trò quan trọng, nhữngnăm tiếp theo sự biến đổi trong chỉ số khúc xạ lại đóng vai trò chính yếu.Người ta cũng nhận thấy sự tương hỗ giữa chiều dài trục nhãn cầu và độ congthể thủy tinh trong giai đoạn đầu của quá trình phát triển đã duy trì tình trạngkhúc xạ viễn thị có được sau khi sinh trong một thời gian dài Ở giai đoạnphát triển về sau sự thay đổi chỉ số khúc xạ biểu hiện rõ nét hơn và nếu chỉ sốkhúc xạ của nhân thể thủy tinh gia tăng thì cận thị sẽ xuất hiện Trong trườnghợp chỉ số khúc xạ của vỏ thể thủy tinh gia tăng để thể thủy tinh có chỉ sốkhúc xạ đồng nhất thì công suất hội tụ của mắt giảm và mắt bị viễn thị Sauthời kỳ phát triển hoàn chỉnh, tình trạng khúc xạ mắt sẽ ổn định [8]

Tỉ lệ khúc xạ hai mắt không đều cũng giảm dần nhờ quá trình chính thịhóa, chênh lệch khúc xạ trên 0,75D giảm từ 25% khi mới sinh xuống còn 4 –8% lúc 1 tuổi [1], [2]

Ở trẻ đủ tháng sau sinh 75% viễn thị với mức độ viễn thị ít hơn + 4D,thường hai mắt đều nhau Mức độ viễn thị giảm dần đến độ 7 tuổi[22]

Theo nghiên cứu của Cook và Glasscock (1951) [14] khúc xạ trung bình

ở trẻ sơ sinh khi được làm liệt điều tiết là + 2D Trong khi đó theo nghiên cứucủa Goldschmidt (1969), khúc xạ trung bình ở trẻ là + 0,62D, mức độ viễn thịgiảm dần theo tuổi và thay đổi nhiều nhất trong 1 năm đầu

1.1.4 Mối tương quan của một số chỉ số sinh học với tật khúc xạ

1.1.4.1 Mối tương quan giữa trục nhãn cầu với tật khúc xạ:

- Chiều dài trục trước sau của nhãn cầu trên mắt chính thị ở trẻ em theoCurtin là từ 23,8 - 24mm [13]

- Nghiên cứu về trục nhãn cầu trên mắt tật khúc xạ Vũ Thị Bích Thủy [7]nhận thấy 100% mắt viễn thị có trục nhãn cầu ≤ 24mm Trục trước sau nhãncầu có sự liên quan đến thể loại tật khúc xạ

- Theo Lê Anh Triết [8] ở mắt viễn thị nếu chiều dài trước sau của nhãncầu ngắn đi 1mm sẽ làm thay đổi công suất khúc xạ 3D

1.1.4.2 Tương quan giữa độ sâu tiền phòng và tật khúc xạ:

- Theo Hosny [28] độ sâu tiền phòng ở nhóm cận thị và nhóm viễn thịkhác biệt nhau có ý nghĩa thống kê

- Cũng theo Hosny [28] và Touzeau [30] độ sâu tiền phòng có mối tươngquan tuyến tính ngược chiều khá chặt với tật khúc xạ

1.1.4.3 Mối liên hệ giữa giác mạc và tật khúc xạ:

- Khúc xạ giác mạc có tương quan tuyến tính với mức độ tật khúc xạtheo nghiên cứu của Hosny [28] và Thomas [35]

- Theo Grosvenor [34] bán kính cong giác mạc tăng dần theo mức độviễn thị, ở nhóm mắt viễn thị bán kính cong giác mạc dao động từ 7,94mmđến 8,15mm

1.2 Sơ lược về viễn thị

1.2.1 Định nghĩa viễn thị

Mắt viễn thị có công suất quang học không đủ so với độ dài trục nhãncầu Ở mắt viễn thị không điều tiết một vật ở vô cực sẽ hội tụ ở sau võng mạc,càng di chuyển dần về phía mắt, ảnh của vật càng lùi ra xa sau võng mạc.Như vậy về lý thuyết mắt viễn thị không thể nhìn rõ vật dù vật ở vị trí nàotrước mắt Nhờ có chức năng điều tiết làm tăng công suất quang học của mắt

kéo ảnh từ phía sau về hội tụ trên võng mạc Nếu viễn thị nhẹ, độ viễn thị nhỏhơn biên độ điều tiết, ảnh của vật ở vô cực được kéo lên đúng võng mạc vàmắt nhìn rõ các vật ở vô cực nhờ sự điều tiết Nếu viễn thị nặng, độ viễn thịlớn biên độ điều tiết nên mắt dù có điều tiết hết sức cũng không thể kéo ảnhtới võng mạc.

Có hai nguyên nhân làm cho ảnh của vật hội tụ sau võng mạc đó là dochiều dài trục nhãn cầu ngắn so với công suất khúc xạ của mắt, loại viễn thịnày gọi là viễn thị trục Nếu công suất khúc xạ của mắt kém thì được gọi làviễn thị khúc xạ Viễn thị được xem là tình trạng khúc xạ bình thường ở trẻ sơsinh và trẻ nhỏ

1.2.2 Phân loại viễn thị

Trên lâm sàng dựa vào sinh lý bệnh có thể chia làm 3 loại:

- Viễn thị đơn thuần

- Viễn thị cao: từ +5D trở lên

1.2.3 Nguyên nhân viễn thị

1.2.3.1 Viễn thị sinh lí

Viễn thị gây ra bởi sự mất quân bình hài hoà giữa trục trước sau củanhãn cầu và lực quang học của mắt.Viễn thị được cho là do sự kết hợp giữayếu tố di truyền và các biến đổi sinh lí khác của mắt Yếu tố môi trường ít gâytác động lên viễn thị hơn so với cận thị:

- Do trục: chiều dài trục trước sau của nhãn cầu quá ngắn trong khi côngsuất quang hệ là bình thường

- Do công suất quang hệ: công suất khúc xạ của quang hệ thấp hơn sovới chiều dài bình thường của trục nhãn cầu Tình trạng này có thể gây ra bởigiác mạc quá dẹt hoặc thuỷ tinh thể giảm tính hội tụ

1.2.3.2 Viễn thị bệnh lí

Viễn thị bệnh lí gây ra bởi sự phát triển bất thường diễn ra trong quátrình bào thai hoặc sơ sinh, do các biến đổi ở giác mạc và thể thuỷ tinh, do cácviêm hoặc u tăng sinh ở hắc mạc và hốc mắt hoặc do nguyên nhân thần kinhhoặc hoá học Viễn thị bệnh lí có thể liên quan đến các bệnh lí nặng về mắthoặc toàn thân do đó việc chẩn đoán những bệnh lí kèm theo là rất quan trọng

và có ảnh hưởng nhiều đến sức khoẻ của bệnh nhân

1.2.4 Yếu tố nguy cơ

Yếu tố nguy cơ để pgatw triển viễn thị sinh lý đáng kể về mặt lâm sàngphần lớn được xác định bởi sự kết hợp của các yếu tố di truyền và sinh họcbiến thể Cả sự phổ biến và mức độ của viễn thị là lớn nhất trong thời thơ ấu,giảm trong thập kỷ đầu tiên của cuộc đời qua quá trình chính thị Viễn thị sinh

lý thường không phát triển sau thời thơ ấu Tuy nhiên, có một sự gia tăng rõràng trong tỷ lệ viễn thị ở một số người trưởng thành, có thể là sự biểu hiệncủa viễn thị tiềm ẩn như là một kết quả của mất cơ thể mi và điều tiết cũngnhư là những thay đổi cấu hình của thủy tinh thể kết hợp với viễn thị Ngượclại, viễn thị bệnh học có thể liên quan đến đái tháo đường, đeo kính áp tròng,

và một số bệnh lý nội nhãn, u hốc mắt và viêm Viễn thị bệnh học có thể ởmọi lứa tuổi

Trên 80% trẻ dưới 5 tuổi có viễn thị nhưng tỉ lệ này giảm còn khoảng50% ở lứa tuổi 16 Tỉ lệ viễn thị giảm đáng kế ở lứa tuổi 10-15 và tỉ lệ cận thịbắt đầu tăng

1.2.6 Triệu chứng và biến chứng

- Viễn thị sinh lí: Mờ mắt thường xuyên hay từng lúc, căng thẳng thị lực,thường xuyên nháy máy, giảm chức năng thị giác hai mắt, đọc sách khó khăn,nhược thị , lác

- Viễn thị bệnh lí: liên quan đến các bệnh lí bẩm sinh hoặc các bất thườnghoặc bệnh lí toàn thân

- Trẻ ở lứa tuổi 4 tuổi nếu có viễn thị trên +3,5D sẽ có nguy cơ lác tronggấp 13 lần trẻ bình thường và có nguy cơ gây giảm thị lực gấp 6 lần các trẻ cóloạn thị nhẹ hoặc chính thị

1.2.7 Phát hiện và phòng ngừa

Việc phát hiện sớm chứng hyperopia trung bình và cao có thể thực hiệnbằng cách khám sàng lọc cho trẻ nhỏ Các quy trình khám mắt sàng lọc cósẵn có những lợi thế nhất định và nhược điểm:

 Thử nghiệm +1,50 D, thường là một thành phần của quy trình lâmsàng của kiểm tra thị lực, đã được sử dụng rộng rãi cho việc phát hiệnviễn thị khi khám sàng lọc

 Chụp ảnh bằng máy tính và chụp khúc xạ tự động được thực hiện cóthể là một công cụ hữu ích để phát hiện sớm tật khúc xạ sàng lọc.

 Soi bóng đồng tử đòi hỏi những người có nhiều kỹ năng hơn so vớichụp bằng máy tính hoặc chụp tự động

 Kiểm tra thị lực bằng kỹ thuật thích hợp với tuổi có khả năng chỉ nhận

ra viễn thị liên quan với loạn thị cao và nhược thị Những người cóviễn thị đơn thuần thường có thể đạt được thị lực tốt thông qua việcđiều tiết tích cực

 Chỉ riêng kiểm tra thị giác lập thể (phù thị) có giá trị giới hạn trong việcxác định viễn thị đáng kể, trừ khi nó xảy ra kết hợp với nhược thị hay lác

Vì viễn thị sinh lý tồn tại trong thời kỳ sơ sinh nên việc phòng tránh nó

là không thể nào Sửa đổi mức độ của viễn thị trong thời kỳ đầu của trẻ đã làchủ đề được suy nghĩ gần đây, nhưng áp dụng các quy trình lâm sàng có thểkhông thể lường trước được Chỉnh quang học đầy đủ cho viễn thị trong thời

kỳ sơ sinh có thể cản trở quá trình hình thành chính thị Tuy nhiên, chỉnh kínhmột phần ở trẻ sơ sinh có viễn thị đáng kể không làm giảm sự phát triển bìnhthường của quá trình chính thị trong 36 tháng đầu đời và có thể làm giảm tầnsuất xuất hiện của lác sau đó Ngược lại, điều trị giảm yếu tố nguy cơ của lác

và nhược thị Một nghiên cứu lớn đã chỉ ra rằng chỉnh kính một phần của viễnthị trong thời thơ ấu làm giảm một cách đáng kể nguy cơ nhược thị và lác.Viễn thị bệnh lý hiếm gặp và có nhiều nguyên nhân và kết hợp, thông thườngđược phhát hiện chỉ sau khi các vấn đề thị giác đã phát triển và bệnh nhânđược khám mắt toàn diện

1.2.8 Điều trị

1.2.8.1 Điều trị cơ bản

Viễn thị đáng kể, nếu không được điều chỉnh, có thể gây ra sự khó chịukhi nhìn, mờ mắt, nhược thị và rối loạn chức năng thị giác hai mắt, bao gồm