đặc điểm lâm sàng chuẩn đoán hình ảnh và kết quả điều trị phẫu thuật thoát vị đĩa đệm cột sống cổ bằng phương pháp thay đĩa đệm nhân tạo có khớp tại bệnh viện đại học y hà nội

Để khắc phục những nhược điểm trên phẫu thuật thay đĩa đệm nhân tạođược ứng dụng lâm sàng từ năm 1966 và phát triển mạnh từ năm 2000 chođến ngày nay.Tới tháng 6/2004 Trung tâm Y tế cho c

L ƯƠNG ĐỨC HÀ NG Đ C HÀ ỨC HÀ

§ÆC §IÓM L¢M SµNG, CHÈN §O¸N H×NH ¶NH Vµ KÕT QU¶

§IÒU TRÞ PHÉU THUËT THO¸T VÞ §ÜA §ÖM CéT SèNG Cæ B»NG PH¦¥NG PH¸P THAY §ÜA §ÖM NH¢N T¹O Cã KHíP

T¹I BÖNH VIÖN §¹I HäC Y Hµ NéI

Đ C Ề CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC ƯƠNG ĐỨC HÀ NG LU N VĂN TH C SĨ Y H C ẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC ẠO BỘ Y TẾ ỌC

HÀ N I - 2017 Ộ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

L ƯƠNG ĐỨC HÀ NG Đ C HÀ ỨC HÀ

§ÆC §IÓM L¢M SµNG, CHÈN §O¸N H×NH ¶NH Vµ KÕT QU¶

§IÒU TRÞ PHÉU THUËT THO¸T VÞ §ÜA §ÖM CéT SèNG Cæ B»NG PH¦¥NG PH¸P THAY §ÜA §ÖM NH¢N T¹O Cã KHíP

T¹I BÖNH VIÖN §¹I HäC Y Hµ NéI

Chuyên ngành: Ngo i khoa ại khoa

Mã s : 60720123 ố: 60720123

Đ C Ề CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC ƯƠNG ĐỨC HÀ NG LU N VĂN TH C SĨ Y H C ẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC ẠO BỘ Y TẾ ỌC

Ng ười hướng dẫn khoa học: ướng dẫn khoa học: i h ng d n khoa h c: ẫn khoa học: ọc:

TS Nguy n Vũ ễn Vũ

HÀ N I - 2017 Ộ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Lịch sử nghiên cứu trên thế giới và Việt Nam 3

1.1.1 Lịch sử nghiên cứu trên thế giới 3

1.1.2 Lịch sử nghiên cứu trong nước 4

1.2 Giải phẫu sinh lý cột sống cổ 5

1.2.1 Hình thể ngoài của cột sống 5

1.2.2 Khớp móc đốt sống Khớp mỏm khớp đốt sống 6

1.2.3 Dây chằng 7

1.2.4 Động mạch đốt sống 8

1.2.5 Tủy sống và rễ thần kinh 8

1.2.6 Đĩa đệm 9

1.2.7 Thần kinh và mạch máu của đia đệm 10

1.3 Sinh bệnh học của thoát vị đĩa đệm cột sống cổ 10

1.3.1 Quá trình thoái hóa của đĩa đệm cột sống 11

1.3.2 Yếu tố hình thể của cột sống cổ trong bệnh lý TVĐĐ 12

1.3.3 Yếu tố chấn thương trong bệnh lý thoát vị đĩa đệm cột sống 12

1.4 Phân loại TVĐĐ 12

1.4.1 Phân loại theo vị trí 12

1.4.2 Phân loại theo dây chằng dọc sau 13

1.5 Lâm sàng của thoát vị đĩa đệm cột sống cổ 14

1.5.1 Hội chứng cột sống 14

1.5.2 Hội chứng rễ thần kinh cổ 14

1.5.3 Hội chứng chèn ép tủy 15

1.6 Chẩn đoán hình ảnh 16

1.6.1 Xquang thường quy 16

1.6.2 Chụp tủy cản quang 16

1.6.3 Chụp cắt lớp vi tính 16

1.6.4 Chụp cộng hưởng từ 17

1.6.5 Các phương pháp khác 18

1.7 Điều trị thoát vị đĩa đệm cột sống cổ 18

1.7.1 Điều trị nội khoa 18

1.7.2 Điều trị ngoại khoa 19

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ khỏi nhóm nghiên cứu 25

2.1.3 Địa điểm nghiên cứu 25

2.2 Phương pháp nghiên cứu 25

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 25

2.2.2 Cỡ mẫu và chọn mẫu 26

2.3 Biến số và chỉ số nghiên cứu 26

2.3.1 Đặc điểm đối tượng nghiên cứu 26

2.3.2 Đặc điểm lâm sàng số liệu nghiên cứu 26

2.3.3 Đặc điểm chẩn đoán hình ảnh số liệu nghiên cứu 26

2.3.4 Phân loại 27

2.3.5 Liên hệ giữa lâm sàng với chẩn đoán hình ảnh 27

2.3.6 Chẩn đoán 27

2.3.7 Đánh giá kết quả điều trị 27

2.3.8 Biến chứng và thất bại 28

2.4 Phương pháp thu thập số liệu 28

2.5 Phân tích và xử lý kết quả 31

2.6 Đạo đức trong nghiên cứu 31

CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ 32

3.1 Đặc điểm số liệu nghiên cứu 32

3.1.1 Liên quan tuổi và giới tính 32

3.1.2 Thời gian xuất hiện bệnh đến khi được phẫu thuật 32

3.2 Đặc điểm lâm sàng số liệu nghiên cứu 32

3.2.1 Hội chứng cột sống cổ 32

3.2.2 Hội chứng rễ thần kinh cổ 33

3.2.3 Hội chứng tuỷ cổ 33

3.3 Đặc điểm chẩn đoán hình ảnh số liệu nghiên cứu 34

3.3.1 Vị trí thoát vị đĩa đệm 34

3.3.2 Số tầng thoát vị đĩa đệm 34

3.3.3 Hình ảnh Xquang 34

3.3.4 Hình ảnh MRI 34

3.4 Phân loại Thoát vị đĩa đệm cột sống cổ 35

3.4.1 Phân loại theo hướng phát triển của nhân nhầy đĩa đệm 35

3.5.1 Tần suất thay đĩa đệm 36

3.5.2 Thời gian điều trị và thời gian nằm viện 36

3.6 Kết quả phẫu thuật 36

3.6.1 Bệnh lý lâm sàng trước phẫu thuật 36

3.6.2 Đánh giá kết quả ngay sau phẫu thuật 37

3.6.3 So sánh đánh giá kết quả trước phẫu thuật và ngay sau phẫu thuật38 3.6.4 Đánh giá các biến chứng sau mổ 39

CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN 40

4.1 Bàn luận về đặc điểm số liệu nghiên cứu 40

4.2 Bàn luận về đặc điểm lâm sàng của nhóm nghiên cứu 40

4.3 Bàn luận về đặc điểm chẩn đoán hình ảnh của nhóm nghiên cứu 40

4.4 Bàn luận về các phương pháp điều trị hiện nay 40

4.5 Bàn luận về đĩa đệm nhân tạo có khớp 40

4.6 Bàn luận về chỉ định thay đĩa đệm nhân tạo có khớp 40

4.7 Bàn luận về phương pháp phẫu thuật thay đĩa đệm nhân tạo có khớp, các thiết bị hỗ trợ phương pháp này 40

4.8 Bàn luận về biến chứng và thất bại 40

4.9 Bàn luận về kết quả phẫu thuật 40

DỰ KIẾN KẾT LUẬN 41 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Hình 1.1 Cột sống cổ điển hình 5

Hình 1.2 Đốt sống cổ thứ 4 và thứ 7 nhìn trên 6

Hình 1.3 Phần trên ống sống đã cắt bỏ cung sau 7

Hình 1.4 Hệ thống dây chằng dọc sau 7

Hình 1.5 Tủy sống, rể thần kinh và đĩa đệm 8

Hình 1.6 Cấu trúc đĩa đệm 9

Hình 1.7 Phân loại thoát vị đĩa đệm theo mối tương quan với dây chằng dọc sau 13

Hình 1.8 Đĩa đệm nhân tạo Prestige LP 21

Hình 1.9 Đĩa đệm nhân tạo Bryan 22

Hình 1.10 Đĩa đệm Prodisc – C 22

Hình 1.11 Đĩa đệm Kineflex C 22

Hình 1.12 Đĩa đệm CerviCore 23

Hình 1.13 Đĩa đệm cerpass 23

ĐẶT VẤN ĐỀ

Thoát vị cột sống cổ không phải là một bệnh lý hiếm gặp.Trước đâynhiều bệnh nhân thoát vị đĩa đệm không được chẩn đoán sớm do đó khôngđược điều trị hoặc điểu trị không đúng Từ năm 1980 trở lại đây nhờ vàonhững tiến bộ trong chẩn đoán hình ảnh như chụp cắt lớp vi tính, đặc biệtchụp cộng hưởng từ, vì vậy bệnh nhân được phát hiện thoát vị đĩa đệm cộtsống cổ ngày càng nhiều

Hiện nay điều trị thoát vị đĩa đệm cột sống cổ có nhiều phương pháp.Những liệu pháp tổ hợp bao gồm điều trị nội khoa, đông y, phục hồi chứcnăng, vật lý trị liệu được các bác sĩ áp dụng Khi các biện pháp tổ hợp đókhông mang lại kết quả thì việc điều trị bằng ngoại khoa là phương pháp đượclựa chọn nhằm giải phóng rễ thần kinh khỏi bị chèn ép

Điều trị phẫu thuật có nhiều phương pháp như giải phóng chèn ép đơnthuần, phẫu thuật cắt đĩa đệm và hàn xương theo phương pháp Smith –Robinson… Mục đích của những phương pháp đó hoặc là giảm áp đĩa đệmhoặc lấy đĩa đệm loại bỏ nguyên nhân, kèm theo cố định cột sống nhằm khắcphục phần đĩa đệm bị loại bỏ Tuy nhiên có nhiều hạn chế sau can thiệp nhưlàm tăng tốc độ thoái hóa của các đĩa đệm liền kề, cột sống cổ mất đi sự mềmmại, linh hoạt Theo Hilibrant và cộng sự trong các nghiên cứu lâm sang bệnhnhân tiến hành phẫu thuật lấy bỏ đĩa đệm và làm cứng khớp 2,9% thấy hìnhảnh thoái hóa đĩa đệm khớp lân cận trên phim cộng hưởng từ Sau 10 nămtheo dõi xuất hiện triệu chứng lâm sàng của thoái hóa đĩa đệm là 25,6% [36],[38] Theo Pospiech J, Stolke D, Wilke HJ (1999) sự hàn xương hai đốt sống

và loại bỏ một đoạn chuyển động của cột sống sẽ làm tăng áp lực, tăng nguy

cơ thoái hoá ở những khớp tiếp giáp với khớp đã được làm cứng [58]

Để khắc phục những nhược điểm trên phẫu thuật thay đĩa đệm nhân tạođược ứng dụng lâm sàng từ năm 1966 và phát triển mạnh từ năm 2000 chođến ngày nay.Tới tháng 6/2004 Trung tâm Y tế cho các thiết bị và phóng xạ(CDRH) của cục quản lý Dược và Thực phẩm Hoa Kỳ (FDA) đã chính thứccông nhận, cho phép đĩa đệm nhân tạo có khớp thế hệ thứ 5 (Prestige LP)được đưa vào sử dụng trong lâm sàng [41].

Ở Việt Nam gần đây tỷ lệ bệnh nhân thoát vị đĩa đệm cột sống cổ ngàycàng gia tăng Tháng 1/2009 ở Việt Nam, bệnh viện Việt Đức – Hà Nội vàbệnh viện Chợ Rẫy – TP Hồ Chí Minh đã tiến hành thay đĩa đệm nhân tạo cộtsống cổ đầu tiên Tuy nhiên cho tới thời điểm này vẫn chưa có công trìnhnghiên cứu nào đầy đủ về đặc điểm lâm sàng và điều trị phẫu thuật Chính vì

lý do đó chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đặc điểm lâm sàng, chẩn

đoán hình ảnh và kết quả phẫu thuật thoát vị đĩa đệm cột sống cổ bằng phương pháp thay đĩa đệm nhân tạo có khớp” nhằm hai mục tiêu:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh thường gặp của thoát vị đĩa đệm cột sống cổ.

2 Đánh giá kết quả điều trị thoát vị đĩa đệm cột sống cổ bằng phương pháp thay đĩa đệm nhân tạo có khớp.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 L ch s nghiên c u trên th gi i và Vi t Nam ịch sử nghiên cứu trên thế giới và Việt Nam ử nghiên cứu trên thế giới và Việt Nam ứu trên thế giới và Việt Nam ế giới và Việt Nam ới và Việt Nam ệt Nam

1.1.1 Lịch sử nghiên cứu trên thế giới

Trước thế kỷ XX, bệnh lý vể cột sống cổ ít được nghiên cứu, nhất làbệnh lý đĩa đệm Năm 1927, bệnh lý thoát vị đĩa đệm cột sống cổ được mô tảlần đầu tiên bởi Gutzeit Stookey (1928) đã báo cáo hội chứng chèn ép tủy dothoát vị đĩa đệm cột sống cổ trong 7 trường hợp

Năm 1944, Spurling và Scoville đã báo cáo nguyên nhân chủ yếu gây

ra các triệu chứng của rễ thần kinh của cột sống cổ là do thoát vị đĩa đệm

Năm 1958, Cloward trình bày kỹ thuật mổ lấy đĩa đệm bằng lối cổtrước cho bệnh lý thoát vị đĩa đệm có chèn ép tủy và có sử dụng bộ dụng cụchuyên biệt cho phẫu thuật này [15],[16]

Hilibrand AS, Carlson GD, Palumbo MA, nghiên cứu lâm sàng việc lấy

bỏ đĩa đệm và làm cứng khớp tỷ thì lệ thoái hoá khớp lân cận là 2.9% năm vàsau 10 năm sau xuất hiện triệu chứng lâm sàng của thoái hoá đĩa đệm cột sống

là 25.6% [36], [38]

Năm 1990 đĩa đệm nhân tạo được quan tâm nhiều hơn khi thế hệ đầu tiêncủa Cum- mins-Bristol ra đời đã được giới thiệu vào năm 1991 và trong mộtkhoảng thời gian 5 năm, các đĩa đệm nhân tạo đã được cấy ghép tại Bệnh việnBristol United King-dom Trong thời gian này những nhược điểm của đĩa đệm

đó là hạn chế về chuyển động và xoay đã được khắc phục dần dần, những cảitiến đó đã được thể hiện vào trong các đĩa đệm như Bristol-Cummins/Frenchay/Prestige Cùng với sự tiến bộ và phát triển của đĩa đệm nhân tạo Bris-tol-Cummins, Bryan cũng cho ra đời đĩa đệm mới mang tên của ông được làm

bằng kim loại kết hợp với nhựa, được cục quản lý Dược và Thực phẩm Hoa Kỳ(FDA) cho thực hiện vào tháng 05 năm 2002 Đến ngày nay FDA đã cấp phép

và cho lưu hành tại Mỹ nhiều loại đĩa đệm nhân tạo [18]

1.1.2 Lịch sử nghiên cứu trong nước

Thoát vị đĩa đệm chỉ được phát hiện vào những năm 80 – 90 của thế

kỷ trước, nhờ vào sự tiến bộ khoa học trong lĩnh vực chẩn đoán hình ảnh.Năm 1981 Lê Xuân Trung, Trương Văn Việt và Võ Văn Nho báo cáo 6trường hợp thoát vị đĩa đệm cột sống cổ được phẫu thuật, trong đó có 4trường hợp được phẫu thuật lối trước bằng bộ dụng cụ tự chế tạo theonguyên tắc của Cloward [5]

Năm 1996 Bệnh viện Việt Đức và Bệnh viện Quân Y 103 đã áp dụngphẫu thuật thoát vị đĩa đệm cột sống cổ bằng đường mổ lối trước cho kết quảkhá tốt

Năm 2000, Nguyễn Đức Hiệp nghiên cứu 38 trường hợp thoát vị đĩađệm cột sống cổ được phẫu thuật tại bệnh viện Việt Đức cho tỉ lệ tốt khá cao

Năm 2007, Nguyễn Công Tô, Nguyễn Đình Hưng báo cáo 24 trườnghợp thoát vị đĩa đệm cột sống cổ có hội chứng rễ và hội chứng tủy được phẫuthuật, sử dụng Cespace hàn liên thân đốt có kết quả tốt

Cùng với trào lưu hiện đại hóa những phương tiện chẩn đoán trên thếgiới, nước ta cũng có các nghiên cứu về chẩn đoán hình ảnh cho thoát vị đĩađệm cột sống cổ [3].Các báo cáo khác của bệnh viện Chợ rẫy [2], Trung tâmChấn thương Chỉnh hình thành phố Hồ Chí Minh, Bệnh viện Việt – Đức HàNội [6], đã cho thấy chẩn đoán và điều trị bệnh lí thoái hóa cột sống cổ ngàycàng nhiều ở nước ta

1.2 Gi i ph u sinh lý c t s ng c ải phẫu sinh lý cột sống cổ ẫu sinh lý cột sống cổ ột sống cổ ống cổ ổ

1.2.1 Hình thể ngoài của cột sống

Hình 1.1 Cột sống cổ điển hình [1]

Cột sống có 32 – 33 đốt, trong đó 7 đốt sống cổ được ký hiệu từ C1 –C7 Hai đốt sống đầu được xem như thành phần của bản lề chẩm - cổ.Đốt C1còn gọi là đốt đội, đốt C2 còn gọi là đốt trục Cột sống cổ có đường cong ưỡn

ra trước Thân đốt sống có kích thước tăng dần từ C3 đến C7, có đường kínhngang lớn hơn đường kính trước – sau Chiều cao phía trước và phía sautương đối bằng nhau Mặt trên lõm, cao ở hai bên Mặt dưới có hình dáng liênquan tương ứng với mặt trên thân sống kế cận

Hình 1.2 Đốt sống cổ thứ 4 và thứ 7 nhìn trên

Cuống sống tròn và dày, xuất phát từ 2/4 giữa ở mặt bên thân sống.Cuống sống hướng ra ngoài và xuống dưới, làm ống sống có dạng hình tamgiác.Lỗ đốt sống to dần từ C1 - C5, nhỏ dần từ C6 và C7 Giữa hai đốt sống

từ C2 trở xuống có các đĩa đệm nằm giữa và nối khớp các thân đốt sống, cácđĩa đệm này dày ở phía trước, mỏng ở phía sau, tạo nên đường cong ưỡn ratrước Mỗi đĩa đệm được cấu tạo bởi phần ngoài là các vòng sợi collagen vàphần trung tâm là nhân nhầy có chiều cao 3mm Chiều cao trung bình của đĩađệm khoảng 20-25 % chiều cao thân đốt sống [1]

1.2.2 Khớp móc đốt sống Khớp mỏm khớp đốt sống [1]

Khớp Luschka hay khớp móc đốt sống là khớp nằm giữa các móc thânsống từ C3 đến C6 với mặt dưới ngoài của thân sống trên nó Các khớpLuschka nằm phía ngoài và sau ngoài của bờ đĩa đệm Mặt các khớp này bọcbởi các lớp sụn và có ít dịch trong khoảng gian khớp Những khớp này tạonên bờ sau của lỗ liên hợp, nơi đi ra của các rễ thần kinh

Khớp mỏm khớp đốt sống là khớp hoạt dịch giữa mỏm khớp trên vàdưới của hai đốt sống cạnh nhau Mỗi khớp bao bởi bao khớp mỏng, yếu [1],[10], [19]

1.2.3 Dây chằng

Cột sống được nâng đỡ ở phía trước và phía sau dọc theo chiều dài của

nó bởi dây chằng dọc trước và dây chằng dọc sau Hai dây chằng này đềuđóng góp vào độ vững, mức độ di động và mềm dẻo của cột sống

Hình 1.3 Phần trên ống sống đã cắt bỏ cung sau [1]

Dây chằng dọc trước : Dây chằng này được tạo nên bởi các sợi dọc

dày đặc Dây chằng dọc trước được dính chặt vào các đĩa gian đốt sống và cácrìa lồi lên của thân đốt sống nhưng lại không dính phần giữa cuả các thân đốtsống [1]

Hình 1.4 Hệ thống dây chằng dọc sau [1]

Dây chằng dọc sau: Nằm trong ống sống, chạy mặt sau thân sống từ

thân của đốt trục đến xương cùng Các sợi của dây chằng này ở vùng cổkhông tập trung dày đặc ở vùng giữa mà trải để ra trong phạm vi mặt trướccủa ống sống, cùng với sự có mặt của khớp Luschka do đó ít gặp thoát vị đĩađệm cột sống cổ ở vị trí lỗ gian đốt sống mà gặp nhiều hơn các thoát vị đĩađệm vị trí trung tâm và cạnh trung tâm [1], [10], [11], [19], [20], [48]

Dây chằng vàng: Dây chằng vàng là tổ chức sợi màu vàng Nằm sau,

bên , nối các mảnh sống trên và dưới của các cung đốt liền kề [1]

Hình 1.5 Tủy sống, rể thần kinh và đĩa đệm

Tủy sống: Tủy sống có dạng hình trụ, dài 42-45 cm, chia làm 4 phần:

cổ, ngực lung và nón tủy Có hai đoạn phình lớn là phình cổ và phình thắtlưng là nơi xuất phát của đám rối thần kinh cổ và đám rối thần kiinh cánh tay.Tương ứng với mỗi một đốt sống có một đôi rể thần kinh thoát ra

Rễ thần kinh: Mỗi tầng cột sống có một đôi rễ thần kinh ở phía sau và

một đôi rễ ở phía trước đi ra từ bao màng cứng qua lỗ liên hợp Các rễ lưng(rễ phía sau) dẫn truyền các sợi cảm giác từ thần kinh sống đến tủy sống, các

rễ bụng (rễ phía trước) chủ yếu mang các sợi vận động và dọc theo đó cónhững sợi cảm giác, từ tủy sống đển rễ thần kinh

Nhân nhầy: Nhân nhày của đĩa đệm có hình cầu hoặc bầu dục, mềm,

giống như keo và nó được tạo nên bằng chất nhày Nhân nhày nằm ở trungtâm của đĩa đệm, trong bao xơ và hơi lệch về phía sau [10], [19], [76] Phíangoài nhân nhày là các sợi collagen, ở giữa là một nhân giữ nước tốt chứaproteoglycan Ở trẻ em và người trẻ tuổi nước chiếm 80% trọng lượng nhânđệm Collagen II là thành phần chính của nhân đĩa đệm của người (~80%)

Nhân collagen VI(~ 15%), Nhân collagen IX (~1-2%), XI (~3%), và nhâncollagen III (<1%) ( Eyre & Muir 1977, Hunkin 1988, Buckwalter 1995).

Vòng sợi : Vòng sợi bao lấy nhân nhày tạo nên chu vi ngoài của đĩa đệm.

Là một cấu trúc bè gồm nhiều lớp đồng tâm của các bó sợi collagen Ở các lớpkhác nhau, các sợi xếp theo hướng chéo nhau từ đốt sống này đến đốt sốngkhác ; các sợi trong mỗi lớp chạy chếch theo góc nhọn so với lớp bên cạnh Do

có sự sắp xếp đó của vòng sợi cho phép các đốt sống cạnh nhau di chuyển được

mà đĩa đệm vẫn đảm bảo độ vững chắc giữa chúng Phần bên ngoài vòng sợidính với đầu xương của thân đốt sống Phần bên trong vòng sợi dính trực tiếpvới mâm sụn Vòng sợi ở phía sau cũng dày hơn phía trước do vậy hạn chế lồihoặc thoát vị đĩa đệm vào trong ống sống [10], [19], [35], [39], [75]

Mâm sụn: Thuộc về thân đốt sống, nó liên quan đến chức năng dinh dưỡng

trực tiếp của đĩa đệm (theo kiểu khuếch tán) nhờ lỗ sàng ở mặt thân đốt và lớpcanxi dưới mâm sụn Mâm nhày còn bảo vệ xương khỏi bị nhân nhày ép vào vàbảo vệ đĩa đệm khỏi bị nhiễm khuẩn từ xương đi đến [19], [21], [28], [48]

1.2.7 Thần kinh và mạch máu của đia đệm

Thần kinh: Các sợi thần kinh cảm giác phân bố cho đĩa đệm nghèo nàn.

Thần kinh đi đến đĩa đệm bao quanh đĩa đệm, trong dây chằng dọc sau, dâychằng dọc trước và ở 1/3 ngoài của vòng sợi

Mạch máu: Mạch máu nuôi dưỡng cho đĩa đệm của cột sống chủ yếu là

ở xung quanh vòng sợi, vì vậy đĩa đệm chỉ được cung cấp máu và nuôi dưỡngqua hình thức khuếch tán Chính vì sự nuôi dưỡng kém nên quá trình thoáihóa của đĩa đệm diễn ra sớm

1.3 Sinh b nh h c c a thoát v đĩa đ m c t s ng c ệt Nam ọc của thoát vị đĩa đệm cột sống cổ ủa thoát vị đĩa đệm cột sống cổ ịch sử nghiên cứu trên thế giới và Việt Nam ệt Nam ột sống cổ ống cổ ổ

Thoát vị đĩa đệm là hậu quả của quá trình thoái hóa đĩa đệm kèm theomột số yếu tố hỗ trợ khác Quá trình thoái hóa cuả con người bắt đầu diễn ra

từ năm thứ hai và quá trình đó tăng dần theo tuổi, diễn ra liên tục trong suốtcuộc đời

1.3.1 Quá trình thoái hóa của đĩa đệm cột sống

Quá trình thoái hóa của đĩa đệm là một phần trong sự thoái hóa toàn bộcác thành phần của cột sống TheoMcCulloch và Young quá trình thoái hóadiễn ra trên tất cả các thành phần cấu thành nên ống sống bao gồm: nhân nhầyđĩa đệm, bao xơ, mâm sụn, dây chằng dọc sau, khớp Luschka, khớp hoạt dịch

và cung sau [10], [20], [48], [51], [75]

Nhân nhày của đĩa đệm thoái hóa sớm nhất và quá trình thoái hóa bắt đầu

từ khi còn bé Nhân nhày thoái hóa làm cho các thành phần thẩm thấu của đĩađệm thay đổi biểu hiện bằng giảm phần nước và khối lượng protein, điện tích

âm cũng ít đi Vì vậy chiều cao và khả năng phồng lên của đĩa đệm giảm,giảm tính đàn hồi và bền vững của đĩa đệm Đồng thời cùng với quá trìnhthoái hóa diễn ra trong nhân nhày, nhân nhày giảm khả năng hấp thụ lực làmcho vòng xơ chịu một lực lớn, vòng xơ trở nên dễ nứt, rách, xuất hiện cácđường nứt dọc theo chu vi của vòng xơ với độ dài khác nhau Các đường nứt

đó lớn dần, nhân nhày theo vết nứt thoát ra ngoài khỏi vị trí giải phẫu bìnhthường [9], [20], [39], [42]

Dây chằng dọc sau đóng vai trò quan trọng trong thoát vị đĩa đệm Khi đĩađệm thoát vị tạo ra một sức ép lên dây chằng dọc sau làm cho dây chằng dọcsau bị tách ra khỏi thân đốt sống tại nơi đốt sống tiếp giáp với đĩa đệm đồngthời kéo theo cả màng xương Nơi màng xương bị tách ra khỏi thân đốt sống cóphản ứng tăng sinh màng xương, tạo ra các chồi xương (dây chằng dọc trướccũng xảy ra phản ứng này) Từ khi đó khớp nối giữa hai thân đốt sống trở nênkhông vững, dễ xảy ra các chuyển động bất thường tại khu vực thoái hóa làmcho dây chằng dọc sau bị giãn ra, lồi về phía khoang ngoài màng cứng, có thể

bị xuyên thủng do sự thoát ra của nhân nhày [9], [10], [11], [19], [20]

Quá trình thoái hóa của khớp Luschka làm cho mặt khớp bị nứt, baokhớp và nhân nhày bị căng và rách, gây ra các chuyển động bất thường tại

khu vực đó tạo nên các chồi xương Các chồi xương tạo ra sự chèn ép vào rễthần kinh và ống sống.

Dây chằng vàng và bản sống thoái hóa, tạo ra sự mất vững của cột sốngvùng thoái hóa đó Dây chằng thoái hóa gây phì đại và giảm khả năng đàn hồi,dây chằng cuộn vào trong làm giảm kích thước của ống sống [10], [20], [48]

1.3.2 Yếu tố hình thể của cột sống cổ trong bệnh lý TVĐĐ

Khoang đĩa đệm của cột sống cổ ở phía trước dày hơn, tạo nên sự ưỡn raphía trước của cột sống cổ Do quá trình thoái hóa cột sống làm cho chiều caokhoang đĩa đệm ở phía trước giảm, dẫn tới giảm độ ưỡn của cột sống và giatăng lực gây gù làm cho bao màng cứng và tủy bị gập ra trước Quá trình này

sẽ góp phần hình thành các mối quan hệ bệnh lý giữa các cấu trúc thần kinhvới xương và mô mềm ở xung quanh [9], [10], [19], [20]

1.3.3 Yếu tố chấn thương trong bệnh lý thoát vị đĩa đệm cột sống

Các chấn thương mạnh hoặc không đủ mạnh nhưng lặp đi lặp lại nhiềulần sẽ làm tăng kích thước các đường nứt của vòng xơ, căng giãn dây chằngdọc sau, tăng áp lực của đĩa đệm, từ đó nhân nhày thoát ra khỏi vị trí bìnhthường của nó theo đường nứt [8], [20], [35], [47]

1.4.1 Phân loại theo vị trí

- Thoát vị đĩa đệm ra sau: Nhân nhầy đĩa đệm thoát ra phía sau áp vàomàng cứng và rễ thần kinh

- Thoát vị đĩa đệm ra trước: Nhân nhày đĩa đệm phát triển ra phía trướccủa thân đốt sống

- Thoát vị trung tâm (thoát vị Schormol): Nhân nhày đĩa đệm chui vàophần xốp của thân đốt sống, không có chèn ép thần kinh do đó không có biểuhiện lâm sàng

1.4.2 Phân loại theo dây chằng dọc sau

Phân loại này dựa vào mối tương quan giữa nhân nhày của đĩa đệm cộtsống và dây chằng dọc sau

- TVĐĐ dưới dây chằng dọc sau: khối thoát vị còn nằm ở phía trước củadây chằng dọc sau trong khi dây chằng dọc sau chưa rách, được chia thànhdạng lồi và dạng tiền thoát vị

+ Dạng lồi:Các thoát vị đĩa đệm mà bao xơ chưa bị xé rách, nhân đệmcòn nằm trong bao xơ

+ Dạng tiền thoát vị: Các thoát vị đã xé rách bao xơ và nằm ở phíatrước của dây chằng dọc sau

- TVĐĐ sau dây chằng dọc sau: Khối thoát vị chui qua chỗ rách của dâychằng dọc sau vào ống sống, được chia thành dạng thoát vị và dạng có mảnh rời

+ Dạng thoát vị: Dạng thoát vị là khối thoát vị qua dây chằng dọc saucòn liên tục với phần nhân đệm còn nằm dưới dây chằng dọc sau

+ Dạng có mảnh rời: Là loại có một phần của khối thoát vị đã tách rời

ra khỏi phần thoát vị còn liên tục với phần nhân đệm nằm dưới dây chằng dọcsau [10], [13], [20], [21], [48], [51]

Hình 1.7 Phân loại thoát vị đĩa đệm theo mối tương quan với dây chằng dọc sau [51]

1.5 Lâm sàng c a thoát v đĩa đ m c t s ng c ủa thoát vị đĩa đệm cột sống cổ ịch sử nghiên cứu trên thế giới và Việt Nam ệt Nam ột sống cổ ống cổ ổ

Thoát vị đĩa đệm cột sống cổ có biểu hiện lâm sàng đa dạng, phong phú.Tùy thuộc vào vị trí, thể loại, mức độ thoát vị và các giai đoạn của bệnh.Trong quá trình phát triển bệnh, trên bệnh nhân thường có biểu hiện một hoặcnhiều hội chứng : Hội chứng chèn ép rễ đơn thuần, hội chứng chèn ép tủy đơnthuần và hội chứng rễ tủy phối hợp

1.5.1 Hội chứng cột sống

1.5.1.1 Triệu chứng cơ năng

- Đau cột sống cổ: Là triệu chứng rất thường gặp và thường là triệu chứngđầu tiên của thoát vị đĩa đệm Đau xuất hiện và tăng lên khi vận động và đaugiảm khi nằm nghỉ Đau xuất phát từ cơ sau cột sống cổ, có hướng lan lên phíatrên vùng chẩm hay lan xuống vai và quanh vị trí xương bả vai Đau vùng cổtrước dọc theo cơ ức đòn chũm và đau tăng lên khi xoay đầu sang bên đối diện

- Hạn chế vận động cột sống cổ khi gấp, duỗi, nghiêng, xoay

1.5.1.2 Triệu chứng thực thể

- Tư thế chống đau: Người bệnh nghiêng đầu về một bên đau, vai bên

đau nâng cao hơn vai hơn vai bênh lành

- Co cứng cơ cạnh cột sống cổ.

- Điểm đau cạnh cột sống cổ

1.5.2 Hội chứng rễ thần kinh cổ [10], [23], [47], [48]

1.5.2.1 Triệu chứng cơ năng

- Đau kiểu rễ cổ: là triệu chứng thường gặp và xuất hiện sớm nhất Đauvùng gáy lan xuống vùng liên bả vai rồi xuống vai Thường là đau sâu trong

cơ, xương, cảm giác nhức nhối và khó chịu

- Rối loạn cảm giác kiểu rễ: Có cảm giác tê bì hoặc như kiến bò ở quanh

da vùng rễ thần kinh cổ bị thương tổn chi phối cảm giác, rõ nhất là tê bì ở bàntay và ngón tay

- Rối loạn vận động: Yếu một số cơ ở chi trên và hay bị hạn chế vậnđộng do đau

1.5.2.2 Triệu chứng thực thể

- Điểm đau cạnh cột sống cổ tương ứng với các rễ thần kinh bị tổn thương.

- Dấu hiệu chuông bấm: Ấn điểm cạnh cột sống cổ (tương ứng với lỗgian đốt sống) xuất hiện đau từ cổ lan xuống vai và tay theo sự phân bố của rễthần kinh bị tổn thương do thoát vị đĩa đệm

- Nghiệm pháp Spurling: Người bệnh ngồi hoặc nằm nghiêng đầu về bênđau, thầy thuốc dùng tay ép lên đỉnh đầu của người bệnh, đau xuất hiện ở rễ

bị tổn thương do làm hẹp lỗ gian đốt sống

- Nghiệm pháp căng rễ thần kinhh cổ: Người bệnh đầu nghiêng xoay vềbên lành Thầy thuốc cố định vai và đẩy từ từ đầu bệnh nhân về bên kia, đauxuất hiện dọc theo rễ thần kinh bị tổn thương ( nghiệm pháp căng rễ thần kinh

cổ dương tính) Hoặc người bệnh ngồi, thầy thuốc đặt tay lên vùng chẩm ấn từ

từ cho cằm chạm vào xương ức, đau cũng xuất hiện dọc theo rễ thần kinh bịtổn thương

1.5.3 Hội chứng chèn ép tủy [10], [21], [47], [48], [61]

- Rối loạn vận động: Là triệu chứng xuất hiện sớm và nôi bật nhất của

hội chứng chèn ép tủy Người bệnh thường biểu hiện tình trạng vụng về tay,mất đi chức năng khéo léo của bàn tay Tăng chương lực cơ chi dưới, đi laịkhó khăn, có cảm giác bó ở bắp chân khi đi bộ

- Rối loạn cảm giác: Người bệnh hay gặp nhất là tê bì ở bàn tay, chủ yếu

ở đầu ngón tay Tê bì ở đầu gối, bắp chân hay gót chân có thể xảy ra

- Rối loạn phản xạ: Tăng phản xạ gân xương ở hai chi dưới, giảm phản

xạ gân xương hai chi trên hoặc tăng phản xạ gân xương của tứ chi

- Rối loạn cơ tròn: Giảm hoặc mất hoàn toàn tính co thắt, cơ tròn bàngquang rễ tổn thương nhất Người bệnh có biểu hiện như khó nhịn tiểu, đi tiểunhiều lần và mức độ nặng hơn là đi tiểu không tự chủ hoặc bí tiểu

1.6 Ch n đoán hình nh ẩn đoán hình ảnh ải phẫu sinh lý cột sống cổ

1.6.1 Xquang thường quy

Xquang cột sống cổ luôn là phương pháp chẩn đoán hình ảnh đầu tiên vìđánh giá tình trạng cột sống với những thay đổi về xương do thoái hóa, do dicăn đến đốt sống, biến dạng đường cong và độ vững của cột sống

Hình ảnh gián tiếp trên Xquang thường quy có thể nghĩ tới bệnh lý thoát

vị đĩa đệm:

- Cột sống mất đường cong sinh lý, lệch vẹo

- Hẹp khoang gian đốt sống

- Vôi hóa dây chằng dọc sau

- Trượt nhẹ thân đốt sống ra trước do thoái hóa cột sống

Tuy nhiên, phương pháp này không phát hiện được thoát vị đĩa đệm mộtcách chính xác

1.6.2 Chụp tủy cản quang

Là phương pháp chụp Xquang sau khi đã đưa thuốc cản quang vàokhoang dưới nhện của tủy sống qua đường chọc ống sống cổ, ở vị trí C1 – C2.Phương pháp này có thể nhìn được toàn bộ đoạn tủy cổ trừ những trường hợphẹp ống sống cổ nặng hoặc tắc nghẽn hoàn toàn lưu thông dịch não tủy Tuynhiên, ở vị trí đoạn cột sống cổ phải cân nhắc thận trọng vì độc tính của thuốccản quang như nhức đầu, phản ứng màng não hay viêm não do vi khuẩn… dovậy ngày nay ít được dùng

+ Trong bệnh lý hẹp ống sống, cắt lớp vi tính cho phép phân biệtnguyên nhân gây hẹp do chồi xương, phì đại của mấu khớp hay do vôi hóadây chằng dọc sau.

- Hạn chế

+ Không đánh giá được mặt phẳng đứng dọc

Hiện nay với sự ra đời của máy chụp cắt lớp xoắn ốc giúp hạn chế tiaphát và cho hình ảnh sắc nét hơn Sau khi khảo sát bằng những lớp cắt ngang

có thể dựng ảnh theo mặt phẳng đắng dọc và mặt phẳng đứng ngang

1.6.4 Chụp cộng hưởng từ

Chụp cộng hưởng từ là phương pháp chẩn đoán hình ảnh có giá trị caocho bệnh lý thoát vị đĩa đệm cột sống cổ Cộng hưởng từ cho hình ảnh trựctiếp đĩa đệm, rễ thần kinh trong ống sống và ngoại vi, có thể phát hiện thoát vịđĩa đệm trong những trường hợp không có triệu chứng

- Cộng hưởng từ có thể khảo sát các lớp cắt theo mặt phẳng đứng dọc(Sagittal), mặt phẳng nằm ngang (axial) và mặt phẳng đứng ngang (Coronal)

- Đĩa đệm là một tổ chức nhiều nước nên cộng hưởng từ là một thămkhám lý tưởng cho việc chẩn đoán tổn thương của đĩa đệm Nhân nhày đĩađệm bình thường chưa thoái hóa, còn nhiều nước sẽ có cường độ tín hiệu caotrên T1 và T2

- Tủy sống, thân các đốt sống, rễ thần kinh và cơ cạnh sống có cùng tínhiệu trên T1 và T2

- Dịch não tủy có cường độ tín hiệu thấp hơn so với tủy sống do đó dịchnão tủy trên cộng từ có hình ảnh giảm tín hiệu trên T1 và tăng tín hiệu trên T2

- Lớp mỡ ngoài màng cứng, lớp mỡ dưới da cho cường độ tín hiệu caotrên T1 và T2

- Hình ảnh thoát vị đĩa đệm trên lớp cắt ngang (axial) cho biết:

+ Hướng thoát vị: Thoát vị trung tâm, cạnh trung tâm hoặc thoát vị bên

+ Mức độ chèn ép vào tủy và rễ thần kinh.

+ Tình trạng hẹp của lỗ liên hợp

- Hình ảnh cộng hưởng từ trên lớp cắt dọc (Sagital) cho biết: Mức độthoái hóa của nhân nhày đĩa đệm, vị trí tầng thoát vị, mối liên quan giữa nhânnhày đĩa đệm và dây chằng dọc sau, hướng của khối thoát vị, tình trạng trượtđốt sống… Ngoài ra còn phát hiện các tổn thương phần mềm khác: Cốt hóadây chằng vàng, cốt hóa dây chằng dọc sau…

1.7 Đi u tr thoát v đĩa đ m c t s ng c ều trị thoát vị đĩa đệm cột sống cổ ịch sử nghiên cứu trên thế giới và Việt Nam ịch sử nghiên cứu trên thế giới và Việt Nam ệt Nam ột sống cổ ống cổ ổ

1.7.1 Điều trị nội khoa

1.7.1.1 Điều trị bằng thuốc

Dùng các thuốc giảm đau trong giai đoạn cấp tính Thường dùng cácthuốc chống viêm giảm đau phi steroit (AINS) Các thuốc an thần và giãn cơnhẹ, các vitamin nhóm B liều cao Có thể sử dụng liệu pháp corticoid trongnhững trường hợp mà các thuốc giảm đau chống viêm thông thường không cókết quả hoặc dùng phong bế tại chỗ kết hợp với các thuốc khác

1.7.1.2 Bất động cột sống trong giai đoạn cấp tính

Người bệnh nghỉ tại giường và đeo nẹp cố định cột sống cổ Đeo nẹp làmgiảm co cứng cơ vùng cổ, rễ thần kinh và khoang gian đốt sống giãn rộng nhờ

đó mà người bệnh đỡ đau

1.7.1.3 Vật lý trị liệu

- Xoa bóp

- Các phương pháp nhiệt: Chườm nóng, đắp paraphin nóng

- Dùng dòng điện: Điện xung, điện phân…

1.7.1.4 Kéo giãn cột sống cổ

Kéo giãn cột sống cổ làm cho cơ cạnh cột sống không bị co cứng, dâychằng dọc trước, dây chằng dọc sau và khoang gian đốt sống được giãn ra.Tạo điều kiện cho nhân nhày đĩa đệm đang lồi ra sau, chèn ép vào rễ thầnkinh có thể được đẩy về vị trí

1.7.1.5 Tiêm phong bế

Dùng Lidocain tiêm phong bế cạnh sống hoặc dùng Hydrocortisol cùngLidocain phong bế ngoài màng cứng

1.7.1.6 Đông y

Sử dụng các biện pháp bấm huyệt, châm cứu

1.7.2 Điều trị ngoại khoa

1.7.2.1 Nguyên tắc điều trị ngoại khoa

- Điều trị nội khoa một cách hệ thống, cơ bản trong 6 tuần không có kết quả

- Lựa chọn phương pháp mổ phù hợp

- Điều trị kết hợp cho bệnh nhân bằng thuốc trước và sau phẫu thuật

- Hướng dẫn tập luyện và lao động sau phẫu thuật

1.7.2.2 Chỉ định phẫu thuật

- Chỉ định tuyệt đối:

+ Thoát vị đĩa đệm cấp tính sau chấn thương

+ Thoát vị đĩa đệm có hội chứng rễ

+ Thoát vị đĩa đệm gây thiếu hụt vận động xảy ra nhanh như liệt hoàn toàn

- Chỉ định tương đối:

+ Điều trị nội khoa không kết quả

+ Người bệnh có biến chứng viêm, loét, chảy máu dạ dày do dùngthuốc giảm đau

+ Thoát vị đĩa đệm tái phát mà điều trị nội khoa không cải thiện

1.7.2.3 Phẫu thuật theo lối trước bên

Phương pháp Smith – Robinson (1955): Đây là phương pháp phẫu

thuật được ứng dụng nhiều nhất

Phương pháp Cloward: Phương pháp này có dụng cụ riêng, vừa có tác

dụng khoan lấy bỏ xương và đĩa đệm, đồng thời lấy mảnh xương mào chậughép vào vị trí lấy đĩa đệm Tuy nhiên nhược điểm lớn của phương pháp này

là lún xẹp của mảnh ghép, hiện nay ít được áp dụng

Phương pháp Simon: Lấy bỏ thân đốt sống và đĩa đệm kèm theo, ghép

xương mào chậu với mảnh lớn và bất động sau mổ Phương pháp này ngàynay ít dùng vì gây lỏng lẻo cổ

Phương pháp Kokubun: Cắt thân đốt sống một phần ở đường giữa của

thân đốt sống, lấy bỏ đĩa đệm sau đó ghép hai mảnh xương mào chậu đấulưng vao nhau chắc chắn Ngày nay cũng ít được sử dụng

1.7.2.4 Phẫu thuật theo lối sau

Phẫu thuật theo đường mổ phía sau được thực hiện theo 3 kỹ thuật chính:Cắt cung sau, tạo hình ống sống, lấy đĩa đệm qua lỗ liên hợp

Kỹ thuật cắt cung sau hay tạo hình ống sống được chỉ định trong trườnghợp có hẹp ống sống cổ Tuy nhiên kỹ thuật này chống chỉ định khi có hẹp ốngsống cổ nhiều tầng vì khi cắt cung sau nhiều tầng sẽ làm cho cột sống mất vững.Lấy nhân nhày thoát vị qua lỗ liên hợp chỉ được thực hiện trong trườnghợp thoát vị lỗ liên hợp đơn thuần

1.7.2.5 Phẫu thuật thay đĩa đệm nhân tạo cột sống cổ

* Ưu điểm

- Phẫu thuật thay đĩa đệm nhân tạo giúp duy trì tầm vận động của cộtsống cổ, khôi phục lại chiều cao liên thân đốt và tránh được hiện tượng thoáihóa các đốt sống liền kề

- Cải thiện các triệu chứng lâm sàng

- Thời gian nằm viện và phục hồi sau mổ ngắn.

- Không có biến chứng tại nơi lấy xương do không phải ghép xương

- Thời gian trở lại công việc ngắn hơn so với phẫu thuật lấy đĩa, ghépxương và cố định cột sống cổ đường trước (ACDF)

* Nhược điểm

- Phương pháp này đòi hỏi kỹ thuật có độ chính xác cao hơn ACDF dophải chuẩn bị tốt diện xương nền, kích thước đĩa đệm phù hợp và vị trí đặt đĩađệm nhân tạo phải chính xác

- Giá thành cao

* Các loại đĩa đệm nhân tạo

Hiện nay có các loại đĩa đệm nhân tạo đã được tổ chức FDA của Hoa Kỳđưa vào ứng dụng lâm sàng như: Prestige ST, Prestige LP, Bryan, PCM, Pro –Dise – C, Cervicore, Kinefne, Cerpass, Mobi – C, Secure-C [18]

Đĩa Prestige ST: Sản xuất năm 2002, được làm bằng thép không rỉ, gồm

hai diện khớp và được gắn vào thân đốt sống qua hệ thống vis

Hình 1.8 Đĩa đệm nhân tạo Prestige LP

Đĩa Prestige LP: Được sản xuất từ vật liệu Titanium, bao gồm hai mảnh

rời ghép lại, có mặt khớp lồi cầu, được đặt vào khoảng gian đốt sống sau khi

đã lấy bỏ đĩa đệm Mặt trên và mặt dưới có hai gờ răng cưa tiếp xúc với mặtdưới của đốt sống trên và mặt trên của đốt sống phía dưới tránh cho đĩa đệm

di chuyển ra trước Đĩa đệm có 4 móc ở phía trước giúp không cho đĩa đệm dichuyển ra sau [33], [57], [64], [69]

Hình 1.9 Đĩa đệm nhân tạo Bryan

Đĩa Bryan: Đĩa đệm nhân tạo Bryan được sử dụng tại Hoa Kỳ lần đầu

tiên vào 5/2002 Đĩa đệm bao gồm hai mảnh là hợp kim titanium và ở giữa lànhựa tổng hợp – polyurethan [17], [26], [40], [64]

Hình 1.10 Đĩa đệm Prodisc – C

Đĩa đệm Prodisc – C: Được Thierry Marnay và Rudolf Bertagnoli đưa

vào sử dụng lần đầu tiên tháng 12 năm 2002 [22], [64]

Hình 1.11 Đĩa đệm Kineflex C