ĐẶC điểm HÌNH ẢNH và GIÁ TRỊ của CỘNG HƯỞNG từ THƯỜNG QUY và CỘNG HƯỞNG từ KHUẾCH tán TRONG CHẨN đoán u SAO bào TRƯỚC PHẪU THUẬT

Có nhiều phương pháp không xâm nhập góp phần vào việc phân bậc usao bào trong đó có các phương pháp chẩn đoán hình ảnh như cắt lớp vi tính,cộng hưởng từ thường quy, cộng hưởng từ nâng ca

TRẦN THỊ PHƯƠNG

§ÆC §IÓM H×NH ¶NH Vµ GI¸ TRÞ CñA CéNG H¦ëNG Tõ TH¦êNG QUY Vµ CéNG H¦ëNG Tõ KHUÕCH T¸N TRONG

CHÈN §O¸N U SAO BµO TR¦íC PHÉU THUËT

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN TỐT NGIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ

HÀ NỘI - 2017

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN TỐT NGIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ

Người hướng dẫn khoa học:

PGS Nguyễn Duy Huề

HÀ NỘI - 2017

ADC Hệ số khuếch tán biểu kiếnCHT Cộng hưởng từ

CKTKT Cộng hưởng từ khuếch tánCLVT Cắt lớp vi tính

GPB Giải phẫu bệnh

UNBTKĐ U nguyên bào thần kinh đệm

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Đại cương u sao bào 3

1.1.1 Dịch tễ u sao bào 3

1.1.2 Lâm sàng 4

1.1.3 Phân bậc u sao bào 6

1.1.4 Giải phẫu bệnh 7

1.1.5 Điều trị 9

1.2 Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh u sao bào 11

1.2.1 Cắt lớp vi tính 11

1.2.2 Cộng hưởng từ 13

1.3 Nghiên cứu trong và ngoài nước 25

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 27

2.1 Đối tượng 27

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 27

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 27

2.2 Phương pháp nghiên cứu 27

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 27

2.2.2 Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu 27

2.2.3 Thời gian, địa điểm nghiên cứu 27

2.2.4 Phương tiện nghiên cứu 28

2.2.5 Quy trình chụp MRI 28

2.2.6 Biến số nghiên cứu 29

2.3 Phương pháp xử lí số liệu 30

Chương 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 32

3.1 Đặc điểm đối tượng nghiên cứu 32

3.1.1 Phân bố theo tuổi 32

3.1.2 Phân bố theo giới 32

3.2 Đặc điểm u sao bào trên cộng hưởng từ 32

3.2.3 Kích thước u 33

3.2.4 Đặc điểm bờ khối u 33

3.2.5 Đặc điểm vôi hóa trong u 33

3.2.6 Đặc điểm chảy máu trong u 34

3.2.7 Đặc điểm hoại tử trong u 34

3.2.8 Đặc điểm xâm lấn màng não 34

3.2.9 Đặc điểm xâm lấn nhu mô não xung quanh 34

3.2.10 Đặc điểm phù não quanh u 34

3.2.11 Hiệu ứng khối 34

3.2.12 Đặc điểm tín hiệu u trước tiêm thuốc cản quang 35

3.2.13 Tính chất ngấm thuốc của u trên CHT theo bậc của u 35

3.2.14 Đặc điểm của u sao bào trên CHT khuếch tán 35

3.2.15 Đối chiếu khả năng chẩn đoán u sao bào trên MRI sau mổ có kết quả phẫu thuật và giải phẫu bệnh 36

3.2.16 Khả năng phát hiện chảy máu trong u trên CHT so với GPB 36

3.2.17 Khả năng phát hiện vôi hóa trong u trên CHT so với GPB 36

3.2.18 Khả năng phát hiện hoại tử trong u trên CHT so với GPB 36

3.2.19 Khả năng phát hiện phù não quanh u trên CHT so với GPB 36

3.2.20 Khả năng phát hiện vôi hóa trong u trên CHT so với GPB 36

3.2.21 Đối chiếu khả năng chẩn đoán đúng bậc của u trên MRI so với giải phẫu bệnh 36

Chương 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN 37

4.1 Đặc điểm hình ảnh của u sao bào trên cộng hưởng từ thường quy 37

4.2 Giá trị của cộng hưởng từ thường quy và cộng hưởng từ khuếch tán trong chẩn đoán mức độ ác tính u sao bào trước phẫu thuật 37

DỰ KIẾN KẾT LUẬN 38

DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ 38 TÀI LIỆU THAM KHẢO

Bảng 1.1 Phân bậc UTKĐ theo WHO 2016 7

Bảng 3.1 Phân bố theo tuổi 32

Bảng 3.2 Phân bố theo giới 32

Bảng 3.3 Phân bố theo vị trí khối u 32

Bảng 3.4 Kích thước khối u 33

Bảng 3.5 Đặc điểm bờ khối u 33

Bảng 3.6 Đặc điểm vôi hóa trong u 33

Bảng 3.7 Đặc điêm chảy máu trong u 34

Bảng 3.8 Đặc điểm hoại tử trong u 34

Bảng 3.9 Đặc điểm xâm lấn màng não 34

Bảng 3.10 Đặc điểm xâm lấn nhu mô não xung quanh 34

Bảng 3.11 Đặc điểm phù não quanh u 34

Bảng 3.12 Hiệu ứng khối 34

Bảng 3.13 Đặc điểm tín hiệu u trước tiêm thuốc cản quang 35

Bảng 3.14 Tính chất ngấm thuốc của u trên CHT theo bậc của u 35

Bảng 3.15 Giá trị ADC vùng u theo độ và nhóm mô học 35

Hình 1.1 Hình ảnh vi thể u sao bào lông (A) và sợi Rosenthal (B) 8

Hình 1.2 Hình minh họa tế bào hình sao 8

Hình 1.3 Hình ảnh u sao bào mất biệt hóa trên CHT thường quy 19

Hình 1.4 U nguyên bào thần kinh đệm trên cộng hưởng từ thường quy 21

ĐẶT VẤN ĐỀ

U sao bào là một loại u thần kinh đệm thường gặp U sao bào đượcphân thành hai nhóm cơ bản theo mô bệnh học: nhóm u bậc thấp và nhóm ubậc cao [1] Việc chẩn đoán chính xác bậc của u rất có giá trị trong tiên lượng,lập kế hoạch và theo dõi sau điều trị Hiện nay phân bậc u sao bào trên giảiphẫu bệnh chủ yếu dựa trên sinh thiết định vị u hoặc phẫu thuật làm giảm tếbào u, tuy nhiên các phương pháp này là phương pháp chẩn đoán xâm nhậplại phụ thuôc vào số lượng mẫu và vị trí sinh thiết

Có nhiều phương pháp không xâm nhập góp phần vào việc phân bậc usao bào trong đó có các phương pháp chẩn đoán hình ảnh như cắt lớp vi tính,cộng hưởng từ thường quy, cộng hưởng từ nâng cao (khuếch tán, tưới máu,phổ, …) Cộng hưởng từ thường quy có tiêm chất tương phản được coi làphương pháp hữu hiệu trong chẩn đoán u não Cộng hưởng từ lực cao 1,5Tcho các hình ảnh rõ nét về hình thái và vị trí giải phẫu của khối u Nhưng khảnăng chẩn đoán và phân độ u thần kinh đệm của cộng hưởng từ thường quyđôi khi không chính xác với độ nhạy trong phân bậc u thần kinh đệm từ55,1% đến 83,3% [2] Sự ngấm thuốc tương phản trên chuỗi xung T1W có thể

do hàng rào máu não bị phá hủy hay do khối u tăng sinh mạch, vì vậy khôngphản ánh chính xác mức độ ác tính của u

Cộng hưởng từ khuếch tán dựa theo nguyên lí đánh giá sự khuyếch táncủa các phân tử nước trong khoang gian bào, hiện đang được sử dụng phổbiến đối với các bệnh lý sọ não đặc biệt là trong u não Cộng hưởng từ khuếchtán với hệ số khuếch tán biểu kiến (ADC) thêm vào đó là cộng hưởng từkhuếch tán theo lực (DTI) có thể giúp ích cho việc phân biệt một ổ áp xe não,một khối u nguyên bào thần kinh đệm hoại tử hay một khối u di căn dạngnang - những tổn thương biểu hiện khá giống nhau trên các chuỗi xungthường quy

Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu về giá trị của cộng hưởng từthường quy và cộng hưởng từ khuếch tán trong việc chẩn đoán mức độ ác tínhcủa u sao bào Tuy nhiên ở Việt Nam hiện có ít nghiên cứu nào về vấn đề này.Trong khi gần đây tỷ lệ u não ngày càng gia tăng và việc phát hiện và điều trịkịp thời sẽ kéo dài thời gian sống và chất lượng sống của bệnh nhân Chính vì

thế chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đặc điểm hình ảnh và giá trị của

cộng hưởng từ thường quy và cộng hưởng từ khuếch tán trong chẩn đoán

u sao bào trước phẫu thuật” với hai mục tiêu sau:

1 Mô tả đặc điểm hình ảnh của cộng hưởng từ thường quy trong chẩn đoán u sao bào.

2 Đánh giá giá trị của cộng hưởng từ thường quy và cộng hưởng tử khuếch tán trong chẩn đoán mức độ ác tính của u sao bào.

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Đại cương u sao bào

1.1.1 Dịch tễ u sao bào

U sao bào là u nguyên phát nội sọ hay gặp nhất ở người trưởng thành,chiếm khoảng 30% các trường hợp u thần kinh trung ương và khoảng 80%các trường hợp u não ác tính

+ U sao bào lông:

U sao bào lông là u lành tính, chiếm 5-10% các u sao bào U tiến triểnchậm, rất ít khi chuyển dạng ác tính Đây là u sao bào phổ biến nhất ở trẻ em,khoảng 75% u này xuất hiện xung quanh 20 tuổi, chiếm 70-85% các u saobào ở tiểu não

+ U sao bào lan tỏa:

Đây là loại u hay gặp của nhóm u sao bào (chiếm 10-15% u sao bào nóiriêng, 25-30% u thần kinh đệm nói chung) Tuổi thường gặp 20-45 tuổi U có

xu hướng tiến triển thành u sao bào mất biệt hóa Thời gian sống của bệnhnhân trung bình từ 6-10 năm

+ U sao bào vàng đa hình:

Tỷ lệ gặp là dưới 1% tổng số các u sao bào U tiến triển chẩm, chuyểnthành ác tính trong 10-25% trường hợp Thời gian sống trung bình 10 nămchiếm 70%

+ U sao bào khổng lồ dưới màng não thất

U sao bào khổng lồ dưới màng não thất nằm trong bệnh cảnh của đa u

xơ cứng bì (gặp trong 10-15% các trường hợp đa u xơ cứng bì) Bệnh biểuhiện triệu chứng khi bệnh nhân 20 tuổi

+ U sao bào mất biệt hóa: thường gặp ở người trưởng thành, đỉnh caokhoảng 40-50 tuổi

+ U sao bào vàng đa hình mất biệt hóa:

+ U nguyên bào thần kinh đệm: là u nguyên phát hay gặp nhất ở ngườitrưởng thành, chiếm khoảng 15% u nguyên phát nội sọ nói chung và 50% usao bào nói riêng

+ U đường giữa lan tỏa

1.1.2 Lâm sàng

U sao bào là một loại u não nguyên phát có thể gặp ở mọi nơi trong não

vì vậy triệu chứng lâm sàng của u sao bào cũng đa dạng giống các u khác ởnão Các triệu chứng này xuất hiện và tồn tại trong thời gian dài nhiều ngày,nhiều tháng và có khi nhiều năm Một số u tồn tại âm thầm mà không kèmtheo triệu chứng, gây khó khăn cho việc phát hiện sớm u Tùy thuộc vào vị trí,kích thước và mức độ phát triển của u mà có các triệu chứng khác nhau ởtừng bệnh nhân Thường gặp là các triệu chứng của hội chứng tăng áp lực nội

sọ kèm theo đó là các triệu chứng định khu của u

- Hội chứng tăng áp lực nội sọ bao gồm:

+ Đau đầu: là triệu chứng thường gặp chiếm 80-90% các trường hợp.Đặc điểm của đau đầu: liên tục, tăng lên vào buổi sáng, giảm khi nôn, đỡ khidùng thuốc, cường độ đau ngày một tăng lên và cố định một vị trí Triệuchứng này rất có ý nghĩa cho chẩn đoán do là triệu chứng sớm và thườngxuyên của người bệnh

+ Nôn hoặc buồn nôn với đặc điểm là nôn vọt, không liên quan tới bữa

ăn, thường không có biểu hiện đau bụng trước nôn, thường xuất hiện vào buổisáng kèm với đau đầu tăng lên và khi bệnh nhân thay đổi tư thế đột ngột Nônhay gặp trong u hố sau còn u trên lều thì ít gặp hơn

+ Mờ mắt, phù gai thị do tăng áp lực nội sọ gây chèn ép vào dây thầnkinh thị giác, tĩnh mạch trung tâm võng mạch Phù gai thị kéo dài dẫn đến teogai thị

- Triệu chứng định khu góp phần xác định vị trí của u trên lâm sàng: + U thùy trán: triệu chứng rối loạn tâm thần khá thường gặp như trạngthái vô cảm, lờ đờ, giảm trí nhớ và sức chú ý Nếu u chèn ép dây thần kinhkhứu giác gây mất ngửi, còn u chèn ép dây thần kinh thị giác thì gây ảnhhưởng đến thị lực.

+ U thùy thái dương: khi các vùng Broca và Wechnik của bán cầu ưuthế bị tổn thương bởi u thì sẽ bệnh nhân sẽ có rối loạn ngôn ngữ (nói khó,không hiểu tiếng nói) Với các u ở sát nền sọ chèn ép vào dây vận nhãn chunggây sụp mi, giãn đồng tử có thể kèm liệt nửa người bên đối diện do chèn épcuống não Nếu u đè ép vào hồi móc gây nên ảo thính, ảo vị và ảo khứu

+ U thùy chẩm có thể có hiện tượng giảm thị lực và bán manh cùng bên + U thùy đỉnh gây liệt vận động nửa người đối bên do chèn ép vàotrung tâm vận động

+ U bán cầu tiểu não gây hội chứng tiểu não: đi đổ về một bên, có thể

có rối tầm, rối hướng, múa vờn

- Bệnh nhân cũng có thể xuất hiện các triệu chứng của cơn động kinhcục bộ hoặc toàn thể, kém minh mẫn, quên trí nhớ ngắn hạn, thờ ơ với sự việcxung quanh

- Động kinh trong u não có thể thấy 3 thể sau:

o Động kinh toàn thể: có thể xảy ra với u ở bất kì vị trí nào của u nãonhưng ít xảy ra với u ở tiểu não và thân não

o Cơn động kinh cục bộ hay gặp trong các u ở rãnh trung tâm, ít thấyhơn với các u ở thùy trán và thùy thái dương

o Cơn co giật thân não: có những cơn co cứng mất não thường do đè

ép vào thân não

- Đối với USB ác tính có khả năng di căn thì còn có các triệu chứng tạinơi tổn thương thứ phát và tăng nguy cơ tăng mạch (mạch não, mạch phổi,mạch chi)

1.1.3 Phân bậc u sao bào

1.1.3.1 Phân loại u sao bào theo WHO 2016

- U sao bào lan tỏa (diffuse astrocytoma) IDH-đột biến

- U sao bào phồng (gemistocytic astrocytoma IDH-đột biến)

- U sao bào lan tỏa IDH- hoang dại

- U sao bào lan tỏa không xếp loại

- U sao bào mất biệt hóa (Anaplastic astrocytoma) IDH-đột biến

- U sao bào mất biệt hóa IDH- hoang dại

- U sao bào mất biệt hóa không xếp loại

- U nguyên bào thần kinh đệm (Glioblastoma IDH- hoang dại

U nguyên bào thần kinh đệm tế bào lớn (Giant cell glioblastoma) Sarcom nguyên bào thần kinh đệm (Gliosarcoma)

U nguyên bào thần kinh đệm biểu mô (Epithelioid glioblastoma)

- U nguyên bào thần kinh đệm IDH-đột biến

- U nguyên bào thần kinh đệm không xếp loại

- U thần kinh đệm đường giữa lan tỏa (Diffuse midline glioma) H3 K27M-đột biến

- Các u sao bào khác:

+ U sao bào lông (Pilocytic astrocytoma)

U sao bào lông dạng nhày (Pilomyoid astrocytoma)

+ U sao bào không lồ dưới màng nội tủy Subependymal giant cell astrocytoma + U sao bào vàng đa hình Pleomorphic xanthoastrocytoma

+ U sao bào vàng đa hình mất biệt hóa anaplastic pleomorphic xanthoastrocytoma

1.1.3.2 Phân bậc UTKĐ

Bảng 1.1 Phân bậc UTKĐ theo WHO 2016 [3]

- U sao bào lông

- U tế bào hình sao lan tỏa IDH-đột biến

- U sao bào mất biệt hóa IDH-đột biến

- U nguyên bào thần kinh đệm (IDH- đột biến, IDH-hoang dại)

Bậc I: phát triển chậm, hầu hêt biểu hiện bình thường trên kính hiển vi,thường có thời gian sống thêm dài

Bậc II: tế bào u phát triển tương đối chậm, biểu hiện bất thường mức độnhẹ, có thể xâm lấn mô lành, có thể tiến triển như u bậc cao hơn

Bậc III: tế bào bất thường tăng sinh mạnh, biểu hen bất thường trênkính hiển vi, xâm nhập vào nhu mô não lành xung quanh, có khuynh hướngphát triên như một u bậc cao hơn

Bậc IV: tế bào bất thường tăng sinh nhanh chóng, biểu hiện rất bấtthường dưới kinh hiển vi, phát triển mạch máu mới, vùng hoại tử trung tâmkhối u

Trong đó bậc I và II được coi là bậc thấp, bậc III, IV là bậc cao

1.1.4 Giải phẫu bệnh

1.1.4.1 U sao bào lông

Đại thể: thường có dạng nang với các nốt ở thành nang U phát triểnchậm và ít khi xâm lấn

Vi thể: u gồm các tế bào hai cực với các nhánh bào tương giống tóc,mảnh, dài Các sợi Rosenthal và các tế bào đệm nhỏ thường gặp

Hình 1.1 Hình ảnh vi thể u sao bào lông (A) và sợi Rosenthal (B) [4]

Hình 1.2 Hình minh họa tế bào hình sao (astrocyte) [5]

1.1.4.2 U sao bào lan tỏa

Vi thể: u thường có mật độ tế bào và mức độ thâm nhiễm trung bình.Các tế bào thường phình lớn, gây các xáo trộn thay đổi hình thái nhưng khôngphá hủy cấu trúc xung quanh, thường không thấy phân bào

1.1.4.3 U sao bào vàng đa hình

Vi thể: chứa các tế bào với bào tương đầy mỡ

1.1.4.4 U sao bào khổng lồ dưới màng não thất

1.1.4.5 U sao bào mất biệt hóa

Vi thể: u có tăng số lượng tế bào và hoặc có nhân đa hình, mật độ tếbào tăng, tăng quá trình phân bào, tăng sinh nội mô mạch máu

1.1.4.6 U nguyên bào thần kinh đệm

Đại thể: khối hỗn hợp các vùng cứng, trắng và các ổ mềm hơn của hoại

tử, những thay đổi dạng nang và chảy máu Khối xâm lấn mô xung quanh, bờkhông rõ, khó phân biệt ranh giới với mô lành, thường có hoại tử và xuấthuyết bên trong khối

Vi thể: Dựa trên mức độ dị dạng nhân, chỉ số phân bào, hoại tử và tânsinh vi mạch Hoại tử và tân sinh vi mạch là đặc qiểm quan trọng trong unguyên bào thần kinh đệm Các tế bào u mất biệt hóa xếp song song quanh ổhoại tử tạo thành hình giả dậu.

1.1.5 Điều trị

Điều trị u sao bào phụ thuộc vào loại u, bậc u, kích thước và vị trí ucũng như tuổi, tình trạng sức khỏe chung và nguyện vọng của bệnh nhân.Mục đích điều trị cho bệnh nhân khỏi hoàn toàn hoặc cũng có thể chỉ giảmnhẹ được triệu chứng Có nhiều phương pháp điều trị u sao bào như phẫuthuật, hóa chất, xạ trị, điều trị đích, … Ngoài ra cần thiết phải có phục hồichức năng sau điều trị giúp bệnh nhân hoàn toàn trở về với cuộc sống bìnhthường Xu hướng hiện nay đề cao vai trò của việc kết hợp các phương phápgóp để tăng hiệu quả điều trị [6]

1.1.5.1 Phẫu thuật

Đây là phương pháp qiều trị thường được sử dụng nhất cho bệnh nhân

u sao bào và cũng là bước qiều trị đầu tiên hầu hết trước khi sử dụng cácphương pháp khác

Phẫu thuật được tiến hành với 3 mục đích: chẩn đoán xác định và phânbậc u, cải thiện triệu chứng bằng việc giảm kích thước u, qiều trị khỏi hoàntoàn nếu có thể hoặc tạo thuận lợi cho các phương pháp tiếp theo

Phẫu thuật lấy bỏ thành công được khối u hay không phụ thuộc rấtnhiều vào vị trí của khối u Nếu u nhỏ, nằm ở nông, có ranh giới rõ với nhu

mô não lành xung quanh thì việc lấy bỏ hoàn toàn khối u sẽ dễ dàng Ngượclại, khi u nằm sâu, không có ranh giới rõ với mô não lành xung quanh thì việclấy bỏ hoàn toàn khối u lại là thử thách

Ưu điểm: Có thể lấy toàn bộ khối u Giảm được phù não do u và do vậnmạch Những tổn thương di căn phát triển lan rộng vào nhu mô não xungquanh, cải thiện các triệu chứng thần kinh do làm giảm chèn ép Đối với u bậc

cao phẫu thuật có thể xác định được khối u nguyên phát và tạo điều kiệnthuận lợi cho điều trị tia xạ và hoá chất tiếp theo [7].

Nhược điểm: Phụ thuộc nhiều vào gây mê, hồi sức tỷ lệ biến chứng dophẫu thuật như: tổn thương thần kinh thứ phát, viêm não màng não, chảy máuhoặc tử vong

1.1.5.2 Xạ trị

Xạ trị thường tiến hành sau phẫu thuật đặc biệt với các u sao bào bậccao Phương pháp này là phương pháp xạ trị chiếu ngoài sử dụng chùm tia cónăng lượng cao như sterotactic, tia X hay các photon để giết chết tế bào u.Dựa vào loại u, bậc của u và nhiều yếu tố tiên lượng khác để chọn loại tiachiếu, tính thời gian và liều chiếu cho từng bệnh nhân Nhờ sự hỗ trợ của máytính, có thể tập trung liều chiếu cao nhất vào vị trí u (xạ trị điều biến liều)

Về phẫu thuật vi phẫu lấy u thì không giống phẫu thuật truyền thống

mà sử dụng nhiều chùm tia tập trung liều cao để giết chết tế bào u tại mộtvùng nhỏ và ít làm tổn thương mô não lành xung quanh Chùm tia xạ đơn độcthì không mang một phần năng lượng nào, chỉ khi đến qiểm tia xạ gặp nhu mônão nhận liều lớn tia xạ thì mới giết được tế bào

Mục đích của phương pháp này là làm giảm các triệu chứng gây ra bởi

u nguyên phát, cải thiện triệu chứng thần kinh và kéo dài thời gian sống sótcho bệnh nhân

1.1.5.3 Hóa chất

Hóa chất sử dụng thuốc để giết chết tế bào u, theo đường uống hoặcđường tiêm, thường được phối hợp với xạ trị Trong hầu hết các trường hợpviệc sử dụng đồng thời 2-3 hoá chất phối hợp với điều trị tia xạ cho thời giansống sót trung bình là 3,5 -13 tháng Gần đây Temozolomide (Temobela,Termodol) được sử dụng ở các quốc gia Âu, Mỹ và Trung quốc và bước đầu

đã thu được kết quả đáng khích lệ Nhưng so với xạ trị thì hoá trị vẫn còn ítkết quả hơn

Hình ảnh tạo ra từ cắt lớp vi tính dựa trên nguyên lý tạo ảnh kỹ thuật

số Trên mặt cắt của một cấu trúc được chia ra thành ma trận thể tích gồm rấtnhiều đơn vị thể tích liên tiếp nhau, mỗi đơn vị thể tích sẽ được hiện lên trênảnh như một điểm nhỏ goi là điểm ảnh Các đơn vị thể tích được mã hóa cácthông số về đặc qiểm tỷ trọng, tọa độ và được máy ghi lại Hệ thống máy tính

xử lí thông tin nhận được và tái tạo nên hình ảnh Nếu số điểm ảnh nhận đượccàng cao thì độ phân giải ảnh càng cao, ảnh càng rõ nét

1.2.1.2 Ứng dụng

Trong thực hành lâm sàng, CLVT nhạy hơn CHT trong phát hiện vôihoá và chảy máu trong u, đồng thời đây cũng là phương pháp được lựa chọntrong các trường hợp các khối u gây biến chứng cấp tính như tăng áp lực nội

sọ, chảy máu, bệnh nhân giãy dụa không hợp tác hay các trường hợp có chốngchỉ định chụp cộng hưởng từ Theo nhiều nghiên cứu, độ nhạy của CLVTtrong chẩn đoán u não nói chung là trên 95%

Tuy nhiên CLVT lại gặp khó khăn trong chẩn đoán các khối u có kíchthước nhỏ, u không ngấm thuốc cản quang, nằm sát vỏ não hay ở hố sau do bịnhiễu ảnh của xương Ngoài ra bệnh nhân còn phải chịu một lượng phóng xạ

nhất định sau mỗi lần chụp

U sao bào lông thường gặp ở tiểu não (60%), sau đến dây II, vùng giaothoa thị giác (25-30%), não thất III, thân não Trên phim cắt lớp trước tiêmthuốc cản quang, trường hợp điển hình là khối dạng nang vùng tiểu não, gồmthành phần đặc và dịch, thành phần dịch thì đồng hoặc tăng nhẹ tỷ trọng so vớidịch não tủy, thành phần đặc nằm trên vách u Vôi hóa trong u gặp trong 20%các trường hợp, hiếm khi có chảy máu trong u Khối thường gây chèn ép nãothất IV gây giãn hệ thống não thất phía thượng lưu Phù não quanh u ít gặphoặc không có Phim chụp sau tiêm, phần nhân đặc ở vách u ngấm thuốc mạnh,phần dịch không ngấm thuốc Ngoài ra có thể gặp u dạng đặc (thường giảm tỷtrọng, một số có thể đồng tỷ trọng so với nhu mô não quanh u) U dạng đặc trên95% trường hợp ngấm thuốc sau tiêm, 40% có hoại tử trung tâm

U sao bào vàng đa hình:

Hình ảnh khối dạng nang hoặc đặc Dạng nang giảm tỷ trọng còn u đặctăng tỷ trọng không đồng nhấ trước tiêm, ngấm thuốc mạnh sau tiêm Trong u

có thể có vôi hóa hoặc chảy máu, phù quanh u ít hoặc không có U sát vỏ nãođẩy lòi vào bản xương sọ

U sao bào khổng lồ dưới màng não thất: U thường nằm ở lỗ Monro gâygiãn não thất bốn và hệ thống não thất phía trên U có tỷ trọng không đồngnhất trước tiêm (giảm hoặc đồng tỷ trọng), sau tiêm thì ngấm thuốc mạnh,không đồng nhất Trong u ít có vôi hóa

U sao bào mất biệt hóa (anaplastic astrocytoma) có hình ảnh giảm tỷtrọng trước tiêm gây hiệu ứng khối rõ, ngấm thuốc đa dạng sau tiêm

U nguyên bào thần kinh đệm trên phim chụp trước tiêm thuốc cảnquang có hình ảnh khối thường có bờ dày không đều, trung tâm giảm tỷ trọngkhông đồng nhất dạng hoại tử, có hiệu ứng khối, phù mạch quanh u, đôi khi

có chảy máu trong u, vôi hóa không thường thấy Trên CLVT sau tiêm thuốc,khối ngấm thuốc tỷ trọng không đồng nhất, ngấm thuốc dạng viền dày không

đều, trung tâm không ngấm thuốc dạng hoại tử.

Cộng hưởng từ sử dụng một từ trường mạnh và một hệ thống phát cácxung có tần số vô tuyến để điều khiển hoạt động điện từ của nhân nguyên tử

mà cụ thể là nhân nguyên tử hydro có trong phân tử nước của cơ thể, nhằmtạo bức xạ năng lượng dưới dạng các tín hiệu có tần số vô tuyến Các tín hiệunày sẽ được một hệ thống thu nhận và xử lý điện toán tạo ra hình ảnh của đốitượng vừa được đưa vào từ trường đó [8]

Do lợi thế của phương pháp tạo ảnh như không dùng bức xạ ion hóa,tạo được hình ảnh phần mềm rõ nét, có thể chụp mạch máu mà không cần canthiệp vào người bệnh nên kỹ thuật này ngày càng được ứng dụng nhiều Cộnghưởng từ dễ phân biệt chất trắng và chất xám, phát hiện được các tổn thương

ở giai đoạn sớm hoặc đậm độ thấp, nhất là những u ở vùng chất trắng như usao bào bậc thấp Cộng hưởng từ có độ nhạy 90% và độ đặc hiệu 60% trongchẩn đoán tính chất của khối u Tuy vậy khả năng đánh giá xâm lấn xươngcủa cộng hưởng từ còn hạn chế Kèm theo đó, kỹ thuật này sử dụng từ trườngmạnh nên khi người bệnh có bộ phận giả bằng kim loại hay có các máy hồisức cấp cứu đi theo bệnh nhân lại là chống chỉ định của cộng hưởng từ

* Các chuỗi xung thường quy

phân định chính xác các cấu trúc mạch máu với nhu mô não xung quanh Cácchuỗi xung thường quy thường được sử dụng khi thăm khám bệnh nhân u nãogồm: T1W, T2W, FLAIR, và T1W sau tiêm thuốc đối quang từ

Hình ảnh T1W thường được sử dụng để mô tả các cấu trúc giải phẫu chitiết, hầu hết các khối u não đều giảm tín hiệu trên T1W, trong khii các cấu trúcchứa mỡ hoặc có xuất huyết bán cấp thường biểu hiện tăng tín hiệu trên T1W

Trên chuỗi xung T2W thường có độ nhạy cao trong việc phát hiện cáctổn thương, dịch não tủy Hầu hết các tổn thương tăng trên T2W trong khimột số tổn thương lại biểu hiện giảm tín hiệu trên T2W như chảy máu hoặcthoái hóa hemosiderin mạn tính

FLAIR (Fluid Attenuated Inversion Recovery): là chuỗi xung xóa tín

hiệu các dịch Hình thu được từ chuỗi xung FLAIR thuộc loại hình T2Wnhưng thành phần nước không có tín hiệu (đen) Chuỗi xung FLAIR giúp bộc

lộ các tổn thương bao gồm cả phần u và phù não xung quanh rõ hơn trên T2Wnhư chảy máu, viêm não, xơ hóa mảng (MS) Trên FLAIR, dịch não tủy bịxóa tín hiệu nên có màu đen, như vậy nếu có chảy máu màng não, tăng tínhiệu, sẽ dễ dàng nhận ra Tuy nhiên cả FLAIR và T2W đều khó phân địnhđược các tổn thương phù quanh u, tăng kinh mô thần kinh đệm hay nhữngthay đổi do thiểu máu

T1W sau tiêm thuốc đối quang từ (Gadolinium): mang lại các thông tintốt hơn về vị trí của khối u, phân độ, xuất huyết, phù não hay hoại tử [9] Bìnhthường khi hàng rào máu não còn nguyên vẹn thuốc không thể qua được hàngrào máu não nên chỉ có màng não ngấm thuốc cận từ, nhu mô não không ngấmthuốc, trong u não hoặc các nguyên nhân khác làm tổn thương hàng rào mạchmáu não thì các mạch máu trong nhu mô mới ngấm thuốc thể hiện tăng tín hiệutrên T1 Chuỗi xung T1W sau tiêm giúp phát hiện tốt hơn các khối u kích thướcnhỏ, chẳng hạn như các khối u di căn, các khối u tái phát; hơn thế nữa việc xácđịnh diện ngấm thuốc của khối u cũng giúp đánh giá và theo dõi kết quả điều

trị, liệu khối u vẫn đang phát triển, tái phát hay đã hoại tử sau điều trị.

STIR (Short Time Inversion Recovery): chuỗi xung làm mất tín hiệu của

mô mỡ.Hình thu được bằng chuỗi xung STIR là hình đảo ngược âm bản củahình T1W

* Các tiêu chí dùng trong phân bậc u thần kinh đệm:

Một bác sĩ chẩn đoán hình ảnh đọc trên cộng hưởng từ thường quy sẽchẩn đoán mức độ ác tính của u dựa trên các yếu tố: (1) kích thước u > 5 cm,(2) hoại tử, (3) chảy máu trong u (4) vùng tăng tín hiệu trên FLAIR >2cm, (5)hiệu ứng khối rõ (chèn ép não thất, đè đẩy đường giữa > 5mm), (6) ngấmthuốc sau tiêm Các u có ngấm thuốc và có một trong các tiêu chuẩn từ 1 - 5hoặc các u không ngấm thuốc nhưng có 4/5 tiêu chuẩn được chẩn đoán là ubậc cao, ngược lại được coi là u bậc thấp [10], [11]

Đánh giá kích thước u: đo theo kích thước lớn nhất của u, có ba mức độ + < 3cm

+ 3-5cm

+ > 5cm

Đánh giá phù não: là vùng tăng tín hiệu chất trắng xung quanh khối trên

T2W và Flair, có 3 mức độ

 Độ I: rìa phù tới 2 cm quanh u

 Độ II: rìa phù > 2 cm, có thể chiếm tới nửa bán cầu

 Độ III: Vùng phù > 1 bán cầu

Đánh giá hiệu ứng khối: thể hiện sự thay đổi hình dạng, cấu trúc các

não thất, sự dịch chuyển đường giữa hay của các hình vôi hoá sinh lý, và cònđược gọi chung là “dấu hiệu choán chỗ” Có 3 mức độ dịch chuyển đườnggiữa [12]

 Độ I: < 5 mm

 Độ II: 5-10 mm

 Độ III: > 15 mm

Đánh giá tính chất ngấm thuốc đối quang từ (sau tiêm):

 Không giống như CLVT, có thể sử dụng phần mềm đo tỷ trọng đểđánh giá mức độ ngấm thuốc sau tiêm Trên phim chụp CHT chỉ có thể đánhgiá có ngấm thuốc hay không ngấm thuốc nhờ so sánh hình ảnh trước và sautiêm [13] Các kiểu ngấm thuốc gồm:

 Ngấm thuốc hình vòng: u di căn, u não có hoại tử trung tâm

 Ngấm thuốc từng đám: u thần kinh đệm, angioma

 Ngấm thuốc đồng nhất: u màng não, u xơ thần kinh, u tuyến yên, uđám rối mạch mạc

Đánh giá chảy máu và vôi hóa của khối u (T2*, SWI)

 Phần u chảy máu tăng tín hiệu trên T1W và giảm tín hiệu trên T2,đặc biệt trên T2*, dấu hiệu này có thể gặp ở các UTĐK bậc III và thường gặp

ở u bậc IV Ổ máu tụ nội sọ đôi khi có thể là dấu hiệu của UTKĐ bậc cao, vàviệc phát hiện phần tín hiệu bất thường có ngấm thuốc sau tiêm cạnh khốimáu tụ có thể gợi ý chẩn đoán

 SWI là chuỗi xung nhạy từ ưu thế hơn GRE, giúp phát hiện vi xuấthuyết, đóng vôi SWI đặc biệt nhạy trong đánh giá các tĩnh mạch/mạch máunhỏ; phát hiện sắt giúp chẩn đoán các bệnh lý thoái hóa thần kinh

* Đặc qiểm hình ảnh của UTKĐ trên CHT thường quy

+ U sao bào lông Hình ảnh khối dạng nang trong nhu mô tiểu não gồmthành phần đặc và thành phần dịch, phần nang giảm hoặc đồng tín hiệu vớidịch não tủy (giảm tín hiệu trên T1W và tăng tín hiệu trên T2W), phần đặcnằm ở vỏ nang đồng hoặc giảm tín hiệu so với chất xám trên T1W, tăng tínhiệu trên T2W Với một số trường hợp là khối u đặc thì có tín hiệu tương tựphần đặc trong u sao bào lông dạng nang

U sao bào lông dạng nhày: hay gặp ở giao thoa thị giác hay vùng đồi thị

ở trẻ vị thành niên U đặc và tăng tín hiệu Ít gặp hơn và xâm lấn xung quanh