Bên cạch đó, nhiều bệnh viện kháctrong nước đã áp dụng kỹ thuật vi phẫu để nối lại chi thể đứtrời như Bệnh viện 103, Bệnh viện Đa khoa Trung ương Huế,Bệnh viện 105… Nối lại bàn, ngón tay
Trang 1NGUYỄN THỊ LỆ NGỌC
CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH PHẪU THUẬT TRỒNG LẠI NGÓN TAY ĐỨT RỜI BẰNG KỸ THUẬT VI PHẪU TẠI BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG QUÂN ĐỘI 108
ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ ĐIỀU DƯỠNG
Hà Nội - 2019
Trang 2NGUYỄN THỊ LỆ NGỌC
CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH PHẪU THUẬT TRỒNG LẠI NGÓN TAY ĐỨT RỜI BẰNG KỸ THUẬT VI PHẪU TẠI BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG QUÂN ĐỘI 108
Chuyên ngành: Thạc sỹ Điều dưỡng
Mã số: 60.72.05.01
ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ ĐIỀU DƯỠNG
Người hướng dẫn khoa học:
PGS.TS Trần Hữu Vinh
Hà Nội - 2019
Trang 41.1 Đặc điểm giải phẫu bàn tay, ngón tay 3
1.1.1 Da tổ chức dưới da 3
1.1.2 Hệ thống gân 3
1.1.3 Hệ thống động mạch ngón tay 4
1.1.4 Hệ thống tĩnh mạch 5
1.1.5 Hệ thống thần kinh 5
1.1.6 Các xương bàn tay, ngón tay 6
1.2 Khái niệm về ngón tay đứt rời 7
1.2.1 Một số khái niệm 7
1.2.2 Chỉ định và chống chỉ định nối lại ngón tay đứt rời 8
1.3 Tình hình nghiên cứu nối ngón tay tại Việt Nam và thế giới 9
1.3.1.Trên thế giới 9
1.3.2 Tại Việt Nam 10
1.4 Quy trình chăm sóc trước và sau mổ trồng lại ngón tay đứt rời 10
1.4.1 Chuẩn bị bệnh nhân trước mổ cấp cứu 11
1.4.2 Các vấn đề chăm sóc sau mổ 12
1.4.3 Chăm sóc, theo dõi tại chỗ ngón trồng 14
1.5 Các biến chứng của kĩ thuật nối mạch máu nhỏ vi phẫu 16
1.6 Các chỉ tiêu đánh giá kết quả và phân loại kết qủa 17
Chương 2: PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 19
2.1 Đối tượng nghiên cứu 19
2.1.1.Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 19
2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 19
2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 19
2.3 Phương pháp nghiên cứu 19
2.4 Cỡ mẫu 20
2.5 Phương pháp chọn mẫu 21
2.6 Phương pháp thu thập số liệu 21
2.7 Các biến số, chỉ số trong nghiên cứu 21
2.8 Các khái niệm, thước đo, tiêu chuẩn đánh giá 21
Trang 52.11 Hạn chế của nghiên cứu, sai số và biện pháp khắc phục sai số 22
3.1 Đặc điểm chung về đối tượng nghiên cứu 23
3.1.1 Phân bố giới tính 23
3.1.2 Đặc điểm về tuổi của bệnh nhân 23
3.1.3 Đặc điểm nghề nghiệp 24
3.1.4 Nguyên nhân tai nạn 24
3.2 Đặc điểm lâm sàng 24
3.2.1 Kiểu đứt rời 24
3.2.2 Phân bố tổn thương ngón tay đứt rời trên bàn tay 25
3.2.3 Loại tổn thương 25
3.3 Kết quả điều trị 26
3.3.1 Kết quả điều trị 26
3.3.2 Biến chứng sau mổ 27
3.4 Mối liên quan kết quả điều trị và một số yếu tố 27
3.4.1 Đặc điểm tổn thương 27
3.4.2 Hình thức đứt rời 28
3.4.3 Cách bảo quản chi thể đứt rời với kết quả điều trị 28
3.5 Kết quả thực hiện công tác chăm sóc, theo dõi của điều dưỡng 29
3.5.1 Các vấn đề chăm sóc sau mổ 29
3.5.2 Dùng thuốc sau mổ 29
3.3.4 Theo dõi ngón trồng sau mổ 29
3.5 Mối liên quan kết quả điều trị và một số yếu tố 30
3.5.1.Mối liên quan giữa kiểu đứt rời và kết quả điều trị 30
3.5.2 Cách bảo quản chi thể đứt rời với kết quả điều trị 31
3.5.4 Mối liên quan giữa thời gian thiếu máu và kết quả điều trị 31
3.5.5 Mối liên hệ gữa biến chứng với kết quả điều trị 32
4.1 Đặc điểm tổn thương 34
4.1.1 Đối tượng nghiên cứu nghiên cứu 34
4.1.2 Đặc điểm lâm sàng, và mối liên quan với kết quả điều trị 34
4.2 Kết quả chăm sóc sau mổ 34
4.2.1 Kết quả chung 34
4.2.2 Sự thay đổi các nhiệt độ các ngón tay sau mổ 34
Trang 64.3.1 Biến chứng chung sau mổ 344.3.2 Biến chứng cụ thể 34
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
Trang 7Bảng 3.1 Phân loại BN theo lứa tuổi lao động (n= ) 23
Bảng 3.2: Phân bố nhóm tuổi 23
Bảng 3.3: Đặc điểm nghề nghiệp 24
Bảng 3.4: Nguyên nhân tai nạn 24
Bảng 3.5: Phân bố trên 2 tay 25
Bảng 3.6: Vùng tổn thương ngón tay theo mốc giải phẫu xương 25
Bảng 3.7: Loại tổn thương 25
Bảng 3.14 Thời gian thiếu máu và cách bảo quản ngón tay đứt rời (n = 166) 26
Bảng 3.10: Kết quả phẫu thuật 26
Bảng 3.11: Biến chứng sau mổ 27
Bảng 3.12: Kết quả điều trị theo đặc điểm tổn thương 27
Bảng 3.13: Kiểu đứt rời và kết quả điều trị 28
Bảng 3.14: Kết quả điều trị với bảo quản ngón tay ĐR 28
Bảng 3.15: Kết quả điều trị ngón tay ĐR hoàn toàn theo cách bảo quản 28
Bảng 3.16 Chăm sóc tại chỗ 29
Bảng 3.17 Các thuốc sử dụng sau mổ 29
Bảng 3.18 Sự thay đổi về màu sắc của ngón trồng 29
Bảng 3.19 Sự thay đổi nhiệt độ của các ngón 30
Bảng 3.14 Độ căng hay xẹp của mô ngón 30
Bảng 3.17: Kiểu đứt rời và kết quả điều trị 30
Bảng 3.18: Kết quả điều trị với bảo quản ngón tay ĐR 31
Bảng 3.19: Kết quả điều trị ngón tay ĐR hoàn toàn được bảo quản 31
Bảng 3.21 Kết quả điều trị theo thời gian thiếu máu 31
Bảng 3.22: Mối liên hệ giữa biến chứng hậu phẫu và kết quả điều trị 32
Bảng 3.23 Mối liên hệ giữa cách xử trí các biến chứng và kết quả điều trị 32
Bảng 3.26 Mối liên hệ giữa thời gian phát hiện các biến chứng sau mổ và kết quả điều trị 33 Y
Trang 8Hình 1.2 ĐM và TK từng ngón tay 4
Hình 1.3 Phân bố hệ thống TM ngón tay 5
Hình 1.4 Chi phối cảm giác vùng bàn tay 6
Hình 1.5 Các xương bàn ngón tay 6
Hình 1.6 Quy trình bảo quản phần chi thể đứt rời 8
Trang 9Ở Việt Nam, Nguyễn Huy Phan và cộng sự thuộc Bệnhviện TƯQĐ 108 đã nối lại thành công ngón tay bị đứt rời từnăm 1981 và chuyển ngón chân thứ hai ghép phục hồi ngón taycái vào năm 1988 Nguyễn Việt Tiến và cộng sự đã công bốnhiều báo cáo về phẫu thuật nối thành công bàn, ngón tay đứtrời, trong đó báo cáo tháng 10 năm 2003 cho thấy ở 109 bàn,ngón tay đứt rời được nối lại, tỷ lệ thành công là 89,9% Trungtâm Chấn thương - Chỉnh hình Thành phố Hồ Chí Minh cũng
có các báo cáo về nối lại thành công bàn tay, ngón tay từ cuốinhững năm 1980 Theo báo cáo của Võ Văn Châu và cộng sự,trong giai đoạn 1990 – 1993, trung tâm này đã nối 193 bàn,ngón tay đứt rời với tỉ lệ thành công là 87,8% Đây là hai trungtâm vi phẫu thuật đầu tiên trong toàn quốc và có số lượng chithể được nối lại lớn nhất Bên cạch đó, nhiều bệnh viện kháctrong nước đã áp dụng kỹ thuật vi phẫu để nối lại chi thể đứtrời như Bệnh viện 103, Bệnh viện Đa khoa Trung ương Huế,Bệnh viện 105…
Nối lại bàn, ngón tay đứt tay đứt rời thực chất là phẫuthuật nối lại một phức hợp bao gồm: xương, cơ (gân), mạchmáu, thần kinh và da Để đảm bảo cho bàn, ngón tay đứt rời
Trang 10phẫu là bước cơ bản nhất Sự thành công của cuộc mổ còn tùythuộc một phần lớn vào sự chăm sóc sau mổ Giai đoạn chămsóc theo dõi, đặc biệt là sau mổ 48 giờ đầu, nhiều tác giả đã chorằng thường xảy ra các biến chứng tại chỗ ngón trồng như chảymáu, tắc mạch hoặc nhiễm trùng tại ngón trồng Thất bại trongtrồng ngón thường để lại gắng nặng về tâm lí của người bệnh
do thiếu hụt các chức năng của bàn tay, ảnh hưởng nhiều đếnthẩm mĩ và khả năng lao động Do đó, việc chăm sóc, theo dõisát trong những giờ đầu, ngày đầu sau mổ giúp hạn chế và xửtrí các biến chứng kịp thời là công việc có sự góp phần quantrọng của người điều dưỡng
Tuy vậy, qua tham khảo y văn, chúng tôi thấy rất ít báo cáo theodõi đánh giá công tác chăm sóc theo dõi của điều dưỡng, đồng thời phântích các yếu tố liên quan tới công tác chăm sóc theo dõi sau mổ Chính vì
vậy, chúng tôi thực hiện đề tài: “Chăm sóc người bệnh phẫu thuật trồng lại ngón tay đứt rời bằng kỹ thuật vi phẫu tại Bệnh viện Trung ương
Quân đội 108” với hai mục tiêu:
1 Mô tả đặc điểm lâm sàng của người bệnh đứt rời ngón tay
2 Phân tích kết quả chăm sóc sau mổ trồng lại ngón tay đứt rời
và một số yếu tố liên quan.
Trang 11Chương 1 TỔNG QUAN
1.1 Đặc điểm giải phẫu bàn tay, ngón tay
Bàn tay, ngón tay chứa đựng nhiều mô có cấu trúc tinh vi, phức tạp như gân, cơ,xương, khớp, dây chằng, mạch máu, thần kinh, bao hoạt dịch Các mô quan trọng nàychỉ được che phủ bởi da và mô dưới da mỏng
1.1.1 Da tổ chức dưới da.
Da mặt gan ngón tay dày, tổ chức mỡ dưới da (đặc biệt ở đầu búp ngón tay) là cáccụm mỡ chắc được phân lập thành từng ô nhỏ do các vách xơ sợi đi từ lớp da của đầubúp ngón đến tận màng xương, do đó khi viêm nhiễm thường dễ gây biến chứng viêmgân xương Trong vách xơ có mạng lưới dày đặc các mạch máu và thần kinh giúp chobúp ngón có khả năng xúc giác tế nhị[13]
Mặt mu tay có da mỏng đàn hồi, lớp mỡ dưới da mỏng
cơ dính gân về sau [15] Gân được chọn ưu tiên nối trong trường hợp này là gân gấp sâu.Đối với ngón cái (ngón I), do chỉ có một gân gấp dài là có lực vận động mạnh và khánglực chính cho đối ngón, do đó ngón cái cần chú trọng nối lại gân gấp dài
Gân duỗi là gân dẹt, không có bao hoạt dịch
Trang 12Hình 1.1 Hệ thống gân gấp nông và sâu của ngón tay dài [16]
1.1.3 Hệ thống động mạch (ĐM) ngón tay
Ngón tay có hệ thống mạch máu nuôi phong phú nhờ nhánh nối rất dồi dào Thôngthường mỗi ngón tay có 2 ĐM chính ở gan ngón tay Ngón I, II, III còn có 2 ĐM phụ ởmặt mu ngón tay (có nguồn gốc từ cung ĐM mu cổ tay)[13] [14] Trong 2 ĐM chính nóitrên luôn có một bên là ĐM ưu thế: cụ thể, ngón I, II có ĐM ưu thế ở bên trụ, ngón IV, V
có ĐM ưu thế bên quay, ngón III cả 2 ĐM tương đương nhau [17]
ĐM chính ngón I, II chiếm ưu thế có nguồn gốc từ cung ĐM gan tay sâu (cấp máuchính từ ĐM quay) ĐM chính ngón III, IV, V đều nhận nguồn máu chính từ cung ĐMgan tay nông (cấp máu chính từ ĐM trụ) Tuy nhiên trước khi tách ra các ĐM gan ngóntay riêng các ĐM gan ngón chung đều nhận 1 nhánh nối từ cung ĐM gan tay sâu [17]
Hình 1.2 ĐM và TK từng ngón tay [16]
Trang 131.1.4 Hệ thống tĩnh mạch (TM)
Máu hồi lưu ở ngón tay chủ yếu qua hệ thống TM nông tại mu ngón tay, bêntrong TM nhờ có hệ thống van mà máu luôn được đẩy về hệ thống cung tĩnh mạch mubàn tay [13]
Ở đốt xa ngón tay hệ thống TM tập trung phía mặt gan ngón tay nhiều và lớn hơn
Hình 1.3 Phân bố hệ thống TM ngón tay [16, 19]
1.1.5 Hệ thống thần kinh (TK)
Mỗi ngón tay có 2 TK gan ngón riêng đi tùy hành cùng 2 ĐM gan ngón riêng và 2nhánh mu ngón tay đi cùng ĐM mu ngón tay Các TK ngón tay có chức năng thu nhậncảm giác, các TK này là nhánh tận cảm giác của 3 dây TK quay, giữa, trụ [13]
Thần kinh quay: Nhánh nông TK quay là nhánh cảm giác đơn thuần đi từ cẳng tay
xuống mu bàn tay cảm giác cho nửa ngoài mu bàn tay và mu ba ngón rưỡi ở phía ngoài
Thần kinh giữa: Là dây hỗn hợp vận động và cảm giác Cảm giác cho hơn nửa
gan tay từ phía ngoài (trừ 1 phần nhỏ da phía ngoài do dây quay chi phối), mặt gan 3ngón rưỡi ở phía ngoài kể từ ngón cái và cả mặt mu các đốt II, III của các ngón 2,3
Thần kinh trụ: Cảm giác cho nửa trong mặt gan và mu tay, mặt gan và mu 1
ngón rưỡi ở phía trong kể từ ngón út
Trang 14Hình 1.4 Chi phối cảm giác vùng bàn tay [20]
1.1.6 Các xương bàn tay, ngón tay
Với 27 xương và hệ thống dây chằng bao khớp đảm bảo cho mọi hoạt động tinh
vi phức tạp của bàn tay và được chia thành 3 nhóm Cổ tay (8 xương), bàn tay (5xương), ngón tay hay đốt ngón tay (14 xương) Trong đó ngón I có 2 đốt: đốt gần (đốt1), đốt xa (đốt 2), ngón II, III, IV, V (ngón dài) có 3 đốt: đốt gần (đốt 1), đốt giữa (đốt2), đốt xa (đốt 3)
Các xương ngón tay tiếp nối với bàn tay qua khớp bàn – ngón tay, giữa các đốttrong mỗi ngón là khớp liên đốt: khớp liên đốt gần (khớp giữa đốt 1-2) khớp liên đốt xa(khớp giữa đốt 2-3) Ngón I chỉ có một khớp liên đốt [13]
Hình 1.5 Các xương bàn ngón tay
Trang 151.2 Khái niệm về ngón tay đứt rời
1.2.1 Một số khái niệm
Về tổn thương đứt rời và phẫu thuật trồng lại, năm 1977, Biemer.E (21) đưa ranhững khái niệm sau:
* Đứt rời hay đứt toàn bộ (total amputation): đó là tổn thương có phần chi bị đứt
tách rời khỏi cơ thể
* Đứt gần rời hay đứt hầu toàn bộ (subtotal amputation): đó là tổn thương có các
cấu trúc quan trọng đã bị đứt, không còn biểu hiện lưu thông máu ở đoạn chi phía dướivết thương Trường hợp vẫn còn tổ chức, trong tổ chức đó còn mạch máu quan trọngthì không phải là đứt gần rời
* Nối lại hay trồng lại (replantation): là phẫu thuật nối - ghép những cấu trúc quan
trọng đối với chức năng của phần chi thể bị đứt, bao gồm: xương, gân gấp, gân duỗi,động mạch, tĩnh mạch, thần kinh, tạo hình khuyết da nếu cần
* Thời gian thiếu máu:
Thời gian thiếu máu là thời gian được tính từ lúc xảy ra tai nạn, máu không cònđến nuôi các mô cho đến khi tái lập tuần hoàn, có nghĩa là đến khi khâu nối xong độngmạch để cho máu đem ô xy và các chất dinh dưỡng đến tế bào
Thời gian này phải nhỏ hơn thời gian mà các mô của cơ thể chịu đựng được sựthiếu ô xy, nếu không các tế bào sẽ bị hoại tử
Khi phần chi thể đứt rời giữ ở nhiệt độ ngoài trời các tác giả gọi thời gian này làthời gian thiếu máu nóng, khi phần đứt lìa được bảo quản ở nhiệt độ lạnh các tác giảgọi là thời gian thiếu máu lạnh
Thời gian chịu đựng sự thiếu máu tùy theo từng loại tế bào, do đó cần phải bảoquản phần chi đứt rời trong nhiệt độ từ 40 đến 100 ngay khi vừa xảy ra tai nạn, việc này
có thể gia tăng thời gian chịu đựng sự thiếu máu của tế bào lên từ 50% đến 100%
Do đó cần bảo quản ngón tay đứt rời đúng cách ở nhiệt độ từ 2° - 8°C
Trang 16Gói phần chi đứt rời trong 1 lớp gạc
ẩm vô khuẩn, đặt trong 1 túi nylon thổi
đầy khí, sau đó để tất cả vào 1 túi
nylon nước
Đặt túi nylon nước chứa chi thểđứt rời vào trong thùng đá đậy kínnắp
Hình 1.6 Quy trình bảo quản phần chi thể đứt rời [26].
1.2.2 Chỉ định và chống chỉ định nối lại ngón tay đứt rời
Việc chỉ định nối vi phẫu ngón tay đứt rời thay đổi tùy từng trường phái tùy từng
tác giả và phụ thuộc vào nhiều yếu tố như tầm quan trọng của phần chi thể đứt rời, khảnăng nối lại của chi thể, tổn thương phối hợp, các bệnh lý toàn thân cũng như nhu cầuchủ quan của người bệnh [33] [34] [35] Tuy có sự khác nhau nhưng phần lớn đềuthống nhất một số điểm như sau
Chỉ định ưu tiên.
- Đứt rời ngón cái: hầu hết các tác giả đều ưu tiên khâu nối lại cho bất kỳ vị trí
đứt rời nào của ngón tay cái, nếu thăm dò có khả năng nối được nên chỉ định nối lại.Nếu tổn thương cả 2 ngón tay trên 1 bàn tay có ngón cái, thì ưu tiên nối lại ngón cái,thậm chí hi sinh ngón kia để chuyển sang nối vị trí ngón cái [36]
- Đứt nhiều ngón tay trên một bàn tay: phẫu thuật viên có thể lựa chọn nối tất cả
các ngón tay hay chỉ những ngón tay thiết yếu, chọn những ngón tay đứt rời thương tổn
ít nối vào những vị trí quan trọng để có thể phục hồi chức năng cầm nắm của bàn taytốt nhất có thể [37]
- Đứt rời ngón tay ở trẻ em: là ưu tiên hàng đầu và nên thực hiện cho bất kỳ vị
Trang 17trí, thương tổn nào [34] Nối ngón tay không những giúp phục hồi chức năng còn tránhcác di chứng của mỏm cụt như chồi xương, các di chứng về tâm lý của trẻ trong quátrình phát triển sau này
- Tổn thương đứt rời mà diện vết thương sắc gọn: loại thương tổn này có tỷ lệ
nối thành công cao phục hồi chức năng tốt
Chỉ định không ưu tiên
- Có tổn thương phối hợp khác quan trọng cần ưu tiên điều trị
- Bệnh nhân tâm thần, có bệnh toàn thân nặng không chịu đựng được phẫu thuậtlớn kéo dài
- Đứt rời nhiều tầng trên một ngón tay
- Ngón tay dập nát nhiều, vết thương nguy cơ nhiễm trùng cao
- Có bệnh lý nội khoa như: tiểu đường, xơ vữa mạch máu [26]
1.3 Tình hình nghiên cứu nối ngón tay tại Việt Nam và thế giới
1.3.1.Trên thế giới
Kỹ thuật vi phẫu mạch máu và thần kinh có ý nghĩa trong việc nối lại các bộphận bị đứt rời của cơ thể đặc biệt trong lĩnh vực nối lại bàn tay ngón tay, một loại tổnthương rất hay gặp trong lao động và sinh hoạt hàng ngày [29]
Năm 1968, Komatsu và Tamai đã công bố thành công trong nối lại một ngón taycái đứt rời được thực hiên vào năm 1965 [1]
Năm 1974, Katsumi và cộng sự đã tổng kết kết quả nối lại 57 ngón tay đứt rờiqua 41 bệnh nhân
Nhiều thông báo khác cũng được các tác giả trên thế giới công bố: O’Brien năm
Trang 18công bố 121 trường hợp và Comtet 45 trường hợp tới năm 1978 Đặc biệt năm 1975,Chen đã đưa ra một bản thống kê của bệnh viện nhân dân số VI Thượng Hải đã thựchiện 373 trường hợp nối lại các ngón tay trên 217 bệnh nhân [40].
Trong những năm gần đây các thống kê và nghiên cứu về kỹ thuật vi phẫu nối lạingón tay đứt rời tiếp tục được công bố áp dụng ở nhiều nơi trên thế giới năm 2010 [41],
2011 [10], 2012 [42] Năm 2011 một thống kê tổng hợp nghiên 30 ngiên cứu nhỏ lẻ trêntoàn thế giới đã được công bố với 2273 ngón tay được nối lại đạt tỷ lên sống đến 86% làmột tỷ lệ thành công cao với chức năng ngón tay tốt, đã khẳng định những bước tiến lớncủa y học trong kỹ thuật vi phẫu nối lại ngón tay đứt rời trên toàn thế giới [43]
1.3.2 Tại Việt Nam
Kỹ thuật vi phẫu mạch máu thần kinh lần đầu tiên được nghiên cứu ứng dụng tạinước ta từ năm 1978 trong thực nghiệm tại Bệnh viện 108 Sau đó được nghiên cứu ứngdụng và triển khai ở nhiều trung tâm lớn ở cả miền Bắc cũng như miền Nam [29] [15]
Nhiều nghiên cứu về vi phẫu thuật áp dụng trong nối ngón tay đứt rời đã đượccông bố tại Việt Nam như các công trình nghiên cứu của Nguyễn Huy Phan [2] [29]các công trình nghiên cứu tại bệnh viện Trung ương quân đội 108 trải qua nhiều năm[5] [3] [7] [4], bệnh viện Việt Đức [8], các công trình được thực hiện bởi Viện chấnthương chỉnh hình TP Hồ Chí Minh [6] [15] [44] Có những nghiên cứu của Việt Nam
đã được ghi nhận trên thế giới trong các hội nghị khoa học quốc tế [36], điều nàykhẳng định vi phẫu thuật nói chung cũng như vi phẫu thuật trong nối ngón tay đứt rờicủa Việt Nam đã được khẳng định và góp phần vào y văn trên thế giới
1.4 Quy trình chăm sóc trước và sau mổ trồng lại ngón tay đứt rời
Trồng lại bàn tay, ngón tay là một phẫu thuật lớn, bệnh nhân phải chịu đựng quátrình gây tê, gây mê kéo dài, có nguy cơ mất máu và phục hồi thể trạng chậm, cho nênchuẩn bị chu đáo về tinh thần, thể chất trước mổ, thực hiện tốt công tác chăm sóc, theodõi sau mổ là công việc rất quan trọng của điều dưỡng nhằm phát hiện và ngăn chặn
Trang 19kịp thời các rối loạn sau mổ, chủ động ngăn ngừa và phát hiện kịp thời các tai biến,biến chứng sớm toàn thân và tại chỗ để có thái độ xử trí đúng và kịp thời góp phần vàothành công cuộc mổ
1.4.1 Chuẩn bị bệnh nhân trước mổ cấp cứu
Đứt rời ngón tay là một phẫu thuật cấp cứu, cần được hoàn thiện các thủ tụcnhanh gọn và khẩn trương để chuyển bệnh nhân lên phòng mổ do thời gian yêu cầu đểthực hiện nối lại ngón tay chỉ từ 6-8 giờ sau tai nạn, do đó công tác chuẩn bị cho phẫuthuật sẽ không đạt được yêu cầu hoàn chỉnh, nhưng cũng phải chuẩn bị tối thiểu, để đạtđược những yêu cầu cần thiết cho phẫu thuật
1.4.1.1 Chuẩn bị hồ sơ bệnh án
+ Tiếp nhận bệnh nhân vào viện, sắp xếp bệnh phòng, phối hợp cùng bác sĩ giảithích tình trạng bệnh, phương pháp phẫu thuật và các biến chứng, rủi ro trong quá trìnhphẫu thuật, sau phẫu thuật
+ Kiểm tra viện phí, giải thích và cho nộp tiền tạm ứng, do phẫu thuật kéo dài,
sử dụng chi phí thuốc và vật tư tiêu hao lớn
+ Làm giấy cam đoan phẫu thuật: là giấy cam đoan phẫu thuật do người nhàhoặc bệnh nhân trên 18 tuổi không có vấn đề về tâm lí kí nhận trước khi phẫu thuật.Khi kí vào đồng nghĩa với việc bệnh nhân và người nhà chấp nhận thực hiện phẫu thuậtcũng như các rủi ro kèm theo
+ Hoàn thiện hồ sơ bệnh án các giấy tờ cần thiết: chăm sóc trước mổ, khám trước
mổ và sơ kết mổ cấp cứu đã thông qua trực ngoại hoặc lãnh đạo khoa của bác sĩ
1.4.1.2 Chuẩn bị người bệnh
+ Đeo vòng tay nhận diện người bệnh
+ Đo dấu hiệu sinh tồn tại bệnh phòng, kiểm tra các vấn đề về tri giác, timmạch, hô hấp
+ Khai thác tiền sử của bệnh nhân và gia đình: bệnh tim mạch, tăng huyết áp,tiểu đường… và các thuốc đang sử dụng
+ Tiền sử hút thuốc lá, rượu bia, cà phê…
Trang 20cơ sở như nào?
+ Kiểm tra nơi tổn thương, băng có thấm máu nhiều, có garo gốc chi không? Kiểmtra phần ngón tay đứt lìa có được bảo quản không? Bảo quản có đúng cách không?
+ Kiểm tra các xét nghiệm máu đã làm (công thức máu, sinh hóa, miễn dịch, thờigian đông máu ) và các xét nghiệm chẩn đoán chức năng như điện tim, Xquang, siêu âm…
+ Dặn dò bệnh nhân nhịn ăn, thay quần áo sạch, tháo rang giả và trang sức trước mổ+ Duy trì truyền dịch, thuốc theo y lệnh: kháng sinh, SAT, giảm đau…
+ Vận chuyển người bệnh lên phòng mổ bằng cáng hoặc xe đẩy sau khi đã hoànthiện các thủ tục cần thiết
1.4.2 Các vấn đề chăm sóc sau mổ
1.4.2.1.Vận chuyển bệnh nhân, tư thế bệnh nhân
+ Sau mổ, khi thay đổi tư thế hoặc vận chuyển bệnh nhân phải nhẹ nhàng Thayđổi tư thế đột ngột có thể gây tụt huyết áp, trụy mạch, choáng Do đó, cần đặt xechuyển bệnh nhân cạnh bàn mổ và chuyển bệnh nhân nhẹ nhàng sang xe đẩy, bàn tayphải được giữ chắc chắn và đưa lên cao Điều quan trọng trong giai đoạn hồi tỉnh này
là không bao giờ được để bệnh nhân chưa tỉnh thuốc mê nằm một mình
+ Giường bệnh phải êm, chắc chắn và thoải mái, tùy theo tình trạng của bệnh nhân
mà người điều dưỡng có thể đặt bệnh nhân ở tư thế đầu cao hoặc tư thế đầu thấp Nếubệnh nhân chưa tỉnh hẳn, thì phải cho bệnh nhân nằm nghiêng đầu sang một bên hoặcbệnh nhân nằm ngửa có gối mỏng lót dưới vai cho cổ và đầu ngửa ra sau
1.4.2.2 Theo dõi toàn trạng sau mổ
+ Hô hấp: Theo dõi tần số thở, màu da, niêm mạc…
+ Tuần hoàn: theo dõi tần số mạch/ phút, nhịp tim, huyết áp…
+ Theo dõi mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở 1 – 3 giờ/lần trong 24h đầu sau
mổ và ngày 2 lần trong 2-3 ngày tiếp theo
+ Theo dõi tình trạng chảy máu sau mổ: máu chảy qua vết mổ, máu thấm đẫm
Trang 21băng màu đỏ tươi Kèm theo đó là tình trạng toàn thân: biểu hiện bằng mạch nhanh,huyết áp tụt, niêm mạc mắt nhợt, không có hoặc giảm dấu hiệu hồi lưu mao mạch ởđầu chi mổ, chi lạnh, nhợt nhạt, giảm cảm giác, vã mồ hồi, kiểm tra tín hiệu Dopplerđầu chi yếu hoặc mất.
+ Thần kinh: đánh giá ý thức bệnh nhân đã tỉnh hay còn lơ mơ, mê man…
+ Dinh dưỡng: dinh dưỡng theo đúng khẩu phần ăn, cần tránh caffein,chocolate, nicotin, vì các chất này gây co mạch Trong 24 đến 48 giờ sau mổ là giaiđoạn cao có khả năng bị huyết khối miệng nối
1.4.2.3 Thuốc sau mổ
+ Truyền dịch sau mổ để bù thể tích dịch thiếu do nhịn ăn uống và bù lại thể
tích tuần hoàn đã mất đi trong mổ Việc truyền dịch sau mổ thường dựa vào tình trạngtoàn thân của bệnh nhân và các đánh giá, điều trị của y bác sĩ
+ Kháng sinh được duy trì từ 7 đến 10 ngày sau mổ do thời gian phẫu thuật khádài nên dễ bị nhiễm trùng sau mổ
+ Dự phòng và điều trị đau sau mổ trồng lại chi thể đứt rời là một vấn đề lớntrong chăm sóc sau mổ, các thuốc giảm đau cần được dùng theo giờ và không nên đợiđến lúc xuất hiện cảm giác đau mới dùng Thuốc giảm đau, an thần được sử dụng đểtránh căng thẳng stress cho bệnh nhân, stress là một yếu tố gây co thắt mạch
+ Sử dụng thuốc chống đông: các thuốc chống đông máu khá đa dạng và việc sửdụng các chất này khác nhau tùy từng tác giả cũng như tùy từng cơ sở điều trị Aspirinđược sử dụng với mục đích chống ngưng tập tiểu cầu sau phẫu thuật (liều dùng từ 100đến 150mg một ngày là có tác dụng) Lovenox 40mg thường được sử dụng sau mổ vớiliều lượng 1 typ/ ngày, sử dụng cách nhau 12h/ lần
+ Các chất chống co thắt mạch thường được sử dụng trong quá trình phẫu thuật,sau mổ được sử dụng khi nghi ngờ có sự co thắt mạch, và thường là sử dụng tại chỗ.Một số thuốc thường được sử dụng nhiều như: lidocain, papaverin, magnesi sulfat
1.4.3 Chăm sóc, theo dõi tại chỗ ngón trồng
Trang 22* Băng ngón trồng:
Sau khâu nối, phải cẩn thận để vừa chống nhiễm trùng từ ngoài vào, vừa để
dễ theo dõi ngón tay Ngón tay được quấn xung quanh bằng gạc ẩm, quấn lỏng lẻo,không siết vào các đầu ngón tay gây cản trở máu tĩnh mạch trở về, băng chừa đầungón tay để dễ quan sát Dùng gạc hoặc bông đắp một lớp thật dày và lỏng lẻoquanh ngón tay
*Nẹp bất động cẳng bàn tay:
Dùng nẹp bột cẳng bàn tay hoặc nẹp ORBE để bất động tạm thời cổ tay và cáckhớp của ngón tay Việc bất động vùng mổ là điều cần thiết để không làm căng hoặcđứt các mối nối mạch máu, thần kinh Sử dụng bột bất động, thường là dùng máng bộthoặc nẹp bột để dễ quan sát và theo dõi ngón, tránh chèn ép do máu chảy và phù nề, cóthể tháo ra khi rửa vết thương Băng cố định nẹp bột thường sử dụng băng gạc xô,không dùng băng thun nhằm tránh chèn ép làm giảm tuần hoàn ngón, nhất là hồi lưutĩnh mạch Băng thường lỏng tay, không băng chặt để tránh đè ép lên vị trí nối mạchkhi bột di động
Kê cao tay khoảng 15cm Thay đổi độ cao tùy theo tình trạng của ngón tay.Nếu ngón tay tím và phù nề, thì đưa cao tay, để giúp máu tĩnh mạch trở về tốt hơn, nếungón tay tái nhạt thì hạ thấp bàn tay để giúp máu đến ngón tay tốt hơn
* Sưởi đèn:
Giữ ấm chi tạo giãn nở mạch máu ngoại biên để chống co thắt mạch máu Cầnsưởi đèn, tạo một môi trường không khí ấm khoảng 370C bằng thân nhiệt Điều này đặcbiệt quan trọng vì thông thường các buồng bệnh hiện nay thường sử dụng điều hòakhông khí, nhiệt độ có thể xuống đến 20-250C Trong quá trình sưởi ấm cần thận trọng,
để đèn sưởi các chi từ 30-35cm, vì lúc này ngón tay, bàn tay chưa có cảm giác nên dễ
bị bỏng
1.4.3.2 Theo dõi tại chỗ sau mổ
Trang 23Đối với loại phẫu thuật đặc biệt này, cần theo dõi tỷ mỉ, sát sao Mặc dù phẫuthuật tốt, nhưng nếu không được chăm sóc theo dõi tốt, phát hiện kịp thời các biếnchứng thì cuộc mổ dễ bị thất bại Đa số các biến chứng về mạch máu thường xảy ratrong 48 giờ đầu hậu phẫu.Việc theo dõi thường xuyên các ngón tay có thể phát hiệnsớm các biến chứng bằng việc dựa vào sự thay đổi về màu sắc, nhiệt độ, hồi lưu maomạch ngón tay, độ căng hay xẹp mô của ngón, tín hiệu siêu âm Doppler mạch ngón.
Màu sắc của ngón:
Màu sắc của ngón sẽ được đánh giá với các màu: hồng, nhợt nhạt, tím Mộtngón tay tắc động mạch thường có màu trắng nhạt Sự nghi ngờ tĩnh mạch bị tắc khingón thay đổi từ màu hồng sang màu tím nhạt, rồi chuyển sang tím đen nếu thời gian
xử trí chậm trễ
Nhiệt độ ngón:
Đo nhiệt độ ngón thường không phải là một chỉ số đáng tin cậy do vạtthường chịu ảnh hưởng của các tác nhân bên ngoài như nhiệt độ phòng, đèn sưởingón…Tuy nhiên, chúng tôi vẫn áp dụng theo dõi nhiệt độ ngón bằng cách sử dụngnhiệt kế điện tử để đo nhiệt độ bề mặt của các ngón trồng Một ngón trồng sờ lạnhhơn so với các ngón khác, thường là dấu hiệu của một ngón tắc mạch
Hồi lưu mao mạch tại ngón tay:
Hồi mao mạch được đánh giá bằng cách ấn nhẹ móng tay của ngón trồng,quan sát ngón từ trắng chuyển sang hồng Với một ngón tay được thông mạch tốt,việc chuyển từ trắng sang hồng tại ngón phải mất từ 1 đến 3 giây Nếu có tắc độngmạch ngón thì thời gian này sẽ kéo dài, thường là hơn 5 giây hoặc mất hẳn Tắc tĩnhmạch ngón thường ít hơn 1 giây, rồi cuối cùng mất hẳn
Độ căng hay xẹp mô của ngón:
Một ngón trồng được cấp máu tốt thường khi chạm vào có độ mềm mại và chắcchắn ở mặt búp ngón Nếu ngón tắc động mạch, ngón tay thường teo nhỏ và móp méo
ở mặt búp ngón tay Nếu ngón tắc tĩnh mạch, thường tím đen, căng và phù nề lên
Tín hiệu siêu âm Doppler mạch ngón:
Trang 24tần số mạch giúp đánh giá tình trạng tắc mạch của ngón Sử dụng Doppler kiểm trakhi thấy có các dấu hiệu bất thường tại ngón như ngón lạnh, hồi lưu mao mạch yếuhoặc không có, màu sắc thay đổi…
1.5 Các biến chứng của kĩ thuật nối mạch máu nhỏ vi phẫu
Xử trí: thay băng, phát hiện sớm để mổ lại kịp thời làm thông miệng nối mạchmáu đặc biệt là với ĐM trước khoảng 6 – 8 giờ là phương án duy nhất khả thi để có thểgiữ lại được ngón tay [26] Dự phòng biến chứng này ngoài vấn đề kĩ thuật nối mạchtốt còn có các phương pháp như giữ ấm, giữ ẩm, dùng các thuốc chống đông, giảm đautốt cho bệnh nhân [25] Các phương pháp khắc phục hiện tượng ứ trệ máu TM hồi lưunhư thay băng, rạch búp ngón, bóc móng, dùng đỉa hút máu đã nêu trước đó
Chảy máu [54]
Quá trình phẫu thuật kéo dài, sử dụng thuốc chống đông có thể làm mất 1 lượngmáu lớn, cần truyền máu bù cho bệnh nhân sau mổ, tuy nhiên nếu lượng Hct của bệnhnhân duy trì trong khoảng 30% thì cũng không nên truyền bù máu, ở mức Hct 30% làmức đủ để duy trì chức năng của các tế bào hồng cầu với cơ thể lại đảm bảo độ nhớtcủa máu thấp giúp hạn chế hiện tượng tắc mạch [26]
Hiện tượng chảy máu sau mổ thường ít gặp hơn và mức độ cũng nhẹ hơn,
Trang 25thường do chảy máu từ các TM hồi lưu máu về không được nối hay thắt trong mổ,chảy máu từ mép vết mổ có thể gặp khi sử dụng thuốc chống đông Vấn đề chảy máuvết mổ cần được quan tâm hơn khi có nguy cơ tạo garo máu (máu thấm băng khô lạihình thành garo) có thể là 1 nguyên nhân gây hiện tượng tắc mạch dẫn đến thất bại củangón tay được nối.
Nhiễm trùng tại chỗ
Nhiễm trùng vết thương sau khâu nối có thể do nhiều yếu tố:
+ Vết thương bị nhiễm bẩn lúc tai nạn: đất cát, dầu mỡ
+ Kỹ thuật mổ chưa đảm bảo công tác vô khuẩn
+ Thời gian mổ kéo dài làm tăng nguy cơ nhiễm khuẩn
+ Chưa cắt lọc hết các tổ chức dập nát
+ Quá trình thay băng chăm sóc của điều dưỡng không đảm bảo công tác vô khuẩn
Xử trí: Cắt lọc, rửa sạch, đắp thuốc, dùng kháng sinh theo kháng sinh đồ…
1.6 Các chỉ tiêu đánh giá kết quả và phân loại kết qủa
Chỉ tiêu đánh giá kết quả căn cứ vào:
- Màu sắc ngón: hồng, nhợt nhạt, tím
- Nhiệt độ ngón: ấm, lạnh
- Hồi lưu mao mạch của ngón: có hoặc không
- Độ căng hay xẹp mô của ngón: căng hay xẹp
- Nghe siêu âm Doppler mạch ngón
Sử dụng bảng phân loại của Pho R.W.H cụ thể như sau:
Trang 26Bảng 1.1 Bảng phân loại kết quả gần theo Pho W H
- Không có hồi lưu mao mạch
- Nghe siêu âm Doppler mạch ngón vẫn có thể nghe thấy
Ngón tay hoại
tử toàn bộ
- Tím khi tắc tĩnh mạch, nhợt nhạt khi tắc động mạch
- Lạnh
- Không có hồi lưu mao mạch
- Ngón căng nề có phỏng nước khi tắc tĩnh mạch, mô xẹp khi tắcđộng mạch
- Nghe mạch ngón bằng siêu âm Doppler không thấy có mạch
(Nguồn: Pho R.W., Chacha P.B., Yeo K.Q., Daruwalla J.S.(1979), “Replantation of digits using microvascular technique”, Ann Acad Med Singapore, 8(4), pp.398-403.
Chương 2