3 BS bắc CHẤN đoán và điều TRỊ hội CHỨNG SUY GIẢM TESTOSTERON

Suy sinh dục nam là một hội chứng lâm sàng biểu hiện bởi sự thiếu hụt testosterone và gây ra những ảnh hưởng xấu tới chức năng của nhiều cơ quan và chất lượng cuộc sống. Tỉ lệ gặp sự suy giảm testosterone và triệu chứng của suy sinh dục nam ở đàn ông độ tuổi từ 4079 dao động trong khoảng từ 2.15.7%. Suy sinh dục nam thường gặp ở người già, đàn ông béo phì, có bệnh lý kết hợp, và ở nam giới có tình trạng sức khỏe sa sút.

CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG

SUY GIẢM TESTOSTERONE

ThS Nguyễn Hoài Bắc Trường Đại học Y Hà Nội

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

HANOI MEDICAL UNIVERSITY

1 ĐỊNH NGHĨA VÀ PHÂN LOẠI

Định nghĩa

 Suy sinh dục nam là một hội chứng lâm sàng biểu

hiện bởi sự thiếu hụt testosterone và gây ra những ảnh hưởng xấu tới chức năng của nhiều cơ quan và chất lượng cuộc sống

 Tỉ lệ gặp sự suy giảm testosterone và triệu chứng của

suy sinh dục nam ở đàn ông độ tuổi từ 40-79 dao động trong khoảng từ 2.1-5.7% Suy sinh dục nam thường gặp ở người già, đàn ông béo phì, có bệnh lý kết

hợp, và ở nam giới có tình trạng sức khỏe sa sút.

Vai trò của Testosterone

 Testosterone cần thiết cho sự

phát triển của cơ quan sinh dục

nam như mào tinh, ống dẫn

tinh, túi tinh, tuyến tiền liệt và

dương vật

 Testosterone cần thiết cho sự

dậy thì, chức năng sinh sản,

chức năng giới tính, phát triển

cơ bắp, cấu trúc cơ thể, cốt hóa

xương, chuyển hóa mỡ và chức

năng nhận thức

Tổng kết bằng chứng:

Testosterone cần thiết cho sự phát triển bình thường của nam giới.

Quá trình phát triển hệ sinh dục nam

Các thể suy sinh dục

Nguyên phát

Nguyên phát

Thứ phát

Thứ phát

Hỗn hợp

Rối loạn thụ cảm thể androgen ở cơ quan đích Rối loạn thụ cảm thể androgen ở cơ quan đích

Suy sinh dục nguyên phát

1 Ung thư tinh hoàn Tinh hoàn chậm phát triển

2 Hội chứng Klinefelter 47,XXX Nhiễm sắc thể giới tính không phân ly ở tế bào mầm

3 Tinh hoàn ẩn hoặc tinh hoàn lạc chỗ Tinh hoàn không di chuyển xuống bìu, tinh hoàn chậm

phát triển

4 Viêm tinh hoàn Do virus hoặc không rõ nguyên nhân

5 Không có tinh hoàn mắc phải Sang chấn, khối u, xoắn, viêm, do thầy thuốc, phẫu

thuật cắt tinh hoàn

6 Rối loạn chức năng tinh hoàn thứ phát Do điều trị, thuốc, chất độc, bệnh hệ thống

7 Teo tinh hoàn (tự phát) Vô sinh nam (do tự phát hoặc nguyên nhân cụ thể)

8 Không có tinh hoàn bẩm sinh ( cả 2 bên ở 1/20

000 nam, một bên hay gặp hơn gấp 4 lần) Xoắn tinh hoàn trong tử cung là nguyên nhân thường gặp nhất

Suy sinh dục nguyên phát

9 Rối loạn phát triển giới tính (DSD) 46,XY

(nam ái nữ) Quá trình tổng hợp testosterone bị gián đoạn do thiếu hụt enzyme của qua trình sinh tổng hợp

steroid( thiếu hụt 17,20 lyase; thiếu hụt hydroxysteroid dehydrogenase).

17β-10 Bất sản sinh dục ( hay còn gọi là ‘streak

gonads’) Bất sản sinh dục XY có thể do đột biến nhiều gen khác nhau

12 Hội chứng Noonan (Tỉ lệ mắc từ 1/1

000 đến 1/5 000).

Thể trạng lùn, bệnh tim bẩm sinh, ẩn tinh hoàn

13 Đột biến bất hoạt thụ thể LH,thiểu sản

tế bào Leydig (Tỉ lệ mắc 1/1 000 000 đến 1/20 000).

Tế bào Leydig không phát triển do đột biến.

Suy sinh dục thứ phát

1 Cường prolactin máu Các khối u tuyến yên tiết prolactin hoặc do thuốc

2 Suy sinh dục do giảm hormone kích thích sinh

dục tự phát Các đột biến đã xác định ( hoặc chưa rõ nguyên nhân) ảnh hưởng tới tổng hợp hay hoạt động của GnRH

3 Hội chứng Kallman (Suy sinh dục do giảm

hormone kích thích sinh dục có giảm thính lực, tỉ

lệ mắc 1/10,000)

Suy giảmt GnRH và giảm thính lực, do di truyền

4 Suy giảm GnRH thứ phát Do điều trị, thuốc, độc tố, bệnh hệ thống

5 U tuyến yên Các khối u tiết hormon, các khối u bất hoạt hormon, ung

thư di căn tuyến yên hoặc cuống tuyến yên

6 Hội chứng Prader-Willi (PWS)( tỉ lệ mắc 1/10

000) Rối loạn bẩm sinh bài tiết GnRH.

7 Thiểu năng tuyến thượng thận bẩm sinh có suy

sinh dục do giảm hormone kích thích sinh dục

Khuyến cáo

Phân biệt hai dạng của suy sinh dục (nguyên phát hay thứ phát) dựa vào

nồng độ LH và FSH Từ đó đưa ra các đánh giá và phương pháp điều trị và

giúp xác định được những bệnh nhân có những bệnh lý hoặc tình trạng vô

sinh kèm theo.

1b B

*LE: Cấp độ bằng chứng

*GR: Mức khuyến cáo

Trục dưới đồi-tuyến yên-tinh hoàn

2

CHẨN ĐOÁN

Dấu hiệu lâm sàng

 Suy sinh dục được chẩn đoán dựa trên cơ sở những triệu

chứng và dấu hiệu xảy ra thường xuyên có liên quan đến suy giảm androgen và đối chiếu với nồng độ testosterone thấp ( trong ít nhất hai lần ) bằng một phương pháp đáng tin cậy

 Suy sinh dục có thể không rõ ràng và không phải lúc nào cũng đặc hiệu bởi nồng độ testosterone thấp.

 Tổng kết bằng chứng:

Chấn đoán suy sinh dục nam dựa trên các dấu hiệu và triệu chứng của suy giảm androgen, cùng với nồng độ testosterone thấp kéo dài.

Các dấu hiệu lâm sàng

Triệu chứng gợi ý suy giảm

androgen

• Tinh hoàn nhỏ

• Vô sinh nam

• Ít lông trên cơ thể

• Rối loạn cương

• Giảm hoặc mất cương vào buổi đêm

Thăm khám

Đánh giá chỉ số khối cơ thể (BMI)

Tỉ lệ vòng bụng-mông (hay đường kính dọc bụng)

Lông cơ thể, hói đầu

Khám phì đại tuyến vú

Đo kích thước tinh hoàn ( bằng thước đo tinh hoàn hoặc siêu âm)

Thăm khám cấu trúc của dương vật cũng như thăm tiền liệt tuyến qua trực tràng

Khuyến cáo cho đánh giá chẩn đoán LE GE

Giới hạn chẩn đoán suy giảm testosterone ở nam giới có những triệu chứng kéo dài chỉ điểm

Đo nồng độ testosterone vào buổi sáng trước 11.00 giờ, tốt hơn là thực hiện lúc đói. 2 A

Đo lại nồng độ testosterone ít nhất 2 lần với một phương pháp đáng tin cậy Thêm vào đó, đo

nồng độ testosterone tự do ở những nam giới có:

• Nồng độ testosterone toàn phần ở gần giới hạn dưới (8-12nmol/L), để tăng cường cho

đánh giá cận lâm sàng

• Nghi ngờ hay biết được sự bất thường của nồng độ globulin gắn hormone giới tính

(SHBG).

Đánh giá testosterone ở nam giới có bệnh hay đang điều trị bệnh thường có suy giảm

testosterone kèm theo và ở những người có thể có chỉ định điều trị, bao gồm:

• Rối loạn chức năng tình dục

• Đái tháo đường tuýp 2

• Hội chứng chuyển hóa

• Béo phì

• U tuyến yên, sau khi xạ trị vùng hố yên và các bệnh khác vùng dưới đồi và hố yên

• Các liệu trình điều trị gây ức chế bài tiết testosterone ( như corticosteroid hay opiate…)

• Các bệnh phổi tắc nghẽn từ vừa đến nặng

• Vô sinh

• Xương xốp hay dễ gặp sang chấn

• Nhiễm HIV có nhược cơ.

Đánh giá nồng độ LH huyết thanh để phân biệt giữa suy sinh dục nguyên phát và thứ phát 2 A

Các hậu quả của suy sinh dục nam

Các hậu quả lâm sàng của suy sinh dục nam được xác định bởi độ tuổi khới phát bệnh và mức độ nặng của bệnh

Suy giảm androgen

trước sinh

Suy giảm androgen trước tuổi dậy thì Mãn dục nam

Suy giảm androgen trước sinh

Suy giảm androgen hay kháng androgen do bất thường của thụ cảm thể androgen hay thụ cảm thể thể LH trong giai đoạn này có thể gây rối loạn sự phát triển của bộ phận sinh dục ngoài (mức độ

từ lỗ đái thấp cho đến bộ phận sinh dục ngoài là nữ cùng với tinh hoàn trong ổ bụng).

Suy giảm androgen trước tuổi dậy thì

Các dấu hiệu suy

sinh dục trước tuổi

• Giọng nói cao

• Không cốt hóa đầu xương

• Phát triển từ từ đến tuổi trương thành

• Lông cơ thể/mặt thưa

• Vô sinh

• Loãng xương

• Nhược cơ

• Giảm ham muốn/hoạt động tình dục

Dậy thì muộn được đinh nghĩa là không có sự phát triển về kích thước tinh hoàn ở tuổi 14

Suy giảm androgen mãn dục nam

Các dấu

hiệu mãn

dục nam

• Giảm ham muốn

• Rối loạn cương dương

• Giảm khả năng sinh sản

Mãn dục nam được định nghĩa bởi tình trạng suy giảm testosterone, thường đi kèm với các triệu chứng lâm sàng hoặc dấu hiệu của suy sinh dục (ở nam giới dậy thì bình thường và phát triển các đặc điểm giới tính thứ hai bình thường).

Khuyến cáo để sàng lọc nam giới có mãn dục nam

Khuyến cáo để sàng lọc nam giới có mãn dục nam

Sàng lọc sự suy giảm testosterone chỉ ở nam giới trưởng thành có nhiều

dấu hiệu và triệu chứng suy sinh dục nam 3 C

Ở nam giới trẻ tuổi có rối loạn chức năng tinh hoàn và đàn ông trưởng

thành đã xác định suy sinh dục, cần sàng lọc để tìm bệnh xương xốp kèm

theo.

3

ĐIỀU TRỊ

Chỉ định điều trị của liệu pháp testosterone

Dậy thì muộn ( tự phát, hội chứng Kallmann)

Hội chứng Klinefelter có suy sinh dục

Rối loạn chức năng tình dục và nồng độ testosterone thấp

Khối lượng xương thấp trong suy sinh dục

Nam giới trưởng thành có nồng độ testosterone thấp kéo dài và có

các biểu hiện của suy sinh dục kèm theo

Rối loạn chức năng tinh hoàn và suy sinh dục

Đái tháo đường tuýp 2 và suy sinh dục

Suy tuyến yên

Chống chỉ định đối với liệu pháp testosterone

Ung thư tiền liệt tuyến

Ung thư vú ở nam giới

Vô sinh nam- có mong muốn sinh con

Haematocrit > 0.54%

Suy tim mạn tính nặng (Độ IV theo New York Heart Association)

Liệu pháp thay thế testosterone

Liệu pháp thay thế testosterone (TRT) có thể cải thiện các triệu chứng, tuy

nhiên ở nhiều nam giới suy sinh dục có bệnh lý mạn tính và béo phì thì giảm

cân, thay đổi lối sống và điều trị tốt các bệnh lý kết hợp có thể làm gia tăng

nồng độ testosterone và giảm nguy cơ đái tháo đường và các bệnh lý tim

mạch.

3

TRT có thể cải thiện cấu trúc cơ thể, mức khoáng hóa của xương, dấu hiệu của

hội chứng chuyển hóa, các vấn đề về tình dục ở nam giới, điều hòa đường

máu, cải thiện trí nhớ và các dấu hiệu trầm cảm.

2

Giảm BMI và vòng eo, cải thiện sự kiểm soát đường máu và các thành phần

lipid là các hiệu quả quan sát được ở nam giới suy sinh dục được điều trị bằng

TRT.

2a

Khuyến cáo LE GR

Thay đổi lối sống, giảm cân ( ở những bệnh nhân béo phì) và điều trị

những bệnh lý kết hợp trước khi dung liệu pháp testosterone 3 C

Ở những bệnh nhân suy sinh dục có rối loạn cương dương, điều trị bước

đầu bằng một thuốc ức chế PDE5 và bổ sung thêm testosterone trong

trường hợp đáp ứng kém với thuốc ức chế PDE5

Cân nhắc sử dụng liệu pháp testosterone cho những bệnh nhân suy sinh

Liệu pháp thay thế testosterone

Các loại testosterone trong điều trị thay thế

Công thức Cách dùng Ưu điểm Nhược điểm

Testosterone

undecanoate Uống; 2-6 viên mỗi 6 giờ Hấp thụ qua hệ bạch huyết, do đó giảm tác động tới gan Nồng độ testosterone thay đổi nhiều trên và dưới mức trung bình Cần dùng nhiều lần

một ngày và ăn chất béo kèm theo Testosterone

cypionate Tiêm bắp, một liều mỗi 3 tuần Thuốc tác dụng ngắn nên có thể cắt thuốc ngay khi có tác dụng phụ Nồng độ testosterone có thể dao độngTestosterone

enanthate Tiêm bắp, một liều mỗi 3 tuần Thuốc tác dụng ngắn nên có thể cắt thuốc ngay khi có tác dụng phụ Nồng độ testosterone dao động

Testosterone

undecanoate Tiêm bắp, một liều mỗi 10-14 tuần Nồng độ testosterone ổn định Thuốc tác dụng dài do đó không thể dừng thuốc ngay nếu có các tác dụng không mong

muốn Testosterone

dưới da Gel hoặc miếng dán; dùng hàng ngày Nồng độ testosterone ổn định Gây kích ứng da nơi dùng thuốc và nguy cơ dính sang người khác Testosterone

đặt dưới lưỡi Ngậm dưới lưỡi, liều hàng ngày Hấp thụ nhanh và nhanh chóng đạt được nồng độ testosterone sinh lý Kich ứng tại chỗ

Testosterone

viên ngậm Viêm ngậm; hai liều một ngày Hấp thụ nhanh và nhanh chóng đạt được nồng độ testosterone sinh lý Kích ứng và đau tại chỗ

Túi cấy dưới da Cấy dưỡi da mỗi 5 đến 7

tháng Tác dụng dài và nồng độ testosterone ổn định Nguy cơ nhiễm trùng và tuột túi cấy

Liệu pháp thay thế testosterone và vô sinh nam

Liệu pháp thay thế testosterone và vô sinh nam

 Testosterone ngoại sinh làm giảm nồng độ

testosterone nội sinh do sự ức chế trục dưới

đồi, tuyến yên.

 Do vậy, những bệnh nhân suy sinh dục có đi

kèm với vấn đề về sinh sản, nên được cân

nhắc điều trị bằng hCG , đặc biệt ở những

bệnh nhân suy sinh dục thứ phát.

Khuyến cáo cho liệu pháp thay thế

testosterone

Khuyến cáo cho liệu pháp thay thế

testosterone

Khuyến cáo LE GR

Thông báo đầy đủ cho bệnh nhân về những hiệu quả cũng như tác dụng phụ của phương

pháp điều trị Sử dụng thuốc có sự động thuận của bác sĩ và bệnh nhân 3 A

Dùng thuốc tác dụng ngắn hơn là tác dụng dài khi bắt đầu điều trị, để có thể điều chỉnh

hoặc dừng điều trị nếu có tác dụng phụ 3 B

Không dùng liệu pháp testosterone với những bệnh nhân nam vô sinh hoặc mong muốn

có con bởi nó có thể ức chế quá trình sinh tinh 1b A

Chỉ dùng hCG đối với bệnh nhân suy sinh dục do suy giảm hormone kích thích sinh dục ở

bệnh nhân có điều trị vô sinh kèm theo 1b B

Ở những bệnh nhân mãn dục nam, chỉ điều trị testosterone nếu có nhiều triệu chứng của

suy giảm androgen và khi giảm cân, thay đổi lối sống và điều trị bệnh lý kết hợp không có

hiệu quả

Các yếu tố nguy cơ của TRT

Ung thư vú ở nam

Nguy cơ ung thư tuyến tiền liệt

Tổng kết bằng chứng về các yếu tố nguy cơ của TRT

Những báo cáo ca bệnh và nghiên cứu thuần tập cho thấy có thể có mối liên quan giữa TRT và khởi

phát ung thư vú, tuy nhiên những bằng chứng đó vẫn chưa đủ tính thuyết phục 3

Những thử nghiệm ngẫu nhiên có kiểm soát cho giả thuyết rằng TRT không dẫn đến sự thay đổi

Những nghiên cứu gần đây cho thấy liệu pháp testosterone không làm tăng nguy cơ ung thư tiền

liệt tuyến Tuy nhiên những theo dõi dài hạn hiện chưa có 3

Không có bằng chứng nào về mối liên hệ giữa TRT và chứng ngừng thở khi ngủ 3

Không có bằng chứng rõ rệt nào cho thấy khi điều trị TRT về khoảng nồng độ testosterone sinh lý có

liên quan tới sự phát triển của những bệnh lý tim mạch nặng 1a

Ở nam giới có suy sinh dục nam, TRT cho thấy có những tác động tích cực lên các nguy cơ tim

Khuyến cáo về các yếu tố nguy cơ của TRT

Khuyến cáo về các yếu tố nguy cơ của TRT

Khuyến cáo LE GR

Thận trọng khi sử dụng liệu pháp TRT cho nam giới suy sinh dục có triệu chứng, đã được điều

trị phãu thuật khối u tiền liệt tuyến khu trú; đối với những bệnh nhân không có bằng chứng

của bệnh lý đang diễn ra ( v.d nồng độ PSA tăng đáng kể, bất thường khi thăm trực tràng, bằng

chứng của di căn xương/tạng): việc điều trị nên chỉ được chỉ định cho những bệnh nhân có

nguy cơ tái phát ung thư tiền liệt tuyến thấp (v.d điểm Gleason <8; giai đoạn bệnh lý pT1-2;

PSA trước phẫu thuật <10ng/mL) và không nên bắt đầu trước 1 năm kể từ khi phẫu thuật.

Đánh giá các yếu tố nguy cơ bệnh lý tim mạch trước khi bắt đầu dùng TRT và xem xét các biện

Điều trị nam giới có suy sinh dục có kết hợp các bệnh lý như tim mạch trước đó, tắc mạch do

huyết khối hay suy tim mạn tính một cách thận trọng, bằng việc theo dõi nghiêm ngặt dựa trên

các đánh giá lâm sàng, chỉ số haematocrit (không quá 0.54) và nồng độ testosterone được suy

trì ở nồng độ trung bình sinh lý của người khỏe mạnh.

TRÂN TRỌNG

CẢM ƠN!