Viêm quanh khớp vai (VQKV) bao gồm tất cả các trường hợp đau và hạn chế vận động khớp vai do tổn thương ở phần mềm (gân, cơ, dây chằng, bao khớp) quanh khớp không do nhiễm khuẩn, không do chấn thương mới. Viêm quanh khớp vai (VQKV) gồm 3 thể trong đó viêm quanh khớp vai thể đông cứng tắc nghẽn (VQKVTĐCTN) (Frozen shoulder) là thuật ngữ được Codman đưa ra đầu tiên vào năm 1934 33 và ngày nay được nhiều tác giả sử dụng, với đặc điểm đau và hạn chế vận động cả chủ động và thụ động của khớp vai, do viêm dính bao khớp.
Trang 1MỤC LỤC
DANH MỤC CÁC CHỮ, KÝ HIỆU VIẾT TẮT TRONG ĐỀ TÀI
DANH MỤC BẢNG
DANH MỤC HÌNH
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4
1.1 GIẢI PHẪU CHỨC NĂNG KHỚP VAI 4
1.1.1 Cấu tạo của xương khớp và động tác của khớp vai 4
1.1.2 Bao khớp và dây chằng 5
1.1.3 Gân và cơ vùng vai 6
1.1.4 Các bao hoạt dịch 6
1.1.5 Thần kinh và mạch máu vùng khớp vai 7
1.1.5.1 Động mạch 7
1.1.5.2 Thần kinh 8
1.2 VIÊM QUANH KHỚP VAI 8
1.2.1 Định nghĩa 8
1.2.2 Nguyên nhân 9
1.2.3 Phân loại 9
1.2.4 Sự thường gặp 9
1.2.5 Cơ chế bệnh sinh của viêm quanh khớp vai 10
1.2.6 Chẩn đoán viêm quanh khớp vai thể đông cứng 13
1.2.7 Điều trị viêm quanh khớp vai thể đông cứng 18
1.3 TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU VIÊM QUANH KHỚP VAI TRÊN THẾ GIỚI VÀ VIỆT NAM 22
1.3.1 Trên thế giới 22
1.3.2 Tại Việt Nam 24
Trang 2CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 24
2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 24
2.1.1 Đối tượng 24
2.1.2 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 25
2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ 25
2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 25
2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 25
2.2.2 Các bước tiến hành 26
2.2.3 Phương pháp và liệu trình điều trị 28
2.3 Xử lý số liệu 33
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 34
3.1 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG CỦA BỆNH NHÂN VIÊM QUANH KHỚP VAI THỂ ĐÔNG CỨNG 34
3.1.1 Đặc điểm lâm sàng 34
3.1.2 Đặc điểm cận lâm sàng 36
3.2 LIÊN QUAN TUỔI, GIỚI, THỜI GIAN MẮC BỆNH VỚI TRIỆU CHỨNG CỦA VIÊM QUANH KHỚP VAI THỂ ĐÔNG CỨNG 37
3.3 KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ 42
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 50
4.1 ĐẶC ĐIỂM CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 50
4.2 LIÊN QUAN TUỔI, GIỚI, THỜI GIAN MẮC BỆNH VỚI TRIỆU CHỨNG CỦA VIÊM QUANH KHỚP VAI THỂ ĐÔNG CỨNG 57
4.3 BÀN LUẬN VỀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ 58
KẾT LUẬN 65
KIẾN NGHỊ 66
TÀI LIỆU THAM KHẢO 67
Trang 3DANH MỤC CÁC CHỮ, KÝ HIỆU VIẾT TẮT TRONG ĐỀ TÀI
STT Phần viết tắt Phần viết đầy đủ
1 VQKV Viêm quanh khớp vai
10 WHO World Health Organization (Tổ chức y tế thế giới)
11 VAS Visual analogue scale
Trang 4DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1 Phân loại theo tuổi 34
Bảng 3.2 Phân loại theo giới 34
Bảng 3.3 Phân loại bệnh nhân theo thời gian mắc bệnh 35
Bảng 3.4 Phân loại bệnh nhân theo vị trí vai mắc bệnh 35
Bảng 3.5 Phân loại đau theo phân độ VAS 35
Bảng 3.6 Phân loại hạn chế vận động khớp vai tổn thương 36
Bảng 3.7 Hình ảnh X – quang 36
Bảng 3.8 Liên quan của triệu chứng đau với tuổi 37
Bảng 3.9 Liên quan của hạn chế vận động dạng khớp vai tổn thương với tuổi 37 Bảng 3.10 Liên quan của hạn chế vận động xoay trong khớp vai tổn thương với tuổi 38
Bảng 3.11 Liên quan của hạn chế vận động xoay ngoài khớp vai tổn thương với tuổi 38
Bảng 3.12 Liên quan của triệu chứng đau với giới 39
Bảng 3.13 Liên quan của hạn chế vận động dạng khớp vai tổn thương với giới 39 Bảng 3.14 Liên quan của hạn chế vận động xoay trong khớp vai tổn thương với giới 39
Bảng 3.15 Liên quan của hạn chế vận động xoay ngoài khớp vai tổn thương với giới 40
Bảng 3.16 Liên quan của triệu chứng đau với thời gian mắc bệnh 40
Bảng 3.17 Liên quan của hạn chế vận động dạng khớp vai tổn thương với thời gian mắc bệnh 41
Bảng 3.18 Liên quan của hạn chế vận động xoay trong khớp vai tổn thương với thời gian mắc bệnh 41
Bảng 3.19 Liên quan của hạn chế vận động xoay ngoài khớp vai tổn thương với thời gian mắc bệnh 42
Trang 5Bảng 3.20 Mức độ đau theo thang điểm VAS 42
Bảng 3.21 Kết quả giảm đau theo điểm VAS Lỗi! Thẻ đánh dấu không được xác định.
Bảng 3.22 Đánh giá kết quả điều trị vận động khớp vai theo The McGill –McRomi trên động tác dạng chủ động 43Bảng 3.23 Đánh giá kết quả điều trị vận động khớp vai theo The McGill –McRomi trên động tác xoay trong chủ động 45Bảng 3.24 Đánh giá kết quả điều trị vận động khớp vai theo The McGill –McRomi trên động tác xoay ngoài chủ động 46Bảng 3.25 Tầm vận động khớp vai 48Bảng 3.26 Tác dụng không mong muốn 49
Trang 6DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1 Các thành phần cấu tạo của khớp vai 4
Hình 1.2 Dây chằng và bao khớp ổ chảo-cánh tay 5
Hình 1.3 Các dây chằng liên quan đến khớp vai 6
Hình 1.4 Các bao hoạt dịch khớp vai 6
Hình 1.5 Động mạch vùng vai 7
Hình 1.6 Thần kinh vùng vai 8
Hình 1.7 Hình ảnh viêm dính bao khớp qua nội soi 13
Hình 1.8 Bài tập vận động con lắc 19
Hình 1.9 Tập theo tầm vận động của khớp vai và kéo nắn trị liệu bằng tay 20
Hình 1.10 Tập khớp vai với dụng cụ 20
Hình 1.11 Các bài tập khớp vai bổ xung 20
Hình 2.1 Thang điểm VAS lượng giá mức độ đau 27
Hình 2.2 Gấp và duỗi khớp vai 29
Hình 2.3 Tập vận động dạng, khép khớp vai 30
Hình 2.4 Tập xoay khớp vai vào trong và ra ngoài 30
Hình 2.5 Tập khớp vai với dụng cụ Lỗi! Thẻ đánh dấu không được xác định Hình 2.6 Các bài tập khớp vai bổ xung .Lỗi! Thẻ đánh dấu không được xác định. Hình 2.7 Vị trí gây tê thần kinh trên vai 31
Hình 2.8 Vị trí gây tê bao khớp ổ chảo cánh tay dưới mỏm quạ 31
Hình 2.9 Vị trí gây tê bao khớp ổ chảo cánh tay dưới mỏm cùng vai 32 Hình 2.10 Quy trình kỹ thuật bóc tách khớp vai dưới gây tê thần kinh trên vai .33
Trang 7ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm quanh khớp vai (VQKV) bao gồm tất cả các trường hợp đau vàhạn chế vận động khớp vai do tổn thương ở phần mềm (gân, cơ, dây chằng,bao khớp) quanh khớp không do nhiễm khuẩn, không do chấn thương mới.Viêm quanh khớp vai (VQKV) gồm 3 thể trong đó viêm quanh khớp vai thểđông cứng tắc nghẽn (VQKVTĐCTN) (Frozen shoulder) là thuật ngữ đượcCodman đưa ra đầu tiên vào năm 1934 [33] và ngày nay được nhiều tác giả sửdụng, với đặc điểm đau và hạn chế vận động cả chủ động và thụ động củakhớp vai, do viêm dính bao khớp
VQKV là hội chứng bệnh lý thường gặp Theo Trần Ngọc Ân [5] tronghai năm (1993 – 1995) số bệnh nhân VQKV chiếm 4% tổng số bệnh nhân đếnkhám tại phòng khám cơ - xương - khớp Bệnh viện Bạch Mai Trong 10 năm(1991 – 2000) số bệnh nhân VQKV điều trị nội trú tại khoa cơ – xương –khớp bệnh viện Bạch Mai là 12,23%
Nguyên nhân VQKV rất phức tạp, đôi khi không rõ nguyên nhân.Nguyên nhân tại chỗ: chấn thương cũ, vi chấn thương do nghề nghiệp, viêmgân, viêm bao hoạt dịch, viêm màng hoạt dịch khớp…
VQKV không ảnh hưởng trực tiếp đến tính mạng của người bệnhnhưng ảnh hưởng đến khả năng lao động và chất lượng cuộc sống của họ.Bệnh thường diễn biến kéo dài từ 6 tháng đến vài năm, và có thể để lại dichứng teo cơ, giảm sức cơ và giảm tầm hoạt động của khớp vai [4] Tỉ lệ táiphát sau điều trị khoảng 20% VQKVTĐCTN là thể gây khó khăn cho điềutrị, nó chiếm tỉ lệ 15% bệnh nhân VQKV theo Lê Thị Hoài Anh [1], theo Dias
R [44] tỷ lệ là từ 6 – 17%
Điều trị VQKV thể đông cứng bằng các thuốc kháng viêm non –steroid [4], [5], Costicosteroid [20], [41], phong bế bằng thuốc giảm đau đạtđược hiệu quả giảm đau, song tầm vận động khớp vai vẫn không được cải
Trang 8thiện do viêm dính bao khớp sử dụng các thuốc kháng viêm có hạn chế do tácdụng không mong muốn của thuốc (tổn thương đường tiêu hóa, giữ nước, suygan thận…) Điều trị bằng các thuốc y học cổ truyền, châm cứu và xoa bópbấm huyệt cũng có tác dụng giảm đau nhưng tầm vận động khớp vai viêm bịhạn chế.
Điều trị VQKVTĐCTC phải giải quyết 2 vấn đề: chống viêm và bóctách được dính bao khớp để trả lại tầm vận động của khớp Nếu dùng thuốcđơn thuần thì hầu như không đạt hiệu quả, vì tổn thương khớp vai là do viêmdính bao khớp Hiện nay điều trị còn khó khăn [1] Các phương pháp điều trịbảo tồn kinh điển gồm thuốc giảm đau chống viêm không steroid hoặc steroidkết hợp với các biện pháp không dùng thuốc và vận động trị liệu thường chỉgiúp giảm đau còn tầm vận động khớp vai cải thiện không đáng kể, bệnhthường phải điều trị kéo dài 6 tháng đến 1 năm Để trả lại tầm vận động khớpvai phải bóc tách được viêm dính khớp vai hiện nay có 2 kỹ thuật được ápdụng là kéo bóc tách viêm dính khớp vai dưới gây mê hoặc phẫu thuật nội soikhớp vai [2] nhưng gây mê đòi hỏi phải tiến hành ở phòng mổ và có kíp gây
mê, mổ nội soi là kỹ thuật cao, thời gian điều trị sau mổ kéo dài và đắt tiền.Bệnh viện - khoa VLTL - PHCN Bệnh viện Phục hồi chức năng đã tiến hành
kỹ thuật kéo nắn trị liệu kết hợp với thuốc chống viêm giảm đau Kỹ thuật đã
áp dụng trên nhiều bệnh nhân tại bệnh viện Đây là một kỹ thuật đơn giản, rẻtiền, kết quả tốt trả lại tầm vận động khớp vai ngay sau kỹ thuật, chỉ cần điềutrị ngoại trú với thời gian ngắn và có thể áp dụng rộng rãi tại các tuyến y tế.Xuất phát từ những khó khăn trong điều trị viêm quanh khớp vai thể đông
cứng chúng tôi tiến hành đề tài “Nghiên cứu hiệu quả điều trị viêm quanh khớp vai thể đông cứng bằng kỹ thuật gây tê, kỹ thuật kéo nắn trị liệu khớp vai tại bệnh viện phục hồi chức năng Sơn La ”
với mục tiêu:
Trang 9- Đánh giá kết quả giảm đau và tầm vận động khớp vai của kỹ thuật bóc tách viêm dính khớp vai dưới gây tê thần kinh trên vai để điều trị viêm quanh khớp vai thể đông cứng.
- Đánh giá tai biến, tác dụng phụ của kỹ thuật bóc tách viêm dính khớp vai dưới gây tê thần kinh trên vai để điều trị viêm quanh khớp vai thể đông cứng.
Trang 10CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 GIẢI PHẪU CHỨC NĂNG KHỚP VAI [7], [38], [46].
Khớp vai là khớp linh hoạt nhất của cơ thể Nó có nhiều động tác, độngtác của cánh tay (ra trước, ra sau, lên trên, vào trong, ra ngoài, xoay tròn) vàđộng tác của riêng vai (lên trên, ra trước, ra sau) [3], [4], [33] Khớp vai có vậnđộng linh hoạt vì vậy bao khớp rộng, lỏng lẻo, dây chằng không đủ chắc nên nócũng dễ bị tổn thương nhất
Có nhiều động tác như vậy là do khớp vai có cấu trúc phức tạp với sựtham gia của nhiều khớp, gân, cơ, dây chằng
1.1.1 Cấu tạo của xương khớp và động tác của khớp vai
- Khớp vai được cấu tạo bởi 3 xương: xương bả vai, xương đòn, chỏmxương cánh tay và 5 khớp sau:
+ Khớp giữa ổ chảo xương bả vai và chỏm xương cánh tay, đây là khớpchính, lớn nhất và quan trọng nhất
+ Khớp giữa mỏm cùng vai và chỏm xương cánh tay, khớp này bao gồm cảbao thanh mạc dưới mỏm quạ và bao thanh mạc dưới cơ delta (khớp chức năng)
+ Khớp cùng vai – đòn là khớp giữa mỏm cùng vai và đầu ngoàixương đòn
+ Khớp ức đòn là khớp giữa xương ức và đầu trong xương đòn
+ Khớp giữa xương bả vai và lồng ngực (khớp chức năng)
X-quang khớp vai trái bình thường Hình minh họa tương ứng
Hình 1.1 Các thành phần cấu tạo của khớp vai
Trang 11- Động tác: khớp vai có thể quay quanh 3 trục thẳng góc với nhau nênđộng tác rất rộng rãi [15], [32], [33].
+ Quanh trục trước sau: dạng 00 -1800, khép 450
+ Quanh trục ngang: gập trước 00 - 1800, duỗi sau 600
+ Quanh trục đứng: xoay trong 900, xoay ngoài 900
Động tác xoay vòng là kết quả của các động tác quanh 3 trục trên
1.1.2 Bao khớp và dây chằng
- Bao khớp mỏng và có kích thước rộng, ở trên bám vào xung quanh sụnviền (gờ ổ chảo), ở dưới bám vào đầu trên xương cánh tay (nửa trên ở cổ giảiphẫu, nửa dưới ở cổ phẫu thuật, cách sụn khớp độ 01 cm)
Hình 1.2 Dây chằng và bao khớp ổ chảo-cánh tay
- Dây chằng:
+ Dây chằng ổ chảo cánh tay: đi từ ổ chảo đến đầu trên xương cánh taygồm 3 dây: dây trên, dây giữa, dây dưới
+ Dây chằng cùng – quạ: đi từ mỏm cùng vai tới mỏm quạ
+ Dây chằng quạ - đòn: đi từ mỏm quạ tới xương đòn
Trang 12+ Dây chằng quạ - cánh tay: đi từ mỏm quạ tới đầu trên xương cánh tay(bám vào mấu động lớn và nhỏ) gồm hai chẽ chắc và khỏe.
1.1.3 Gân và cơ vùng vai
Các cơ vùng vai được chia thành hai lớp nông và sâu:
Hình 1.3 Các dây chằng liên quan đến khớp vai
- Lớp cơ nông gồm có cơ delta, tròn lớn, ngực lớn, lưng rộng, cơ thangchủ yếu thực hiện các động tác gập, duỗi, dạng khép vai
- Lớp cơ sâu, được gọi là các cơ chóp xoay, xuất phát từ xương bả vaiđến bám vào mấu động lớn và mấu động bé xương cánh tay
Trang 13+ Bao hoạt dịch dưới mỏm cùng vai, hay còn gọi là bao hoạt dịch dưới
cơ delta: ngăn cách giữa mỏm cùng vai, cơ delta với gân cơ chóp xoay, giúpcho gân cơ chóp xoay trượt được dễ dàng dưới mỏm cùng vai và cơ deltatrượt được dễ dàng trên gân chóp xoay
Bao hoạt dịch dưới mỏm cùng vai và phần trên bao hoạt dịch khớp ổchảo - cánh tay chỉ ngăn cách nhau bởi bao khớp và gân cơ trên gai Khi gân
cơ trên gai bị thoái hóa hoại tử, hoặc đứt hoàn toàn gân cơ chóp xoay, có thểlàm thông hai bao hoạt dịch này với nhau Viêm bao hoạt dịch dưới mỏmcùng vai cũng là một nguyên nhân hay gặp của viêm quanh khớp vai thểthông thường Viêm bao khớp ổ chảo-cánh tay cùng viêm màng hoạt dịchkhớp thường dẫn đến dính các nếp gấp của bao khớp, dính các túi cùng hoạtdịch và dày bao khớp, làm bao khớp bó cứng lồi cầu và ổ chảo, lồi cầu khôngthể trượt được trên ổ chảo, là bệnh cảnh của viêm quanh khớp vai thể đôngcứng
1.1.5 Thần kinh và mạch máu vùng khớp vai
Trang 14Gân cơ chóp xoay được nuôi dưỡng bởi các nhánh của động mạch trêngai và động mạch dưới gai từ phần cơ đi tới, và nhánh lên của động mạchrãnh cơ nhị đầu tách từ động mạch mũ để nuôi đầu trên xương cánh tay
1.1.5.2 Thần kinh
Khớp vai được nuôi dưỡng và chi phối bởi bó mạch thần kinh cánh tay.Ngoài ra khớp vai còn được chi phối bởi các rễ thần kinh vùng cổ, vùng trênlưng và các hạch giao cảm cổ, ở đây có những đường phản xạ ngắn vì vậy khi
có tổn thương gây kích thích ở đốt sống cổ, trung thất, lồng ngực đều có thểgây nên các dấu hiệu vùng vai [7]
Hình 1.6 Thần kinh vùng vai 1.2 VIÊM QUANH KHỚP VAI
1.2.1 Định nghĩa
Viêm quanh khớp vai (periartheritis of the shoulder) là thuật ngữ dùng
để chỉ các bệnh viêm, đau khớp vai do tổn thương phần mềm (gân cơ, dâychằng, bao hoạt dịch, bao khớp) mà không có tổn thương ở sụn và xươngkhớp vai, không do nhiễm khuẩn, không do chấn thương mới Đặc trưng lâmsàng là đau khớp vai, kèm theo có hoặc không có hạn chế vận động khớp vai
Định nghĩa này không bao gồm các bệnh gây tổn thương sụn khớp, tổnthương xương và chấn thương mới khớp vai, các tổn thương khớp vai donhiễm khuẩn
Trang 151.2.2 Nguyên nhân
Nguyên nhân của viêm quanh khớp vai có thể do:
+ Thoái hóa và viêm gân cơ chóp xoay ở các mức độ khác nhau
+ Viêm bao hoạt dịch dưới mỏm cùng vai
+ Viêm túi hoạt dịch gân cơ nhị đầu
+ Viêm gân dài cơ nhị đầu cánh tay
+ Viêm dính bao khớp ổ chảo-cánh tay (đông cứng khớp vai)
+ Loạn dưỡng do phản xạ thần kinh giao cảm (hội chứng vai-tay)
1.2.3 Phân loại
Về lâm sàng, đa số các tác giả chia viêm quanh khớp vai làm ba thể: + Viêm quanh khớp vai thông thường (periartheritis of the shoulder)hay còn gọi VQKV thể đơn thuần
+ Viêm quanh khớp vai thể đông cứng (thể đông cứng tắc nghẽn), haycòn gọi là đông cứng khớp vai (frozen shouder)
+ Hội chứng vai-tay (shouder-hand syndrome), hay còn gọi là hộichứng loạn dưỡng thần kinh giao cảm phản xạ (reflex sympathetic dystrophysyndrome)
Những trường hợp viêm quanh khớp vai có lắng đọng calci và viêmquanh khớp vai có khó khăn khi khởi đầu động tác dạng cánh tay (do đứthoàn toàn gân cơ trên gai) cả hai trường hợp trên chỉ là mức độ tiến triển nặngcủa thoái hóa và viêm gân cơ chóp xoay nên đều thuộc thể viêm quanh khớpvai thông thường [2]
1.2.4 Sự thường gặp
Viêm quanh khớp vai rất thường gặp ở những người 40 - 60 tuổi, chiếm
tỉ lệ khoảng 3-5% số người ở độ tuổi này Hai thể viêm quanh khớp vai thôngthường và viêm quanh khớp vai thể đông cứng, tỉ lệ nam gặp nhiều hơn nữ.Riêng hội chứng loạn dưỡng thần kinh giao cảm phản xạ (hội chứng vai-tay),
Trang 16nữ chiếm 70%, nam chỉ chiếm 30% Viêm quanh khớp vai chỉ thấy ở mộtbên, không thấy cả hai bên cùng bị.
1.2.5 Cơ chế bệnh sinh của viêm quanh khớp vai
Tổn thương hay gặp nhất trong VQKV là tổn thương gân các cơ xoay,
bó dài cơ nhị đầu, bao thanh mạc dưới mỏm cùng [4], [21] Gân là tổ chức cótính chất đặc biệt về quá trình dinh dưỡng và chuyển hóa; những mạch máu từ
cơ, xương, tổ chức quanh gân chỉ đi tới lớp ngoài cùng của bó gân thứ hai;còn bó gân thứ nhất các tế bào xơ, sợi collagen được coi là tổ chức dinhdưỡng hoàn toàn bằng con đường thẩm thấu Chính vì vậy gân được coi là tổchức dinh dưỡng chậm
Nguyên nhân gây VQKV 90% không phải là chấn thương trực tiếp mà
do thoái hóa tổ chức gân sinh ra viêm túi thanh mạc, viêm quanh bao khớp…Sinh lý bệnh thoái hóa gân còn nhiều điểm chưa rõ, có hai giả thuyết đưa ra
mà nhiều tác giả công nhận:
- Thuyết nội sinh: giả thuyết này cho rằng tổn thương gân cơ chóp xoay
là do sự thoái hóa gân theo tuổi Các thống kê cho thấy bệnh lý ít gặp ở ngườidưới 40 tuổi và tần suất bệnh gia tăng ở người trên 50 tuổi Năm 1934Codman [33] đưa ra ý kiến là phần lớn rách cơ chóp xoay xuất phát từ mặtkhớp của gân Những quan sát trên phẫu thuật và chụp cộng hưởng từ cũng cókết quả như nhận định trên Vùng mà Codman gọi là vùng nguy kịch ở trênmặt khớp của gân, gần chỗ bám vào củ lớn Một số tác giả khác cũng chorằng đây là vùng ít mạch máu (Doppler nghiên cứu mô học trên tử thi thấyrằng mặt khớp của gân, gần chỗ bám vào củ lớn tương đối vô mạch so vớiphần còn lại của cơ chóp xoay)
Một số tác giả cho rằng vùng nguy kịch không phải là vùng vô mạch,quá trình thoái hóa bình thường theo tuổi là yếu tố chính gây bệnh lý
- Thuyết ngoại sinh:
Trang 17Gân có thể bị tổn thương do các chấn thương cấp tính, nhưng chủ yếutrong VQKV phần lớn là các va chạm xung đột (các vi chấn thương) lặp đilặp lại nhiều lần của gân cơ chóp xoay với các yếu tố khác.
Sự va chạm của gân cơ chóp xoay dưới cung quạ - mỏm cùng đượcxác định là một nguyên nhân Ở tư thế dạng tay, đặc biệt là từ 700 – 1300, tayđưa lên cao quá đầu, mấu động lớn sẽ cọ sát vào mặt dưới mỏm cùng làm chokhoang dưới mỏm cùng vốn đã hẹp càng hẹp hơn và chóp của các cơ xoay bịkẹt giữa hai xương như hai gọng kìm Ở tư thế khép tay, mặt tiếp xúc của ổkhớp với chóp các cơ xoay bị ép chặt bởi chỏm xương cánh tay gây kích thích
về cơ học và lam giảm lưu lượng máu cung cấp cho gân
Bó dài gân cơ nhị đầu phải chui qua rãnh xơ xương của xương cánh tay
do vậy nó thường xuyên phải chịu quá tải về cơ học ở vị trí chui vào và chui
ra khỏi rãnh, kèm theo bề mặt tho ráp của rãnh nhị đầu gây nên những kíchthích cơ học làm cho gân hay bị tổn thương ở vị trí này Các tổn thương cóthể làm viêm gân, trật gân nhị đầu do đứt sợi xơ ngang của rãnh và đứt gân
Năm 1972 Neer [39] là người đầu tiên mô tả và phổ biến thuật ngữ hộichứng va chạm Công trình của tác giả chỉ ra rằng viêm gân thoái hóa và ráchgân bắt đầu ở cơ trên gai, đôi khi lan tới phần trước của cơ dưới gai và đầu dàigân cơ nhị đầu Neer cho ra 95% rách cơ chóp xoay khởi đầu do va chạm chứkhông phải do thiếu máu hoặc chấn thương Ông còn chỉ ra hình dáng và độdốc của mỏm cùng vai có liên quan đến va chạm và rách gân
Sau này Biglianni đã mô tả có 3 loại hình của mỏm cùng vai phụ thuộcvào độ dốc phía trước: loại I – phẳng, loại II – cong, loại III – móc
Chỉ có 3% trường hợp rách gân ở mỏm cùng vai loại I Song chưa thểkết luận được hình dạng của mỏm cùng vai là nguyên nhân hay hậu quả củathoái hóa theo tuổi tác
Người ta đã kết hợp hai giả thuyết trên để giải thích bệnh sinh VQKV.Một số tác giả cho rằng: tổn thương bắt đầu ở nơi lực tải lớn nhất, các sợi gân
Trang 18thoái hóa yếu đi và có xu hướng co lại bởi chúng bị căng ra Sự suy yếu gâynên các biến chứng sau:
+ Gia tăng lực tải lên các sợi còn nguyên vẹn kế cận
+ Bong tách các sợi cơ khỏi xương, giảm lực cơ chóp xoay
+ Ảnh hưởng xấu đến nuôi dưỡng của mạch máu đến các sợi gân dolàm biến dạng giải phẫu, làm thiếu máu nuôi dưỡng cục bộ tăng
+ Làm cho nhiều sợi gân bị lộ ra, thông với dịch chứa các men tiêu hủynên nếu lấy đi máu tụ làm gân mau lành
Mô sẹo của gân làm giảm tính đàn hồi mềm dẻo và dễ suy yếu Nếukhông sửa chữa, quá trình thoái hóa có xu hướng tiến triển xuyên bề dày củagân cơ trên gai gây rách cả bề dày ở phần trước cơ trên gai
Khi tổn thương gân cơ trên gai đã hình thành, nó thường lan đến phầnsau còn lại của gân, sau đó đến gân cơ dưới gai Gân cơ chóp xoay tổn thươngtác dụng kéo xương cánh tay xuống bị mất, đầu trên xương cánh tay nhô lêngia tăng lực lên đầu dài gân nhị đầu Kéo dài tình trạng này đầu gân cơ nhịđầu thường bị rách
Rách một phần cơ chóp xoay gây đau và co cơ, gây ức chế phản xạhoạt động cơ Kết hợp giữa sự ức chế phản xạ và làm mất trương lực cơ do sựbong tách các sợi gân làm giảm hiệu quả trong việc giữ cân bằng và vững, khi
cơ chóp xoay yếu đến mức không ngăn cản lực kéo đầu trên xương cánh tay
đi lên của cơ delta, nó càng bị ép giữa chỏm xương và cung quạ - cùng vai, cơchóp xoay càng tăng bị thoái hóa
Các gai xương thoái hóa hình thành ở dây chằng quạ - mỏm cùng vai
do lực đè ép của đầu xương cánh tay Sự chuyển dịch lên trên của đầu trênxương cánh tay cũng bào mòn phần trên của vòng và sụn ổ chảo, giảm hiệuquả của đường cong lõm phần trên ổ chảo Tổn thương thêm gân cơ chópxoay làm cho gân trượt xuống đầu dưới xương cánh tay, chứ không còn là cơ
ép hạ
Trang 19Hiện tượng lắng đọng canxi ở tổ chức gân quanh khớp vai: canxi lắngđọng ở tổ chức dinh dưỡng kém, thậm chí là những tổ chức chết gọi là canxihóa do loạn dưỡng Nếu canxi lắng đọng trong gân thì không gây đau, nhưngcanxi lắng đọng ở bề mặt gân thì gây kích thích cơ học và gây đau với mọiđộng tác
- Các bệnh lý liên quan và yếu tố nguy cơ gây VQKV theo Miranda H(2001) [38], Alper B S (2006) [31], Milgrom C (2008) [37] là: tuổi cao, làmviệc tác động mạnh vào vai, mang nặng, vung tay quá mạnh, rung lắc trongđiều khiển các phương tiện máy móc, thường xuyên giơ tay cao quá đầu, cáchoạt động thể thao, đột quỵ não liệt 1/2 người, bệnh parkinson, bệnh đái tháođường, hội chứng cổ vai, bệnh béo phì, stress tâm lý, bệnh phổi mạn tính, laophổi, K phổi, sau nhồi máu cơ tim, viêm khớp, xơ cứng bì, bệnh viêm tuyếngiáp, sau mổ u vú, chấn thương khớp vai…
1.2.6 Chẩn đoán viêm quanh khớp vai thể đông cứng (tắc nghẽn):
* Định nghĩa: Viêm quanh khớp vai thể đông cứng (Frozen shouder) làbệnh có đặc trưng lâm sàng là đau và hạn chế vận động khớp vai Nguyênnhân là do viêm dính bao khớp ổ chảo-cánh tay, không có tổn thương sụn vàxương khớp vai, không do chấn thương mới khớp vai, không do vi khuẩn [2]
Hình 1.7 Hình ảnh viêm dính bao khớp qua nội soi
Trang 20Viêm quanh khớp vai thể đông cứng cũng là thể bệnh hay gặp, chiếm
<10% các trường hợp viêm quanh khớp vai, đứng hàng thứ hai sau viêmquanh khớp vai thông thường
* Nguyên nhân: do viêm dính màng hoạt dịch bao khớp ổ chảo – cánhtay, có thể tiên phát hoặc thứ phát
+ Viêm quanh khớp vai thể đông cứng nguyên phát: đây là nhữngtrường hợp viêm dính bao khớp xảy ra trước mà không phải là thứ phát doviêm quanh khớp vai thể thông thường
+ Viêm quanh khớp vai thể đông cứng thứ phát: là những trường hợpviêm dính bao khớp xảy ra thứ phát sau viêm quanh khớp vai thể thôngthường Do các bệnh lý lồng ngực, sau chấn thương bao khớp, co thắt mạchsau trật khớp, gãy xương…
* Triệu chứng lâm sàng
- Tiền sử
+ Tuổi: bệnh thường gặp ở tuổi 40-60
+ Giới: giới nam thường gặp nhiều hơn giới nữ
+ Nghề nghiệp: Các nghề thường gây rung sóc khớp vai như lái xeđầm, xe ủi, các nghề thường phải với bàn tay cao hơn vai
+ Tiền sử chấn thương khớp vai: ngã chống thẳng bàn tay hoặc khuỷutay xuống nền làm lực dồn lên khớp vai, chấn thương phần mềm khớp vai
+ Tiền sử phải bất động khớp vai thời gian dài
+ Tiền sử bị gãy xương: gãy xương cánh tay, gãy xương đòn, gãyxương bả vai Tình hình can xương, liền thẳng trục hay lệch trục
+ Tiền sử bị các bệnh mạn tính: như đái tháo đường, viêm khớp dạngthấp, bệnh cường giáp, đột quỵ não, cơn đau thắt ngực, các bệnh của phổi vàlồng ngực
- Các giai đoạn lâm sàng
Trang 21Biểu hiện lâm sàng của viêm quanh khớp vai thể đông cứng thườngdiễn biến qua 3 giai đoạn Đó là: giai đoạn đau khớp vai (painful stage), giaiđoạn khớp vai đông cứng (frozen shoulder), giai đoạn tan đông (thawingstage).
+ Giai đoạn đau khớp vai
Bệnh nhân bị đau khớp vai với tính chất của đau do viêm Đau cả khinghỉ ngơi, đau nhiều về đêm có khi làm bệnh nhân tỉnh giấc Đau tăng với bất
kỳ vận động nào của cánh tay Ban đầu đau thường nhẹ, tăng dần và dai dẳngtrong nhiều tháng Mức độ đau thường ít trầm trọng so với viêm quanh khớpvai thông thường Đau tăng dần trong vài tuần hoặc một vài tháng
Hạn chế vận động khớp vai: thời kỳ đầu chưa có hạn chế vận độngkhớp vai, chỉ hạn chế vận động do đau, dần dần tầm vận động của khớp giảm,vận động thụ động cũng không đạt được hết tầm Bệnh nhân phàn nàn khớpvai cứng, không thể chải đầu hoặc gãi lưng được, đưa tay ra trước ra sau đều
bị hạn chế
Giai đoạn đau khớp vai thường kéo dài vài tuần tới 6-8 tháng Triệuchứng nổi bật là đau khớp vai, về sau tầm vận động khớp vai giảm dần
+ Giai đoạn khớp vai đông cứng
Hạn chế vận động khớp vai tăng dần đến mức khớp vai như bị đôngcứng lại Bất kỳ một vận động nào của cánh tay đều kéo theo vận động củaxương bả vai mà không có vận động của khớp ổ chảo-cánh tay Khi bác sĩdùng tay cố định xương bả vai của bệnh nhân, xương cánh tay hoàn toànkhông vận động được, cả vận động chủ động và vận động thụ động, giốngnhư khớp ổ chảo-cánh tay bị đông cứng lại Đây là đặc điểm nổi bật của thểbệnh này
Đau khớp vai giảm dần khi khớp vai ngày càng đông cứng Tuy nhiên,bệnh nhân không hết đau ngay cả khi khớp vai bị đông cứng hoàn toàn Bệnhnhân không thể cử động được vai, không với được tay lên để chải tóc, không
Trang 22gãi được sau lưng, không thể với tay để lấy đồ vật được Tay có khớp vaiđông cứng bị giảm chức năng nghiêm trọng.
Giai đoạn này thường kéo dài hai tới sáu tháng, khớp vai bị mất chứcnăng hoàn toàn, không vận động được
+ Giai đoạn tan đông
Tầm vận động của khớp vai tăng dần nhưng chậm chạp trong nhiềutháng, có khi hàng năm Ngược lại với sự tiến bộ của tầm vận động khớp thìđau khớp vai trở lại mỗi khi vận động khớp vai, tuy nhiên mức độ đau thấphơn so với giai đoạn đầu Giai đoạn này có một số bệnh nhân đòi hỏi phảidùng thuốc giảm đau
Giai đoạn tan đông kéo dài từ một tới chín tháng, có thể hàng năm, cuốicùng tầm vận động của khớp vai trở lại bình thường, nhưng đau khi vận độngcòn kéo dài thêm một vài tháng
+ Chụp khớp vai có bơm thuốc cản quang: thể tích khoang khớp giảm,chỉ bơm được khoảng 2 ml thuốc Khoang khớp bị thu hẹp, không thấy các túihoạt dịch dưới mỏm quạ, túi hoạt dịch gân dài cơ nhị đầu, túi hoạt dịch nách
do gấp nếp của bao khớp bị dính
+ Chụp cộng hưởng từ (MRI): thấy bao khớp dày, phù nề, túi hoạt dịchgấp nếp của bao khớp phía nách bị dính Sụn khớp và ổ chảo bình thường, cáccấu trúc phần mềm quanh khớp bình thường, nhưng cũng có thể thấy hình ảnhviêm bao hoạt dịch dưới mỏm cùng, thoái hóa, rách đứt gân cơ chóp xoay,lắng đọng calci ở gân cơ chóp xoay
Trang 23+ MRI ghi hình khớp vai có bơm thuốc cản quang (MRI arthrogram)cho thấy thể tích khớp vai bị thu hẹp, thuốc không ngấm vào được các túicùng thanh mạc.
+ Nội soi khớp vai: thấy màng hoạt dịch khớp viêm loét, có chỗ hoại
tử, có chỗ xung huyết, có chỗ xơ dính Khoang khớp hẹp, không dãn ra được
* Chẩn đoán
Chẩn đoán viêm quanh khớp vai thể đông cứng chủ yếu dựa vào lâmsàng với đặc trưng là hạn chế vận động khớp vai và đau khớp vai Chụp X-quang thường không thấy có tổn thương xương khớp vai
+ Đau khớp vai với tính chất đau do viêm: đau cả khi nghỉ, đau tăngkhi vận động, thường đau nhiều về đêm Giai đoạn đầu đau không kèm hạnchế vận động khớp về sau hạn chế vận động khớp tăng dần Khi hạn chế vậnđộng khớp tăng thì đau giảm
+ Nhìn bên ngoài khớp vai hoàn toàn bình thường, không sưng, khôngnóng, không đỏ Nếu hạn chế vận động khớp vai kéo dài không được điều trị
có thể thấy teo cơ trên gai, teo cơ dưới gai, teo cơ delta, cơ nhị đầu cánh tay
do hạn chế vận động lâu Toàn thân bình thường, không sốt, bạch cầu trongmáu không tăng
+ Hạn chế vận động khớp vai là dấu hiệu cơ bản, cả vận động chủ động
và vận động thụ động đều không thực hiện được Lồi cầu và ổ chảo gần như
bị bó cứng, làm bất kỳ một cử động nào của cánh tay cũng kéo xương bả vaivận động theo Nếu bác sĩ dùng tay cố định xương bả vai của bệnh nhân thìcánh tay bệnh nhân không thể vận động được cả vận động chủ động và vậnđộng thụ động Đây là điểm cơ bản để phân biệt với viêm quanh khớp vai thểthông thường
+ Siêu âm khớp vai có thể thấy gân cơ chóp xoay bình thường, bao hoạtdịch dưới mỏm cùng vai bình thường nếu là đông cứng khớp vai nguyên phát
Có thể thấy tổn thương viêm thoái hóa ở gân cơ chóp xoay, có thể thấy lắng
Trang 24đọng calci ở gân cơ chóp xoay hoặc viêm bao hoạt dịch dưới mỏm cùng, nếu
là đông cứng khớp vai thứ phát
+ X-quang khớp vai thường quy không thấy tổn thương xương và sụnkhớp Có thể thấy khe khớp vai hẹp Chụp khớp vai có bơm thuốc cản quangthấy thể tích khớp hẹp, lượng thuốc bơm vào chỉ khoảng 2 ml, không thấy cáctúi hoạt dịch dưới mỏm quạ, túi hoạt dịch gân dài cơ nhị đầu, nếp nách, diệntích diện khớp thu hẹp
+ Chụp cộng hưởng từ khớp vai: thấy bao khớp dày, phù nề, túi hoạtdịch gấp nếp của bao khớp phía nách bị dính Sụn khớp và ổ chảo bìnhthường, các cấu trúc phần mềm quanh khớp bình thường Nhưng cũng có thểthấy hình ảnh viêm bao hoạt dịch dưới mỏm cùng, thoái hóa, rách đứt gân cơchóp xoay, lắng đọng calci ở gân cơ chóp xoay
+ Ghi hình khớp vai có bơm thuốc cản quang với MRI (MRIarthrogram) thấy thể tích khoang khớp thu hẹp, thuốc không ngấm được vàocác túi cùng hoạt dịch (do bị dính) Có thể thấy hình ảnh rách gân cơ chópxoay không hoàn toàn (thuốc cản quang ngấm được vào phía trên mấu độnglớn), hoặc rách hoàn toàn gân cơ chóp xoay làm thuốc cản quang lên đượcbao hoạt dịch dưới mỏm cùng vai
1.2.7 Điều trị viêm quanh khớp vai thể đông cứng (tắc nghẽn).
Viêm quanh khớp vai thể đông cứng là một thể bệnh khó khăn trongđiều trị Vấn đề cơ bản là bao khớp bị viêm dính, dày và xơ hóa dẫn đến bócứng khớp làm mất chức năng khớp Vì vậy mục tiêu điều trị ngoài chốngviêm giảm đau thì các biện pháp phá dính, làm dãn bao khớp để phục hồi lạichức năng của khớp là rất quan trọng Điều trị sớm trong giai đoạn đầuthường đạt kết quả tốt hơn so với điều trị muộn
* Điều trị nội khoa
Viêm quanh khớp vai thể đông cứng chủ yếu là điều trị nội khoa, chỉchỉ định can thiệp bằng nội soi trong một số trường hợp đặc biệt
- Dùng thuốc
Trang 25Thuốc thường dùng thời gian đầu là các thuốc giảm đau nhómparacetamol, salixilate.
Thuốc chống viêm giảm đau nhóm non-steroid đường uống hoặc đườngtiêm tùy theo mức độ đau của bệnh nhân để giúp kiểm soát đau
- Vật lý trị liệu
Để cải thiện tầm vận động của khớp vai trong viêm quanh khớp vai thểđông cứng, không thể không áp dụng các biện pháp vật lý trị liệu Các thuốcchống viêm giảm đau chỉ giúp kiểm soát đau nhưng không giúp giải phóngbao khớp bị dính, cứng do viêm và xơ hóa
+ Sử dụng các phương pháp vật lý có tác dụng chống viêm, tăng tuầnhoàn dinh dưỡng cho khớp vai như: sóng ngắn, sóng cực ngắn, vi sóng,paraffin, bức xạ hồng ngoại, điện xung, điện di ion thuốc Các phương phápđiều trị này cũng chỉ làm giảm đau, giảm viêm mà không làm tăng được tầmvận động của khớp vai
+ Áp dụng các bài tập phục hồi chức năng khớp vai với mục đích làmdãn bao khớp, bóc tách các vị trí bao khớp bị dính, phục hồi lại diện tích baokhớp như ban đầu
Sử dụng bài tập con lắc:
Hình 1.8 Bài tập vận động con lắc
Kéo nắn trị liệu bằng tay và tập theo tầm vận động khớp vai:
Trang 26Xoay trong, xoay ngoài cánh tay Kéo dãn khớp vai bằng tay
Hình 1.9 Tập theo tầm vận động của khớp vai và kéo
nắn trị liệu bằng tay
- Tập với dụng cụ:
Có thể sử dụng các bài tập với dụng cụ để hỗ trợ, như tập với gậy, tập với thang gióng, tập với tay quay kiểu lái tàu thủy Các động tác tập với dụng cụ để bổ xung và tăng cường thêm sau khi bệnh nhân được kéo nắn hoặc tập theo tầm vận động của khớp vai
Hình 1.10 Tập khớp vai với dụng cụ
Tập với dụng cụ không thể thay thế hoàn toàn cho kéo nắn bằng tayhoặc tập theo tầm vận động của khớp
Hình 1.11 Các bài tập khớp vai bổ xung
* Điều trị can thiệp
- Kéo dãn khớp vai dưới gây mê
Những trường hợp nặng, điều trị nội khoa không hiệu quả, người ta cóthể gây mê bệnh nhân Sau đó dưới tác dụng của gây mê, các bác sĩ chấn
Trang 27thương chỉnh hình có thể kéo dãn khớp vai bệnh nhân Sau kéo dãn dưới gây
mê, bệnh nhân phải tiếp tục được tập phục hồi chức năng khớp vai, nếu khôngdính bao khớp vai sẽ trở lại Tuy nhiên thủ thuật này có thể gây rách baokhớp, gãy xương, hiện nay không được khuyến cáo áp dụng
- Can thiệp bằng nội soi khớp vai
Nội soi khớp vai để bóc tách các chỗ dính, cắt đốt các dải xơ dính, các
ổ viêm mạn của bao khớp, cắt gọt các gai xương Sau can thiệp nội soi phảicho bệnh nhân tập phục hồi chức năng khớp vai tiếp tục, nếu không bao khớp
sẽ dính trở lại
- Kỹ thuật bóc tách viêm dính khớp vai dưới gây tê thần kinh trên vai
Xuất phát từ nhu cầu thực tế điều trị viêm quanh khớp vai thể đôngcứng nếu dùng thuốc đơn thuần thì hầu như không đạt hiệu quả, vì tổn thươngkhớp vai là do viêm dính và co thắt bao khớp Hiện nay điều trị còn khó khăn[1] Các phương pháp điều trị bảo tồn kinh điển gồm thuốc giảm đau chốngviêm không steroid hoặc steroid kết hợp với các biện pháp không dùng thuốc
và vận động trị liệu thường chỉ giúp giảm đau còn tầm vận động khớp vai cảithiện không đáng kể, bệnh thường phải điều trị kéo dài 6 tháng đến 1 năm Đểtrả lại tầm vận động khớp vai thường phải kéo bóc tách viêm dính khớp vaidưới gây mê hoặc phẫu thuật nội soi khớp vai [2], tuy nhiên hai biện pháp này
có những hạn chế nhất định như:
Với biện pháp điều trị kéo dãn khớp vai dưới gây mê đòi hỏi bệnh nhânphải nằm viện nội trú, chuẩn bị kíp gây mê ở phòng mổ nên đòi hỏi phải cóphương tiện trang bị kỹ thuật, kíp gây mê , ngoài ra bệnh nhân bị gây mê nên
có thể không kiểm soát hết được các tai biến có thể xảy ra trong quá trìnhthực hiện
Còn với biện pháp can thiệp bằng nội soi khớp vai cũng đòi hỏi bệnhnhân phải nằm viện, tiến hành các bước chuẩn bị trước can thiệp…, nên thời
Trang 28gian nằm viện dài, chi phí cao hơn nữa bệnh nhân lại phải chịu 1 cuộc phẫuthuật…
Vì vậy, xuất phát từ những khó khăn trong điều trị viêm quanh khớpvai thể đông cứng, Nhóm nghiên cứu - Khoa Vật lý trị liệu - Bệnh viện Phụchồi chức năng Sơn La đã nghiên cứu và đưa ra kỹ thuật bóc tách viêm dínhkhớp vai dưới gây tê thần kinh trên vai và đã được Hội đồng Khoa học Bệnhviện Phục hồi chức năng cho phép thực hiện nghiên cứu trong lâm sàng Đây
là một kỹ thuật đơn giản, rẻ tiền, kết quả tốt trả lại tầm vận động khớp vaingay sau kỹ thuật, có thể điều trị ngoại trú mà không cần nằm viện với thờigian ngắn và áp dụng rộng rãi tại các tuyến y tế với kíp kỹ thuật được đào tạo.Trước hết điều trị thuốc chống viêm giảm đau trong 1 tuần để đau khớp vaigiảm rồi mới tiến hành thủ thuật Gây tê thần kinh trên vai bằng lidocain và
bổ xung gây tê bằng lidocain quanh bao khớp vai Sau 5 - 10 phút tiến hànhthủ thuật Sau thủ thuật cần tiếp tục cho bệnh nhân dùng thuốc chống viêmgiảm đau và tập vận động để chống dính lại của bao khớp (các bước cụ thểtrình bày trong phần đối tượng và phương pháp nghiên cứu)
1.3 TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU VIÊM QUANH KHỚP VAI TRÊN THẾ GIỚI VÀ VIỆT NAM
1.3.1 Trên thế giới
Anton Dr [32] nghiên cứu thấy VQKVTĐCTN chỉ gặp ở người trên 40tuổi, cao nhất ở tuổi trên 50 Alper B.S [31] và Miranda H [38] nghiên cứunguyên nhân, bệnh sinh, chẩn đoán… trong đó đưa ra các yếu tố nguy cơ là:tuổi cao, làm việc tác động mạnh vào vai, mang nặng, vung tay quá mạnh,rung lắc trong điều khiển các phương tiện máy móc, thường xuyên giơ tay caoquá đầu, các hoạt động thể thao, đột quỵ não liệt ½ người, bệnh parkinson,bệnh đái tháo đường, hội chứng cổ vai, bệnh béo phì, stress tâm lý, bệnh phổimạn tính, lao phổi, K phổi, sau nhồi máu cơ tim, viêm khớp, xơ cứng bì, bệnhviêm tuyến giáp, sau mổ u vú, chấn thương khớp vai…
Trang 29Trên thế giới hiện có nhiều đề tài nghiên cứu điều trị VQKV Các tácgiả sử dụng nhiều phương pháp điều trị khác nhau, song nhìn chung đi sâuvào hai vấn đề là giảm đau và luyện tập.
Roy S [41] cũng nghiên cứu tiêm corticoid vào bao hoạt dịch dướimỏm cùng vai kết hợp với tập vận động để điều trị VQKVTĐCTN tác giảthấy có kết quả giảm đau tốt (95%), phục hồi tầm vận động khớp có kết quảtốt (85%) nhưng thời gian phải dài
Năm 2004 Samnani M [42], năm 2006 Vermeulen H.M [46] nghiêncứu điều trị VQKVTĐCTN gồm 2 nhóm: nhóm 1 kết hợp vận động chủ độngvới kéo dãn thụ động khớp vai, nhóm 2 tập vận động chủ động khớp vai, cả 2nhóm đều kết hợp điều trị vật lý (điều trị bằng phương pháp nhiệt và kíchthích điện) Hai tác giả đều kết luận nhóm 1 có kết quả điều trị tốt hơn nhóm
2 rõ rệt cả trên triệu chứng đau và tầm vận động khớp
- Theo Calis et al (2006), nghiên cứu điều trị viêm quanh khớp vai thểđông cứng bằng tiêm corticoid nội khớp và vật lý trị liệu cho kết quả tốt vớithời gian điều trị trung bình 3 tháng [34]
- Theo Cinar et al (2010), khi nghiên cứu điều trị phẫu thuật nội soi
khớp vai trong điều trị viêm quanh khớp thể đông cứng sau điều trị bảo tồnthất bại cho kết quả tốt về giảm đau và vận động khớp vai [35]
- Theo Van De Laar SM et al (2014) khi nghiên cứu về viêm quanhkhớp vai thể đông cứng cho thấy viêm quanh khớp vai thể đông cứng là mộttình trạng rất phổ biến với tỷ lệ 2% -5% trong dân số nói chung Đông cứngkhớp vai là đau và hạn chế vận động khớp vai mạn tính Về điều trị chủ yếu làđiều trị nội khoa, can thiệp phẫu thuật nội soi khớp vai khi điều trị nội khoakhông kết quả Hiện nay nhiều tác giả khuyến cáo nên gây tê thần kinh trêngai để điều trị viêm quanh khớp vai thể đông cứng, đây là kỹ thuật tương đối
an toàn và cho kết quả rất tốt về giảm đau khớp vai và cải thiện vận độngkhớp vai [45]
Trang 301.3.2 Tại Việt Nam
Năm 1996 Hoàng Văn Lý [20] nhận xét kết quả điều trị VQKV bằngxoa bóp bấm huyệt đơn thuần, thấy 60% kết quả tốt, 12% kết quả không tốt
Năm 1996 Nguyễn Quang Vinh [30] đánh giá kết quả điều trị tổnthương khớp vai ở 123 bệnh nhân bằng phương pháp VLTL – PHCN, thấykết quả giảm đau và cải thiện tầm vận động khớp vai tốt
Năm 2001 Lê Thị Hoài Anh [1] điều trị VQKV bằng điện châm + xoabóp kết hợp phục hồi chức năng, thấy nhóm kết hợp với phục hồi chức năngtốt hơn nhóm chỉ điều trị bằng điện châm và xoa bóp
Năm 2005 Lê Quang Đạo [10] điều trị VQKV bằng phương phápVLTL – PHCN có kết quả tốt 85,30%, trung bình 13%, kém 1,7% Bệnh nhân
ít kết quả gặp ở trường hợp đau nhiều và có thời gian mắc bệnh dài
- Theo Nguyễn Hữu Huyền và Võ Xuân Nội (2008), nghiên cứu 60bệnh nhân viêm quanh khớp vai (VQKV) thể đông cứng nghẽn tắc cho thấy:bênh thường gặp ở người > 40 tuổi (trung bình 58,9 + 8,93), tỷ lệ mắc bệnhgiữa nam và nữ không khác biệt, hầu hết BN có thời gian mắc bênh kéo dài (>
1 tháng chiếm 81,67%) Kết quả điều trị phối hợp vân động ở 30 BN: 100%
BN giảm đau tốt và khá, tầm vân động khớp vai được cải thiên rõ trên cácđộng tác: động tác dạng (63,34% BN hết hạn chế' vận động), 36,67% hạn chếvận động nhẹ; 13,33% hết hạn chế vân động ở động tác xoay trong, 80% cònhạn chế vận động nhẹ; 10% hết hạn chế vân động ở động tác xoay ngoài,63,34% hạn chế vận động nhẹ và 3,3% hạn chế vận động [4]
CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
2.1.1 Đối tượng
Trang 3164 bệnh nhân được chẩn đoán xác định viêm quanh khớp vai thể đôngcứng giai đoạn 2 (Giai đoạn đông cứng khớp vai) được điều trị tại Bệnh việnphục hồi chức năng Sơn La Tự nguyện tham gia nghiên cứu.
2.1.2 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân
Theo định nghĩa viêm quanh khớp vai thể đông cứng (Frozen shoulder)giai đoạn 2 theo Codman [33]
2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ
Không tiến hành kỹ thuật với những trường hợp:
- Có tổn thương xương khớp vai (X-quang thường quy)
- Loãng xương mức độ vừa và nặng
- Bệnh nhân suy tim, suy gan, suy thận và rối loạn nhịp tim, u phổi
- Bệnh nhân tăng huyết áp, đang sốt hoặc quá yếu
- Bệnh nhân có chống chỉ định với lidocain
- Bệnh nhân không đồng ý thực hiện kỹ thuật
2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
- Sử dụng phương pháp nghiên cứu tiến cứu, mô tả, theo dõi trước vàsau điều trị 2 tuần
- Cỡ mẫu nghiên cứu: 64 bệnh nhân
2.2.1 Thiết kế nghiên cứu
Viêm quanh khớp vaiKhám lâm sàng, XQ quy ước
64 bệnh nhân VQKV thể đông cứngĐiều trị VLTL – PHCN 1 tuần:
Mobic, Sóng ngắn, Paraffin, Tập vận động,
Điện xung
Thủ thuật bóc tách khớp vai dưới gây tê thần kinh trên vai
Trang 32Đánh giá kết quả ngay sau thủ thuật:
dựa theo VAS, Mc GillĐiều trị VLTL – PHCN tiếp 1 tuần:
Mobic, Sóng ngắn, Paraffin, Tập vận động,
Điện xung
Đánh giá lại kết quả sau 1 tuần tiến hành thủ thuật:
dựa theo VAS, Mc Gill
2.2.2 Các bước tiến hành
- Đánh giá chức năng khớp vai dựa vào 2 triệu chứng chính là đau vàhạn chế vận động
+ Đau: đánh giá khi nghỉ và khi vận động (cả chủ động và thụ động)
Để đánh giá đau dùng thang điểm VAS (visual analogue scale: thangđiểm nhìn lượng giá mức độ đau) Trên một thước ngang được chia thành 11vạch đánh số từ 0 đến 10 0 điểm là không đau, 5 điểm là đau mức trung bình,
10 điểm là đau dữ dội luôn đòi hỏi phải dùng thuốc giảm đau Giải thích chobệnh nhân để bệnh nhân tự cho điểm đau của mình
Không đau: 0 điểm ( độ 0 )
Đau nhẹ: 1 – 4 điểm ( độ 1 )
Đau trung bình: 5 – 7 điểm ( độ 2 )
Đau nặng: 8 – 10 điểm ( độ 3 )
Trang 33Hình 2.1 Thang điểm VAS lượng giá mức độ đau
+ Đánh giá chức năng vận động khớp vai (tầm vận động khớp vai) theoThe McGill – Mc Romi năm 2005 [44], công bố lâm sàng đánh giá tầm vận động khớp vai như bảng sau:
Đánh giá tầm vận động khớp vai theo The McGill
( Range of Motion Index) – McRomi
Đánh giá kết quả điều trị chung
Trang 34Chỉ tiêu theo dõi Kết quả điều trị
Xoayngoài
+ X – quang quy ước: tại khoa X- quang - Bệnh viện PHCN Sơn La
2.2.3 Phương pháp và liệu trình điều trị
- Chọn bệnh nhân vào nhóm nghiên cứu dựa theo tiêu chuẩn chọn bệnhnhân và tiêu chuẩn loại trừ
- Chuẩn bị bệnh nhân: các bệnh nhân được điều trị trước 01 tuần đầu(07 ngày điều trị) bằng thuốc chống viêm giảm đau kết hợp điều trị VLTL –PHCN mỗi ngày một lần để đau khớp vai giảm rồi mới tiến hành thủ thuật.Nếu trước khi đến viện bệnh nhân đã được điều trị thì có thể tiến hành kỹthuật ngay
Bệnh nhân được đo mạch - huyết áp, làm điện tim, XQ khớp vai trướckhi thực hiện kỹ thuật
- Phác đồ thống nhất bao gồm:
+ Thuốc: Mobic 7,5mg x 2 viên/ngày, uống: sáng - chiều sau ăn
+ VLTL – PHCN: Sóng ngắn + Paraffin + Tập vận động khớp vai +Điện xung
- Tập vận động khớp vai theo tầm vận động, dựa theo giải phẫu chứcnăng để tập cho phù hợp Nguyên tắc: tập từ nhẹ đến nặng, từ đơn giản đến
Trang 35phức tạp, tùy theo tình trạng bệnh nhân và tính chất bệnh lý mà phối hợp tốtgiữa bệnh nhân với thầy thuốc.
Các bài tập vận động: tập vận động thụ động, tập vận động chủ động cótrợ giúp, tập vận động chủ động, tập vận động chủ động có kháng chở
- Các bài tập thụ động:
Các cử động của khớp vai quanh trục thẳng bao gồm:
+ Đưa vai ra trước (gập), đưa vai ra sau (duỗi) quanh trục ngang + Dạng và khép khớp vai quanh trục trước và sau
+ Xoay trong, xoay ngoài khớp vai quanh trục thẳng đứng
Trang 36Hình 2.4 Tập xoay khớp vai vào trong và ra ngoài
- Các bài tập chủ động tay không ở tư thế đứng như: nâng vai, đưa cả
hai vai về phía sau, xoay tron hai đầu vai, động tác đánh tay
- Các bài tập vận động chủ động khớp vai với dụng cụ:
Có thể sử dụng các bài tập với dụng cụ để hỗ trợ, như tập với gậy, tậpvới thang gióng, tập với tay quay kiểu lái tàu thủy
- Sau 1 tuần điều trị thuốc và VLTL – PHCN theo liệu trình thì tiếnhành kỹ thuật bóc tách viêm dính khớp vai dưới gây tê thần kinh trên vai, cụthể các bước:
* Chuẩn bị phương tiện
- Thuốc: Lidocain 2% 2ml x 4 ống, bơm tiêm và dụng cụ sát khuẩn
- Buồng tiêm vô khuẩn
- Buồng tiến hành kỹ thuật: Diện tích khoảng 10 – 15 m², sáng vàthoáng, có 1 giường không có thành, chiều cao giường từ 0,8 – 1m, chiềurộng 0,8 – 1,2 m
Trang 37kim Điểm này nằm dưới khuyết xương bả, cắm kim vuông góc với da chạmxương rút kim ra một chút rồi bơm thuốc Thuốc sẽ ngấm vào thần kinh trênvai gây tê toàn bộ khớp vai và làm yếu một số cơ quanh khớp vai.
Hình 2.7 Vị trí gây tê thần kinh trên vai
- Gây tê bổ sung bao khớp vai bằng lidocain 2% 2ml x 2 ống vào baokhớp Ở 2 vị trí: điểm dưới ngoài mỏm quạ và điểm dưới sau mỏm cùng vai.Xác định vị trí tiêm như hình 2 và 3, mỗi vị trí 2ml lidocain
Hình 2.8 Vị trí gây tê bao khớp ổ chảo cánh tay dưới mỏm quạ
Hình 2.9 Vị trí gây tê bao khớp ổ chảo cánh tay dưới mỏm cùng vai
+ Thủ thuật bóc tách dính khớp vai: Tiến hành tại buồng kỹ thuật
Trang 38Sau gây tê 5 - 10 phút tiến hành kỹ thuật, kíp kỹ thuật bao gồm: 1 bác
sỹ phục hồi chức năng và 1 kỹ thuật viên phục hồi chức năng Các bước cụthể như sau:
.Thì 1: Bệnh nhân nằm ngửa trên giường kỹ thuật hai tay để xuôi theothân người
.Thì 2: Một kỹ thuật viên dùng tay cố định xương bả vai của bệnh nhân Thì 3: Người tiến hành thủ thuật một tay nắm bàn tay bệnh nhân, mộttay nắm cánh tay bệnh nhân
.Thì 4: Người tiến hành thủ thuật ngả người dùng trọng lực cơ thể đểkéo khớp vai (không dùng sức), kéo xuôi theo người bệnh nhân rồi từ từ vừadạng khớp vai vừa xoay ngửa dần bàn tay bệnh nhân đến khi tới 90 độ thì bàntay ngửa hoàn toàn và đưa cánh tay dạng và lên trên cho tới khi đạt 180 độ,sau đó đưa cánh tay về xuôi theo người, cho bệnh nhân nằm nghỉ 5-10 phút,kiểm tra lại mạch - huyết áp
Sau thủ thuật cần tiếp tục cho bệnh nhân dùng thuốc chống viêm giảmđau và các biện pháp vật lý, kết hợp với bài tập con lắc và tập với thang tường
để chống dính lại, thời gian 7-10 ngày
* Tiêu chuẩn đánh giá kết quả:
Đánh giá tại 3 thời điểm: trước, ngay sau và sau thủ thuật 1 tuần
+ Triệu chứng đau khớp vai: dựa theo thang điểm VAS
+ Tầm vận động khớp vai: Đo bằng thước đo góc hai cành theo phươngpháp Zero và theo The McGill – McRomi (2005)
+ X - quang khớp vai: chụp trước thủ thuật và sau sau thủ thuật 1 tuần
Trang 39Hình 2.10 Quy trình kỹ thuật bóc tách khớp vai dưới gây tê thần kinh trên vai
+ Theo dõi đánh giá tác dụng phụ, tai biến: Dị ứng thuốc, nhiễm khuẩn tạichỗ tiêm, chảy máu, gãy xương, rách bao khớp
2.3 Xử lý số liệu
Số liệu được tính tỉ lệ phần trăm, số trung bình So sánh số trungbình và tỉ lệ phần trăm theo phương pháp thống kê y học, sử dụng phầnmềm EPI- INFO 6.04
CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU