Bảo hiểm y tế tự đóng theo pháp luật việt nam từ thực tiễn quận sơn trà, thành phố đà nẵng

Từ đó cho thấy có thể việc người dân không tham gia BHYT tự đóng tức là hình thức tham gia BHYT hộ gia đình thì khách quan có thể do công tác tuyên truyền vận động, việc th

Trang 1

VIỆN HÀN LÂM KHOA HỌC XÃ HỘI VIỆT NAM

HỌC VIỆN KHOA HỌC XÃ HỘI

Trang 2

VIỆN HÀN LÂM KHOA HỌC XÃ HỘI VIỆT NAM

HỌC VIỆN KHOA HỌC XÃ HỘI

LUẬN VĂN THẠC SĨ LUẬT HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

TS PHẠM THỊ THÚY NGA

HÀ NỘI – 2019

Trang 3

LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan luận văn “Bảo hiểm y tế tự đóng theo pháp luật Việt Nam từ thực tiễn quận Sơn Trà, thành phố Đà Nẵng” là công trình

nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu trong đề tài này được thu thập và sử dụng một cách trung thực Kết quả nghiên cứu được trình bày trong luận văn này không sao chép của bất cứ luận văn nào và cũng chưa được trình bày hay công bố ở bất cứ công trình nghiên cứu nào khác trước đây

Tác giả luận văn

Trần Thị Tuyết Vân

Trang 4

LỜI CẢM ƠN

Tôi xin chân thành cảm ơn các thầy cô Học viện Khoa học Xã hội, đặc biệt là Khoa Luật học đã dạy dỗ và truyền đạt cho tôi những kiến thức quý báu làm nền tảng cho việc thực hiện luận văn này

Tôi đặc biệt cám ơn cô giáo TS Phạm Thị Thúy Nga đã tận tình hướng dẫn, chỉ bảo để tôi có thể hoàn tất luận văn cao học này

Tôi cũng xin chân thành cám ơn tất cả bạn bè, đồng nghiệp và những người đã giúp tôi trả lời bảng câu hỏi khảo sát làm nguồn dữ liệu cho việc phân tích và cho ra kết quả nghiên cứu của luận văn cao học này

Cuối cùng, tôi hết lòng biết ơn đến những người thân trong gia đình đã động viên và tạo động lực để tôi hoàn thành luận văn này một cách tốt đẹp

Tác giả luận văn

Trần Thị Tuyết Vân

Trang 5

MỤC LỤC

MỞ ĐẦU 1

CHƯƠNG 1 KHÁI QUÁT CHUNG VỀ BẢO HIỂM Y TẾ TỰ ĐÓNG THEO PHÁP LUẬT VIỆT NAM HIỆN NAY 7

1.1 Khái niệm, đặc điểm bảo hiểm y tế tự đóng theo pháp luật Việt Nam 7

1.2 Ý nghĩa của bảo hiểm y tế tự đóng 11

1.3 Khái quát pháp luật về bảo hiểm y tế tự đóng ở Việt Nam hiện hành 12

1.4 Các nhân tố ảnh hưởng đến bảo hiểm y tế tự đóng 24

1.5 Pháp luật bảo hiểm y tế tự đóng của một số nước trên thế giới 30

Tiểu kết chương 1 35

CHƯƠNG 2 THỰC TRẠNG THỰC HIỆN PHÁP LUẬT BẢO HIỂM Y TẾ TỰ ĐÓNG Ở QUẬN SƠN TRÀ, THÀNH PHỐ ĐÀ NẴNG 37

2.1 Đặc điểm về điều kiện tự nhiên, kinh tế, văn hóa, xã hội ảnh hưởng đến thực hiện pháp luật về bảo hiểm y tế tự đóng ở quận Sơn Trà, thành phố Đà Nẵng 37

2.2.Thực hiện pháp luật về bảo hiểm y tế tự đóng tại quận Sơn Trà, thành phố Đà Nẵng giai đoạn 2014-2018 38

CHƯƠNG 3 PHƯƠNG HƯỚNG, GIẢI PHÁP HOÀN THIỆN PHÁP LUẬT VỀ BẢO HIỂM Y TẾ TỰ ĐÓNG VÀ NÂNG CAO HIỆU QUẢ TỔ CHỨC THỰC HIỆN TẠI QUẬN SƠN TRÀ, THÀNH PHỐ ĐÀ NẴNG 56

3.1 Phương hướng hoàn thiện pháp luật về bảo hiểm y tế tự đóng ở Việt Nam hiện nay 56

3.2 Giải pháp hoàn thiện pháp luật về bảo hiểm y tế tự đóng ở Việt Nam hiện nay 57

3.3 Giải pháp tổ chức thực hiện pháp luật về bảo hiểm y tế tự đóng 62

KẾT LUẬN 67 TÀI LIỆU THAM KHẢO

Trang 6

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

ASXH: An sinh xã hội

BHYT: Bảo hiểm y tế

BHXH: Bảo hiểm xã hội

Trang 7

MỞ ĐẦU

1 Lý do lựa chọn đề tài

Trong quá trình xây dựng và phát triển đất nước, Đảng và Nhà nước ta

đã đề ra những chủ trương, chính sách để phát triển kinh tế, ổn định đời sống

xã hội Đặc biệt, các chủ trương, chính sách, pháp luật liên quan đến an sinh

xã hội luôn được Đảng, Nhà nước chú trọng Sự phát triển kinh tế thị trường trong những năm qua đã làm cho diện mạo của đất nước có những thay đổi sâu sắc về kinh tế, chính trị, văn hoá, xã hội, an ninh, quốc phòng Kinh tế tăng trưởng nhanh, cơ cấu kinh tế chuyển dịch theo hướng tích cực, thu nhập bình quân đầu người ngày càng tăng cao, đời sống kinh tế - xã hội của nhân dân từng bước được cải thiện Bên cạnh việc ban hành các chính sách nhằm thúc đẩy phát triển kinh tế - xã hội, Đảng và Nhà nước ta luôn quan tâm và coi trọng thực hiện các chính sách xã hội đối với người lao động

Từ 01/01/2015 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung có hiệu lực đây được xem là đánh dấu một bước quan trọng của quá trình xây dựng, hoàn thiện pháp luật về bảo hiểm y tế

Từ lúc hình thức tham gia BHYT hộ gia đình được thực hiện việc tham gia BHYT của người dân lao động khi không tham gia BHYT bắt buộc và các đối tượng được Nhà nước hỗ trợ được tăng lên đáng kể, đây là chính sách Đảng và Nhà nước ta đưa ra để hướng đến quá trình BHYT toàn dân, theo

như thực hiện Nghị quyết số 21-NQ/TW về “Tăng cường sự lãnh đạo của

Đảng đối với công tác bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế giai đoạn 2012 – 2020” Bên cạnh việc thực hiện chính sách pháp luật đó có những thuận lợi,

khó khăn nhất định Điều đáng nói ở đây là việc tham gia BHYT của hộ gia đình, khi mua thì bắt buộc phải mua toàn bộ số người có trong hộ khẩu, mức đóng có giảm dần theo số người mua trong hộ khẩu cũng thuận lợi nhưng nếu rơi vào các trường hợp các hộ gia đình khó khăn không thuộc diện hộ dân được Nhà nước hỗ trợ tham gia BHYT thì đó lại là điểm yếu của chế độ tham

Trang 8

gia bảo hiểm nhưng đến tháng 10/2018 theo nghị định 146/2018-NĐ/CP đại diện hộ gia đình hoặc thành viên hộ gia đình tham gia BHYT [khoản 7, Điều

9, 15] Hiện nay tổng số dân tạm trú và thường trú trên địa bàn quận Sơn Trà

có 234.783, số tham gia BHYT được quận quản lý là 114.984 người, ngoài việc người lao động tham gia BHYT bắt buộc thì số phần trăm chưa tham gia BHYT hộ gia đình đạt con số rất lớn Từ đó cho thấy có thể việc người dân không tham gia BHYT tự đóng (tức là hình thức tham gia BHYT hộ gia đình) thì khách quan có thể do công tác tuyên truyền vận động, việc thực hiện chính sách pháp luật của Luật Bảo hiểm y tế chưa đạt hiệu quả cao

Triển khai thực hiện BHYT hộ gia đình có ý nghĩa rất quan trọng trong việc tăng tỷ lệ dân số tham gia BHYT để đến năm 2020 có trên 80% dân số tham gia BHYT, tiến tới thực hiện BHYT toàn dân Việc lập danh sách hộ gia đình tham gia BHYT để quản lý đối tượng tham gia BHYT, năm bắt chính xác

tỷ lệ bao phủ người tham gia BHYT trên địa bàn, đồng thời vận động, thu hút, phát triển đối tượng tham gia BHYT Mặt khác đây cũng là cuộc thống kê, rà soát việc cấp trùng thẻ BHYT, tránh gây lãng phí cho ngân sách nhà nước

Qua hơn 5 năm triển khai thực hiện Bảo hiểm y tế tự đóng đã từng bước mang lại hiệu quả thiết thực cho người lao động Tuy nhiên, việc triển khai BHYT chưa đáp ứng được nhu cầu của người lao động, cũng như định hướng của Đảng, Nhà nước Vấn đề đặt ra là làm thế nào để người lao động nhận thức được sự cần thiết tham gia BHYT; thể chế, chính sách, tổ chức bộ máy, đội ngũ cán bộ quản lý như thế nào để tạo điều kiện thuận lợi triển khai thực hiện Bảo hiểm y tế toàn dân, đặc biệt là nhóm đối tượng tham gia BHYT cuối cùng là hộ gia đình Xuất phát từ những lý do trên, tôi lựa chọn đề tài

“Bảo hiểm y tế tự đóng theo pháp luật Việt Nam từ thực tiễn quận Sơn Trà, thành phố Đà Nẵng” làm luận văn thạc sĩ luật học của mình

2 Tình hình nghiên cứu liên quan đến đề tài

Luật Bảo hiểm y tế ra đời năm 2008 cho thấy được sự quan tâm của

Trang 9

Đảng và Nhà nước ta, đây là chính sách về an sinh xã hội, đặc biệt liên quan đến sức khỏe của người dân đến Quốc hội khóa XIII đã ra đời ban hành Luật

số 46/2014/QH13 về “Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật Bảo hiểm y

tế” có hiệu lực thi hành từ tháng 01/2009 Một lần nữa cho thấy chính sách

BHYT là chính sách mà Đảng và Nhà nước ta càng muốn hoàn thiện hơn về chính sách BHYT hướng đến năm 2020 đạt chỉ tiêu trên 80% dân số tham gia BHYT [trang 3,16]

Để mở rộng và hoàn thiện chế độ chính sách BHYT đã có nhiều công trình nghiên cứu về vấn đề này Trong đó phải kể đến đề tài nghiên cứu khoa

học như đề tài cấp bộ: "Thực hiện pháp luật về bảo hiểm y tế ở thành phố Hồ

Chí Minh-thực trạng và giải pháp”(2012) của tác giả Nguyễn Thị Minh

Khanh; “Chính sách bảo hiểm y tế toàn dân của nước ta hiện nay” (2015) của tác giả Nguyễn Thanh Tùng; “Thực hiện Chính sách khám chữa bệnh từ thực tiễn thành phố Đà Nẵng” (2016);…Có thể nói các đề tài này chủ yếu tập trung nghiên cứu các giải pháp mở rộng đối tượng tham gia BHYT và kinh nghiệm của nước ngoài trong việc thực hiện BHYT

Về bài viết đăng trên tạp chí khoa học pháp lý chuyên ngành có các bài

viết sau: “cần xác định Bảo hiểm y tế là lưới quan trọng”, Tạp chí Lao động

và xã hội online ngày 19/6/2012; “số người tham gia Bảo hiểm y tế tự đóng

thấp”, Tạp chí Lao động xã hội 2008, Đăng Doanh (2009); “Định hướng hoàn thiện chính sách Bảo hiểm y tế rang web Bộ Lao động - Thương binh và xã

hội, Tạp chí Lao động xã hội

3 Mục tiêu nghiên cứu

3.1 Mục tiêu tổng quát

Mục đích của nghiên cứu luận văn là đánh giá thực trạng quy định pháp luật về BHYT và thực tiễn thực hiện tại quận Sơn Trà, thành phố Đà Nẵng, trên cơ sở đó đề xuất các giải pháp hoàn thiện pháp luật và giải pháp

tổ chức thực hiện pháp luật về bảo hiểm y tế tự đóng tại quận Sơn Trà

Trang 10

3.2 Mục tiêu cụ thế

- Đánh giá về BHYT tự đóng theo pháp luật Việt Nam hiện hành

- Đánh giá thực trạng thực hiện pháp luật BHYT tự đóng trên địa bàn quận Sơn Trà từ năm 2014 cho đến nay khi thực hiện chính sách đó Chỉ ra những điểm thuận lợi, khó khăn và nguyên nhân của những khó khăn, vướng mắc đó

- Xác định các phương hướng và giải pháp hoàn thiện pháp luật về BHYT tự đóng và giải pháp tổ chức thực hiện BHYT tự đóng trên địa bàn quận Sơn Trà hiện nay

4 Đối tượng và phạm vi nghiên cứu

4.1 Đối tượng nghiên cứu

Luận văn nghiên cứu quy định pháp luật Việt Nam hiện hành về BHYT tự đóng, thực chất chính là BHYT hộ gia đình

5 Cơ sở lý luận và phương pháp nghiên cứu

Luận văn được nghiên cứu dựa trên cơ sở lý luận của Chủ nghĩa Lênin, tư tưởng Hồ Chí Minh, các quan điểm, chủ trương, chính sách của Đảng, pháp luật của Nhà nước về Bảo hiểm y tế nói chung và Bảo hiểm y tế tự đóng nói riêng

Mác-Ngoài ra, luận văn còn sử dụng các phương pháp nghiên cứu khoa học truyền thống như: phương pháp so sánh, phân tích, tổng hợp, diễn giải, những phương pháp trên không sử dụng độc lập mà đan xen và kết hợp với nhau để làm cơ sở khoa học cho việc nghiên cứu đề tài

Trang 11

6 Ý nghĩa lý luận và thực tiễn

Về phương diện lý luận, luận văn đã nêu ra các cơ sở pháp lý về BHYT:

Một, luận văn đã trình bày cơ sở pháp lý và có hệ thống những vấn đề

lý luận về BHYT, BHYT tự đóng và pháp luật BHYT tự đóng Trong đó, luận văn đã trình bày rõ ràng khái niệm, ý nghĩa, đặc điểm của BHYT từ nhiều góc độ quan niệm của Luật BHYT

Hai, luận văn là làm rõ thực trạng pháp luật về BHYT nói chung và

BHYT tự đóng nói riêng ở quận Sơn Trà, thành phố Đà Nẵng thông qua việc trình bày, đánh giá hệ thống quy định pháp luật và thực tiễn thực hiện BHYT tự đóng hiện nay của quận Sơn Trà

Ba, xác định được phương hướng, giải pháp hoàn thiện pháp luật

BHYT tự đóng và giải pháp nhằm hoàn thiện tổ chức thực hiện pháp luật về BHYT tự đóng trên địa bàn quận Sơn Trà trong thời gian tới

Luận văn cung cấp những kiến thức, cơ sở pháp lý, thông tinvà đề xuất có giá trị tham khảo về mặt lý luận, thực tiễn với việc hoàn thiện khuôn khổ pháp luật và cơ chếđảm bảothực thi BHYT tự đóng của công dân không chỉ ở quận Sơn Trà ở các quận trên địa bàn thành phố Đà Nẵng

Về phương diện thực tiễn:

Luận văn sẽ giúp cho việc thực hiện chế độ chính sách pháp luật về BHYT tự đóng hoàn thiện hơn trong những năm sắp tới

Giúp cho các hộ gia đình tham gia BHYT tự đóng hiểu rõ chính sách cả Đảng và Nhà nước ta giúp cho việc bảo vệ, bảo đảm cho người dân về sức

khỏe, quyền lợi khi tham gia BHYT tự đóng

7 Kết cấu luận văn

Ngoài phần mở đầu, kết luận và danh mục tài liệu tham khảo, phụ lục, nội dung của Luận văn gồm có 3 chương:

Chương 1: Khái quát chung về BHYT tự đóng theo pháp luật Việt Nam

Trang 12

hiện nay

Chương 2: Thực trạng thực hiện BHYT tự đóng tại quận Sơn Trà,

thành phố Đà Nẵng

Chương 3: Phương hướng, giải pháp hoàn thiện pháp luật về bảo hiểm

y tế tự đóng và giải pháp tổ chức thực hiện tại quận Sơn Trà, thành phố Đà Nẵng

Trang 13

CHƯƠNG 1 KHÁI QUÁT CHUNG VỀ BẢO HIỂM Y TẾ TỰ ĐÓNG

THEO PHÁP LUẬT VIỆT NAM HIỆN NAY

1.1 Khái niệm, đặc điểm bảo hiểm y tế tự đóng theo pháp luật Việt Nam

 Khái niệm BHYT tự đóng

Bảo hiểm y tế là hình thức bảo hiểm y tế bắt buộc được áp dụng với các đối tượng theo quy định của Luật này để chăm sóc sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận do Nhà nước tổ chức thực hiện.[khoản 1, Điều 2, 18]

Một trong những điểm mới mang tính đột phá của Luật Sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật Bảo hiểm y tế (BHYT) có hiệu lực từ ngày 1/1/2015 là quy định bắt buộc tham gia BHYT Theo đó, BHYT được chuyển đổi từ tự nguyện sang hình thức BHYT hộ gia đình Không chỉ giúp bảo vệ, chăm sóc sức khỏe cho các thành viên trong gia đình; giảm gánh nặng tài chính khi ốm đau, bệnh tật, BHYT hộ gia đình còn là một bước đệm quan trọng để thực hiện lộ trình tiến tới BHYT toàn dân

Hộ gia đình tham gia bảo hiểm y tế (sau đây gọi chung là hộ gia đình) bao gồm toàn bộ người có tên trong hộ khẩu hoặc sổ tạm trú.[khoản 7, Điều 2, 18]

BHYT tự đóng được hiểu là một hình thức BHYT áp dụng cho người

có thu nhập thấp không đủ điều kiện tham gia BHYT bắt buộc hoặc BHYT

tư nhân do người dân tự nguyện tham gia, ở đây được hiểu là ‘hộ gia đình”

Hoạt động của BHYT tự đóng do chính cộng đồng người tham gia đảm nhiệm với nguyên tắc tài chính là phi lợi nhuận, vì vậy mức đóng BHYT tự đóng không hoàn toàn phụ thuộc vào thu nhập của người tham gia

BHYT tự đóng là loại hình BHYT được thực hiện sau khi Quốc hội ban hành Luật Bảo hiểm sửa đổi, bổ sung năm 2014 đã được thực hiện ở nước ta So với BHYT bắt buộc, BHYT tự đóng có số lượng người tham gia

Trang 14

ít hơn, vì điều kiện kinh tế của mỗi người dân và nhu cầu chăm sóc sức khỏe khác nhau Không hoàn toàn giống như BHYT bắt buộc theo luật định, BHYT tự đóng được tiến hành với sự vận động người dân tham gia hướng tới việc đảm bảo quyền lợi cho người tham gia một cách thiết thựcvà đồng thuận trong cộng đồng giống những người tham gia BHYT bắt buộc Chính

từ tiêu chí này mà hình thức BHYT tự đóng người dân nhìn thấy được thuận lợi cho việc khám chữa bệnh khi tham gia BHYT

Trong giai đoạn đầu triển khai BHYT tự đóng thì đối tượng tham gia

là hộ gia đình, phạm vi đối tượng tham gia được chỉ rõ, BHYT tự đóng sẽ đáp ứng được nhu cầu tham gia của những người này trong việc khám chữa bệnh khi ốm đau, chăm sóc sức khỏe cho bản than từ đó góp phần nâng cao công tác chăm sóc và bảo vệ sức khỏe cho mọi người dân trong xã hội Do không có tính chất bắt buộc như trong như trong BHYT bắt buộc nên BHYT tự đóng thực hiện được gọi là thành công phụ thuộc rất lớn vào đường lối chính sách và quan điểm của mỗi quốc gia trong phát triển sự nghiệp bảo vệ sức khỏe cho nhân dân nước mình.Việc đưa quyền lợi BHYT tự đóng vào trong nhận thức của mọi người dân, khi họ hiểu rằng tham gia BHYT tự đóngthì bản thân và gia đình sẽ được an toàn, được chăm sóc sức khỏe, ốm đau bệnh tật thì đối tượng hộ gia đình sẽ tự tham gia Một khi có đông đảo người trong xã hội tham gia thì khả năng đáp ứng cho số ít những người bị ốm đau bệnh tật là rất lớn, kể cả khi mà cùng với sự tăng trưởng của nền kinh tế chi phí khám chữa bệnh đang tăng lên một cách chóng mặt thì một cá nhân khó mà có thể tự trang trải mọi chi phí cho mình lúc lâm bệnh và trong giai đoạn phục hồi

BHYT tự đóng dù mô hình có khác nhau nhưng đều thống nhất ở lợi ích cho cộng đồng người tham gia, đó là làm tăng khả năng tiếp cận dịch vụ

y tế cho người có thu nhập “bình quân” không thuộc sự hỗ trợ của Nhà nước như hộ nghèo, đặc biệt nghèo và người tham gia BHYT bắt buộc Góp phần

Trang 15

cải thiện công tác khám chữa bệnh, chăm sóc sức khỏe ban đầu tại cộng đồng; góp phần nâng cao sức khỏe cộng đồng; thực hiện hiệu quả công bằng trong khám chữa bệnh

BHYT tự đóng là loại hình BHYT thứ hai đã được thực hiện ở nước

ta So với BHYT bắt buộc, BHYT tự đóng có số lượng người tham gia đông đảo, đa dạng về thành phần và nhận thức xã hội, có điều kiện kinh tế và nhu cầu chăm sóc sức khỏe khác nhau Khác với BHYT bắt buộc, BHYT tự đóng được tiến hành với mục tiêu làbảo đảm quyền lợi cho người tham gia một cách an toàn, hiệu quảvà thiết thực nhất Chính từ tiêu chí này mà hình thức BHYT tự đóng rất phong phú và đa dạng ở mỗi quốc gia, không thể áp đặt hoặc sao chép nguyên bản mô hình ở nước này cho nước khác và ngay trong một nước cũng thường không có sự giống nhau về mô hình triển khai BHYT tự đóng khi thực hiện ở những vùng mà có sự khác nhau về điều kiện kinh tế - xã hội hoặc phong tục tập quán… Trong giai đoạn đầu triển khai BHYT thì đối tượng bắt buộc tham gia có phạm vi rất hẹp chỉ bao gồm những người có thu nhập ổn định do đó mà phạm vi những đối tượng không đủ điều kiện tham gia BHYT là rất đông, phần lớn trong xã hội, BHYT tự đóng sẽ đáp ứng được nhu cầu tham gia của những người này từ đó góp phần nâng cao công tác chăm sóc và bảo vệ sức khỏe cho mọi người dân trong xã hội Do không có tính chất bắt buộc như trong như trong BHYT bắt buộc nên BHYT tự đóng thực hiện được gọi là thành công phụ thuộc rất lớn vào đường lối chính sách và quan điểm của mỗi quốc gia trong phát triển sự nghiệp bảo vệ sức khỏe cho nhân dân nước mình Một khi có đông đảo người trong xã hội tham gia thì khả năng đáp ứng cho số ít những người bị ốm đau bệnh tật là rất lớn, kể cả khi mà cùng với sự tăng trưởng của nền kinh tế chi phí khám chữa bệnh đang tăng lên một cách chóng mặt thì một cá nhân khó mà có thể tự trang trải mọi chi phí cho mình lúc lâm bệnh và trong giai đoạn phục hồi BHYT tự đóng dù mô hình có khác nhau nhưng đều

Trang 16

thống nhất ở lợi ích cho cộng đồng người tham gia, đó là làm tăng khả năng tiếp cận dịch vụ y tế cho người có thu nhập thấp và người lao động tự do, bảo vệ người nghèo trước nguy cơ “bẫy nghèo”, góp phần cải thiện công tác khám chữa bệnh, chăm sóc sức khỏe ban đầu tại cộng đồng; góp phần nâng cao sức khỏe cộng đồng; thực hiện hiệu quả công bằng trong khám chữa bệnh, nâng cao vị thế của người nghèo trong xã hội, khắc phục được những mặc cảm do tình trạng thu nhập thấp của người nghèo gây ra.Dựa trên những ưu điểm về ý nghĩa và lợi ích mà BHYT tự đóng mang lại, BHYT tự đóng luôn gặp phải một số hạn chế đó là khả năng huy động vốn thấp, mức đóng thường ít và số lượng người tham gia không nhiều, thiếu ồn định.Từ những hạn chế, khó khăn khi thực hiện các mô hình BHYT tự đóng, nhưng đây là hình thức tiến tới BHYT toàn dân

 Đặc điểm về bảo hiểm y tế tự đóng

BHYT tự đóng có những đặc trưng sau đây:

- Về đối tượng tham gia: Đối tượng tham gia của BHYT tự đóng hiện

nay là hộ gia đình (trừ các thành viên đã tham gia BHYT bắt buộc) BHYT tự đóng là hình thức tương trợ cộng đồng với mục đích bảo vệ sức khỏe cho nhân dân nên đối tượng tham gia BHYT tự đóng là những người không tham gia BHYT bắt buộc và đối tượng được Nhà nước hỗ trợ

- Về mục tiêu: BHYT tự đóng với mục tiêu là hướng tới người dân

được hưởng các chính về y tế BHYT tự đóng có trách nhiệm chi trả các chi phí khám chữa bệnh cho những người tham gia bảo hiểm như bị ốm đau, bệnh tật, rủi ro, có nhu cầu khám bệnh và điều trị bệnh tại các bệnh viện

- Về mức hưởng: Mức hưởng bảo hiểm y tế tự đóng không phụ thuộc

vào mức đóng, thời gian đóng góp, mà phụ thuộc chủ yếu vào rủi ro bệnh tật

và các dịch vụ y tế tại cơ sở Hệ thống BHYT tự đóng từ khi hình thành đã không định hướng theo mức độ rủi ro mà theo nguyên tắc đáp ứng đặc biệt và không phải chi trả trực tiếp

Trang 17

- Về thực hiện: Quan hệ BHYT tự đóng là quan hệ diễn ra giữa ba bên

gồm:Bên thực hiện BHYT tự đóng, bên tham gia BHYT tự đóng và cơ sở khám chữa bệnh

1.2 Ý nghĩa của bảo hiểm y tế tự đóng

BHYT tự đóng không vì mục đích lợi nhuận, mà vì mục đích bảo đảm sự phát triển bền lâu của nền kinh tế, thúc đẩy sự ổn định của xã hội.Vì Đảng

và Nhà nước ta hướng đến chính sách BHYT toàn dân nên việc tham gia BHYT tự đóng được hiểu giống như việc tham gia BHYT tự đóng theo pháp luật trước đây không nhằm mục tiêu lợi nhuận và đảm bảo phát triển của xã hội Cùng với BHYT bắt buộc, Bảo hiểm y tế tự đóng có ý nghĩa nhân văn sâu sắc, thể hiện qua các mặt sau đây:

Thứ nhất, BHYT tự đóng góp phần thực hiện công bằng xã hội, tạo sự

bình đẳng giữa các thành phần kinh tế trên thị trường lao động BHYT tự đóng là sự điều tiết lại những người có thu nhập thu nhập cao và thu nhập thấp, sẽ có lợi cho những người có thu nhập thấp Các nước dù là đang phát triển hay phát triển đều đưa ra các chính sách pháp luật để giảm dần sự phân biệt giàu và nghèo BHYT tự đóng là một trong những chính sách pháp luật mang đến sự bình đẳng trong xã hội dù là đối tượng tham gia bắt buộc hay đối tượng tự đóng

Thứ hai, BHYT tự đóng cũng là một phần đóng góp vào sự hình thành

nên Quỹ BHYT Quỹ BHYT ổn định không để tình trạng bội chi sẽ góp phần tạo ổn định vào các chi phí khám chữa bệnh và thúc đẩy phát triển kinh tế - xã hội nước ta

Thứ ba, BHYT tự đóng giúp đảm bảo thu nhập cho các thành viên hộ

gia đình không tham gia BHYT bắt buộc khi gặp những khó khăn như ốm đau, tai nạn lao động, chết… Những người tham gia BHYT tự đóng hầu hết là những người lao động tự do, thu nhập thường thấp, không ổn định, bấp bênh như: những người nông dân, kinh doanh, buôn bán nhỏ… khi họ tham gia

Trang 18

BHYT tự đóng sẽ giúp họ và gia đình họ đảm bảo được phần nào những rủi

ro xảy ra trong cuộc sống

Thứ tư, BHYT tự đóng góp phần nâng cao năng suất laođộng xãhội,

thúc đẩy sản xuất phát triển Người tham gia BHYT tự đóng được đảm bảo về thu nhập ổn định ở mức độ cần thiết, giúp họ tiết kiệm kinh phí đều đặn để dự phòng khi già yếu, mất sức lao động…

Thứ năm, BHYT tự đóng góp phần phân phối lại thu nhập quốc

dân,giảm chi ngân sách nhà nước, bảo đảm an sinh xã hội BHYT tự đóng góp phần tạo cơ hội để thực hiện trách nhiệm tương trợ cho những khó khăn của các thành viên khác trong xã hội Người có thu nhập cao, có năng lực cao hơn

sẽ đóng góp nhiều hơn vào quỹ BHYT, họ trợ giúp cho những người yếu thế trong xã hội Những thành viên của hộ gia đình không thuộc diện tham gia BHYT bắt buộc khi gặp phải rủi ro, họ sẽ nhận được trợ cấp từ BHYT để cải thiện cuộc sống

1.3 Khái quát pháp luật về bảo hiểm y tế tự đóng ở Việt Nam hiện hành

1.3.1 Nguyên tắc bảo hiểm y tế tự đóng

BHYT là một trong những chính sách an sinh xã hội của mỗi quốc gia.Việc thực hiện chính sách BHYT đều tuân theo những nguyên tắc nhất định Nguyên tắc BHYT là những quy định nhằm đảm bảo cho các hoạt động BHYT diễn ra bình thường, đạt được mục tiêu mong muốn của nó

BHYT tự đóng là một trong những bộ phận cấu thành nên BHYT, vì vậy BHYT tự đóng tuân thủ theo những nguyên tắc chung của BHYT và tuân theo những nguyên tắc riêng

Những nguyên tắc chung của BHYT được tổng hợp từ những văn bản của tổ chức lao động quốc tế (ILO) về BHYT và từ những chính sáchan sinh

xã hội phát triển trên nhiều nước Cho nên, BHYT có những nguyên tắc chung cụ thể như sau:

- Đảm bảo chia sẻ những rủi ro giữa những người tham gia bảo hiểm y

Trang 19

tế với nhau trong cộng đồng xã hội

- Mức đóng bảo hiểm y tế được xác định theo tỷ lệ % của tiền lương làm căn cứ đóng BHXH bắt buộc theo quy định của Luật bảo hiểm xã hội (sau đây gọi chung là tiền lương tháng), tiền lương hưu, tiền trợ cấp hoặc mức lương cơ sở

- Mức hưởng BHYT theo mức độ bệnh tật, nhóm đối tượng trong phạm vi quyền lợi và thời gian tham gia bảo hiểm y tế

- Chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế do quỹ BHYT và người tham gia BHYT cùng chi trả

- Quỹ BHYT mang nguyên tắc quản lý thống nhất, tập trung, minh bạch, được Nhà nước bảo hộ, đảm bảo nguồn cân đối thu chi

Bên cạnh đó, BHYT tự đóng còn có các nguyên tắc riêng Cụ thể như sau:

Thứ nhất, BHYT tự đóng được thực hiện trên cơ sở tự nguyện của người tham gia và kinh phí đóng bảo hiểm do người tham gia tự đóng hoàn toàn

Nguyên tắc này thể hiện sự tự nguyện của đối tượng tham gia có quyền tự do lựa chọn tham gia hoặc không tham gia BHYT tự đóng Họ có quyền được lựa chọn mức đóng và phương thức đóng BHYT tự đóng phù hợp với thu nhập của mình Phí đóng BHYT tự đóng dựa hoàn toàn vào sự đóng góp của người lao động

Thứ hai, các quy định BHYT tự đóng phải linh hoạt trong giới hạn hợp

lý của toàn hệ thống, nhằm đảm bảo cân đối, hài hoà lợi ích của các chủ thể trong quan hệ BHYT tự đóng.

Đa phần mọi cá nhân đều có nhu cầu thiết yếu về BHYT Trong BHYT tự đóng, tính linh hoạt được thể hiện rõ nét nhất ở quy định về mức đóng, phương thức đóng và mức hưởng bảo hiểm Đối tượng khi tham gia BHYT tự đóng thường có quan hệ lao động không ổn định.Người lao động khi sử dụng

Trang 20

thu nhập của mình, họ sẽ dành phần lớn chi cho nhu cầu sinh sốngcủa bản thân và gia đình hằng ngày, phần còn lại họ xem xét có thể tham gia BHYT hay không Phương thức đóng cũng cần phải linh hoạt để đối tượng tham gia BHYT có thể đóng hằng tháng, quý, sáu tháng, hoặc một năm một lần Mức đóng bằng mức lương cơ sở Đối với nhóm đóng BHYT theo hộ gia đình thì chỉ có một mức đóng bằng 4,5% mức lương cơ sở, không được lựa chọn một mức đóng nào khác

Người lao động tham gia BHYT tự đóng thường có thu nhập không ổn định, bấp bênh nên không thể có mức đóng ổn định, họ có thể tạm ngừng đóng BHYT tự đóng không cần có lý do Vì vậy, người lao động có quyền tự chọn phương thức đóng phù hợp với khả năng của họ Quy định mức hưởng và phương thức đóng của BHYT tự đóngcó như vậy mới đảm bảo cân đối được lợi ích của người tham gia bảo hiểm và đảm bảo cân đối nguồn quỹ BHYT

Thứ ba, đảm bảo liên thông giữa BHYT bắt buộc và BHYT tự đóng

Mục đích chung của loại hình BHYT bắt buộc và BHYT tự đóng là đảm bảo

an sinh xã hội cho người tham gia Thông thường, người tham gia BHYT bắt buộc được hưởng nhiều chế độ hơn người tham gia BHYT tự đóng Trên thực tế, tùy thuộc vào tính chất và đặc điểm của quan hệ lao động mà người lao động có thể có thời gian tham gia BHYT bắt buộc vừa có thời gian tham gia BHYT tự đóng Pháp luật Việt Nam đã quy định khá chi tiết về việc chuyển đổi giữa hai loại hình bảo hiểm này và trong một thời điểm chỉ có thể tham gia đóng BHYT bắt buộc hoặc BHYT tự đóng Tính liên thông giữa BHYT tự đóng và BHYT bắt buộc nhằm bảo đảm quyền và lợi ích chính đáng cho người lao động khi tham gia BHYT tự đóng hay bắt buộc

1.3.2 Nội dung pháp luật Việt Nam về bảo hiểm y tế tự đóng

1.3.2.1 Chủ thể quan hệ bảo hiểm y tế tự đóng

Theo quy định pháp luật hiện hành, chủ thể tham gia BHYT tự đóng là người tự đóng 100% phí BHYT để bảo hiểm cho mình theo hình thức hộ gia

Trang 21

đình Như vậy, chủ thể tham gia BHYT tự đóng chính là nhóm người trong hộ gia đình, không thuộc các đối tượng tham gia BHYT đã được quy định tại các khoản 1, 2, 3 4 điều 12 Luật BHYT sửa đổi năm 2014 Như vậy, tất cả các thành viên của hộ gia đình có thể tham gia BHYT tự đóng nếu không thuộc các trường hợp tham gia BHYT bắt buộc hoặc được nhà nước hỗ trợ mức đóng, gồm:

Một là, nhóm do người lao động và người sử dụng lao động đóng

[khoản 1, Điều 12, 18]

Hai là, nhóm do tổ chức bảo hiểm xã hội đóng [khoản 2, Điều 12, 18]

Ba là, nhóm do ngân sách nhà nước đóng [khoản 3, Điều 12, 18]

Bốn là, nhóm được ngân sách nhà nước hỗ trợ mức đóng [khoản 4,

Điều 12, 18]

Theo Điều 5 Nghị định 146/2018 ngày 17/10/2018 quy định chi tiết và hướng dẫn biện pháp thi hành một số điều của Luật bảo hiểm y tế, nhóm tham gia BHYT theo hộ gia đình gồm:

1 Người có tên trong sổ hộ khẩu, trừ những người thuộc đối tượng quy định tại các Điều 1, 2, 3, 4 và 6 Nghị định này

2 Người có tên trong sổ tạm trú, trừ đối tượng quy định tại các Điều 1,

2, 3 , 4 và 6 Nghị định này và đối tượng đã tham gia bảo hiểm y tế theo quy định tại khoản 1 Điều này

3 Các đối tượng sau đây được tham gia bảo hiểm y tế theo hình thức hộ gia đình:

a) Chức sắc, chức việc, nhà tu hành;

b) Người sinh sống trong cơ sở bảo trợ xã hội trừ đối tượng quy định tại các Điều 1, 2, 3, 4 và 6 Nghị định này mà không được ngân sách nhà nước hỗ trợ đóng bảo hiểm y tế

* Chủ thể được hưởng BHYT tự đóng

Chủ thể được hưởng BHYT tự đóng là các thành viên gia đình khi tham

Trang 22

gia BHYT, khi thỏa mãn đầy đủ các điều kiện bảo hiểm y tế theo quy định của pháp luật Để được hưởng một chế độ BHYT tự đóng, người lao động hoặc thân nhân của người lao động phải đảm bảo những điều kiện nhất định theo quy định của pháp luật như căn cứ vào thời gian tham gia BHYT tự đóng, các hồ sơ cần cung cấp cho đại lý bảo hiểm khi tham gia mua, chi phí được hưởng khi khám chữa bệnh…

* Chủ thể thực hiện BHYT tự đóng

Chủ thể thực hiện BHYT tự đóng là các cơ quan có chức năng thực hiện thu, quản lý và chi trả bảo hiểm cho người được BHYT tự đóng theo quy định của pháp luật Ở nước ta chủ thể thực hiện BHYT tự đóng là cơ quan BHXH; hoạt động của cơ quan BHXH được nhà nước thống nhất quản lý, tổ chức thực hiện và được kiểm tra, giám sát chặt chẽ, đảm bảo tính thống nhất trong các văn bản quy phạm pháp luật mà nhà nước ta đề ra

Ở Việt Nam, nhóm tham gia theo hình thức hộ gia đình đóng BHYT tự đóng tại các đại lý thu BHYT Theo quy định hiện hành, có các đại lý thu BHYT tự đóng sau:

+ UBND các xã, phường, thị trấn

+ Tổ chức kinh tế: Bưu điện, doanh nghiệp

+ Hội đoàn thể: Hội Nông dân, Hội Phụ nữ

+ Cơ quan bảo hiểm xã hội tỉnh/huyện

1.3.2.2 Mức đóng và phương thức đóng bảo hiểm y tế tự đóng

(1) Mức đóng

Ở Việt Nam mức đóng được căn cứ trên mức lương cơ sở theo quy định pháp luật của Nhà nước Mức đóng hàng tháng của nhóm tham gia theo hình thức hộ gia đình tối đa bằng 6% mức lương cơ sởvà do đối tượng đóng theo hộ gia đình [điểm k, khoản 1, Điều 13, 18]

Trường hợp một người trong hộ gia đình đồng thời thuộc nhiều đối tượng tham gia bảo hiểm y tế khác nhau thì đóng bảo hiểm y tế theo đối tượng

Trang 23

đầu tiên mà người đó được xác định theo thứ tự của các đối tượng quy định tại Điều 12 của Luật BHYT sửa đổi năm 2014

Nhìn chung, tất cả thành viên thuộc hộ gia đình theo quy định tại khoản

5 Điều 12 của Luật BHYT sửa đổi 2014 phải tham gia bảo hiểm y tế Khoản 3 Điều 13 Luật BHYT sửa đổi 2014 quy định mức đóng các thành viên hộ gia đình được giảm dần từ thành viên thứ hai trở đinhư sau:

a) Người thứ nhất đóng tối đa bằng 6% mức lương cơ sở;

b) Người thứ hai, thứ ba, thứ tư đóng lần lượt bằng 70%, 60%, 50% mức đóng của người thứ nhất;

c) Từ người thứ năm trở đi đóng bằng 40% mức đóng của người thứ nhất Nghị định 146/2018/NĐ-CP quy định chỉ được giảm trừ mức đóng BHYT khi các thành viên trong hộ gia đình cùng tham gia trong năm tài chính

(2) Phương thức đóng

Pháp luật về BHYT tự đóng của từng quốc gia trên thế giới có những quy định khác nhau về phương thức đóng Có quốc gia quy định đóng BHYT tự đóng theo tuần, theo tháng, theo quý, theo năm hoặc nhiều năm một lần; có những quốc gia đóng BHYT tự đóng thông qua thuế, có quốc gia quy định đóng BHYT bằng hình thức trích từ thu nhập của người lao động thông qua tài khoản tại ngân hàng Tùy thuộc vào điều kiện phát triển kinh tế - xã hội của mỗi quốc gia, mức thu nhập và nhu cầu của người lao động tham gia BHYT tự đóng mà mỗi quốc gia đề ra những quy định, chính sách về BHYT tự đóng Đối với nhóm thành viên hộ gia đình, đại diện hộ gia đình định kỳ 3 tháng, 6 tháng hoặc 12 tháng, đóng đủ số tiền thuộc trách nhiệm phải đóng vào quỹ bảo hiểm y tế (Khoản 6 Điều 15 Luật BHYT sửa đổi 2014)

Phương thức đóng BHYT tự đóng có thể được thực hiện thông qua dịch vụ ngân hàng, thẻ điện tử, nộp tại các cơ quan BHYT cơ sở hay có thể được nhân viên đến thu tại địa chỉ đăng kí

Trang 24

1.3.2.3 Quỹ bảo hiểm y tế

Quỹ BHYT là một quỹ tập trung tiền tệ được hình thành từ sự đóng góp của người lao động tham gia BHYT, sự hỗ trợ của Nhà nước và các nguồn khác, được sử dụng chủ yếu để chi trả trợ cấp cho những trường hợp được BHYT quy định Quỹ BHYT có vai trò rất quan trọng trong hệ thống BHYT, đảm bảo tài chính cho hoạt động BHYT tự đóng được triển khai thực hiện

Nguồn quỹ BHYT được sử dụng vào các mục đích:

Chi trả các chế độ BHYT tự đóng cho người lao động theo quy định; chi quản lý; chi đầu tư để bảo toàn và tăng trưởng quỹ; chi dự phòng Trong

đó, chi trả các chế độ BHYT tự đóng là khoản chi quan trọng nhất, chiếm tỷ lệ lớn trong chi BHYT tự đóng, nhằm thực hiện các chế độ trợ cấp BHYT tự đóng Ở các nước trên thế giới, khoản chi lớn nhất trong số các khoản chi thực hiện chế độ BHYT tự đóng là chi cho chế độ trợ cấp hưu trí

Chi dự phòng: Theo quy định tại Điều 35 Luật BHYT, phải dành tối thiểu 5% số tiền đóng BHYT cho quỹ dự phòng Quỹ dự phòng khám chữa bệnh BHYT là cần thiết để bảo đảm tính bền vững của chính sách BHYT, bảo đảm khả năng chi trả trước những rủi ro về thiên tai, dịch bệnh có thể phát sinh

Việc hình thành, xây dựng và phát triển quỹ BHYT cần phải dựa vào những nguyên tắc chung của BHYT Hoạt động của quỹ BHYT hướng tới nguyên tắc là "lấy số đông bù số ít”, hạch toán theo nguyên tắc cân bằng thu chi

- Quỹ bảo hiểm y tế được tổ chức Bảo hiểm xã hội quản lý tập trung, thống nhất, minh bạch và tuân thủ các quy định của pháp luật về tài chính, kế toán và thống kê Quỹ BHYT được hạch toán độc lập với ngân sách nhà nước

 Quản lý BHYT tự đóng

Quản lý BHYT tự đóng có thể được hiểu là sự tác động của các chủ thể nhân danh quyền lực nhà nước, theo quy định của pháp luật nhằm thực hiện chức năng nhà nước trong lĩnh vực BHYT tự đóng Quản lý BHYT tự đóng cần thực hiện theo những nguyên tắc và phương pháp phù hợp với hệ thống

Trang 25

quản lý chung đối với nền kinh tế đất nước Quản lý Nhà nước về BHYT tự đóng được thể hiện thông qua các nội dung chủ yếu sau:

- Nhà nước thống nhất quản lý các hoạt động BHYT tự đóng trên phạm

vi toàn quốc, thông qua việc nhà nước ban hành các chính sách, pháp luật nhằm định hướng các hoạt động của BHYT tự đóng Nhà nước thông qua các cơ quan chức năng, quyền lực của mình đề ra các văn bản pháp luật như Luật Bảo hiểm xã hội, Luật Bảo hiểm y tế, các văn bản hướng dẫn triển khai thực hiện (nghị định, thông tư…) và các văn bản dưới luật để thực thi chính sách, pháp luật BHYT tự đóng trên phạm vi toàn quốc

- Nhà nước quản lý BHYT tự đóng thông qua việc định hướng các hoạt động BHYT tự đóng phù hợp với chiến lược phát triển kinh tế - xã hội của đất nước trong từng thời kì Thông qua các mô hình như định hướng tài chính BHYT tự đóng và mô hình tổ chức hoạt động

- Nhà nước thống nhất quản lý BHYT từ cấp trung ương đến cấp địa phương Nhà nước thống nhất quản lý sự nghiệp đối với BHYT tự đóng thông qua những nội dung cơ bản sau:

+ Quản lý quỹ BHYT nhằm đảm bảo cho quỹ được đảm bảo an toàn; thực hiện thu - chi đúng quy định và hạn chế tối đa những thất thoát quỹ BHYT Quản lý quỹ chủ yếu là quản lý công tác thu – chi và xây dựng chiến lược, kế hoạch tăng trưởng quỹ BHYT thông qua các hoạt động đầu tư để đảm bảo duy trì tốt quỹ BHYT

+ Quản lý đối tượng tham gia và thụ hưởng BHYT tự đóng Đối tượng tham gia BHYT tự đóng là hộ gia đình Đối tượng hưởng BHYT tự đóng là hộ gia đình Để quản lý đối tượng tham gia BHYT tự đóng đòi hỏi cơ quan quản lý cần nắm đầy đủ thông tin của đối tượng tham gia để xác định nguồn thu và dự kiến nguồn chi khi có những nhu cầu phát sinh Cơ quan BHYT có đầy đủ thông tin về người thụ hưởng BHYT tự đóng để thực hiện các khoản chi đúng quy định và nhằm hạn chế những rủi ro và lạm dụng trong việc chi

Trang 26

các chế độ BHYT tự đóng Cơ quan quản lý BHYT tự đóng chịu trách nhiệm quản lý các nghiệp vụ thu - chi BHYT tự đóng và thực hiện các nghiệp vụ kế toán - tài chính BHYT tự đóng theo chính sách tài chính của quốc gia

1.3.2.4 Thẻ bảo hiểm y tế

Thẻ BHYT được cấp cho người tham gia BHYT và làm căn cứ để được hưởng các quyền lợi về BHYT Mỗi người chỉ được cấp một thẻ bảo hiểm y tế Trường hợp tham gia bảo hiểm y tế lần đầu hoặc tham gia không liên tục từ 03 tháng trở lên trong năm tài chính thì thẻ bảo hiểm y tế có thời hạn sử dụng là 12 tháng kể từ ngày thẻ bảo hiểm y tế có giá trị sử dụng Nhóm tham gia BHYT theo hình thức hộ gia đình mà tham gia BHYT thì thẻ bảo hiểm y tế có giá trị sử dụng sau 30 ngày, kể từ ngày đóng bảo hiểm y tế Thẻ bảo hiểm y tế không có giá trị sử dụng trong các trường hợp:

a) Thẻ đã hết thời hạn sử dụng;

b) Thẻ bị sửa chữa, tẩy xóa;

c) Người có tên trong thẻ không tiếp tục tham gia bảo hiểm y tế (Điều

16 Luật BHYT sửa đổi 2014)

Hồ sơ cấp thẻ bảo hiểm y tế hộ gia đình, bao gồm:

a) Tờ khai tham gia bảo hiểm y tế của hộ gia đình đối với người tham gia bảo hiểm y tế lần đầu;

b) Danh sách tham gia bảo hiểm y tế của hộ gia đình do Ủy ban nhân dân cấp xã lập theo hộ gia đình

Trong thời hạn 10 ngày làm việc, kể từ ngày nhận đủ hồ sơ, tổ chức bảo hiểm y tế phải chuyển thẻ bảo hiểm y tế cho hộ gia đình

1.3.2.5 Phạm vi được hưởng bảo hiểm y tế

Nhóm tham gia BHYT hộ gia đình được quỹ bảo hiểm y tế chi trả các chi phí khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng, khám thai định kỳ, sinh con trong phạm vi được hưởng với mức hưởng quy định tại Điều 22 Luật BHYT sửa đổi 2014 như sau:

Trang 27

- 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với trường hợp chi phí cho một lần khám bệnh, chữa bệnh thấp hơn mức do Chính phủ quy định và khám bệnh, chữa bệnh tại tuyến xã; phường

- 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh khi người bệnh có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở, trừ trường hợp tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến;

- 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với các đối tượng khác

Thành viên tham gia BHYT theo hộ gia đình tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo mức tỷ lệ như sau:

a) Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú;

b) Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 60% chi phí điều trị nội trú từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2020; 100% chi phí điều trị nội trú

từ ngày 01 tháng 01 năm 2021 trong phạm vi cả nước;

c) Tại bệnh viện tuyến huyện là 70% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2015; 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày 01 tháng 01 năm 2016

1.3.2.6 Thanh tra, khiếu nại, tố cáo, giải quyết tranh chấp và xử lý vi phạm bảo hiểm y tế

a) Thanh tra, khiếu nại, tổ cáo

Trong quá trình thực hiện chinh sách BHYT tại các địa phương nếu như địa phương đó có dấu hiệu vi phạm thì các tổ chức có quyền hạn ra quyết định thanh tra

* Trình tự, thủ tục, tiến hành một cuộc thanh tra, khiếu nại, tổ cáovề BHYT:

Bước 1: Thu thập thông tin, tài liệu, hồ sơ, dữ liệu nắm tình hình để ban hành quyết định kiểm tra.Trước khi ban hành quyết định kiểm tra, nếu thấy cần thiết, đơn vị được giao chủ trì kiểm tra chỉ đạo việc thu thập thông tin, tài

Trang 28

liệu, hồ sơ, dữ liệu và nắm tình hình của đối tượng kiểm tra để phục vụ cho việc ban hành quyết định kiểm tra

Bước 2: Ra quyết định kiểm tra: Căn cứ chương trình kế hoạch kiểm tra đã được phê duyệt hoặc theo yêu cầu kiểm tra đột xuất, Thủ trưởng đơn

vị được giao chủ trì cuộc kiểm tra chỉ đạo dự thảo quyết định thành lập Đoàn kiểm tra (Mẫu số 01/QĐ-TT) [khoản 1, Điều 59, 23] và đề cương yêu cầu báo cáo (Mẫu số 01/ĐC-KT) trình người có thẩm quyền ban hành quyết định kiểm tra

Nếu trường hợp kiểm tra đột xuất thì còn trình kèm theo hồ sơ sau: + Đối với kiểm tra cơ quan, tổ chức, cá nhân có dấu hiệu vi phạm pháp luật thì phải có chứng cứ liên quan đến dấu hiệu vi phạm pháp luật;

+ Đối với kiểm tra theo đơn thư khiếu nại, tố cáo thì phải có đơn thư khiếu nại tố cáo; thông tin, tài liệu thu thập qua xác minh về nội dung khiếu nại, tố cáo;

+ Đối với kiểm tra theo chỉ đạo của người có thẩm quyền thì phải có văn bản chỉ đạo của người có thẩm quyền

Bước 3: Gửi quyết định kiểm tra: quyết định kiểm tra kèm theo đề cương kiểm tra tới đối tượng được kiểm tra trước ít nhất 05 ngày làm việc (trừ trường hợp kiểm tra đột xuất).Trường hợp đối tượng kiểm tra là BHXH tỉnh hoặc BHXH huyện khi nhận được quyết định kiểm tra có trách nhiệm thông báo bằng văn bản (Mẫu số 01/CV-KT) tới các đơn vị, tổ chức, cá nhân có liên quan trên địa bàn quản lý của mình để thực hiện (trừ trường hợp kiểm tra đột xuất)

Bước 4: Tiến hành kiểm tra, được thực hiện theo Điều 42, Điều 43 và Điều

44 tại Quyết định số 1518/QĐ-BHXH ngày 18/10/2018 của BHXH Việt Nam

b) Giải quyết tranh chấp và xử lý vi phạm về BHYT

- Theo như Điều 48 Luật BHYT năm 2008 tranh chấp về BHYT Việc tranh chấp là liên quan đến quyền và nghĩa vụ, trách nhiệm giữa các đối tượng tham gia BHYT với nhau như: người tham gia BHYT, đại diện người tham

Trang 29

gia BHYT, các tổ chức cá nhân đóng BHYT, tổ chức BHYT, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh BHYT

Có thể giải quyết tranh chấp bằng tự hòa giải về nội dung tranh chấp hoặc có quyền khởi kiện tại Tòa án theo quy định của pháp luật

- Theo như Điều 49 Luật BHYT sửa đổi, bổ sung năm 2014 về xử lý vi phạm BHYT Trong Điều 49 quy định rõ về cá nhân, tổ chức có hành vi vi phạm Luật BHYT thì được xử lý tùy theo mức độ vi phạm có thể xử lý phạt hành chính [Chương 1, Mục 4, 14] hay truy cứu trách nhiệm hình sự [Điều

215, Điều 216, 20]

1.3.3 Vai trò pháp luật bảo hiểm y tế tự đóng

Trong những năm gần đây, hệ thống các văn bản pháp luật về chính sách ASXH được ban hành tương đối đầy đủ với phạm vi điều chỉnh bao quát ở các lĩnh vực trợ giúp xã hội, bảo hiểm xã hội (Luật BHYT, Luật Bảo hiểm y tế …) Luật Bảo hiểm y tế được ban hành từ ngày 14 tháng 11 năm 2008 và

có hiệu lực thi hành từ ngày 01 tháng 7 năm 2009, riêng BHYT tự đóng có hiệu lực thi hành từ tháng 01 năm 2015 Pháp luật BHYT tự đóng ra đời có vai trò quan trọng trong chiến lược phát triển kinh tế - xã hội của đất nước.Thực hiện Nghị định 146/2018/NĐ-CP về thực hiện quy định chi tiết và hướng dẫn biện pháp thi hành một số điều của Luật Bảo hiểm y tế (2018); Quyết định 959/QĐ-BHXH Quy định về quản lý thu bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế, bảo hiểm thất nghiệp; quản lý sổ bảo hiểm xã hội, thẻ bảo hiểm y tế (2015).Thôngtư liên tịch 41/2014/TTLT-BYT-BTC Hướng dẫn thực hiện BHYT (2015); Thông tư 14/2016/TT-BYT Quy định chi tiết một số điều của Luật BHXH thuộc lĩnh vực y tế (2016); Quyết định 4520/QĐ-BHYT Đính

chính thông tư số 14/2016/TT-BYT (2016)

Pháp luật BHYT tự đóng ra đời góp phần ổn định cuộc sống người lao động tham gia BHYT, giúp bảo đảm thu nhập cho người lao động và gia đình

họ khi họ gặp những khó khăn trong cuộc sống làm giảm hoặc mất thu nhập

Trang 30

Người tham gia BHYT tự đóng được đảm bảo về thu nhập ổn định ở mức độ cần thiết, giúp họ tiết kiệm kinh phí để dự phòng khi già yếu, mất sức lao động… Qua đó, BHYT tự đóng góp phần nâng cao chất lượng lao động cá nhân, tạo điều kiện để thu hút các nguồn lực lao động vào nền sản xuất, thúc đẩy sản xuất phát triển

Pháp luật BHYT tự đóng tạo cơ hội để thực hiện trách nhiệm trợ giúp khó khăn cho các thành viên trong xã hội Nhờ đó, giảm bớt những rủi ro trong lao động sản xuất, trong đời sống của người lao động và khắc phục bớt những hậu quả xảy ra ở mức độ cần thiết Ngoài ra, người tham gia BHYT tự đóng không chỉ đảm bảo an toàn về mặt thu nhập cho bản thân họ khi gặp phải những rủi ro trong cuộc sống mà còn thực hiện tinh thần tương thân, tương ái, lá lành đùm lá rách, san sẻ với nhau trong cộng đồng

BHYT tự đóng góp phần thực hiện công bằng xã hội, là công cụ phân phối lại thu nhập giữa những người tham gia BHYT tự đóng, nhờ đó tạo sự công bằng giữa những người tham gia BHYT bắt buộc và những người lao động tự do, tự hành nghề tham gia BHYT tự đóng

1.4 Các nhân tố ảnh hưởng đến bảo hiểm y tế tự đóng

1.4.1 Chủ trương của Đảng, chính sách pháp luật Nhà nước về bảo hiểm y tế tự đóng

Điều đầu tiên, cần khẳng định lại BHYT nói chung, BHYT tự đóng nói riêng là chính sách lớn của Đảng và Nhà nước ta Để hướng đến thực hiện BHYT toàn dân chúng ta phải thực hiện chính sách BHYT tự đóng

Phần lớn chủ trương, chính sách đều được thể hiện dưới dạng văn bản pháp luật (pháp luật là hình thức thể hiện của các chủ trương, chính sách) Đảng, Nhà nước chủ trương phát triển BHYT tự đóng trên cơ sở thực hiện BHYT toàn dân được thể hiện ở rất nhiều văn bản Chẳng hạn, Điều 39 Hiến pháp 2013 khẳng định: "Thực hiện bảo hiểm y tế tạo điều kiện để mọi người dân được chăm sóc sức khoẻ".Xuyên suốt các kỳ Đại hội Đảng mà mở đầu là

Trang 31

Đại hội VI đến Đại hội XII đều nhất quán chủ trương thực hiện BHYT toàn dân, trong đó Đại hội XI (năm 2011) chủ trương: “Đổi mới và hoàn thiện đồng bộ các chính sách bảo hiểm y tế…; có lộ trình thực hiện bảo hiểm y tế toàn dân” Nghị quyết số 21-NQ/TW ngày 22/11/2012 của Bộ Chính trị một lần nữa nêu rõ: “…Có chính sách khuyến khích người tham gia BHYT tự đóng thường xuyên dài hạn, hạn chế tình trạng người bị ốm đau mới mua bảo hiểm y tế…”.Theo quy định tại Điều 2 Quyết định số 999/QĐ-BHYT ngày 01/10/2014 của BHYT Việt Nam: “Đại lý thu là tổ chức được cơ quan Bảo hiểm xã hội ký hợp đồng đại lý bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế, gồm: Ủy ban nhân dân xã, phường, thị trấn; đơn vị sự nghiệp; tổ chức chính trị - xã hội

và tổ chức kinh tế”

Trên cơ sở chủ trương của Đảng, Nhà nước ta đã ban hành nhiều văn bản tổ chức thực hiện BHYT toàn dân nói chung, BHYT tự đóng nói riêng Theo đó, trước khi thực hiện Luật BHYT (01/7/2009) và Luật sửa đổi bổsung(13/6/2014) đối tượng BHYT khá rộng, bao gồm cả học sinh, sinh viên; mức đóng đầu tiên là mức tiền cụ thể, sau đó được tính theo tỷ lệ % trên tiền lương cơ sở do Chính phủ quy định

Phát triển BHYT tự đóng là quá trình mở rộng đối tượng tham gia trên cơ sở ngày càng phát triển mạng lưới cung ứng dịch vụ, nâng cao chất lượng dịch vụ và bảo đảm cân đối thu - chi quỹ BHYT Quá trình đó phát triển như thế nào, theo hướng nào phần lớn đều do chủ trương, chính sách của Đảng, pháp luật của Nhà nước quy định Nói cách khác, chủ trương, chính sách của Đảng, pháp luật của Nhà nước là nhân tố quyết định sự phát triển BHYT tự đóng, thể hiện cụ thể ở các mặt sau:

Một là, Nhà nước quy định mức phí tham gia phù hợp hoặc thấp hơn

một cách tương đối so với mức chi để khuyến khích mọi người hưởng ứng, nhằm mục đích mở rộng độ bao phủ của BHYT tự đóng, tăng số lượng người tham gia BHYT tự đóng và gia tăng tỷ lệ dân số tham gia BHYT tự đóng

Trang 32

Người dân sẽ khó tham gia khi Nhà nước quy định mức phí cao Đấy là chưa kể việc quy định phân đoạn mức phí phải nộp như thế nào, một lần hay nhiều lần để tạo điều kiện tối đa cho người dân được tham gia

Hai là, Đại lý thu BHYT tự đóng là dịch vụ mà Nhà nước ta cung ứng

để thực hiện chính sách phát triển BHYT và việc đầu tư xây dựng hệ thống cơ sở khám chữa bệnh, tăng số lượng giường bệnh và đội ngũ cán bộ y tế, từ đó, nâng cao chất lượng dịch vụ BHYT tự đóng Trong trường hợp Nhà nước ban hành các quy định không cân đối giữa đầu vào với đầu ra, nhất là đầu ra không đáp ứng được nhu cầu khám chữa bệnh thì sẽ gây tổn hại đến quyền lợi của người tham gia BHYT tự đóng

Ba là, định mức thu – chi, quy định các chế độ chính sách liên quan

nhằm đảm bảo nguồn thu, cân đối thu – chi, phát triển BHYT tự đóng Nếu trong trường hợp mất cân đối thu – chi thì Nhà nước ta sẽ sử dụng quỹ dự phòng hoặc ngân sách để bù đắp cho trường hợp mất cân đối đó Luật BHYT cũng chỉ quy định trần mức thu tối đa (hiện nay là 750.600 đồng/người/năm)

mà không quy định trần mức hưởng tối đa về quyền lợi (trong năm hoặc đợt điều trị), dẫn đến nhiều người được quỹ BHYT thanh toán hằng trăm triệu trong mỗi đợt điều trị hoặc mỗi năm hơn cả tỷ đồng

Tùy tình hình trong từng thời kỳ, chủ trương, chính sách pháp luật của Đảng và Nhà nước về BHYT tự đóng hết sức quan trọng, từng giai đoạn phát triển kinh tế - xã hội mà Nhà nước có những quy định cụ thể, đáp ứng nhu cầu thực tiễn tạo sự phát triển thuận lợi cho BHYT tự đóng

1.4.2 Tổ chức bộ máy cung ứng dịch vụ bảo hiểm y tế tự đóng

Bộ máy cung ứng dịch vụ là nhân tố không thể thiếu đối với bất kỳ chính sách nào khi triển khai thực hiện Tổ chức bộ máy cung ứng dịch vụ BHYT tự đóng có chức năng, nhiệm vụ cung ứng dịch vụ BHYTtừ khai thác, lập danh sách, thu tiền, in ấn, cấp phát thẻ BHYT đến phục vụ khám chữa bệnh cho đối tượng khi phát sinh Tổ chức bộ máy cung ứng dịch vụ BHYT

Trang 33

tự đóng có vai trò rất quan trọng, bởi lẽ, đó là nơi tổ chức thực hiện chính sách BHYT tự đóng.Chính sách BHYT tự đóng có thực hiện tốt có mang lại quyền lợi cho người tham gia hay không… đều phụ thuộc vào bộ máy tổ chức thực hiện

Tổ chức bộ máy cung ứng dịch vụ BHYT tự đóng về cơ bản bao gồm hệ thống đại lý thu, hệ thống cơ sở khám chữa bệnh

Đối với hệ thống đại lý thu BHYT tự đóng: Đại lý thu BHYT tự đóng là

nơi BHXH ký hợp đồng để thu như quận Sơn Trà là các phường Nếu phát triển theo chiều sâu thì số lượng đại lý có thể không tăng nhưng chất lượng phục vụ được nâng cao, chuyên sâu và chuyên nghiệp hơn Hệ thống đại lý thu có vai trò quan trọng thể hiện ở việc, nếu không có đại lý thì cơ quan Bảo hiểm xã hội khó có thể tổ chức thực hiện chính sách BHYT tự đóng (từ việc lập danh sách, thu tiền, hướng dẫn, cấp phát thẻ BHYT tự đóng ) Ngoài ra, hệ thống đại lý thu còn là cầu nối giữa cơ quan quản lý (cơ quan Bảo hiểm xã hội) với người tham gia, cơ quan có thẩm quyền thường xuyên tuyên truyền chủ trương, chính sách, pháp luật về BHYT tự đóng; tiếp xúc với người tham gia, tiếp thu những phản ánh, tổng hợp kiến nghị từ đối tượng tham gia, báo cáo với cơ quan thẩm quyền để xử lý Hệ thống đại lý được phát triển là điều kiện cần thiết để mở rộng đối tượng tham gia BHYT tự đóng

Đối với hệ thống cơ sở khám chữa bệnh và số lượng giường bệnh: cơ

sở khám chữa bệnh được đầu tư thường kéo theo phát triển số lượng giường bệnh nhưng là phương diện nào, sự phát triển đó cũng sẽ là gia tăng cung ứng dịch vụ đầu vào, tạo điều kiện phục vụ cho nhiều người có nhu cầu khám chữa bệnh BHYT tự đóng hơn Chẳng hạn, nếu như cơ sở khám chữa bệnh không đáp ứng được yêu cầu dẫn đến 2, 3 bệnh nhân phải nằm chung một giường (cá biệt có những cơ sở khám chữa bệnh 5, 6 bệnh nhân nằm một giường bệnh, thậm chí bệnh nhân phải nằm cả ngoài hành lang, trên lối đi…) Thì việc xây dựng thêm các cơ sở khám chữa bệnh hoặc bổ sung thêm giường

Trang 34

bệnh là hết sức cần thiết, từ đó giải tỏa vấn đề quá tải tại các bệnh viện

Đối với đội ngũ cán bộ y tế: Cũng giống như phát triển hệ thống cơ sở

khám chữa bệnh và số lượng giường bệnh, việc phát triển đội ngũ cán bộ y tế cũng là nhân tố làm gia tăng cung ứng dịch vụ đầu ra, tạo điều kiện cho người bệnh khám chữa bệnh BHYT tự đóng được chăm sóc sức khỏe tốt hơn Ví dụ, trong điều kiện cán bộ y tế nói chung, y bác sỹ nói riêng không đủ số lượng thì thời gian khám chữa bệnh cho người bệnh sẽ hạn chế, việc chẩn đoán, điều trị sẽ không bảo đảm Điều đó dẫn đến hệ quả là chất lượng khám chữa bệnh thấp, không đáp ứng được nhu cầu của người bệnh, và đương nhiên, họ sẽ từ bỏ BHYT tự đóng để tìm tới các kênh dịch vụ y tế khác phù hợp hơn

Từ đó cho thấy, bộ máy cung ứng dịch vụ luôn là điều kiện cần thiết để

tổ chức thực hiện chính sách BHYT tự đóng Không có bộ máy sẽ không thể triển khai chính sách BHYT tự đóng Bộ máy hoạt động hiệu quả, phát triển thì BHYT tự đóng phát triển và ngược lại Từ cơ cấu tổ chức cần đánh giá lại kết quả từng khâu, từng tổ chức, đối tượng cấu thành để kiện toàn, tinh giản, hoàn chỉnh thì mới thúc đẩy nhanh hơn, hiệu quả bộ máy cung ứng dịch vụ

1.4.3 Thông tin pháp luật tuyên truyền về bảo hiểm y tế tự đóng

Dù triển khai chính sách nào, thông tin tuyên truyền cũng luôn đóng vai trò định hướng, giúp cho người dân từ biết đến hiểu, từ hiểu đến thực hiện và tham gia phát triển thêm chính sách ấy Phát triển BHYT tự đóng cũng không

là ngoại lệ, vì một trong những nguyên nhân dẫn đến người dân không quan tâm, không muốn tham gia BHYT tự đóng là họ thiếu hiểu biết, chưa thấy lợi ích của việc tham gia hoặc thiếu tin tưởng vào hệ thống tổ chức thực hiện (cả hệ thống đầu vào liên quan đến phát hành thẻ lẫn hệ thống đầu ra là khám chữa bệnh BHYT tự đóng) Từ đó, vấn đề đặt ra là phải tuyên truyền để người dân hiểu rõ về chính sách, chế độ, vai trò, ý nghĩa, tác dụng cũng như những lợi ích của BHYT tự đóng để họ biết, tin tưởng và nhiệt tình tham gia Có thể tuyên truyền dưới nhiều hình thức khác nhau như tổ chức các lớp tập huấn,

Trang 35

viết báo, đối thoại trực tiếp hoặc trên truyền hình, thông qua Internet, phát hành tờ rơi, dán panô, áp phích… Thông tin tuyên truyền chính sách BHYT tự đóng không chỉ đơn thuần là việc của cơ quan tổ chức thực hiện (ngành BHYT và ngành Y tế) đó còn là nhiệm vụ của các cấp, các ngành, các tổ chức đoàn thể từ Trung ương đến địa phương, nhằm tổ chức thực hiện tốt chính sách đề ra

Thông tin tuyên truyền tốt, người dân sẽ biết, hiểu, thấy được quyền lợi khi tham gia BHYT tự đóng, từ đó họ tự giác tham gia Còn nếu không như không làm tốt công tác tuyên truyền định hướng sẵn này thì người dân sẽ không biết, không hiểu, không rõ khi tham gia mình được gì, mất gì, nên việc phát triển BHYT tự đóng chắc chắn gặp nhiều khó khăn khi triển khai

Theo kết quả báo cáo của cơ quan Bảo hiểm xã hội quận Sơn Trà về tuyên truyền chính sách pháp luật BHYT tự đóng theo hộ gia đình từ năm 2015-2017 thì: “có 55,6% người dân được biết về BHYT từ nguồn thông tin do cán bộ Bảo hiểm xã hội quận và phường tuyên truyền, đã xử dụng gần 2.000 băng rôn, ốp phích để tuyên truyền” Trước hết người dân phải hiểu về chính sách BHYT, sau đó mới quyết định tham gia… Tuy nhiên điều đáng bàn ở đây

là nguồn thông tin mà người dân nhận được chủ yếu là từ cán bộ kiêm nhiệm đại lý bán bảo hiểm với lý do hạn hẹp về con người tuyên truyền nên việc người dân có biết rõ tường tận quyền lợi khi tham gia BHYT tự đóng hay không đó lại là bài toán cần sự quan tâm của cơ quan BHXH vì sự tuyên truyền hạn hẹp thì thông tin lan truyền sẽ hạn chế, mức độ hiểu biết về chính sách BHYT của người dân sẽ giảm đi dẫn theo mức độ tham gia không được nhiều

1.4.4 Nhận thức và thu thập của người dân về bảo hiểm y tế tự đóng theo pháp luật hiện hành

Nhận thức của người dân luôn xuất phát từ hai phía, một mặt do năng lực, trình độ của họ, mặt khác, do khối lượng, chất lượng thông tin chuyển tải đến họ Nhận thức của người dân sẽ cao khi họ có trình độ, thông tin họ nhận

Trang 36

được đầy đủ, thường xuyên và ngược lại Nhận thức của người dân về BHYT tự đóng còn thấp cùng với những tập quán, thói quen, dịch vụ đầu ra về khám chữa bệnh chưa đáp ứng được yêu cầu và điều kiện kinh tế còn gặp nhiều khó khăn đã dẫn đến việc người dân thường tự mua thuốc, tự điều trị chứ không

khám chữa bệnh thông qua tham gia BHYT tự đóng

BHYT tự đóng khác so với BHYT bắt buộc ngoài tính pháp lý ra, về cơ bản, mức phí khi tham gia BHYT tự đóng là 100% tiền của người tham gia

Vì vậy, thu nhập của họ là nhân tố quyết định điều kiện đủ để có tham gia BHYT hay không Theo Thạc sỹ Lưu Thị Thu Thủy: “…nhu cầu tham gia BHYT phụ thuộc vào sự ổn định của thu nhập, những người có thu nhập giảm hàng tháng nhưng có nhu cầu tham gia BHYT tự đóng cao hơn những người thu nhập ổn định Bởi lẽ, đối với bất kỳ người lao động nào thì nhu cầu tham gia bảo hiểm là điều cần thiết được ốm đau bệnh tật…” (Tạp chí BHYT kỳ 01 tháng 11/2009, trang 22) [15]

Có những trường hợp người có thu nhập cao lại không muốn tham gia BHYT, vì trong điều kiện cung ứng dịch vụ như hiện tại Những trường họp đó

họ quan niệm rằng có tiền khi lỡ bệnh tật, ốm đau sẽ khám chữa bệnh thông qua dịch vụ BHYT vừa nhanh, vừa bảo đảm chất lượng phục vụ, được chăm sóc tốt hơn

Nói chung, có thể nói phát triển BHYT tự đóng là quá trình mở rộng đối tượng tham gia BHYT trên cơ sở ngày càng phát triển mạng lưới cung ứng dịch vụ, nâng cao chất lượng dịch vụ và bảo đảm cân đối thu – chi quỹ BHYT Nội dung của phát triển BHYT tự đóng với mục tiêu mở rộng độ bao phủ người tham gia, phát triển mạng lưới cung ứng dịch vụ, nâng cao chất lượng dịch vụ và đảm bảo quyền lợi cho người tham gia BHYT tự đóng

1.5 Pháp luật bảo hiểm y tế tự đóng của một số nước trên thế giới

1.5.1 Pháp luật bảo hiểm y tế tự nguyện ở Cộng hoà Liên bang Đức

Là một đất nước triển khai BHYT tương đối sớm trên thế giới từ những

Trang 37

năm 1884, BHYT ở Cộng hoà Liên bang Đức đã tương đối hoàn thiện và đã đạt tiêu chí BHYT toàn dân trên cơ sở hoạt động BHYT theo luật định Ở Đức, BHYT bắt buộc áp dụng đối với hầu hết người dân: người làm công ăn lương có mức thu nhập dưới ngưỡng quy định (năm 2013 là 52.200 Euro/ năm) và người thân của họ (vợ hoặc chồng và con cái của họ dưới 18 tuổi tự động được hưởng bảo hiểm mà không phải đóng góp gì thêm); sinh viên; người được đào tạo nghề; người về hưu; người khuyết tật; người thất nghiệp đang nhận trợ cấp; nông dân; nghệ sỹ… và các đối tượng khác [14] Có thể thấy, mặc dù Đức có dân số khá đông nhưng do đối tượng bắt buộc tham gia BHYT được quy định trong luật rộng nên hầu hết người dân Đức đều tham gia BHYT bắt buộc Ngoài ra pháp luật BHYT của Đức cũng quy định hình thức tham gia BHYTTN đối với những người có mức thu nhập trên ngưỡng quy định Theo đó, những người này có thể tự do lựa chọn việc tham gia BHYT theo luật định hoặc một loại hình BHYT tư nhân bất kỳ (là loại BHYT thương mại, còn BHYT theo luật định là loại BHYT phi lợi nhuận) Theo thống kê năm 2005, ở Đức có khoảng 72 triệu người tham gia BHYT theo luật định (chiếm khoảng 88% dân số), số người tham gia BHYT tư nhân chỉ chiếm khoảng 10% dân số, nếu tính cả BHYT theo luật định và BHYT tư nhân thì gần 100% người dân Đức đã tham gia BHYT

Về mức đóng: Luật BHYT quy định tỷ lệ đóng góp giữa chủ sử dụng lao động và người lao động, không quy định cụ thể mức đóng BHYT, do vậy mức đóng của các quỹ BHYT có sự chênh lệch khác nhau, dao động từ 10,2% đến 15,7% tổng tiền lương Người về hưu đóng phí BHYT từ tiền lương hưu của mình 50% mức đóng, Nhà nước đóng 50% cho họ; người tham gia BHYTTN có mức đóng tối thiểu bằng ngưỡng quy định (ví dụ năm 2005 là 3.900 Euro/tháng nhân với tỷ lệ mức thu do quỹ BHYT quy định); những người làm công ăn lương, thẩm phán với thu nhập vượt ngưỡng quy định không có nghĩa vụ tham gia BHYT công được Nhà nước đài thọ 50% chi phí khám chữa bệnh, được lựa chọn tham gia loại hình bảo hiểm bổ sung của

Trang 38

BHYT tư nhân để được khám chữa bệnh theo nhu cầu và khả năng của chính mình Quyền lợi của người tham gia BHYTTN vì thế cũng rất khác nhau tuỳ theo các mức phí mà có các gói dịch vụ tương ứng nhằm chi trả một phần chi phí cho người bệnh và hầu hết các loại hình BHYTTN đều do tư nhân cung cấp Do đó từng mức thu và chi đều phải được xác định và cân đối cụ thể trong đó có tính đến cơ cấu lợi nhuận

Như vậy ở Đức, BHYT theo luật định là hình thức bảo hiểm được áp dụng đối với hầu hết thành phần trong xã hội, hoạt động theo nguyên tắc tương trợ cộng đồng Trong BHYT theo luật định song song tồn tại hai hình thức BHYT bắt buộc và BHYTTN, trong đó BHYT bắt buộc được coi là nòng cốt của hệ thống BHYT

1.5.2 Pháp luật bảo hiểm y tế tự nguyện tại Liên bang Nga

Ngoài BHYT bắt buộc, ở Nga còn hiện hữu hệ thống BHYTTN (VHI) Bảo hiểm VHI này do bệnh nhân tự mua, mức giá từ 500 đến 1.500 dollar/năm Dùng loại bảo hiểm này, người mua có thể tự mình lập chương trình BHYT cho bản thân (ví dụ bảo hiểm phòng chống bệnh nghề nghiệp có thể mắc phải), tùy ý chọn cơ sở y tế muốn đến điều trị, tiến độ chữa bệnh diễn

ra dưới sự theo dõi của công ty bảo hiểm mà người ấy đã đăng ký Ngày càng

có nhiều người Nga sử dụng bảo hiểm VHI cũng bởi hình thức y tế miễn phí trên thực tế không phải luôn luôn là hưởng dụng không mất tiền, bệnh nhân thường phải đối mặt với sự vòi vĩnh gây phiền hà từ phía cơ sở y tế Cuộc cải cách trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe công dân hiện tại được hoạch định để giải quyết vấn nạn này

Mới đây, Nga đã đưa ra dự luật từ năm 2015 lao động nhập cư sẽ nộp phí vào Quỹ BHYT (FSS), và họ sẽ không được tham gia vào BHYT bắt buộc (OMS) Chính phủ Nga vừa soạn thảo xong các dự luật, quy định việc đóng phí bảo hiểm vào FSS trong mục nghỉ ốm, áp dụng tiêu chuẩn, theo đó lao động nhập cư sẽ không được tham gia vào OMS, và chủ tuyển dụng sẽ phải mua cho

họ DMS (BHYTTTN) theo mức giá do Chính phủ quy định Bộ Lao động Nga

Định dạng
Số trang	77
Dung lượng	1,19 MB