CẬP NHẬT điều TRỊ rối LOẠN NHỊP NHANH QRS RỘNG

CẬP NHẬT điều TRỊ rối LOẠN NHỊP NHANH QRS RỘNG Tiếp cận nhịp nhanh phức bộ QRS rộng điều trị nhịp nhanh phức bộ QRS rộng CẬP NHẬT điều TRỊ rối LOẠN NHỊP NHANH QRS RỘNG Tiếp cận nhịp nhanh phức bộ QRS rộng điều trị nhịp nhanh phức bộ QRS rộng

Trang 1

TIẾP CẬN NHỊP NHANH PHỨC BỘ QRS RỘNG

THS BS TRẦN LÊ UYÊN PHƯƠNG KHOA ĐIỀU TRỊ RỐI LOẠN NHỊP

BỆNH VIỆN CHỢ RẪY

Trang 2

NHỊP NHANH PHỨC BỘ QRS RỘNG

Nhịp nhanh: > 100 lần/phút

QRS rộng: ≥ 120ms

Trang 3

XỬ TRÍ CẤP CỨU

Trang 5

NGUYÊN NHÂN NHỊP NHANH QRS RỘNG, ĐỀU ĐƠN DẠNG

I NHỊP NHANH THẤT (70-80%)

II NHỊP NHANH TRÊN THẤT KÈM RỐI LOẠN DẪN TRUYỀN NỘI THẤT (15-20%)

1 NN TRÊN THẤT VỚI DẪN TRUYỀN LỆCH HƯỚNG

1.1 Bloc nhánh có sẵn trước đó

1.2 Bloc nhánh cơ năng

2 NN TRÊN THẤT QUA ĐƯỜNG PHỤ (PREEXCITED SVT)

2.1 Antidromic AVRT

2.2 Nhanh nhĩ, cuồng nhĩ, AVNRT kèm đường dẫn truyền phụ bystander

3 NN TRÊN THẤT VỚI CHẬM DẪN TRUYỀN NỘI THẤT

Trang 6

MỘT SỐ YẾU TỐ BỆNH SỬ GIÚP CHẨN ĐOÁN

PHÂN BIỆT NHỊP NHANH QRS RỘNG

• Tiền căn có bệnh tim cấu trúc, nhồi máu cơ tim cũ

→ 95% Nhanh thất

• 10% Nhịp nhanh thất xảy ra trên tim có cấu trúc bình thường

• Tuổi: càng cao → nhịp nhanh thất

• < 35 tuổi: 70% nhịp nhanh trên thất

• Nhịp nhanh > 3 năm → nhanh trên thất

• Mới bị NMCT → nhanh thất

• Huyết động ổn định: không phân biệt được nhanh thất

và nhanh trên thất

Trang 7

CÁC TIÊU CHUẨN KINH ĐIỂN CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT NHỊP NHANH QRS RỘNG

1 Độ rộng QRS

• Bloc nhánh trái > 160ms hoặc bloc nhánh phải > 140ms gợi ý nhanh thất

2 Trục QRS:

• Trục Tây Bắc -90o đến -180o gợi ý nhanh thất

• Bloc nhánh phải trục lệch trái gợi ý nhanh thất

• Bloc nhánh trái trục lệch phải gợi ý nhanh thất

• Trục QRS lệch > 40o giữa nhịp nhanh và nhịp xoang gợi ý nhanh thất

• Bloc nhánh phải trục bình thường gợi ý nhanh thất

3 Tính nhất quán QRS ở các chuyển đạo trước ngực

• QRS cùng dương hay cùng âm từ V1-V6 gợi ý nhanh thất

Trang 8

QRS cùng dương V1 – V6 QRS cùng âm V1 – V6

TIÊU CHUẨN QRS CÙNG DƯƠNG / ÂM Ở

CHUYỂN ĐẠO TRƯỚC NGỰC

→ NHANH THẤT

Trang 9

SVT

Trang 10

Trang 11

4 Dạng QRS

• Dạng bloc nhánh phải, V6

→ VT

QS ở V6 R/S ở V6 < 1

Trang 12

Thời gian khởi đầu

Trang 13

Trang 14

5 Phân ly nhĩ thất → VT

• Tỉ lệ AV < 1

• Nhát hỗn hợp

• Nhát bắt được thất

Trang 15

Trang 16

TIÊU CHUẨN BRUGADA

Absence RS complex:

QR,QS,QRS, monophasic R, rSR

Trang 17

BRUGADA ALGORITHM ABSENCE OF RS COMPLEX IN ALL PRECORDIAL LEADS

ĐỘ ĐẶC HIỆU 100% CHO CHẨN ĐOÁN NHANH THẤT

Trang 18

Thời gian RS dài nhất

trên chuyển đạo trước

ngực > 100ms → VT

Trang 19

Thời gian RS dài nhất trên chuyển đạo trước ngực > 100ms → VT

Trang 20

Không bao gồm: BN đã điều trị thuốc chống loạn nhịp trước đó,

kèm WPW, nhịp nhanh thất vô căn

Trang 21

RUNG NHĨ KÈM WPW PREEXCITED ATRIAL FIBRILLATION

→ Procainamide IV, Ibutilide IV, s ốc điện chuyển nhịp (Class I)

→ Không dùng Amiodarone, Adenosine IV, Digoxin (IV hoặc uống), Diltiazem, Verapamil IV vì làm tăng tần số thất (Class III, HRS 2014)

Trang 22

NHỊP NHANH DO VÒNG VÀO LẠI NHĨ THẤT QUA ĐƯỜNG PHỤ

Kiểu orthodromic Kiểu antidromic

Trang 23

Brugada algorithm

BỆNH TIM THIẾU MÁU CỤC BỘ

BỆNH CƠ TIM PHÌ ĐẠI BỆNH CƠ TIM DÃN NỞ BỆNH TIM CẤU TRÚC

Trang 24

NHỊP NHANH THẤT

1 NHỊP NHANH THẤT TỪ BUỒNG TỐNG THẤT PHẢI /

THẤT TRÁI (RVOT / LVOT)

2 NHỊP NHANH THẤT VÀO LẠI PHÂN NHÁNH (ILVT)

Trang 26

NHỊP NHANH THẤT VÀO LẠI PHÂN NHÁNH

Trang 27

NHỊP NHANH THẤT VÀO LẠI PHÂN NHÁNH

Nhạy Verapamil

Trang 28

3 TRIỆT ĐỐT ĐIỆN SINH LÝ

• Nhanh thất trên tim có cấu trúc bình thường

• Nhanh thất liên quan đến sẹo nhồi máu cơ tim

Trang 30

ĐIỀU TRỊ NHỊP NHANH THẤT BẰNG THUỐC

1 AMIODARONE

IV: 300mg bolus nếu VF / VT vô mạch

150mg bolus 15 – 20 phút nếu VT ổn định

duy trì: 1mg/kg x 6h, sau đó 0,5 mg/kg/18h

Uống: 400mg mỗi 8-12h x 1-2 tuần

sau đó giảm còn 200mg/ngày

Trang 31

ĐIỀU TRỊ NHỊP NHANH THẤT BẰNG THUỐC

Tăng ngưỡng khử rung

• Thời gian bán hủy: 26 – 107 ngày

• Chuyển hóa ở gan, thải trừ ở thận

Trang 32

TÁC DỤNG PHỤ CỦA AMIODARONE

• Tần suất xuất hiện tác dụng phụ: 15% trong năm đầu và 50% nếu sử dụng kéo dài.

• 20% phải ngừng thuốc do độc tính trên gan, tuyến giáp, và phổi (1%/năm).

• Chất chuyển hóa của Amiodarone là Desethylamiodarone tích tụ trong mô ngoại biên, đặc biệt giữ vai trò dự trữ

do ái lực cao với phospholipids trong lisosome

• Những thể vùi này được tìm thấy trong phổi, gan, tim, da, thượng bì giác mạc

và thần kinh ngoại biên

Trang 33

TÁC DỤNG PHỤ LÊN PHỔI CỦA

AMIODARONE

• Các dạng độc tính của Amiodarone lênphổi: bệnh phổi mô kẽ, suy hô hấp và nốtđơn độc

• Triệu chứng: khó thở, ho khan, sốt, sụtcân, ho ra máu, đau ngực tăng khi hít thởmạnh

• X Quang phổi: thâm nhiễm mô kẽ, có khi

ở hai bên

• Đo chức năng hô hấp: hội chứng hạnchế, giảm dung tích phổi

• Phòng ngừa: Xquang ngực thẳng định kỳtrước khi điều trị và mỗi năm mỗi lần

Trang 34

• Suy giáp do amiodarone không phải là lý do để ngưng thuốc, dễ

dàng điều trị bằng levothyroxine

• Cường giáp do amiodarone buộc phải ngưng thuốc

Trang 35

• Thời gian bán hủy 7 – 30 phút, hết tác dụng sau 90 – 120 phút.

• Tác dụng phụ: nhịp chậm, bloc nhĩ thất, ngưng tim.

Al Khatib SM et al 2017 VA / SCD guidelines

Trang 36

METOPROLOL

• Thuốc chống loạn nhịp nhóm II, ức chế thụ thể bêta

• Chỉ định: nhanh thất từ buồng tống thất phải / trái, ngoại tâm thu thất

• IV: 5mg mỗi 5 phút, có thể lặp lại 3 lần

• Thời gian bán hủy 3 – 4 giờ.

• Tác dụng phụ: nhịp chậm, bloc nhĩ thất, tụt huyết áp.

Trang 37

• Thuốc chống loạn nhịp nhóm IA , ức chế kênh Na và Kr

• Chỉ định: nhanh thất (hiệu quả chuyển nhịp gần gấp đôi so với

• IV: 10-17mg/kg truyền với tốc độ 20 – 50 mg / phút

• Duy trì: 1 – 4 mg / phút

• Uống: 500 – 1250 mg mỗi 6h

• Kéo dài QRS, QT, tăng ngưỡng khử rung.

• Thời gian bán hủy 2 – 5 phút.

• Chuyển hóa ở gan.

• Tác dụng phụ: xoắn đỉnh, bloc nhĩ thất, tụt huyết áp, suy tim.

Trang 38

• Tác dụng phụ: suy tim, bloc nhĩ thất.

Trang 39

• Thuốc chống loạn nhịp nhóm IC , ức chế kênh Na, Kr, Kur, thụ thể alpha, beta

• Chỉ định: PVC và nhanh thất trên tim có cấu trúc bình thường

• Uống: 150 – 300 mg mỗi 8h, dạng phóng thích kéo dài 225 –

425 mg mỗi 12h.

• Kéo dài PR, QRS.

• Tác dụng phụ: suy tim, bloc nhĩ thất, gây biến đổi ECG kiểu

Brugada

Trang 40

• Thuốc chống loạn nhịp nhóm II , ức chế kênh Na, thụ thể beta 1&2

• Cùng nhóm: bisoprolol, atenolol, carvedilol, acebutolol

• Chỉ định: PVC, VT, LQTS, CPVT

• IV: 1-3 mg mỗi 5 phút đến tổng liều 5mg

• Uống: 10 – 40 mg mỗi 6h, dạng phóng thích kéo dài 60 - 120 mg

mỗi 12h.

• Làm chậm nút xoang, nút nhĩ thất và kéo dài thời gian trơ

• Thời gian bán hủy 3-6 giờ.

• Tác dụng phụ: nhịp chậm, suy tim, bloc nhĩ thất, tụt huyết áp

Trang 41

• Thuốc chống loạn nhịp nhóm IA, ức chế kênh Na, Kr, M

• Chỉ định: VT, VF, LQTS, Brugada S

• IV: 800 mg trong 50ml, truyền 50 mg/phút.

• Uống: Muối sulfate 200 – 600mg mỗi 6 – 12 giờ

Muối gluconate 324 -648 mg mỗi 8 – 12h.

• Kéo dài QRS, QTc, tăng ngưỡng khử rung.

• Thời gian bán hủy 6-8 giờ, chậm hơn khi suy gan, suy tim, lớn tuổi

• Tác dụng phụ: ngất, xoắn đỉnh, bloc nhĩ thất.

Trang 42

• Thuốc chống loạn nhịp nhóm III, ức chế kênh Kr, thụ thể beta 1 & 2

• Chỉ định: VT, VF, PVC

• IV: 75mg mỗi 12 giờ

• Uống: 80 – 120 mg mỗi 12 giờ, có thể tăng liều mỗi 3 ngày đến tối

đa 320 mg/ ngày.

• Làm chậm nút xoang, kéo dài thời gian trơ của nút nhĩ thất, kéo dài

QTc, giảm ngưỡng khử rung.

• Thời gian bán hủy 12 giờ.

• Thải trừ ở thận

• Tác dụng phụ: tụt huyết áp, phù, suy tim, bloc nhĩ thất, nhịp chậm.

Trang 43

• Uống: 240 – 480 mg / ngày (viên phóng thích kéo dài).

• Làm chậm nút xoang, kéo dài PR và làm chậm dẫn truyền qua nút

nhĩ thất.

• Thời gian bán hủy 3 - 7 giờ.

• Tác dụng phụ: tụt huyết áp, phù, suy tim, bloc nhĩ thất, nhịp chậm.

Trang 44

• Thuốc chống loạn nhịp nhóm IC , ức chế kênh Na, Kr, Kur

• Chỉ định: VT và PVC (trên tim có cấu trúc bình thường), CPVT

• Uống: 50 – 200 mg mỗi 12h

• Làm chậm nút xoang, kéo dài PR và làm chậm dẫn truyền qua nút

nhĩ thất.

• Tác dụng phụ: tụt huyết áp, phù, suy tim, bloc nhĩ thất, nhịp chậm.

Trang 45

TÓM TẮT CHỈ ĐỊNH THUỐC CHỐNG LOẠN NHỊP NHÓM I

• Lidocain IV cho nhanh thất kháng trị/ ngưng tim.

• Mexiletine uống cho hội chứng QT dài

• Quinidine cho hội chứng Brugada

• Flecaine cho CPVT (catecholaminergic polymorphic

ventricular tachycardia)

Trang 46

TÓM TẮT CHỈ ĐỊNH THUỐC CHỐNG LOẠN NHỊP NHÓM II

Ức chế bêta:

• IV cắt cơn nhịp nhanh thất từ buồng tống thất phải / thất

trái, nhịp nhanh thất đa hình nhạy catecholamine, hội

chứng QT dài

• Dạng uống: ngoại tâm thu thất, sau nhồi máu cơ tim,

suy tim (giảm tỉ lệ tử vong), hội chứng QT dài.

Trang 47

TÓM TẮT CHỈ ĐỊNH THUỐC CHỐNG LOẠN NHỊP NHÓM III

• Amiodarone và Sotalol

• Hiệu quả trong điều trị nhiều loại rối loạn nhịp

• Amiodarone hiệu quả và an toàn trong điều trị rối

loạn nhịp thất, có thể sử dụng trong suy tim

• Sử dụng lâu dài phải theo dõi tác dụng phụ

• Sotalol chống chỉ định khi EF < 20%

Trang 48

TÓM TẮT CHỈ ĐỊNH THUỐC CHỐNG LOẠN NHỊP NHÓM IV

• Verapamil IV và Diltiazem : hiệu quả trong cắt cơn nhịp

• Chống chỉ định Verapamil và Diltiazem trong suy tim

Trang 49

XỬ TRÍ NHANH THẤT ĐƠN DẠNG DUY TRÌ

Trang 50

XỬ TRÍ NHỊP NHANH THẤT DUY TRÌ ĐƠN DẠNG

IV Amiodarone /

Sotalol (Class IIb)

KHÔNG

CÓ

Cắt cơn

?

KHÔNG

A

B

Trang 51

(tt)

Cắt cơn

?

Gây mê Dùng thuốc chống loạn nhịp Sốc điện

Điều trị bệnh tim nền

KHÔNG

Cắt cơn

?

KHÔNG Triệt đốt

(Class I)

CÓ

B

Trang 52

(tt)

Bệnh tim cấu trúc?

KHÔNG

ECG điển hình nhịp nhanh thất vô căn

Verapamil (ILVT)

Ức chế beta (OTVT)

(Class IIa)

Cắt cơn

?

Ngừa tái phát

Triệt đốt (Class I)

Verapamil

Ức chế bêta Class IIa

CÓ Sốc điện chuyển nhịp

(Class I)

A

Trang 53

TÓM TẮT TIẾP CẬN NHỊP NHANH QRS RỘNG

1 Đánh giá huyết động

2 Xác định bệnh tim nền

3 Chẩn đoán phân biệt

4 Chẩn đoán các dạng ECG đặc biệt nhịp nhanh

thất vô căn

5 Chọn xử trí phù hợp: thuốc / sốc điện

6 Điều trị bệnh tim nền / phòng ngừa tái phát

nhịp nhanh thất

Trang 54

CHÂN THÀNH CẢM ƠN

SỰ THEO DÕI CỦA QUÝ ANH CHỊ ĐỒNG NGHIỆP

Khoa Điều trị Rối loạn nhịp

Bệnh viện Chợ Rẫy

Định dạng
Số trang	54
Dung lượng	3,7 MB