Nghiên cứu vấn đề sử dụng thuốc điều trị suy tim tại khoa tim mạch bệnh viện hữu nghị

Những thành tựu của y học gần đây đã làm giảm tỷ lệ tử vong do các bệnh tăng huyết áp và bệnh động mạch vành, kéo dài tuổi thọ người bệnh.. * Siêu âm tìm 2D và Doppler : Là một kỹ thuật

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y T Ế

TRƯỜNG Đ Ạ I H Ọ C Dược H À N Ộ I

DS HOÀNG THỈ MINH HIỀN

BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ ■ ■ ■

LUẬN VĂN THẠC sĩ Dược HỌC

CHUYÊN N G ÀN H : Dược LÝ - Dược LÂM S À N G

M Ả SỐ : 0 3 0 2 0 2

rĩôì (iCtmj «e/Ví í/ứỉ lời eảtn 041 tối :

- rJìan tị tám í tiên, r()h(UKỊ rf)ào tao sau đ a i hoe, Oỉộ tttâềt rf)iiốo /â/ti iàtiụ oà các t/tầụ ừâ (ịiáũ, hưu bỉ itoníỊ H(fhiêp

r.Đai í tạo rO ủđe '3f)à Q(ỏi.

- êííí' háo ft) f d ư o ’* ắt), t‘á e oán bị5 LI lóa (J h t t ttiaeít, Uitoa

Diióe bênh lùêtt '2ÔĨÌU Qltjhi.

- OỈU01 (fin u t ĩtơ e, p liò in Ị Q J till Oiêtih oìên TỈCũu r) ( t f lt i

itã n h iĩt tình i/itip ĩtỡ, (TômỊ niêtt Lím ụèa Uỉtíeh tôi troutj qu á trình hoe tâp iừi time hiên bán Ittâti lUÌti n ù ụ

^ff)ù Q(ỗi, iMfttij Ọ thám f 1 ttăitt 2 0 0 0

'2ốtìàtitj ^rjiti JK lnh Tùiền

Nrn * Nhóm người bệnh suy tim độ ni

Nịv - Nhóm người bệnh suy tim độ IV

R A A : Ren in - Angiotensin - Alđosteron

Ư CM C : Úc ch ế enzym chuyển dạng Angiotensin

Mụ C LỤC

Trang

ĐẶT VẤN Đề .1

CHƯƠNG 1 - TỔNG QUAN 1.1 Những kiến thức liên quan đến bệnh suy tim 3

1.2 Sinh lý bệnh 3

1.3 Phân loại suy tim 6

1.4 Nguyên nhân suy tim 7

1.5 Đánh giá mức độ suy tim 8

1.6 Điều trị suy tim 11

1.7 Thuốc điều trị suy tim 13

1.8 Sử dụng thuốc trong điều trị suy tim 27

CHƯƠNG 2 - ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHEÊN c ứ u .29

CHƯƠNG 3 - KẾT QUẢ NGHIÊN c ứ u 3.1 Đặc điểm của mẫu nghiên cứu 34

3.2 Vai trò của chấn đoán cận lâm sàng trong điều trị suy tim 37

3.3 Đánh giá vấn đề sử dụng thuốc trong điều trị suy tim 41

CHƯƠNG 4 - BÀN LUẬN 54

CHƯƠNG 5 - KẾT LUẬN VÀ ĐỂ XUấ T 70

TÀI LIỆU THAM KHẢO 73 PHỤ LỤC

Tại bệnh viện Hữu nghị, đối tượng phục vụ phần lớn là người lớn tuổi, nên lượng người mắc các bệnh tim mạch rất nhiều, hai bệnh phổ biến nhất

là tăng huyết áp và bệnh động mạch vành Những thành tựu của y học gần đây đã làm giảm tỷ lệ tử vong do các bệnh tăng huyết áp và bệnh động mạch vành, kéo dài tuổi thọ người bệnh Tuy nhiên những bệnh này vẫn để lại hậu quả là số người suy tim ngày càng tăng ở người cao tuổi Theo một báo cáo của Kelly-Australia, thì tỷ lệ bệnh suy tim ở lứa tuổi trung niên là

<1% và cứ mỗi 10 tuổi lại tăng gấp đôi và tãng tới 15% ở lứa tuổi 85 [12].

Do đó, điều trị suy tim là một vấn đề hay gặp ỏ' bệnh viện Hữu nghị, được các cán bộ y tế rất quan tàm.

Khoa Dược là nơi cung ứng thuốc cho điều trị, tuy nhiên sự nắm bắt các yêu cầu điều trị, các phác đồ điều trị dựa trên mô hình bệnh tật của bệnh viện vẫn chưa làm được, việc cung ứng thuốc điều trị nói chung và suy tim nói riêng chủ yếu chỉ dựa vào các bảng dự trù thuốc hàng năm, chưa thiết lập được một danh mục thuốc tương đối thích họp để chọn được những thuốc có hiệu quả điều trị, an toàn và ít tốn kém hơn.

Từ những yêu cầu thực tê trên chúng tỏi tiến hành đề tài :

"Nghiên cứu vấn đề sử dụng thuốc điều trị suy tỉm tại

khoa Tim mạch Bệnh viện Hữu nghị' nhằm mục đích :

- Tìm hiểu các yếu tố liên quan đến việc quyết định lựa chọn thuốc điều trị suy tim.

- Tìm hiểu các phác đồ điều trị suy tim.

- X ác định nhu cầu các thuốc điều trị suy tim.

- Rút ra những kết luận nhằm góp phần xây dựng một clanh mục thuốc điều trị suy tim tại Bệnh viện Hữu nghị.

mô của cơ thể Nhưng khi tim bị suy, thì tim không còn khá năng cung cấp máu theo nhu cầu của cơ thế nữa Vậy có thể định nghĩa :

"Suy tim là trạng thái bệnh lý, trong lỉó cung lượtìiị rim không đủ đáp íởĩg với nhu cầu của cơ tììế về mặt oxy troiiíỊ mọi tình ỈÌUỐHÍỊ sinh hoạt của

người bệnh".

Tại châu Âu, với trên 500 triệu dân, ước lương tần suất suy tim là từ 0,4-2% với số người bệnh khoảng 2-10 triệu người suy tim Tại Mỹ, con số ước lượng là 2 triệu người suy tim với 400.000 trường họp mới mỗi năm Tại Việt Nam, chưa có thống kê để có con số chinh xác, tuy nhiên nếu dựa trên dân số khoảng 70 triệu người, thì cũng có thể có từ 280.000 đến 1,4 triệu người suy tim cần được điều trị [13, 4].

1 2 SINH LÝ BỆNH

Trong suy tim, thường là cung lượng tim bị giảm xuống Khi cung lượng tim bị giảm xuống, thi cơ thể sẽ phản ứng lại bằng các cơ chế bù trừ của tim và cuả các hệ thống ngoài tim, để cố duy trì cung lượng này Nhưng

khi các cơ chế bù trừ này bị vượt quá, sẽ xảy ra suy tim vói nhiều hậu quả của nó.

Sau đây sẽ lần lượt đề cập đến từng vấn đề nói trên :

1.2.1 Các yếu tô ảnh hưỏìig đến cung lượng tim : [18,215]

Qua nghiên cứu, người ta đã hiểu rõ được cung lượng tim phụ thuộc vào 4 yếu tố : Tiền tải, hậu tải, sức co bóp của cơ tim và tần số tim.

- Tiền tải : Là yếu tố quyết đinh mức độ kéo dài sợi cơ tim trong thời

kỳ tâm trương, trước lúc tâm thất co bóp, phụ thuộc vào áp lực đổ đầy thất

và độ giãn của tâm thất.

- Sức co bóp của cơ tim : Khi áp lực hoặc thể tích cuối tàm trương

trong tàm thất tăng, thì thể tích Iihát bóp tăng, nhưng sau một thòi gian sẽ dẫn đến suy tim vì sức co bóp của cơ tim kém dần và thế tích nhát bóp giảm đi.

- Hậu tải : Là sức cản của các động mạch đối với sự co bóp của tàm

thất.

- Tần số tìm : Trong suy tim, lúc đầu nhịp tăng có tính chất bù trừ,

nhưng nếu tăng quá, sẽ tăng công của cơ tim và làm cho tim suy yếu đi.

12.2 Các cơ chế bù trừ trong suy tim [1 8 ,2 1 6 ], [6]

* Phì đại tâm thất : Tim thích ứng bằng cách tàng bề dày các thành

tim, nhất là trong trường hợp tăng áp lực trong các buồng tim.

Việc tăng bề dày của các thành tim chủ yếu là để đối phó vói tinh trạng tăng hậu gánh Hậu gánh tăng sẽ làm giảm thể tích tống máu, do đó

để bù lại, cơ tim phải tăng bề dày lên.

* Giãn tâm thất : Để tránh quá tăng áp lực cuối tàm trương của tâm

thất Tàm thất giãn ra sẽ làm kéo dài các sợi cơ tim và theo luật Starling, sẽ làm tăng sức co bóp của các sợi cơ tim, nếu dự trữ co cơ vẫn còn.

* H ệ thần kinh giao cảm : Khi có suy tim, hệ thần kinh giao cảm bị

kích thích, lượng catecholamin từ đầu tận cùng của các sợi giao cảm hậu hạch được tiết ra nhiều làm tăng sức co bóp của cơ tim và tăng tần số tim Đồng thòi cường giao cám sẽ làm co mạch ngoại vi ở da, thận và về sau ờ khu vực các tạng trong ổ bụng và các cơ.

* H ệ Renin - Angiotensin - Aldosteron (R-A-A) :

Việc tăng cường hoạt hoá hộ thần kinh giao cám và giảm tưói máu thận sẽ làm tăng nồng độ reiiiiì trong máu Renin sẽ hoạt hoá angiotensin và các phản ứng tiếp theo để tăng tổng họp angiotensin n.

Angiotensin n là chất gày co mạch rất manh, đồng thời nó lại tham gia

vào kích thích sinh tổng hợp và giải phóng nor-adrenalin ở đáu tận cùng các

sọi thần kinh giao cảm hậu hạch và adrenalin từ tuỷ thượng thận.

Cúng chính angiotensin II còn kích thích vỏ thượng thân tiết ra aldosteron, từ đó làm tăng tái hấp thu natri và nước ỏ’ ống thận.

* Hệ Arginin - Vasopressin :

Trong suy tim ở giai đoạn muộn hon, vùng dưới đồi - tuyến yên được kích thích để tiết ra Arginin-Vasopressin, làm tăng thêm tác dụng co mạch ngoại vi của Angiotensin n, đồng thòi làm tăng tái hấp thu nước ở ống thận.

Cả 3 hệ thống co mạch này đều nhằm mục đích duy trì cung lượng

tim, nhưng quá mức thì chúng lại làm tăng tiền tải và hậu tải, tăng ứ nước

và natri, tăng công và mức tiêu thụ oxy của cơ tim, tạo nên một "vòng luẩn quẩn" bệnh lý và làm cho suy tim ngày một nặng hon.

Có thể tóm tắt vòng "luẩn quẩn" bệnh lý khi bị suy tim như sau :

Suy tim

Chú thích : AT I I : Angiotensin II

CA : Catecholamin

1 3 PHÂN LOẠI S U Y TIM [13,5] [21, 445-447]

Dựa vào sinh lý bệnh thường phân ra :

• Suy tim cấp.

• Suy tim mạn.

• Suy tim tàm thu.

• Suy tim tâm trương.

• Suy tim phải; suy tim trái; suy tim cá hai bên.

- Suy tim cấp bao gồm phù phổi cấp, sốc tim và có thể là đợt mất bù cấp của suy tim mạn.

- Suy tim tâm thu xảy ra khi khả năng tống máu của tim giảm (phân số tống máu giảm).

- Suy tim tàm trưong xảy ra khi độ đàn hồi của buồng thất giảm, do đó nhận máu kém.

Suy tim thường thưòng là cả tâm thu và tàm trương.

1 4 NGUYÊN NHÂN SU Y TIM : [18, 218-19] [13 5-6]

• Nguyên nhân suy tìm bao gồm :

Bảng 1 : Phân loại mức độ suy tìm theo NYHA [18 222]

I Có bệnh tim, nhưng không có triệu chứng cơ năng nào cả,

vẫn sinh hoạt và hoạt động thể lực gần như bình thường

n Các triệu chứng cơ năng chỉ xuất hiện khi găng sức nhiều

Có bị giảm nhẹ các hoạt động về thê lực.

m Các triệu chứng cơ năng xuất hiện kể cả khi gắng sức rất ít,

làm hạn chế nhiều các hoạt động thế lực.

IV Các triệu chứng cơ năng tồn tại một cách thường xuyên, kể

cả lúc nghi ngoi không làm gì cả.

Tuy nhiên, cách xếp loại NYHA có một số điểm yếu, như mô tả những rối loạn chức năng còn mơ hồ, bỏ qua các dấu hiệu thực thể và thăm dò huyết động, chưa tính đến chip ứng với điều trị.

Căn cứ vào thực tiễn lâm sàng và tham kháo các cách phân loại của các tổ chức tim mạch thế giới, Hội Tim mạch học Quốc gia Việt Nam đã đưa ra cách phân độ suy tim cụ thể hon tại Đại hội Tim mạch Việt Nam vn

11-1998.

Bảng 2: Phân loại mức độ suy tìm theo Hội tìm mạch học Quốc gia Việt

Nam [7]

Độ NYHA

Độ chi tiết

Gan to (cm)

Phù, ran, tĩnh mach

ĩ 'ĩ

cô nôi

Tần số thất/phút lúc nghỉ

Điều trị đúng lên

độ được

Tỷ lệ T/N trên x.quang

PSTM % (STtâm thu)

T/N : tim/nọ ực ĐTN : Đau thắt ngực PST M : phản số tốìĩìị máu

1.5.2 Các thăm khám cần thiết đ ể chẩn đoán suy tìm [13], [19]

Việc xác định nguyên nhân suy tim và các yếu tố làm nặng rất cần trước khi dùng thuốc điều trị suy tim vì các thuốc sử dụng có thể thay đổi tuỳ theo nguyên nhàn suy tim Gíc thăm khám cần thiết đối với ST bao gồm:

- Bệiih sử và khám thực thể.

- Cống thức máu và tổng phân tích nước tiểu.

- Điện giải đồ, urê máu, creatiiiiii máu, glucose máu.

- Kích thích tố tuyến giáp đối với người bệnh rung nliĩ hay suy tim chưa rõ nguyên nhân.

- Xquang lồng ngực và điện tâm đồ.

- Siêu âm tim 2D và Doppler màu.

- Các phương pháp không xàm nhập nhằm phát hiện thiếu máu cơ tim cục bộ.

- Thông tim và chụp động mạch vành

Bệnh sử và khám thực thể : nghiên cứu Framingham đã thiết lập một

số tiêu chuẩn chính và tiêu chuẩn phụ để chẩn đoán suy tim [21,453-71] [23,14] bao gồm :

Tiêu chuẩn chính : Khó thở kịch phát về đêm, tinh mạch cổ nổi, ran phổi, tim to, phù phổi cấp,

Tiêu chuẩn phụ : Phù chi dưới, ho về đêm, khó thở khi hoạt động, gan

to,

* Điện tâm đồ (ECG)

ECG là phương pháp chẩn đoán bệnh tim và hiếm khi bình thường trong suy tim, nhưng suy tim không có những đặc điểm chuyên biệt trên ECG ECG dùng để chẩn đoán bệnh tim cơ bản như tăng kích thước các buồng tim, bloc tim, thiếu máu cơ tim, rối loạn nhịp

* Xquang ngực : Cung cấp những dữ liệu giúp nhận ra bệnh tim

nguyên nhân, đánh giá độ nặng và tiến triển của suy tim Thường tim to (chỉ

số tim/ngực > 50%) được xem như dấu hiệu nặng, có giá trị tiên lượng trong suy tim.

* Xét nghiêm :

- Đánh giá chức năng thận và điện giải cần thiết để chọn thuốc và liều

lượng thích họp.

Thông tin về các bệnh phối họp.

- Đo lường các chi điểm tiên lượng bệiih.

* Siêu âm tìm (2D và Doppler) : Là một kỹ thuật không xâm nhập

cung cấp dữ liệu về hình thái và chức năng rất có ích, được sử dụng như một phương pháp hàng đầu để chẩn đoán nguyên nhân và theo dõi người bệnh suy tim, siêu âm tim cung cấp những thông tin về đường kính của các buồng tim, độ dày thành tim, bệnh van tim, bất thường co bóp từng vùng, đánh giá chức năng tâm thu và tâm trương

1 6 ĐIỂU TRỊ S U Y TIM [21, 492], [13]

Mục đích của điều trị suy tim là nhằm ngăn chặn sự tiến triển của bệnh, cải thiện chất lượng cuộc sống và kéo dài thòi gian sống của người bệnh.

1.6.1 Phương thức điều trị [11] [21, 492-93] [22,998-99]

Điều trị suy tim bao gồm điều trị nguyên nhân, loại trừ các yếu tố làm nặng và những biện pháp điều trị chung nhằm giảm ứ trệ tuần hoàn và tăng cường khả năng co bóp của cơ tim.

1.6.1.1 Điều trị nguyên nhân :

- Bệnh van tim

- Bệnh tăng huyết áp

- Bệnh động mạch vành

- DỊ tật bẩm sinh

- Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn

- Thấp tim, cường giáp, suy giáp

* C h ế độ nghỉ : Nghỉ ngơi là một việc khá quan trọng, vì nó góp phần

làm giám công của tim Nói chung người bệiih cần giám hoặc bỏ hẳn các hoạt động gắng sức Chỉ trong trường họp suy tim nặng thì phải nghi tại giường một thòi gian.

* C h ế độ ăn giảm muối : Chế độ ăn giám muối là cán thiết, vì muối ăn

(NaCl) làm tăng áp lực thẩm thấu trong máu, do đó làm tăng khối lượng tuần hoàn, từ đó gây tăng gánh nặng cho tim.

Người bình thường, thường ăn khoảng 6-18g NaCl/ngày tức là 2,4-7,2g Na+/ngày.

Đối vói người suy tim, tuỳ từng trường họp cụ thể mà ta có thể áp dụng chế độ ăn giảm muối hoặc chế độ ăn gần như nhạt hoàn toàn.

- Chế độ ăn giảm m u ối: <3g NaCl/ngày, tức là l,2gNa+/ngày.

- Chế độ ăn gần như nhạt hoàn toàn : Chỉ được dùng < 1,2g NaCl/ngày tức là <0,48g Na+/ngày.

* Hạn c h ế lượng nước vù dịch dùng cho người bệnh, nhằm giảm bớt

khối lượng tuần hoàn, từ đó giảm bót gánh nặng cho tim.

* Giảm cân nặng ở nẹười béo, nhờ đó sẽ giảm công tim.

* Loại bỏ các yếu tố nguy cơ khác :

Cần bỏ thuốc lá, không uống rượu.

Tránh các xúc cảm manh.

Thận trọng khi dùng những thuốc làm giảm co bóp tim, ví dụ các thuốc chẹn kênh Calci, chống loạn nhip

1 7 THUỐC ĐIỂU T R Ị SU Y TIM

1.7.1 Thuốc lợi tiểu

1.7.1.1 C ơ c h ế tác dụng của thuốc lợi tiểu [33, 779-89], [29,12A],

[18,229] [14, 330-342]

- Thuốc lợi tiểu ức chế sự tái hấp thu Na+ và c r tại những vị trí đặc biệt ở ống thận, do đó làm tăng đào thải nước tiểu, giảm thể tích máu lưu thông, giảm gánh nặng cho tim.

- Thuốc lọi tiểu có tác dụng làm giảm lượng nước ớ phối, làm cải thiện

sự đàn hồi của phổi, làm giảm sức cản đường hô hấp, do đó rất có tác dụng trong phù phổi cấp và mạn ỏ' người suy tim.

- Dùng thuốc lợi tiểu cũng có thể tạo ra tác dụng không mong muốn

do sự hoạt hoá hệ renin-angiotensin-aldosteron, làm tàng reiiin huyết tương, tăng angiotensin n, tăng trương lực các mạch ngoại vi, đổng thòi nồng độ noradrenalin tăng làm tăng nồng độ vasopressin và tăng giữ nước Sự phối họp UCMC cùng vói lợi tiểu có thể có ích để giảm những hoạt động bất thường của hệ thần kinh nội tiết.

Đường dùng

Liều dùng mg/ngày

Thời gian bắt đẩu Ưd (h)

Độ dài tác dụng (h)

Tương tác thuốc

Lợj tiểu sulfonamid

Thiazid

tiểu quai

Lợi tiểu quai

Lợi tiểu giữ kali

tiểu thải K+

Chú thích : OLX: ống lượn xa

OLG : ống lượn gần h : giờ; pli: phút; n g : ngày

1.7.1.3 Tác dụng trên lăm sàng [33,779-788], [29,11A-14A] [14-

- Thuốc lọi tiểu cải thiện chức năng tim, các triệu chứng, khả năng hoạt động thể lực của người bệnh, giảm các tai biến mất bù trong lâm sàng khi phối họp vói ƯCMC hoặc digoxin.

- Thuốc lợi tiểu là loại thuốc duy nhất kiểm soát đầy đủ tình trạng ứ dịch trong suy tim.

- Dùng lọi tiểu thích họp là chìa khoá cơ bản trong sự thành công của điều trị suy tim vói các thuốc khác.

Ngược lại, dùng lọi tiểu liều quá cao có thể làm quá giảm thể tích tuần hoàn, điều này có thể tăng tai biến tụt huyết áp của các ƯCMC và giãn mạch, và các tai biến suy thận của các ƯCMC [29, 12A].

- Tránh giảm quá mức khối lượng tuần hoàn, hạ kali máu và natri máu bằng cách theo dõi điện giải đổ, urê và creatinin máu [13,10].

- Sự phối họp lọi tiểu và ƯCMC nên được cân nhắc về độ nặng của suy tim, con số huyết áp, tình trạng ứ dịch để tránh tai biến tụt huyết áp, suy giảm chức năng thận [33, 788].

- Furosemid thường là lựa chọn đầu tiên trong các thuốc lợi tiểu để điều trị suy tim xung huyết nặng do tác dụng của nó, thậm chí cả ở những người bệnh có suy thận, điều này thường đi kèm ở những người suy tim nặng [27, 84].

- Phối hợp thêm thuốc lợi tiểu giữ kali với liều thấp có thể có tác dụng tốt hon là bổ sung kali và magnesi [29, 13 A]

- Trạng thái giảm kali máu trên người bệnh đang điều trị bằng glycosid tim sẽ làm tăng độc tính của glycosid tim [14,370].

- Các thuốc chống viêm không steroid có thể ức chế tác dụng tăng thải natri của nhiều thuốc lợi tiểu.

1.7.2 Glycosid - tim

Các glycosid tim đã chính thức được dùng trong điều trị suy tim từ năm 1785, đặc biệt có ích ở những người bị rung nhĩ.

Thành phần : Gíc glycosid khi bị thuỷ phân chia làm 2 phần :

Phần đường (ose), không có tác dụng dược lý Phán không đường (aglycon hoặc genin), có tác dụng chống suy tim.

1.7.2.1 C ơ c h ế tác dụng [14, 330-338] [18, 225-228]

Các glycosid tim tăng sức co bóp của cơ tim gián tiếp thông qua việc

ức chế men Natri-Kali-Adenosine Triphosphatase (Na+-K+-ATPase) của bơm ion ở màng tế bào cơ tim, từ đó cản trở việc ion Na+ thoát ra ngoài

màng tế bào Sự ức chế này làm cho nồng độ Na+ trong tê bào tăng cao, vì vậy sự vận chuyển Na+-Ca++ qua màng tế bào cũng bị rối loạn, làm tăng nồng độ Ca++ trong tế bào cơ tim, từ đó thúc đẩy các sợi cơ tim tăng co bóp.

- Mặt khác các glycosid tim còn tác động trên hệ thống thần kinh tự động của tim, làm giảm nhịp tim và giảm tốc độ dẫn truyền nhĩ thất.

- Các glycosid tim còn làm tăng trương lực hệ phó giao cảm và làm giảm hoạt tính của hệ giao cảm.

- Trên thận glycosid tim làm tăng thải muối và nước.

1.7.2.2 Phân loại

Bảng 4 : Các glycosid tìm được sử dụng trong điều trị suy tìm [13,11]

Tên thuốc Khỏi đầu có *1/2 Đường Liều dùng (mg)

Tuy không giảm tử vong nhưng các glycosid-tim cải thiện tốt các triệu chứng, chất lượng cuộc sống, các chức năng và khả năng hoạt động thể lực

ở những người bệnh từ nhẹ đến trung binh và nặng.

1.7.2.4 Chỉ định, chống chỉ định, thận trọng : [6, 31],[13,10]

[24,816]

Chỉ đinh trong - suy tim có rung nhĩ nhanh

- suy tim có nhanh xoang

đồ, bổi hoàn kali và magnesi, kiểm soát các yếu tố gia tăng khả năng ngộ độc Digoxin được dùng rất nhiều trong điều trị suy tim, thuốc rất sẵn, giá

rẻ, đây là lý do nói lên tại sao digoxin vẫn có vị trí rất quan trọng trong điều trị suy tim hiện nay.

1.7.3 Nhóm ức chế enzym chuyển angiotensin (ƯCMC)

1.7.3.1 C ơ c h ế tác dụng [6, 27] [27,107] [28,2]

Để hiểu cơ chế tác dụng của thuốc ức chế enzym chuyển angiotensin,

cần biết vai trò của enzym chuyển dạng angiotensin (ACE)

Tăng tụủi máu Yéu tố XII hoạt hoá

Peptid không tác dụng

Hình 2 : Vai trò của enzytn chuyên dạng Angiotensin

Angiotensinogen là một cu-globulin do gan tổng họp Do tác dụng của renin - một protease, Angiotensinogen chuyển thành Angiotensin I - là một decapeptide Angiotensin I này nhờ tác dụng của enzym chuyển angiotensin (ACE), tạo thành Angiotensin n là một octapeptid, có tính chất co mạch mạnh.

- Angiotensin n thông qua hệ thần kinh nội tiết như đã trình bày ở hình 1 dẫn đến những hậu quả chung là :

- Co mạch để tăng áp lực tưới máu đến toàn thể các mỏ.

- Tăng giải phóng aldosteron —> giữ nước để tăng sức bóp các sợi cơ

tim theo đinh luật Frank-Starling.

- Kích thích giao cảm -» tim nhanh để tăng cung lượng tim.

Các cơ chế bù trừ này quá mức và kéo dài sẽ trở nên có hại cho tim : làm tăng hậu tải và tiền tải, tăng nhu cầu oxy của cơ tim, giảm chức năng

tâm trương.

- ACE còn huỷ bradykinin nên cũng gảy co mạch.

- Hoạt động của hệ renin-angiotensin (RA) được thấy ở các nội mạch ở phổi, tim, mạch máu, não,thận, gan, thượng thận

Các thuốc ức chế enzym chuyển dạng angiotensin đều có tác dụng giảm angiotensin n và tăng bradykinin, do đó :

- Chống co mạch, hạ huyết áp, giảm sức cản ngoại vi, giám hậu tải.

- Giảm aldosteron, chống giữ nước, giảm phù, giảm khó thở, giảm tiểu cầu.

- Chống phì đại tim và mạch, giảm sức cản ngoại vi, giảm nhu cầu oxy của tim.

- Giảm kích thích giao cảm, làm giãn mạch và hạ tần số tim.

1.7.3.2 Phán loại [21, 111] [18,231]

Bảng 5 : Một sô thuốc ức chê enzym chuyên dạng angiotensin thường dùng

trong điều trị suy tim

Tên thuốc Biệt dược Ti /2 (giờ) Liều ban đẩu

mg/ngày

Liều duy trì mg/ngày

hơn

1.7.3.3 Tác dụng của ƯCMC trên lâm sàng [29, 14A]

Các công trình nghiên cứu thuốc UCMC đã khẳng định khả năng kiểm soát suy tim của nhóm thuốc này, đồna thòi tạo ra những lọi ích rõ rệt ở người suy tim mạn.

Trong nhiều công trình nghiên cứu trên người bệnh suy tim ƯCMC làm giảm khó thở, tăng khả năng hoạt động thể lực, giảm các tai biến do bệnh tiến triển nặng lên Các lợi ích của ƯCMC đã được nhận thấy ở cả người bệnh có những triệu chứng nhẹ, vừa và nặng, có điều trị bằng glycosid tim hoặc không Thêm vào đó ƯCMC cũng có thể làm giảm sự cần thiết phải dùng lợi tiểu liều cao và do đó làm giảm những tác dụng không mong muốn trên chuvển hoá của việc điều trị bằng lọi tiểu.

Điều trị ƯCMC dài ngày tạo ra sự cải thiện phân xuất tống máu thất trái ƯCMC có thể làm giảm cả tỷ lệ tai biến của bệnh và tử vong ỏ' người suy tim mạn.

1.7.3.4 Chỉ định, chỏng chỉ định, thận trọng [6,28-29], [29,15A]

Chì định ƯCMC trong điều trị suy tim rất rộng rãi.

* M úc độ suy tìm nào dùng củng tốt, từ suy tim tiềm tàng (NYHA I)

đến suy tim nhẹ, trung bình và nặng (NYHA n, m , IV) đều có kết quả Đảy

là thuốc duy nhất có hiệu quả trong suy tim tiềm tàng không triệu chứng.

Có thể dùng trong suy tim có tần số thất cao hoặc thấp.

Có thể dùng một mình hoặc kết họp với glycosid tim và lợi tiểu.

* Nguyên nhản suy tìm nào cũng dùng được ƯCM C : tốt nhất là suy

tim do tăng huyết áp vì vừa chữa được suy tim, vừa hạ được huyết áp, vừa chống biến đổi cấu trúc cơ tim Suy tim do nhồi máu cơ tim mới hoặc cũ cũng đáp ứng tốt với UCMC.

- ƯCMC cũng là chỉ định tốt cho suy tim do bệnh cơ tim giãn.

- ƯCMC cũng có giá trị hỗ trợ trong suy tim do các trở ngại cơ học như hở van hoặc các bệnh tim bẩm sinh, trừ hẹp van chủ chống chi định đối vói ƯCMC.

- Các suy tim do hẹp hai lá, ƯCMC ích lợi không rõ Suy tim do các bệnh toàn thân như cưòng giáp, thiếu máu, tê phù cũng đáp ứng không rõ với điều trị bằng ƯCMC.

- Các dạng suy tim : ƯCMC có hiệu quả rõ trong điều trị suy tim do rối loạn chức năng tâm thu Vói suy tim do rối loạn chức nàng tàm trương, ích lọi của ƯCMC còn chưa được kết luận.

- ƯCMC không nên kè đơn trong các trường họp đã gập những phản ứng bất lọi như phù mạch, vô niệu do suy thận, những người bệnh huyết áp thấp (HA tâm thu < SOmmHg), tăng creatinin huyết > 3mg/dl, hẹp động mạch thận hai bên, tăng kali huyết > 5 ,5 mmol/I.

* Các phản úng bất lọi của ƯCMC :

- Hạ huyết áp.

- Ho.

- Suy thận (vói những trường họp suy thận vừa và nặng).

- Tăng kali huyết.

Vì có phản ứng bất lợi gây hạ huyết áp nên người ta khuyên khi dùng ƯCMC để điều trị phải bắt đầu bằng liều rất thấp, sau đó tăng liều dần cho đến khi đạt hiệu quả điều trị.

* Tưong tác thuốc : [29, 16A]

Với liều điều trị suy tim, người bệnh có thể không đạt hiệu quả điều trị nếu đang dùng thuốc chống viêm không steroid.

1.7.4 Nhóm nitrat

Các lũtrat có tác dụng chủ yếu làm giãn hộ tĩnh mạch, làm giảm ứ máu

ở ngoại vi và các phủ tạng, giảm lượng máu lưu thông, giảm lượng máu trỏ'

về tim, giảm tiền tải.

Các Iiitrat còn làm giãn tiểu động mạch, làm giảm sức cản ngoại vi, giảm hậu gánh và giảm huyết áp động mạch.

Cả hai biến đổi này đều có lọi cho tim bị suy.

Bảng 6 : Một sỏ nitrat thường dùng [13, 13]

lượng

Bắt đẩu có hiệu quả

Hiệu quả kéo dài

0,3-0,6 mg

Isororbid mono nitrat

dụng phụ như tụt huyết áp, nhịp nhanh) Nitroglycerin ngậm dưói lưõi làm giảm rale thô và khó thở trong vòng 15-20 phút, giảm áp lực đổ đáy thất trái

và tăng khả năng tống máu của tim Ở người suy tim xung huyết nặng, Iiitrat có thể được sử dụng như một chất giãn mạch cluy nhất hoặc thêm ƯCMC hay hydralazin.

Sự nhờn thuốc ở nhóm nitrat vẫn là một vấn đề Cần có một khoảng trống trong ngày (không dùng thuốc) để không bị nhờn thuốc.

* C hỉ định, chông chỉ định, thận trọng [6,32] [29,25A] [27,42]

Vì ƯCMC cũng gây giãn mạch nên ngưòi ta chỉ dùng các thuốc giãn mạch nitrat khi ƯCMC hoặc bị chống chỉ định, hoặc tác dụng không đủ.

Dùng được trong suy tim có triệu chứng NYHA II, m hoặc rv Là lựa chọn thích họp nhất ở người bệnh suy tim có con phù phổi cấp, nhồi máu cơ tim, đau thắt ngực.

Các nitrat nên được lưa chọn ở những người bệnh không thể dùng ƯCMC, do suy thận nặng hoặc có tác dụng phụ.

- Có rất ít ý kiến ủng hộ sử dụng nitrat đon độc trong điều trị suy tim

do nhanh bị nhờn thuốc Chỉ sử dụng nitrat trong các trường họp đặc biệt như coll suy thất trái, khó thở về đêm.

- Chống chỉ đinh : - Huyết áp thấp

- Tăng nhãn áp

- Tác dụng phụ : Hạ huyết áp khi đứng, tim nhanh, giãn mạch ngoại vi gày đỏ bừng mặt, ngực, giãn mạch ở mắt gày tăng nhãn áp, giãn mạch ở não gây đau đẩu Liều cao gày methemoglobin máu, nặng có thể gày truỵ tìm mạch.

1.7.5 Nhóm thuốc chẹn bêta

1.7.5.1 C ơ c h ế tác dụng : [15]

- Trong suy tim người ta nhận thấy hệ thần kinh giao câm bị kích hoạt quá mức, mà hậu quả là một phản ứng co mạch mạnh và làm xấu đi những rối loạn huyết động sẵn có trong suy tim Nhóm thuốc chẹn bêta làm giảm

sự bất lọi của hiện tượng cường giao cảm này có thể theo một số cơ chế sau:

- Các thuốc đối kháng bêta làm cho số lượng các thụ thể bêta tăng lên, nhất là bêtà 1 (hiện tượng điều hoà thuận), làm cho đáp ứng của cơ thể vói

các chất cường CO (inotropic) nội sinh hoặc ngoại sinh tăng lên

- Ở người bệnh suy tim, người ta thấy nồng độ adrenalin tăng cao, noradrenaline làm tăng quá trình tái cấu trúc và giảm chức năng thất trái Việc giảm thiểu sự phóng thích cathecholamin có thể là một mục tiêu phù hợp.

- Trong suy tim hay thiếu máu cơ tim, các thuốc ức chế beta có tác dụng cải thiện chức năng tâm thất do tác dụng làm chậm nhịp tim, tăng công tim.

- Thuốc ức chế beta làm giảm sự tăng trương lực giao cảm do sự kích hoạt hệ reiiiii - angiotensin - andosteron gây ra.

1.7.5.2 Tác dụng trên lâm sàng [29,18A]

- Trong các công trình nghiên cứu, việc thêm thuốc chẹn bêta vào phác

đồ điều trị đã tạo ra tác dụng có lợi lâu dài cả trên triệu chứng và tình trạng lâm sàng Ở người bệnh suy tim vừa tới nặng, chẹn bêta tạo ra một cải thiện lâm sàng toàn diện (độ NYHA, triệu chứng, tình trạng sức khoẻ )

Chẹn bêta làm giảm tỉ lệ tử vong.

1.7.5.3 Chỉ định, chống chỉ định, thận trọng [29,20A]

Tất cả những người bệnh suy tim ở NYHA II hoặc 133 do rối loạn chức năng tâm thu thất trái nên được điều trị với chẹn bêta, trừ những người có chống chi định hoặc không chịu thuốc.

Người bệnh suy tim độ rv chưa được nghiên cứu sử dụng chẹn bêta nên chưa có thông tin và rất dễ có rủi ro ở cìợt điều trị đầu tiên.

Chẹn bêtạ nên được thêm vào khi điều trị vói lợi tiểu và UCMC và có thể được sử dụng cùng vói digitalis hoặc thuốc giãn mạch.

Ngưòi bệnh có co thắt phế quản, hoặc nhip tim chậm (nhịp tim < 60 1/phút), bloc tim tiến triển không nên điều trị bằng chẹn bêtíi.

Không nên bắt đầu dùng chẹn bêta ở ngưòi đang có con suy tim mất bù Điều trị chẹn bê ta nên bắt đầu với liều thật thấp, sau đó tăng rất từ từ khi ở liều thấp người bệnh chịu đựng được.

Một số chuyên gia làm sàng khuyên rằng nên khỏi đầu điều trị chẹn bêta bỏi các thầy thuốc tim mạch và trong sự giám sát cẩn thận trong vài ngày đầu.

* Tác dụng phụ : - Tụt huyết áp, giám sức bóp của tim.

- Nhip chậm, bloc tim.

Sự thành công và an toàn của sử dụng chẹn bêta trong suy tim đòi hỏi

sự hiểu biết trong việc lựa chọn người bệnh, khả năng lợi ích của điều trị và

sự nhận biết, kiểm soát các tác dụng phụ.

Một số thuốc chẹn bêta đã cho thấy tác dụng giám tử vong qua tác dụng làm chậm tiến triển của suy tim đó là các thuốc chẹn bêta tail trong lipid như metoprolol, timolol, propranolol, bisoprolol và các chẹn bêta tan trong lipid có tính giãn mạch do chẹn cả a như carvedilol, bucindolol.

Phương thức điều trị này tỏ ra có nhiều hữu hiệu, tuy nhiên còn cần có nhiều nghiên cứu sâu rộng hon và chi nên thực hành ỏ’ môi trường bệnh viện (khuyến cáo của Hội tim mạch học Việt Nam).

1 8 S Ử DỤNG THUỐC TRONG ĐIÊU TRỊ S U Y TIM

Do suy tim là một hội chứng bệnh lý phức tạp nên không thể điều trị theo một công thức đơn giản được Tuy nhiên những hướng dẫn điều trị suy tim đã được nghiên cứu rất có lợi trong việc kiểm soát bệnh.

Trong điều trị suy tim, ngưòi ta có thể chia ra : điều trị suy tim tâm thu

và điều trị suy tim tâm trương.

1.8.1 Sử dụng thuốc trong điều trị suy tim tâm thu [6,33] [ 13,7-16]

Bảng 7: Bảng chỉ định thuốc theo xếp loại NYHA [6, 33]

tim

Chẹn bêta

vô triệu chứng không sử dụng Nhóm chẹn bêta sử dụng còn phải cân nhắc

và ở suy tim nặng thì không dùng.

Hội tim mạch học quốc gia Việt Nam cũng đã chính thức đưa ra hướng dẫn chọn thuốc trong điều trị suy tim tại Hội nghị tim mạch quốc gia Việt Nam 11-1998.

* Tóm tắt lựa chọn thuốc trong điều trị suy tim chức năng tâm thu thất trá i:

1/ ƯCMC cho mọi người bệnh có phân xuất tống máu giảm, trừ phi có chống chi định.

2/ Hydralazine và nitrate cho các người bệnh không clung nạp được ƯCMC hoặc ƯCMC chưa đủ hiệu quả giãn mạch.

3/ Sử dụng digoxin khi ƯCMC và lọi tiểu không đáp ứng đủ.

4/ Sử dụng digoxin cho người rung nhĩ có đáp ứng thất nhanh và cho những trường hofp tim to.

5/ Sử dụng lọi tiểu cho người quá tải dịch.

6/ Sử dụng kháng đông khi người bệnh có rung nhĩ hoặc tiền sử có tắc mạch do huyết khối.

7/ ơiẹn bêta cho người bệnh có nguy cơ cao, sau NMCT cấp Ở người bệnh bị bệnh cơ tim giãn, chẹn bê ta có thể sử dụng, nhưng cần cẩn thận Chẹn bêta có thể sử dụng cho người bệnh suy tim do hẹp van 2 lá để giảm tẩn số thất.

1.8 2 Sử dụng thuốc trong điều trị suy tim tâm trương [13,16]

Hiện nay vấn đề sử dụng thuốc trong điều trị suy tim tàm trương còn đang tranh luận, chưa có một phác đồ cụ thể Trong khuyến cáo của Hội tim mạch Việt Nam cho rằng có thể dùng các thuốc lợi tiểu và nitrat và nên khởi đầu bằng liều thấp Các thuốc chẹn bêta, ƯCMC, phong bế kênh calci

có thể dùng, nhưng có vai trò thứ yếu sau lợi tiểu và nitiat.

CHƯƠNG 2 :

ĐỐI TIÍỢNG VÀ PHIÍONG PHÁP NGHIÊN cứ u

2 1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN c ứ u

2.1.1 Người bệnh :

Đối tượng nghiên cứu bao gồm 98 người bệnh nằm điều trị bệnh suy tim tại khoa Tim mạch Bệnh viện Hữu Nghị Ngày vào viện từ 01/01/1998 đến 31/12/1998.

Người bệnh thuộc mẫu nghiên cứu đều có hồ sơ bệiih án vói thăm khám lâm sàng nội khoa tim mạch toàn diện, làm đầy đủ các xét nghiệm thăm dò chức năng thường quy.

Dự kiến phân mẫu nghiên cứu thành 4 nhóm theo phàn độ suy tim, phân độ suy tim này theo tiêu chuẩn của Hiệp hội Tim mạch New York (NYHA) và của Hội tim mạch học Quốc gia Việt Nam (VIục 2.5.1 Phần tổng quan).

2.1.2 Tiêu chuẩn chọn người bệnh

* Người bệnh được chân đoán suy tìm theo chẩn đoán của khoa Tim

mạch - Bệnh viện Hữu nghị dựa theo các tiêu chuẩn Framingham (Mục 1.5.2 Phần tổng quan).

* Người bềnh được phân độ suy tim theo phân độ của khoa Tim

mạch; dựa theo tiêu chuẩn của NYHA (Hội tim mạch New York) và Hội tim mạch học Quốc gia Việt Nam (Mục 1.5.1 Phần tổng quan).

* N hững trưòng họp loại khỏi nhóm nghiên cứu :

- Những trường hợp người bệnh suy tim không đủ tư liệu đã trình bày ở

- Thu thập thông tin : Mỗi người bệnh trong mẫu nghiên cứu đều được lập phiếu thông till theo mẫu (Phụ lục : Phiếu theo dõi người bệnh điều trị suy tim).

- Xử lý thông tin theo các yêu cầu nghiên cứu sau đày :

* Đặc điểm của mẫu nghiên cứu

+ Tỷ lộ các mức độ ST.

+ Liên quan tuổi người bệnh và mức độ ST.

+ Nguyên nhân suy tim trong toàn mẫu nghiên cứu.

* Vai trò của chẩn đoán cận lâm sàng trong điêu trị suy tìm :

- Chẩn đoán Xquang : Cho thấy hình ảnh tim và phổi (tim to, phù phổi).

- Điện tâm đồ : Cho biết các dấu hiệu bệnh lý trên điện tàm đồ theo chẩn đoán của chuyên khoa Tim mạch bao gồm :

+ Tăng kích thước các buồng tim.

+ Tăng kích thước các buồng tim.

Tỷ lệ ngưòi bệnh có giảm chức năng tâm thu của thất trái thông qua

EF (phân số tống máu) : EF < 45% : có giảm chức năng tàm thu.

- Các xét nghiệm : Đánh giá chức năng thận dựa vào hàm lượng creatinin trong máu để đánh giá mức độ suy thận.

Bảng 8 : Đánh giá mức độ suy thận qua nồng độ creatinin trong máu [18]

Đom vị cũ (mg/dl) Đơn vị mới (fxmol/dl)

* Đánh giá vấn đê sử dụng thuốc trong điêu trị suy tìm

So sánh 2 số trung bình thực nghiệm bằng test t :

Ký hiệu : I i j , X j , Sj là kích thước mẫu, giá trị trung bình và độ lệch chuẩn SD của mẫu thứ nhất.

- Số trang bình thực nghiệm : X = — X V X;

n t í

- Khoảng tin cậy của số trung bình : X ± ta X-jL

V n

ru, X S-, là kích thước mẫu, giá trị trung bình và độ lệch chuẩn

S ị , của mẫu thứ hai.

* Khi cỡ mẫu lớn (nj và ru đều lớn hon hoặc bằng 30)

CHƯƠNG 3

K Ế T Q1JẢ NGHIÊN cứu

3 1 ĐẶC ĐIỂM CỦA MẪU NGHIÊN c ứ u

3.1.1 Phân loại mức độ suy tim trong mẫu nghiên cứu

Phân loại này dựa vào kết quả ghi trong bệnh án của mỗi người bệnh, đồng thời chúng tôi cũng lấy đây làm cơ sở để phân nhóm mẫu nghiên cứu.

Bảng 9 : Phân loại mức độ suy tìm ở người bệnh nghiên cứu

Nhóm nghiên cứu Phân độ suy tim Số người bệnh %

Hình 3 : Tỷ lệ các mức độ suy tim của mấu nghiên cứu

Nhận xét : Người bệnh nằm điều trị suy tim tại bệnh viện phần nhiều

là suy tim độ in (chiếm tỷ lệ >50% ), sau đó là suy tim độ IV Bệnh nhân

suy tim độ I không gặp, bởi vì các đối tượng này sau khi khám xong đều được kê đon để điều trị ngoại trú Đối với người suy tim độ III và IV, các phác đồ đon trị liệu ít còn tác dụng, nên thường phải phối họp các nhóm thuốc Trong những đọĩ bệnh có biến chúng người bệnh suy tim độ m và

IV thường phải Iihập viện để được hiệu chính điều trị, theo dõi chặt chẽ, và trong nhiều trường họp cần đến cả các biện pháp điều trị hỗ trợ tích cực như thở oxy, truyền dịch nên tỷ lệ ngưòi bệnh nặng gặp nhiều hon là họp lý 3.1.2 Sự phân bỏ người bệnh theo lứa tuổi

Người bệnh trong mẫu nghiên cứu được phàn thành 4 lóp tuổi : <50; 50-59; 60-69 và > 70 tuổi, sỏ' dĩ chúng tỏi không phân lóp nhỏ hơn vì đối tượng điều trị tại Bệnh viện Hữu nghị rất ít gặp mức < 40 tuổi Kết quả

nghiên cứu được thể hiện ở bảng 10.

Iiảng 10 : Tỷ lệ người bệnh ở từng lóp tuồi ở các nhóm nghiên cứu

tuổi 50-59 vói Nn, 60-69 ỏ' Nm và >70 ở

Njv-Tuổi trung bình ở nhóm Nm và N ịv cao hon ở nhóm Nn có ý nghĩa thống kê vói mức ý nghĩa p < 0,05.

3.1.3 Nguyên nhân suy tim trong toàn mẫu nghiên cứu

Tất cả các người bệnh trong mẫu nghiên cứu đều được xác định nguyên nhân suy tim Tuy nhiên có những trường họp do người bệnh có cả hai yếu tố như vừa THA vừa NMCT hoặc vừa có bệnh van tim, vừa có THA, những yếu tố này đều có thể gày suy tim được nên trong chẩn đoán vẫn để cả 2 nguyên nhân Những người bệnh này chúng tôi xếp vào nhóm nguyên nhân hỗn họp Kết quả thể hiện qua bảng 11.

Bảng 11 : Nguyên nhân suy tìm trong toàn mẫu

Nhận xét : Trong toàn mẫu, người bệnh suy tim do bệnh động mạch

vành có tỷ lệ cao nhất Sau đó là suy tim do các bệnh về van tim Suy tim