Đánh giá hiệu quả hỗ trợ điều trị của neurontin trong đau thần kinh trên bệnh nhân ung thư tại khoa chống đau bệnh viện k trung ương (từ tháng 112006 đến tháng 5 2007 )

Đau do bệnh thần kinh thường ít đáp ứng với thuốc giảm đau có và không có Opioid nhưng có thể được điều trị bằng thuốc chống trầm cảm ba vòng và thuốc chống co giật [12].Với mục đích góp

BÔ GIÁO Dục & ĐÀO TAO BỘ Y T ế

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI _ s • • •

'ẬOỊ v t ậ W 'If< & ĩ * <r/v~ I c tC r i ■

LUẬN VĂN THẠC s ĩ • • Dược • HỌC•

Lời cảm ơn

Trong qua trìnli nghiên cứu tìm hiểu để hoàn thành đề tài này tôi đã nhận được sự hướng (lẫn, giúp đỡ, động viên của các thầy cô, bọn bè và gia đìnlt Trước tiên tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới:

PGS TS Phạm Duy Hiển - PGĐ Bệnh Viện K trung ương.

BS.CKI Nguyễn Plti Yến - Phó trưởng khoa chống đau Bệnh Viện K trung ương.

Những người đã tận tình hướng dẫn chỉ bảo tôi trong suốt quá trình thực hiện đề tài này.

Xin chân thành cảm ơn:

- PCS TS Hoàng Kim Huyền, Thạc s ĩ Phan Quỳnh Lan đã tận tình hướng (lẫn, giúp đỡ tôi trong quá trình hoàn thiện công trình này.

- Các Bác sĩ, y tả khoa chống đau bệnh viện K trung ương đã tạo điều kiện giúp tôi thu thập số liệu.

- Ban Giám hiệu, phòng Đào tạo sau đại học, bộ môn Dược lâm sàng, các thầy cô giảo, bạn bè đồng nghiệp trường đại học Dược Hà Nội đã nhiệt tình giảng dạy, giúp đỡ tôi trong suốt khoả học.

Tôi xin bày tỏ lòng kỉnh yêu và biết ơn tới những người thân và gia đình đã luôn tạo m ọi điều kiện cho tôi trong suốt quả trình học tập để tôi có được nhu' ngày hôm nay.

Xin chân íliànlt cảm ơn tất cả sụ'giúp đỡ quỷ báu đó!

M ỤC LỤC

Trang Lời cảm ơn

CHƯƠNG II ĐÓI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN c ứ u 21

CHƯƠNG III KÉT QUẢ NGHIÊN c ứ u VÀ BÀN LUẬN 27

3.1.3 Các triệu chứng lâm sàng liên quan đến đau thần kinh trước khi

3.2 Đánh giá mức độ giảm đau sau khi sử dụng Neurontin 33

3.2.4 Tổng hợp kết quả giảm đau sau khi dừng nghiên cứu

DANH M ỤC CAC KY HIẸU

t5 Thời điểm sau khi điều trị bằng thuốc giảm đau thông thường 5 ngày

T í5

Thời điểm sau khi điều trị bàng Neurontin + thuốc giảm đau thông

thường trong thời gian 10 ngày

t25

Thời điểm sau khi điêu trị băng Neurontin + thuôc giảm đau thông

thường trong 10 ngày tiếp theo

Bảng 3.15 Đánh giá hiệu quả giảm đau trong toàn bộ quá trình điêu trị 47

STT Tên hình Trang

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐÒ

ĐẶT VẤN ĐẺ •

Ung thư là mối lo của nhân loại trong thế kỷ XXI Đây là căn bệnh gây

tử vong đứng hàng thứ hai ở người sau bệnh tim mạch Đời sống kinh tế xã hội ngày càng tăng, tuổi thọ tăng lên, công nghiệp phát triển đồng nghĩa với

tỷ lệ mắc ung thư ngày càng tăng [5]

Bệnh nhân ung thư cần được giảm đau ở tất cả các giai đoạn bệnh của

họ Có khoảng 30% số bệnh nhân được điều trị ung thư xuất hiện đau, đặc biệt đối với những bệnh nhân ở giai đoạn muộn thì hơn 65% trong sổ này có đau Vì vậy nhu cầu về điều trị đau và giảm nhẹ triệu chửng trong ung thư là rất lớn [5] Đây là một trong bốn ưu tiên của chương trình phòng chống ung thư của Tố chức Y tế Thế giới (dự phòng ung thư, sàng lọc và phát hiện sớm bệnh ung thư, nâng cao chất lượng chẩn đoán và điều trị ung thư, điều trị đau

và giảm nhẹ triệu chứng trong ung thư)

Trong khi chờ đợi hiệu quả chữa bệnh cao hơn nhờ việc phát hiện bệnh sớm và các thành tựu của y học hiện đại Việc quan tâm làm giảm đau, nâng

đỡ sức khỏe và tinh thần tạm thời cũng là công việc rất cần thiết nhằm mang lại cho người bệnh chất lượng sống cao hơn, giảm bớt được nỗi đau thể xác cũng như tinh thần

Điều trị đau do ung thư tùy thuộc vào đáp ứng của từng cá thể với những phương pháp như: điều trị bằng thuốc, phẫu thuật thần kinh, tâm lý

h ọ c trong đó điều trị bằng thuốc là phương pháp chủ đạo

Một số loại đau có đáp ứng tốt khi kết hợp giữa Opioid và không Opioid Với một số loại đau khác có thể giảm đau bằng sự kết hợp một thuốc

Corticoid và một Opioid Đau do bệnh thần kinh thường ít đáp ứng với thuốc giảm đau có và không có Opioid nhưng có thể được điều trị bằng thuốc chống trầm cảm ba vòng và thuốc chống co giật [12].

Với mục đích góp phần nâng cao hiệu quả trong điều trị đau đối với bệnh nhân ung thư chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đánh giá hiệu quả

hỗ trợ điều trị của Neurontin trong đau thần kinh trên bệnh nhân ung thư tại khoa chổng đau bệnh viện K trung ương” nhằm mục tiêu:

Đánh giá tác dụng hỗ trợ giảm đau của Gabapentin (Neurontin) khi phối hợp với các thuốc giảm đau thông thường trong đau thần kinh dựa trên các tiêu chí sau:

- Sự thuyên giảm mức độ đau

- Sự thay đổi cảm giác đau

- Liên quan giảm đau với mức liều sử dụng

- Sự giảm liều của các thuốc giảm đau thông thường khi phối hợp với Neurontin

Từ đó đề xuất ý kiến về sử dụng Neurontin trong giảm đau thần kinh cho bệnh nhân ung thư

CHƯƠNG 1: TỎNG QUAN

1.1 Ung thu- và đau do ung thư:

1.1.1 Dich tễ hoc:• •

• Tình hình ung thư trên thế giói:

Tổ chức Y tế Thế giới ước tính hàng năm trên thế giới có khoảng 11 triệu trường hợp mới mắc và khoảng trên 6 triệu người chết do ung thư Tại các nước phát triển ung thư là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ hai sau bệnh tim mạch Ở các nước đang phát triển ung thư đứng hàng thứ ba sau bệnh nhiễm khuẩn/kỷ sinh vật và tim mạch

Tình hình ung thư trên thế giới rất khác biệt giữa các nước và các vùng Nơi có tỷ lệ mới mắc cao nhất là vùng Bắc Mỹ và thấp nhất là vùng Bắc Phi

Sự khác biệt của một số loại ung thư có thể lên tới hàng trăm lần, tuỳ thuộc vào mức độ tiếp xúc của cộng đồng với các yếu tố nguy cơ và yếu tố di truyền Ngay trong một quốc gia, tỷ lệ mắc các ung thư cũng dao động rất lớn.Các ung thư hàng đầu trên thế giới ở nam giới là ung thư phổi, dạ dày, đại-trực tràng, tuyến tiền liệt, gan Ở nữ giới là vú, đại-trực tràng, cổ tử cung,

dạ dày và phối [6]

• Tình hình ung thư ỏ’ Việt Nam:

Trong giai đoạn 2001 - 2004 các số liệu ghi nhận ung thư tại năm tỉnh thành: Hà Nội, Hải Phòng, Thái Nguyên, Thừa Thiên Huế, c ầ n Thơ như sau:

■ Ở nữ giới:

Tại Hà Nội, Hải Phòng, Thái Nguyên, Thừa Thiên Huế ung thư vú đứng thứ nhất và ung thư dạ dày đứng thứ hai Riêng tại c ầ n Thơ ung thư vú đứng

thứ hai sau ung thư cổ tử cung, ung thư gan đứng thứ ba và ung thư dạ dày đứng thứ tư.

Ưng thư phế quản phổi đứng thứ ba tại Hà Nội, Hải Phòng, đứng thứ tư tại Thái Nguyên, Thừa Thiên Huế và đứng thứ sáu tại cầ n Thơ [6]

1.1.2 Các giai đoạn ung thư:

Chẩn đoán giai đoạn ung thư là để đánh giá sự xâm lấn và tràn lan của ung thư từ đó tiên lượng bệnh và lựa chọn phác đồ điều trị tối un nhất

Cỏ hai cách phân loại ung thư:

• Phân loại TNM [1]:

- T (Tumor): Ti - T4 dựa vào kích thước khối u

- N (Nodes): N| - N3 dựa vào dấu hiệu xâm lấn hạch tại vùng

- M (Metastasis): Di căn xa

• Phân loại theo giai đoạn [1]:

Dựa vào sự tiến triển của ung thư: Tại chỗ, tại vùng, toàn thân mà chia thành các giai đoạn I, II, III, IV.

- Giai đoạn I: Ti, No, M 0: Ưng thư khu trú ở cơ quan gốc

- Giai đoạn II: T2, Ni, M0: Ung thư nguyên phát xâm lấn tới các mô lân cận và

Với số lượng bệnh nhân ung thư mới mắc hàng năm tại Việt Nam khoảng hơn 150.000 người, trong đó đa số đen viện ở giai đoạn muộn hoặc không có điều kiện tham gia điều trị tích cực thì kiểm soát đau có hiệu quả vừa là nhu cầu vừa là sự giúp ích lớn cho người bệnh [12]

Định nghĩa đau: Đau là cảm giác khó chịu và chịu đựng về mặt cảm

xúc của người bệnh, do tổn thương mô hiện có hoặc tiềm tàng, hoặc được mô

tả như có tổn thương mô thực sự ( Tổ chức Quốc tế nghicn cứu Đau) [12]

- Đau thân thể: Đau tại da, cơ, xương, khớp Thường là đau khu trú rõ ràng

Có cảm giác nhức, tưng tức, âm ỉ, chói buốt

- Đau tạng: Đau gan, dạ dày, đại trực tràng do bị tổn thương hay xâm lấn, chèn ép Thường không khư trú Cảm giác co thắt, quặn, siết chặt [6]

- Tổn thương dây thần kinh: Đè ép, u thần kinh

- Tổn thương hệ thần kinh trung ương: Ép tủy, hội chứng đồi thị [6]

• Chẩn đoản đau nguồn gốc thần kinh:

• Những hoàn cảnh hay gây đau nguồn gốc thần kinh:

Đái tháo đường HIV-AIDS Đau do ung thư Phẫu thuật cột sống Ngộ độc rượu Herpes Zoster

Cắt cụt chi

■ Đặc điếm lâm sàng:

+ Đau tự phát:

- Kịch phát hoặc liên tục

- Cảm giác đau: Tê bì, chói giật, bỏng rát

- Thời gian đau: Đau tăng vào ban đêm+ Dị cảm (Allodynia): Đau sau kích thích không gây hại

+ Tăng cảm (Hyperalgesia): Đau quá mức sau kích thích gây hại

+ Phù thần kinh (Neurogenic edema): Chi nề, đỏ, lạnh, mồ hôi tăng [10]

* Nguyên nhân đau trong ung thư:

* Gây nên bởi chính bản thân ung thư (rất phổ biến):

- Xâm lấn tới tổ chức phần mềm

- Khối u thâm nhiễm tới nội tạng

- Khối u thâm nhiễm xương

Nhiều bệnh ung thư ở giai đoạn muộn, đau nặng do đồng thời nhiều nguyên nhân trên [10].

• Đánh giá đau:

■Tiền sử đau:

Đau từ bao giờ, kéo dài bao lâu, yếu tố nào làm cho đau tăng lên hoặc giảm đi, vị trí đau, có lan xuyên không, các biện pháp điều trị đã dùng, các bệnh liên quan

■ Kiểu đau: Đau cảm thụ hay đau thần kinh hay kết hợp cả hai

■ Nguyên nhân đau: Do khối u hay do các triệu chứng liên quan, bệnh kèm theo hay yếu tố tâm lý xã h ộ i

■ Mức độ đau: Sử dụng một trong các công cụ dưới đây để đánh giá mức độ trầm trọng của đau:

- Công cụ số 1: Thang điểm số [6]

Công cụ này thích hợp với người lớn có thể dùng để đánh giá mức độ đau cả ở lần khám hiện tại và những lần đau trước đây

I— I— I— I— I— I— I— I— I— I— I

Công cụ này đơn giản thích hợp cho trẻ em và người bệnh không nói được, thích hợp để đánh giá mức độ đau của lần khám hiện tại Mức độ đau biểu hiện bằng độ cong và chiều cong của miệng, cung mày, ánh mắt và cảm xúc của khuôn mặt [6],[7],[12].

Hình 1.2: Thang điểm theo nét mặt Wong - Baker

Kết quả đánh giá mức độ đau:

Đau nhẹ: Từ 1 đến 3 điểm Đau vừa: Từ 4 đến 7 điểm Đau nặng: Từ 8 đến 10 điểm

1.2 Điều trị đau bằng thuốc:

1.2.1 Nguyên tắc chung:

* Ưu tiên đường uống: Là cách đưa thuốc giảm đau thuận tiện nhất, áp dụng

được mọi lúc mọi nơi Trừ khi người bệnh quá yếu hay không còn khả năngnuốt hay cần một xử trí có tính chất cấp cún mới áp dụng các đường khác như tiêm, dán hay đặt trực tràng [7],[12]

* Theo giờ: Thuốc giảm đau cần được đưa đều đặn theo giờ để duy trì được nồng độ thuốc đủ để khống chế cơn đau và tránh tái phát Đặc biệt với nhóm

thuốc giảm đau có Opioid, thường được đưa cách 4-6 giờ một lần, trừ dạng bào chế có tác dụng kéo dài [12].

* Liều lượng:

- Liều đều đặn theo giờ: Hay còn gọi là liều “thường xuyên” Đưa thuốc giảm đau theo khoảng thời gian cố định, liều tiếp theo phải dùng trước khi liều phía trước hết tác dụng

- Liều đột xuất: Hay còn gọi là liều “cứu hộ” là liều bổ sung vào liều thường xuyên để khống chế những cơn đau đột xuất Thường bằng 1/6 tổng liều thường xuyên trong ngày

Khi có trên ba liều đột xuất trong ngày thì cần tính lại liều thường xuyên theo giờ [12],[14]

* Theo từng cá nhân: Mỗi bệnh nhân có sự đáp ứng với thuốc giảm đau khác nhau, liều đúng là liều đủ để khống chế cơn đau của họ [12]

* Theo thang giảm đau ba bậc của Tổ chức Y tế Thế giới:

Tổ chức Y tế Thế giới đưa ra khái niệm thang giảm đau như là một cách để khuyến khích sử dụng hợp lý các Opioid giảm đau để tương xứng với mức độ đau của bệnh nhân [12]:

- Lựa chọn thuốc theo mức độ đau Nếu ban đầu đau nhẹ dùng thuốc giảm đau không Opioid và thuốc hỗ trợ

- Nếu đau vẫn còn tiếp diễn hoặc tăng thì phối hợp thuốc giảm đau không Opioid với một Opioid yếu và thuốc hỗ trợ

- Nếu đau vẫn tiếp diễn hoặc tăng, chuyển sang đau nặng thì phối hợp thuốc giảm đau không Opioid với một Opioid mạnh và thuốc hỗ trợ

Hình 1.3: Thang giảm đau ba bậc của Tổ chức Y tế Thế giói

1.2.2 Các thuốc giảm đau:

Có ba nhóm chính: Không Opioid, nhóm Opioid và nhóm hỗ trợ

• Thuốc giảm đau Opioid:

Các thuốc thuộc nhóm này có tác dụng giảm đau do ức chế trung tâm đau

ở não và ngăn cản đường dẫn truyền cảm giác đau từ tuỷ sống lên não Do tác dụng giảm đau thường kèm theo tác dụng gây ngủ nên còn gọi là nhóm thuốc giảm đau gây ngủ Tác dụng giảm đau luôn kèm theo tác dụng gây nghiện nên còn gọi là nhóm thuốc giảm đau gây nghiện [3]

Nhóm thuốc này được phân làm hai phân nhóm theo mức độ giảm đau [6],[7]:

■ Các thuốc Opioid mạnh: Morphin, Oxycodon, Pethidin, Methađon, Hydromorphon, Fentanyl

■ Các thuốc Opioid yếu: Codein, Dextropropoxyphen, Tramadol

Bảng 1.1: M ột số thuốc giảm đau Opioid

Tiêm

300100

Tiêm

2010

1 5 -3 0 4-5 (câp)

>8 (mạn)

Miếng dán qua da

0 ,0 5 -0 ,125ug/h

Tiêm

100100

- Một số tác dụng không mong muốn của thuốc giảm đau Opioid và cách khắc phục:

Bảng 1.2: M ội sổ tác dụng klĩôitg mong muốn của thuốc giảm đau Opioid

và cách klíẳc phục:

Tác dụng phụ Cách khăc phục

Buôn nôn, nôn Dùng thuốc chống nôn: Haloperidol, Odansetron,

metoclopramid

Tảo bón Uổng nhiều nước, tăng chất xơ, tăng vận động

Dùng thuốc nhuận tràng: Sorbitol

Co thăt cơ vòng Dùng thuôc giãn cơ vòng: Atropin

Dùng thuốc giãn cơ ngắn: Succinylcholin

Suy hô hấp Chuân bị săn phương tiện câp cứu

Tụt huyết áp Chuân bị săn phương tiện câp cứu

•Thuốc giảm đau không Opioid:

■ Các thuốc thuộc nhóm này có cùng cơ chế tác dụng là ức chế sự tạo thành prostaglandin, chất trung gian hoá học khởi phát những quá trình sinh lý và bệnh lý của cơ the Prostaglandin sẽ khơi mào cho việc tạo ra các chất trung gian hoá học khác như: Serotonin, bradikinin, histam in ở ngọn sợi cảm giác nên các thuốc nhóm này được xếp vào nhóm giảm đau ngoại vi

Các chế phẩm thuộc nhóm này thường có cả tác dụng chống viêm (trừ Paracetamol) và hạ sốt nên còn gọi là thuốc giảm đau, hạ sốt, chống viêm [3]

■ Phân loại:

Phân loại thuốc giảm đau không Opioid theo cấu trúc hoá học và tác dụng [6],[7]: Dần xuất acid salicylic: Acid acetyl-salicylic (Aspirin), Methyl salicylat

Dan xuat acid phenylacetic: Diclofenac

Dan xuất para aminophenol: Acetaminophen (Paracetamol)

Bảng 1.3: M ội so thuốc giảm đau klỉông Opioid:

r r

rri à J

Tên quôc tê T 1/2 (giờ)

Độ dài tác dụng (già)

Liêu giảm đau tôi

■ M ột số tảc dụng không mong muốn của thuốc giảm đau không Opioid:

* Loét ống tiêu hoá: Chủ yếu hay gặp là loét dạ dày - tá tràng và chảy máu đường tiêu hoá, đặc biệt là khi sử dụng lâu dài Do đó nên dùng kèm các thuốc chống loét dạ đày như các chất kháng thụ thể H2

(Ranitidin, Famotidin), các chất chẹn bơm proton (Omeprazol, Lansoprazol )

* Chảy máu: Tác dụng gây chảy máu, mất máu kéo dài xảy ra không phụ thuộc vào liều Nguyên nhân là do các thuốc làm giảm kết tập tiểu cầu nên kéo dài thời gian đông máu Do vậy không được sử dụng trong những trường hợp có chảy máu và tạng chảy máu

* Suy thận: c ầ n đặc biệt lưu ý khi sử dụng Paracetamol cho những bệnh nhân có tốn thương thận vì có thế gây tăng nồng độ máu ngay ở mức liều điều trị

* Viêm gan, hoại tử gan: Đây là tai biến thường gặp do dùng vượt quá mức liều cho phép với Paracetamol, liều cao có thể gây hoại tử gan (trên lOg với người lớn và trên 3g với trẻ em dưới hai tuổi) [3]

* Một số công thức phối hợp thuốc giảm đau:

Kiêu phôi hợp Tên biêí du'• 0• 'c Tác dụng phụ Muc đích •

Paracetamol

Efferalgan-codeinDafalgan-codein30mg/500mg

F T 1 r 1 r r 1 Á 1 /\ 1 r\

Táo bón, ức chê hô hâp

Táo bón, ức chê hô hâp

• Các thuốc hỗ trợ trong điều trị đau:

Nhóm thuốc này không có tác dụng giảm đau trực tiếp nhưng có tác dụng giảm một số dấu hiệu đi kèm với đau như bỏng rát, chói giật thường gặp trong đau thần kinh, hay phù nề, co thắt [6], [7]

■ Thuốc chống trầm cảm ba vòng: Amitriptylin, Imipramin

■ Thuốc chống động kinh: Gabapentin, Phenyltoin, Carbamazepin

■ Các thuốc Benzodiazepin: Diazepam, Clonazepam

■ Các thuốc Corticoid: Prednisolon, Dexamethason

■ Các thuốc hướng tâm thần: Methylphenidat

■ Các thuốc chống loạn nhịp, gây tê tại chỗ: Lidocain

■ Các thuốc bisphosphonat: Pamidronat, Acid Zoledronic

Bảng 1.5: M ột số thuốc hỗ trợ trong điều trị đau

Đau do phù nề, viêm, chèn ép thần kinh, tuỷ sống

PrednisolonDexamethason

2 0-808-20

Chống trầm

cảm ba vòng

ứ c chế đường dẫn truyền xuống của tuỷ sống

Đau do tôn thương thần kinh

AmitriptylinImipramin

25-10025-75

Đau do tôn thương thần kinh

Chẹn kênh calci lựa chọn

Đau do tôn thương thần kinh

Đau do tôn thương thần kinh ngoại vi

LidocainBupivacain

4,5 mg/kg phong bế 50-150mg phong bểThuôc chông

co thăt cơ trơn

Giãn cơ trơn đường tiêu hoá

Đau do co thăt

cơ trơn đường tiêu hoá

ScopolaminbutylbromidSpasfon

30-100 uông, tiêm bắp 320-480 uống 40-120 tiêm bắp hoặc tĩnh mạch

cơ

DiazepamBaclofen

5-105-20Biphosphonat

Chặn các hoạt động của huỷ cốt bào

Đau trong ung thư di căn xương

Pamidronat

Acid Zoledronic

60-90mg tiêm tĩnh mạch cách

4 tuần một lần 4mg tiêm tĩnh mạch cách 4-8 tuần một lần

Điều trị đau ung thư bằng thuốc giảm đau là nền tảng cơ bản nhất Tuy nhiên

để tăng hiệu quả điều trị đau bệnh nhân còn được sử dụng thêm nhóm thuốc giảm đau hỗ trợ Trên cùng bệnh nhân có thể sử dụng một hoặc đồng thời nhiều thuốc giảm đau hỗ trợ [7],

Các thuốc hỗ trợ giảm đau đồng thời cũng làm tăng tác dụng giảm đau của nhóm thuốc giảm đau không Opioid hoặc Opioid, đôi lúc có thể sử dụng để giảm liều và do đó làm giảm nguy cơ về tác dụng không mong muốn của các thuốc giảm đau Opioid hoặc không Opioid

Đặc biệt các thuốc hỗ trợ giảm đau này có tác dụng trong điều trị đau thần kinh Các thuốc bisphosphonat thường đặc biệt có tác dụng trong điều trị đau do di căn xương

Viên nang cứng : 100 mg, 300 mg, 400 mg Gabapentin

Viên nén bao phim: 600 mg, 800 mg Gabapentin

Dung dịch uống : 250 mg/5ml Gabapentin

♦ Cơ chế tác dụng:

Gabapentin là một thuốc kháng động kinh có cấu trúc hoá học rất gần với acid gamma-amino-butyric (GABA) Gabapentin được coi là chất chủ vận GABA tác động trung ương nhưng thực tế lâm sàng và thực nghiệm cho thấy thuốc này không có tác động đến thụ thể GABA

Hiện nay chưa rõ cơ chế tác dụng của Gabapentin Trong thực nghiệm Gabapentin ức chế cơn co cứng do choáng điện, ức chế cơn co giật do pentylentetrazol Người ta nhận thấy tác dụng đó không giống các thuốc kháng động kinh khác Thuốc gắn các thụ thể kênh canxi vào vỏ não mới và hải mã Trong một chừng mực nào đó, Gabapentin giống như acid Valproic nhưng khác với Phenytoin và Carbamazepin [8],[18],[21]

♦ Gabapentin không chuyển hóa qua gan mà thải trừ qua thận ở dạng còn hoạt tính

♦ Sinh khả dụng:

Sinh khả dụng của Gabapentin xấp xỉ 60% Sinh khả dụng của Gabapentin không tỷ lệ thuận với liều dùng có nghĩa là khi tăng liều dùng lên thì sinh khả dụng của nó lại giảm xuống (35% ở liều 1600mg) Thuốc vào máu qua thành ruột rồi phân bố rộng rãi khắp cơ thể Tuổi của bệnh nhân và thức ăn không ảnh hưởng tới sự hấp thu Sau khi uống nồng độ đỉnh của Gabapentin đạt được trong vòng từ hai đến ba giờ Trạng thái ổn định đạt được sau từ một đến hai ngày

♦ Thời gian bán hủy (T1/2): T1/2 = 5 - 7 giờ

♦ Chỉ định:

- Động kinh: Gabapentin được chỉ định trong điều trị các cơn động kinh cục bộ có hay không kèm theo các cơn toàn bộ thứ phát ở người lớn và trẻ em trên 12 tuổi.

- Đau thần kinh: Gabapentin được chỉ định điều trị đau thần kinh ở người lớn từ 18 tuổi trở lên

♦ Chống chỉ định: Bệnh nhân mẫn cảm với thuốc hoặc thành phần của thuốc

♦ Tác dụng không mong muốn: Hoa mắt, chóng mặt, nhức đầu, buồn nôn ngủ gà, do vậy cần thận trọng khi đang lái xe hoặc đang sử dụng máy móc.Khi dùng quá liều có thể gây tiêu chảy, nhìn một hoá hai, nói khó, ngủ gà Không có thuốc giải độc đặc hiệu Xử trí quá liều bằng cách cho lọc máu và điều trị hỗ trợ

♦ Liều dùng:

Ngày thứ nhất: 300 mg trước khi đi ngủ

Ngày thứ hai: 600 mg trước khi đi ngủ hoặc chia hai lần

Ngày thứ ba: 900 mg trước khi đi ngủ hoặc chia hai lần

Tiếp tục tăng lên theo nhu cầu 3600 mg/ngày

Điều chỉnh liều ở bệnh nhân bị đau thần kinh hay bị động kinh có chức năng thận suy giảm hoặc ở bệnh nhân đang được thẩm phân máu

♦ Bảo quản:

Đối với dạng bào chế là viên nang hoặc viên nén thì điều kiện bảo quản là 25°c, còn đối với dung dịch uổng là bảo quản lạnh từ 2 đến 8°c

CHƯƠNG 2

ĐÓI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN c ứ u

2.1 Đối tượng nghiên cứu:

2.1.1 Thuốc nghiên cứu:

Gabapentin, viên nang 300mg

Biệt dược: Neurontin

Nhà sản xuất: Godecke GmbH, Mooswaldallee 1 - 9D - 79090

Freiburg, Cộng hòa liên bang Đức

Số đăng ký: VN-7048-02

2.1.2 Bệnh nhân nghiên cứu:

Bệnh nhân ung thư điều trị nội trú tại Khoa Chống đau Bệnh viện K trung ương nhập viện trong thời gian từ ngày 01 tháng 11 năm 2006 đến ngày 31 tháng 05 năm 2007

• Tiêu chuẩn lựa chọn:

■ Tuổi từ 18 trở lên, không phân biệt nam, nữ

■ Bệnh nhân đã kết thúc điều trị hoá chất và tia xạ

■ Được bác sĩ chẩn đoán là đau thần kinh:

- Dựa vào hình ảnh trên phim chụp của bệnh nhân (có hình ảnh khối u chèn ép)

- Các cảm giác đau bệnh nhân phản ảnh lại: Tê bì, chói giật, bỏng rát hay loạn cảm (bệnh nhân có từ hai cảm giác trở lên mới được lựa chọn)

■ Được bác sĩ chỉ định dùng thuốc giảm đau

• Tiêu chuẩn loại trù’:

■ Các bệnh nhân không có khả năng uống thuốc

■ Các bệnh nhân không đủ tỉnh táo hoặc có rối loạn ảnh hưởng tới nhận thức

■ Các bệnh nhân không tuân thủ điều trị (tự ý thay đổi liều, tự ý dùng thêm các thuốc giảm đau khác khi không có chỉ định của bác sĩ)

2.2 Phương pháp nghiên cứu:

2.2.1 Phưong pháp nghiên cứu:

Nghiên cứu can thiệp không có đối chứng

Sử dụng thuốc giám đau thông thường.

- Bệnh nhân được bác sĩ kê đơn dùng các thuốc giảm đau thông

thường trong thời gian năm ngày và được cố định liều dùng trong hai đến ba ngày sau

- Bệnh nhân được đánh giá mức độ đau, cảm giác đau tại thời điểm bắt đầu nghiên cứu

- Kết thúc năm ngày đánh giá lại mức độ đau, cảm giác đau của bệnh nhân Những bệnh nhân đau không giảm hoặc giảm ít (giảm từ 0 đến 2 điểm) được chuyển sang giai đoạn 2

Các bệnh nhân tiếp tục điều trị như giai đoạn 2 trong thời gian mười ngày

- Bệnh nhân được dùng thêm Neurontin với liều thích hợp trong mười

Sơ đồ tóm tắt phác đồ điều trị:

2.2.4 Các chỉ tiêu nghiên cứu và phương pháp đánh giá:

• Mức độ giảm đau:

Sử dụng thang điểm số từ 0 đến 10 kết hợp với hình ảnh khuôn mặt mô phỏng mức độ đau để giải thích cho bệnh nhân hiểu cách cho điểm theo thang điểm đau sau đó bệnh nhân tự đánh giá điểm đau của mình Thầy thuốc dựa vào điểm đau bệnh nhân tự chấm và kết hợp với các triệu chứng lâm sàng kết luận mức độ đau của bệnh nhân

Bảng 2.1: Quy ước mức độ đau

Mức đô đau • Không đau Đau nhe • Đau vừa Đau năng

• Sự thay đối cảm giác đau:

Sử dụng bảng câu hỏi trong “Mau bệnh án nghiên cứu Neurontin” (Phụ lục) Kết quả do bệnh nhân tự đánh giá

• Đánh giá hiệu quả hỗ trợ giảm đau của Neurontin:

So sánh mức độ đau, cảm giác đau của bệnh nhân tại các thời điếm sau:

T5 và Ti5

T,5 và T25 T5 và T25

To và T25

Từ đó kết luận tỷ lệ bệnh nhân giảm mức độ đau, cảm giác đau

M ột số quy ước:

T0: Thời điểm trước khi điều trị

T5: Thời điểm sau khi điều trị bằng thuốc giảm đau thông thường năm ngày

Ti5: Thời điểm sau khi điều trị bằng Neurontin phối hợp với thuốc giảm đau thông thường trong thời gian mười ngày.

T2 5: Thời điểm sau khi điều trị bằng Neurontin phối hợp với thuốc giảm đau thông thường trong mười ngày tiếp theo

• Liều dùng của Neurontin:

Liên quan giảm đau với mức liều sử dụng: Neurontin được sử dụng với liều thích hợp tuỳ theo mức độ đau, mức độ giảm đau của bệnh nhân và được dùng trong giới hạn cho phép

• Mức độ giảm liều của các thuốc giảm đau thông thường khi phối hợp cùng với Neurontin

• Đánh giá hiệu quả giảm đau trong toàn bộ quá trình điều trị:

Từ các thông số: Múc độ đau, cảm giác đau, mức độ cản trở của đau đối với sinh hoạt hàng ngày, đi lại, giao tiếp, công việc, giấc ngủ, tâm tính bệnh nhân tự đánh giá tỷ lệ % giảm đau

Bảng 2.2: Quy ước vê hiệu quả giảm đau

Hiệu quả giảm đau Tỷ lệ đau giảm (%)

2.3 Xử lý kết quả nghiên cứu:

Các số liệu nghiên cứu được xử lý theo các thuật toán thống kê trên máy tính với sự trợ giúp của phần mềm SPSS 15.0

CHƯƠNG III KÉT QUẢ NGHIÊN c ứ u VÀ BÀN LUẬN

3.1 Đặc điểm của mẫu nghiên cứu:

Trong thời gian nghiên cứu tại khoa chống đau bệnh viện K cơ sở Tam Hiệp Hà nội, sau giai đoạn năm ngày dùng thuốc giảm đau thông thường có tất cả 80 bệnh nhân được thầy thuốc chỉ định dùng thêm Neurontin, chúng tôi lấy tất cả số bệnh nhân đó để nghiên cứu Trong đó có 49 bệnh nhân nam (61,3%), 31 bệnh nhân nữ ( 38,7%)

3.1.1 Tuổi của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu:

Tuổi trung bình của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu là: 56

Bệnh nhân ít tuổi nhất là 33 bệnh nhân và cao tuổi nhất là 83 tuổi

Tỷ lệ bệnh nhân được phân chia theo các nhóm tuổi được trình bày trong bảng sau:

Bảng 3.1: Tỷ lệ bệnh nhân theo các nhóm tuổi.

Biểu đồ 3.1: Tỷ lệ bệnh nhân theo nhóm tuổi

Nhận xét: Bệnh nhân ở độ tuổi dưới 40 chiếm tỷ lệ thấp, đa số bệnh

nhân ung thư trong mẫu nghiên cứu ở độ tuổi trung niên và cao tuổi (8 6,2%) điều này phù hợp với các thống kê về tuổi của bệnh nhân, vì ung thư là bệnh mạn tính thường gặp ở người nhiều tuổi

3.1.2 Giai đoạn ung thư :

Việc phân giai đoạn ung thư rất có ý nghĩa trong việc tiên lượng bệnh, lựa chọn phương pháp điều trị bao gồm cả việc sử dụng thuốc giảm đau do đó chúng tôi tiến hành khảo sát chỉ tiêu này và thu được kết quả:

Bảng 3.2: Các giai đoạn ung thư