Đánh giá tình hình sử dụng thuốc điều trị động kinh trong cộng đồng tại tỉnh thái nguyên

Đồng thời, việc tuân thủ chế độ điều trị để đề phòng cơn động kinh tái phát chưa được thực hiện tốt, dẫn đến sự xuất hiện tình trạng kháng thuốc ở bệnh nhân động kinh.Do vậy, việc tiến h

B ộ GIÁO DỰC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐAI HOC DƯƠC HÀ NÔI • • • •

Đ ỏ LÊ THÙY

LUÂN VĂN THAC SỸ • • Dươc • HOC •

MÃ SỐ: 60.73.05

Người hướng dẫn khoa học: TS Trần Văn Tuấn

PGS TS Hoàng Thị Kim Huyền

1— - —

TRƯƠNG ĐH ĐƯỢC HÀ NỘI

T H Ư V Ỉ Ệ N Ngày ,oí;ủ. tháng 6 năm 20/ỉ.ỉ

[ SỐĐKC

Ị i -z w

LỜI CẢM ƠN

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tói:

Ban Giám hiệu Trường Đại học Y - Dược Thái Nguyên

Ban Giám hiệu và phòng Sau đại học Trường Đại học Dược Hà Nội

Bộ môn Dược lăm sàng Trường Đại học Dược Hà Nội

Bộ môn Dược lăm sàng Trường Đại học Y - Dược Thái Nguyên

Đã quan tâm, cho phép và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu

Đặc biệt tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới các thầy cô hướng dẫn:

TS Trần Văn Tuấn - Trưởng khoa Dược, trưởng bộ môn Dược lâm

sàng, Trường Đại học Y - Dược Thái Nguyên, người thầy mẫu mực đã tận tình hướng dẫn tôi trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu, đã cho tôi nhiều kiến thức quý báu Đồng thời thầy còn là tấm gương sáng về lòng say mê nghề nghiệp, hết lòng vì nghề nghiệp, tất cả vì học sinh thân yêu của mình, giúp tôi có động lực và tiến bộ trong học tập và nghiên cứu khoa học

PGS TS Hoàng Thị Kim Huyền - Nguyên chủ nhiệm bộ môn Dược

lâm sàng, Trường Đại học Dược Hà Nội Người thầy mẫu mực và có nhiều kinh nghiệm đã hết lòng chỉ bảo, hướng dẫn tôi trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu và hướng dẫn tôi về phương pháp trong quá trình nghiên cứu, cho tôi nhiều kiến thức quý báu để xây dựng lên bản luận văn này

Cuối cùng, tôi xin bày tỏ tình cảm và lòng biết ơn chân thành tới gia đình, người thân, bạn bè đồng nghiệp đã trực tiếp chăm lo, khuyến khích, động viên và giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành đề tài này

Thái Nguyên, ngày 20 tháng 12 năm 2010.

r f i r _ • 2

Tác giả

3.1.1 Tỷ lệ Jiiện mắc động kinh trong vùng nghiên cứu 33

3.1.6 Tỷ lệ mắc động kinh liên quan đến tiền sử gia đình 36

3.2 Đánh giá thưc trang sử dung thuốc điều tri đông kỉnho • • o • o • 1 o 403.2.1 Tình trạng điều trị của bệnh nhân tại thời điểm khảo sát 40

3.2.4 Các thuốc kháng động kinh sử dụng điều trị tại cộng đồng 42

3.2.6 Lý do bệnh nhân động kinh không tuân thủ điều trị 44

3.2.8 Tác dụng không mong muốn của thuốc kháng động kinh 45

3.2.10 Tần số cơn ở bệnh nhân động kinh 47

3.3.2 Liên quan giữa hiệu quả điều trị và trình độ văn hóa 483.3.3 Liên quan giữa hiệu quả điều trị và thời gian mang bệnh 493.3.4 Liên quan giữa hiệu quả điều trị và phác đồ điều trị 503.3.5 Liên quan giữa hiệu quả điều trị và cách dùng thuốc 51

4.1.5 v ề tỷ lệ hiện mắc động kinh liên quan đến tiền sử gia đình 57

4.2.1 v ề tình trạng điều trị của bệnh nhân động kinh 62

4.2.3 v ề liệu pháp điều trị động kinh trong cộng đồng 654.2.4 v ề các thuốc kháng động kinh sử dụng tại cộng đồng 654.2.5 v ề sự tuân thủ điều trị ở bệnh nhân động kinh 684.2.6 v ề việc điều chỉnh liều trong quá trình điều trị 694.2.7 v ề tác dụng không mong muốn của các thuốc kháng động kinh 69

4.2.9 v ề hiệu quả điều trị động kinh tại cộng đồng 70

4.3.1 v ề liên quan giữa hiệu quả điều trị và địa dư 714.3.2 v ề liên quan giữa hiệu quả điều trị và trình độ văn hóa 714.3.3 v ề liên quan giữa hiệu quả điều trị và thời gian mang bệnh 734.3.4 v ề liên quan giữa hiệu quả điều trị và phác đồ điều trị 734.3.5 v ề liên quan giữa hiệu quả điều trị và cách dùng thuốc 74

TÀI LIỆU THAM KHẢO

DANH MỤC CÁC CHỮ VIÉT TẮT

ILAE International League Against Epilepsy

(Liên hội Quốc tế chống Động kinh) WHO World Health Organization

(Tổ chức y tế thế giới)

DANH MỤC CÁC BẢNG

1.1 Chỉ dẫn dùng thuốc điều trị một số loại động kinh 101.2 Tính chất dược động học của các thuốc kháng động kinh 252.1 Kết quả bốc thăm ngẫu nhiên chọn địa điểm nghiên cứu 28

3.1 Tỷ lệ hiện mắc động kinh tại các xã nghiên cứu 333.2 Phân bố bệnh nhân động kinh theo tuổi và giới 34

3.4 Phân bố bệnh nhân động kinh theo tiền sử gia đình 36

3.9 Các phương pháp điều trị động kinh tại cộng đồng 413.10 Tỷ lệ các thuốc kháng động kinh sử dụng tại cộng đồng 423.11 Tuân thủ điều trị giữa bệnh nhân ở nông thôn và thành thị 43

3.14 Tác dụng không mong muốn của thuốc kháng động kinh 45

3.17 Liên quan giữa hiệu quả điều trị và trình độ văn hóa 483.18 Liên quan giữa hiệu quả điều trị và thời gian mang bệnh 493.19 Liên quan giữa hiệu quả điều trị và phác đồ điều trị 503.20 Liên quan giữa hiệu quả điều trị và cách dùng thuốc 51

DANH M ư c CÁC BIẺU ĐỒ

3.1 Phân bố bệnh nhân động kinh theo tuổi và giới 343.2 Phân bố bệnh nhân động kinh theo tuổi khởi phát 35

3.5 Phân bố bệnh nhân động kinh theo thời gian mắc bệnh 39

3.7 Tỷ lệ tuân thủ điều trị ở bệnh nhân động kinh 43

3.12 Liên quan giữa hiệu quả điều trị và trình độ văn hóa 483.13 Liên quan giữa hiệu quả điều trị và thời gian mang bệnh 493.14 Liên quan giữa hiệu quả điều trị và phác đồ điều trị 503.15 Liên quan giữa hiệu quả điều trị và cách dùng thuốc 51

ĐẢT VẤN ĐỀ

Động kinh là một bệnh lý thần kinh thường gặp, đứng thứ hai sau tai biến mạch máu não ở người lớn và là bệnh thần kinh thường gặp hàng đầu ở trẻ em [3], [12], [27] Tỷ lệ mắc động kinh dao động từ 0,5% đến 1% dân số thế giới [27], [54], [57] Theo ước tính của Liên hội Quốc tế Chống Động kinh (ILAE) hiện nay thế giới có khoảng 50 triệu người bị mắc động kinh, trong đó có trên 40 triệu người sống ở các nước đang phát triển và 70% trong

số đó không được điều trị thích hợp [54], [57] Trung bình mỗi năm trên toàn cầu có 2,4 triệu người mới mắc động kinh [55] Tỷ lệ này cao hơn nữa ở các nước đang phát triển và thực sự trở thành gánh nặng kinh tế - xã hội đối với các nước nghèo

Tại Việt Nam, tỷ lệ mắc động kinh còn cao hơn nhiều do sự bùng nổ của các bệnh nhiễm trùng, các sang chấn sản khoa và các tai nạn giao thông Theo Lê Văn Tuấn, ở nước ta tỷ lệ mắc động kinh ước tính từ 0,2% đến 0,5% dân số, trong đó trẻ em là lứa tuổi cỏ tỷ lệ mắc cao nhất (60%) [27] Vì vậy, nếu không được phát hiện sớm và điều trị kịp thời sẽ ảnh hưởng nghiêm trọng đến học lực và sự phát triển trí tuệ của trẻ

Động kinh là vấn đề có ý nghĩa kinh tế - xã hội rất quan trọng Vì là một bệnh mạn tính biểu hiện ở dạng hoạt động con, nhưng ở giai đoạn ngoài cơn bệnh nhân vẫn có thể sinh hoạt và tham gia các hoạt động xã hội bình thường Chính vì vậy từ những năm 1960 điều trị động kinh được chuyển hướng từ các bệnh viện, các trung tâm sang hướng quản lý và điều trị tại cộng đồng là chủ yếu Xu hướng mới này đã tạo nhiều điều kiện thuận lợi cho bệnh nhân động kinh trong việc hòa nhập với cộng đồng Tuy nhiên, việc điều trị tại cộng đồng cũng có những khó khăn nhất định như quá trình quản lý và giám sát sự chấp hành y lệnh của người bệnh, vấn đề theo dõi điều trị (theo dõi

sử dụng thuốc) trong và sau điều trị vẫn còn gặp nhiều khó khăn, bệnh nhân còn gặp phải nhiều tác dụng không mong muốn Đồng thời, việc tuân thủ chế độ điều trị để đề phòng cơn động kinh tái phát chưa được thực hiện tốt, dẫn đến sự xuất hiện tình trạng kháng thuốc ở bệnh nhân động kinh.

Do vậy, việc tiến hành điều tra thực trạng sử dụng thuốc và từ đó có biện pháp theo dõi sát việc sử dụng thuốc, đồng thời tư vấn, truyền thông, giáo dục sức khỏe, để nâng cao kiến thức về bệnh và sử dụng thuốc cho người

bị động kinh và người dân trong cộng đồng là hết sức cần thiết

Xuất phát từ thực tế trên, chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài “Đánh

giả tình hình sử dụng thuốc điểu trị động kinh trong cộng đồng tại Tỉnh Thái Nguyên ” với 3 mục tiêu sau:

1 Mô lả đặc điần bệnh nhân động kình tại cộng đồng dân cư tình Tha Nguyên.

2 Đánh giá thực trạng sử dụng thuốc điều trị động kinh tại cộng đồng.

3 Phân tích một số yếu tố liên quan đến hiệu quả điều trị động kinh tại cộng đồng dân cư Thái Nguyên.

Chương 1 TỎNG QUAN

1.1 BỆNH ĐỘNG KINH

1.1.1 Tình hình bệnh động kinh trên thế giới và tại Việt Nam

Theo thống kê ở nhiều nước trên thế giới, tỷ lệ người bị động kinh vào khoảng0,5 - 0,8% dân số [12], [27], [55] Theo báo cáo của Tổ chức y tế thế giới (WHO) và Liên hội Quốc tế Chống Động kinh (ILAE) năm 2005 điều fra 108 quốc gia trên thế giới với tỷ lệ 84,5% dân số toàn cầu đã phát hiện được 43 704 000 người mắc động kinh Tỷ lệ hiện mắc động kinh ở châu Phi là 11,29%0, châu Mỹ là 12,59%0, châu Á

là 9,97%0, châu Ầu là 8,23%0, Tây Thái Bình Dương là 3,66%0, tỷ lệ trung bình hiện mắc động kinh trên thế giới là 8,93%0 [56], [57] Tỷ lệ mới mắc động kinh trung bình hàng năm là 20 - 70 người /100000 dân Báo cáo của Liên hội Quốc tế Chống Động kinh (ILAE) cho biết trên thế giới ước tính có khoảng 50 triệu bệnh nhân động kinh trong đó 40 triệu người thuộc các nước đang phát triển [12], [27], [54], [56], [57]

Theo các nghiên cứu dịch tễ động kinh mang tính cộng động, ở Việt Nam

tỷ lệ mắc động kinh vào khoảng 0,2% đến 0,5% dân số [27] Nguyễn Thúy Hường nghiên cứu động kinh tại Hà Tây năm 2001 cho thấy tỷ lệ hiện mắc động kinh ở địa phương này là 4,6%0, nếu tính cả động kinh đã lui bệnh thì tỷ lệ hiện mắc là 4,9%0 Năm 2007 Nguyễn Văn Doanh ghi nhận tỷ lệ hiện mắc tại cộng đồng dân cư Bắc Ninh là 8,4%0 [6] Ở Phù Linh ngoại thành Hà Nội, Nguyễn Văn Hướng và Lê Quang Cường thấy tỷ lệ hiện mắc động kinh của vùng dân cư này là 7,5%0 [17] Tỷ lệ hiện mắc động kinh ở xã Thái Bảo được công bố là 5,66%0 [13]

1.1.2 Khái niệm về động kinh

Con động kinh là biểu hiện lâm sàng do phóng điện quá mức, bất thường và đột ngột của một nhóm các tế bào thần kinh ở não Biểu hiện lâm sàng bao gồm những hiện tượng bất thường đột ngột ngắn có liên quan đến vùng vỏ não bị tác động vì phóng điện quá mức Những thay đổi đó bao gồm

rối loạn nhận thức, vận động, cảm giác, thực vật hoặc tâm trí được bệnh nhân hoặc người xung quanh nhận thấy Sự rối loạn chức năng vỏ não này có thể cấp tính và thường nhất thời (thời gian ngắn) Có thể chỉ là cơn co giật đon thuần nhưng cũng có thể là hiện tượng có liên quan đến một tổn thương não trước đó [3], [8], [9], [11], [37],

Theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) và Liên hội Quốc tế Chống động kinh (ILAE), động kinh là sự tái diễn tò hai con động kinh ừở lên cách nhau trên 24 giờ, không phải do sốt cao và các nguyên nhân cấp tính khác như rối loạn chuyển hóa, ngừng thuốc hay ngừng rượu đột ngột gây nên [3], [4], [19], [54], [56]

1.1.3 Phân loại: bảng phân loại quốc tế năm 1981 chia động kinh thành 3 loại:

* Động kinh cục bộ: khi có triệu chứng khởi phát khu trú thường bắt đầu từ một

ổ trên vỏ não và tùy theo vùng chức năng mà thể hiện ra triệu chứng Thí dụ: vị trí tổn thưởng ở vùng vỏ não vận động, sẽ có triệu chứng rung giật ở phần cơ thể

do vùng vỏ não đó chi phối Trong loại này phân ra:

- Cơn cục bộ đon thuần: bệnh nhân vẫn còn ý thức, con kéo dài khoảng 30-60 giây

- Cơn cục bộ phức hợp: có kèm theo mất ý thức, cơn kéo dài khoảng 30 giây đến 2 phút

- Con cục bộ toàn thể hoá thứ phát

* Động kỉnh toàn thể: khi các triệu chứng lâm sàng không chỉ ra được định

khu về giải phẫu và không có biểu hiện lâm sàng khư trú lúc khởi phát ngay

từ đầu đã lan rộng ra toàn bộ hai bán cầu đại não Có thể gặp là:

+ Không có cơn co giật: bất chợt mất ý thức khoảng 30 giây trong lúc đang làm việc (động kinh con nhỏ)

+ Con rung giật cơ: co thắt bất ngờ, ngắn (khoảng 30 giây), có thể giới hạn ở một chi, một vùng, hoặc toàn cơ thể

+ Cơn co cứng - co giật toàn cơ thể (động kinh cơn lớn)

* Động kỉnh không phân loại được: gồm tất cả các cơn không phân loại được

vì nguyên nhân không rõ, một vài cơn không tuân theo sự mô tả các loại trên

1.1.4 Nguyên nhân gây động kinh

1.1.4.1 Theo lứa tuồi [3], [7], [10], [19]

a Ở trẻ sơ sinh: khoảng 1% trẻ sơ sinh có các con co giật và thường là động

kinh triệu chứng, các nguyên nhân chính là: ngạt lúc đẻ, chấn thương sản khoa, chảy máu trong sọ não, hạ đường huyết, hạ calci huyết, hạ magie huyết,

hạ natri huyết, thiếu hụt pyridoxin, ngộ độc nước, nhiễm khuẩn hệ thần kinh trung ương hoặc các nhiễm khuẩn và các rối loạn chuyển hoá khác

b Trẻ em: có rất nhiều nguyên nhân khác nhau có thể gây xuất hiện động

kinh khởi phát Các nguyên nhân thường gặp là: động kinh nguyên phát (không rõ nguyên nhân), bại não (cerebral palsy), nhiễm khuẩn hệ thần kinh trung ương (viêm não, viêm màng não), tổn thương cấu trúc trong sọ, bệnh chuyển hoá, ngộ độc (thuốc, chì), bệnh thoái hoá não, bệnh hệ thống (thận, gan, bạch huyết), bệnh di truyền, chấn thương,v.v

c Người lớn: có rất nhiều nguyên nhân gây khởi phát động kinh ở người lớn

lẫn sang cả nhóm các nguyên nhân gặp ở trẻ em như: động kinh nguyên phát, chấn thương, tổn thương cấu trúc não (khối u, chảy máu, dị dạng mạch máu), bệnh mạch máu não (chảy máu não, nhồi máu não), nhiễm khuẩn hệ thần kinh trung ương, bệnh thoái hoá não, bệnh hệ thống, bệnh bẩm sinh, nhiễm độc (rượu, thuốc tâm thần, lạm dụng thuốc), bệnh rối loạn chuyển hoá

d Người cao tuổi: ở người trên 60 tuổi, động kinh có thể do u não, ung thư di

căn, các rối loạn tuần hoàn não, xơ cứng mạch não, teo não Đặc biệt cần quan tâm tới thiếu máu não cấp tính: nhiều tác giả nhận thấy 13% trường hợp động kinh ở người ngoài 60 tuổi là do thiếu máu não cục bộ [47]

1.1.4.2 Theo yếu tố nguy cơ [6], [13], [16]

a Động kinh do chẩn thương sọ não: xảy ra trong khoảng 1 - 5 năm sau khi

bệnh nhân bị chấn thương sọ não Cơn động kinh thường xuất hiện trong vòng một tháng đến một năm sau chấn thương sọ não Nếu con xảy ra trên một năm

sau chấn thương sọ não thì gọi là động kinh muộn sau chấn thương sọ não Theo thống kê của nhiều tác giả, 80 - 90% động kinh xảy ra trong vòng 10 năm Vì vậy người ta đã nêu lên những tiêu chuẩn để có thể xác nhận cơn động kinh của bệnh nhân là do nguyên nhân chấn thương sọ não như sau:

- Cơn động kinh đầu tiên xảy ra không quá 10 năm sau chấn thương sọ não

- Trước khi chấn thương sọ não, bệnh nhân không bị động kinh

- Sau khi bị chấn thương sọ não, bệnh nhân có mất ý thức hoặc có triệu chứng tổn thương thần kinh khu trú

- Không tìm thấy nguyên nhân gì khác gây động kinh

b Động kinh do u não: Khoảng 50% bệnh nhân bị u não có cơn động kinh, đa

số là com động kinh cục bộ; u màng não ở thuỳ thái dương, thuỳ trán gây động kinh nhiều hơn cả Tiền triệu hoặc triệu chứng khởi phát của cơn động kinh giúp cho ta chẩn đoán định khu u não Ngoài cơn động kinh còn có hội chứng tăng áp lực trong sọ Hội chứng thần kinh khư trú tuỳ theo vị trí của khối u

c Động kinh do bệnh lý mạch máu não: Hay gặp nhất là do u mạch, thông

động - tĩnh mạch trong não; trong chảy máu não và chảy máu màng nhện gặp khoảng 14 - 15% Trong huyết khối và trong tắc mạch gặp khoảng 7 - 8% Việc chẩn đoán xác định những u mạch thông động - tĩnh mạch cần dựa vào chụp mạch máu não

d Động kinh do di chứng viêm não và viêm màng não

Đa số gặp ở trẻ em, trong tiền sử của bệnh nhân có viêm não, viêm màng não Ngoài động kinh ra bệnh nhân còn có những di chứng khác: thiểu năng trí tuệ, triệu chứng tổn thương các dây thần kinh sọ não, hội chứng bệnh

lý bó tháp, ngoại tháp

e Động kinh do có nang ấu trùng sán lợn ở não: thường kèm theo có nang

sán ở cơ, đáy mắt

bệnh động kinh với mục tiêu “Đưa động kỉnh thoát khỏi tăm tối” Chiến dịch

này đã đạt được được sự hưởng ứng của nhiều quốc gia và tổ chức xã hội [54] Mục tiêu của chiến dịch toàn cầu này nhằm:

- Nâng cao hiểu biết của người bệnh và cộng đồng về động kinh, khẳng định động kinh là một bệnh não có thể chữa trị được

- Tăng cường công tác giáo dục cộng đồng về bệnh động kinh và cách phòng tránh

- Thay đổi nhận thức, thái độ, xóa bỏ những hủ tục đối với động kinh

- Tìm hiểu những nhu cầu, nguyện vọng về mặt xã hội của người bệnh động kinh trên cơ sở quốc gia, khu vực và trên phạm vi toàn cầu

- Khuyến khích các Chính phủ và Bộ Y tế phát triển các chiến dịch quốc gia của mình để cải thiện và nâng cao hon nữa về mặt phòng bệnh, chẩn đoán, điều trị và chăm sóc phục vụ bệnh nhân động kinh tại cộng đồng

Hy vọng rằng kết quả của chiến dịch sẽ cung cấp thêm nhiều thông tin, tài liệu tham khảo cho các nhà khoa học, các nhà hoạch định kế hoạch và chiến lược quản lý điều trị bệnh động kinh tạo ra một môi trường mới mà trong đó những người mắc bệnh động kinh có thể sống và làm việc tốt hon

b Tai ViêtNam• •

Hưởng ứng chiến dịch này, Bộ Y tế Việt Nam đã phối họp với Liên hội Quốc tế Chống Động kinh, nhóm nghiên cứu động kinh Bờ Thái Bình Dương, Hiệp hội Thần kinh học các nước Đông Nam Á, Hội Thần kinh học Việt Nam

tổ chức hội thảo động kinh tại Hà Nội ngày 25, 26/4/2000

Mục tiêu: nhằm cung cấp thêm nhiều thông tin về dịch tễ và phương pháp nghiên cứu lâm sàng, chẩn đoán, quản lý và theo dõi, chăm sóc, điều trị bệnh nhân động kinh tại bệnh viện và tại cộng đồng.

Ngoài ra, từ những năm 1960 tới nay bệnh nhân động kinh đã được chăm sóc, quản lý và điều trị miễn phí tại cộng đồng với mạng lưới điều trị bệnh nhân mắc bệnh tới từng xã Động kinh được xếp vào một trong những bệnh xã hội và có chính sách ưu tiên trong công tác điều trị và dự phòng nên việc chẩn đoán và điều trị động kinh tốt hơn nữa vẫn là mục tiêu lớn của chuyên ngành Thần kinh học Việt Nam

Tại Việt Nam có một vài nghiên cứu về dịch tễ, thực trạng điều trị động kinh tại cộng đồng của các tác giả Nguyễn Thúy Hường [15], [16] ở Hà Tây, Nguyễn Thị Chung [2] và Nguyễn Văn Doanh [6] tại Bắc Ninh, Dương Huy Hoàng nghiên cứu động kinh tại tỉnh Thái Bình [13], Dương Hữu Lễ và Vũ Anh Nhị tại Tiền Giang [22], Nguyễn Anh Tuấn và Lê Quang Cường [50],[51], [52] tại nông thôn Việt Nam Các tác giả đều đề cập đến các yếu tố góp phần làm hạn chế số lượng bệnh nhân động kinh được điều trị là giá cả của thuốc điều trị, tính bất hợp lý của dịch vụ y tế, cũng như một số phương pháp điều trị y học dân tộc Nhiều nước châu Á trong đó có Việt Nam, bệnh nhân

và gia đình bệnh nhân không đủ tiền để chi trả cho việc điều trị động kinh nên chỉ sử dụng thuốc kháng động kinh thế hệ thứ nhất được cấp phát miễn phí.Động kinh là bệnh lý mạn tính với thời gian mắc bệnh trung bình là mười năm [6], [13], [21] do vậy điều trị động kinh chủ yếu là điều trị ngoại trú Cùng với các tỉnh thành trong cả nước, tỉnh Thái Nguyên chủ trương làm tốt công tác chăm sóc sức khỏe cộng đồng trong đó có công tác chăm sóc sức khỏe cho bệnh nhân động kinh và tạo điều kiện cho bệnh nhân động kinh tái hòa nhập cộng đồng theo đúng quyết định số 190/2001/QĐ - TTg của Thủ tướng Chính phủ và của Bộ Y tế nhằm mục tiêu bảo vệ sức khỏe bệnh nhân động kinh tại cộng đồng

1.2.2 Nguyên tắc điều trị

Để việc điều trị động kinh có hiệu quả cần tuân thủ một số nguyên tắc sau:

- Lựa chọn loại thuốc kháng động kinh phù họp với thể bệnh và tình trạng bệnh lý của bệnh nhân

- Liều lượng thuốc chỉ định phải căn cứ vào thể bệnh, loại cơn lâm sàng, thể trạng bệnh nhân Phần lớn chỉ dùng một loại thuốc nhất định với điều kiện đạt được nồng độ điều trị trong máu sao cho đạt được hiệu quả lâm sàng Thuốc dùng đường uống là chủ yếu

- Thuốc điều trị phải được dùng hàng ngày, đúng và đủ liều quy định, thường xuyên; bệnh nhân không được tự ý tăng hoặc giảm liều, hoặc ngừng thuốc đột ngột

- Tuyệt đối không được uống rượu trong quá trình dùng thuốc

- Theo dõi diễn biến lâm sàng của bệnh và các biểu hiện thứ phát của thuốc để kịp thời điều chỉnh liều lượng thuốc phù hợp với bệnh trạng của bệnh nhân

- Không nên kết hợp hai thứ thuốc cùng loại với nhau (ví dụ phenobarbital với primidon, seduxen với mogadon )

- Kiểm tra định kỳ công thức máu, chức năng gan, thận của bệnh nhân

- Tùy theo từng trường họp, ngoài dùng thuốc, bệnh nhân còn phải có chế độ

ăn uống, sinh hoạt, lao động, nghỉ ngơi và giải trí thích hợp

1.2.3 Lựa chọn thuốc kháng động kinh

Thuốc chữa động kinh là những thuốc có khả năng loại trừ hoặc làm giảm tần số, mức độ trầm trọng của các cơn động kinh, hoặc các triệu chứng tâm thần kèm theo bệnh động kinh, mà không gây ngủ Thuốc mê và thuốc ngủ cũng có tác dụng chống co giật, nhưng tác dụng này chỉ xuất hiện sau khi người bệnh đã ngủ.Khi lựa chọn thuốc kháng động kinh cần xem xét tác động lâm sàng của từng loại sao cho phù hợp với từng thể động kinh khác nhau cũng như thích họp với từng trường hợp bệnh nhân khác nhau Nói chung nhiều tác giả khuyên dùng các thuốc không ảnh hưởng tới giấc ngủ của bệnh nhân Trên

nguyên tắc phải điều trị mọi trường hợp mắc động kinh vì thuốc kháng động kinh là phương thức duy nhất để bảo vệ bệnh nhân khỏi có cơn động kinh; mặt khác dùng thuốc mang lại hiệu quả chắc chắn vì hơn 70% trường họp có thể khỏi com lâu dài Đặc biệt ở trẻ nhũ nhi điều trị động kinh nhiều khi là một yêu cầu cấp cứu, dự phòng các nguy cơ di chứng do động kinh gây ra Tuy vậy cần xem xét cân nhắc khi quyết định sử dụng thuốc kháng động kinh vì hiệu lực của mọi thuốc đều có giới hạn; hơn nữa thuốc nào cũng có một số tác dụng không mong muốn, dùng không cẩn thận có thể xảy ra biến chứng và tai biến Điều trị bằng thuốc mới chỉ là điều trị triệu chứng chưa thể nào quyết định tới tiến triển của căn bệnh do đó thầy thuốc điều trị phải là người chịu trách nhiệm theo dõi trong suốt quá trình chăm sóc bệnh nhân [9].

Bảng dưới đây chỉ dẫn cách dùng cho một số loại động kinh thường gặp

Bảng 1.1: Chỉ dẫn dùng thuốc điều trị một số loại động kinh [11]

Loại động kinh Thuôc ưu tiên Có thê thay thê Có thê dùngĐộng kinh cục bộ

Carbamazepin Phenobarbital Clorazepat

Primidon

Động kinh toàn bộ

Carbamazepin PrimidonPhenytoin

Động kinh

cơn văng

ValproatĐộng kinh giật cơ Valproat Clonazepam

Động kinh liên tục Diazepam

Clonazepam

1.2.4 Thực trạng quản lý và điều trị bệnh nhân động kinh tại cộng đồng

Theo điều tra cộng đồng tỷ lệ bệnh nhân động kinh được điều trị tại các nước đang phát triển dao động trong khoảng từ 5,6% đến 48% [38], [41],[52] Caroline và cộng sự nghiên cứu động kinh tại các nước đang phát triển ghi nhận 55,4% bệnh nhân động kinh ở Châu Mỹ La tinh không được điều trị,

tỷ lệ này ở Châu Á là 64,3% và ở Châu Phi là 48,9% [31] Nghiên cứu của Sridharan và Murthy ở vùng nông thôn Ấn Độ cho thấy hơn 70% bệnh nhân động kinh không được điều trị đúng [46] Theo nghiên cứu của Aziz và cộng

sự [29] phát hiện thấy 70% bệnh nhân động kinh ở Thổ Nhĩ Kỳ chưa được điều trị bao giờ, số bệnh nhân động kinh điều trị tại cộng đồng chủ yếu mắc động kinh cơn lớn và bệnh nhân ở thành phố được điều trị cao hơn nông thôn [28], [29] Nguyễn Anh Tuấn và Lê Quang Cường nhận thấy 84,7% bệnh nhân động kinh ở nông thôn Việt Nam chưa được điều trị đúng cách [52] Trong nghiên cứu của Lê Văn Hướng và Lê Quang Cường thực hiện tại xã Phù Linh huyện Sóc Sơn có tới 71,2% người được chẩn đoán động kinh không được điều trị Trong số những bệnh nhân được điều trị 52,9% bệnh nhân không tuân thủ y lệnh của thầy thuốc, chỉ có 47,1% động kinh tuân thủ tốt y lệnh và điều trị có kết quả Với những bệnh nhân được điều trị có 82,4% người bệnh điều trị theo phương pháp y học hiện đại, thuốc điều trị chủ yếu là phenobarbital chiếm 47,0% [17] Kết quả nghiên cứu của Nguyễn Thúy Hường cho thấy tỷ lệ bệnh nhân động kinh ở Hà Tây điều trị thường xuyên là 63,9%, không thường xuyên là 36,1% [16] Trong nghiên cứu này tỷ lệ bệnh nhân động kinh được điều trị là 43,1% trong đó ở cấp tỉnh điều trị 36% Hiệu quả điều trị động kinh tại cộng đồng chưa cao, 39,5% bệnh nhân cắt được cơn trong đó 54,7% đã ngừng điều trị, 45,3% đang tiếp tục điều trị Trong số những bệnh nhân điều trị, dùng một loại thuốc là phương thức điều trị chủ yếu [16] Dương Huy Hoàng nghiên cứu thực trạng quản lý và điều trị động kinh

tại Thái Bình đã ghi nhận tỷ lệ hiện mắc động kinh phát hiện tại Thái Bình là 5,35%0 cao hon gấp 1,8 lần so với tỷ lệ hiện mắc động kinh được quản lý qua y

tế cơ sở Điều đó có nghĩa là chỉ có 55,8% bệnh nhân động kinh ở Thái Bình đang được quản lý và điều trị về việc tuân thủ y lệnh trong điều trị của bệnh nhân động kinh ở Thái Bình ghi nhận hầu hết các bệnh nhân đều tuân thủ khá tốt y lệnh Tỷ lệ bệnh nhân điều trị uống thuốc thường xuyên đạt tới 65,3%, tỷ

lệ bệnh nhân không uống thuốc thường xuyên là 25,9% và tỷ lệ bỏ thuốc rất thấp chỉ chiếm 3.6% Bệnh nhân ở khu vực thành thị tuân thủ y lệnh tốt hơn bệnh nhân ở khu vực nông thôn [13] Kết quả nghiên cứu của Nguyễn Văn Doanh tại tỉnh Bắc Ninh cũng ghi nhận chỉ có 40,6% bệnh nhân động kinh được khám và điều trị trong khi tỷ lệ hiện mắc được phát hiện tại cộng đồng dân cư này cao gấp 4 lần [6]

Đối với bệnh nhân mắc động kinh việc xác định nguyên nhân để chẩn đoán và điều trị giảm hoặc cắt con động kinh rất quan trọng Hiện nay, ngày càng có nhiều loại thuốc kháng động kinh thế hệ mới ra đời nhưng các loại thuốc kháng động kinh cổ điển vẫn là lựa chọn hàng đầu để điều trị cơn động kinh trong cộng đồng Các thuốc đó là: phenobarbital, phenytoin, carbamazepin, valproat Sự lựa chọn các thuốc kháng động kinh khác nhau giữa các nước phát triển và nước đang phát triển do nhiều nguyên nhân Ogunnigi và cộng sự cho rằng phenobarbital là thuốc hàng đầu được chỉ định

do nguyên nhân kinh tế, tính sẵn có và tác dụng không mong muốn thấp [43] Phenobarbital được sử dụng trong điều trị ngoại trú ở các nước đang phát triển Tỷ lệ dùng một loại thuốc điều trị ở các nước thường cao hơn dùng kết hợp, dao động trong khoảng từ 38% đến 88% Xu hướng điều trị kết hợp ở bệnh nhân động kinh giảm, điều trị dùng một thuốc tăng [43] Các tác giả cho rằng thành công trong điều trị một thuốc cao hon trong điều trị hai thuốc Theo khuyến cáo của Tổ chức Y tế Thế giới, phenobarbital và valproat là

thuốc ưu tiên lựa chọn trong điều trị động kinh ở cộng đồng do tính sẵn có, tính kinh tế và ít tác dụng không mong muốn [54].

1.2.5 Cách chọn liều và điều chỉnh liều thuốc kháng động kỉnh

Thông thường liều lượng thuốc được tính theo trọng lượng cơ thể và được chia thành 2 - 3 lần uống trong ngày

- Cách chọn liều:

+ Bắt đầu bằng liều thấp sau đó tăng liều dần (nhằm tránh tác dụng không mong muốn của thuốc và đạt liều cắt cơn tối thiểu) cho tới khi đạt liều cắt cơn lâm sàng

+ Cách tăng liều thuốc thường được áp dụng là cứ 4 - 5 ngày lại tăng liều một lần, lượng thuốc tăng thêm mỗi lần tuỳ thuộc từng loại thuốc, nhưng thông thường người ta tăng 1/2 viên Đổi với primidon mức độ tăng liều cần chậm hơn (mỗi lần chỉ tăng thêm 1/4 viên) Đối với valproat có thể tăng thêm 01 viên mỗi lần

+ Khi thuốc điều trị đã đạt liều tối đa nhưng không cắt cơn lâm sàng được thì cần phải thay bằng thuốc khác Cách thay thuốc cũng được tiến hành từ từ từng nửa viên một Giảm 1/2 viên thuốc cũ và tăng thêm 1/2 viên thuốc mới (4-5 ngày một lần) cho tới khi thay thế hoàn toàn thuốc cũ bằng thuốc mới.+ Trong khi cho thuốc cần theo dõi, đánh giá tình trạng lâm sàng Khi trạng thái

ổn định (steady State) của thuốc đã đạt rồi nhưng bệnh nhân vẫn còn cơn trên lâm sàng ta vẫn phải tăng liều thuốc 1/2 cho đến 01 viên nữa, nếu bệnh nhân vẫn còn cơn thì việc tăng liều tiếp tục cho tới khi đạt liều cực đại là cần thiết Khi đó

“vùng điều trị của nồng độ thuốc” không phải là tiêu chí cần theo dõi mà là những biểu hiện tác dụng không mong muốn đầu tiên của thuốc Nếu những triệu chứng đầu tiên của tác dụng không mong muốn xuất hiện ta cần giảm liều thuốc từng 1/2 viên một cho tới khi tác dụng phụ không còn nữa cần theo dõi bằng xét nghiệm (máu, chức năng gan, điện giải đồ) trước khi điều trị thuốc,

nhằm phát hiện các yếu tố nguy cơ đặc biệt ảnh hưởng đến lựa chọn thuốc và làm cơ sở cho làn theo dõi sau về huyết học, sinh hoá và chức năng gan.

Động kinh là một trạng thái bệnh lý kéo dài và có thể mạn tính tuỳ thuộc vào nguyên nhân gây bệnh đặc biệt là các tổn thương ở não hoặc là một

ổ động kinh hoặc là do ngưỡng co giật ở não bị hạ thấp, nên theo kinh điển cần phải điều trị một cách kiên trì và lâu dài Tuy nhiên cũng có một số trường họp, hoàn cảnh cho phép có thể đặt vấn đề ngừng điều trị động kinh Việc ngừng điều trị này phải do thầy thuốc chuyên khoa cân nhắc và quyết định Nói chung sau ba đến bốn năm với phương thức điều trị đều đặn mà không thấy cơn động kinh tái phát thì có thể ngừng điều trị bằng cách giảm dần liều thuốc trong thời gian kéo dài hàng tháng, mặt khác tiếp tục theo dõi tiến triển lâm sàng và trên điện não đồ [9]

- Cách giảm liều và cắt thuốc:

1.2.6 Liệu pháp đơn trị liệu và đa trị liệu

- Trong điều trị động kinh, đơn trị liệu được ưu tiên hàng đầu vì tính an toàn,

sự đơn giản, ít tác dụng không mong muốn và không gây tương tác thuốc Khả năng điều chỉnh liều cho từng bệnh nhân cũng rất linh động, cần theo dõi xét nghiệm (máu, chức năng gan, thận, điện giải đồ) trước khi điều trị, nhằm phát hiện các yếu tố nguy cơ ảnh hưởng đến việc lựa chọn thuốc điều trị và làm cơ sở so sánh cho quá trình theo dõi bệnh nhân

- Khi đon trị liệu không đạt được mục tiêu điều trị (không kiểm soát được cơn trên lâm sàng, do tác dụng không mong muốn ) thì cần phải xét đến vấn đề thay thế bằng một thuốc khác, nếu vẫn chưa đạt mục đích điều trị cần phải dùng đa trị liệu (cho thêm thuốc kháng động kinh thứ hai hoặc thậm chí thuốc thứ ba) Trước khi quyết định thay thuốc, phối hợp thuốc nên xem xét lại chẩn đoán, liều lượng thuốc đã dùng, khả năng dung nạp cũng như ý thức tuân thủ quy định điều trị (uống thuốc) của bệnh nhân.

b Dược động học

Khi dùng đường uống, sinh khả dụng có thể đạt tới 86 - 100% nhưng tỷ

lệ hấp thu có thể thay đổi Thời gian bắt đầu của quá trình hấp thu tuỳ theo dạng bào chế của thuốc (ví dụ sau 1 giờ đối với loại dung dịch, sau 3 - 8 giờ đối với viên bao tan trong ruột) và độ rỗng của dạ dày (ví dụ sau 12 giờ nếu uống sau bữa ăn) Valproat gắn vào protein huyết tương và mức độ gắn phụ thuộc vào liều lượng và nồng độ thuốc ở huyết tương: với nồng độ dưới 75

|ig/ml thì 90% valproat gắn vào huyết tương chủ yếu là albumin Mặt khác cũng tuỳ thuộc vào các yếu tố như nồng độ albumin và acid béo tự do, tuổi của bệnh nhân, phụ nữ có thai và các thuốc khác dùng kèm

Thuốc được chuyển hóa ở gan, thấm được vào dịch não - tủy, vào rau thai, sữa mẹ và thải theo nước tiểu Ở người bình thường, thời gian bán hủy từ 8 đến

16 giờ; ở trẻ sơ sinh từ 20 đến 50 giờ; ở trẻ đẻ non là 75 giờ Thời gian đó có thể giảm nếu dùng kết hợp với các thuốc kháng động kinh khác Điều cần chú ý là các chất chuyển hóa của thuốc được thải chậm và vẫn còn hoạt tính

c Chỉ định

- Động kinh toàn bộ nguyên phát: cơn lớn, cơn nhỏ, cơn rung giật cơ;

- Động kinh cục bộ bao gồm cả động kinh Bravais - Jackson;

- Động kinh phức hợp, hội chứng West, hội chứng Lennox - Gastaut Ngoài ra có thể sử dụng để phòng co giật do sốt cao ở trẻ em, rối loạntác phong do động kinh

d Liều lượng

Liều điều trị trung bình tuỳ theo lứa tuổi bệnh nhân :

Cần chia thuốc uống làm 3 - 4 lần trong ngày Liều hiệu lực thông thường là 750 - 1500mg/ngày vì nồng độ trong huyết tương cần đạt tới là 50- 100mg/l (346 - 694 |im ol/l) Cũng có thể cho tới liều 40mg/kg/ngày nhưng dễ sinh tác dụng không mong muốn

e Tác dụng không mong muốn

Rối loạn tiêu hóa khá phổ biến (35%): chán ăn, lợm giọng, nôn, đau dạ dày; hiếm gặp viêm tuỵ Để khắc phục có thể thay thuốc bằng dạng viên bao

Ở bệnh nhân nữ có khi kinh nguyệt không đều, mất kinh; ở người có mang cú thể ảnh hưởng tới sự phát triển của thai (1 - 2%)

Các biểu hiện như tăng cân (50%), tăng men gan (40%), rụng tóc, run thường liên quan đến liều lượng thuốc

Cũng có thể gặp lú lẫn, sững sờ, co giật Hiếm gặp hồng ban.

Ngoài ra cũng có thể gây tăng ammoniac - huyết, giảm tiểu cầu và/hoặc rối loạn chức năng tiểu cầu

Phải cảnh giác bệnh cảnh viêm gan cấp (1/49.000 trường hợp) dẫn đến hôn mê và tử vong Tuy vậy cũng ít gặp ở trẻ trên 10 tuổi Do đó phải tạm ngừng điều trị khi thấy bệnh nhân có chiều hướng tăng com động kinh, có dấu hiệu viêm gan trên lâm sàng, men gan tăng gấp ba lần hon mức bình thường, rối loạn tổng họp và chuyển hóa gan như tăng bilirubin - huyết, giảm fibrinogen, giảm albumin, tăng thời gian prothrombin

Trường họp quá liều cấp có thể gây hôn mê, đồng tử co, phản xạ giảm, trương lực cơ giảm Xử trí cấp cứu: rửa dạ dày trong vòng 12 giờ đầu, điều trị triệu chứng, gây lợi niệu; nếu cần phải điều trị bằng thận nhân tạo hoặc truyền thay máu

g Thận trọng

Trong mọi trường họp điều trị, cần phải kiểm tra trước chức năng gan

và theo dõi trong vòng sáu tháng đầu; nếu thấy các kết quả xét nghiệm bất thường, phải tạm thời ngừng điều trị Đối với người suy thận, nếu cần phải giảm liều Ở phụ nữ có thai, nếu thấy điều trị đạt kết quả thì không phải ngừng thuốc nhưng cần theo dõi phát hiện mọi bất thường trong quá trình phát triển hệ thần kinh của thai

1.3.2 Phenobarbỉtal

Biệt dược: Gardenal, Laureal, Linasen, Lumindon, Luminal, Samminal

a Cơ chế tác dụng

Phenobarbital là một thuốc kháng động kinh cổ điển được sử dụng từ năm

1912 để điều trị động kinh và hiện nay vẫn là thuốc kháng động kinh số một, được sử dụng khá phổ biến trên thế giới và đặc biệt ở các nước đang phát triển

do giá thành rẻ Người ta chưa rõ cơ chế chính xác nhưng khả năng kháng động

kinh của thuốc có thể liên quan đến tác động điều hoà vai trò ức chế của acid gamma - amino - butyric (GABA) hoặc làm giảm tác động sau khớp thần kinh của các chất truyền dẫn thần kinh có tính kích thích như glutamat.

b Dược động học

Sau khi uống, tốc độ hấp thu của phenobarbital chậm, một mặt tuỳ theo tính chất của chế phẩm, mặt khác chủ yếu là do độ acid của dịch vị, chất chứa trong dạ dày và mức độ lun thông của dạ dày Sinh khả dụng của thuốc là 80 - 90% Khoảng 1 -1 8 giờ sau khi uống, thuốc đạt đỉnh cao trong huyết tương (trung bình trong vòng 4 giờ) 50% thuốc gắn với protein Thời gian bán thải ở người lớn là từ

46 đến 136 giờ, ở trẻ em 5 -10 tuổi là 21 - 78 giờ, ở trẻ sơ sinh và trẻ đẻ non là 59 -182 giờ Trạng thái cân bằng ổn định vào khoảng 1 5 -2 1 ngày sau khi bắt đầu dùng thuốc Thuốc qua được sữa mẹ và rau thai 30 - 70% thuốc được chuyển hoá

ở gan rồi được thải theo nước tiểu và 25% được loại dưới dạng hoạt chất

c Chỉ định

Phenobarbital được chỉ định đối với tất cả các thể lâm sàng của động kinh chủ yếu là cơn lớn và các cơn cục bộ trừ cơn vắng của động kinh cơn nhỏ Có thể dùng để đề phòng con co giật do sốt cao tái phát ở trẻ em nhưng nói chung không nên dùng cho trẻ em dưới 2 tuổi

d Liều lượng

Liều lượng trung bình cho người lớn là 2 - 30mg/kg/ngày

cho trẻ em là 3 - 4mg/kg/ngày

cho sơ sinh là 10 - 20mg/kg/ngày

Thuốc tiêm cho người lớn là 200 - 400mg/ngày

Nồng độ huyết tương cần đạt là 15 - 30mg/l (64 -130|amol/l)

Liều độc trên 35mg/l

Nếu cần đạt hiệu quả nhanh có thể sử dụng liều tấn công là gấp đôi liều

dự tính 15mg/kg trong 2 - 3 ngày, nhưng lại gây ngủ nhiều Nếu tiêm, tốc độ

không được quá 1 OOmg/phút; nếu uống tấn công phải cho thuốc 3 lần cách nhau 24 giờ.

e Tác dụng không mong muốn

Liên quan rất lớn đến liều lượng thuốc Có thể gặp ngủ nhiều ban ngày với tỷ lệ cao (69%) nhất là lúc bắt đầu điều trị nhưng sau vài tuần sẽ quen dần rồi giảm bớt Mặt khác có thể ảnh hưởng đến tác phong, khí sắc và tri giác Ngủ nhiều có thể dẫn đến rối loạn tri giác và ảnh hưởng tới các khả năng trí tuệ, học tập, sinh hoạt Ở trẻ em có khi không ngủ mà lại thấy tăng kích thích (40%) mặc dù có khi chỉ sử dụng liều trung bình hoặc liều thấp; ở người già

có khi xảy ra lú lẫn hoặc kích động Các rối loạn tác phong thường xuất hiện trong các tháng đầu khi điều trị nhất là ở những bệnh nhân sẵn có tổn thương thực thể ở não Có khi gặp trầm cảm nhẹ Cũng có thể xảy ra chóng mặt, rung giật nhãn cầu, loạng choạng

Ngoài ra có thể gặp bệnh cảnh đau loạn dưỡng: thấp khớp bán cấp hoặc mạn tính do Gardenal, bệnh Dupuytren, nề mặt, hội chứng vai - bàn tay, mềm xương hoặc còi xương Bệnh dây thần kinh ngoại vi hiếm và nếu có thường tiềm tàng Ở thiếu niên có thể sinh trứng cá Cũng có khi bị sẩn dị ứng, cơn prophyrin niệu cấp

Thuốc có thể gây dị ứng trên da, viêm gan, rối loạn huyết học nhưng hiếm gặp; mặt khác thuốc có thể làm giảm hiệu lực của các thuốc tránh thai uống, gây thiếu máu đại huyết bào kèm giảm acid folic (1%)

Có thể xảy ra dị ứng: ban huyết kiểu sởi (3%), ban tiến sang hội chứng Stevens - Johnson hoặc viêm da tróc mảnh hoặc có triệu chứng viêm gan và giảm tủy xương Đặc biệt ở phụ nữ có thai có thể gặp hội chứng chảy máu ở trẻ sơ sinh dẫn đến tử vong; ở phụ nữ cho con bú, thuốc vào sữa mẹ làm cho trẻ ngủ nhiều Nguy cơ gây quái thai là 6%; tuy vậy không nên ngừng điều trị nếu thấy người có mang vẫn có kết quả trong điều trị động kinh

Khi quá liều cấp: sẽ thấy u ám, ngủ gà, trạng thái lú lẫn - mê mộng rồi hôn mê kèm suy thở Phải điều trị cấp cứu, hô hấp viện trợ, gây lợi niệu, kiềm hoá nước tiểu

có khả năng điều hòa tính kích thích của thần kinh trong điều kiện không bình thường Còn cơ chế đặc hiệu của các tác dụng kháng động kinh hiện chưa rõ

b Dược động học

Sau khi uống, thuốc đạt đỉnh cao trong huyết tương khoảng sau 3 -1 2 giờ; tốc độ hấp thu phụ thuộc vào liều lượng Nói chung sinh khả dụng tốt Thuốc gắn vào protein tới 87 - 93% Thời gian bán thải không được xác định vì tuỳ thuộc vào nồng độ: nồng độ càng cao thì thời gian đó càng dài; ở người lớn là 8 -

60 giờ, ở trẻ em là 12 - 22 giờ Trạng thái cân bằng ổn định sau 6 -2 1 ngày.Phenytoin ít hoà tan trong dung dịch có pH acid Hấp thu nhanh qua đường tiêu hóa, chủ yếu ở ruột non Trong điều kiện bình thường, 90% thuốc

gắn vào protein huyết tương, chủ yếu là albumin Điều kiện ảnh hưởng tới mức

độ gắn vào protein là tình trạng suy thận, nồng độ albumin huyết tương thấp và

sự có mặt đồng thời của các thuốc khác Thuốc được chuyển hóa ở gan và thải qua nước tiểu với chu kỳ ruột - gan; 5% bị loại dưới dạng hoạt chất

c Chỉ định

Phenytoin được chỉ định điều trị mọi thể động kinh trừ động kinh cơn nhỏ

d Liều lượng

Liều điều trị trung bình: đối với người lớn là 3 - 4mg/kg/ngày;

đối với trẻ em là 3 - 8mg/kg/ngày;

ở người lớn có thể bắt đầu điều trị bằng 300mg/ngày chia 2 - 3 lần và liều hiệu lực cần duy trì là 300 - 400mg/ngày Nếu muốn đạt nhanh mức điều trị có thể cho liều tấn công 15mg/kg Khi đạt 10mg/l sẽ tăng 25mg cách 2 - 3 tuần để đạt nồng độ huyết tương là 10 - 20 mg/1 (40 - 80 ịo.mol/1) Liều độc trên 20mg/l

e Tác dụng không mong muốn

30 - 60% xảy ra tăng sản lợi, thường thấy trong ba tháng đầu và có thể tăng lên trong năm điều trị đầu tiên Mặt khác có thể sinh mọc nhiều lông, trứng cá

về mặt thần kinh: biểu hiện vận động chậm chạp, rối loạn tri giác Có

thể suy yếu trí tuệ, chậm chạp dần dần dẫn đến bệnh não do phenytoin, bán cấp hoặc mạn tính tuy nhiên hiếm gặp Dùng thuốc kéo dài có thể xảy ra bệnh dây thần kinh ngoại vi mạn tính Có thể gặp hội chứng tiểu não liên quan đến các tổn thương tiểu não sẵn có từ trước (không nên cho bệnh nhân có hội chứng tiểu não dùng phenytoin) Ngoài ra có thể thấy xuất hiện rối loạn động tác miệng-mặt, rung giật cơ và tăng các con trương lực

Thuốc có khi gây ra biến đổi nội tiết (về mặt sinh học), rối loạn miễn dịch (có thể liên quan đến các u lympho ác tính), rối loạn chuyển hóa phospho-calci (loãng xương, mềm xương), giảm tác dụng của các thuốc uống

tránh thai Ngoài ra cũng có thể ảnh hưởng tới sự phát triển của thai (hội chứng thai do phenytoin).

về mặt huyết học: giảm bạch cầu, giảm bạch cầu đa nhân, thiếu máu bất sản Cảnh giác phản ứng dị ứng xuất hiện trong vòng 8 tuần đầu bao gồm ban (10% trong vòng 14 ngày đầu), viêm gan, sưng hạch và rối loạn máu Ban

có thể kèm viêm gan, sưng hạch, sốt và cũng có thể tiến sang hội chứng Stevens - Johnson, hồng ban đa dạng

Viêm gan kèm sốt, ban và sưng hạch có thể xuất hiện trong vòng ba tuần đầu và cần phải ngừng thuốc Tất cả các tình trạng trên có thể đưa đến bệnh não, hôn mê và tử vong

Khi quá liều (trên 20mg/l) sẽ xuất hiện một bệnh cảnh đột ngột: chán

ăn, lợm giọng, nói khó, nhìn một hóa hai, rung giật nhãn cầu và tiếp đến loạng choạng, lú lẫn Liều độc có thể gây tăng cơn co giật nhưng hiếm

kinh thái dương, rối loạn tính tình ngoài cơn động kinh, đồng thời cũng có tác dụng giảm đau đổi với đau thần kinh mặt.

b Dược động học

Thuốc hấp thu chậm qua ống tiêu hóa và không đều (70 - 75%), đạt nồng độ đỉnh cao trong huyết tương trong vòng từ 2 đến 8 giờ, đôi khi chậm hơn (24 giờ) và dao động nhiều về mặt nồng độ trong huyết tương giữa hai lần uống thuốc Thức ăn không ảnh hưởng tới sinh khả dụng của carbamazepin Thời gian bán thải của thuốc sau uống một liều duy nhất là từ 24 đến 45 giờ; nếu dùng thuốc đều đặn liên tục, thời gian đó giảm xuống, đối với người lớn sẽ là 5 đến 16 giờ và đối với trẻ em là 8 đến

19 giờ Khi sử dụng kèm một số thuốc kháng động kinh khác (như phenytoin, phenobarbital, primidon), thời gian đó có thể từ 30 giờ giảm xuống 12 giờ và có thể xuống tới 8 giờ Thuốc gắn vào protein với tỷ lệ 70 - 75% Carbamazepin chuyển hóa mạnh ở gan tới 97 - 98% thành carbamazepin epoxid (carbamazepin 10,11 - epoxid) cũng là một chất có tác dụng kháng động kinh nhưng độc hon carbamazepin rất nhiều Thuốc qua rau thai và vào được sữa mẹ; thải trừ qua nước tiểu, khoảng 2% dưới dạng hoạt chất Thuốc thải chậm nếu dùng kèm với isoniazid hoặc các macrolid (như triacetyloleandomycin, erythromycin)

c Chỉ định

Các thể động kinh như động kinh cơn lỏn, động kinh cục bộ (nhất là động kinh tâm thần-vận động thùy thái dương, rối loạn tính tình của bệnh nhân động kinh) trừ động kinh cơn vắng

tuy nhiên đôi khi có thể cần tới 2 OOOmg để đạt hiệu quả điều trị Nồng độ huyết tương cần đạt là 4 - 8mg/l (15 - 45|imol/l) Liều độc khi vượt quá 15mg/l.

e Tác dụng không mong muốn

Thường gặp: mệt mỏi, buồn ngủ, khô miệng, chán ăn, lợm giọng, chóng mặt, nhức đầu, nhìn một hóa hai, loạng choạng, trầm cảm, kích động, rối loạn chú

ý, rối loạn trí nhớ Các triệu chứng đó có thể tự hết hoặc sau khi giảm liều thuốc

Carbamazepin có thể gây hạ natri - huyết và giữ nước (do tăng tiết hormon kháng bài niệu ADH) đặc biệt khi lượng thuốc trong máu cao hơn liều điều trị Nếu natri - huyết dưới 120mEq/l, bệnh nhân có thể bị nhức đầu, lú lẫn, chóng mặt và co giật Xử trí bằng cách giảm liều thuốc và hạn chế nước

5 - 10% có phản ứng dị ứng da như ban (thường xuất hiện 1 - 2 tuần sau khi bắt đầu điều trị), phản ứng dị ứng, mề đay, vết sẩn Một số trường hợp ban kèm theo sốt, sưng hạch, gan to, lách to Các triệu chứng có thể giảm nếu ngừng thuốc Nặng hơn là viêm da trốc mảnh, hội chứng Stevens - Johnson Cũng có khi phản ứng đặc ứng bao gồm viêm gan (xảy ra trong tuần đầu) và lupus ban đỏ hệ thống (xảy ra sau 6 -1 2 tháng điều trị)

Hiếm gặp hơn là mất bạch cầu đa nhân, giảm bạch cầu (10%), giảm tiểu cầu, tắc mạch, protein niệu, rối loạn dẫn truyền tim ở người già Nặng nhất là thiếu máu bất sản (tỷ lệ 5/100.000 trường hợp điều trị/năm) có thể dẫn đến tử vong; không liên quan đến tuổi của bệnh nhân và liều lượng thuốc Sau cùng carbamazepin cũng có thể gây quái thai

Biểu hiện quá liều: ngủ gà, hôn mê, co giật, run, loạng choạng, chóng mặt, rung giật nhãn cầu, co cứng uốn ván, tim nhanh, hạ huyết áp, lợm giọng, nôn, tiểu tiện ít, vô niệu, rối loạn hô hấp Xử trí cấp cứu: cần rửa dạ dày và điều trị triệu chứng

g Thận trọng

Nói chung, trọng mọi trường họp cần thận trọng đối với người lái xe, vận hành máy, người già, glocom góc đóng, u tuyến tiền liệt, suy tim, suy gan, suy thận, c ầ n kiểm tra công thức máu và chức năng gan trước khi điều trị và theo dõi định kỳ Phải ngừng điều trị nếu bạch cầu trung tính giảm xuống dưới 1 500/mm3

Ngoài ra, khi lựa chọn thuốc kháng động kinh còn phải chú ý tới các đặc tính dược động học được tóm tắt như bảng dưới đây:

Bảng 1.2: Tinh chất dược động học của thuốc khảng động kinh [11]

Tên thuốc Thời gian đạt

Sinh khả dụng(%)

Chương 2 ĐÓI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN c ứ u

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN c ứ u

Bệnh nhân mắc động kinh được điều trị tại cồng đồng dân cư tỉnh Thái Nguyên tại các xã phường điều tra, được đại diện bằng một mẫu nghiên cứu với số lượng là 124 818 dân

2.1.1 Tiêu chuẩn lưa chon• •

- Được chẩn đoán động kinh dựa vào tiêu chuẩn chẩn đoán của Liên hội Quốc

tế Chống Động kinh [3], [9], [20], [53]

Chẩn đoán động kinh căn cứ vào lâm sàng kết họp với điện não đồ

Lâm sàng là tiêu chuẩn hàng đầu: Bệnh nhân phải có từ hai cơn động

kinh trở lên cách nhau trên 24 giờ Lâm sàng dựa vào mô tả của người làm chứng hoặc trực tiếp quan sát cơn động kinh của bệnh nhân động kinh

Tiêu chuẩn xác định điện não: Có hoạt động kịch phát động kinh được xác

định khi bản ghi điện não có các dạng sóng như nhọn, nhọn sóng, các phức bộ nhọn sóng chậm, nhiều nhọn sóng Những trường họp trên điện não chưa thấy xuất hiện hoạt động kịch phát động kinh nhưng trên lâm sàng được chứng kiến cơn và xác định có cơn động kinh vẫn được đưa vào nghiên cứu

- Được kê đơn điều trị tại cộng đồng

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Có mắc kèm các bệnh lý như u não, chấn thương sọ não, phẫu thuật sọ não,

co giật do sốt cao, ngất

- Không có khả năng hợp tác điều trị như bệnh nhân không gia đình

2.1.3 Địa điểm nghiên cứu: tỉnh Thái Nguyên

2.1.4 Thời gian nghiên cứu: Từ tháng 6 năm 2009 đến tháng 10 năm 2010

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN c ứ u

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Sử dụng phương pháp nghiên cứu dịch tễ học mô tả cắt ngang

2.2.2 C ỡ mẫu: sử dụng công thức tính cỡ mẫu cho thiết kế nghiên cứu cắt

ngang, cỡ mẫu cho đối tượng là người dân được tính theo công thức:

z 2 (1-0/2) x p (l-p )

N =

-d2

N = cỡ mẫu tối thiểu cho nghiên cửu

p = Ước lượng tỷ lệ mắc động kinh tại địa phương theo các nghiên cứu trước đó, lấy p = 0,5%

a= 0,05 ( khoảng tin cậy 95%) tương ứng có Z (l- a /2) = 1,96

d = p X s là độ chính x á c m o n g m uốn (e: sai số tư ơ n g đ ối lấy 8 = 0 ,1 )

a Chọn địa điểm nghiên cứu

Việc chọn mẫu được thực hiện theo phương pháp chọn mẫu ngẫu nhiên, phân tầng Toàn tỉnh Thái Nguyên có một thành phố, một thị xã và bảy huyện tổng cộng có 180 xã, phường Chia tỉnh Thái Nguyên theo địa dư thành

3 khu vực là khu vực thành phố, khu vực đồng bằng, trung du và khu vực miền núi Để đảm bảo cho việc chọn mẫu mang đặc trưng đầy đủ điều kiện tự nhiên, kinh tế, xã hội của tỉnh Thái Nguyên mỗi huyện, thành đều phải có xã đại diện cho khu vực thành thị và nông thôn Các xã, phường được lựa chọn phải đảm bảo đại diện cho các xã phường còn lại Vì vậy, các với các huyện,

thành trong từng khu vực phân ra nhóm các xã, phường gần và xa trung tâm Bốc thăm ngẫu nhiên các xã, phường trong từng nhóm Danh sách các xã phường được lựa chọn được trình bày trong bảng 2.1.

_ r r m* 9

Bảng 2.1: Kêt quả bôc thăm ngâu nhiên chọn địa điềm nghiên cứu

hoàn cảnh kinh tế, quan hệ xã hội Hệ thống y tế của 16 xã, phường tham gia điều tra có bác sĩ làm trưởng trạm y tế, 100% các xã đều có y tế thôn bản có trình

độ từ y tá trở lên, tất cả các xã đều đạt chuẩn y tế quốc gia Đó là những điều kiện rất thuận lợi cho quá trình tiến hành nghiên cứu

2.2.4 Quy trình nghiên cứu

Là một nghiên cứu mô tả cắt ngang nhằm xác định tỷ lệ hiện mắc của động kinh, kết họp với tìm hiểu các yếu tố gây động kinh và đánh giá thực trạng sử dụng thuốc điều trị động kinh trong cộng đồng, nghiên cứu được tiến hành qua các giai đoạn sau:

a Giai đoạn 1: sàng lọc phát hiện các đối tượng nghi mắc động kinh tại cộng

- Điều tra theo phương pháp “đến từng nhà” theo bộ câu hỏi điều tra do Tổ

chức Y tế Thế giới thiết kế được Viện Thần kinh Nhiệt đới ở Limoges, Pháp

bổ sung dùng cho các nước đang phát triển đã được áp dụng tại Châu Phi, Châu Á trong đó có Việt Nam Đội điều tra gồm các cán bộ y tế xã phường đã được tập huấn kỹ về động kinh và đã có kinh nghiệm điều tra tại cộng đồng Cộng tác viện dân số của y tế cơ sở đóng vai trò là người dẫn đường

Quy trình điều tra đảm bảo đầy đủ các nguyên tắc sau đây:

+ Điều t o “đến tùng nhà ” theo bộ câu hỏi Phỏng vấn trực tiếp các thành

viên trong gia đình, đối với trẻ em từ 15 tuổi trở xuống thông tin được phỏng vấn qua bổ mẹ, ông bà hoặc những người thân Những nguồn thông tin bổ sung khác: ở trạm y tế, trung tâm y tế, bệnh viện Tâm thần, danh sách bệnh nhân động kinh sẽ được lấy từ các hồ sơ bệnh án quản lý động kinh

+ Các số liệu thu thập từ các nguồn thông tin trên sẽ được tập hợp lại đối chiếu

để đưa ra số liệu sàng lọc Hạn chế đến mức thấp nhất việc bỏ sót bệnh nhân Nguồn thông tin này sẽ cho phép xác định được những bệnh nhân nghi động kinh

Những công việc ban đầu được bác sĩ đa khoa đã qua lớp tập huấn về động kinh thực hiện, sau đó bệnh nhân được khám lại bởi các bác sĩ chuyên khoa thần kinh

b Giai đoạn 2: Thăm khám xác định động kinh.

-T ừ danh sách các bệnh nhân nghi mắc động kinh được sàng tuyển ở giai đoạn

1, tiến hành thăm khám lâm sàng cho tất cả bệnh nhân này Việc thăm khám được thực hiện ngay tại cộng đồng (trạm y tế xã phường hoặc các địa điểm ở thôn, tổ dân phố và gia đình bệnh nhân) do các bác sĩ chuyên khoa thần kinh, tâm thần thực hiện Mỗi bệnh nhân sẽ được cả hai bác sĩ khám một cách độc lập, sau đó tập hợp và đưa ra kết luận Chẩn đoán xác định động kinh khi đồng thời

cả hai bác sĩ khám khẳng định bệnh nhân bị động kinh đồng thời bệnh nhân sẽ được đối chiếu với điện não đồ để đưa ra kết luận Tác giả tham gia cùng đội ngũ bác sĩ chuyên ngành thần kinh và tâm thần, thông tin thu thập được điền theo biểu mẫu (phụ lục)

c Giai đoạn 3: Đánh giá sử dụng thuốc điều trị động kinh.

Từ danh sách bệnh nhân được chẩn đoán xác định động kinh ở giai đoạn 2, tiến hành phỏng vấn trực tiếp bằng bộ câu hỏi điều t e (phụ lục) để đánh giá thực trạng sử dụng thuốc điều trị động kinh

Quy trình nghiên cứu được tóm tắt theo bảng sau:

_ _ _ *

Bảng 2.2: Quy trình nghiên cứu tại cộng đông

Giai đoan 1

- Tập huân vê bệnh động kinh cho các thành viên đội điêu tra

- Phổ biến biểu mẫu, mục đích, nội dung, phương pháp điều tra.Nghiên cứu cắt ngang nhằm sàng lọc các đối tượng nghi mắc động kinh tại cộng đồng: tổng số có 216 đối tượng

Giai đoạn 2

- Từ danh sách các đối tượng nghi mắc động kinh được phát hiện ở giai đoạn 1 tiến hành thăm khám xác định động kinh bởi các bác sĩ chuyên ngành Thần kinh

Thăm khám xác định động kinh: 194 đối tượng là động kinh.Giai đoạn 3 Đánh giá tình hình sử dụng thuốc điều trị động kinh trong cộng

đồng qua bộ câu hỏi điều tra (phụ lục)

2.2.5 Chỉ tiêu nghiên cứu

2.2.5.1 Đặc điểm bệnh nhân động kinh tại cộng đồng

- Tỷ lệ hiện mắc động kinh trong cộng đồng

- Tuổi, giới, tuổi khởi phát

- Địa dư, nghề nghiệp

- Phân loại cơn động kinh

- Tiền sử gia đình

- Yếu tố nguy cơ gây động kinh

- Thời gian mắc bệnh

2.2.5.2 Đánh giả thực trạng sử dụng thuốc điều trị động kinh tại cộng đồng

- Tình trạng điều trị của bệnh nhân động kinh.

- Thuốc đông y, tây y

-C ác thuốc được sử dụng tại cộng đồng

- Phác đồ được sử dụng

- Sự tuân thủ điều trị ở bệnh nhân động kinh

- Nguyên nhân không tuân thủ điều trị.

- Điều chỉnh liều trong quá trình điều trị

-T ác dụng không mong muốn của thuốc kháng động kinh

-T ái khám trong vòng 5 năm gần đây

- Tần số cơn ở bệnh nhân động kinh

2.2.5.3 Phân tích một sổ yểu tổ liên quan đến hiệu quả điều trị động kinh

- Liên quan giữa hiệu quả điều trị và địa dư

- Liên quan giữa hiệu quả điều trị và trình độ văn hóa

- Liên quan giữa hiệu quả điều trị và thời gian mắc bệnh

- Liên quan giữa hiệu quả điều trị và phác đồ điều trị

- Liên quan giữa hiệu quả điều trị và cách dùng thuốc

2.2.6 Phương pháp thu thập và xử lý số liệu:

Số liệu được thu thập bằng bộ câu hỏi điều tra thống nhất (phụ lục)

Xử lý số liệu bằng phần mềm thống kê y học SPSS 16.0 và Epi Info 6.0