Đánh giá tác dụng phụ gây hạ huyết áp thế đứng ngồi rối loạn mạch do dùng thuốc an thần kinh ở bệnh nhân loạn thần

Đê góp phần tìm hiểu, đánh giá mức độ, đặc điểm và một số yếu tố ảnh hưởng đến tác dụng phụ gây hạ huyết áp th ế đứng - rối loạn mạch do dùng thuốc an thần kinh, từ đó có biện pháp phát

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Dược HÀ NỘI

♦ ♦ ♦ ♦ ♦ ♦ ♦

<DS V jb f fữ ũ M Ỹ MJ<Ê

ĐÁNH GIẢ TẢC DUNGp h ụ g â y h ạ HUYỂT ÁP* * *

thế đứng - Rố i LOẠN MẠCH DO dùng thuốc an thần kinh

Chuyên ngành: Dược lý “ Dược lâm sàng

Mã sô : 03 02 02

LUẬN VĂN THẠC s ĩ Dược HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

T S MGÔ T t i \ \ ĩ i H ố t

T S MGIĨYỄIV T H Á I H ẮNG

RLTT Rối loạn tâm thần.

TCCĐ Tiêu chuẩn chẩn đoán

TTPL Tâm thần phân liệt

ICD -10 Phân loại bệnh quốc tế lần thứ 10

OH Orthostatic hypotension (Hạ huyết áp thế đứng).WHO World Health Organization (Tổ chức y tế thế giói)

1.3 Tác dụng phụ gây hạ huyết áp thế đứng- rối loạn mạch của các 17thuốc an thần kinh.

PHẦN 2: ĐỐI TƯỢNG- NỘI DUNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN c ứ u

PHẦN 3: KẾT QUẢ NGHIÊN c ứ u

3.2 Một số đặc điểm dịch tễ học lâm sàng của tác dụng phụ hạ 32HATĐ-RLM do dùng Haloperidol, Chlopromazine,

Le vomepromazine

3.2.1 Tỷ lệ hạ huyết áp thế đứng - rối loạn mạch ở bệnh nhân 32nghiên cứu

3.2.2 Anh hưởng của giói tính đến tần xuất của tác dụng phụ gây 33

hạ huyết áp thế đứng - rối loạn mạch

3.2.3 Tỷ lệ bệnh nhân hạ huyết áp thế đứng - rối loạn mạch theo 33loại thuốc an thần kinh

3.2.4 Sự liên quan giữa lứa tuỏi với tần xuất của tác dụng phụ hạ 35huyết áp thế đứng - rối loạn mạch do dùng thuốc an thần kinh

3.2.5 Ảnh hưởng của giai đoạn bệnh loạn thần đến tần xuất tác 36dụng phụ hạ huyết áp thế đứng - rối loạn mạch khi dùng thuốc

3.2.6 Thời gian xuất hiện và kéo dài hiện tượng hạ huyết áp thế 37đứng - rối loạn mạch.

3.3 Đặc điểm của tác dụng phụ hạ huyết áp thế đứng - rối loạn 38mạch theo từng loại thuốc ATK

3.3.1 Đặc điểm tác dụng phụ hạ huyết áp thế đứng - rối loạn mạch 38

ở bệnh nhân loạn thần do dùng Haloperidol

3.3.2 Đặc điểm tác dụng phụ hạ huyết áp thế đứng - rối loạn mạch 41

ở bệnh nhân loạn thần dùng Chlopromazine

3.3.3 Đặc điểm tác dụng phụ hạ huyết áp thế đứng - rối loạn mạch 45

ở bệnh nhân loạn thần dùng Levomepromazine

3.3.4 So sánh mức độ và đặc điểm gây hạ huyết áp thế đứng - rối 48loạn mạch của ba loại thuốc Haloperidol, Chlopromazine,

Levomepromazine

PHẦN 4: BÀN LUẬN

4.1 Sự thay đổi huyết áp thế đứng và mạch ở nhóm chứng 514.2 Nghiên cứu tác dụng phụ gây hạ huyết áp thế đứng - rối loạn 51mạch của Haloperidol , Chlopromazine , Levomepromazine dưới

ĐẶT VẤN ĐỂ

Ngày nay, cùng với sự phát triển kinh tế xã hội, mô hình bệnh tật ở nước

ta cũng thay đổi, theo đó bệnh tâm thần được xếp là một trong số các bệnh phổ biến cùng với các bệnh ung thư và tim mạch

Hiện nay, số lượng bệnh nhân có rối loạn tâm thần ngày càng gia tăng Theo một nghiên cứu mới đây cho thấy tỷ lệ này khoảng gần 10% [7] Sở đĩ có

tỷ lệ cao như vậy vì ngày nay quan niệm về bệnh tâm thần có phạm vi rất rộng, ngoài các trường hợp loạn thần nặng còn bao gồm các trạng thái trầm cảm, chậm phát triển trí tuệ, các trạng thái loạn thần kinh, tâm thần phân liệt, bệnh tâm căn suy nhược, loạn thần thực tổn, loạn thần tuổi già, [12]

Trong điều trị các rối loạn tâm thần thì thuốc an thần kinh đóng vai trò rất quan trọng Các thuốc này không thể thiếu được vì chúng làm giảm rất nhiều các triệu chứng bệnh, cải thiện tình trạng rối loạn tâm thần, do đó giúp bệnh nhân có thể tái thích ứng với cuộc sống bình thường Sự ra đời của các thuốc an thần kinh đã giúp cho giói y học đạt được nhiều thành công trong

Mặc dù có những tác dụng điều trị tốt, song các thuốc an thần kinh cũng

gây ra nhiều tác dụng phụ, trong đó có những tác dụng nguy hiểm, ảnh hưởng nhiều đến sức khoẻ và tính mạng bệnh nhân Một trong những tác dụng phụ hay gặp của thuốc an thần kinh là hạ huyết áp th ế đứng - rối loạn mạch.

Khi bị hạ huyết áp thế đứng - rối loạn mạch, bệnh nhân có các triệu chứng như: đau đầu, đau vai, nhìn mờ hoặc không nhìn thấy, suy nhược, choáng ngã gây chấn thương (rất dễ gãy xương), nghiêm trọng nữa là ngất (nguyên nhân do hạ huyết áp thế đứng chiếm tỷ lệ 4 - 12% trong số những nguyên nhân dẫn đến tai biến nguy hiểm này [4])

Do tính chất nghiêm trọng nói trên, khi sử dụng thuốc an thần kinh thì

tác dụng phụ gây hạ huyết áp th ế đứng - rối loạn mạch của nhóm thuốc này

là vấn đề rất đáng quan tâm

Đê góp phần tìm hiểu, đánh giá mức độ, đặc điểm và một số yếu tố ảnh

hưởng đến tác dụng phụ gây hạ huyết áp th ế đứng - rối loạn mạch do dùng

thuốc an thần kinh, từ đó có biện pháp phát hiện, phòng ngừa cũng như xử trí

rối loạn này, chúng tôi tiến hành đề tài: “Đánh giá tác dụng phụ gây hạ huyết

áp th ế đứng - rối loạn mạch do dùng thuốc an thần kỉnh ở bệnh nhân loạn thần ”

Hiện nay ở nước ta có nhiều loại thuốc an thần kinh, song những thuốc

được dùng phổ biến là Haloperidol, Chlopromazine và Levomepromazine, dọ

đó trong đề tài này, chúng tôi chọn nghiên cứu tác dụng phụ gây hạ huyết áp thế đứng - rối loạn mạch trong phạm vi ba loại thuốc nói trên

Đề tài được thực hiện tại Bệnh viện Tâm thần Hà Nội

2 Đánh giá mức độ tác dụng phụ hạ huyết áp thế đứng - rối loạn mạch

do dùng Haloperidol, Chlopromazine và Levomepromazine

3 Tìm hiểu một số yếu tố ảnh hưởng đến tác dụng phụ gây hạ huyết áp

thế đứng-rối loạn mạch của Chlopromazine, Haloperidol và Levomepromazme

4 Từ những nghiên cứu bước đầu này, có một số đề xuất, kiến nghị nhằm phòng ngừa, hạn chế những tai biến do tác dụng phụ nói ừên khi dùng thuốc an thần kinh, góp phần vào việc sử dụng nhóm thuốc này an toàn, hợp lý hon cho người bệnh

s ơ Đ ồ KHÁI QUÁT NỘI DUNG ĐỀ TẢI

♦ Tác dụng phụ hạ HATĐ-RLM ở góc độ Dịch tễ lâm sàna.

♦ Mức độ của tác dụng phụ hạ HATĐ-RLM ’ ’

♦ M ột số yếu tố ảnh hưởng đến TD phụ:

ĐÔLtượng _ Nội dung -ỉ^ p.p^

gs-nghiên cứu k nghiên cứu K r nghiên cứu

♦ Tiêu chuặn chắn đoán hạ

- Sự phân bố tần xuất của TD

phụ gây hạ HATĐ - RLM theo:

+ Loại thuốc.

+ Giới tính.

+ Lứa tuổi.

+ Giai đoạn bệnh loạn thần.

- Thời gian xuất hiện, kéo dài

+ Các bệnh loạn tâm thần phản ứng: những RLTT có liên quan trực tiếp đến sang chấn tâm thần, thường xảy ra cấp tính ở nhựng người không

- Các trạng thái chậm phát triển tâm thần [12] [15]

1.1.2 Nguyên nhân của bệnh tâm thần:

Nguyên nhân của rối loạn tâm thần rất phức tạp Hiện nay một số bệnh

đã có căn nguyên rõ ràng, song một số khác thì nguyên nhân chưa được xác định rõ

Bệnh tâm thần có thể do các nguyên nhân sau [12] [15]:

1.1.2.1 Nguyên nhân thực thể:

- Do tổn thương trực tiếp mô não

- Do nhiễm khuẩn thán kinh (nguyên phát và thứ phát, cấp tính và mãn tính), viêm não và màng não, giang mai não và liệt toàn thể tiến triển,

- Do nhiễm độc thần kinh (nhiễm độc rượu, nhiễm độc các thuốc ngủ và các thuốc tác động tâm thần, nhiễm độc nghề nghiệp )

- Do chấn thương sọ não

- Do các bệnh mạch máu não (cao huyết áp, xơ vữa động mạch não)

- Sau các tổn thương thực thể khác ở não (u não, áp xe não, xơ rải rác )

- Do các bệnh có thể ảnh hưởng đến hoạt động của não (bệnh nội khoa, nội tiết, chuyển hoá, thiếu vitamin)

1.1.2.2 Nguyên nhân tâm lý:

- Loạn thần phản ứng

- Bệnh tâm căn (hysteria, ám ảnh, suy nhược tâm thần)

1.12.3 Nguyên nhân cấu tạo th ể chất bất thường và phát triển tâm thần bệnh lý.

- Các trạng thái nhân cách bệnh

- Chậm phát triển trí tuệ

1.1.2.4 Bệnh tâm thần nội sinh.

- Bệnh tâm thần phân liệt

- Bệnh loạn tâm thần cảm xúc

1.1.3 Phân loại bệnh tâm thần

Theo bảng phân loại lần thứ 10 của WHO (ICD - 10), các rối loạn tâm thần được phân loại như sau [16]:

- RLTT thực thể bao gồm rối loạn tâm thần triệu chứng (F.00 - F.09):

+ Sa sút tâm thần do bệnh Alzheimer

+ Sa sút tâm thần do bệnh mạch máu

+ Sa sút tâm thần do bênh khác

+ Rối loạn dạng phân liệt.

+ Rối loạn hoang tưởng kéo dài

+ RLTT cấp và thoáng qua

+ Rối loạn hoang tưởng cảm ứng

+ Rối loạn phân liệt cảm xúc

+ Rối loạn tâm thần cơ năng khác

+ Rối loạn tâm thần eơ năng không xác định

- Rối loạn phát triển tâm lý (F.80 - F.89)

- Rối loạn cảm xúc và hành vi với bắt đầu thường xảy ra ở trẻ em và thiếu niên (F.90 - F.98)

- Rối loạn tâm thần không xác định (F.99)

1.2 TỔNG QUAN VỂ CÁC THUỐC AN THAN KINH:

Mặc dù cách đây 3000 năm, con người đã biết dùng cây Rauwolfia Serpentina để chữa bệnh tâm thần, song cho tới năm 1950 người ta mói tổng họp được Chlopromazine, sau đó Delay và Deniker đã sử dụng trên lâm sàng vào năm 1952 [31] Điều này đánh dấu một bước ngoặt quan trọng trong việc điều trị các bệnh tâm thần bởi sự ra đời của hàng loạt các thuốc an thần kinh sau đó, tạo điều kiện cho các thày thuốc có thể an tâm khi phải đối đầu với loại bệnh được coi là nan y này

1.2.1 Phân loại các thuốc an thần kinh:

Các thuốc an thần kinh được phân loại theo nhiều kiểu: theo cấu trúc hoá học, theo tác dụng trên lâm sàng,

1.2.1.1 Phân loại theo cấu trúc hoá học:

Các thuốc an thần kinh được chia thành 8 nhóm [14]

Sự phân loại được trình bày ở bảng 1

Bảng 1: Phân loại thuốc an thần kinh theo cấu trúc hoá học

Chlopromazine (Aminazine, Largactil, ), Levomepromazine (Nozinan), Cyamemazine (Tercian), Phenothiazine

Piperazines

Thioproperazine (Majeptil), Fluphenazine (Moditen),

Phenothiazinepiperidines

Perimetazine (Leptìyl), Thioridazine (Melleril),

3 Benzamides Giải ức chê

Amisulpiride (Solian), Sulpiride (Dosmatil)

Êm dịu Sultopride (Bametil), Tiapride

I.2.I.2 Phân loại các thuốc an thần kỉnh theo tác dụng lắm sàng:

Theo Deniker, các thuốc an thần kinh tuỳ theo tác dụng êm dịu, chống loạn thần và giải ức chế, được phân ra thành 4 nhóm [14]:

Bảng 2: Phán loại thuốc an thần kinh theo tác dụng lâm sàng

1 Các thuốc an thần kinh êm dịu Nozinan, Tercian, Leptryl, Largactil

2 Các thuốc an thần kinh trung gian Dipiperon, Qotiapin, Melleril,

3 Các thuốc an thần kinh đa năng Orap, Haldol,

4 Các thuốc an thần kinh giải ức chê Dogmatil, Loxapac, Praziml,

1 Majeptil,

Tuy nhiên, việc phân loại các an thần kinh thành các nhóm cụ thể chỉ là tương đối vì tác dụng của chúng còn tuỳ theo liều lượng Ví dụ: các thuốc an thần kinh đa năng khi thì chống lo âu, khi thì chống kích thích, hoặc giải ức

chế Thông thường tác dụng giải ức chế xuất hiện ỏ' liều thấp, tác dụng chống loạn thần và êm dịu ở liều cao [14].

Ngoài ra còn có nhiều kiểu phân loại khác như: thuốc an thần kinh điển hình hay truyền thống (Chlopromazine, Haloperidol, ) và không điển hình hay

an thần kinh mới (Clozapin, Risperidol, ); các thuốc an thần kinh yếu (low- potency antipsychotics) như Chlopromazine, Levomepromazine, và thuốc an thần kinh mạnh (high-potency antipsychotics) như Haloperidol, [40] [25] [30] [22]

1.2.2 Tác dụng - cơ chế tác dụng của thuốc an thần kinh:

1.2.2.1 Cơ ch ế tác dụng:

Các thuốc an thần kinh có tác dụng chủ yếu là ức chế hệ thống dopaminergic, muscarinic, histaminic, a-adrenergic, GABA, cholinergic và mới đây là hệ serotoninergic, tuy nhiên ái lực đối với từng loại receptor của mỗi thuốc có độ manh yếu khác nhau Những tác dụng điều tiị cũng như nhiều tác dụng phụ cửa thuốc an thần kinh có thể được giải thích bằng tác dụng trên các hệ thống receptor đã nói ở trên [25] [29] [27]

- Tác dụng êm dịu làm giảm những kích động, vân động và lo âu

- Tác dụng chống những triệu chứng âm tính và sự sa sút ở bệnh nhân tâm thần phân liệt

1.2.3 Một số thuốc an thần kinh thường dùng:

Hiện nay, rất nhiều loại thuốc an thần kinh đã được sử dụng trong điều trị các rối loạn tâm thần, song theo một số nghiên cứu thống kê gần đây cho thấy những thuốc được dùng phổ biến nhất vẫn là Chlopromazine, Haloperidol

và Levomepromazine[3][6][40]

1.2.3.1 Chlopromazine : Công thức, dược động học, tác dụng, áp dụng, tác dụng phụ, tưong tác thuốc, liều dùng [10] [39] [9] [30] [27] [12]

+ Công thức hoá hoc

CH3

Chlopromazine là thuốc an thần kinh thuộc nhóm dẫn chất phenothiazine (phân nhóm aliphatic) Chlopromazine tồn tại ở hai dạng là Chlopromazine Base và Chlopromazine Hydrocloride ( lllm g Chlopromazine Hydrocloride tương đương vói lOOmg Chlopromazine Base)

+ Dươc đỏng hoc:

- Chlopromazme hấp thu nhanh và dễ dàng qua đường uống

- Sinh khả dụng theo đường uống thấp (25 - 35%), có nhiều tác giả cho rằng khi dùng đường tiêm thì tác dụng của dạng hoạt động có thể tăng gấp 4 lần Khi uống, tác dụng xuất hiện sau 30-60 phút và duy trì 4-6 giờ

- Chlopromazine rất ưa mỡ, nồng độ tập trung ở não và mô não, tỷ lệ gắn kết với protein huyết tương cao (trên 90%) Nồng độ hiệu lực trong máu rất khác nhau theo từng người bệnh

- Thòi gian bán huỷ xê dịch trong khoảng rộng, tuỳ thuộc vào từng bệnh nhân (20 - 40 giờ) Hiệu lực sinh học khi dùng liều một lần có thể kéo dài đến

24 giờ, do đó chỉ cần dùng một lần trong ngày

- Chuyển hóa chủ yếu qua gan do quá trình oxy hoá thành rất nhiều chất chuyển hoá nhưng chúng đã bị mất phần lớn hoặc hoàn toàn hoạt tính, sau đó

là phản ứng liên hợp với acid glucuronic, khử methyl Trên 12 chất chuyển hoá

đã được tìm thấy ở người

- Thải trừ qua nước tiểu dưới dạng đã chuyển hoá, phần khác qua thận (có chu kỳ gan - một) và ra phân

Thuốc tồn tại lâu trong cơ thể, sau khi ngừng thuốc 6-12 tháng vẫn còn tìm thấy vết trong chất thải.

♦ Tác dung:

- Chlopromazine có tác dụng chọn lọc với nhân xám vùng dưới vỏ não,

tổ chức lưói, không ảnh hưởng đến hoạt động của vỏ não, không làm thay đổi trữ lượng các amin của não ức chế các phản xạ có điều kiện

- Chlopromazine tác động chủ yếu vào hệ thống adrenergic của cấu tạo lưới, ức chế ảnh hưởng của các luồng xung động hướng tâm và cả thành phần hoạt hoá đi lên của cấu tạo lưới ở thân não (đặc biệt ức chế sau sinap các receptor của hệ thống dopaminergic cặp đôi vói adenylcyclase) Tại các noi đó Chlopromazine ức chế hoạt động của các chất trung gian thần kinh Catecholamin (noradrenalin, dopamin) và serotonin từ đó có tác dụng an dịu tâm thần, giảm kích động

- Chlopromazine ức chế vùng nhận cảm hoá học “trigger-zone” nên chống nôn manh, làm mất tác dụng của apomorphin

- ức chế trung tâm điều nhiệt, gây hạ nhiệt

- Trên thần kinh thực vật có tác dụng huỷ giao cảm và phó giao cảm, ức chế tác dụng của noradrenalin trên huyết áp

- Trên tim mạch: Gây hạ huyết áp, có tác dụng ức chế cả trung ương và ngoại vi, ức chế tim làm chậm nhip, giảm dẫn truyền cơ tim, giãn mạch vành

- Có tác dụng kháng histamin, serotonin

- Chống co thắt cơ

♦ Tác dung khống mong muốn

- Loại thường gặp, liên quan đến tính chất dược lý của thuốc.

- Rối loạn tâm lý: mệt mỏi, suy nghĩ chậm chạp, trạng thái trầm cảm, lú lẫn (nhất là người có tuổi)

- Hạ huyết áp khi đứng và nhịp tim nhanh, nhất là khi tiêm

- Khô miệng, khó nuốt, bí đái, rối loạn điều tiết thị lực, cơn tăng nhãn áp cấp, táo bón

- Rối loạn nội tiết và sinh dục: ức chế phóng noãn, vô kinh, chảy sữa, giảm tình dục, tăng cân.

- Hội chứng ngoài bó tháp: Thay đổi tuỳ thuộc vào thời gian điều trị, vào liều lượng, thuốc phối hợp, tuổi, giói bao gồm:

+ Hội chứng tăng động, tăng trương lực

- Loại không phụ thuộc vào tác dụng dược lý:

- Giảm bạch cầu

- Vàng da tắc mật (xuất hiện giữa tuần thứ hai đến tuần thứ tư)

- Phản ứng ngoài da: dị ứng, mẫn cảm với ánh nắng, đọng sắc tố trong tiền phòng của mắt

- Loạn nhip tim: nhip nhanh xoang, nhĩ thất phân ly

+ Giảm đau chống choáng, chống nôn

+ An dịu, chống co giật, sản giật

+ Gây mê cơ sở, mê hạ thân nhiệt, hạ huyết áp

+ Chống dị ứng, mẩn ngứa

+ Chống chỉ đinh

Mẫn cảm với thuốc

Các bênh viêm ạan, viêm thân. k_ 7

- Chlopromazine đối kháng tác dụng với các thuốc kích thích thần kinh, tâm thần, đặc biệt với amphethamin và các chất gây ảo giác

- Giữa các thuốc an thần kinh không có tác dụng hiệp đồng tăng mức, nhưng về mặt điều trị các triệu chứng của bệnh tâm thần có thể dùng phối hợp trong thòi gian ngắn

1.2.3.2 Haloperidol: Công thức hoá học - Dược động học - Áp dụng - Tác dụng phụ- Liều dùng- Tưong tác thuốc [9] [12] [27] [14].

+ Công thức hoá hoc:

OH _

• c > o >

C O - C H — C H 2- C H 2— > - < ( ) > — Cl

Haloperidol là dẫn chất butyrophenone, tiêu biểu cho nhóm thuốc an thần kinh đa năng (neuroleptiques polyvalents).

Về cấu trúc hoá học, Haloperidol aần giống vói acid gama - aminobutyric (GABA) là một chất trung gian hoá học của các quá trình ức chế trong thần kinh trung ương Haloperidol làm táng chuyển hoá dopamin, ức chế

bộ phận nhận cảm dopamin, do vậy có tác dụng chống loạn thần mạnh

+ Dươc đống hoc

- Hấp thu tốt qua đường tiêu hoá, sinh khả dụng trung bình 60%, đạt nồng độ tối đa sau 2-6 giò' Khi tiêm, nồng độ đỉnh đạt sau 10-20 phút, tác dụng dược lý xuất hiện sau 30- 45 phút [31]

- Haloperidol có tính kiềm, tan nhiều trong lipid

- Tỷ lệ gắn kết với protein huyết tương rất cao (90 - 92%)

- Thời gian bán hủy 13-24 giờ (có tác giả cho rằng từ 13 - 40 giờ)

- Chuyển hoá chủ yếu ỏ' gan do qúa trình khử alkyl-ọxy hoá

- Làm mất ảo giác nhanh

- Không hoặc rất ít tác dụng huỷ giao cảm và gây ngủ

- Ớ liều thấp, Haloperidol có tác dụng hoạt hoá tâm thần, còn ở liều cao

thì có tác dụng chống hoang tưởng, ảo giác, giải lo âu

+ Áp dung

- Các trạng thái thao cuồng, hoang tưởng

- Các trạng thái loạn tâm thần cấp và mãn, TTPL, paranoid (hoang tưởng

có hệ thống)

- Chốna nôn: nôn do dùn g thuốc chốns ung thư, sau chiếu xạ.

- Giảm đau, tiền mê

5 - 1 0 mg (tiêm bắp) / lần (ừong trường hợp kích động)

Sau 2 giờ có thể lặp lại liều thứ hai (nếu cần), tối đa là 20 mg/ngày

mà có dấu hiệu ngoài bó tháp thì dùng thuốc huỷ phó giao cảm trung ương

- Dùng cùng Lithium có thể gây lú lẫn và tăng lithi niệu

- Dùng cùng với thuốc hạ huyết áp có thể gây hạ huyết áp thế đứng

1.23.3 Levomepromazine (Methotrimeprazine): Công thức, tác dụng, chỉ định, liều dùng [9] [14] [27].

+ Công thức hoá hoc:

Levomepromazine là thuốc an thần kinh dẫn chất phenothiazine

+ Dươc đỏng hoc - dươc lý hoc

Levomepromazine có tính chất dược động học và tác dụng dược lý tương

tự Chlopromazine Tuy nhiên Levomepromazine có tác dụng an thần kinh yếu hơn Chlopromazine nhưng lại có tác dụng chống trầm cảm và lo âu

+ Ảp dưng

- Các trạng thái kích động tâm thần vận động

- Tâm thần phân liệt mãn tính

- Ảo giác, dùng kèm với thuốc chống trầm cảm trong điều trị trầm cảmnặng

- Lo âu, rối loạn giấc ngủ

- Tiền mê, an thần hậu phẫu Giảm đau

- Uống: + Liều khởi đầu: 25 - 50 mg/ngày, tăng dần đến 200 - 400

mg/ngày (ít khi dùng đến 400 mg/ngày)

+ Liều duy trì: 50 - 70 mg/ngày, chia 2 - 3 lần.

- Tiêm: Khởi đầu 25mg, tối đa 250mg tuỳ theo đáp ứng lâm sàng.

- Giảm ctau: 25 đến 50 ma/ngày.

- Dans dùns.

Viên: 25mg, lOOmg.Dung dịch 4% ống tiêm 25 mg/ml

1.3 TÁC DỤNG PHỤ GÂY HẠ HUYÊT ÁP THÊ ĐÚNG - R ối LOẠN MẠCH CỦA CÁC THUỐC AN THẦN KINH

Thuốc an thần kinh là một nhóm thuốc gây ra rất nhiều tác dụng phụ, bao gồm các rối loạn thần kinh (thần kinh trung ương, thần kinh thực vật), rối loạn nội tiết, sinh dục, vận động, các rối loạn về máu và nhiều chức năng khác của cơ thể như đã đề cập trong phần các thuốc an thần kinh thường dùng Hiện tượng hạ huyết áp thế đứng - rối loạn mạch là một tác dụng phụ hay gặp và dẫn đến nhiều tai biến nguy hiểm cho bệnh nhân, vì thế việc chẩn đoán, theo dõi cũng như xử trí tác dụng phụ này là rất cần thiết và quan trọng

1.3.1 Hạ huyết áp thế đứng (OH) - Tiêu chuẩn xác định hạ huyết áp thể đứng

Hạ huyết áp thế đứng là sự suy giảm huyết áp ở tư thế đứng thẳng, là hậu quả của sự suy kém về đáp ứng huyết động ở tư thế đứng hay do mất dịch [19]

Theo Harrison’s Principles of Internal Medicine (14tth Edition) 1998[26], tiêu chuẩn chung để chẩn đoán hạ huyết áp thế đứng là khi chuyển từ tư thế nằm sang tư thế đứng thì:

- Huyết áp tâm thu giảm ít nhất 20 mmHg

Hoặc - Huyết áp tâm trương giảm ít nhất 10 mmHg

Và sự giảm huyết áp này kéo dài ít nhất trong 3 phút

Nhiều tác giả cũng đồng ý vói tiêu chuẩn về hạ huyết áp thế đứng như ở

trên [20] [35] [36] Hạ huyết áp thế đứng có thể kéo theo sự thay đổi về mạch, đau đầu, đau vai, cổ, nhìn mờ hoăc không nhìn thấy, suy nhươc, năng nữa có thể dẫn đến ngất, sốc hay rối loạn cơ vòng, [26]

1.3.2 Cư chế gây hạ huyết áp thê đứng- rối loạn mạch của thuốc an thần kinh.

Sỏ' dĩ các thuốc an thần kinh (ATK) gây hạ huyết áp thế đứng là do chúng phong toả các receptor a- adrenergic, đặc biệt là 0C[- adrenergic Ngoài

ra, các thuốc ATK còn ức chế các thụ thể histaminic (ái lực đối với các receptor

Hị mạnh hơn nhiều so với các receptor Ho), do vậy cũng làm hạ huyết áp thế đứng [14] [10] [11] [29]

Vì các thuốc an thần kinh làm hạ huyết áp thế đứng nên tác động đến hệ thống nhận cảm áp lực và hệ thống thần kinh tự động, do đó làm thay đổi nhip tim [18] Như vậy, rối loạn mạch là hệ quả của hạ huyết áp thế đứng, và luôn đi kèm với hạ huyết áp thế đứng

1.3.3 Tác dụng phụ hạ huyết áp thế đứng và rối loạn mạch do dùng thuốc

an thần kinh

Ngày nay, mặc dù đã xuất hiện một số thuốc an thần kinh mới, song thuốc ATK điển hình vẫn được sử dụng rất phổ biến trong điều trị các rối loạn tâm thần Như trong một nghiên cứu năm 1993 trên 2395 bệnh nhân từ 18 bệnh viện tâm thần tại Nhật Bản, các thuốc ATK được dùng nhiều nhất là Haloperidol (53,2%), Levomepromazine (48,7%), Chlorpromazine (24,8%) [40] Ở nước ta các thuốc an thần kinh mới chưa được áp dụng nhiều trong điều trị, mà chủ yếu vẫn là các- an thần kinh cổ điển như Haloperidol, Chlorpromazine, và Levomepromazine Một cuộc khảo sát khoảng 200 bệnh án những năm từ 1990 -1998 tại một số bệnh viện (Bệnh viện Tâm thần Hà Nội, Bệnh viện Tâm thần Trung ương, Viện Sức khoẻ tâm thần Bạch Mai) cho thấy: các thuốc Haloperidol, Aminazin (Chlorpromazme) và Tisercin (Levomerpomazine) là ba trong số bốn loại thuốc an thần kinh có tên trong danh sách một số thuốc hướng tâm thần đưọc kê đơn nhiều nhất tại bệnh viện [6] Còn theo một nghiên cứu tại Bệnh viện tâm thần Thái Nguyên trên 194 bệnh nhân loạn thần thì trong các thuốc ATK dạng uống, Tisercin (Levomepromazine ) chiếm tỷ lệ 81,4%, Aminazine (Chlopromazine) chiếm tỷ

lệ 75,7%, Haloperidol chiếm 67,5% [3] Trong điều kiện nước ta hiện nay, số bệnh Iihân rối loạn tâm thần vốn đã nhiều, lại có xu hướng ngày càng gia tăng

thì việc sử dụng những thuốc ATK nói trên một cách an toàn, hợp lý là mối quan tâm rất lớn của nhiều nhà y học.

Ngoài những tác dụng chính trong điều trị, các thuốc an thần kinh còn có nhiều tác dụng phụ, trong đó phải kể đến tác dụng gây hạ huyết áp thế đứng — rối loạn mạch Cũng như các thuốc nói chung, một trong những nguyên tắc để lựa chọn thuốc an thần kinh là chọn loại có tác dụng tốt nhất đồng thời ít tác dụng phụ nhất, phù hợp với từng bệnh nhân

Tuy đều có tác dụng phụ gây ra hạ huyết áp thế đứng- rối loạn mạch, song với mỗi loại thuốc ATK thì tần số xuất hiện tác dụng phụ này là khác nhau Hiện tượng hạ HATĐ-RLM hay gặp ở những thuốc ATK là dẫn chất phenothiazine (Chlorpromazine, Levomepromazine, ), còn với các dẫn chất butyrophenon (Haloperidol, ) thì ít gặp hơn [31] [25]

Mức độ gây hạ HATĐ - RLM cũng khác nhau giữa các thuốc an thần kinh Sự so sánh mức độ này có thể thấy qua bảng 3 [30] [31] [9]

Bảng 3: Mức độ gây hạ HATĐ-RLM của các thuốc ATK

r2 = - ci

Uống ++ Tiêm bắp +++

Dẫn chất Butyrophenon R 1

F_©~ 00 -(CH 2 rN^)L|J)-R!

Haloperidol

R, = H R2 = Cl

+

Theo bảng 3 thì Chlopromazine gây hạ HATĐ -RLM manh hơn Haloperidol, và ngay cả khi dùng Chlopromazine, mức độ của tác dụng phụ này cũng khác nhau theo đường dùng (dùng đường tiêm dễ bị hạ HATĐ -RLM hon khi dùng đường uống)

Tác dụng điều trị và tác dụng phụ của các thuốc ATK còn được biểu diễn bằng hình thức ngôi sao Liège [14] (hình 1) và qua bảng 4

AT AD

Largatil 300mg/ngay

(Chlopromazine)

Haldol 15mg/ngày (Haloperidol)

Nozinan 100mg/ngày (Levomepromazine)

Hình 1: Ngôi sao Liège biểu diễn tác dụng của thuốc an thần kinh

AL : Tác dụng huỷ giao cảm (adrenolytique)

EP : Tác dụng ngoại tháp (extrapyramidal)

Qua hình thức biểu diễn trên cho thấy, tác dụng phụ huỷ giao cảm của Levomepromazine là mạnh nhất trong ba thuốc, Chlopromazine được xếp ở mức trung bình và tác dụng này ở Haloperidol là yếu nhất Mặt khác hiện tượng

hạ huyết áp thế đứng - rối loạn mạch là do tác dụng huỷ giao cảm gây ra, vì vậy mức độ hạ huyết áp - rối loạn mạch của ba thuốc cũng theo thứ tự trên, nghĩa là Levomepromazine gây hạ huyết áp thế đứng - rối loạn mạch mạnh nhất, sau đó

là Chlopromazine và cuối cùng là Haloperidol

Một số tác giả cho rằng, Chlorpromazine có thể làm hạ huyết áp thế đứng từ 10-30 mmHg song không thấy nói rõ về mức độ này ở Haloperidol và Levomepromazine [5] Theo Barte HN & cộng sự cũng như nhiều tác giả khác thì Levomepromazine gây hạ huyết áp mạnh nhất trong các thuốc ATK là dẫn chất của phenothiazine [11][27] Điều này cũng được nhiều tác giả đổng ý [14][11][29][25][31] Tuy nhiên trong các tài liệu nêu trên chưa thấy đề cập đến mức độ hạ HATĐ - RLM cụ thể cửa từng loại thuốc, và ở Việt Nam cũng chưa có công trình nào nghiên cứu trẽn bệnh nhân về mức độ hạ HATĐ - RLM của ba loại thuốc nói trên

Mặc dù là thuốc ít gây hạ huyết áp thế đứng nhất trong ba loại thuốc an thần kinh đã nói trên, song trong một nghiên cứu, Mangrella M và cộng sự đã xác định rằng tỷ lệ hạ huyết áp thế đứng do dùng Haloperidol khoảng 10% số bệnh nhân [34], thậm chí theo một kết quả thống kê khác, tỷ lệ này có thể đến 27% [24] Và điều đó cũng chứng tỏ rằng tỷ lệ bệnh nhân bị hạ huyết áp do Chlopromazine và Levomepromaziiie còn lớn hơn con số trên rất nhiều Từ nghiên cứu này tác giả đi đến kết luận rằng, các dữ liệu về tác dụng phụ của thuốc an thần kinh, trong đó có hạ HATĐ - RLM, còn chưa được biết một cách đầy đủ và trên thực tế, những tác dụng phụ là nhiều hơn mức độ đã được ghi nhận trong các y văn, do đó cần thiết phải tăng cường theo dõi bệnh nhân dùng thuốc ATK, để thu thập thêm thông tin về tác dụng phụ của loại thuốc này[34] Ở nước ta, việc theo dõi các tác dụng phụ của thuốc cũng mcfr được chú trọng trong một số năm gần đây và cũng chưa có nghiên cứu nào đề cập đến tỷ

lệ tác dụng phụ hạ HATĐ - RLM do dùng thuốc an thần kinh trên bệnh nhân loạn thần.

Liều dùng của thuốc an thần kinh là một yếu tố ảnh hưởng đến tần xuất

và mức độ của tác dụng phụ hạ huyết áp thế đứng Nếu liều dùng càng lớn thì nguy cơ xuất hiện tác dụng phụ càng tăng Liều dùng Chlorpromazine từ 50 mg/lần (tiêm bắp) trở lên có thể gây ra hạ huyết áp rất mạnh, nồng độ đỉnh đạt sau khoảng 30 phút [29] Ở liều dùng thông thường 5-10mg Haloperidol (uống) hay 5mg Haloperidol (tiêm bắp) cũng có thể gây hạ huyết áp thế đứng song không mạnh như các dẫn chất phenothiazine [25] Theo Harold I Kaplan thì việc dùng liều cao các thuốc an thần kinh manh (high potency antipsychotics) như Haloperidol không liên quan đến tần xuất vốn đã cao của các tác dụng phụ [29] [30]

Qua nghiên cứu của bệnh viện Bembourg (Đức) cho thấy khi dùng thuốc an thần kinh liều rất cao thì số lượng tế bào não giảm nhiều và cấu trúc các lớp của vỏ não cũng thay đổi, do đó xu hướng dùng thuốc ATK liều rất cao không còn được áp dụng Ở Việt Nam, một số tác giả cho rằng, khi dùng thuốc ATK liều thấp đã thấv có tác dụng điều trị trên một số bệnh nhân và vì thế gặp

ít biến chứng do thuốc [14],

Để tìm ra liều dùng thuốc an thần kinh hợp lý là vấn đề rất phức tạp Để đưa ra quyết đinh kê đon, Mossman-D đã áp dụng phương pháp toán học Trong thử nghiêm của mình với Chlopromazine, tác giả đã thiết lập được quan

hệ giữa liều lượng- tác dụng phụ-lọti ích điều trị dưới dạng đồ thị, từ'đó tính

được tỷ số tác dụng phụ/m ỗi lọi ích tối ưu và đưa ra liều lượng phù hợp vói tỷ

số đó [38], Liều dùng thuốc an thần kinh trong ngày có thể chia làm nhiều lần song một số tác giả cho rằng có thể dùng 1 lần trong ngày mà vẫn đạt hiệu qua tương đương, do đó sẽ tăng cường sự tuân thủ điều trị của bệnh nhân [25] Nếu bệnh nhân đã có tiền sử về bệnh tim mạch, sốc hoặc có nguy cơ hạ huyết áp thì nên sử dụng an thần kinh ỏ' liều thấp nhất có tác dụng vì hiện tượng hạ HATĐ

có thể làm tăng thêm nguy cơ nhồi máu cơ tim và sốc [31] [28]

Việc sử dụng thuốc an thần kinh được đặc biệt chú ý ở những bệnh nhân lớn tuổi (> 60 tuổi), vì nguy cơ hạ huyết áp thế đứng ở đối tượng này cao hơn người trẻ (< 40 tuổi) Trong một nghiên cứu ở Thuỵ Sĩ, 19% người lớn tuổi có triệu chứng hạ HATĐ, còn ỏ' người trẻ tỷ lệ này là 12% [17] Cũng về vấn đề trên, một số tác giả cho rằng tỷ lệ hạ huyết áp thế đứng ở người già là 10-30% [37] hoặc giới hạn rộng hon nữa là 5-33% [41].

Lựa chọn thuốc cho người lớn tuổi là điều rất phức tạp, bởi lẽ khi đó bệnh nhân ở tình trạng suy giảm chức năng và đa bệnh lý, nồng độ protein huyết tương giảm, tỷ lệ lipid — nước thay đổi, do đó khuynh hưóng biến đổi của thuốc thường không tiên lượng được trước

Với các thuốc mà hiện tượng hạ huyết áp được coi là tác dụng không mong muốn thì đáp ứng đó trên người già thường manh hơn và thưòng xuyên hơn [37] ở ngưòi già, hạ huyết áp thế đứng có thể làm giảm tuần hoàn não, làm bệnh giảm trí nhớ vốn đã phổ biến ở lứa tuổi này trở nên nặng thêm [25] [29]

Khi dùng các thuốc an thần kinh yếu (low- potency- antipsychotics), nguy cơ hạ huyết áp tư thế dẫn đến ngã, chấn thương tăng lên rất nhiều[32] [29] Trong một nghiên cứu trên 1021 bệnh nhân để tìm hiểu mối quan hệ giữa việc sử dụng các thuốc an thần kinh với nguy cơ gãy xương háng ở người già, nhóm bệnh nhân dùng thuốc an thần kinh có nguy cơ gãy xương cao gấp hai lần so với các nhóm khác [30] Do tính chất nghiêm trọng của tác dụng phụ gây hạ HATĐ - R L M ' mà nhiều tác giả khuyên không nên dùng Levomepromazine cho người già, bởi lẽ tác dụng gây hạ huyết áp thế đứng của Levomepromazine rất manh, sẽ dẫn đến nhiều tai biến[ll] Trong trường hợp bệnh nhân lớn tuổi, cần phải cân nhắc để giảm liều thuốc an thần kinh Một số tác giả khuyên rằng, liều cho người già chỉ nên bằng 1/2 liều sử dụng ở ngưòi trẻ [30],

Một yếu tố nữa ảnh hưởng đến tác dụng của thuốc ATK trong đó có tác dụng phụ gây hạ HATĐ - RLM là đường dùng thuốc Hiện tượng hạ HATĐ -

RLM thường xảy ra khi dùng thuốc an thần kinh theo đường tiêm nhiều hơn

khi dùng đường uống [29]

Trong thời gian điều trị bằng thuốc ATK, nguy cơ hạ huyết áp thế đứng -

rối loạn mạch rất cao và hiện tượng này thường gặp trong thời gian đầu của liệu

trình điều trị[29][25], sau đó cơ thể thích ứng dần vói thuốc và khi đó huyết áp

và mạch trở lại mức bình thường Ở bệnh nhân tiêm bắp Levomepromazine, tác

dụng phụ hạ HATĐ - RLM xuất hiện sau 10-20 phút và có thể kéo dài 4-12

giờ Nhiều tác giả khuyên rằng sau khi dùng thuốc ATK, bệnh nhân nên nằm

nghỉ tại giường 1-2 giờ, và phải được theo dõi huyết áp chặt chẽ [29] [5] [11],

Với Levomepromazine, người bệnh nên nằm nghỉ tại giường ít nhất 6 giờ, (tốt

hơn là 12 giờ) sau khi dùng thuốc trong vài liều dùng đầu tiên [27]

Vì tác dụng phụ hạ HATĐ - RLM có thể gây ra hậu quả xấu như đã trình

bày ở trên nên khi sử dụng thuốc an thần kinh, thày thuốc nên đo huyết áp của

bệnh nhân (tư thế nằm và đứng) trước và sau khi dùng thuốc trong vài ngày đầu

của liệu trình điều trị [29] [12] Một số tài liệu cho rằng để đảm bảo sự an toàn

cho bệnh nhân, cần thiết theo dõi huyết áp trong một tuần đầu khi dùng thuốc

ATK [29] Nhiều nghiên cứu đi đến kết luận việc đo huyết áp thế đứng là cần

thiết như một công cụ lâm sàng để đánh giá và theo dõi bệnh nhân Và trên lâm

sàng, kiểm tra huyết áp thế đứng thường tốt hơn huyết áp ở tư thế nằm nghỉ

[17] Tuy rằng rất có lợi, song việc theo dõi huyết áp thế đứng không được coi

trọng mà thường hay bị bỏ qua Một số tác giả đề nghị cần thiết lập một quy

trình theo dõi huyết áp tư thế và mạch ở các cơ sở điều ữị tâm thần, từ đó giúp

cho việc sử dụng thuốc ATK được an toàn hơn [36]

1.3.4 Xử trí các trường hợp hạ huyết áp thế đứng- rối loạn mạch

Trong quá trình theo dõi bệnh nhân dùng thuốc ATK, khi có biểu hiện của hạ

huyết áp thế đứng- rối loạn mạch, người thầy thuốc phải xử trí kịp thời

Việc xử trí có thể chia làm ba mức độ:

- Nhẹ: Cho bệnh nhân nằm tại giường 1-2 giờ đôi khi 6-12 giờ sau khi dùng thuốc [11] [14] [25]

- Nặng hon có thể dùng các thuốc như: Nikethamide, Coramine, Hept- amyl, Epinephrin, Dihydroergotamin, Neosynephrin ,[l 1] [25] [14].

- Nếu cần, chuyển bệnh nhân đến đơn vị cấp cứu

Việc theo dõi, phát hiện và xử lý kịp thời hiện tượng hạ huyết áp thế đứng và rối loạn mạch sẽ tránh được các tai biến cho bệnh nhân, đảm bảo được yêu cầu an toàn trong sử dụng thuốc ATK

Ớ nước ta, mặc dù đã có nhiều nghiên cứu về sử dụng thuốc an thần kinh cũng như một số tác dụng phụ của nó, song chưa có nghiên cứu nào đi sâu về tác dụng phụ hạ huyết áp thế đứng và rối loạn mạch Nhằm góp phần

tìm hiểu kỹ hơn về tác dụng phụ này chúng tôi tiến hành đề tài “Đánh giá tác dụng phụ gây hạ huyết áp th ế đứng và rối loạn mạch do dùng thuốc an thần kinh ở bệnh nhân loạn thần.”

Trên thực tế lâm sàng, hiện nay các thuốc an thần kinh được dùng phổ

biến ở Việt Nam là Haloperidol, Chlopromazine và Levomepromazine Vì vậy

chúng tôi tiến hành nghiên cứu trong phạm vi ba loại thuốc này vói hy vọng góp phần nhận biết được tỷ lệ thường gặp, sự phân bố mang tính chất dịch tễ lâm sàng cũng như mức độ rối loạn và một số yếu tố chính có liên quan đến tác dụng phụ gây hạ huyết áp thế đứng- rối loạn mạch do dùng thuốc an thần kinh, bước đầu có được các dữ liệu khách quan từ thực tiễn lâm sàng làm cơ sở để xây dựng các biện pháp nhằm phát hiện sớm, dự phòng và xử lý kịp thòi các rối loạn này

* Tiêu chuẩn lựa chọn nhóm đối chứng

Những đối tượng thuộc nhóm đối chứng phải đáp ứng những tiêu chuẩnsau:

- Không có bệnh loạn thần (theo tiêu chuẩn chẩn đoán ICD -10)

- Không dùng thuốc chống loạn thần

- Không có các bệnh thực thể có thể dẫn đến hạ huyết áp thế đứng và rối loạn mạch

- Không dùng các thuốc có thể gây rối loạn mạch hay huyết áp

2.1.2 Nhóm nghiên cứu:

Đối tượng của nhóm nghiên cứu là các bệnh nhân vào viện từ tháng 6­

1999 đến tháng 11-1999, được điều trị nội trú tại Bệnh viện tâm thần Hà Nội

* Tiêu chuẩn lựa chọn nhóm nghiên cứu:

Tất cả các bệnh nhân nghiên cứu phải đáp ứng các tiêu chuẩn sau:

- Đã được chẩn đoán là có bệnh loạn thần theo tiêu chuẩn chẩn đoán ICD-10 tại Bệnh viện Tâm thần Hà Nội

- Được điều trị bằng một trong 3 loại thuốc an thần kinh Chlopromazine, Haloperidol hoặc Levomepermazine

- Không có các bệnh thực thể có thể dẫn đến hạ huyết áp thế đứng hay rối loạn mạch như các trường họp mất máu, mất nước, bệnh tim nặng,

suy nhược, hoặc đang dùng thuốc có ảnh hưởng đến mạch và huyết

áp (như thuốc chống cao huyết áp, giãn mạch, rượu, morphin, .)

Qua lựa chọn, có 188 bệnh nhân đáp ứng tiêu chuẩn trên, danh sách và

số hồ sơ bệnh án được liệt kê ở phụ lục 2

Các bệnh nhân được chia thành 3 nhóm:

Nhóm ỉ: Dùng Haloperidol - gồm 103 bệnh nhân.

Nhóm II: Dùng Chlopromazine - gồm 54 bệnh nhân.

Nhóm III: Dùng Tisercin - gồm 31 bệnh nhân.

2.2 NỘI DUNG NGHIÊN c ứ u

2.2.1 Nghiên cứu tác dụng phụ hạ huyết áp th ế đứng - rối loạn mạch do dùng Haloperidol, Chlopromazine, Levomepromazine dưới góc độ về dịch tễ

học lâm sàng:

- Tỷ lệ bệnh nhân bị hạ HATĐ - RLM khi dùng thuốc an thần kinh

- Tỷ lệ hạ HATĐ - RLM ở bệnh nhân nam và nữ

- Sự phân bố tác dụng phụ hạ HATĐ - RLM theo lứa tuổi

- Tỷ lệ bệnh nhân hạ HATĐ - RLM theo giai đoạn tiến triển của bệnh

loạn thần

- Tỷ lệ hạ HATĐ - RLM trên bệnh nhân theo từng loại thuốc:

Haloperidol, Chlopromazine và Levomepromazine

- Thời gian xuất hiện và kéo dài hiện tượng hạ HATĐ - RLM trên lâm

sàng

2.2.2 Xác định mức độ hạ huyết áp th ế đứng - rối loạn mạch do dùng Haloperỉdol, Chlopromazine, Levomepromazine.

2.2.3 Đánh giá ảnh hưởng của một sô yếu tô đến tác dụng phụ gây hạ huyết

áp thê đứng- rối loạn mạch của các thuốc an thần kinh: Haloperỉdol, Chlopromazine, Levomepromazine:

- Anh hưởng của liều lượng thuốc đến mức độ hạ HATĐ-RLM

- Ảnh hưởng của đường dùng thuốc (uống, tiêm) đến mức độ hạ RLM

HATĐ Ánh hưởng của giai đoạn tiến triển bệnh loạn thần (tái phát hay không tái phát) đến tác dụng phụ hạ huyết áp thế đứng- rối loạn mạch

2.3 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN c ứ u

2.3.1 Phưong pháp chọn mẫu:

- Mẫu đối chứng được chọn theo phương pháp ngẫu nhiên:

+ Lập danh sách người nhà bệnh nhân đáp ứng tiêu chuẩn lựachọn nhóm đối chứng

+ Chọn ngẫu nhiên 30 người theo quy luật cách 5 bắt đầu từ ngưòi đầu tiên( cứ cách 5 người lấy 1 người)

- Mẫu nghiên cứu được chọn là toàn bộ bệnh nhân đáp ứng tiêu chuẩnlựa chọn của nhóm nghiên cứu trong số các bệnh nhân vào viện từ tháng 6­

1999 đến tháng 11-1999 Sau khi lựa chọn mẫu này gồm có 188 bệnh nhân

2.3.2 Phương pháp theo dõi huyết áp và mạch.

* Đo huyết áp và mạch ở ba giai đoạn khác nhau:

- Tư thế nằm ngửa (nằm ít nhất 20 phút rồi đo) _

- Tư thế đứng (đo ngay sau khi đứng dậy)

- Tư thế đứng (đo sau khi đứng ở phút thứ 3)

* Thời gian theo dõi:

- Nhóm đối chứng: được đo huyết áp và mạch ba lần khi thay đổi tư thế,

lấy kết quả trung bình của các lần đo

- Nhóm nghiên cứu: các bệnh nhân trong nhóm được theo dõi huyết áp

và mach:

+ Trước khi dùng thuốc

+ Sau khi dùng thuốc 45 phút (nếu dùng đường tiêm), và 3 giờ (nếu dùng đườns uống)

Lặp lại trình tự như trên trong 6 ngày đầu kể từ khi bắt đầu dùng thuốc Việc đo huyết áp và mạch do y tá chuyên khoa thực hiện tại bệnh phòng với sự hướng dẫn và giám sát của bác sĩ điều trị và cán bộ nghiên cứu

2.3.3 Phưong pháp thu thập số liệu.

- Phương pháp thu thập s ố liệu.

+ Lập mẫu thu thập số liệu có cấu trúc phù họp với các mục tiêu nghiên cứu (Phụ lục 3)

+ Thu thập số liệu từ quá trình trực tiếp theo dõi bệnh nhân

+ Sử dụng phương pháp phân tích, đối chiếu so sánh để tìm hiểu sự thay đổi huyết áp và mạch

- Nguồn thu thập thông tin.

+ Từ người nhà bệnh nhân.

+ Từ hồ sơ bệnh án của bệnh nhân điều trị tại bệnh phòng

+ Từ kết quả theo dõi mạch, huyết áp trực tiếp trên bệnh nhân

2.3.4 Tiêu chuẩn chẩn đoán hạ huyết áp thê đứng - rối loạn mạch trong nhóm nghiên cứu.

Các bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu đáp ứng các điều kiện sau (theo Harrison’s Principles of Internal Medicine 14th Edition, 1998) được coi là hạ huyết áp thế đứng :

* Khi chuyển từ tư thế nằm sang tư thế đứng thì:

- Huyết áp tối đa giảm ít nhất 20mmHg

Hoặc - Huyết áp tối thiểu giảm ít nhất lOmmHg

- Sự giảm huyết áp kéo dài ít nhất 3 phút

- Những bệnh nhân có mức giảm huyết áp thoả mãn tiêu chuẩn đã nêu, đồng thời có mạch thay đổi nhiều hon chi số thay đổi mạch ở nhóm chứng khi

thay đổi tư thế như ở trên được xếp vào nhóm bệnh nhân hạ huyết áp thế đứng rối loạn mạch.

k 1 k

Ỳ n‘xỉ - Ỹ s nixi

1.1

1 f k V,=| n I ,=| V Í=| y)

+ So sánh hai trung bình thực nghiệm:

P H Ầ N 3

KẾT QUẢ NGHIÊN c ứ u

3.1 KẾT QUẢ NGHIÊN c ứ u TRÊN NHÓM CHÚNG.

Nhóm chứng được chọn gồm 30 ngưòi, trong đó:

Giới tính: Nam: 12 người

N ữ : 18 ngưòi

Tuổi: Nhỏ nhất: 19 tuổi

Lớn n h ấ t: 61 tuổiNhóm chứng được theo dõi huyết áp và mạch ở 3 tư thế nằm, đứng (đo ngay khi đứng dậy) và sau khi đứng 3 phút như phương pháp đã trình bày Lấy kết quả trung bình của 3 lần đo để xác định mức độ thay đổi huyết áp và mạch

tư thế ở từng người

Kết quả theo dõi mạch và huyết áp ở 30 người thuộc nhóm chứng khi thay đổi tư thế được biểu diễn ở bảng 5

Bảng 5 : Mức độ thay đổi mạch và huyết áp tư th ế ở nhóm chứng

Giới Mức giảm HA tâm

' thu trung bình

Mức giảm HA tàm trương trung bình

Mữc tăng trung bình của mạchNam 7,5 ± l,54mmHg 4,0 ± 0,94mmHg 8,9 +0,63 1/ph

Nữ 7,3 ± l,26mmHg 3,6 ± 0,80mmHg 10,6 ± 1,311/ph

Toàn bộ hai nhóm 7,4 ± 0,94mmHg 3,9 ± 0,81 mmHg 10,2 ± 0,83 1/ph

Qua bảng 5 cho thấy:

Khi chuyển từ tư th ế nằm sang tư thế đứn° thì:

- Độ giảm huyết áp tâm thu trung bình : 7,4 ± 0,94mmHg.

- Độ giảm huyết áp tâm trương trung bình : 3,9 ±0,81mmHg

- Mạch tăng trang bình: 10,2 ±0,83 lần/phút

- Mức độ thay đổi huyết áp và mạch ở hai giới nam và nữ khác nhau không có ý nghĩa thống kê (p < 0,05).

- Sự thay đổi huyết áp và mạch của nhóm chứng là trong ơiới hạn sinh lý, không gây nguy hiểm

Mẫu nghiên cứu trên chưa mang tính đại diện cao, song trong điều kiện chưa có các hằng số sinh lý về huyết áp và mạch tư thế của người Việt Nam, chúng tôi tạm thời thiết kế nhóm chứng đại diện trong phạm vi nhỏ, kết quả trên chỉ là tham khảo, và chúng tôi sử dụng kết quả này để so sánh trong nghiên cứu

3.2 MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM DỊCH TẺ HỌC LÂM SÀNG CỦA TÁC DỤNG PHỤ HẠ

HATĐ - RLM DO DÙNG HALOPERIDOL, CHLOPROMAZINE,

LEVOMEPROMAZINE

Trong phần này chúng tôi nghiên cứu tác dụng phụ hạ huyết áp thế đứng

- rối loạn mạch của ba loại thuốc an thần kinh dưới góc độ dịch tễ lâm sàng Đó

là một số tỷ lệ xuất hiện tác dụng phụ này trên bệnh nhân loạn thần nói chung,

sự phân bố tác dụng phụ theo loại thuốc, giới tính, tuổi, giai đoạn của bệnh loạn thần, cũng như thời gian xuất hiện và kéo dài tác dụng phụ này

Qua theo dõi 188 bệnh nhân dùng đơn độc một trong ba loại thuốc an thần kinh: Haloperidol, Chlopromazine và Levomepromazine nhằm phát hiện những bệnh nhân có biểu hiện tác dụng phụ của thuốc đáp ứng tiêu chuẩn hạ huyết áp thế đứng - rối loạn mạch, thu được kết quả trình bày ở bảng 6

Như vậy khi dù na một số thuốc ATK phổ biến (Haloperidol, Chlopromazine, Levomepromazine) có tới 21,81% số bệnh nhân bị hạ HATĐ - RLM Tỷ lệ này là khá cao chứng tỏ tác dụng phụ nói trên rất hay gặp khi dùng các loại thuốc ATK nghiên cứu.

3.2.2 Ảnh hưởng của giới tính đến tần xuất của tác dụng phụ gây hạ huyết

áp thê đứng - rối loạn mạch.

Sự liên quan giữa giới tính vói tác dụng phụ gây hạ huyết áp thế đứng do

sử dụng thuốc an thần kinh được thể hiện qua bảng 7

Bảng 7 S ự phân bố tác dụng gây hạ HATĐ - R LM

tỷ lệ trên khác nhau có ý nghĩa thống kê (với p < 0,05) Như vậy, trên lâm sàng,

tỷ lệ xuất hiện tác dụng phụ hạ huyết áp thế đứng - rối loạn mạch khi dùng thuốc ATK ở bệnh nhân nữ cao hơn ở nam

3.2.3 Tỷ lệ bệnh nhân hạ huyết áp thế đứng - rối loạn mạch theo ỉoại thuốc an thần kinh:

Với 3 nhóm bệnh nhân dùng 3 loại thuốc khác nhau là Haloperiđol, Chlopromazine và Levomepromazine, có các tỷ lệ bệnh nhân hạ huyết áp thế đứng - rối loạn mạch tương ứng Kết quả được thể hiện ở bảng 8 và hình 2

Bảng 8: Tỷ lệ bệnh nhân hạ huyết áp th ế đứng - rối loạn mạch theo

loại thuốc an thần kỉnh

Loại thuốc

an thán kinh

Số bệnh nhân nghiên cứu

T Loạithuốc ATK

Hình 2: Tần xuất tác dụng phụ hạ HATĐ - R LM theo loạỉ thuốc ATK

Qua bảng 8 và hình 2, ta thấy tỷ lệ bệnh nhân bị hạ huyết áp thế đứng -

rối loạn mạch ở nhóm dùng Haloperidol là thấp nhất (12,62%), ở nhóm dùng

Chlopromazine thì tỷ lệ này cao hơn (29,63%) Còn trong số các bệnh nhân dùng Levomepromazine thì có tới 38,71% bệnh nhân bị hạ HATT - RLM, chiếm tỷ lệ cao nhất trong 3 loại thuốc ATK nghiên cứu Các tỷ lệ này khác nhau rất có ý nghĩa (p < 0,05)

Như vậy, trong 3 loại thuốc nêu trên thì Levomepromazine hay gây hạ huyết áp thê đứng - rối loạn mạch nhất, sau đó là Chlopromazine và cuối cùng

là Haloperidol

3.2.4 Sự liên quan giữa lứa tuổi với tần xuất của tác dụng phụ hạ HATĐ - RLM do dùng thuốc ATK.

Trong 188 bệnh nhân nghiên cứu, độ tuổi từ 15-75, số bệnh nhân bị hạ HATĐ-RLM theo từng độ tuổi được thể hiện qua bảng 9

Bảng 9: Phân bô tần xuất tác dụng phụ hạ HATĐ -RLM

theo lứa tuổi.

p—rTTi

W E * ỉ k m a 1 ĨỈIĨỈM W B ’-Ui giTfl Lứa tuổi

Hình 3: Biểu đồ phán bố tỷ lệ hạ HATĐ -RLM theo lứa tuổi

Qua bảng 9 và hình 3 nhận thấy:

- Tác dụng phụ gây hạ HATĐ - RLM do dùna thuốc an thần kinh có thể xảy ra ở bất kỳ lứa tuổi nào.

- Khi dùng các thuốc an thần kinh nghiên cứu, ỏ' lứa tuổi 50 trở lên tỷ lệ

BN bị hạ HATĐ -RLM cao hon hẳn so vói các lứa tuổi khác, đặc biệt là ở BN trên 60 tuổi tỷ lệ này là 42,86% tổng số người bệnh dùng thuốc ở lứa tuổi này Điều đó chứng tỏ khi sử dụng thuốc an thần kinh, đặc biệt ở người lớn tuổi thì hiện tượng hạ huyết áp thế đứng - rối loạn mạch là một tác dụng phụ rất hay gặp-

3.2.5 Ảnh hưởng của giai đoạn bệnh loạn thần đến tần xuất tác dụng phụ

hạ HATĐ -RLM khi dùng thuốc ATK.

41 bệnh nhân hạ huyết áp thế đứng - rối loạn mạch ở các giai đoạn bệnh khác nhau, điều này có ảnh hưởng như thế nào tới hiện tượng hạ huyết áp thế đứng - rối loạn mạch Kết quả thể hiện ở bảng 10