Nghiên cứu sử dụng cefarolin dự phòng nhiễm khuẩn trong phẫu thuật lấy thai và u xơ tử cung

67 696975 Cách lựa chọn bênh nhân Nơi thực hiện Kiểm tra tiền sử dị ứng kháng sinh Phác đồ sử dụng kháng sinh dự phòng Cách theo dõi và đánh giá kết quả Sử dụng kháng sinh điều trị sau m

B Ộ G IÁ O D Ụ C & Đ À O T Ạ O B Ộ Y T Ế

■_* -NGUYỄN HUY TUấ N

NGHIÊN CỨU SỬ DỤNG CEFAZOLIN

THUẬT LẤY THAI Và u x ơ Tử CUNg

TẠi VIỆN BẢO VỆ BÀ MẸ VÀ TRẺ s ơ SINH

Chuyên n g à n h : Dược lý - Dược lâm sàng

M ời eảm Oil

lơ i XÙI ỉtdcỷ tả Ỉằncỷ kín h tnờncị, ầ lùếi- ƠH áâu, áắa t&i các tkầy,, cẫ:

- ^ ẵ N auuễn '-bức Viỷ, Việ+1 inưmuỷ Viện íìảứ- ơệ lỉà mẹ ơd h ẻ d& ■íiak, chủ nhiệm Ịfậ

Mữ+I phụ- ẩỏn < l'iuỜH(ỷ '-bại Itọc y <Jid A/ội - /VcịMỜi iẦầỉỷ đã tận ừnlt Uưxhuỷ dẫn, cịUG4i tâm

aăn nàu.

- PQễ "lễ cJicxznq Kim cJị\'uiỷềtt, cluí nhiệm /lộ mơn Jhưxỵc lâm ắàíKỷ c7'utìời<f, ĩbcù Uọc

ĩbưX)'c cMà fìlậi - ỉ^lạưịsi tkầiỷ (tã, tậ n tâni c lủ hảo-, ẩào tạo-, iueớutỷ ầ ẫ it tơ i ỈAơMtỷ ịu ấ l quớ

ítu ik hợc tập*, ncịlúên cứu kbởa học ơâ bữàu thàn h lu ận vã n ncUỷ.

- PQẵ 'lừ M inlì- Kữántỷ, PQ ễ ^lễ M ai ^lất *!() , PQ ễ Phạm 2uan (ỷ ^ùnq-; ^ liẵ

J lê /ìn h 'luẩn, đ ã tuẫn (ịuan tâm,, đậncỷ iùên ầ đởnẹ, Cịữ^ nhiều, Ỷ kiểu cho- t&l tnxmc^ Cịud

ÌAùtli hạc tập, uà thự c hiện đ ề tà i.

Vữí x ia thâu biạnq- cắm (&i:

- jbảii<ỷ Uiỷ, lìa tt (ỷidrn hiệu, pẢỊM/ỷ â ị o tọa ia u đ ạ i iw c, íìặ m ởit 'ĩbưìpc lâm áàna uà

cdc /tậ■ tfiâ4-1 JeÂdc (ủa. 5 ) ơ i Itọc <Jịà- A ội ẳã- tâ n ừ a it <ỊÌẩM/f d ậ y , ắàở /<7<t ồ

(ỷùíp ẳ& tơ i twmCf, au d ÌAÌnk học Ì ọị %, nqẤiên Ciéư- kkữa học ơd tluec hiện lu ận ôn.

- 'ỉbdncỷ lUỷ, íicut (ỷiám đẩc, cán I ạ ad nhân uiên các pitàncị, K ẩ hoạch- iẩHXỷ kọ^x,

ỹliỉuưỷ jbấớ- taờ ầ ncịẤiêH- cứ a kltởa hạc, Ị?Àữa 'ìbuĩỵc, ầdiứứ- M d, khữa _ j Ồ ể C ẳdiũơ ph ụ !), khoa

ể ẩ n 99, hhỡú, 'ầịiềií tn ị tự n(ỷUiýệ*t V iệti fìảfr ơệ />d mẹ v à Í a Ẵ ảử' ẩinb đã tạữ- (tiều kiện,

(ỈÁii(ỷ qxip lỷ kiến U(ì ạúíp ừti ih ự c ịù ệtt đ ề tà i uạlù êii cứu uâ bồit tkà-nli lu ậ n aăn

c1ơi XÚI !)àiỷ tẩ ừuiq, Ịúếi ữU uJu'ừuỊ ttqư ừ i thân, tioncị, (ỷia ẳ ìn ỉi cìk^Uỷ tữà-n thểỈiạ+I hè,

các ầạn ắỈMiXỷ ị-Kỷhiệ.ịi ẳ ã ắỘ4i/ỷ uiên, (ỷùíp- ắS- tơ i íim ưỷ (ịuá, ÌẦnU bọc ỉậfL, fì(jẦiPM cứbí ồ

s : Mức độ nhạy cảm của vi khuẩn với kháng sinh

R : Mức độ đề kháng của vi khuẩn với kháng sinh

UXTC : Phẫu thuật cắt tử cung do u xơ

Cắt TCBP để lại 2 PP: c ắ t tử cung bán phần để lại 2 phần phụ Cắt TCHT để lại 2 PP: c ắ t tử cung hoàn toàn để lại 2 phần phụ Cắt TCHT và 2 PP: c ắ t tử cung hoàn toàn và 2 phần phụ

việc sử dụng kháng sinh dự phòng nhiễm khuẩn sauphẫu thuật

2.4 Một số nguyên tắc sử dụng kháng sinh dự phòng nhiễm

khuẩn sau phẫu Ihuật2.5 Độ nhạy cảm của một số vi khuẩn thường gặp trong

ngoại khoa với kháng sinh2.6 Một số nghiên cứu sử dụng kháng sinh dự phòng 19

trong phẫu thuật sản phụ khoa2.8 Tổng quan về Cefazolin và các kháng sinh sử dụng 25

trong nghiên cứu

3 Phần 3: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu 33

3.2.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 343.2.2 Tiêu chuẩn loai trừ bệnh nhân 35

8

15

67

696975

Cách lựa chọn bênh nhân

Nơi thực hiện

Kiểm tra tiền sử dị ứng kháng sinh

Phác đồ sử dụng kháng sinh dự phòng

Cách theo dõi và đánh giá kết quả

Sử dụng kháng sinh điều trị sau mổ

Xử lý sô' liệu

Kết quả nghiên cứu

Đánh giá tính đồng đều của mẫu nghiên cứu

Tinh trạng vệ sinh vô khuẩn phòng mổ

Phân nhóm bệnh nhân trong nghiên cứu theo tuổi

Phân nhóm bệnh nhân Irong nghiên cứu

Phân nhóm bệnh nhân theo chỉ định phẫu thuật

Phân nhóm bệnh nhân theo thời gian phẫu thuật

Phân nhóm bệnh nhân theo thời gian nằm viện

Đánh giá hiệu quả của sử dụng kháng sinh dự phòng

Nhiệt độ cơ Ihể

Tinh trạng vết mổ sau phẫu thuật

Tỷ lệ nhiễm khuẩn sau phẫu thuật

Theo dõi tác dụng không mong muốn và các tai biến

khi sử dụng kháng sinh

Đánh giá tính kinh tế của việc sử dụng Cefazolin so với các kháng sinh khác

Hàn luận

Những khó khăn, thuận lợi của việc chọn mẫu

Đánh giá tính đồng đều của mẫu nghiên cứu

Khả năng dự phòng nhiễm khuẩn của Cefazolin

5.4 Đánh giá hiệu quả dự phòng của Cefazolin 775.5 Tỷ lệ nhiễm khuẩn sau phẫu Ihuật 855.6 Tính an toàn của các kháng sinh sử dụng nghiên cứu 875.7 Đánh giá tính kinh tế của việc sử dụng Cefazolin 88

PHẦN I

Cùng với sự phát triển của khoa học kỹ thuật nói chung, công nghệ kháng sinh đã có những tiến bộ vượt bậc cung cấp ngày càng nhiều các loại kháng sinh có tác dụng đặc trị hoặc phổ tác dụng rộng trên nhiều loại vi khuẩn Bên cạnh những thành công không thể phủ nhận trong điều trị nhiễm khuẩn, chúng ta cũng thấy được những vấn đề nảy sinh do nguy cơ thất hại chống nhiễm khuẩn của kháng sinh ngày một gia tăng Một trong những nguy cơ đó là sự kháng kháng sinh Tinh trạng kháng thuốc của vi khuẩn

lăng nhanh có liên quan đến việc lạm dụng kháng sinh ở quy mô rộng lớn,

sử dụng không đúng chỉ dãn, tuỳ tiện, do vi khuẩn (ự bảo vệ w đã khiên cho việc điều trị nhiễm khuẩn ngày nay trở nên khó khăn hơn cho thầy thuốc, tốn kém hơn cho xã hội và bản thân người bệnh cũng gặp phải nhiều tác dụng không mong muốn hơn

Để tránh tai biến nhiễm khuẩn do quá trình phẫu thuật gây ra, đồng thời giảm lượng kháng sinh phải sử dụng cho bệnh nhân, người ta sử dụng kháng sinh dự phòng

Trong vòng 20 năm gần đây, nhiều công trình nghiên cứu về kluíng sinh dự phòng trong phẫu thuật, không sử dụng kháng sinh trong các trường hợp mổ sạch đã được công bố trong các tạp chí trong và ngoài nước Tuy vậy trong hoàn cảnh Ihực tế của nước ta hiện nay thì vấn đề vệ sinh bệnh viện,môi trường nhà mổ, phương tiện kỹ thuật m ổ vv chưa được cải thiện nênthực tế chúng ta vẫn phải dùng kháng sinh trong phẫu thuật

Trong nhiều công trình nghiên cứu tại nhiều viện, bệnh viện, các cơ sở điều trị đã chỉ ra những bất hợp lý trong việc lựa chọn và phối hợp kháng sinh, sự không hợp lý về Ihời điểm đưa thuốc, liều dùng và việc sử dụng kháng sinh dự phòng nhiễm khuẩn sau phẫu thuật thường kéo dài như một

đợt điều trị khi so sánh với các phác đồ của nhiều nước tiên tiến trên thế giới

và hướng dẫn của Ưỷ ban tư vấn về sử đụng kháng sinh - Bộ Y lế Việt Nam Hơn nữa trong thực tế không phải các nhiễm khuẩn trong các loại phẫu thuật

là giống nhau mặc dù có thể cùng do một loại vi khuẩn gAy ra nên các phác

đồ sử dụng kháng sinh dự phòng không thể áp dụng mộl cách máy móc, sao chép mà đòi hỏi các các cán bộ y tế phải nghiên cứu trên thực tế lâm sàng, từ

đó đưa ra được các kết luận có tính thực tiễn cao và có sức thuyết phục

Trong những năm gần đây, nhận thức được tầm quan trọng, cũng như lợi ích của việc sử dụng kháng sinh dự phòng nhiễm khuẩn trong phẫu thuật, Viện BVBMTSS đã triển khai nghiên cứu và ứng đụng thành công nhiều phác đồ sử dụng kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật sản phụ khoa, lừng bước giải quyết vấn đề sử dụng kháng sinh: An toàn, hợp lý, hiệu quả và kinh tế

Để góp phần đánh giá vai trò của việc sử dụng kháng sinh dự phòng Irong phẫu thuật sản phụ khoa và lựa chọn thêm phác đồ mới áp dụng cho

dự phòng nhiễm khuẩn sau phẫu thuật với chi phí thấp hơn, chúng tôi chọn

đế tài:

" Nghiên cứu sử dụng Cefazolin dự phòng nhiễm khuẩn trong

phẫu thuật lấy thai và u xơ tử cung tại Viện bảo vệ bà mẹ và trẻ sơ sinh"

PHẦN 2 TỔNG QUAN

2.1 MỞ ĐẨU

Vấn đề kháng sinh dự phòng nhiễn khuẩn sau phẫu thuật đã được đề cập đến từ hơn nửa thế kỷ nay kể từ khi bác sĩ Fleming phát hiện ra Penicillin( 1938) và Domagk phát hiện Sulfamid (1935)[29] nhưng sử dụng kháng sinh dự phòng như thế nào cho hiệu quả thì cho tới năm 1967 dựa trên

lý thuyết và kết quả thực nghiệm của Miles và Bruke, các phác đồ về kháng sinh dự phòng mới đựơc đề ra và chứng tỏ được hiệu quả [26] Theo nghiên cứu của Miles và Bruke, dùng kháng sinh dự phòng đúng sẽ giảm được 50% nguy cơ nhiễm khuẩn sau phẫu thuật [26]; [29J

Quyết định sử dụng kháng sinh dự phòng dựa trên nhiều nhân tố khác nhau Năm 1964 Hội đồng nghiên cứu Quốc gia Mỹ đã đưa ra bậc thang phân loại đối với phẫu thuật theo khả năng bị nhiễm khuẩn như sau [2],[25]:

+ Phẫu thuật sạch (Clean Surgery): là những trường hợp phẫu thuật

được tiến hành trong những điều kiện vô khuẩn, không sai sót trong phẫu thuật, không cắt vào ống tiêu hoá, khí phế quản hay tiết niệu sinh dục, vị trí lổn thương kín không lưư thông với các hốc tự nhiên của cơ thể

Ví dụ: Phẫu thuật tim mạch

Phẫu thuật thần kinh Phẫu thuật chỉnh hình

+ Phẫu thuật sạch bị nhiễm (Clean Contaminated Surgery)', là những

trường hợp như trên nhưng có cắt vào tạng rỗng chứa vi khuẩn

Ví dụ: Phẫu thuật đầu, cổ và lồng ngực

Phẫu thuật dạ dày - tá tràng Phẫu thuật đại trực tràngPhẫu thuật sản phụ khoa ( c ắ t tử cung - mổ lấy thai)

+ Phẫu thuật đã nhiễm khuẩn (Contaminated Surgery) :là mổ làm

chảy ra ngoài nhiều chất dịch, chất chứa của các tạng rỗng hoặc có sai sót lớn về kỹ thuật vô khuẩn trong khi mổ

Ví dụ: Phẫu thuậl đường niệu, mật, sinh dục khi đã nhiễm khuẩn

Can thiệp phẫu thuậl khi có viêm cấp nhưng chưa có mủ

+ Phẫu thuật bẩn (Dirty o f infected Surgery): là những trường hợp

phải dẫn lưu thường xuyên nước tiểu hoặc mủ khi có nhiễm khuẩn nặng, các

tổ chức phẫu thuật bị hoại tử hoặc nhiễm phân

Đôí với hai loại phẫu thuật dưới thì không thể tránh khỏi sự nhiễm khuẩn Đối với hai loại mổ trên, về nguyên tắc có thể đảm bảo tránh được nhiễm khuẩn

Trong phẫu thuật Sản phụ khoa, phần lớn các phẫu thuật thuộc loại thứ hai

Việc phân loại các phẫu thuật có ý nghĩa trong điều trị, giúp cho việc lựa chọn phác đồ hợp lý và có thể tiên lượng kết quả điều trị lâm sàng [2]; [17]; [26]

Tỷ lệ nhiễm khuẩn sau phẫu thuật đối với từng loại phãu thuật theo thang phân loại trên có thể được dự đoán trước, tỷ lệ này như sau [13]; [25]:

+ 1% - 2% đối với phẫu thuật sạch

+ 5% -10% đối với phẫu thuật sạch bị nhiễm

+ 15% - 20% đối với phẫu thuật đã nhiểm khuẩn

+ Trên 40% đối với phẫu thuật bẩn

Ngoài ra nguy cơ nhiễm khuẩn còn phụ thuộc vào thời gian nằm viện, thời gian nằm viện càng dài thì nguy cơ nhiễm khuẩn càng cao ( nhiễm khuẩn chéo nội viện) Các yếu tố khác như chế độ dinh dưỡng, sử dụng đồng thời các chất ức chế miễn dịch, tinh trạng của bệnh nhân, kinh nghiệm của phẫu thuật viên, sự chăm sóc hậu phẫu, thời gian tiến hành phẫu thuật, mổ cấp cứu hay mổ phiên cũng có vai trò nhất định gây ảnh hưởng lớn đến nguy cơ nhiễm khuẩn sau phẫu thuật [13];[29]

2.2 YÀI NÉT VỂ PHẪU THUẬT LÂY THAI VÀ PHAU t h u ậ t

CẮT TỬ CUNG DO u x ơ :

2.2.1 Phẫu thuật lấy thai :[18];[19]

+ K hái niệm: Là phãu thuật sản khoa trong đó thai nhi, rau thai được lấy ra từ đường rạch qua tử cung, thành bụng PTLT trong trường hợp đẻ khó, cấp cứu là cần thiết để cứu sản phụ và thai nhi

+ Chỉ định PTLT bao gồm:

- Chỉ định thuộc người mẹ: Tiền sử sản khoa, rau bong non, bệnh lý

- Chỉ định do thai nhi: ngôi thế bất thường, thai to, song thai, suy thai

- Chỉ định PTLT có thể: do đường sinh dục, do phần phụ của thai

- Các chỉ định khác

+ Kháng sinh sử dụng trong PTLT: Các kháng sinh được dùng đơn

độc như A m plg, Linco 600rng, Cefu 1500mg hoặc phối hợp Amp + Gen; Gcn + Lin, Lin+Metr Trong đa số trường hợp trước đây, liều kháng sinh clổu tiên được ticm sau khi cặp rốn từ 30 phút- 60 phút Hiện nay để đảm bảo hiệu quả của việc chống nhiễm khuẩn sau phẫu thuật, kháng sinh dự phòng nhiễm khuẩn được sử dụng ngay sau khi cặp rốn

2.2.2 Phẫu thuật cắt tử cung do u xơ [18];[19]

+ K hái niệm: u xơ tử cung là khối u lành tính của tử cung phát sinh

từ lớp cơ và lớp mô liên kếl của tử cung kèm theo tổ chức xơ và huyết quản Bệnh khá phổ biến ở phụ nữ chiếm tỷ lệ từ 15%-20%, hay gặp nhất từ 30 -

45 tuổi hoặc ít sinh đẻ, vô sinh

+ Điều trị bằng phẫu thuật: Khi bệnh nhân có các dấu hiệu bị chèn

ép, rong kinh kéo dài hoặc có dấu hiệu xoắn, viêm, hoại tử hoặc khối u có đường kính trên 5-6 cm thì giải pháp phẫu thuật là lựa chọn hàng đầu, bao gồm các loại phẫu thuật như:

- BÓC tách nhân xơ.

- Cắt tử cung bán phần để lại 2 phần phụ, cắt tử cung bán phần và haiphần phụ

- Cắt tử cung hoàn toàn để lại 2 phần phụ

- Cắt tử cung hoàn toàn và 2 phần phụ

+ K háng sinh sử dụng: Các kháng sinh được dùng đơn độc như Amp

lg, Gen, Cefu 1500mg, Unas 1.5g, Cefo lg hoặc phối hợp Amp+Gen, Amp +Metr Trong đa số trường hợp sử dụng kháng sinh dự phòng, liều kháng sinh đầu tiên được tiêm ngay khi khởi mê

2.3 SINH BỆNH HỌC CỦA NHIÊM KHUAN VÊT M ổ VÀ c ơ SỞ CỦA VIỆC SỬ DỤNG KHÁNG SINH D ự PHÒNG NHIÊM KHUAN SAU PHẪU THUẬT [ 17]; [13]; [29]; [26]:

Theo Miles và Bruke, theo đường rạch phẫu thuật, tổ chức vô khuẩn sẽ

có nguy cơ nhiễm khuẩn bởi các vi khuẩn xâm nhập từ bên ngoài ở thời điểm đó Hệ thống bảo vệ của cơ thể (dịch thể và tế bào), do không được chuẩn bị trước nên không tức thời phản ứng và có hiệu quả để chống lại sự xâm nhập của vi khuẩn Mặt khác tổ chức bị tổn thương là môi trường thuận lợi cho vi khuẩn phát triển Khi các yếu tố nhiễm khuẩn lấn át được hệ thống bảo vệ của cơ thể thì nhiễm khuẩn vết mổ được hình thành

Khi đóng vết mổ, vi khuẩn được khư trú tại chỗ do sự đông máu cục

bộ trong lòng mạch và cơ chế viêm sớm, nhờ vậy mà vi khuẩn tránh được sự tấn công của hệ miễn dịch và các tác nhân kháng khuẩn Điều đó giải thích tại sao cho kháng sinh sau phẫu thuật ít có hiệu quả hoặc để có hiệu quả cần một lượng kháng sinh đủ lớn, thời gian sử dụng cần dài ngày hơn

Phương pháp sử dụng kháng sinh dự phòng nhiễm khuẩn sau phẫu thuật hợp lý và có khoa học được Miles và Bruke thiết lập năm 1967, cụ thể cho kháng sinh trước phẫu thuật tại thời điểm thích hợp để kháng sinh thẩm thấu tới tổ chức đạt đủ nồng độ có hiệu lực kháng khuẩn trong suốt quá trình

phẫu thuật Như vậy vết thương đã được bảo vệ khỏi sự nhiễm khuẩn trong khi hệ thống bảo vệ của cơ thể chưa kịp đáp ứng có hiệu quả, thời gian đó gọi là giai đoạn mẫn cảm (giai đoạn dễ nhiễm khuẩn) [17];[26] Như vậy dự phòng nhiễm khuẩn có hiệu quả chỉ khi cho kháng sinh trước mổ tại thời điểm thích hợp chứ không phải bắt đầu khi đã phẫu thuật và kéo dài nhiều ngày.

Việc sử dụng kháng sinh sau phẫu thuật khi quá trình nhiễm khuẩn đã xảy ra, thông thường phải dùng một đợt kéo dài từ 7 đến 10 ngày hoặc lâu hơn tuỳ theo vị trí ổ nhiễm Tuy nhiên các phác đồ đó là phác đồ kháng sinh điều trị chứ không phải là dự phòng [26];[29];[38] Mặt khác, nhiều tác giả

đã nghiên cứu và kết luận về sự nguy hiểm của cách dùng kháng sinh bao vây và kéo dài sau phẫu thuật

Các tác giả còn nhấn mạnh nếu chỉ tin vào khả năng diệt khuẩn của kháng sinh mà không chú ý đến các biện pháp phòng ngừa nhiễm khuẩn khác thì kháng sinh sẽ có tác dụng ngược lại Tỷ lệ nhiễm khuẩn sau phẫu thuật cao hơn nhóm không sử dụng kháng sinh bao vây sau phẫu thuật.[13]

Bảng 2.1: So sánh tỷ lệ nhiễm khuẩn sau phẫu thuật có

2.4 MỘT SỐ NGUYÊN TẮC s ử DỤNG KHÁNG SINH D ự PHÒNG

NHIỄM KHUẨN SAU PHAU THUẬT[2];[17]

Có 3 nguyên tắc cơ bản sử dụng kháng sinh dự phòng nhiễm khuẩn:

+ Thời điểm đưa thuốc: nhất thiết phải đưa kháng sinh trước lúc rạch

dao, nhưng không quá sớm hơn 1 giờ so với thời điểm phãu thuật nếu chọn

đường tiêm Trong phẫu thuật lấy thai thì thời điểm đưa thuốc lần đầu tiên là

ngay sau khi cặp rốn

+ Độ dài đợt điều trị phải đúng:

Không kéo dài quá 24 giờ sau phẫu thuật Trong đa số các trường hợp chỉ cần dùng một đến hai liều là đủ

2:4.1 Thời điểm đưa thuốc và đường đưa thuốc:

Theo Martin, c et ai [33] thời điểm đưa thuốc vào cơ thể ảnh hưởng

rất lớn đến tỷ lệ nhiễm khuẩn sau phãu thuật

Như vậy nếu đưa thuốc vào cơ thể bằng đường tiêm tĩnh mạch lúc tiền

mê thì tỷ lệ nhiễm khuẩn thấp nhất, trong khi đó nếu dùng trước 2 giờ hoặc

sau 3 giờ thì hiệu quả dự phòng nhiễm khuẩn không còn nữa

Có thể đưa thuốc theo đường tiêm bắp, tiêm tĩnh mạch, đặt trực tràng

hoặc uống nhưng đường tĩnh mạch được khuyến khích hơn cả

* Tiêm tĩnh mạch: Tốt nhất là đưa thuốc sau khởi mê đặc biệt trong

phẫu thuật tim mạch Tuy nhiên có thể đưa trước thời điểm mổ khoảng nửa

giờ đến một giờ nếu là loại kháng sinh phải truyền tĩnh mạch ngắn

* Tiêm bắp: Dễ thực hiện, tương đối an toàn nhưng có nhược điểm là

nồng độ thuốc trong máu sau khi tiêm bắp thường chỉ bằng 1/3 đến 1/2 so

với tiêm tĩnh mạch và thời điểm để thuốc đạt đến nồng độ tối đa cũng chậm

hơn (Xem bảng 2.2) Nếu đưa thuốc theo đường tiêm bắp thì nên tiêm trước

khi phẫu thuật từ 30 phút đến 1 giờ [17]; [37]

Bảng 2.2: Sự dao động nồng độ Cefazolin trong huyết tương theo

đường tiêm khác nhau

Nồng độ

(mcg/ml)

5phút

15phút

30phút

60phút

120phút

240phút

Tiêm tĩnh mạch 1 g 188,4 135,8 106,8 73,7 45,6 16,5

* Đường trực tràng: Có thể đặt trực tràng viên đạn Metronidazol cho

các phẫu thuật vùng chậu và vùng bụng( đại tràng, trực tràng, tử cung, )

Trong điều kiện nước ta, dạng thuốc đạn không phổ biến và bảo quản có khó

khăn nên ít được sử dụng Nếu có dùng đặt trực tràng thì nên đặt trước phẫu

thuật khoảng 2 giờ

* Đường uống: Chỉ nên cho uống kháng sinh trong các trường hợp

phẫu thuật theo kế hoạch để sát khuẩn ruột chuẩn bị cho phẫu thuật đường

tiêu hoá, khi đó kháng sinh được uống vào ngày hôm trước .Trường hợp này

nên chọn loại ít hấp thu như Neomycin Chỉ nên coi sử dụng theo đường này

là nhằm mục đích hỗ trợ và vẫn dùng kháng sinh tiêm ngay trước khi mổ để

đảm bảo nồng độ kháng sinh trong máu vẫn cao nhất khi rạch dao

Tóm lại đưa kháng sinh trước phẫu thuật là bắt buộc

< - 2 - 2 - 1 0 1 2 3 4

A Thời điểm đưa thuốc(h) Thời điểm PT

Biểu đồ 2.1: Thời điểm đưa thuốc so với thời điểm phẫu thuật và

tỷ lệ nhiễm khuẩn sau phãu thuật

Dù chọn đường đưa thuốc nào thì nguyên tắc chung vẫn là bảo đảm kháng sinh có nồng độ cao nhất lúc rạch dao Khi đó hiệu quả kháng sinh sẽ phát huy tối đa vào lúc khả năng vi khuẩn thâm nhập vào cơ thể cao nhất, ngăn chặn kịp thời không cho vi khuẩn đến các tổ chức xa vết mổ( tỷ lệ nhiễm khuẩn bội nhiễm các vùng xa vết mổ cao gấp 4 - 5 lần tại vết mổ, hay gặp nhất là nhiễm khuẩn thận, phổi )- Nếu đưa kháng sinh chậm hơn 3 giờ sau mổ thì hiệu quả dự phòng không còn nữa Lúc này kháng sinh phải được

sử dụng theo nguyên tắc điều trị, nghĩa là cần dùng liều cao, kéo dài, gây ra nhiều tác dụng phụ, tốn kém cho bệnh nhân

2.4.2 Chọn lựa kháng sinh theo loại phẫu thuật

Nên chọn loại phổ rộng, có tác dụng được lên các vi khuẩn gây bệnh

hay gặp nhất trong loại phãu thuật đó do mỗi loại phẫu thuật thường tạo ra

các vết mổ có thể bị nhiễm khuẩn bởi một số loại vi khuẩn khác nhau

Thông thường các kháng sinh được lựa chọn theo bảng 2.3 dưới đây

Khi lựa chọn kháng sinh cho dự phòng, người ta không chỉ quan tâm

đến phổ tác dụng mà còn cần quan tâm đến các đặc tính dược động học của

thuốc, đặc biệt là thời gian bán thải và khả năng khuyếch tán của chúng đến

các mô

- Thời gian bán thải (t1/2): Nên chọn loại có t 1/2 dài để đỡ phải nhắc lại liều

nhiều lần, nhất là với các phẫu thuật kéo dài Trong các loại Cephalosporin

thế hệ I (C1G) thì Cefazolin có t 1/2 dài hơn hẳn Cephalothin, do đó khoẳng

cách đưa thuốc có Ihể 8 - 1 2 giờ/lần, thậm chí với các phãu thuật ngắn và

khả năng nhiễm khuẩn không cao thì chỉ cần đưa một liều duy nhất Trong

khi đó nếu dùng Cephalothin thì phải lặp lại 6 giờ/lần Các Cephalosporin

thế hệ III(C3G) cúng có tj/ 2 khoảng 1-2 giờ, do đó thường phải lặp lại 3- 4

lần /ngày Cũng vì lý do này mà Penicillin G ít được dùng cho mục đích dự

phòng

- Khả năng khuyếch tán của kháng sinh: Khi tiến hành phẫu thuật

tại các tổ chức mà kháng sinh khó thấm như tuyến tiền liệt, xương, mắt thì

yếu tố này cần quan tâm Ví dụ như trong phẫu thuật tuyến tiền liệt không

nên chọn các kháng sinh nhóm Aminosid mà nên chọn Cephalosporin thế hệ

III, Macrolid hoặc Co-trimoxazol Trong phẫu thuật mắt khả năng khuyếch

tán của kháng sinh vào dịch nhãn cầu rất khó khăn, do đó việc dùng kháng

sinh nhỏ tại chỗ hoặc tiêm cạnh nhãn cầu sẽ cho hiệu quả chắc chắn hơn

Bảng 2.3: Lựa chọn kháng sinh và các loại phẫu thuật

c 1G hoặc C2G, 1 g/lần, cách 6-8 h/lần, trong 48h

Ruột thừa E.coli và các vi khuẩn gram(-)

Kỵ khí, đặc biệt là B.fragilis

Metronidazol 500mg hoặc ưreidopenicillin(4g-5g) Liều duy nhất

Sản - phụ khoa E.coli và các vi khuẩn gram(-)

Kỵ khí, đặc biệt là B.fragilis

C1G hoặc C2G hoặc /và Metronidazol 500mg, liều duy nhất

Tai - mũi - họng S.aureus, s epiđermidis

Kỵ khí ở miệngE.coli và các vi khuẩn gram(-)

Gentamicin l,5m g/kg và Clindamicin 600mg hoặc C1G,C2G liều duy nhất lgTim - mạch S.aureus, s epidermidis

Kỵ khí ở miệngE.coli và các vi khuẩn gram(-)

C1G hoặc C2G, lg/lần, 6h - 8h/lần ,trong 48h

Túi mật S aureus

E.coli và các vi khuẩn gram(-)

Kỵ khí ( nếu có tắc mật)

C lG h o ặ c C2G, lg/lần, 1-2 liều cách nhau 6h - 8h

2.4.3 Độ dài đợt điêu trị phải đúng:

Về nguyên tắc chỉ sử dụng kháng sinh đến khi hết nguy cơ thâm nhập của vi khuẩn, không kéo dài quá 24 giờ sau mổ

Vì liều đầu tiên được dùng ngay khi khởi mê nên sau khi phẫu thuật kết thúc chỉ cần dùng từ 1 - 2 liều nữa là đủ Số lần dùng thuốc tuỳ thuộc vào loại phẫu thuật, thời gian phẫu thuật, t|/2 của kháng sinh được chọn Không nên dùng kéo dài quá 24 giờ sau mổ Trong đa số các trường hợp chỉ cần dùng một đến hai liều là đủ.

+ Loại phẫu thuật: Các loại phẫu thuật thông thường chỉ cần dùng không quá 24 giờ sau phẫu thuật Riêng phẫu thuật tim mạch tuy là loại phẫu thuật sạch nhưng nếu bị nhiễm khuẩn thì sẽ gây hậu quả nghiêm trọng

do đó nhiều ý kiến cho rằng nên sử dụng kháng sinh cho đến khi rút bỏ các ống thông hoặc kéo dài tới 48 giờ sau phẫu thuật Các loại phẫu thuật đơn giản hơn được tiến hành trong thời gian ngắn như đình sản nam, nữ, mổ lấy thai, cắt ruột thừa chỉ cần dùng một liều duy nhất

Cần lưu ý việc dùng kháng sinh kéo dài bao lâu phụ thuộc vào thực trạng của vùng phẫu thuật, vào thể trạng của bệnh nhân, tay nghề của bác sĩ phẫu thuật, các biện pháp vệ sinh vô khuẩn phục vụ cho ca phẫu thuật, công

tác hậu phãu, w.

+ Độ dài cuộc phẫu thuật: Với những ca phẫu thuật kéo dài trên 8 giờ tức là

vượt quá khả năng bảo vệ của một liều kháng sinh thì việc lập lại có thể phải tiến hành ngay khi đang phẫu thuật là cần thiết, số lần đưa thuốc sau plìãu thuật cần kéo dài hơn Khi đó các kháng sinh có thời gian bán thải t|/2 càng dài càng an toàn Tuy nhiên việc truyền kháng sinh trong trường hợp này không được khuyến khích vì nồng độ đạt được thấp và cũng gây trở ngại cho

ca phẫu thuật

Bảng 2 4 : Một số thông số dược động học của các kháng sinh Ihường

dùng trong dự phòng nhiễm khuẩn sau phẫu thuật [38]

Nhóm Tên quốc tế Liều

1 lần

VD

(1/kg)

Cltoàn phần (mi/m in)

tl/2(giờ)Nitro-Imidazol Metronidazol 500mg 0,76- 0,85 76 ± 16 6 - 8 ,2

Penicillin

Ampicillin Ig 0,2-0,3 294 ± 58 1 ±0,1Amoxicillin lg 0,30-0,35 237 ± 44 1

Quinolon

Perfloxacin 400mg 1,2-1,8 120- 150 10-12Ciprofloxacin 200mg 2-3 600 - 700 3,1-7,0

2.5 ĐỘ NHẠY CẢM CỦA MỘT s ố VI KHUAN t h ư ờ n g g ặ p TRONG NGOẠI KHOA VỚI KHÁNG SINH:

Để nhìn nhận một cách tổng thể về việc sử dụng kháng sinh, sự kháng kháng sinh, chúng tôi đã tham khảo thêm một vài công trình nghiên cứu về tình hình kháng kháng sinh của một số vi khuẩn thường gặp ở các cơ sở điều trị

2.5.1 Tình hình vi khuẩn kháng thuốc tại các bệnh viện khác

2.5.1.1 Mức độ kháng thuốc của các chủng vi khuẩn gây bệnh ử phía Bắc Việt Nam năm 2000

Trong năm 2000, chương trình Giám sát quốc gia về tính kháng thuốc của một số vi khuẩn gây bệnh hay gặp đã thu thập được 2711 chủng vi khuẩn gây bệnh từ lâm sàng tại một số bệnh viện lớn ở các khu vực khác nhau ở miền Bắc Việt Nam [3] Theo báo cáo thì vi khuẩn gram (-) chiếm tới 69,24% chủ yếu là E.coli(23,75%); P.aeruginosa( 13,24%); Enterobacter sp (6,42%), cầu khuẩn gram (+) chiếm 30,76% ,trong đó tụ cầu vàng S.aureus vẫn là vi khuẩn đứng hàng thứ hai sau E coli (chiếm tới 52,04% các trường hợp nhiễm khuẩn gram (+) Kết quả báo cáo được ghi trong bảng 2.5

2.5.1.2 Tình hình kháng thuốc kháng sinh của các vi khuẩn gây viêm nhiễm đường sinh dục ở phụ nữ tuổi sinh đẻ

Theo công trình nghiên cứu của PGS TS Lê Thị Oanh và các cộng sự tại bộ môn vi sinh Đại học Y Hà Nội tiến hành nghiên cứu trên 2718 phụ nữ

ở các quận huyện của Hà Nội và các tỉnh phụ cận thì sự kháng kháng sinh của một số chủng vi khuẩn hay gây nhiễm khuẩn phụ khoa được báo cáo ở các bảng 2.6 và 2.7 [5J:

Bảng 2.5: Vi khuẩn và mức độ kháng thuốc ở miền Bắc năm 2000

KHÁNG SINH

VI KHUẨN VÀ MỨC ĐỘ KHÁNG (%) p.aeruginosa E.coli Enterococcus.sp S.aureus

Bảng 2.7: Tỷ lệ kháng kháng sinh của s aureus năm 1998 -1999

2.5.2 Vi khuẩn gây bệnh và tính nhạy cảm với kháng sinh tại Viện BVBM&TSS[1]

Nghiên cứu tiến hành trên 693 bệnh nhân có vi khuẩn gây bệnh cho thấy cầu khuẩn Gram(+) chiếm tỷ lệ cao nhất 57,22%, trực khuẩn Gram(-) đứng hàng thứ hai 42,38% Trong đó, Enterococcus (30,05%); E.coli (29,76%); Steptococcus (13,87%), Staphylococcus aureus (13,10%) và các

vi khuẩn khác như Proteus, Enterobacter gặp ít hơn

Bảng 2.8 : Kháng kháng sinh của 312 chủng EnterococcusSTT Tên kháng sinh Tổng sô chủng Kháng (%) Nhạy cảm(%)

Trên 80% chủng Entcrococcus nhạy cảm tốt với Cephalosporin, đặc biệt là Ceforanid, Cefazolin, Cefotaxim (Bảng 2.8)

Trên 80% số chủng E.coli nhạy cảm với Cephalosporin đặc biệt là Ccfotaxim, nhạy cảm tốt với Cefazolin (Bảng 2.9)

Bảng 2.9 : Kháng kháng sinh của 309 chủng E.coli:

STT Tên kháng sinh Tổng sô chủng Kháng (%) Nhạy cảm(%)

Bảng 2.10 : Sự nhạy cảm với kháng sinh của các chủng khác:

Thông qua tỷ lệ kháng kháng sinh của vi khuẩn, việc lựa chọn các kháng sinh sử dụng trong mỗi bệnh viện cần được xem xét kỹ hơn cho phù hợp với từng bệnh viện, mô hình bệnh lật, tỷ lệ các chủng vi khuẩn vv.

2.6 VÀI NÉT VỂ NGHIÊN c ú u s ử DỤNG KHÁNG SINH D ự PHÒNG TRONG PHAU t h u ậ t SẢN-PHỤ KHOA:

2.6.1 Một số công trình nghiên cứu trên thế giới:

2.6.1.1 Allen & Coll-1972[24] sử dụng Cefalothin trong nghiên cứu 98 bệnh nhân phẫu thuật cắt tử cung đường bụng với liều lg tiêm tĩnh mạch khi khởi mê Tỷ lệ nhiễm khuẩn sau phẫu thuật 4,1% so với 50% nhiễm khuẩn nếu không dùng kháng sinh

2.6.1.2 Holman-1978[30] sử đụng Cefazolin dự phòng cho 84 bệnh nhân phẫu thuật cắt tử cung đường âm đạo do u xơ tử cung với liều 1 g tiêm tĩnh mạch khi khởi mê Tỷ lệ nhiễm khuẩn sau phẫu thuật là 5%

2.6.1.3 Polk-1980 [35] sử dụng Cefazolin dự phòng trong phẫu thuật cắt tử cung do u xơ trên 86 bệnh nhân với tổng liều 2g chia 2 lẩn, tiêm tĩnh mạch Mũi thứ nhất lg khi khởi mê Sau 8 giờ dùng mũi hai Tỷ lệ nhiễm khuẩn sau phẫu là 2%

2.6.1.4 Mickal-1980[34] sử dụng Cefoxitin trong nghiên cứu dự phòng trên

125 bệnh nhân phẫu thuật cắt bỏ tử cung đường âm đạo với tổng liều 2g chia

2 lần, tiêm tĩnh mạch Mũi thứ nhất lg khi khởi mê, sau 4 giờ tiêm mũi hai

Tỷ lệ nhiễm khuẩn sau phẫu thuật

10,3%-2.6.1.5 Giuliani.B; Periti.E; Mecacci.F [28] nghiên cứu trên 1021 bệnh nhân

mổ lấy thai trong đó có 597 bệnh nhân mổ có chuẩn bị, 424 bệnh nhân mổ cấp cứu và 814 bệnh nhân mổ phụ khoa trong đó có 373 bệnh nhân cắt âm

hộ hoàn toàn, 248 bệnh nhân cắt tử cung, 193 bệnh nhân mổ bóc tách u xơ tại khoa sản phụ thuộc trường đại học Florence, Italy từ giữa năm 1997 đến năm 1998 Nhóm nghiên cứu sử dụng lg hoặc 2g Cephalosporin thế hệ I

hoặc II tiêm tĩnh mạch Với nhóm bệnh nhân phãu thuật phụ khoa, liều đầu

tiên được tiêm lúc tiền mê, liều thứ hai sau mổ Nhóm sản phụ phẫu thuật lấy thai, liều đầu tiên sử dụng sau khi cặp rốn Kết quả cho thấy có 1,5% bệnh nhân phẫu thuật lấy thai có nhiễm khuẩn hậu phẫu và 2,8% bệnh nhân nhiễm khuẩn hậu phẫu trong thuậl phụ khoa Thời gian nằm viện trung bình

8 ngày Các tác giả kết luận các kháng sinh Cephalosporin có tác dụng dự phòng nhiễm khuẩn, an toàn, hiệu quả, hạn chế được sự kháng thuốc

2.6.1.6 Haynshi.H; Yaginuma.Y; Yamashita.T; Morizaki.A; Isiya.T; Katou.Y và Ishikawa.M (2000) [31] cho rằng nhiễm khuẩn sau phẫu thuật phụ khoa vẫn còn là vấn đề cần tiếp tục nghiên cứu mặc dù có nhiều ý kiến

về hiệu quả dự phòng của kháng sinh Bằng phương pháp thực nghiệm lâm sàng, có đối chứng, ngẫu nhiên, các tác giả chia 207 bệnh nhân phẫu thuật nội soi phụ khoa thành hai nhóm: nhóm thứ nhất tiêm tĩnh mạch liều duy nhất 2g Cefotiam lúc tiền mê Nhóm thứ hai cho uống lOOmg Cefpodoxim hai lần /ngày, dùng trong 3 ngày( một ngày trước khi phẫu thuật, hai ngày hậu phẫu) Tỷ lệ nhiễm khuẩn sau phẫu thuật là 9,2% trong đó nhóm tiêm Cefotiam có tỷ lệ (8,6%) thấp hơn nhóm uống Cefpodoxim (9,8%) Tuy nhiên sự khác nhau này không có ý nghĩa thống kê với p = 0,56 Từ đó các tác giả cho rằng việc uống Cefpodoxim lOOmg X 2 lần /ngày, uống trong ba ngày có hiệu quả dự phòng nhiễm khuẩn sau phẫu thuật, tiện lợi trong sử dụng, giảm chi phí đáng kể

2.6.2 Một số nghiên cứu sử dụng kháng sinh dự phòng tại Viện bảo vệ

bà mẹ trẻ sơ sinh và các bệnh viện khác ở Việt Nam:

2.6.2.I Bác sĩ Trần Danh Linh(1995) [11]: nghiên cứu sử dụng kháng sinh

dự phòng trên 120 bệnh nhân phẫu thuật chia thành 2 lô: 80 bệnh nhân sản khoa và 40 bênh nhân phụ khoa Kháng sinh sử dụng trong nghiên cứu là Biclinocillin (piactamin) 1.000.000 IU với phác đồ:

+ Lô sản khoa: Tiêm bắp, lọ thứ nhất tiêm trước mổ 30 phút Lọ tiêm lần hai, lần 3 cách nhau 48 giờ

+ Lô phụ khoa: Tiêm bắp, Lọ tiêm lần thứ nhất trước mổ 24 giờ Mũi tiêm lần một, lẩn hai và lần ba cách nhau 48 giờ.

+ Nhóm đối chứng được tiêm các kháng sinh khác như Gentamycin, Ampicillin, Lincomycin với cách sử dụng đơn độc hoặc kết hợp hai loại kháng sinh Dùng trong 7 ngày liên tục với hai mũi tiêm sáng, chiều

Kết quả nghiên cứu cho thấy:

- Không có sự khác biệt về tình trạng vết mổ, nhiệt độ cơ thể sau mổ, các chỉ số hoá sinh trong cả hai lô mặc dù tất cả các lô nghiên cứu đều sử dụng kháng sinh nhưng tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ thành bụng là 4,1%

- Sử dụng Biclinocillin dự phòng sớm và ngắn ngày có nhiều lợi ích

hơn sử dụng kháng sinh điều trị sau mổ vì: giảm hẳn số lần tiêm ( 3 mũi so với 14 hoặc 28 mũi), giảm nguy cơ do tiêm, bệnh nhân dễ chịu đựng hơn, tiện lợi hơn cho nhân viên y tế, có tính kinh tế cao hơn

2.6.2.2 Bác sĩ Nguyễn Học Hải và Bác sĩ Nguyễn Tuyết Mai [6] đã đánh giá hiệu quả sử dụng Unasyn l,5g (Ampicillin lg + Sulbactam 0,5g) trong

dự phòng phẫu thuật phụ khoa Mỗi bệnh nhân tiêm tĩnh mạch 02 lọ theo thứ tự: Lọ thứ nhất tiêm 30 phút trước mổ, lọ thứ hai sau mổ 6 - 8 giờ

Qua theo dõi 30 bệnh nhân phẫu thuật phụ khoa, tác giả rút ra các nhận xét:

- Không có trường hợp nào có biểu hiện nhiễm khuẩn thành bụng sau

mổ mặc dù có 4/30 bệnh nhân có sốt từ 37,5°c - 38°c ở ngày thứ hai, ba sau

mổ nhưng sau đó trở lại bình thường

- Giảm được số lần tiêm thuốc cho nhân viên y tế, tiết kiệm được bơm kim tiêm Bệnh nhân thấy tiện lợi, không đau, có nhiều thời gian nghỉ ngơi

- Sử dụng Unasyn có tính kinh tế hơn hẳn cách sử dụng kháng sinh theo điều trị sau mổ từ 5 - 7 ngày

2.6.2.3 Theo Lê Anh Tuấn [22] thông báo kết quả nghiên cứu sử dụng kháng sinh dự phòng trên 200 bệnh nhân gồm các phẫu thuật u nang buồng

trứng, cắt tử cung do u xơ tử cung, bóc nhân xơ tử cung tại Viện BVBMTSS Các bệnh nhân được chia thành hai nhóm

+ Nhóm nghiên cứu gồm 100 bệnh nhân sử dụng kháng sinh dự phòng sớm, ngắn ngày Mỗi bệnh nhân dùng Cefuroxim 1,5 tiêm tĩnh mạch lúc khởi mê Một mũi duy nhất

+ Nhóm chứng sử dụng kháng sinh thông thường theo liệu trình:

Ampicillin lg, hai lọ tiêm bắp/ngày

Gentamycin 80mg, hai ống tiêm bắp/ngày, dùng trong 7 ngày

Tác giả cũng đưa ra một số kết luận:

- Hiệu quả sử dụng kháng sinh dự phòng và kháng sinh điều trị là như

2.6.2.4 Bùi Sương và Hứa Thanh Sương (Bệnh viện Phụ sản Hà Nội) [16] nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng có đối chứng 808 trường hợp phẫu thuật sản phụ khoa trong đó nhóm sử dụng Cefuroxim (Zinacef) 408 bệnh nhân, nhóm dùng kháng sinh điều trị 400 bênh nhân Zinacef sử dụng theo phác đồ: 1500mg (21ọ) tiêm tĩnh mạch, nhắc lại sau mổ giờ thứ 6 và 12, mỗi lẩn 1

lọ 750 mg tĩnh mạch, tổng liều 3g Nhóm kháng sinh điều trị dùng Ampicillin lg x3 lọ/ngày và Gentamycin 80mg X 2 ống/ngày, tiêm bắp trong

7 ngày hoặc sử dụng kết hợp cả Metronidazol 500mg/100ml X 21ọ truyền tĩnh mạch Tác giả đưa ra nhận xét:

- Với các phẫu thuật cắt tử cung và phẫu thuật lấy thai mà ối vỡ sớm

ít hơn 6 giờ thì hiệu quả làm giảm tỷ lệ nhiễm khuẩn của kháng sinh dự phòng cao hơn kháng sinh điều trị (14,7% so với 30,6%)

- Phương pháp kháng sinh dự phòng giảm chi phí điều trị, được chấp nhận cao, mang lại nhiều tiận lợi cho cả bệnh nhân và nhân viên y tế.

- Với phẫu thuật u nang buồng trứng, phẫu thuật lấy thai mà ối chưa

vỡ thì hiệu quả giảm lỷ lệ nhiễm khuẩn sau phãu thuật của kháng sinh dự phòng và điều trị khác nhau không có ý nghĩa thống kê ( 7% so với 7,8%) 2.Ó.2.5 Lê Thị Hiếu [7] đã tiến hành nghiên cứu trên 30 bệnh nhân sử dụng Cefazolin (intrazolin) dự phòng trong phẫu thuật nội soi chửa ngoài tử cung với liều lg khi khởi mê, nhắc lại lg sau mổ 4 giờ Nhóm đối chứng có 30 bệnh nhân sử dụng Cefuroxim với liều duy nhất l,5g Kết quả nghiên cứu cho thấy:

- Tỷ lệ bệnh nhân sốt trong ngày hai sau mổ là 30%( nhóm nghiên cứu) và 36,67% ( nhóm chứng), tuy nhiên sang nhưng ngày sau, tỷ lệ này giảm hẳn và tất cả các bệnh nhân đều hết sốt khi ra viện

- Số lượng bạch cầu đa nhân trung tính của hai nhóm khác nhau không có ý nghĩa thống kê Kết quả xét nghiệm nước tiểu cho kết quả tương tự

- Hiệu quả sử dụng Cefazolin liều 2 g dự phòng nhiễm khuẩn sau phẫu thuật nội soi chửa ngoài tử cung tương đương như dùng Cefuroxim l,5g

- Không có các biến chứng sau mổ Kháng sinh không gây tác dụng phụ Bệnh nhân thấy đỡ đau hơn và giảm bớt gánh nặng hơn cho nhân viên y tế

2.6.2.6 Trần Huy và Hoàng Mận (2000) [8] đã tổng kết trên 300 bệnh nhân phẫu thuật sản phụ khoa tại khoa Sản bệnh viện tỉnh Khánh Hoà được sử dụng kháng sinh Cefotaxim và/hoặc Ampicillin dự phòng với các phác đồ: Phác đồ A: liều duy nhất tiêm tĩnh mạch trước mổ 30 phút

Phác đồ B: như phác đồ A + 2 liều kháng sinh sau mổ cách nhau 8 giờ

Phác đồ C: Như phác đồ A + kháng sinh 72 giờ sau mổ

Bản tổng kết cho thấy:

- Sử dụng kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật sản phụ khoa cho kết quả tốt ( 98,6%) với điều kiện phải tuân thủ đúng các điều kiện loại trừ của việc dùng dự phòng.

- Chi phí kháng sinh cho một ca phẫu thuật giảm đi một cách đáng kể

- Tiện lợi cho cả nhân viên y tế và bệnh nhân

2.6.2.7 Lê Thị Tuyết Minh cùng cộng sự [12] nghiên cứu sử dụng Augmetin (Amoxycillin +A.Clavulanic) lg liều duy nhất tiêm tĩnh mạch ngay sau khi cặp rốn trong các trường hợp phãu thuật lấy thai ít có nguy cơ nhiễm trùng Nhóm đối chứng dùng Lincomycin 600mg X 2ống + Gentamycin 80mg X 2 ống, mũi đầu tiên tiêm sau mổ 30 phút, các ngày sau tiêm bắp sáng và chiều liên tục từ 5 - 7 ngày Từ kết quả nghiên cứu, tác giả đưa ra kết luận:

- Với các trường hợp mổ lấy thai ít có nguy cơ nhiễm khuẩn, việc sử dụng kháng sinh dự phòng Augmentin lg, liều duy nhất tiêm tĩnh mạch ngay sau khi cặp rốn đem lại hiệu quả tốt, an toàn, tiện lợi trong sử dụng

- Đạt hiệu quả kinh tế cao do giảm được chi phí về kháng sinh sửdụng

- Đề nghị các thầy thuốc sản khoa mạnh dạn hơn trong việc sử dụng kháng sinh dự phòng một cách hợp lý

Như vậy qua các nghiên cứu trên các tác giả đều cho rằng nhiêm khuẩn sau phãu thuật vẫn còn là vấn đề lớn trong phẫu thuật sản phụ khoa Mặc dù đã có nhiều tiến bộ trong công tác chống nhiễm khuẩn bệnh viện nhưng sử dụng kháng sinh văn là chỉ định không thể thiếu cho phẫu thuật Vai trò của kháng sinh dự phòng làm giảm nguy cơ nhiễm khuẩn, giảm tỷ lệ kháng thuốc, mang lại lợi ích kinh tế hơn và tiện lợi hơn cho cả nhân viên y

tế và bệnh nhân

2.7 TỔNG QUAN VỂ CÁC KHÁNG SINH s ử DỤNG TRONG NGHIÊN CỨU [2]; [17]; [23]:

2.7.1- CEFAZOLIN

Tên biệt dược: Intrazoline hãngsản xuất O.C.A Keni - Pháp đã được

Bộ Y tế Việt Nam cấp VISA nhập khẩu

+ Q uy cách : Lọ bột pha tiêm lg Cefazoline Sodique

Hộp 100 lọ Thuốc dùng cho cả tiêm bắp và tiêm tĩnh mạch

+ Dược lực : Cefazoline là kháng sinh diệt khuẩn thuộc họ Beta-

Lactamine, nhóm Cephalosporine Cefazoline có tác dụng diệt khuẩn

do ức chế sự tổng hợp thành tế bào vi khuẩn

+ Phổ kháng khuẩn: Cefazoline có hiệu quả trên các vi khuẩn sau cả

Irên Invitro và trên nhiễm khuẩn lâm sàng: s aureus, S.epidemidis, Streptococcus ị3 tan huyết nhóm A, Streptococcus pneumonia, E coli; Enterobacter aerogenes; Haemophilus influenzae; Pseudomonas

+ Dược động học:

- Hấp thu và phân phối:

* Tiêm bắp( Liều lg) : nồng độ trong huyết thanh sau 30 phút là60,1 ^g/m l, sau lgiờ là 63,8/ig/m l, sau 2 giờ là 54,3 yUg/ml, sau 4 giờ là

29,3 ụ g/ml, sau 8 giờ là 7,1 /7 g/mỉ

* Tiêm tĩnh mạch: Nồng độ trung bình trong huyết thanh sau khi tiêm liều lg được ghi nhận: Sau 5 phút là 188,4/^/1111, sau 15 phút là 135,8/ig/m l, sau 1 giờ là 73,7/^g/ml, sau 2 giờ 45,6/ig/m l, sau 4giờ 16,5/í g/ml

Thời gian bán huỷ trung bình là 100 phút

Cefazoline đi qua hàng rào rau thai nhanh và đi thẳng vào trong máu của dây nhau và trong nước ối Trong sữa mẹ, Cefazoline có nồng độ rất thấp

Tỷ lộ gắn kết với Prolein là 85%-90% trong huyết thanh người và ở điều kiện sinh lý.

- Khả năng khuyếch tán lốt trong dịch màng bụng, dịch màng phổi, lúi mật, tuần hoàn thai, nước tiểu, Không vào được dịch não tuỷ

- Biến đổi sinh học: Cefazoline không bị chuyển hoá ở gan.

- Bài tiết: Cefazoline được đào thải chủ yếu qua nước tiểu và một phần qua mật

- Nồng độ ức chế tối thiểu ( MIC) của đa số các mầm bệnh đều ử mức nhạy cảm, ví dụ như:

Các chủng E coli: từ 1,56-3,13 //g/m l

Các chủng S aureus : từ 0,39 - 1,56 /J g/ml

+ Chỉ định: Nhiễm trùng do chủng nhạy cảm, chủ yếu nhiễm trùng sinh dục-tiết niệu, phế quản- phổi, nhiễm trùng huyết, viêm màng trong tim, tai mũi họng, răng miệng, xương khớp, ngoài da

D ự phồng trong phẫu thuật: sử dụng Cefazoline trước, Irong, sau

phẫu thuật làm giảm tỷ lệ nhiễm khuẩn hậu phẫu ở những bệnh nhân phải trải qua những phãu thuật được xếp loại sạch hoặc sạch nhiễm có nguy cơ nhiễm cao sử dụng Cefazoline trong phòng ngừa nên ngưng trong vòng 24 giờ sau phẫu thuật trừ những phẫu thuật đặc biệt có nguy cơ nhiễm khuẩn cao nên dùng thêm từ 3- 5 ngày sau phẫu thuật

+ Chống chỉ định: Quá mãn cảm với Cephalosporine Bệnh nhân suy gan, suy Ihận nặng

+ C hú ý đề phòng: Ngưng trị liệu nếu xuất hiện các biểu hiện dị ứng

- Chú ý dị ứng chéo giữa nhóm Penicillin và nhóm Cephalosporin

- Tuyệt đối không dùng cho các đối tượng có tiền sử dị ứng với Cephalosporin kiểu phản ứng tức thì Các phản ứng quá mẫn cấp lính, nghiêm trọng có thể được xử trí bằng Epinephrine và các biện pháp cấp cứu khác

+ Thận trọng lúc dùng:

- Liều được điều chỉnh theo độ thanh thải Creatinin với bệnh nhân suythận.

- Cẩn thận trọng theo dõi chức năng thận trong thời gian điều trị nếu

có phối hợp với các kháng sinh có độc tính trên thận (đặc biệt là Aminoside) hoặc các thuốc lợi tiểu như Furocemid

- lg Cefazolin dạng muối Na có chứa 48,3 mg Na

- Không nên cho con bú trong thời gian điều trị

+ Tương tác thuốc: cẩn thận trọng theo dõi chức năng thận trong thời gian điều trị nếu có phối hợp với các kháng sinh có độc tính trên thận (đặc biệt là Aminoside) hoặc các thuốc lợi tiểu như Furocemid hoặc Acid Etacrinique Dùng chung Cefazoline với Probenecid làm giảm sự bài tiết Cephalosporine qua ống thận, gây tăng và kéo dài nồng độ trong máu

+ Tác dụng ngoại ý:

- Biểu hiện dị ứng: nổi mề đay, phát ban, ngứa

- Thỉnh thoảng gây sốt

- Biểu hiện tiêu hoá: tiêu chảy, buồn nôn, ói, chán ăn

- Biểu hiện ở máu: Tăng bạch cầu ưa Aciđ, có thể giảm tiểu cầu

- Biểu hiện không dung nạp: Viêm tĩnh mạch hoặc tắc tĩnh mạch khi tiêm truyền liên tục do có đặt Catheter

+ Liều lượng - cách dùng:

- Tiêm bắp: Hoà lan trong dung môi pha tiêm, nước cất pha tiêm, NaCl 0,9%, lắc mạnh cho đến khi tan hoàn toàn

- Tiêm truyền tĩnh mạch không liên tục: Hoà tan Ig Cefazolin trong

50-100 ml nước cất pha tiêm hoặc dung dịch NaCl 0,9%, Giucose 5% hoặc

10%, Ringerlactat

- Tiêm tĩnh mạch trực tiếp: Hoà tan lg Cefazolin trong ít nhất 5-10ml nước cất pha tiêm và tiêm chậm trong 3-5 phút Không tiêm nhanh hơn 3 phút

+ Đối với người lớn: 0,5-lg mỗi 8-12 giờ

+ Đối với trẻ em: 25-50 mg/Kg/24h

Liều lượng có thể thay đổi luỳ Iheo mức độ nhiễm trùng

+ Phồng ngừa nhiễm khuân sau phẫu thuật: tiêm bắp hoặc tĩnh mạch

liều lg, từ 1/2 đến 1 giờ trước khi bắt đầu phẫu thuật Đối với phâu thuật kéo dài ( Trên 2 giờ), tiêm bắp hoặc tĩnh mạch 0,5-lg trong khi phẫu thuật Tiêm bắp hoặc tĩnh mạch 0,5 -lg cách 6-8 giờ/1 lần trong 24 giờ sau phẫu thuật Điều quan trọng là: Liều trước phẫu thuật cần tiêm 1 /2 -1 giờ Irước khi khởi đầu phẫu thuật để có được nồng độ kháng sinh đầy đủ trong huyết thanh và

mô tại thời điểm bắt đầu rạch da Trong trường hợp nghi có nhiễm , nên tiêm Cefazoline với khoảng cách thích hợp ngay trong thời gian phẫu thuật để nồng độ kháng sinh luôn đạt được ở mức cần thiết

2.7.2 CEFUROXIM 750mg

+ Biệt dược: Zinacef 750 mg - hãng sản xuất GlaxoSmithKline (Anh)

+ Q uy cách: Lọ tiêm Cefuroxim sodium750mg

+ Dược lực: Kháng sinh Cephalosporin thế hệ II có lác động diệt khuẩn đề kháng với hẩu hết các Beta- lactama và các vi khuẩn gram(+); grain(-)

+ Phổ kháng khuẩn: Thuốc được chỉ định cho các nhiễm khuẩn trước khi nhận diện được vi khuẩn do nhạy cảm với đa số vi khuẩn: S.aureus, Staphylococcus epidermidis; H.influenza; E coli; Proteus mirabalis

+ Dược động học:

- Hấp thu nhanh sau khi tiêm bắp, đạt nồng độ tối đa trong huyếl tương sau 30 - 45 phút Nếu tiêm tĩnh mạch với liều 750mg, nồng độ tối đa trong huyết tương đạt 73 //g/rnl sau 5 phút

- Có khả năng khuyếch tán tốt đến các mô, tổ chức

- Thời gian bán huỷ sau khi tiêm bắp hay tĩnh mạch khoảng 70 phút

- Cefuroxim được thu hồi gần như hoàn toàn dưới dạng không đổi trong nước tiểu trong vòng 24 giờ sau khi dùng

- Phần lớn được đào thải trong 6 giờ đầu Khoảng 50% được đào thải qua ống thận, còn lại qua sự lọc cầu thận

- Nồng độ ức chế tối thiểu (MIC) của đa số các mầm bệnh đều Iihạy cảm từ 8 /^g/ml ( Ví dụ như E.coli 8,0 ; s areus 2,0)

+ Tác dụng ngoại ý:

- Phản ứng dị ứng, rối loạn tiêu hoá

- Bién đổi tạm thời một số thông số huyết học như Test Combs(+), giảm bạch cầu đa nhân trung tính

- Tác dụng lên gan, thận: có thể làm tăng thoáng qua men gan

+ Chống chỉ định:

- Quá mẫn cảm với Cephalosporin

- Thận trọng với những Irường hợp đã bị phản ứng phản vệ với Penicillin

- Nên giảm liều Irên những bệnh nhân suy thận

ra do đó có khả năng bảo vệ Penicillin và Cephalosporin không bị vi khuẩn phá huỷ

+ Phổ kháng khuẩn: Unasyn có phổ lác dụng rộng với cả vi khuẩn gram (-)

và gram (+) như s aureus; s epidermidis; Streptococcus sp; H enfluenza + Dược động học:

- Thời gian bán thải của Sulbactam là 0,75 giờ, thải trừ 75% nguyên vẹn qua nước tiểu Nồng độ đỉnh trong huyết tương của Ampicillin khi dùng cùng Sulbactam đạt cao gấp hai lần so với dùng liều tương đương Ampicillin uống đơn độc Sau khi tiêm bắp hoặc tiêm tĩnh mạch, thời gian bán huỷ của thuốc khoảng 1 giờ

- Dễ khuyếch tán vào các mô và dịch cơ thể trừ địch não tuỷ

- Được thải trừ hầu như ở dạng không chuyển hoá qua nước tiểu.

+ Tác dụng ngoại ý:

- Trên đường tiêu hoá: tiêu chảy, nôn hoặc buồn nôn

- Nổi mẩn da, ngứa

- Ảnh hưởng tạm thời trên hệ tạo máu, có thể tăng men gan tạm thời + Chống chỉ định:

- Tiền căn dị ứng với Penicillin

+ Liều lượng và cách dùng:

- Tổng liều 1,5 - 12 g/ngày được chia thành mỗi 6 - 8 giờ

- Trẻ em 150mg/kg/ngày

- Dự phòng nhiễm khuẩn sau phẫu thuật: 1,5 - 3,0 g tiêm lúc tiền mê,

có thể lặp lại liều trên 6 - 8 giờ, ngưng thuốc trong vòng 24 giờ sau phẫu thuật

2.7.4 Amoxicillin lg + axit Clavulanic 0,2g:

+ Biệt được: Augmentin - hãng sản xuất GlaxoSmithKline

+ Quy cách: Lọ bột pha tiêm lg/200mg

+ Dược lực: Amoxicillin có tác dụng diệt những vi khuẩn bằng cách ức chế sinh tổng hợp Mucopeptiđ của vách tế bào vi khuẩn Axit Clavulanic có khả năng làm bất hoạt không hồi phục phần lớn các men [3 lactamase của vi

khuẩn tiết ra do đó có khả năng bảo vệ Penicillin và Cephalosporin không bị

vi khuẩn phá huỷ

+ Phổ kháng khuẩn: Augmetin có phổ tác dụng rộng với cả vi khuẩn gram (-) và grain (+) như s aureus; s epidermidis; E.coli,Streptococcus sp; H enfluenza

+ Dược động học: Amoxicillin có thời gian bán thải khoảng 60 phút A xít Clavulanic có thời gian bán thải khoảng 60 phút Sau khi tiêm tĩnh mạch liều l,2g nồng độ trong huyết tương sau 15 phút là 75mcg/ml với Amoxicillin và

42 mcg/rnl với axit clavulanic Sau 60 phút, nồng độ trong huyết tưưng giảm còn khoảng 20 mcg/ml với cả Amoxicillin và axit Clavulanic

- Dễ khuyếch tán vào các mô và dịch cơ thể

- Thải trừ hầu như ở dạng không chuyển hoá qua nước tiểu

- Nồng độ ức chế tối thiểu ( MIC) của đa số các mầm bệnh đều ởmức nhạy cảm, ví dụ như với E coli 4,0 mg/1; s aureus 1,0 mg/1

+ Tác dụng ngoại ý:

- Trên đường tiều hoá: tiêu chảy, khó tiêu, buồn nôn

- Hiếm gặp gây viêm gan hoặc vàng da ứ mật

- Mề đay và ban đỏ đôi khi xảy ra

+ Chống chỉ định:

- Quá mẫn cảm với Penicillin

- Tiền sử vàng da, suy gan khi dùng Augmetin hoặc Penicillin

+ Liều lượng và cách dùng:

- Chỉ dùng tiêm tĩnh mạch trực tiếp hoặc truyền tĩnh mạch ngắt quãng Không nên tiêm bắp

- Người lớn và trẻ em > 12 tuổi: 1,2g/lần, cách 6 - 8 giờ

- Trẻ em từ 3 tháng - 12 tuổi: 30mg/kg, mỗi 6 - 8 giờ

- Trẻ < 3 tháng tuổi: 30 mg/kg, mỗi 12 giờ

- Dự phòng nhiễm khuẩn sau phẫu thuật: 1,2 g - 2,4 g tiêm lúc liền

mê, có thể lập lại mỗi 6 - 8 giờ, ngưng thuốc Irong vòng 24 giờ sau phẫu thuật

- Với bệnh nhân suy gan: kê liều cẩn thận và kiểm tra chức năng gan

- Giảm liều với bộnh nhân suy thận

PHẦN 3

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN c ứ u

3.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CÚXJ:

3.1.1 Chọn cỡ mẫu nghiên cứu:

Nghiên cứu được liến hành trên 304 bệnh nhân phẫu Ihuật sản - Phụ khoa tại Viện Bảo vệ bà mẹ và trẻ sơ sinh lừ iháng 11 năm 2001 dến Iháng 4 năm 2002 chia làm 2 lô:

+ Lô sơn khoa (PhÃu tliuâl lấy thai - PTLT) : 205 sản phụ chia làm hai nhóm

- Nhóni nghiên cứu (Sử dụng Cefazolin) : 103 sản phụ

- Nhóm đối chứng (Sử dụng các kháng sinh khác): 102 sản phụ ( 01 san phụ có thời gian vỡ ối hơn 6 giờ nên bị loại)

+ Lô phụ khoa ( c ắ t tử cung do u xơ - UXTC) gồm 99 bệnh nhân chia hai nhóm

- Nhóm nghiên cứu (Sử tlụng Cefa7,olin): 49 bệnh nhân ( 01 bệnh nil An

mổ có kèm theo u nang buồng trứng nên bị loại khỏi nhóm nghiên cứu)

- Nhóm đối chứng (Sử dụng các klúuig sinh khác) : 50 bệnh nhân

3.1.2 Kháng sinh nghiên cứu:

Cefazolin là kháng sinh diệt khuẩn thuộc họ Beta- lactam, phân nhóm Cephalosporin, thế' hệ II Chúng tôi sử dụng loại biệt dược In trazo liu (Cefazolin) lg, do Pháp sản xuất và đã dược Bộ Y tế Việt Nam cho phép lưu hành

3.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU:

Chúng tôi lựa chọn phưưng pháp nghiên cứu thực nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên, có đối chứng

Trong nghiên cứu để đảm bảo lính khách quan về phía đối tượng nghiên cứu, chúng tôi sử dụng phương pháp " Mù đơn": các bệnh nhân được giải thích

và chấp nhận tham gia nghiên cứu nhưng không biết sẽ được đùng loại kháng sinh nào

3.2.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

- Thời gian vỡ ối < 6 giờ, nước ối trong

- Trước khi phẫu thuật bệnh nhân không sử dụng loại kháng sinh nào (ít nhất trong vòng 48 giờ)

- Không bị dị ứng bởi Cephalosporin hoặc các kháng sinh dùng trong nghiên cứu

- Bệnh nhân không có biểu hiện nhiễm khuẩn, sốt, hôn m ê

- Bệnh nhân không có bệnh lý kèm theo (cấp hoặc mãn tính) và thể trạng không bị suy kiệt

- Các xét nghiệm cơ bản trước mổ bình thường

- Khi mổ không có biến chứng ( rách, chảy máu< 300ml)

- Mổ lấy thai Iheo phương pháp mổ ngang đoạn dưới

3.2.1.2 Lô phụ khoa:

Các bệnh nhân đáp ứng các điều kiện sau được chọn vào mãu thử:

- Có chỉ định cắt tử cung đo u xư tử cung theo lịch mổ

- Trước khi phẫu thuật bệnh nhân không sử dụng loại kháng sinh nào (ít nhất trong vòng 48 giờ)