Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh dự phòng phẫu thuật tại bệnh viện vinmec times city

Để có một cái nhìn tổng quan về việc sử dụng kháng sinh dự phòng tại bệnh viện, đồng thời đánh giá được tỷ lệ tuân thủ hướng dẫn và phát hiện các trường hợp không tuân thủ, chúng tôi thự

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NÔI

TRẦN LAN CHI

KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH DỰ PHÒNG PHẪU THUẬT TẠI BỆNH VIỆN VINMEC TIMES CITY

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP DƯỢC SỸ

HÀ NỘI - 2018

1 Bộ môn Dược lâm sàng

2 Bệnh viện Vinmec Times City

HÀ NỘI - 2018

MỤC LỤC

DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CÁC CHỮ VIẾT TẮT

DANH MỤC CÁC BẢNG

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 2

1.1 Nhiễm khuẩn vết mổ 2

1.1.1.Định nghĩa và phân loại 2

1.1.2.Tác nhân gây nhiễm khuẩn vết mổ 2

1.1.3.Các yếu tố nguy cơ gây nhiễm khuẩn vết mổ 4

1.1.4.Phân tầng nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ 9

1.1.5.Thực trạng nhiễm khuẩn vết mổ trong nước và trên thế giới 10

1.2 Kháng sinh dự phòng phẫu thuật 12

1.2.1.Nguyên tắc sử dụng kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật 12

1.2.2.Hướng dẫn sử dụng kháng sinh dự phòng của bệnh viện Vimec Times City 18 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 19

2.1 Đối tượng nghiên cứu 19

2.1.1.Tiêu chuẩn lựa chọn 19

2.1.2.Tiêu chuẩn loại trừ 19

2.2 Phương pháp nghiên cứu 19

2.3 Các chỉ tiêu nghiên cứu 19

2.3.1.Các chỉ tiêu mô tả đặc điểm mẫu nghiên cứu 19

2.3.2.Các chỉ tiêu mô tả đặc điểm sử dụng kháng sinh dự phòng 20

2.3.3.Các chỉ tiêu đánh giá tuân thủ kháng sinh dự phòng 20

2.4 Các tiêu chí đánh giá tuân thủ kháng sinh dự phòng 20

2.5 Một số quy ước trong nghiên cứu 22

2.6 Phương pháp xử lý số liệu 22

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ 23

3.1 Đặc điểm mẫu nghiên cứu 23

3.1.1.Đặc điểm bệnh nhân 23

3.1.2.Đặc điểm phẫu thuật 24

3.2 Đặc điểm sử dụng kháng sinh dự phòng 26

3.2.1.Lựa chọn và đường dùng kháng sinh dự phòng phẫu thuật 26

3.2.2.Liều khởi đầu kháng sinh dự phòng 27

3.2.3.Thời điểm khởi đầu KSDP 28

3.2.4.Đặc điểm độ dài của đợt kháng sinh dự phòng 29

3.2.5.Tỷ lệ tuân thủ kháng sinh dự phòng theo hướng dẫn của bệnh viện 30

3.2.6.Tỷ lệ tuân thủ chung theo từng chuyên khoa 30

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 31

4.1 Bàn luận về đặc điểm mẫu nghiên cứu 31

4.1.1.Bàn luận về đặc điểm chung của bệnh nhân 31

4.1.2.Đặc điểm về yếu tố nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ 31

4.1.3.Đặc điểm bệnh nhân sau phẫu thuật 33

4.1.4.Bàn luận về đặc điểm phẫu thuật 34

4.2 Đặc điểm sử dụng kháng sinh dự phòng và sự tuân thủ phác đồ kháng sinh dự phòng phẫu thuật với hướng dẫn của bệnh viện 35

4.2.1.Lựa chọn kháng sinh dự phòng 35

4.2.2.Liều khởi đầu, đường dùng và liều lặp lại kháng sinh dự phòng 38

4.2.3.Thời điểm khởi đầu kháng sinh dự phòng 39

4.2.4.Độ dài đợt kháng sinh dự phòng 39

4.3 Hạn chế của nghiên cứu 41

KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

LỜI CẢM ƠN

Lời đầu tiên, em xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc và sự kính trọng với hai người thầy

đáng kính của em là TS Phan Quỳnh Lan – Trưởng khoa Dược Bệnh viện Vinmec

Times City và ThS Cao Thị Bích Thảo – giảng viên Bộ môn Dược Lâm Sàng trường Đại học Dược Hà Nội– những người đã tận tình chỉ dẫn, dành nhiều thời gian và tâm

huyết giúp đỡ em trong suốt quá trình thực hiện và hoàn thành khóa luận tốt nghiệp

Em xin gửi lời cảm ơn chân thành đến chị Dương Thanh Hải, anh Nguyễn Huy

Khiêm cùng các anh chị phòng Dược Lâm Sàng - bệnh viện Vinmec Times City đã động

viên, giúp đỡ, chỉ dẫn, chia sẻ kiến thức, hỗ trợ và tạo mọi điều kiện cho em trong quá trình thực hiện đề tài này

Em cũng xin gửi lời cảm ơn đến Ban lãnh đạo, các anh chị điều dưỡng, các y bác

sĩ Bệnh viện Vinmec Times City đã tạo điều kiện thuận lợi cho em thu thập thông tin trong quá trình nghiên cứu

Em xin gửi lời cảm ơn đặc biệt đến các thầy cô trường Đại học Dược Hà Nội đã dìu dắt, dạy dỗ em trong suốt 5 năm vừa qua

Cuối cùng, em muốn dành lời cảm ơn tới tất cả bạn bè và người thân của em, những người đã luôn bên cạnh, động viên, quan tâm đến em trong suốt thời gian vừa qua

Em xin chân thành cảm ơn!

Hà Nội, ngày 18 tháng 5 năm 2018

Sinh viên

Trần Lan Chi

DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CÁC CHỮ VIẾT TẮT

ASHP Hiệp hội Dược sĩ Hoa Kỳ

American Society of Health System Pharmacists CDC Trung tâm kiểm soát và phòng ngừa dịch bệnh Hoa Kỳ

Centers for Disease Control and Prevention C1G, C2G, C3G Cephalosporin thế hệ I, II, III

CTCH Chấn thương chỉnh hình

KSDP Kháng sinh dự phòng

LMICs-WHO Tổng hợp dữ liệu về nhiễm khuẩn vết mổ của Tổ chức Y tế Thế

Giới ở các quốc gia có thu nhập thấp và trung bình

Low- and middle- income countries – World Health Organization MIC Nồng độ ức chế tối thiểu

MRSA Tụ cầu kháng Methicilin

NHSN Mạng lưới an toàn Y tế quốc gia Hoa Kỳ

National Healthcare Safety Network NICE Viện Y tế Quốc gia về Chất lượng điều trị Vương quốc Anh

The National Institute for Health and Care Excellence

NNIS Chỉ số nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ phát triển bởi Hệ thống giám

sát nhiễm trùng bệnh viện quốc gia Hoa Kỳ SENIC Chỉ số nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ của phát triển bởi Dự án

Nghiên cứu về hiệu quả kiểm soát nhiễm trùng bệnh viện Hoa Kỳ SHEA/IDSA Hiệp hội dịch tễ Y tế Hoa Kỳ/ Hiệp hội bệnh truyền nhiễm Hoa Kỳ

Society for Healthcare Epidemiology of America/ Infectious Diseases Society of America

SIGN Hệ thống phát triển hướng dẫn điều trị Scotland

Scottish Intercollegiate Guidelines Network

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 1.1 Thang điểm ASA theo thể trạng bệnh nhân 6

Bảng 1.2 Các yếu tố liên quan đến phòng mổ và việc chăm sóc bệnh nhân làm tăng nguy cơ mắc NKVM [61], [69] 7

Bảng 1.3 Phân loại phẫu thuật sạch, sạch nhiễm, nhiễm và bẩn 8

Bảng 1.4 Điểm nguy cơ NNIS 10

Bảng 1.5 Tỷ lệ tác nhân gây NKVM kháng phác đồ dự phòng tiêu chuẩn [82] 12

Bảng 1.6 Khuyến cáo thời gian sử dụng KSDP ở các hướng dẫn điều trị 17

Bảng 2.1 Các tiêu chí đánh giá tuân thủ kháng sinh dự phòng phẫu thuật theo hướng dẫn sử dụng KSDP của bệnh viện Vinmec 21

Bảng 3.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân 23

Bảng 3.2 Các yếu tố nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ 24

Bảng 3.3 Phân loại phẫu thuật theo hình thức và loại phẫu thuật 25

Bảng 3.4 Phân loại phẫu thuật theo chuyên khoa 25

Bảng 3.5 Đặc điểm thời gian cuộc phẫu thuật 25

Bảng 3.6 Các kháng sinh và đường dùng của kháng sinh được sử dụng trong phác đồ dự phòng 26

Bảng 3.7 Các phác đồ kháng sinh dự phòng được sử dụng 27

Bảng 3.8 Liều khởi đầu kháng sinh dự phòng trước phẫu thuật 27

Bảng 3.9 Thời điểm đưa kháng sinh dự phòng so với thời điểm phẫu thuật 28

Bảng 3.10 Tỷ lệ bệnh nhân được theo độ dài sử dụng kháng sinh dự phòng 29

Bảng 3.11 Tỷ lệ bệnh nhân được kéo dài KSDP sau phẫu thuật 29

Bảng 3.12 Mức độ tuân thủ kháng sinh dự phòng phẫu thuật theo hướng dẫn của bệnh viện 30

Bảng 3.13 Tỷ lệ tuân thủ chung theo từng chuyên khoa 30

ĐẶT VẤN ĐỀ

Nhiễm khuẩn vết mổ là một trong những nhiễm khuẩn thường gặp nhất và tốn chi phí nhất trong các loại nhiễm khuẩn bệnh viện [91] Theo Anderson D J (2014), hậu quả của nhiễm khuẩn vết mổ làm tăng nguy cơ tử vong từ 2 đến 11 lần, kéo dài thời gian nằm viện thêm 7 đến 11 ngày và tăng chi phí điều trị trên các bệnh nhân phẫu thuật [17]

Ở Việt Nam, theo báo cáo của Bộ Y tế năm 2012, nhiễm khuẩn vết mổ đứng hàng thứ hai trong các nhiễm khuẩn bệnh viện sau viêm phổi bệnh viện và tỷ lệ nhiễm khuẩn vết

mổ trong nước khoảng 5 – 10% [2]

Sử dụng kháng sinh dự phòng là một trong những biện pháp quan trọng làm giảm

tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ sau phẫu thuật [59], [67] Nguyên lý cơ bản của kháng sinh

dự phòng là cung cấp nồng độ kháng sinh trong mô và huyết tương trong suốt cuộc phẫu thuật lớn hơn nồng độ ức chế tối thiểu (MIC) của các vi khuẩn có khả năng xâm nhập vết mổ trong quá trình phẫu thuật [22] Các hướng dẫn đã được thiết lập dựa trên bằng chứng lâm sàng hiện có nhằm cung cấp cho các chuyên gia tiêu chuẩn về sử dụng hợp

lý, an toàn và hiệu quả kháng sinh dự phòng Tuy nhiên việc thực hành theo các hướng dẫn này còn gặp phải nhiều trở ngại, bao gồm sự thiếu thời gian để cập nhật hướng dẫn mới, sự không đồng thuận của bác sĩ với hướng dẫn, sự phụ thuộc vào thói quen thực hành lâm sàng hơn là bằng chứng y văn và thiếu chính sách trong việc thực hiện các quy định [40]

Từ năm 2012, bệnh viện đa khoa quốc tế Vinmec Times City đã bắt đầu xây dựng hướng dẫn sử dụng kháng sinh dự phòng cụ thể cho nhiều loại phẫu thuật thông qua việc tham khảo các hướng dẫn sử dụng kháng sinh dự phòng trên thế giới và trao đổi đồng thuận với các bác sĩ ngoại khoa của từng chuyên khoa Để có một cái nhìn tổng quan về việc sử dụng kháng sinh dự phòng tại bệnh viện, đồng thời đánh giá được tỷ lệ tuân thủ

hướng dẫn và phát hiện các trường hợp không tuân thủ, chúng tôi thực hiện đề tài “Khảo

sát tình hình sử dụng kháng sinh dự phòng phẫu thuật tại bệnh viện Vinmec Times City” với hai mục tiêu chính:

1 Mô tả đặc điểm bệnh nhân, đặc điểm sử dụng kháng sinh dự phòng phẫu thuật tại bệnh viện Vinmec Times City

2 Đánh giá tuân thủ phác đồ kháng sinh dự phòng phẫu thuật tại bệnh viện Vinmec Times City

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1 Nhiễm khuẩn vết mổ

1.1.1 Định nghĩa và phân loại

Theo Trung tâm kiểm soát và phòng ngừa dịch bệnh Hoa Kỳ (CDC 2017), nhiễm khuẩn vết mổ (NKVM) là những nhiễm khuẩn tại vị trí phẫu thuật trong thời gian từ khi

mổ cho đến 30 ngày sau mổ với phẫu thuật không có cấy ghép và 90 ngày sau mổ với phẫu thuật có cấy ghép bộ phận giả [19] Tiêu chuẩn lâm sàng để định nghĩa NKVM bao gồm ít nhất một trong các dấu hiệu sau:

• Chảy mủ từ vị trí phẫu thuật

• Kết quả dương tính khi nuôi cấy dịch hoặc mô cơ quan/ khoang cơ thể tại vị trí phẫu thuật đã đóng kín trước đó

• Có ít nhất một trong những dấu hiệu hay triệu chứng sau: đau, sưng, nóng, đỏ và cần mở bung vết mổ, trừ trường hợp cấy vết mổ âm tính

• Bác sĩ chẩn đoán nhiễm khuẩn vết mổ [16]

NKVM được chia thành 3 loại: (1) NKVM nông gồm các nhiễm khuẩn ở lớp da hoặc tổ chức dưới da tại vị trí rạch da; (2) NKVM sâu gồm các nhiễm khuẩn tại lớp gân

và / hoặc cơ tại vị trí rạch da, NKVM sâu cũng có thể bắt nguồn từ NKVM nông để đi sâu bên trong tới lớp cân cơ; (3) Nhiễm khuẩn cơ quan/ khoang cơ thể [2] (Phụ lục III)

1.1.2 Tác nhân gây nhiễm khuẩn vết mổ

1.1.2.1 Nguồn gốc của tác nhân gây NKVM

NKVM do vi khuẩn có thể xảy ra từ các nguồn ngoại sinh hoặc nội sinh Vi sinh vật (VSV) nội sinh là nguồn tác nhân chính gây NKVM, gồm các VSV thường trú trên

cơ thể người bệnh Các VSV này thường cư trú ở tế bào biểu bì da, niêm mạc hoặc trong các khoang/ tạng rỗng của cơ thể như: khoang miệng, đường tiêu hóa, đường tiết niệu - sinh dục Một số ít trường hợp VSV bắt nguồn từ các ổ nhiễm khuẩn ở xa vết mổ theo đường máu hoặc bạch mạch xâm nhập vào vết mổ và gây NKVM Các tác nhân gây bệnh nội sinh nhiều khi có nguồn gốc từ môi trường bệnh viện và có tính kháng thuốc cao [2] Vi sinh vật ngoại sinh là các VSV ở ngoài môi trường xâm nhập vào vết mổ trong thời gian phẫu thuật hoặc khi chăm sóc vết mổ Các tác nhân gây bệnh ngoại sinh thường bắt nguồn từ môi trường khu phẫu thuật (bề mặt phương tiện, thiết bị, không khí

buồng phẫu thuật, nước và phương tiện vệ sinh tay ngoại khoa, …), dụng cụ, vật liệu cầm máu, nhân viên kíp phẫu thuật (bàn tay, trên da, từ đường hô hấp ) [2]

Các vi sinh vật gây bệnh xâm nhập vào vết mổ chủ yếu trong thời gian phẫu thuật theo cơ chế trực tiếp, tại chỗ VSV cũng có thể xâm nhập vào vết mổ khi chăm sóc vết

mổ không tuân thủ đúng nguyên tắc vô khuẩn Tuy nhiên, VSV xâm nhập vào vết mổ theo đường này thường gây NKVM nông, ít gây hậu quả nghiêm trọng [2]

1.1.2.2 Tác nhân gây nhiễm khuẩn vết mổ thường gặp

Tác nhân chủ yếu gây nhiễm khuẩn vết mổ với phẫu thuật sạch là hệ vi khuẩn trên

da, bao gồm các loài Streptococcus, Staphylococcus aureus và Staphylococci không

sinh men Đối với phẫu thuật sạch nhiễm, tác nhân chiếm ưu thế bên cạnh hệ vi khuẩn trên da có cả các trực khuẩn Gram âm và Enterococci Khi phẫu thuật liên quan đến các

cơ quan nội tạng, tác nhân NKVM còn có thể là hệ vi khuẩn nội sinh của chính cơ quan

đó hoặc các vùng lân cận, trường hợp này thường là đa nhiễm trùng[16]

Tác nhân NKVM thay đổi tùy theo thời gian và theo từng khu vực Trong cùng một quốc gia, tác nhân gây NKVM ở từng bệnh viện khác nhau cũng khác nhau và có thể khác nhau giữa các năm trong cùng bệnh viện Các tác nhân gây bệnh liên quan đến NKVM ở các bệnh viện Hoa Kỳ đã thay đổi trong hai thập kỷ qua Phân tích của Hệ thống giám sát nhiễm trùng bệnh viện quốc gia (NNIS) tại Mỹ cho thấy tỷ lệ phần trăm các NKVM gây ra bởi vi khuẩn Gram âm vào năm 1986 là 56,5%, đến 2003 chỉ còn là

33,8% [39] S aureus là tác nhân phổ biến gây ra 22,5% NKVM trong giai đoạn này

Dữ liệu của Mạng lưới an toàn Y tế quốc gia Hoa Kỳ (NHSN) từ 2006 đến 2007 cho

thấy tỷ lệ NKVM gây ra bởi S aureus tăng lên 30% trong đó MRSA chiếm 49,2% [45]

Trong một nghiên cứu trên các bệnh nhân tái nhập viện do NKVM tại Hoa Kỳ từ 2003 đến 2007, tỷ lệ NKVM do MRSA tăng đáng kể từ 16,1% đến 20,6% (p < 0.0001) [88] Nhiễm trùng do MRSA có liên quan với tỷ lệ tử vong cao hơn, thời gian nằm viện kéo dài và chi phí bệnh viện cao hơn so với các bệnh nhiễm trùng khác [21] Tại Đông Nam

Á, E coli, Pseudomonas spp., S aureus là các vi khuẩn thường gặp gây NKVM [57]

Kết quả phân lập vi khuẩn từ nghiên cứu của Nguyễn Việt Hùng tại một số bệnh viện tỉnh phía Bắc cho thấy các tác nhân gây NKVM đa số là vi khuẩn Gram âm, 5 tác nhân

chính gây NKVM trong nghiên cứu là E coli, P aeruginosa, S aureus, E faecalis và

S epidermidis [6]

1.1.3 Các yếu tố nguy cơ gây nhiễm khuẩn vết mổ

Các yếu tố nguy cơ gây nhiễm khuẩn vết mổ có thể phân thành 4 nhóm chính: yếu

tố thuộc về người bệnh, yếu tố liên quan đến phòng mổ và việc chăm sóc bệnh nhân, yếu tố liên quan đến đặc điểm phẫu thuật và yếu tố dịch tễ kháng thuốc

1.1.3.1 Các yếu tố thuộc về người bệnh

Các yếu tố ở người bệnh làm tăng nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ bao gồm: tuổi cao, thiếu dinh dưỡng, bệnh đái tháo đường, hút thuốc lá, béo phì, nhiễm trùng vị trí khác,

có mang S aureus, thay đổi đáp ứng miễn dịch, nằm viện lâu trước phẫu thuật, điểm

ASA ≥ 3, có bệnh lý mắc kèm [52], [59], [69]

Tuổi được chứng minh là có ảnh hưởng đến nguy cơ NKVM trong nhiều nghiên

cứu Kết quả nghiên cứu của Kaye KS và cộng sự (2005) cho thấy nguy cơ NKVM tăng 1,1% / năm với độ tuổi từ 17 đến 65 tuổi (P = 0,002), và tăng 1,2% một năm với độ tuổi

> 65 (P = 0,008) [49] Nghiên cứu mô tả tiến cứu thu thập dữ liệu từ 142 trung tâm y tế

ở Hoa Kỳ cho thấy những bệnh nhân có độ tuổi từ 40 trở lên tăng nguy cơ NKVM sau

mổ hơn so với bệnh nhân dưới 40 tuổi (OR = 1,24; 95% CI 1,07 – 1,44) [64] Ở Việt Nam, kết quả nghiên cứu của Trần Văn Châu cho thấy tỷ lệ NKVM sau mổ tăng lên ở những BN trên 60 tuổi [3] Theo báo cáo của Lê Tuyên Hồng Dương ở Bệnh viện Giao thông vận tải (2011), tỷ lệ NKVM ở nhóm tuổi trên 76 là cao nhất [4]

Đái tháo đường đã được chứng minh là một yếu tố nguy cơ độc lập cho NKVM

Kết quả từ tổng quan của Pull ter Gunne AF trên các bệnh nhân phẫu thuật cột sống cho thấy đái tháo đường là yếu tố quan trọng làm gia tăng NKVM [69] Một tổng quan hệ thống các nghiên cứu từ 2002- 2012 cho thấy có 13 nghiên cứu xem xét đái tháo đường

là một yếu tố nguy cơ NKVM và 85% trong số đó cho kết quả đái tháo đường làm tăng

tỷ lệ NKVM có ý nghĩa thống kê [52] Phân tích meta của tác giả Martin Emily (2016) trên 94 bài báo khoa học cũng cho thấy đái tháo đường có vai trò lớn trong việc làm tăng nguy cơ NKVM (OR = 1,53; 95% CI 1,11 – 2,12) [60]

Về hút thuốc, kết quả từ một tổng quan hệ thống về tác động của hút thuốc lá trên

việc lành vết mổ và NKVM cho thấy hút thuốc làm tăng tỷ lệ biến chứng sau phẫu thuật bao gồm hoại tử vết mổ (OR = 3,60; 95% CI 2,62 – 4,93); vết mổ lâu liền hay toác vết

mổ (OR = 2,07; 95% CI 1,53 – 2,81) và nhiễm trùng phẫu thuật (OR = 1,79; 95% CI 1,57 – 2,04) trên bệnh nhân [77] Một tổng quan khác trên bệnh nhân phẫu thuật cột sống cho thấy tỷ lệ NKVM tăng lên khoảng 26% trên các bệnh nhân hút thuốc lá (OR

1.26; 95% CI 1.05-1.51) [50] Kết quả nghiên cứu tiến cứu trên 3908 bệnh nhân phẫu thuật chỉnh hình cho thấy hút thuốc lá là một yếu tố nguy cơ làm tăng NKVM và tác động xuất hiện ngay trong giai đoạn hậu phẫu chứ ko phải sau 1 tháng hay 1 năm [32].

Về thiếu dinh dưỡng, theo Daniel A de Luis, đánh giá dinh dưỡng và hỗ trợ dinh

dưỡng phải được thực hiện ở tất cả các bệnh nhân phẫu thuật để giảm thiểu các biến chứng nhiễm trùng Dinh dưỡng đường ruột sớm trong giai đoạn hậu phẫu có hiệu quả dung nạp tốt và làm giảm các biến chứng nhiễm trùng, cải thiện chữa lành vết thương

và giảm thời gian nằm viện [29] Có nhiều thông số đánh giá tình trạng thiếu dinh dưỡng trong đó có nồng độ albumin huyết tương và BMI Nghiên cứu của Mina trên các bệnh nhân phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa cho thấy BMI dưới chuẩn (BMI < 18,5) là một chỉ dấu nguy cơ có ý nghĩa cho NKVM trong phân tích đa biến (OR = 10,0; 95% CI 2,0 – 49,5) [25] Theo nghiên cứu của Daniel D Bohl bệnh nhân có nồng độ albumin thấp trước phẫu thuật (< 3,5 g/dL) có nguy cơ NKVM cao hơn, thời gian nằm viện dài hơn

và tỷ lệ tái nhập viện cao hơn [20]

Béo phì đã được xác định là một yếu tố nguy cơ độc lập của NKVM trong nhiều

nghiên cứu và hướng dẫn điều trị Hầu hết các nghiên cứu sử dụng chỉ số BMI để xác định bệnh nhân béo phì Một tổng quan hệ thống trên các bệnh nhân phẫu thuật ung thư đại trực tràng cho thấy béo phì làm tăng khoảng 100% nguy cơ NKVM cho bệnh nhân

từ các nước phương Tây (OR = 2,13; 95% CI 1,66 – 2,72, p < 0,001; BMI ≥ 30 kg/m2

là béo phì), và tăng 60% với bệnh nhân người châu Á (OR = 1,63; CI 95% 1,29 – 2,06,

p < 0,001; BMI ≥ 25 kg/m2 là béo phì) [13] Một nghiên cứu thuần tập tiến cứu trên 590 bệnh nhân cho thấy tỷ lệ NKVM không khác biệt nhiều giữa 2 nhóm khi sử dụng BMI

để xác định bệnh nhân béo phì, tuy nhiên nguy cơ NKVM tăng gấp 5 lần trên những bệnh nhân béo phì khi tỷ lệ phần trăm mỡ trong cơ thể (BF%) được sử dụng (xác định béo phì khi BF% > 25% ở nam và > 31% ở nữ) Kết quả này gợi ý rằng BF% là thông

số nhạy hơn BMI trong đánh giá nguy cơ NKVM [21], [86]

Nằm viện kéo dài trước phẫu thuật đã được chứng minh làm tăng nguy cơ

NKVM Bệnh nhân nằm viện lâu trước phẫu thuật sẽ tăng thời gian tiếp xúc với hệ vi

sinh trong môi trường bệnh viện, tăng nguy cơ tiếp xúc với các chủng kháng kháng sinh Theo tổng quan của Korol Ellen, có 12 nghiên cứu cho thấy nằm viện kéo dài trước phẫu thuật là yếu tố nguy cơ cho NKVM [52] Kết quả từ một nghiên cứu tiến cứu lớn kéo dài 10 năm (1967 – 1977) trên 62 939 phẫu thuật cho thấy tỷ lệ NKVM tăng 2 lần trong

nhóm nằm viện trước phẫu thuật 4 ngày và tăng 4 lần trong nhóm nằm viện trước phẫu thuật 7 ngày [26] Theo nghiên cứu của Lizan, nguy cơ NKVM tăng lên 1,1 lần cho mỗi

3 ngày nằm viện trước mổ tăng thêm [58] Theo kết quả nghiên cứu của Nguyễn Quốc Anh, bệnh nhân nằm viện > 7 ngày trước phẫu thuật cho tỷ lệ NKVM cao hơn so với nhóm còn lại (OR = 2,7; p < 0,05) [1]

Có S aureus cư trú trong dịch mũi là một yếu tố nguy cơ của NKVM được mô

tả kỹ lưỡng [59] Một nghiên cứu đa trung tâm lớn liên quan đến hơn 38 000 bệnh nhân phẫu thuật tim mạch và chấn thương chỉnh hình cho thấy sàng lọc tiền phẫu thuật cho

người mang S aureus phối hợp bôi mupirocin mũi và tắm clorhexidin trong năm ngày trước khi phẫu thuật làm giảm đáng kể NKVM do S aureus từ 0,36% đến 0,2% [73]

Tuy nhiên, kỹ thuật và chi phí của sàng lọc trước phẫu thuật và điều trị ở các bệnh nhân

có vi khuẩn cư trú vẫn còn là một thách thức

Suy giảm miễn dịch trước phẫu thuật, bao gồm cả việc sử dụng corticosteroid, có

thể làm tăng nguy cơ nhiễm trùng Một nghiên cứu đa trung tâm tại Ý cho thấy bệnh nhân đồng nhiễm với virus suy giảm miễn dịch ở người (HIV) và viêm gan C có nguy

cơ nhiễm khuẩn vết mổ tăng lên gấp đôi [31]

Điểm ASA của Hiệp hội gây mê Hoa Kỳ được sử dụng để đánh giá tổng thể tình

trạng bệnh nhân trước phẫu thuật gồm có 5 mức điểm (Bảng 1.2) Điểm ASA là một trong ba thành phần của chỉ số nguy cơ NNIS (Bảng 1.4) trong đánh giá nguy cơ NKVM Theo CDC, các bệnh nhân có ASA từ 3 trở lên có nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ cao hơn bệnh nhân còn lại [59]

Bảng 1.1 Thang điểm ASA theo thể trạng bệnh nhân

Điểm ASA Thể trạng bệnh nhân

1 Bệnh nhân toàn trạng bình thường

2 Bệnh nhân có rối loạn toàn thân nhẹ

3 Bệnh nhân rối loạn toàn thân nhưng không mất khả năng hoạt động bình

thường

4 Tình trạng rối loạn toàn thân nặng, mất khả năng hoạt động bình thường

5 Tình trạng rối loạn toàn thân nặng, bệnh nhân có nguy cơ tử vong cao

trong vòng 24h dù có phẫu thuật không

1.1.3.2 Các yếu tố liên quan đến phòng mổ và việc chăm sóc bệnh nhân

Theo hướng dẫn dự phòng NKVM của WHO (2016), các vấn đề về chuẩn bị phòng

mổ, trang thiết bị và chăm sóc bệnh nhân trước, sau phẫu thuật (Bảng 1.2) có vai trò quan trọng trong việc làm giảm tỷ lệ NKVM cho các bệnh nhân phẫu thuật [67]

Bảng 1.2 Các yếu tố liên quan đến phòng mổ và việc chăm sóc bệnh nhân làm tăng

Kiểm soát nhiệt độ và đường huyết của bệnh nhân Kháng sinh dự phòng phù hợp

Trong phẫu

thuật

Môi trường phòng mổ (sự thông khí, bề mặt môi trường phòng

mổ, sự khử trùng các dụng cụ phẫu thuật, tính chất vi sinh trong môi trường phòng mổ)

Trang phục phẫu thuật của nhân viên y tế

Kỹ thuật phẫu thuật của nhân viên y tế

Sau phẫu thuật Chăm sóc vết mổ sau phẫu thuật

Kế hoạch cho bệnh nhân xuất viện

1.1.3.3 Các yếu tố liên quan đến đặc điểm phẫu thuật

Các yếu tố liên quan đến phẫu thuật gồm có loại phẫu thuật, hình thức phẫu thuật

và thời gian phẫu thuật

Về loại phẫu thuật, theo CDC, phẫu thuật được chia làm 4 loại và nguy cơ nhiễm

khuẩn tăng dần theo loại phẫu thuật sạch, sạch nhiễm, nhiễm và bẩn (Bảng 1.3) [59] Theo kết quả nghiên cứu của Lizan- Garcia, loại phẫu thuật là yếu tố độc lập quan trọng làm tăng nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ (tỷ số OR = 6,4 với phẫu thuật sạch nhiễm; 3,7 với phẫu thuật nhiễm và 9,3 với phẫu thuật bẩn so với nhóm phẫu thuật sạch) [58] Nghiên cứu của Alp E (2014) cho thấy bệnh nhân phẫu thuật loại bẩn, nhiễm có nguy

cơ nhiễm khuẩn vết mổ cao gấp 3 lần các bệnh nhân phẫu thuật sạch, sạch nhiễm (OR

= 3,06; 95% CI 1,54 – 6,06 với phẫu thuật sạch và OR = 3,10; 95% CI 1,74 – 5,44 với

phẫu thuật sạch nhiễm) [14] Kết quả nghiên cứu trên trẻ em của Varik K (2010) cũng cho thấy tỷ lệ NKVM xảy ra thường xuyên hơn ở các bệnh nhân phẫu thuật nhiễm và bẩn (7,8% so với 0,6% ở phẫu thuật sạch và sạch nhiễm) [84]

Bảng 1.3 Phân loại phẫu thuật sạch, sạch nhiễm, nhiễm và bẩn

Loại PT Đặc điểm

Sạch Mổ không có nhiễm trùng, không viêm, không mở các phần của cơ thể

đã có viêm nhiễm hoặc có thể gây ra viêm hoặc nhiễm trùng như hệ hô hấp, tiêu hóa, tiết niệu, sinh dục

Vết mổ được đóng sau khi phẫu thuật, các ống dẫn lưu kín

Sạch

nhiễm

Mổ đường hô hấp, tiêu hóa, sinh dục hoặc niệu đao trong điều kiện tốt

và không có các nguồn viêm nhiễm bất thường

Phẫu thuật đường mật, ruột thừa, âm đạo và hầu họng nếu không có dấu hiệu của nhiễm khuẩn và không có sai sót về kỹ thuật vô trùng

Nhiễm Vết thương hở, vào viện sớm Các phẫu thuật sạch mắc phải lỗi vô trùng

lớn hoặc có bị thủng ra đường tiêu hóa Phẫu thuật có viêm cấp tính, không mưng mủ

Bẩn Vết thương cũ còn sót mô hoặc hoại tử Vết thương có nhiễm trùng sẵn

hoặc thủng nội tạng có thể gây nhiễm trùng hậu phẫu

Phẫu thuật trong đó các vi khuẩn gây nhiễm trùng hậu phẫu đã có sẵn từ trước khi phẫu thuật

Về hình thức phẫu thuật, phẫu thuật nội soi cho thấy có nguy cơ NKVM thấp

hơn so với phẫu thuật mở Phân tích gộp các RCT và nghiên cứu quan sát của Shabanzadeh D M cho thấy tỷ lệ nhiễm trùng phẫu thuật thấp hơn đáng kể sau phẫu thuật nội soi so với phẫu thuật mở (OR = 0,19; 95% CI 0,08 – 0,45 với 8 thử nghiệm lâm sàng và OR = 0,33; 95% CI 0,26 – 0,42 với 36 nghiên cứu quan sát) [75] Kết quả nghiên cứu trên 131 630 bệnh nhân phẫu thuật cắt ruột thừa, cắt túi mật, phẫu thuật điều trị trào ngược và phẫu thuật cắt dạ dày cho thấy phẫu thuật nội soi ít có nguy cơ NKVM hơn phẫu thuật mở (tỷ lệ NKVM với phẫu thuật nội soi là 0,5% so với mổ mở 1,8%, p

< 0,01) [83] Phân tích gộp 16 RCT trên các bệnh nhân phẫu thuật đại trực tràng cho thấy phẫu thuật nội soi làm giảm gần 30% tỷ lệ NKVM (RR = 0,72; p = 0,01) [53]

Thời gian phẫu thuật càng dài thì nguy cơ NKVM càng cao Thời gian phẫu thuật

là khoảng thời gian từ khi bắt đầu rạch da đến khi hoàn thành việc khâu đóng da Kết quả từ tổng quan hệ thống của Ellen Korol và cộng sự (2013) cho thấy thời gian phẫu thuật kéo dài làm tăng nguy cơ NKVM có ý nghĩa ở 11 nghiên cứu với tỷ số OR trung bình là 2,3 [52] Kết quả từ một tổng quan hệ thống của 81 nghiên cứu cả hồi cứu và tiến cứu cho thấy tỷ lệ NKVM gia tăng theo thời gian phẫu thuật tăng lên (tỷ lệ nhiễm khuẩn tăng 5% mỗi 10 phút, 13% mỗi 15 phút, 17% mỗi 30 phút và 37% mỗi 60 phút) [24] Ở Việt Nam, kết quả điều tra tình hình NKVM tại bệnh viện Bạch Mai 2006 cho thấy tỷ lệ NKVM tương ứng với thời gian phẫu thuật 1h, 2h và 3h là 1,3%; 2,7% và 3,6% [1] Theo thang điểm nguy cơ SENIC các phẫu thuật kéo dài trên 2h có nguy cơ NKVM cao hơn và được tăng thêm 1 điểm so với các trường hợp còn lại

1.1.3.4 Yếu tố vi sinh

Mức độ ô nhiễm, độc lực và tính kháng kháng sinh của vi khuẩn càng cao xảy ra

ở người bệnh được phẫu thuật có sức đề kháng càng yếu thì nguy cơ mắc NKVM càng lớn Sử dụng rộng rãi các kháng sinh phổ rộng ở người bệnh phẫu thuật là yếu tố quan trọng làm tăng tình trạng vi khuẩn kháng thuốc, qua đó làm tăng nguy cơ mắc NKVM [2] Tình trạng kháng kháng sinh của các tác nhân gây NKVM ngày càng tăng, đặc biệt

là các chủng đa kháng thuốc như: Staphylococcus aureus kháng methicilin, vi khuẩn

Gram âm sinh beta-lactamase phổ rộng, trực khuẩn Gram âm kháng carbapenem [89]

1.1.4 Phân tầng nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ

Việc xác định chính xác nguy cơ NKVM là có ích vì hai lý do chính Thứ nhất, xác định khả năng một bệnh nhân phát triển NKVM là rất cần thiết để quyết định có nên

sử dụng các biện pháp phòng ngừa (như kháng sinh dự phòng) hay không Thứ hai, mô hình phân tầng nguy cơ chính xác sẽ tạo điều kiện so sánh tỷ lệ NKVM giữa các cơ sở chăm sóc sức khoẻ [82]

Dự án Nghiên cứu về hiệu quả kiểm soát nhiễm trùng bệnh viện (SENIC) đã phát triển một chỉ số nguy cơ đơn giản (chỉ số SENIC) để dự đoán khả năng bệnh nhân phát triển NKVM với bốn yếu tố nguy cơ: phẫu thuật ổ bụng, phẫu thuật kéo dài trên 2 giờ, phẫu thuật nhiễm hoặc bẩn và bệnh nhân có trên 3 chẩn đoán bệnh [42] Chỉ số này sau

đó được điều chỉnh thành chỉ số nguy cơ NNIS bởi Hệ thống giám sát nhiễm trùng bệnh viện quốc gia Hoa Kỳ và trở thành chỉ số được áp dụng rộng rãi nhất

Bảng 1.4 Điểm nguy cơ NNIS

Tình trạng bệnh nhân theo phân loại ASA < 3 ≥ 3

Phân loại phẫu thuật Sạch/ Sạch nhiễm Nhiễm/ Bẩn

Đánh giá chỉ số NNIS thông qua ba bước: bước một là xác định loại phẫu thuật; bước hai là xác định điểm ASA; bước thứ ba là xác định xem thời gian hoạt động có vượt quá thời gian tiêu chuẩn T giờ trong đó T là giá trị tứ phân vị 75% của thời gian các cuộc mổ loại phẫu thuật cùng loại, được xác định bởi cơ sở dữ liệu NNIS [28] Yếu

tố phẫu thuật nội soi được phối hợp cùng với NNIS, khi các yếu tố nguy cơ khác bao gồm trong chỉ số NNIS kiểm soát được, việc sử dụng phẫu thuật nội soi làm giảm 1 điểm chỉ số nguy cơ so với phẫu thuật mở [35]

Mô hình này có một số hạn chế do chỉ có 3 điểm thành phần gộp lại, các thành phần có vai trò không ngang bằng nhau và không có khả năng phân tầng các ca phẫu thuật cụ thể [35] Mỗi phẫu thuật có đặc điểm riêng tùy thuộc vào từng bệnh nhân, bệnh mắc kèm và các kỹ thuật phẫu thuật được sử dụng Theo Culver và cộng sự, chỉ số nguy

cơ NNIS không thể áp dụng trong bảy quy trình phẫu thuật gồm mổ lấy thai, cắt bỏ tử cung ở bụng, thủ thuật sản khoa, phẫu thuật chỉnh hình niệu đạo, phẫu thuật tiền liệt tuyến và các thủ thuật khác của hệ nội tiết và mắt [27] Trong một số phẫu thuật chỉ số NNIS không tăng lên cùng với sự gia tăng số lượng các yếu tố nguy cơ [35]

1.1.5 Thực trạng nhiễm khuẩn vết mổ trong nước và trên thế giới

Có sự khác biệt về tỷ lệ NKVM giữa các quốc gia phát triển và các quốc gia đang phát triển Tỷ lệ NKVM tại Mỹ năm 2014 là 0,9%, giảm 17% so với năm 2008 [63] Theo cơ sở dữ liệu Châu Âu 2010 – 2011 cho thấy tỷ lệ NKVM có xu hướng giảm với các phẫu thuật lấy thai, thay khớp hông và phẫu thuật mở ống sống, tỷ lệ NKVM chỉ cao ở phẫu thuật đại trực tràng (9,5%), ở các phẫu thuật khác đều < 4% như phẫu thuật CABG là 3,5%, thấp nhất là phẫu thuật thay khớp gối (0,75%) [36] Tỷ lệ NKVM ở Australia là 2,8% [90] Theo dữ liệu LMICs – WHO tại các quốc gia có thu nhập thấp đến trung bình trong giai đoạn 1995 – 2015, tỷ lệ NKVM trung bình là 6,1% [67] Tỷ lệ

nhiễm khuẩn đặc biệt cao ở một số nước châu Phi Nghiên cứu tại Tanzania cho thấy tỷ

lệ NKVM sau mổ lấy thai năm 2011 – 2012 là 10,9% [62] Nghiên cứu tại Nigeria năm

2010 – 2011 trên 5800 bệnh nhân cho thấy có 1463 bệnh nhân NKVM (25,2%) [66] Theo kết quả từ tổng quan hệ thống của Ling ML, tỷ lệ NKVM ở Đông Nam Á 2000-

2012 là 7,8% [57]

Ở Việt Nam, tỷ lệ NKVM nhìn chung cao hơn so với các nước phát triển do đặc điểm vi sinh và khó khăn về kinh tế Theo báo cáo của Bộ Y tế năm 2012 tỷ lệ NKVM dao động từ 5 đến 10% [2] Theo nghiên cứu của Nguyễn Việt Hùng tại một số tỉnh phía Bắc tỷ lệ NKVM chung là 10,5% Tỷ lệ NKVM khá cao (10,0% đến 16,9%) ở các bệnh viện: Ninh Bình, Hải Phòng, Quảng Ninh, Bắc Giang, Hòa Bình với tỷ lệ NKVM cao nhất ở phẫu thuật gan mật tụy, phẫu thuật ruột non, phẫu thuật dạ dày và phẫu thuật đại

tràng Các tác nhân chính chính gây NKVM trong nghiên cứu gồm E Coli (20,5%); P

aeruginosa (20,5%); S aureus (18,0%); E faecalis (15,4%) và S epidermidis (12,8%)

đều là các vi khuẩn có tính đề kháng cao [6] Kết quả nghiên cứu tại Bệnh viện Giao thông vận tải Trung Ương năm 2011 cho thấy tỷ lệ NKVM trên lâm sàng là 8,3% với

tác nhân chính là S aureus, E coli [4] Nghiên cứu tại khoa ngoại, sản Bệnh viện đa

khoa Sa Đéc năm 2012 cho thấy tỷ lệ NKVM chung là 6,3% với căn nguyên gây bệnh

là S aureus, Pseudomonas aeruginosa và Enterococcus [8] Nghiên cứu tình trạng

NKVM tại khoa Ngoại tổng hợp Bệnh viện Đại học Y Dược thành phố Hố Chí Minh cho kết quả tỷ lệ NKVM chung là 3% [10]

Tình trạng kháng kháng sinh của các vi khuẩn gây NKVM đang ngày càng gia tăng Theo dữ liệu của Mạng lưới an toàn Y tế quốc gia Hoa Kỳ NHSN năm 2009 - về

các tác nhân gây NKVM phân lập được, có 43,7% các trường hợp S aureus là MRSA; 10,9% E coli kháng cephalosporin phổ rộng; 25,3% E coli kháng fluoroquinolon, 2% kháng cacbapenem và 1,6% đa kháng Tỷ lệ Pseudomonas aeruginosa, Enterobacter

spp., Klebsiella spp kháng thuốc tương đối cao [76] Theo kết quả một tổng quan y văn

và nghiên cứu mô hình của Teillant A (2015) tại Mỹ, khoảng 38,7% đến 50,9% tác nhân gây nhiễm khuẩn sau mổ ở nhiều loại phẫu thuật đề kháng phác đồ dự phòng tiêu chuẩn (Bảng 1.5) Theo Teillant A, giảm 30% hiệu quả kháng sinh dự phòng làm gia tăng 120

000 trường hợp nhiễm trùng vết mổ và 6 300 ca tử vong liên quan đến nhiễm trùng mỗi năm tại Hoa Kỳ [79]

Bảng 1.5 Tỷ lệ tác nhân gây NKVM kháng phác đồ dự phòng tiêu chuẩn [79]

tiêu chuẩn

Tỷ lệ tác nhân gây NKVM kháng phác đồ KSDP tiêu chuẩn

Mổ lấy thai

Cắt bỏ tử cung

Nội soi sinh thiết

tuyến tiền liệt

Fluoroquinolon 50,0–90,0%

Phẫu thuật cột sống, thay

khớp hông, phẫu thuật

thay khớp hông toàn phần

43,2%

1.2 Kháng sinh dự phòng phẫu thuật

1.2.1 Nguyên tắc sử dụng kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật

Lý tưởng nhất, kháng sinh dự phòng phẫu thuật cần ngăn ngừa được NKVM, giảm

tỷ lệ mắc, tỷ lệ tử vong và các bệnh liên quan đến NKVM, giảm thời gian nằm viện và chi phí chăm sóc sức khỏe, không có tác dụng phụ và không gây bất lợi cho hệ vi khuẩn của bệnh nhân và hệ vi khuẩn tại bệnh viện [21] Để đạt được những tiêu chí này, kháng sinh dự phòng cần (1) có hoạt tính trên các tác nhân thường gặp nhất gây NKVM, (2) được đưa với liều phù hợp tại thời điểm phù hợp để đảm bảo đủ nồng độ thuốc trong huyết tương và trong mô trong khoảng thời gian dễ nhiễm khuẩn,(3) an toàn, (4) được

sử dụng với thời gian ngắn nhất có hiệu quả để giảm tác dụng phụ, giảm sự gia tăng kháng thuốc và chi phí điều trị [21]

Dựa trên nhiều kết quả nghiên cứu và cân nhắc lợi ích nguy cơ của kháng sinh dự phòng, các hướng dẫn điều trị khuyến cáo sử dụng kháng sinh dự phòng cho các phẫu thuật SẠCH và SẠCH NHIỄM, đối với phẫu thuật nhiễm và bẩn cần sử dụng kháng sinh điều trị [2], [19], [21], [67]

1.2.1.1 Lựa chọn kháng sinh dự phòng

Việc lựa chọn kháng sinh dự phòng phụ thuộc vào loại phẫu thuật, các mầm bệnh thường gặp nhất với phẫu thuật đó, tính an toàn, hiệu quả của kháng sinh dự phòng, các bằng chứng y văn hiện hành ủng hộ việc sử dụng kháng sinh đó và chi phí cho việc sử dụng Mặc dù hầu hết các NKVM liên quan đến hệ vi sinh bình thường của bệnh nhân, việc lựa chọn kháng sinh cũng phải tính đến các mầm bệnh từ môi trường bệnh viện Thông thường, kháng sinh dự phòng cần bao phủ các vi khuẩn Gram dương vì hệ vi

khuẩn trên da thường bao gồm S aureus và S epidermidis [48], [59]

Cephalosporin là nhóm kháng sinh được khuyến cáo nhiều nhất cho dự phòng nhiễm khuẩn vết mổ, trong đó cefazolin là kháng sinh dự phòng hay được lựa chọn do được nghiên cứu rộng rãi nhất với đầy đủ dữ liệu chứng minh hiệu quả trong dự phòng nhiễm khuẩn đối với nhiều phẫu thuật Cefazolin có thời gian tác dụng phù hợp, phổ hoạt động chống lại các sinh vật thường gặp trong phẫu thuật bao gồm Streptococci, Staphylococci nhạy cảm với methicilin và một số vi khuẩn Gram âm; an toàn và chi phí thấp [16], [21] Cephalosporin thế hệ thứ hai (như cefuroxim) cũng hay được sử dụng trong dự phòng NKVM với phổ rộng hơn cefazolin trên vi khuẩn Gram âm Đối với các phẫu thuật có các tác nhân bao gồm cả vi khuẩn kỵ khí, cephalosporin được lựa chọn là cefoxitin và cefotetan

Với bệnh nhân có tiền sử dị ứng penicilin nhẹ biểu hiện như phát ban da không biến chứng, có thể sử dụng cephalosporin do phản ứng dị ứng chéo giữa penicilin và cephalosporin thường không xảy ra, ngoại trừ bệnh nhân với các phản ứng nặng với penicilin qua trung gian IgE Nên tránh dùng cephalosporin ở bệnh nhân có tiền sử dị ứng qua trung gian IgE với penicilin [16], [21] Các lựa chọn thay thế cho cephalosporin bao gồm vancomycin đường tĩnh mạch hoặc clindamycin

Việc mở rộng phổ kháng sinh dự phòng trên vi khuẩn Gram âm và kỵ khí phụ thuộc vào vị trí phẫu thuật (như đường hô hấp trên, tiêu hóa, sinh dục) và quá trình phẫu thuật nếu cắt vào một màng hoặc bộ phận có thể chứa hệ vi sinh cư trú [48], [59] Vì vậy, trong một số trường hợp, cần phải thêm một tác nhân có hoạt tính chống lại vi khuẩn Gram âm hoặc một tác nhân có phổ tác dụng trên các vi khuẩn kỵ khí tùy theo loại phẫu thuật [16], [21]

Vancomycin không được khuyến cáo sử dụng thường quy cho bất kỳ thủ thuật nào [16], [21] Sử dụng vancomycin có thể được chấp nhận được trong những trường hợp:

ở khu vực đã phát hiện nhiều trường hợp nhiễm khuẩn phẫu thuật do MRSA hoặc staphylococci sinh men coagulase kháng methicilin; bệnh nhân có vi khuẩn MRSA cư trú; bệnh nhân có nguy cơ cao bị nhiễm MRSA (ví dụ bệnh nhân có tiền sử mới nhập viện, bệnh nhân chăm sóc tại nhà, bệnh nhân thẩm tách máu…) Trong những trường hợp này, cần phối hợp thêm một kháng sinh beta-lactam (C1G hoặc C2G) để chống vi khuẩn Gram âm (hoặc gentamicin, ciprofloxacin, levofloxacin, aztreonam với trường hợp dị ứng beta-lactam) Vancomycin dường như ít hiệu quả hơn cefazolin trong việc ngăn ngừa NKVM gây ra bởi MSSA Một nghiên cứu thử nghiệm tiến hành sinh thiết mũi trước phẫu thuật cho thấy dự phòng trước vancomycin có liên quan đến nguy cơ gia tăng NKVM (RR = 4,34; 95% CI 2,19 – 8,57) ở bệnh nhân có xét nghiệm âm tính đối với MRSA nhưng không tăng ở những người có xét nghiệm dương tính đối với MRSA [16]

1.2.1.2 Đường dùng kháng sinh dự phòng

Đường dùng của kháng sinh dự phòng thay đổi tùy theo loại phẫu thuật nhưng với phần lớn các phẫu thuật, đường tĩnh mạch được coi là phù hợp vì thuốc được đưa vào máu và mô nhanh đồng thời nồng độ thuốc trong máu và mô dự đoán được [21], [48] Riêng đối với các phẫu thuật về mắt, đường dùng kháng sinh tại chỗ được khuyến cáo Nồng độ thuốc trong huyết thanh và mô sau khi dùng thuốc đường uống bị ảnh hưởng bởi tỷ lệ hấp thu của thuốc trong khi tỷ lệ này rất khác biệt trên từng đối tượng bệnh nhân Có tương đối ít bằng chứng về hiệu quả của KSDP đường uống và thường thì thời điểm chính xác dùng thuốc khó đảm bảo trong thực tế [74]

Trong một vài trường hợp, kháng sinh tại chỗ được phối hợp với kháng sinh đường tĩnh mạch để dự phòng NKVM Có bằng chứng cho thấy việc sử dụng các loại băng collagen chứa gentamicin sau phẫu thuật cắt cụt trực tràng trong ung thư trực tràng [41] hoặc cấy ghép băng collagen chứa gentamicin giữa hai nửa của xương ức sau phẫu thuật tim mạch, có thể giảm thiểu nhiễm trùng vết thương sau phẫu thuật [34], [37] Một nghiên cứu hồi cứu lớn trên các bệnh nhân phẫu thuật thay thế khớp cho thấy rằng sự kết hợp giữa kháng sinh dự phòng đường tĩnh mạch và xi măng xương sinh học chứa kháng sinh hiệu quả hơn so với việc sử dụng KSDP tĩnh mạch đơn độc trong việc giảm nguy cơ NKVM So với phác đồ phối hợp, bệnh nhân được sử dụng KSDP đơn độc

đường tĩnh mạch có tỷ lệ tái khám do mọi nguyên nhân cao hơn 1,4 lần (p = 0,001), tỷ

lệ nới lỏng khớp sau PT không do nhiễm khuẩn cao hơn 1,3 lần (p = 0,02) và tỷ lệ nhiễm trùng cao hơn 1,8 lần (p = 0,01) Vì vậy trong hướng dẫn của SIGN (2013) có khuyến cáo phối hợp xi măng sinh học chứa kháng sinh và kháng sinh tĩnh mạch cho phẫu thuật thay khớp nối xi măng [74]

Một kháng sinh tại chỗ khác được khuyến cáo phối hợp kháng sinh tĩnh mạch khác

là mupirocin bôi mũi trong trường hợp dịch mũi có S aureus cư trú S aureus cư trú

(chủ yếu ở mũi) xảy ra với tần suất khoảng một trong bốn người, làm tăng nguy cơ NKVM từ 2 đến 14 lần, là mầm bệnh phổ biến nhất gây ra NKVM và là thủ phạm trong 30% số NKVM tại Hoa Kỳ Phần lớn các nghiên cứu cho thấy việc sử dụng mupirocin

đường mũi ở các bệnh nhân mang S aureus là an toàn và có hiệu quả khi phối hợp với

KSDP tĩnh mạch nhất là ở phẫu thuật tim mạch và chỉnh hình, tuy nhiên thời điểm và thời gian dùng mupirocin tối ưu chưa được thiết lập Trong phần lớn các nghiên cứu, mupirocin được sử dụng trong vòng 5 ngày trước phẫu thuật [21]

1.2.1.3 Liều dùng kháng sinh dự phòng

Liều KSDP sử dụng cần đủ để cung cấp nồng độ kháng sinh trong mô và huyết tương trong suốt cuộc phẫu thuật lớn hơn MIC của các vi khuẩn có khả năng xâm nhập vết mổ trong quá trình phẫu thuật [22] Đối với hầu hết người lớn, liều thuốc kháng sinh dựa trên liều chuẩn để đảm bảo an toàn, hiệu quả và thuận tiện Tuy nhiên, nồng độ trong huyết thanh và mô của một số loại thuốc ở bệnh nhân béo phì có thể khác với nồng

độ ở bệnh nhân không béo phì vì một số lý do, bao gồm biến đổi dược động học liên quan đến tính thân lipid của thuốc Có rất ít dữ liệu để xác định liều phù hợp đối với bệnh nhân béo phì Hai nghiên cứu dược động học nhỏ ghi nhận rằng dùng 1 hoặc 2 g cefazolin có thể không tạo được nồng độ huyết thanh và mô vượt quá MIC cho hầu hết các mầm bệnh phổ biến [33], [51] Hướng dẫn của ASHP (2013) khuyên dùng liều cefazolin tối thiểu 2 g và 3 g đối với bệnh nhân > 120 kg [21]

Việc sử dụng gentamicin như một liều duy nhất 5 mg/kg được quan sát thấy có hiệu quả hơn trong phòng ngừa NKVM so với chế độ gentamicin liều 1,5 mg/kg mỗi 8h Ở bệnh nhân béo phì với cân nặng trên 20% trọng lượng cơ thể lý tưởng, nên dùng liều gentamicin tính trên cân nặng là trọng lượng cơ thể lý tưởng cộng với 40% sự khác biệt giữa trọng lượng thực tế và lý tưởng [16]

1.2.1.4 Thời điểm đưa kháng sinh dự phòng

Việc dự phòng thành công yêu cầu kháng sinh phải được đưa đến vị trí phẫu thuật trước khi nhiễm trùng có thể xảy ra Do đó, KSDP nên được dùng vào thời điểm để cung cấp nồng độ thuốc trong huyết thanh và mô lớn hơn MIC của các sinh vật liên quan đến phẫu thuật, tại thời điểm rạch da, và trong suốt thời gian phẫu thuật [21]

KSDP nên được đưa trong vòng 60 phút trước phẫu thuật để đạt nồng độ tại mô tối ưu ở thời điểm rạch da Vancomycin và ciprofloxacin nên được bắt đầu truyền trong vòng 120 phút trước khi phẫu thuật vì cần thời gian truyền thuốc kéo dài Thêm vào đó các thuốc này có thời gian bán thải kéo dài nên việc đưa thuốc sớm vẫn đảm bảo nồng

độ thuốc trong huyết thanh phù hợp trong hầu hết các phẫu thuật [16]

Một số nghiên cứu cho thấy giảm nguy cơ NKVM khi kháng sinh được dùng trong vòng 30 phút trước khi phẫu thuật, tuy nhiên cho đến nay dữ liệu không đủ để hỗ trợ phương pháp tiếp cận này như một thực hành thông thường Trong một nghiên cứu đa trung tâm của Hà Lan trên 1 922 bệnh nhân trải qua phẫu thuật nội soi hông toàn phần,

tỷ lệ NKVM thấp nhất là ở những bệnh nhân nhận được kháng sinh trong 30 phút trước khi rạch da và cao nhất ở bệnh nhân được đưa kháng sinh dự phòng sau rạch da [81].Trong nghiên cứu của nhóm Thử nghiệm nhằm giảm lỗi dự phòng kháng sinh (TRAPE), khi cephalosporin và các kháng sinh khác với thời gian truyền ngắn được phân tích riêng

rẽ (n = 3 656), tỷ lệ nhiễm khuẩn ở nhóm được đưa kháng sinh trong vòng 30 phút trước khi rạch và nhóm kháng sinh dùng 31 – 60 phút trước rạch da khác nhau không có ý nghĩa (p = 0,13) [78] Trong một nghiên cứu bao gồm hơn 4 000 bệnh nhân trải qua phẫu thuật tim, cắt bỏ tử cung, hoặc phẫu thuật nội soi hông hoặc đầu gối, không có sự khác biệt về nguy cơ nhiễm trùng giữa những bệnh nhân nhận kháng sinh dự phòng trong vòng 30 phút trước rạch da và những bệnh nhân được điều trị dự phòng kháng sinh từ 31 đến 60 phút trước rạch da (tương ứng 1,6% và 2,4%) Trong một nghiên cứu khác bao gồm hơn 5 500 bệnh nhân trải qua phẫu thuật tổng quát, không có sự khác biệt

về tỷ lệ NKVM giữa những bệnh nhân được "dự phòng sớm" thuốc kháng sinh (trung

vị 42 phút trước khi rạch) hoặc "muộn" (trung vị 16 phút trước vết rạch) [16]

1.2.1.5 Lặp lại liều kháng sinh dự phòng

Lặp liều kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật là cần thiết để đảm bảo nồng độ thuốc trong mô và huyết tương thích hợp trong trường hợp thời gian phẫu thuật kéo dài hơn hai lần thời gian bán thải của kháng sinh hoặc mất máu > 1500ml Khoảng cách lặp

liều kháng sinh phải được tính từ thời điểm đưa thuốc kháng sinh trước phẫu thuật Lặp liều kháng sinh cũng cần thực hiện trong các trường hợp thời gian bán thải của thuốc bị rút ngắn (như trường hợp bỏng nhiều) Ngược lại một số trường hợp có thể không cần lặp liều kháng sinh trong mổ trong trường hợp thời gian bán thải của kháng sinh bị kéo dài (bệnh nhân suy thận) [21]

1.2.1.6 Thời gian sử dụng kháng sinh dự phòng

Lặp lại liều kháng sinh sau khi đóng vết thương là không cần thiết và có thể tăng nguy cơ kháng kháng sinh Trong một tổng quan hệ thống các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên, không có sự khác biệt về tỷ lệ NKVM với liều duy nhất so với các phác đồ dùng nhiều liều < 24h sau phẫu thuật hoặc > 24h sau phẫu thuật (OR = 1,04; 95% CI 0,86 – 1,25) [61] Các hướng dẫn sử dụng kháng sinh dự phòng đều khuyến cáo không nên kéo dài kháng sinh quá 24h sau phẫu thuật với phần lớn các loại phẫu thuật (Bảng 1.5)

Bảng 1.6 Khuyến cáo thời gian sử dụng KSDP ở các hướng dẫn điều trị

SHEA/IDSA 2014 và

AHSP 2013 [17], [21]

Không quá 24h sau phẫu thuật

NICE 2008 [55] Cân nhắc 1 liều duy nhất khi bắt đầu gây mê

Đại học Hoàng gia Y

SIGN 2014 [74] Một liều duy nhất trước phẫu thuật hoặc không quá 24h sau

phẫu thuật với phẫu thuật xương khớp Hội can thiệp tác

động Anh 2011 [80]

Một liều duy nhất trong vòng 60 phút trước phẫu thuật và chỉ lặp lại khi mất máu quá nhiều, thời gian phẫu thuật kéo dài hoặc phẫu thuật cấy ghép

1.2.2 Hướng dẫn sử dụng kháng sinh dự phòng của bệnh viện Vimec Times City

Bệnh viện đa khoa quốc tế Vinmec Times City đã bắt đầu xây dựng hướng dẫn sử dụng KSDP phẫu thuật từ năm 2012, qua nhiều lần sửa đổi bổ sung và lần gần đây nhất

là tháng 9/2017 Nguyên tắc xây dựng dựa trên việc tham khảo các hướng dẫn kháng sinh dự phòng của ASHP, SHEA, SIGN, WHO, … kết hợp trao đổi đồng thuận với các bác sĩ ngoại khoa của từng loại phẫu thuật

Hướng dẫn sử dụng KSDP được tại bệnh viện Vinmec Times City gồm hai phần

là hướng dẫn chung và hướng dẫn cụ thể cùng một phụ lục về phân loại phẫu thuật sạch, sạch nhiễm, nhiễm và bẩn (hướng dẫn cụ thể được trình bày ở phụ lục I)

Phần hướng dẫn chung trình bày khái niệm, mục đích, chỉ định và cách sử dụng kháng sinh dự phòng Trong đó, kháng sinh dự phòng được khuyến cáo đối với các phẫu thuật sạch và sạch nhiễm, phẫu thuật nhiễm và bẩn cần chuyển sang kháng sinh điều trị

Về thời điểm, kháng sinh phải được dùng xong trước khi rạch da và không quá 60 phút trước khi rạch da, riêng kháng sinh beta -lactam có thời gian sử dụng tối ưu trong vòng

15 đến 30 phút trước khi rạch da, vancomycin và ciprofloxacin cần được truyền tĩnh mạch chậm để hạn chế tác dụng không mong muốn, do đó nên bắt đầu dùng trong vòng

2h trước khi rạch da Về thời gian, không sử dụng kháng sinh dự phòng kéo dài quá 48h

sau phẫu thuật tim mạch, phẫu thuật ghép gan và không quá 24h sau các phẫu thuật khác

Phần thứ hai là hướng dẫn cụ thể phác đồ kháng sinh dự phòng đối với các phẫu thuật Chấn thương chỉnh hình, Tiết niệu, Thẩm mỹ, Tiêu hóa, Tai mũi họng, Tim mạch, Sản, Ghép tạng, Ghép tế bào gốc và một số phẫu thuật thủ thuật khác cùng các khuyến cáo chi tiết đường dùng, liều dùng (cả người lớn và trẻ em), thời gian lặp liều trong mổ

và liều 24h đối với từng kháng sinh

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Bệnh nhân phẫu thuật tại bệnh viện Vinmec Times City có thời điểm phẫu thuật trong tháng 3/2018

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

- Bệnh nhân được phẫu thuật theo danh sách mổ phiên

- Phẫu thuật được phân loại sạch và sạch nhiễm

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân không tiếp cận được hồ sơ

- Bệnh nhân phẫu thuật ghép tế bào gốc

2.2 Phương pháp nghiên cứu

• Thiết kế nghiên cứu: mô tả tiến cứu, không can thiệp

• Phương pháp thu thập số liệu: thu thập dữ liệu theo mẫu có sẵn (phụ lục V) Thông tin được lấy từ bệnh án của các bệnh nhân thuộc đối tượng nghiên cứu Các bệnh nhân được theo dõi trong thời gian nằm viện

2.3 Các chỉ tiêu nghiên cứu

2.3.1 Các chỉ tiêu mô tả đặc điểm mẫu nghiên cứu

2.3.1.1 Đặc điểm bệnh nhân

• Đặc điểm về: tuổi; giới; bệnh mắc kèm; phân nhóm bệnh mắc kèm (bệnh tim mạch, bệnh chuyển hóa, bệnh tiêu hóa, nhiễm khuẩn vị trí khác trước phẫu thuật, tiền sử ghép thận ghép gan), dị ứng thuốc, dị ứng kháng sinh nhóm beta-lactam;

số ngày nằm viện; mất máu > 1500 ml trong phẫu thuật; có diễn biến bất thường trong phẫu thuật

• Đặc điểm bệnh nhân sau phẫu thuật: tỷ lệ bệnh nhân sốt; có bạch cầu tăng, tỷ lệ bệnh nhân nhiễm khuẩn hoặc nghi ngờ nhiễm khuẩn sau phẫu thuật

• Tỷ lệ bệnh nhân có các đặc điểm liên quan đến nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ: béo phì, suy dinh dưỡng; điểm ASA ≥ 3; có cấy ghép vật liệu nhân tạo; hút thuốc; mắc đái tháo đường; nhiễm khuẩn vị trí khác trước phẫu thuật; nằm viện trên 7 ngày trước phẫu thuật; đang dùng thuốc ức chế miễn dịch

2.3.1.2 Đặc điểm phẫu thuật

- Tỷ lệ phẫu thuật mở/ nội soi; tỷ lệ phẫu thuật sạch/ sạch nhiễm

- Tỷ lệ phẫu thuật theo các chuyên khoa

- Thời gian cuộc phẫu thuật, tỷ lệ phẫu thuật có thời gian < 2h

2.3.2 Các chỉ tiêu mô tả đặc điểm sử dụng kháng sinh dự phòng

2.3.2.1 Đặc điểm lựa chọn và đường dùng kháng sinh dự phòng

• Tỷ lệ các kháng sinh và đường dùng của kháng sinh được sử dụng

• Tỷ lệ các phác đồ kháng sinh dự phòng được sử dụng (các phác đồ kháng sinh được sử dụng từ ngay trước phẫu thuật đến ≤ 24h sau phẫu thuật; với phẫu thuật tim mạch, ghép tạng là ≤ 48h)

2.3.2.2 Liều khởi đầu kháng sinh dự phòng

• Liều khởi đầu của từng kháng sinh trong phác đồ dự phòng

2.3.2.3 Thời điểm khởi đầu đưa kháng sinh dự phòng

• Thời điểm khởi đầu kháng sinh dự phòng so với thời điểm rạch da theo từng kháng sinh / nhóm kháng sinh

2.3.2.4 Đặc điểm độ dài của đợt kháng sinh dự phòng

• Tỷ lệ bệnh nhân theo độ dài của đợt dự phòng: một liều duy nhất ngay trước phẫu thuật; kéo dài kháng sinh ≤ 24h và > 24h sau phẫu thuật (với phẫu thuật tim mạch, ghép gan là 48h)

• Tỷ lệ bệnh nhân sử dụng kháng sinh kéo dài > 24h sau phẫu thuật theo từng chuyên khoa (với phẫu thuật tim mạch, ghép gan là 48h)

2.3.3 Các chỉ tiêu đánh giá tuân thủ kháng sinh dự phòng

• Tỷ lệ tuân thủ kháng sinh dự phòng về: lựa chọn, liều, đường dùng, thời điểm khởi đầu, liều lặp, độ dài đợt KSDP và tuân thủ chung

• Tỷ lệ tuân thủ chung theo từng chuyên khoa

2.4 Các tiêu chí đánh giá tuân thủ kháng sinh dự phòng

Căn cứ để đánh giá tuân thủ kháng sinh dự phòng là hướng dẫn sử dụng kháng sinh dự phòng phẫu thuật của Bệnh viện Vinmec bản cập nhật và phát hành vào tháng 9/2017 (Phụ lục I) Các trường hợp kháng sinh dự phòng lựa chọn không phù hợp sẽ không được đánh giá tiếp các tiêu chí về thời điểm, liều, đường dùng và liều lặp nữa

Bảng 2.1 Các tiêu chí đánh giá tuân thủ kháng sinh dự phòng phẫu thuật

theo hướng dẫn sử dụng KSDP của bệnh viện Vinmec

Lựa chọn Tuân thủ về lựa chọn khi phác đồ KSDP trên từng bệnh nhân đúng

với hướng dẫn của Bệnh viện

Thời điểm Tuân thủ về thời điểm khi thời điểm đưa KSDP ghi trong tờ lược đồ

phẫu thuật đúng với hướng dẫn của Bệnh viện (≤ 60 phút trước thời điểm rạch da; riêng vancomycin, ciprofloxacin là trong vòng 120 phút trước rạch da)

Liều dùng Tuân thủ về liều dùng khi liều ban đầu của các kháng sinh trong

phác đồ KSDP trên từng bệnh nhân đúng với hướng dẫn của Bệnh viện

Đường đưa Tuân thủ về đường đưa khi đường đưa KSDP trên từng bệnh nhân

đúng với hướng dẫn của Bệnh viện

Với trường hợp KSDP theo khuyến cáo cần tiêm tĩnh mạch chậm tuy nhiên y lệnh ghi “Truyền tĩnh mạch” với thời gian truyền tính theo tốc độ ghi trên y lệnh ≤ 15 phút vẫn đánh giá là tuân thủ

Liều lặp lại

trong mổ

Tuân thủ về liều lặp KSDP trong mổ khi:

- Với bệnh nhân cần lặp liều trong mổ: bệnh nhân được sử dụng liều lặp trong mổ theo hướng dẫn

- Với bệnh nhân không cần lặp liều trong mổ: bệnh nhân không được chỉ định liều lặp

Bệnh nhân cần lặp liều trong mổ: bệnh nhân mất máu > 1500ml trong phẫu thuật và hoặc thời gian phẫu thuật lớn hơn “thời gian nhắc lại trong mổ” của KSDP trong hướng dẫn của viện

2.5 Một số quy ước trong nghiên cứu

1 Có diễn biến bất thường trong phẫu thuật: bác sỹ có ghi chú lại trong tờ lược

đồ phẫu thuật về diễn biến bất thường trong phẫu thuật

2 Sốt: nhiệt độ > 37,5 °C

3 Bạch cầu tăng: số lượng bạch cầu trong máu > 10 G/l

4 Nhiễm khuẩn hoặc nghi ngờ nhiễm khuẩn sau phẫu thuật: các trường hợp cấy

vi khuẩn (+) hoặc bác sỹ có nghi ngờ nhiễm khuẩn trong thời gian từ sau phẫu thuật đến khi bệnh nhân ra viện

5 Béo phì: BMI ≥ 25,0 cho bệnh nhân châu Á và BMI ≥ 30,0 cho bệnh nhân từ các quốc gia Âu Mỹ (không xét trường hợp phụ nữ có thai)

6 Suy dinh dưỡng: BMI < 18,5

7 Phẫu thuật sạch / sạch nhiễm: lấy thông tin phân loại phẫu thuật từ tờ tóm tắt phẫu thuật của bác sỹ phẫu thuật, trường hợp không có thông tin sẽ phân loại theo ý kiến của dược sỹ lâm sàng

2.6 Phương pháp xử lý số liệu

Dữ liệu được quản lý bằng phần mềm SPSS Statistics 23 theo các biến và trường trong phiếu nghiên cứu Biến định danh và biến phân hạng được trình bày dưới dạng tần suất Biến liên tục nếu là phân phối chuẩn được trình bày dạng giá trị trung bình và độ lệch chuẩn, nếu không phải phân phối chuẩn trình bày dưới dạng trung vị và khoảng tứ phân vị (IQR)

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ 3.1 Đặc điểm mẫu nghiên cứu

3.1.1 Đặc điểm bệnh nhân

3.1.1.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân

Nhóm nghiên cứu thu thập được 147 bệnh nhân thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ Đặc điểm chung của bệnh nhân được mô tả trong Bảng 3.1

Bảng 3.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân

Ngắn nhất- Dài nhất 1 – 27

Có diễn biến bất thường trong phẫu thuật 22 (15,0)

Nhận xét: Bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu có trung vị tuổi là 34 tuổi, phần lớn

bệnh nhân là nữ giới (68,7%), 43,5% bệnh nhân có bệnh mắc kèm Trong tổng số 147 bệnh nhân có 10 bệnh nhân có tiền sử dị ứng thuốc, trong đó 2 trường hợp dị ứng beta-lactam Trung vị số ngày nằm viện của các bệnh nhân là 5 ngày

Có 22 trường hợp có diễn biến bất thường trong quá trình phẫu thuật Không bệnh nhân nào mất máu > 1500 ml trong phẫu thuật Sau phẫu thuật có 19 bệnh nhân có sốt,

31 bệnh nhân có bạch cầu tăng và 11 trường hợp nghi có nhiễm khuẩn sau phẫu thuật

3.1.1.2 Các yếu tố nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ

Các yếu tố nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ cần được xem xét ở tất cả các bệnh nhân phẫu thuật nhằm đưa ra được các biện pháp can thiệp tối ưu nhất trên bệnh nhân Chúng tôi mô tả một số đặc điểm liên quan đến nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ ghi nhận trước khi bệnh nhân phẫu thuật trong Bảng 3.2

Bảng 3.2 Các yếu tố nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ

*: BMI ≥ 30,0 với bệnh nhân Âu Mỹ

Nhận xét: Có 16 bệnh nhân béo phì trong nghiên cứu (chiếm 10,9%) và 8 bệnh

nhân có BMI dưới chuẩn Hầu hết các bệnh nhân có điểm ASA 1 hoặc 2 (91,8%) Có 9 bệnh nhân đái tháo đường và 8 bệnh nhân đang hút thuốc (5,4%)

9 trường hợp nhiễm khuẩn ở vị trí khác trước phẫu thuật bao gồm 3 trường hợp nhiễm khuẩn tiết niệu, 1 trường hợp viêm phúc mạc, 1 trường hợp viêm phế quản, 1 trường hợp viêm dạ dày Hp (+), 1 trường hợp viêm mũi họng khạc đờm xanh, 1 viêm lợi và 1 viêm xoang

3.1.2 Đặc điểm phẫu thuật

Phân loại các loại phẫu thuật theo hình thức (mổ mở / mổ nội soi) và loại phẫu thuật được trình bày trong Bảng 3.3

Bảng 3.3 Phân loại phẫu thuật theo hình thức và loại phẫu thuật

Phẫu thuật sạch nhiễm 52 (35,4)

Nhận xét: Phẫu thuật mở là chủ yếu (75,5%), gấp 3 lần số phẫu thuật nôi soi Phần

lớn các phẫu thuật là phẫu thuật sạch (64,6%)

Tỷ lê phẫu thuật theo từng chuyên khoa được trình bày cụ thể ở Bảng 3.4

Bảng 3.4 Phân loại phẫu thuật theo chuyên khoa

Nhận xét: Phẫu thuật Sản khoa chiếm tỷ lệ cao nhất (42,9%) Các phẫu thuật Tim

mạch, Ghép tạng, Tai mũi họng chiếm tỷ lệ thấp (đều < 5%)

Đặc điểm thời gian phẫu thuật được mô tả trong Bảng 3.5 Có một trường hợp bệnh nhân thiếu thông tin về thời điểm kết thúc phẫu thuật

Bảng 3.5 Đặc điểm thời gian cuộc phẫu thuật

Thời gian cuộc phẫu thuật

(N = 146)

Trung vị (IQR) 49 phút (35 – 102) Ngắn nhất - Dài nhất 10 – 345 (phút) Phân loại phẫu thuật

theo thời gian (N = 146)

Nhận xét: Trung vị thời gian các cuộc phẫu thuật là 49 phút Phần lớn các phẫu

thuật kéo dài dưới 2h (78,8%)

3.2 Đặc điểm sử dụng kháng sinh dự phòng

3.2.1 Lựa chọn và đường dùng kháng sinh dự phòng phẫu thuật

Các kháng sinh được lựa chọn trong phác đồ dự phòng và đường đưa thuốc của kháng sinh dự phòng được mô tả trong Bảng 3.6

Bảng 3.6 Các kháng sinh và đường dùng của kháng sinh

Penicilin Ampicilin / sulbactam Tiêm TMC 10 (6,8)

Amoxicilin / clavulanat Tiêm TMC 8 (5,4)

Nhận xét: Kháng sinh được lựa chọn chủ yếu là kháng sinh nhóm beta-lactam

(được sử dụng trên 98,0% bệnh nhân), trong đó cefazolin được sử dụng nhiều nhất với

tỷ lệ 60,5% Các kháng sinh dự phòng đều được đưa thông qua đường tĩnh mạch (tiêm TMC hoặc truyền)

Các phác đồ kháng sinh dự phòng được mô tả trong Bảng 3.7

Nhận xét: Phác đồ kháng sinh dự phòng được sử dụng chỉ gồm 1 hoặc 2 kháng

sinh Cephalosoprin thế hệ I là phác đồ được sử dụng nhiều nhất (59,9%), theo sau là penicilin phối hợp chất ức chế beta-lactamase và cephalosporin thế hệ II nhưng với tỷ

lệ thấp hơn nhiều (tỷ lệ tương ứng 12,2% và 11,6%)

3.2.2 Liều khởi đầu kháng sinh dự phòng

Có 146/147 bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi được sử dụng kháng sinh

để dự phòng nhiễm khuẩn vết mổ Trong đó, tất cả 146 bệnh nhân đều được khởi đầu phác đồ kháng sinh dự phòng trước phẫu thuật Bảng 3.8 dưới đây mô tả cụ thể liều trước phẫu thuật của từng loại kháng sinh được sử dụng trong phác đồ dự phòng

Bảng 3.8 Liều khởi đầu kháng sinh dự phòng trước phẫu thuật

Nhận xét: Hầu hết các kháng sinh được sử dụng với một mức liều giống như trong

hướng dẫn điều trị của viện Chỉ có cefazolin, cefuroxim được sử dụng hơn 1 mức liều

3.2.3 Thời điểm khởi đầu KSDP

KSDP trên toàn bộ bệnh nhân đều được đưa trước phẫu thuật Chúng tôi mô tả thời điểm khởi đầu KSDP trước phẫu thuật so với thời điểm rạch da trong Bảng 3.9

Bảng 3.9 Thời điểm đưa kháng sinh dự phòng so với thời điểm phẫu thuật

Nhận xét: Các kháng sinh nhóm beta-lactam chủ yếu được đưa trong vòng 60 phút

trước rạch da (89,6%) Có tới 4/10 trường hợp kháng sinh metronidazol được đưa trước rạch da trên 60 phút

3.2.4 Đặc điểm độ dài của đợt kháng sinh dự phòng

Bảng 3.10 trình bày tỷ lệ bệnh nhân theo độ dài của đợt kháng sinh dự phòng

Bảng 3.10 Tỷ lệ bệnh nhân được theo độ dài sử dụng kháng sinh dự phòng

Một liều duy nhất ngay trước phẫu thuật 101 (69,2)

Kéo dài kháng sinh > 24h sau phẫu thuật** 37(25,3)

*: ≤ 48h với phẫu thuật tim mạch, ghép gan

**: > 48h với phẫu thuật tim mạch, ghép gan

Nhận xét: 69,2% bệnh nhân được sử dụng kháng sinh dự phòng một liều duy nhất

ngay trước phẫu thuật 37 bệnh nhân trong nghiên cứu được kéo dài phác đồ kháng sinh

> 24h (> 48h với phẫu thuật tim mạch, ghép gan) sau phẫu thuật

Tỷ lệ bệnh nhân được kéo dài phác đồ kháng sinh > 24h (> 48h với phẫu thuật tim mạch, ghép gan) sau phẫu thuật theo từng chuyên khoa được mô tả ở Bảng 3.11

Bảng 3.11 Tỷ lệ bệnh nhân được kéo dài KSDP sau phẫu thuật

Nhận xét: Có 25,2% bệnh nhân trong nghiên cứu được kéo dài KSDP > 24h sau

phẫu thuật (> 48h với phẫu thuật tim mạch, ghép gan), tỷ lệ cao nhất ở chuyên khoa Tiết niệu (75,0%), theo sau là chuyên khoa Tim mạch (50,0%) và thấp nhất là Ngoại Thẩm

mỹ (0,0%)

3.2.5 Tỷ lệ tuân thủ kháng sinh dự phòng theo hướng dẫn của bệnh viện

Tỷ lệ tuân thủ KSDP theo hướng dẫn của bệnh viện được mô tả trong bảng 3.12

Bảng 3.12 Mức độ tuân thủ kháng sinh dự phòng phẫu thuật

theo hướng dẫn của bệnh viện

Nhận xét: 87,1% kháng sinh dự phòng được lựa chọn tuân thủ theo hướng dẫn của

viện Tỷ lệ tuân thủ về liều dùng, đường đưa và lặp liều đạt trên 96% Chỉ tiêu tuân thủ

về thời gian dùng kháng sinh dự phòng là thấp nhất với 74,8%

3.2.6 Tỷ lệ tuân thủ chung theo từng chuyên khoa

Tỷ lệ tuân thủ KSDP theo từng chuyên khoa được trình bày trong Bảng 3.13

Bảng 3.13 Tỷ lệ tuân thủ chung theo từng chuyên khoa

Nhận xét: Tỷ lệ tuân thủ kháng sinh dự phòng cao nhất ở Ngoại Tai mũi họng và

thấp nhất là Ngoại Tim mạch với cả 6 phẫu thuật đều có thời điểm đưa kháng sinh dự phòng không phù hợp

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 4.1 Bàn luận về đặc điểm mẫu nghiên cứu

4.1.1 Bàn luận về đặc điểm chung của bệnh nhân

Về tuổi và giới, trong nghiên cứu của chúng tôi tuổi của bệnh nhân dao động từ 1

đến 94 tuổi nhưng phần lớn bệnh nhân nằm trong nhóm < 40 tuổi (66,7%) Tỷ lệ bệnh nhân cao tuổi (tuổi > 65) chỉ chiếm 11,6% Ở các bệnh nhân này, hệ miễn dịch suy giảm,

có nhiều bệnh mắc kèm, cộng thêm quá trình lão hóa của mạch máu làm giảm tưới máu

tổ chức, thiếu oxy tổ chức là những yếu tố thuận lợi cho nhiễm khuẩn phát triển Sự chênh lệch về giới tính trong mẫu nghiên cứu tương đối nhiều, tỷ lệ nữ giới (68,7%) gấp

2 lần nam giới Một trong những yếu tố gây nên sự chênh lệch giới tính trong mẫu nghiên cứu là các phẫu thuật Sản khoa chiếm số lượng lớn trong nghiên cứu (42,9%)

Về bệnh mắc kèm, trong nghiên cứu của chúng tôi, có hơn 40% bệnh nhân có bệnh

mắc kèm Kết quả nghiên cứu của của Malcolm E D (2016) cho thấy bệnh mắc kèm làm tăng đáng kể nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ và chi phí điều trị trên các bệnh nhân phẫu thuật đứt gân Achilles [30] Theo nghiên cứu của Nguyễn Việt Hùng và cộng sự

về tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ (2008), bệnh nhân có bệnh mắc kèm có nguy cơ nhiễm khuẩn cao hơn bệnh nhân còn lại (p < 0,01) [6]

4.1.2 Đặc điểm về yếu tố nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ

• Thời gian nằm viện trước phẫu thuật

Nằm viện kéo dài trước phẫu thuật là yếu tố làm gia tăng nguy cơ NKVM Đối tượng nghiên cứu của chúng tôi là các bệnh nhân mổ phiên, vì vậy hầu hết các bệnh nhân nhập viện vào ngày có lịch hẹn mổ (79,6%), nguy cơ tiếp xúc với các tác nhân đa kháng ở bệnh viện là thấp Có 4 bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu nằm viện trên 7 ngày trước phẫu thuật Sau phẫu thuật 3 bệnh nhân có sốt, 3 bệnh nhân có bạch cầu tăng và 2 bệnh nhân có nhiễm khuẩn sau phẫu thuật Nhiễm khuẩn sau phẫu thuật trên các bệnh nhân này có thể phụ thuộc vào nhiều yếu tố, bản thân các bệnh nhân nằm viện trước phẫu thuật lâu đều có các bệnh lý cần điều trị có thể ảnh hưởng đến hệ miễn dịch của cơ thể, đồng thời bệnh nhân nằm viện lâu trước phẫu thuật sẽ tăng thời gian tiếp xúc với hệ VSV trong môi trường bệnh viện, tăng nguy cơ tiếp xúc với các chủng kháng kháng sinh

• BMI

Trong nghiên cứu của chúng tôi có 16 trường hợp bệnh nhân được phân loại là béo phì theo chỉ số BMI (BMI ≥ 25,00 với bệnh nhân châu Á và BMI ≥ 30,00 với bệnh nhân từ Âu Mỹ) Bệnh nhân với BMI cao đã cho thấy có nồng độ kháng sinh trong huyết tương và mô thấp hơn và có thể không đủ đảm bảo hiệu lực dự phòng Kết quả từ một phân tích meta trên bệnh nhân phẫu thuật cột sống cho thấy tỷ lệ nhiễm khuẩn tăng 21% cho mỗi 5 đơn vị BMI tăng lên (kết quả đã hiệu chỉnh cho các yếu tố nguy cơ khác) [11] Tuy nhiên chưa có đủ bằng chứng để các hướng dẫn điều trị khuyến cáo điều chỉnh liều kháng sinh dự phòng phẫu thuật ở các bệnh nhân có BMI cao Chỉ có trường hợp bệnh nhân > 120 kg được chỉ định liều 3 g đối với cefazolin trong hướng dẫn của viện, tương đồng với hướng dẫn của AHSP và UpToDate 2017 [16], [21] Trong nghiên cứu của chúng tôi không có trường hợp nào có cân nặng > 120 kg

• Điểm ASA

Hệ thống phân loại bệnh nhân theo tiêu chuẩn của Hiệp hội gây mê hồi sức Mỹ (ASA) được sử dụng để đánh giá tình trạng thể chất trước phẫu thuật của bệnh nhân và cung cấp một thông số đơn giản về mức độ nghiêm trọng của bệnh lý có từ trước Nhiều nghiên cứu đã chứng minh điểm ASA là một chỉ dấu nguy cơ cho NKVM Một nghiên cứu thuần tập tiến cứu trên 144 485 bệnh nhân từ 11 bệnh viện cho thấy bệnh nhân có điểm ASA ≥ 3 có tỷ lệ NKVM cao hơn các bệnh nhân còn lại (OR= 3,0; 95% CI 2,6 - 3,2) [49] Kết quả tương tự thu được ở nghiên cứu trên các bệnh nhân phẫu thuật thay khớp háng (OR 1.55, 95% CI 1.29 - 1.88) [71] Một nghiên cứu quan sát tiến cứu trên các bệnh nhân phẫu thuật tại 142 trung tâm y tế cũng xác định ASA là yếu tố nguy cơ độc lập cho NKVM, điểm ASA ≥ 3 được tìm thấy làm tăng nguy cơ nhiễm khuẩn vết

mổ có ý nghĩa so với ASA < 3 [64] Phần lớn bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi

có điểm ASA ≤ 2 nằm trong nhóm có yếu tố nguy cơ nhiễm khuẩn thấp, chỉ có 12 trường hợp (8,1%) có điểm ASA ≥ 3 Như vậy đa số các bệnh nhân có tình trạng sức khóe tốt trước phẫu thuật

• Hút thuốc

Trong nghiên cứu của chúng tôi số lượng bệnh nhân hút thuốc khá ít (5,4%) Hút thuốc lá được coi như là một yếu tố nguy cơ độc lập cho sự gia tăng tỷ lệ NKVM bằng cách làm chậm quá trình lành vết thương [59] Hút thuốc lá có liên quan tới giải phóng norepinephrin và epinephrin gây co mạch, giảm tưới máu các mô, cộng thêm nicotin

trong thuốc lá gây thiếu máu cục bộ ở mô, hậu quả là cản trở cung cấp oxy cho mô [12] Ngừng hút thuốc giúp cải thiện việc làm lành vết mổ và làm giảm nguy cơ NKVM, tác dụng ngắn hạn của việc ngừng hút thuốc là làm nồng độ nicotin trong máu giảm ngay lập tức [54] Theo kết quả của một thử nghiệm lâm sàng trên 238 bệnh nhân ở Thụy Điển (2008), ngừng hút thuốc lá ít nhất 4 tuần trước phẫu thuật giúp giảm biến chứng

sau phẫu thuật bao gồm cả nhiễm khuẩn vết mổ [56]

• Đái tháo đường

Đái tháo đường đã được xác định là một yếu tố làm tăng nguy cơ NKVM qua nhiều nghiên cứu và được đề cập đến trong nhiều hướng dẫn điều trị về dự phòng NKVM Nguyên nhân có thể do bệnh lý đái tháo đường gây ảnh hưởng tới hệ thống miễn dịch, làm giảm đề kháng cơ thể với nhiễm trùng Những thay đổi trên mạch máu và sự thiếu hụt chức năng bạch cầu đa nhân trung tính như hóa hướng động, thực bào và hoạt tính diệt khuẩn nội bào đã được chứng minh ở những người đái tháo đường [70], [72].Trong nghiên cứu của chúng tôi có 9 bệnh nhân có đái tháo đường (6,1%), gồm 6 bệnh nhân

là phụ nữ có thai có đái tháo đường thai kỳ Trong đó 4 bệnh nhân đang kiểm soát đường huyết bằng chế độ ăn, 5 trường hợp còn lại đang điều trị bằng thuốc Tất cả 9 bệnh nhân này đều được chỉ định kiểm tra đường huyết trước phẫu thuật

• Bệnh nhân có MRSA cư trú

Tại bệnh viện Vinmec Times City chưa có quy trình thường quy sàng lọc MRSA

nên đặc điểm tỷ lệ bệnh nhân có mang MRSA chúng tôi không ghi nhận được

4.1.3 Đặc điểm bệnh nhân sau phẫu thuật

Việc theo dõi tình trạng vết mổ sẽ giúp phát hiện các dấu hiệu báo động của nhiễm khuẩn vết mổ như tấy đỏ, có mủ, toác vết mổ Trong nghiên cứu của chúng tôi có 124 bệnh nhân sau phẫu thuật băng mổ khô hoàn toàn (chiếm 84,4%), 23 bệnh nhân (15,6%)

có dấu hiệu thấm dịch máu và không trường hợp nào có dấu hiệu báo động của nhiễm khuẩn vết mổ Có 12,9% bệnh nhân sau mổ có sốt, và 21,1% bệnh nhân có tăng bạch cầu sau phẫu thuật, 11 trường hợp bác sĩ nghi ngờ có nhiễm khuẩn sau phẫu thuật Nghiên cứu tiến cứu của Vermeulen và cộng sự cho thấy có 6 trên 8 trường hợp bệnh nhân nhiễm trùng nặng có thân nhiệt < 38°C, như vậy sốt sau phẫu thuật không phải lúc nào cũng là tiêu chuẩn đánh giá nhiễm khuẩn sau mổ [85] Biểu hiện của sốt trong nhiễm trùng có thể nhẹ hoặc không xuất hiện ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch, bao gồm cả những người dùng corticoid, hóa trị ung thư, thuốc ức chế miễn dịch sau