Khảo sát sử dụng thuốc và đánh giá tính hợp lý của việc dùng corticoid trong điều trị hội chứng thận hư tiên phát tại khoa thận tiết niệu, bệnh viện nhi trung ương

DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CHỮ VIÉT TẮT• • 7ADR : Adverse drug reaction - Phản ứng có hại của thuốc BN : Bệnh nhân CORT : Corticoid ĐT : Điều trị HCTHTP : Hội chứng thận hư tiên phát KMM :

B ộ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO B ộ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC • • Dược • HÀ NỘI •

NGUYỄN TUẤN THỊNH

KHẢO SÁT SỬ DỤNG THUỐC VÀ ĐÁNH GIÁ TÍNH HỢP

LUẬN VĂN THẠC s ĩ DƯỢC HỌC• • • •

CHUYÊN N G À N H : Dược LÝ - Dược LÂM SÀNG

£ Ờ 3 e k M Ơ M

J>cước hết em ociti được ẽàụ tỏ íònạ diết ơn cẫâti thành tới:

GS TS Hoàng Thị Kim Huyền

Đã ảết íànạ cẫi ẫãa, ẫướnạ dầtt em txonạ ôuốt ẹuá t-àtiA nạẫỉên cứu tẫực ẫiệtt Cuận

aẫn nàụ.

Cm cũtiạ xin ạủi tà i cảm ơn ó âu ôẫc tới:

Cdc âác ô ỹ , y tá của ââaa tẫận tiết niệu ũìệnâ lúện J\ífũ Viunạ ươnạ, các anh cfi\ cán ẫộ pẫàtiạ uế ẫữãcẵ tốnạ ẫợp, dộ pẫặn Cưu tiũ ẫo đơ của ũìệnẫ lúện J\íhi Uunạ ươnạ đã íạa điêu diện tẵuận tợi chữ em Uoỉtạ quá tùtih iàtn tại khoa uù tại ẫệnẫ ưiện.

Cảm ơn các tẫẫụ, câ ạiáa ẫộ môn ỈDược Câm óatiạ, ũìộ môn íDược ùj (tà toàn thề các tẫầạ, câ và các pẫònạ ảan 3i\xờnạ Đạt học £)ưọc 3 íà JVội đã dạy, do DÙ tạa mọi đíềa kiện tãaận íợi cẫa em twng quá tủnh học tặp tại Uườnạ.

Cuối cànạ, em úũn ùàụ tò íònạ ôiêt ơn ôảa ôẫc tới ạia â'uiA, Oàn ãe oà âònạ nạAiệp đã íuôii ầộtiạ uiêti, giáp đỡ em Otơnạ cuộc ôòtiạ, cânạ lũệc Ifà ẫọc tập.

Mọc lũài Aíạuụền ữuấn Jẫụiẫ

Mục lục

Đặt vấn đ ề 1

Chuong 1: TÓNG Q U A N 3

1.1 Tổng quan về hội chứng thận hư (H C T H ) 3

1.1.1 Đ ịnh n g h ĩ a 3

1.1.2 Bệnh sinh 4

1.1.3 Phân l o ạ i 6

1.1.4 Nguyên n h â n 7

1.1.5 Chẩn đ o á n 8

1.1.6 Tiến triển và biến c h ứ n g 10

1.2 Tổng quan về hội chứng thận hư tiên phát (H C T H T P ) 13

1.2.1 Định n g h ĩ a 13

1.2.2 Cơ chế bệnh s i n h 13

1.2.3 Phân l o ạ i 15

1.2.4 Nguyên n h â n 17

1.2.4.1 Nguyên p h á t 17

1.2.4.2 Thứ p h á t 18

1.1.5 C hẩn đ o á n 19

1.1.5.1 Lâm s a n g 19

1.1.5.2 Cận lâm s a n g 19

1.1.5.3 Giải phẫu bệnh h ọ c 20

1.1.6 Tiến triển và biến c h ứ n g 21

1.3 Điều trị H C T H T P 21

1.3.1 Nguyên tắc điều t r ị 21

Trang

1.2.2 Các nhóm thuốc sử dụng trong điều trị H C T H T P 23

1.4 Sử dụng corticoid trong điều trị H C T H T P 24

1.4.1 Cơ chế tác dụng của t h u ố c 24

1.4.2 Tác dụng không mong muốn của th u ố c 26

1.4.3 Hướng dẫn sử dụng thuốc trong điều trị HCTHTP ở trẻ e m 27

Chương 2: ĐÓI TƯƠNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN c ứ u o • 29 2.1 Đối tượng nghiên c ứ u 29

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân: 29

2.1.2 Tiêu chuẩn loại t r ừ 29

2.2 Phương pháp nghiên c ứ u 30

2.2.1 Cỡ mẫu và chọn m ẫ u 30

2.2.2 Tiêu chí đánh giá dùng trong nghiên c ứ u 30

2.2.3 Nội dung nghiên c ứ u 32

2.2.3.1 Khảo sát tình hình sử dụng tìm ổ c 32

2.23.2 Đảnh giá tính hợp lý trong sử dụng corticoid 33

2.3 Xử lý kết quả nghiên c ứ u 34

PHẦN 3 KÉT QUẢ NGHIÊN C Ử Ư 36

3.1 Đặc điếin của bệnh nhân trong mẫu nghiên c ứ u 36

3.1.1 Tỷ lệ xảy ra bệnh theo t u ổ i 36

3.1.2 Tỷ lệ xảy ra bệnh theo g i ớ i 37

3.1.3 Đặc điểm nhập v i ệ n 38

3.2 Khảo sát sử dụng th u ố c 38

3.2.1 Các nhóm thuốc đã gặp trong mầu nghiên c ứ u 39

3.2.2 Các thuốc Ư C M D 40

3.2.3 Các thuốc chống p h ù 41

3.2.4 Các thuốc bù protein 42

3.2.5 Các thuốc hỗ trợ khác 42

3.2.6 Đánh giá chuyến phác đồ trong quá trình điêu trị 43

3.3 Đánh giá tính họp lý trong sử dụng corticoid 45

3.3.1 Các thuốc corticoid sử dụng trong điều trị HCTH T P 45

3.3.2 Liều dùng khởi đầu (khi bắt đầu điều trị - liều tấn công) 46

3.3.3 Liều được kê để điều trị duy trì 47

3.3.4 Liều corticoid truyền tĩnh mạch sử dụng trong điêu trị H C T H 48

3.4 Kết quả điều t r ị 49

3.4.1 Các thay đổi lâm sàng sau điều t r ị 49

3.4.2 Các thay đổi chỉ số xét nghiệm sau điều t r ị 50

3.4.3 Các ADR gặp trong mẫu nghiên c ứ u 51

3.4.3.1 Tỷ lệ xuất hiện tác dụng không mong muốn khi sử dụng corticoìd trên nhóm nghiên cún 51

3.4.3.2 Các tác dụng KM M gặp ở những bệnh nhân trong khi dùng c or ti co id 52

3.4.3.3 Tác dụng KM M cận lâm sàng trong khi sử dụng corticoid 53

3.4.4 Đánh giá kết quả điều t r ị 54

3.4.4.1 Hiệu quả đáp ứng sau điểu trị ban đ ầ u 54

3.4.4.2 Hiệu quả đáp ứng sau khi chuyên phác đô sang truyên methyl prednisolon T M 54

PHẦN 4 BÀN L U Ậ N 56

4.1 Bàn luận về tuổi và g i ớ i 56

4.1.1 v ề t u ổ i 56

4.2 Bàn luận về tình hình sử dụng thuốc trong điều trị HCTH TP 56

4.2.1 Phác đồ sử dụng điều trị HCTH tiên phát đợt đầu t i ê n 56

4.2.2 Phác đồ điều trị HCTH tiên phát đợt tái p h á t 57

4.2.3 Sự thay đối phác đồ trong quá trình điều t r ị 58

4.3 Bàn luận về tình hình sử dụng corticoid trong điều trị HCTH tiên p h á t 58

4.3.1 Các thuốc corticoid được sử dụng trong điều trị HCTH tiên phát 58

4.3.2 Liều dùng của corticoid dạng u ố n g 59

4.3.3 Liều dùng củ corticoid truyền tĩnh m ạ c h 60

4.3.4 Tác dụng không mong m u ố n 60

KÉT LUẬN VÀ KIÉN N GHỊ 62 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Phụ lục 1: Mẩu phiếu thu thập thong tin bệnh nhân

DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CHỮ VIÉT TẮT• • 7

ADR : Adverse drug reaction - Phản ứng có hại của thuốc

BN : Bệnh nhân

CORT : Corticoid

ĐT : Điều trị

HCTHTP : Hội chứng thận hư tiên phát

KMM : Tác dụng không mong muốn

Bảng 1.1 Phân loại HCTH theo nguyên n h â n 6

Bảng 1.2 So sánh một số corticoid thường sử dụng về liều và ái l ự c 25

Bảng 3.3 Tỷ lệ xãy ra bệnh theo g i ớ i 36

Bảng 3.4 Tỷ lệ xãy ra bệnh theo tuổi và g i ớ i 38

Bảng 3.5 Các nhóm thuốc đã gặp trong mẫu nghiên c ứ u 39

Bảng 3.6 Các thuổc miễn dịch k h á c 40

Bảng 3.7 Các thuốc chống phù cụ t h ể 41

Bảng 3.8 Các thuốc bù protein cụ t h ể 42

Bảng 3.9 Các thuốc hồ trợ k h á c 42

Bảng 3.10 Sự thay đổi phác đồ điều trị và số lần thay đổi phác đ ồ 43

Bảng 3.11 Thuốc corticoid được sử dụng trong điều trị HCTH tiên p h á t 45 Bảng 3.12 Liều corticoid dạng uống sử dụng ban đầu khi vào viện điều t r ị 46

Bảng 3.13 Liều prednisolon dạng uống thay đổi trong quá trìn điều trị 47

Bảng 3.14 Lieu methyl prednisolon truyền tĩnh m ạ c h 49

Bảng 3.15 Thay đổi mức độ phù sau điều t r ị 50

Bảng 3.16 Thay đối chỉ số xét nghiệm sau điều t r ị 50

Bảng 3.17 Tỷ lệ xuất hiện tác dụng không mong muốn trên nhóm nghiên c ứ u 51

Bảng 3.18 Tác dụng không mong muốn gặp ở những bệnh nhân trong khi dung corticoid 52

Bảng 3.19 Tác dụng không mong muốn cận lâm sang trong khi sử dụng corticoid 53

DANH MỤC BẢNG

Trang

Bảng 3.20 Hiệu quả đáp ứng sau điều trị ban đ ầ u 54Bảng 3.21 Hiệu quả đáp ứng sau khi chuyển sang truyền Methyl prednisolon tĩnh m ạ c h 55

Hình 1.1 Sơ đồ cơ chế bệnh sinh p h ù 14

Hình 2.2 Thay đổi phác đồ điều trị H C T H 43

Hình 3.3 Phân bổ nhóm tuổi của mẫu nghiên c ứ u 36

Hình 3.4 Biểu đồ phân bố giới tính của mẫu bệnh nhân nghiên c ứ u 37

Hình 3.5 Thay đổi phác đồ trong quá trình điều trị của mẫu bệnh nhân nghiên c ứ u 44

Hình 3.6 Biểu đồ liều corticoid dạng uống khi bắt đầu điều t r ị 46

Hình 3.7 Biếu đồ liều corticoid dạng uống được kê đế điều trị duy trì 48

Hình 3.8 Tác dụng không mong muốn trong khi sử dụng corticoid 52

DANH MỤC HÌNH

Trang

ĐẶT VẤN ĐÈ

Hội chứng thận hư tiên phát (HCTHTP) đang là mối đe dọa ngày càng lớn đối với sức khỏe của nhân dân nói chung và trẻ em nói riêng tại các nước phát triển và đang phát triển, các biến chứng và hậu quả của loại bệnh này đề lại cho trẻ em chất lượng cuộc sống không được tốt về sau Tỷ lệ mắc bệnh thay đôi theo tuổi, giới, chủng tộc, địa dư, cơ địa Trẻ em Châu Á bị nhiều hơn Châu Âu (tỷ lệ 6:1) [12] Trẻ em Châu Phi ít bị HCTHTP, nhưng nếu trẻ em da đen bị bệnh HCTHTP thì thường bị kháng corticoid [12] Tuổi mắc bệnh trung bình thường gặp ở trẻ em trước tuổi đi học ở Việt Nam là 8,7 trong lúc đó ở nước ngoài tuổi mắc bệnh thấp hơn [12]

Tỷ lệ mắc bệnh tại một số khoa nhi hoặc bệnh viện nhi, số trẻ em bị HCTH chiếm khoảng 0,5 - 1% tổng số bệnh nhi nội trú và chiếm 10 - 30% tổng

số trẻ bị bệnh thận [19], [20] Tại khoa Nhi Bệnh viện Trung ương Huế sổ trẻ bị hội chứng thận hư chiếm 0,73% tổng số bệnh nhi nội trú và chiếm 30% tổng số trẻ bị bệnh thận [17], [18]

Ở Việt Nam, Bệnh viện Nhi Trung ương số bệnh nhân thận hư chiếm gần 2,8% tổng số bệnh nhân nhập viện và chiếm trên 40% tổng số bệnh nhân của khoa thận [18]

Với sự phát triển của khoa học kỹ thuật bào chế dược phẩm, số lượng dược phấm với các dạng bào chế mới thuận tiện cho sử dụng ra đời góp phân vào điều trị hội chứng thận hư tiên phát ở trẻ em thuận tiện và hiệu quả hơn

Điều trị hội chứng thận hư sử dụng nhóm thuốc ức chế miễn dịch như nhóm thuốc đầu tay và CO' bản Corticoid cũng là nhóm thuốc trọng tâm thuộc

(prednisolon 20mg, Pháp), viên nén Prednisol (Prednisolon 5mg, Mỹ), thuốc tiêm Methynol (Methylprednisolon 40mg, 125mg, Thổ Nhĩ kỳ), Solu-medrol (Methylprednisolon 125mg, Mỹ)

Khoa thận tiết niệu của Bệnh viện Nhi Trung ương là noi tiếp nhận số lượng lớn bệnh nhân bị HCTHTP

Để có được cái nhìn tổng quan về việc sử dụng thuốc nói chung và sử dụng corticoid nói riêng trong điều trị hội chứng thận hư tiên phát tại khoa thận tiết niệu của Bệnh viện Nhi Trung ương, từ đó có thể đưa ra đề xuất nhằm nâng cao hiệu quả sử dụng thuốc trong điều trị và an toàn hơn, chúng tôi thực hiện đề

tài: “Khảo sát sử dụng thuốc và đánh giá tính họp lý của việc dùng corticoid

1 Khảo sát thực trạng sử dụng thuốc trong điều trị hội chửng thận hư tiên phát ở trẻ em tại khoa thận tiết niệu Bệnh viện Nhi Trung ương

2 Đánh giá tính họp lý của việc dùng corticoid trong điều trị hội chúng thận hư tiên phát ở trẻ em tại khoa thận tiết niệu Bệnh viện Nhi Trung ương

1.1 Tổng quan về hội chứng thận hư (HCTH)

1.1.1 Định nghĩa [12], [17], [20Ị, [24], [42]

Thuật ngữ thận hư (nephrose) do Muller Friedrich Von đưa ra từ năm

1905 để chỉ các bệnh lý ở thận có tính chất thoái hoá mà không phải do viêm.Năm 1913, Munk đưa ra thuật ngữ thận hư nhiễm mỡ đế chỉ một nhóm triệu chứng gồm: phù, protein niệu, giảm protein máu và tăng lipit máu, đông thời có hiện tượng nhiễm mỡ trong các tế bào ổng thận, trong khi các cầu thận gần như nguyên vẹn Cùng thời gian đó (1914), Volhard F và Fahr T cho rằng: thận hư chỉ là một bệnh thoái hoá của ống thận Từ đó thuật ngừ “thận hư nhiễm mỡ” được dùng để chỉ bệnh thận do nhiễm mõ' ở ống thận

Cho đến 1937, Epstein đề xướng giả thuyết cho ràng “thận hư nhiễm mỡ” không phải là một bệnh ở thận mà là một tình trạng rối loạn chuyển hoá lipit của CO' thế Quan điếm này được các nhà thận học thời gian đó ủng hộ rộng rãi, và trong suốt thời gian dài, nhiều tác giả gọi “thận hư nhiễm mỡ “ là bệnh Epstein

Những năm 1950, nhờ có kính hiển vi điện tử, người ta đã phát hiện ra những tốn thương trong bệnh “thận hư nhiễm mỡ” hoặc “bệnh Epstein” không phải là do nhiễm mỡ ở ống thận gây nên, mà tốn thương mô bệnh học chủ yếu lại thấy ở cầu thận Các nghiên cứu sau này cho thấy các triệu chứng của thận hư có thể gặp trong nhiều bệnh cầu thận tiên phát và thứ phát Tổn thương thận cũng

đa dạng, mặc dù các biểu hiện lâm sàng và sinh hoá tương đối giống nhau Vì vậy, thận hư không phải là một bệnh đơn thuần như quan niệm trước kia, cũng không phải do nhiễm mỡ ở ống thận hay do rối loạn chuyển hoá lipit gây nên,

mà là biểu hiện của bệnh lý ở cầu thận do nhiều nguyên nhân khác nhau gây nên

Chương 1 TỒNG QUAN

hư” Một số tác giả vẫn còn giữ thuật ngữ “thận hư nhiễm mỡ” để chỉ thế bệnh thận hư đơn thuần có tổn thương tối thiểu (minimal change disease), tức là thế thận hư mà tổn thương mô bệnh học duy nhất được quan sát thấy qua kính hiên

vi điện tử là mất chân lồi các tế bào biểu mô mao quản cầu thận

Hội chứng thận hư là một hội chứng lâm sàng và sinh hóa xuất hiện ởnhiều bệnh do tốn thương ở cầu thận đặc trưng bằng:

- Phù

- Protein niệu cao

- Protein máu giảm

- Theo kinh nghiệm lâm sàng thì protein niệu ít khi dưới 3,5g/24h, albuminmáu bao giờ cũng giảm nặng, kèm theo đó có phù, lipid máu tăng cao.Trong nưó'c tiểu có trụ mỡ, hạt mỡ

Do đó tiêu chuẩn chẩn đoán hội chứng thận hư được qui định như sau:

1 Phù

2 Protein niệu trên 3,5 g/24h

3 Protein máu dưới 60g/l, albumin máu dưới 30g/l

4 Lipid máu trên 900mg %, cholesterol máu trên 250mg % hoặc > 6,5mmol/1

5 Có hạt mỡ lưỡng chiết, trụ mỡ trong nước tiếu

Trong đó tiêu chuấn 2 và 3 là tiêu chuẩn bắt buộc, 3 tiêu chuấn khác có thê không đầy đủ cũng được coi là có hội chứng thận hư

1.1.2 Bệnh sinh Ị12Ị, Ị 16], Ị 17/, Ị19], 120Ị, ị24Ị

Protein niệu nhiều là đặc trưng CO' bản nhất cua hội chứng thận hư Khi điện di protein niệu ở bệnh nhân có hội chứng thận hư do bệnh cầu thận màng, neười ta thấy 80% là albumin [24] Albumin trong huyết tương mang điện tích

âm, bình thường nó rất khó lọt qua được màng lọc của cầu thận vì lóp điện tích

âm của màng lọc cầu thận ngăn cản Trong hội chứng thận hư, màng lọc cầu thận

để lọt nhiều albumin, điều này được giải thích là tốn thương do lắng đọng các phức hợp miễn dịch gây ra huỷ hoại lớp điện tích âm của màng nền cầu thận, làm cầu thận để lọt dễ dàng các phân tử mang điện tích âm như là albumin Khi lượng protein (chủ yếu là albumin) được bài xuẩt trong một ngày lớn hơn 3,5g thì thường kết hợp với giảm albumin máu [17], [20]

Giảm albumin máu trong hội chứng thận hư xảy ra do mất protein qua nước tiểu nhiều, tổng họp protein của gan không bù đắp kịp Điều này dẫn tới hậu quả làm giảm áp lực keo của máu gây ra phù do nước di chuyến từ lòng mao mạch ra tố chức kẽ (theo định luật Starling) Thế tích máu giảm do thoát dịch ra

tổ chúc kẽ gây hoạt hoá hệ renin- angiotensin-aldosteron, arginin vasopressin (AVP) và hệ thần kinh giao cảm Cơ chế này gây tăng tái hấp thu natri và nước của ống thận làm phù nặng lên Người ta thấy mức độ nặng của triệu chứng phù liên quan với mức độ giảm albumin của máu [12], [19], [20]

Giảm áp lực keo máu và rối loạn điều chỉnh tổng hợp protein đã kích thích gan tăng tống họp lipoprotein dẫn tới tăng lipit máu và làm xuất hiện các thế mỡ trong nước tiểu (trụ mỡ, thể lưỡng chiết quang) Tăng lipit máu có thể còn do giảm dị hoá lipoprotein vì các enzym lipoproteinlipaza, lexitin cholesterol transferaza trong máu giảm do mất qua nước tiếu Các protein khác mất qua nước tiểu bao gồm cả các enzym, các hormon, các yếu tổ đông máu, đã dẫn tới nhiều rối loạn chuyển hoá Các protein này bao gồm protein mang thyroxin, protein mang vitamin D3, transferin và protein mang các nguyên tố vi lượng Tình trạng tăng đông máu thường thấy trong hội chứng thận hư mức độ nặng là

do mất qua nước tiểu antithrombin III (AT III); giảm nồng độ protein c , protein

Một số bệnh nhân bị mất IgG nặng có thể dẫn tới hậu quả giảm khả năng miễn dịch và dễ bị nhiễm khuẩn [17].

1.1.3 Phân loại Ị16], // 7], /18/, 120], 124y.

Hội chứng thận hư là một hội chứng do nhiều nguyên nhân khác nhau, với các tốn thương bệnh lý ở cầu thận khác nhau

Có nhiều cách phân loại hội chứng thận hư dựa trên các tiêu chí khác nhau

■ Phản loại theo nguyên nhân

Phân loại hội chứng thận hư theo nguyên nhân được thể hiện ở bảng sau:

Bảng 1.1 Phân loại hội chứng thận hư theo nguyên nhân

Xuât hiện sau các tình trạng bệnh lí khác nhau như:

- Trong các bệnh hệ thống: lupus ban đỏ, ban xuất huyết Schõnlein - Henoch, các bệnh tự miễn khác

- Trong các bệnh chuyến hóa; bệnh tiếu đường, nhiễm amylozid

- Trong các bệnh nhiễm khuẩn (giang mai bẩm sinh, viêm cầu thận do lien cầu khuẩn), hoặc do kí sinh trùng như sốt rét

- Do dị ứng: ong đốt

6,4%

- HCTH tiên phát đơn thuần

- HCTH tiên phát phối họp hay không đơn thuần (thận viêm-thận hư )

■ Theo tiến triển

- HCTH tiên phát lần đầu

- HCTH tiên phát tái phát (phù và tăng protein khi chuyển liều tấn công sang liều duy trì hoặc sau khi ngưng liều duy trì)

■ Theo điều trị

- HCTH “nhạy cảm corticoid” (nước tiếu sạch protein trong vòng 2tuần)

- HCTH “phụ thuộc corticoid” (tái phát khi chuyển liều hoặc ngưng thuốc)

- HCTH “kháng corticoid” (protein niệu vẫn tăng nhiều sau điều trị tấn công)

■ Theo giải phẫu bệnh lý

- HCTH tổn thương tối thiểu (85%)

- HCTH tăng sinh màng (5%)

- HCTH xơ hóa từng điểm (10%)

1.1.4 Nguyên nhân

- Nguyên phát:

o HCTH đơn thuần, viêm cầu thận tổn thương tối thiểu

o Viêm cầu thận tăng sinh nội mạch, ngoại mạch, gian mạch,

o Viêm cầu thận màng - tăng sinh

o Viêm cầu thận xơ hóa

- Thứ phát:

o Bệnh hệ thống: tạo keo, lupus, viêm nút quanh động mạch

o Bệnh chuyển hóa: đái tháo đường

o Suy tim sung huyết, bệnh tim bẩm sinh

o Viêm gan B, giang mai

độ giảm nông độ albumin trong máu Trọng lượng của bệnh nhân có thê tăng lên đến 10kg hoặc hơn

+ Đái ít: đi kèm với phù là triệu chứng đái ít, lượng nước tiêu thường dưới 500ml, có thế chỉ một vài trăm mililit

+ Toàn thận: mệt mỏi, da xanh, ăn kém

- Cận lâm sàng:

+ Xét nghiệm nước tiểu:

s Protein niệu >3,5g/24giờ, có khi lên tới 30-40g/24giờ Neu điện di

để phân tích các thành phần protein trong nước tiếu thì thấy chủ yếu

là albumin Trong thế thận hư do tốn thương cẩu thận tối thiêu và

viêm cầu thận màng thấy 80% protein niệu là albumin, globulin chỉ chiếm khoảng 20%, người ta gọi là đái ra protein chọn lọc

s Có thể có các thể mỡ trong nước tiểu như trụ mỡ, thể lưỡng chiết

quang (soi dưới kính hiển vi nền đen thấy các thế tròn, màu trong, ở giữa có vạch chữ thập sáng óng ánh) Bản chất của các the lưỡng chiết quang là cholesterol este

s Bạch cầu trong nước tiếu thường có, mặc dù không có nhiễm khuân

s Nồng độ anpha 2 globulin thường tăng > 12%.

^ Nồng độ gama globulin bình thường hoặc giảm Trong hội chứng thận hư do viêm cầu thận do luput, nồng độ gama globulin thường tăng

v' Lipit máu toàn phần tăng, trong đó tăng cả phospholipit, cholesterol, triglycerit Cholesterol thường > 6,5mmol/l, có the lên tới > 15mmol/l

s Nồng độ natri trong máu thường thấp, tuy nhiên tống lượng natri

trong cơ thể có thể tăng nhưng do tình trạng giữ nước (phù) làm pha loãng nồng độ natri trong máu Nồng độ kali và canxi trong máu cũng thường thấp Khi bệnh nhân đáp ứng với điều trị bằng thuốc

s Tốc độ máu lắng thường tăng do mất cân bằng tỉ lệ giữa albumin và

globulin máu

s Mức lọc cầu thận bình thường Neu giảm mức lọc cầu thận là có suy

thận, thường là suy thận chức năng có hồi phục

1.1.6 Tiến triển và biến chửng /16/, [17], [24], [26], /28/, [36], [41], [42], [441

■ Tiến triển và tiên lượng của hội chứng thận hư liên quan đến thể tốn thương giải phẫu bệnh:

+ Bệnh thận với ton thương cầu thận tối thiếu (minimal change disease): Biếu hiện lâm sàng là hội chứng thận hư Khoảng 80% bệnh nhân là người lón đáp ứng với điều trị bàng uống prednisolon với liều lmg/kg/ngày [28] Trường họp không đáp ứng với điều trị có thể do chẩn đoán nhầm, thường nhầm với bệnh cầu thận xơ hoá ổ-đoạn ở giai đoạn đầu Những bệnh nhân có đáp ứng với prednisolon có thể giảm liều dần trong 4 tháng rồi ngừng, cần theo dõi protein niệu trong giai đoạn giảm liều prednisolon Trường hợp bệnh tái phát thì dùng lại liều prednisolon ban đầu cũng có hiệu quả Trường hợp hay tái phát, hay không thể giảm prednisolon dưới mức liều cao thì có thế phối hợp với cyclophosphamit (endoxan) với liều 2 mg/kg/ngày trong 2 tháng hoặc chlorambucil 0,2 mg/kg/ngày uống trong 2-3tháng [24], [28], [41]

Bệnh nhân có hội chứng thận hư thay đổi tối thiếu ở người lớn, chỉ có 60% số bệnh nhân đáp ứng hoàn toàn với điều trị corticoit sau 8 tuần, hơn 80% không còn protein niệu sau 16 tuần điều trị và có 94% số bệnh nhân protein niệu

về âm tính sau thời gian điều trị dài hơn số bệnh nhân đáp ứng chậm với điều trị được coi là kháng steroit và không nên điều trị thêm nữa [24], [26], [28]

+ Xơ hoá cầu thận ổ-đoạn (focal segmantal glomerulosclerosis): Hội chửng thận hư thường đi kèm với tăng huyết áp và suy thận, bệnh tiến triến dần

dần đi đến suy thận mạn trong 5-10 năm sau khi được chẩn đoán Các phương pháp điều trị cho đến nay chưa hoàn toàn hữu hiệu đối với thể bệnh này, tuy nhiên điều trị bằng prednisolon có thế hạn chế được protein niệu và làm chậm tiến triển đến suy thận [24], [26], [28].

+ Bệnh cầu thận màng (membranous nephropathy) [18], [20], [24], [28]: Bệnh còn được gọi là viêm cầu thận lan toả (diffuse glomerrulonephritis) biếu hiện lâm sàng là hội chứng thận hư Bệnh có thể là nguyên phát hoặc liên quan đến các bệnh hệ thống (luput ban đỏ, bệnh ác tính) hoặc do dùng thuốc (penicillamin, muối vàng) Bệnh có những giai đoạn thuyên giảm tự nhiên nhưng cũng có lúc trở nên nặng Khoảng 20% số bệnh nhân này tiến triển đến suy thận mạn giai đoạn cuối, sổ còn lại lui bệnh ở nhiều mức độ khác nhau

Chưa có cách điều trị tối ưu bệnh cầu thận màng Điều trị hiện nay vần là dùng prednisolon liều cao 1-1,5 mg/kg/ngày trong ít nhất 2 tháng rồi giảm liều dần, hoặc kết hợp thuốc độc tế bào (chlorambucin) với prednisolon

Bệnh nhân bị bệnh cầu thận màng được điều trị bằng prednisolon trong 8 tuần là thích hợp; những trường hợp đáp ứng kém có thể cần điều trị 6 tháng với methyl-prednisolon và chlorambucin đế bảo vệ chức năng thận trong thời gian

Biến chứng nghẽn tắc tĩnh mạch thận gặp với tỉ lệ cao trong thế bệnh này Khi có giảm mức lọc cầu thận đột ngột, cần nghĩ đến nghẽn tắc tĩnh mạch thận

và phải xác định chẩn đoán bàng siêu âm Doppler mạch hoặc cộng hưởng từ hạt nhân, khi cần có thể chụp hệ tĩnh mạch

+ Viêm cầu thận màng tăng sinh (mesangial proliferative glomerulonephritis): Ngoài hội chứng thận hư, bệnh còn có thế biếu hiện bằng

Biểu hiện lâm sàng trên kết hợp với bổ thể huyết thanh thấp đủ để cho phép chẩn đoán bệnh.

Viêm cầu thận màng tăng sinh tiến triển từ từ đến suy thận Hiện nay, điều trị thế bệnh này bao gồm prednisolon phối hợp với aspirin liều 325mg, uông 3 lần/ngày; cộng với dipyridamol 75mg, uống 3 lần/ngày, có the làm chậm quá trình tiến triển đến suy thận ở bệnh nhân viêm cầu thận màng tăng sinh tip 1 (lắng đọng phức hợp miễn dịch dưới nội mô) [20], [22], 42]

■ Các biến chứng của hội chứng thận hư:

Biến chứng của hội chứng thận hư là hậu quả của các rối loạn sinh hoá domất nhiều protein qua nước tiểu Có thể gặp các biến chứng sau:

+ Suy dinh dường: thường gặp ở trẻ em và cả ở người lớn nếu không cungcấp đủ protein để bù vào lượng protein bị mất qua nước tiểu

+ Suy giảm chức năng thận do rối loạn nước và điện giải, giảm thế tích máu do phù có thể dẫn đến suy thận chức năng

+ Nhiễm khuẩn: nguy cơ nhiễm khuấn tăng do giảm IgM, IgG, giảm bô thể trong huyết tương do mất qua nước tiểu Có the gặp viêm mô tế bào, zona, nhiễm khuẩn tiết niệu, viêm phúc mạc tiên phát, nhiễm khuẩn huyết do phế cầu

và các loại vi khuân khác

+ Giảm canxi máu: canxi máu giảm do giảm protein máu và do giảm hấp thu canxi từ ruột có thế gây ra cơn tetani

+ Nghẽn tắc mạch: có thể gặp viêm tắc tĩnh mạch, nhất là tĩnh mạch thận Biến chứng này đã được biết từ lâu, nhưng mãi cho tới gần đây, người ta mới phát hiện tỉ lệ nghẽn tẳc tĩnh mạch thận khá cao, từ 5-60% số bệnh nhân có hội chứng thận hư (tuỳ theo tác giả) Triệu chứng của viêm tắc tĩnh mạch thận thường kín đáo, phát hiện được thường dựa vào mức lọc cầu thận và chức năng

thận suy giảm đột ngột, siêu âm Doppler tĩnh mạch thận hoặc chụp tĩnh mạch thận có cản quang thấy có cục nghẽn, ở nam giới, nếu nghẽn tắc tĩnh mạch thận trái, có thể thấy giãn tĩnh mạch bìu.

Biến chứng nghẽn tắc mạch có thể do rối loạn đông máu ở bệnh nhân có hội chứng thận hư gây nên Rối loạn đông máu ở bệnh nhân có hội chứng thận

hư có đặc điểm là giảm anti thrombin III (ATỈII) trong máu do bị tăng đào thải qua nước tiểu, giảm nồng độ và/hoặc giảm hoạt tính của protein c , protein s trong máu Tăng fibrinogen máu do tăng tống hợp ở gan Giảm quá trình phân

giải íìbribin và có lẽ còn có vai trò quan trọng của tăng a.2 antiplasmin Tăng

ngưng tập tiếu cầu

1.2 Tổng quan về hội chứng thận hư tiên phát

- Với 3 hình thái bệnh lí tổn thương cầu thận là:

s Tổn thương thận tối thiểu

s Xơ cứng hoặc hyaline hóa cục bộ hoặc một phần

•S Tăng sinh gian mạch lan tỏa.

1.2.2 Cơ chế bệnh sinh [12], [18], [24], /28/

Sơ đồ cơ chế bệnh sinh phù có thể tóm tắt như sau:

Trực tiếp

Tổn thương ở cầu thận

Tăng thấm của màng đáy cầu thận

▼Protein niệu cao

Protein máu giảm

Áp lực kéo máu giảm

▼Nước thoát ra ngoài mạch

Giảm thể tích tu |n hoàn hiệu dụng

Gián tiế 5 qua hệ nội tiết

Phù Hình 1.1 Sơ đồ cơ chế bệnh sinh phù

«-HCTHTPTE xảy ra là do tăng tính thấm màng mao mạch cầu thận đối với protein, mao mạch cầu thận bi viêm và có phức hợp kháng nguyên - kháng thế lưu hành (bệnh tự miễn) Cơ chế tăng tính thấm này có the do tổn thương của mao mạch màng đáy cầu thận và sự hiện diện một số chất lymphokines ở đây làm thay đổi lồ lọc của màng đáy cầu thận khiến cho các protein mang điện tích

âm và có trọng lượng phân tử nhỏ thoát ra ngoài thành mạch

Tiểu đạm: Mất protein niệu ở đây có tính chọn lọc, chỉ để thoát các loại protein có trong lượng phân tử nhỏ như albumin (69.000 dalton) Mat albumin qua nước tiểu gây ra giảm albumin máu Khi albumin máu giảm xuống duới 25g/l thì phù sẽ xuất hiện

Phù: Thường thay đồi và liên quan đến áp lực keo giảm (làm nưóc và muối thoát vào gian bào); giảm thể tích máu tưới cho thận gây cường aldosterone thứ phát (làm tăng tái hấp thu Na ở ống lượn xa) và tăng tiết ADH bất thường (làm tăng tái hấp thu H20 ở ống góp)

Rối loạn chuyển hóa chất béo tại gan: Gan tăng tổng họp đạm (nhằm bù trừ protide máu giảm) trong đó có lipoprotein và vì vậy sẽ vận chuyển nhiều triglyceride, Cholesterol ra máu ngoại vi làm tăng lipid máu, nếu nhiều sẽ gây tổn thương thành mạch, tắc mạch

Hiện tưọng tăng đông: Tăng đông liên quan đến tăng tống họp các yếu tố đông máu như yếu tố I, II, V, VII, X, tiểu cầu và nhất là yếu to VIII, đồng thời giảm Antithrombin III

Một số chất protein khác (ngoài albumin) cũng thoát ra trong nước tiếu

1.2.3 Phân loại

Có 2 thê lâm sàng thường gặp:

• Hội chứng thận hư đơn thuần, hay còn gọi là thận hư nhiễm mỡ [18], [20],[23], [24], [28], [36],

Là bệnh cảnh chủ yếu của HCTHTP với tổn thương cầu thận tối thiếu có các đặc điểm sau:

- Phù:

Phù tiến triển nhanh, phù trắng mềm, phù toàn than thường bắt đầu phù ở

mí mắt, phù ỏ' mặt sau đó di chuyển xuống chi dưới, thắt lưng, bung, bộ phận sinh dục (phù hạ nang ở trẻ trai) Thường kèm theo cổ trướng hoặc tràn dịch màng phối một bên hoặc hai bên Phù thường giảm khi điều trị glucocorticoid nhưng hay tái phát Kèm theo phù, số lượng nước tiểu cũng giảm nhưng ít khi vô niệu

- Không dấu hiệu của hội chứng viêm cầu thận cấp

o Không có máu đại thể

o Huyết áp: đại đa số huyết áp trong giới hạn bình thường

- Các dấu hiệu toàn thân khác

Trong giai đoạn phù to trẻ mệt mỏi, kém ăn, da trắng xanh, đôi khi đau bụng, một số trưò'ng hợp gan to quá sườn

- Xét nghiệm nước tiếu

o Protein niệu nhiều, protein niệu có tính chọn loc cao: tỉ số thanh thải IgG và transferin nhở hơn 0,1

o Hầu như không có hồng cầu niệu

o Có thể lưỡng chiết là các trụ hạt lipid

- Xét nghiệm máu

o Protid toàn phần giảm

o Điện di protid máu: albumin giảm nhiều

o Lipid và cholesterol tăng

o Điện di miễn dịch: IgM tăng cao và Ig giảm nhiều nhất là trong giai đoạn bột phát bệnh

o Điện giải đồ: Na+, K+, Ca++ thường giảm

o Công thức máu cho thấy thiếu máu nhẹ, số lượng bạch cầu thường tăng, bạch cầu lympho thường tăng, số lượng tiểu cầu tăng

o Ure và creatinin thường trong giới hạn bình thường

• Hội chứng thận hư không đơn thuần (hay hội chứng thận hư kết hợp) [ 16], [18], [20], [24], [36]

Thưòng gặp ở thể tốn thương tăng sinh gian mạch hoặc xơ cứng cầu thận một phần hoặc toàn bộ

v ề triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng giống như hội chứng thận hư đơn thuần với tổn thương cầu thận tối thiểu, nhưng thường kèm theo hội chứng viêm thận cấp

Xét nghiệm nước tiểu: protein niệu nhiều nhưng không có tính chọn lọc, thường có hồng cầu niệu vi thể (hoặc có khi đại thể)

Có thể tăng huyết áp, ít đáp ứng với corticoid Một số trường hợp có thê gây suy thận cấp (thiểu niệu, tăng ure và creatinin)

1.2.4 Nguyên nhân [18], /23/, [24Ị

1.2.4.1 Nguyên phát:

- Hội chứng thận hư đơn thuần tổn thương tối thiểu

- Mất chân lồi biếu mô màng đáy cầu thận

- Hội chứng thận hư do viêm cầu thận

+ Viêm cầu thận màng

+ Viêm cầu thận mãng, 0 (segmental, focal)

+ Viêm cầu thận màng - tăng sinh (giãn mạch mao mạch)

+ Viêm cầu thận tăng sinh lan tỏa trong mạch

+ Viêm cầu thận tăng sinh hinh liềm (ngoài mạch)

(Ở 2 thể tăng sinh lan tỏa biểu hiện của viêm cầu thận cấp do liên cầu và tăng sinh hình liềm biếu hiện của viêm cầu thận tiến triến nhanh rất hiếm có hội chứng thận hư)

+ Lợi tiểu thủy phân

+ Muối thủy ngân vô cơ

-U n g thư

- Bẩm sinh

Ngoài ra còn rất nhiều trường hợp tuy ít gặp nhưng cũng có xuất hiện hội chứng thận hư như: viêm nội tâm mạc bán cấp, takayasu, dermatomyosis, vaccin bại liệt, tiêm bismut V.V

1.2.5 Chẩn đoán [18], 124Ị, [46Ị

1.2.5.1 Lâm sàng:

- Phù

Ở thể điển hình thì triệu chứng lâm sàng chủ yếu là phù

+ Phù to toàn thân: phù mặt trước rồi xuống chi dưới,thắt lưng, bụng, bộ phận sinh dục

+ Cổ trướng, tràn dịch màng phổi một bên hoặc hai bên (dịch thấm)

+ Có khi phù não

- Đái ít

Nước tiểu thường duới 500 ml/ ngày, có khi chỉ một vài trăm ml

- Da xanh, mệt mõi, kém ăn

1.2.5.2 Cận lâm sàng:

- Protein niệu cao

Có khi đến 30 - 40g/24h, ít nhất cũng trên 3,5g/24h, có thể mỡ lưỡng chiết, trụ mỡ trong nước tiểu Bạch cầu niệu thường có, mặc dù không có nhiễm khuẩn tiết niệu

- Protein máu giảm

+ Dưói 60g/ỉ và thấp hơn nữa

+ Albumin giảm nặng, dưới 30g/I và thấp hơn nữa

- Phospholipid, cholesterol, triglycerid đều tăng, cholesterol thường trên 250 mg/ 100ml (trên 6,5 mmol/1) có thể lên tới 600 - 900 mg/100ml.

- Na+ máu thường thấp, có thể do phù, K+ máu cũng thấp

- Na+ niệu thấp (dưới 20 mEq/1), K+ niệu cao hơn Na+ niệu

- Mức lọc cầu thận bình thường Khi giảm là có suy thận Thường là suy giảm chức năng có hồi phục

- Máu lắng thường là tăng, sổ lượng hồng cầu, hematocrit, hemoglobin giảm

1.2.5.3 Giải phẫu bệnh học

Chủ yếu là tổn thương của cầu thận

a Tổn thương tối thiếu

Thường gặp ở hội chứng thận hư đơn thuần nguyên phát ở trẻ em

- Mất chân lồi biểu mô màng đáy cầu thận

+ Qua kính hiển vi quang học cầu thận trông gần bình thương

+ Qua kính hiển vi điện tử thấy liên bao màng đáy bị mất các chân lồi Không có lắng đọng các thành phần miễn dịch ở cầu thận

b Tốn thương tăng sinh giãn mạch: tăng sinh đơn thuần tế bào gian mạch và chât gian mạch (gian mạch = mesangium)

c Tổn thương mảnh, 0 (segmental, focal)

- Chỉ có tốn thương từng đám cầu thận, các cầu thận khác bình thường, có khi mỗi cầu thận chỉ bị ton thương một góc và được coi là viêm câu thận mảnh,

- Thường gặp ở hội chứng thận hư do lupus, Schonlein - Henoch

d Viêm cầu thận tăng sinh lan tỏa trong mạch

ít gặp hội chứng thận hư

- Màng đáy bình thường

- Tăng sinh tế bào gian mạch và nội mạch mao quản cầu thận

- Phù nề tế nào nội mạch mao quản cầu thận

- Xâm nhập bạch cầu

đ Viêm cầu thận màng

Rất thường có hội chứng thận hư: màng đáy dày lên, trong đó có gai khía

do các láng đọng miễn dịch xen lẫn chất màng đáy

e Viêm cầu thận màng tăng sinh

- Vừa có có dày màng đáy mao mạch

- Vừa có tăng sinh tế bào gian mạch Do đó được gọi là viêm cầu thận gian mạch mao mạch

1.2.6 Tiến triển và biến chứng [18], [20], [32], [46]

- Ở thể đơn thuần có khoảng 10% khỏi tự phát không điều trị

- Thể đơn thuần đáp ứng nhanh với Prednisolon nhưng cũng dễ tái phát

- Ở thể viêm cầu thận bệnh thường tái phát nhiều lần và dẫn đến suy thận trong một thời gian không lâu (5 năm đến 10 năm tùy theo chế độ điều trị)

- Có thế tử vong do biến chứng như

+ Nhiễm khuẩn, có thể nhiễm khuẩn huyết, nhất là ở các bệnh nhân được điều trị bàng corticoid và thuốc giảm miễn dịch

+ Viêm phúc mạc tiên phát (thường gặp ở trẻ em)

+ Viên tổ chức tế bào - viêm cơ

- T ử vong do suy thận mạn sau nhiều lần tái phát của hội chửng thận hư

- Ở các thế thứ phát tử vong còn tùy thuộc bệnh chính

1.3 Điều trị hội chứng thận hư tiên phát [5], [20], [21], [33], Ị38Ị, [39], [42Ị

- Chống phù: Lợi tiểu:

+ Tốt nhất là phối hợp kháng aldosteron như spironolacton, verospiron, aldacton với furosemid (lasix) hoặc hypothiazid đê hạn chê mất K+ Khi không cho kháng aldosteron và có dùng lợi tiểu thì cần bù Kali Dùng lasix nhiều thường gây mất nước, trụy mạch, giảm kali máu Dùng dài ngày lasix có thể gây tăng acid uric máu

+ Suy thận không cho hypothiazid vì làm giảm mức lọc cầu thận

- ứ c chế m iễn dịch

Sử dụng corticoid (prednisolon) hoặc một số thuốc ức chế miễn dịch khác khi không đáp ứng với prednisolon như Cyclophosphamid (Endoxan), 6M.P (6 mercaptopurin)

Hàng tuần thử công thức máu, bạch cầu dưới 4,0 giga/lít (dưới 4000/mm3, thì giảm liều, hoặc cách nhật)

- Bù protein cho cơ thê:

+ Plasma

+ Albumin là tốt nhất

+ Tăng protein trong thức ăn (1,5 - 2g/kg/cân nặng)

+ Cho quá nhiều protein cũng không cần thiết, và gây chóng xơ hóa cầu thận và suy thận

+ Mất nưó'c trụy tim mạch do dùng lasix, cần bù nước, điện giải, plasma.

- Theo dõi và tiên lượng

+ Có hồng cầu niệu, cao huyết áp, suy thận là tiên lượng xấu Trong điêu trị cần theo dõi:

o Nước tiểu 24 giờ

o Cận nặng

o Huyết áp, T°, công thức máu, protein niệu, hồng cầu niệu xét nghiệm mồi tuần một lần

o Protein niệu/24h, xét nghiệm 2 tuần một lần

+ Tiên lượng chủ yếu dựa vào protein niệu

o Phục hồi hoàn toàn: protein niệu âm tính trên 1 năm

o Phục hồi một phần: phù, protein niệu giảm dưới 3,5g/24h

o Khỏi: protein âm tính lâu dài không tái phát + Theo dõi đáp ứng

Phụ thuộc prednisolon: hễ ngừng thuốc là tái phát, có dùng thì lại phục hôi Kháng prednisolon: liều cao kéo dài trên 2 tháng mà không đáp ứng thì phải dùng giảm miễn dịch hoặc phối hợp cả hai thuốc

1.3.2 Các nhóm thuốc sử dụng trong điều trị HCTHTP [6], [10], [24Ị, [29j

- Nhóm thuốc lợi tiểu

s Kháng aldosteron: spironolacton, verospiron, aldacton

- Nhóm thuốc điều trị nhiễm khuẩn và biến chứng

Một số biến chứng như là rối loạn tinh thần, đái đường, rụng tóc ngừng thuốc thì hết

s Đái máu do dùng cyclophosphamid thì cho uống nhiều nước sẽ hết

S Nhiễm khuẩn phải dừng thuốc giảm miễn dịch và cho kháng sinh

liều cao theo kháng sinh đồ

s Mất nước trụy tim mạch do dùng lasix, cần bù nước, điện giải,

plasma

1.4 Sử dụng corticoid trong điều trị HCTHTP [7], [13], [22], [36Ị, [41]

Corticoid là thuốc được sử dụng hang đầu cho điều trị hội chứng thận hư tiên phát Hiện nay, các corticoid thường được sử dụng đế điềutrị cho bệnh nhân HCTHTP là prednison, prednisolon, methyl-prednisolon đều là các corticoid có thời gian tác dụng trung bình 12-36 giờ [13]

1.4.1 Cơ chế tác dụng của thuốc

Khi corticoid vào cơ thế nó gắn với các receptor đặc hiệu ở trong bào tương, từ đó thong qua một loạt quá trình đê tạo ra tác dụng

Tác dụng chổng viêm và ức chế miễn dịch của các corticoid có vai trò quan trọng trong việc làm thuyên giảm các triệu chứng của HCTH

Thuốc có tác dụng ức chế miễn dịch do:

- Làm giảm số lượng tế bào lympho: sự giảm tế bào lympho T không phải

do tiêu hủy tể bào mà là do thuoocslamf teo các cơ quan lympho trong cơ thê (lympho T bị giảm nhiều hơn lympho B)

- ứ c chế chức năng thực bào, ức chế sản sinh kháng thể

- ứ c chế giải phóng và tác dụng của các enzyme tiểu thể

- ứ c chế hóa ứng động bạch cầu và sự di chuyên của bạch cầu, làm giảm bạch cầu đơn nhân và tăng bạch đầu đa nhân trong máu

Tuy cơ chế ác dụng giống nhau nhưng hiệu lực kháng viêm và ái lực kháng viêm của prednison, prednisolon, methyl-prednisolon là khác nhau vàđược trình bày ở bảng sau:

Bảng 1.2 So sánh một số corticoid thường sử dụng về liều và ái lực [13]Hoạt chât T 1/2

(h)

*Hiệulựckhángviêm

*HiệulựcgiữNa+

Liêu tương đương với nhau (mg)

Dạngthuốc

Tên biệt dược

1.4.2 Tác dụng kltông mong muốn của thuốc [7], [46]

Các corticoid khi sử dụng liều cao và kéo dài thường gây các tác dụng không mong muốn

• Với hệ cơ, xương:

- Đau cơ, teo cơ do tác dụng dị hoá protein của corticoit

- Loãng xương có thể gây gãy xương tự phát hoặc sau một sang chấn nhẹ, xẹp lún thận đốt sổng

- Hoại tử vô khuẩn xương, hay gặp hoại tử vô khuấn chỏm xương đùi

• Với hệ tiêu hoá:

- Loét dạ dày, hành tá tràng: hay gặp viêm hoặc loét dạ dày

- Chảy máu dạ dày, tá tràng: có thế xảy ra trên bệnh nhân đã có viêm, loét dạ dày - tá tràng từ trước hoặc xảy ra khi dùng corticoit

- Giữ muối, giữ nước gây phù, làm suy tim ứ huyết nặng lên

- Gây kiềm huyết dẫn tới giảm kali máu; giảm kali máu nặng có thê xảy

ra khi dùng phổi hợp với thuốc lợi tiểu thải muối

• Với chuyển hoá:

- Làm khởi phát đái tháo đường hoặc làm đái tháo đường nặng lên

- Có thể gây hôn mê do tăng thẩm thấu mà không tăng xeton máu ở bệnh nhân đái tháo đường

- Gây tăng mỡ máu

- Gây phù dạng Curshing

• Với hệ nội tiết:

- Trẻ em chậm lớn

- Phụ nữ có thể gây vô kinh thứ phát

- Mất điều chỉnh hệ hạ não-tuyển yên-thượng thận

• Với hệ thần kinh:

- Rối loạn tâm thần

- Biểu hiện giảm hoạt động điện não

• Với mắt:

- Gây tăng nhãn áp (glocom)

- Đục thể thuỷ tinh sau và dưới bao

• ứ c chế tế bào xơ:

- Làm chậm liền sẹo vết thương

- Teo tổ chức dưới da

• Gây giảm đáp ứng miễn dịch:

Dễ nhiễm khuẩn: nhiễm vi khuẩn, vi rút, vi sinh vật, nấm, ký sinh trùng đặc biệt là lao, viêm gan virút

• Hội chứng sau ngừng thuốc:

- Suy thượng thận cấp do cắt thuốc đột ngột, có thể gây tử vong

- Suy thượng thận muộn

1.4.3 Hướng dẫn sử dụng thuốc trong điều trị HCTHTP ở trẻ em ////, /38/, [39], 141Ị

Liều lượng đối với trẻ nhỏ và trẻ em phải dựa vào tình trạng năng nhẹ của bệnh và dáp ứng của ngưòi bệnh hơn là dựa một cách chính sác vào liều lượng

mong muốn, cần phải giảm liều dần dần tới mức vẫn duy trì đưọ’c đáp ứng lâm sang thích hợp Phải liên tục theo dõi người bệnh để điều chỉnh liều khi cần thiết, khi cần phải điều trị prednisolon uống thời gian dài, nên xem xét phác đồ dung thuốc cách nhật, một lần duy nhất vào buổi sang theo nhịp tiết tự nhiên trong 24 giờ của corticoid; như vậy sẽ ít ADR hơn vì có thời gian phục hồi giữa hai liều Sau khi điều trị dài ngày phải ngừng prednisolon dần từng bước.

Liều cụ thể:

Liều tấn công: Prednisolon 2mg/kg/ngày X 4 - 8 tuần, uố n g trong hoặc sau ăn một lần buổi sang Sau đó tùy theo protein niệu đã âm tính hay chưa đế chọn liều duy trì

Liều duy trì:

Nếu protein niệu âm tính: lm g /k g /n g ày X 6 tuần liền rồi ngừng thuốc hoặc

cũng cổ thêm với liều 0,5mg - 0,15mg/kg, dung 4 lần/tuần trong 4 - 6 tháng

Nếu protein niệu còn dương tính: 2mg/kg/cách nhật X 4 tuần liền

Nếu liều tấn công thất bại có thế cho methylprednisolon (solumedron) 30m g/kg (truyền tĩnh mạch) X 2 - 3 ngày/tuần Sau đó đánh giá lại sự đáp ứng điều trị steroid

Điều trị trở lại như ban đầu nếu tái phát hoặc phụ thuộc Nếu kháng thuốc thì đổi thuốc khác

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN c ử u

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Bệnh án hồi cứu của những bệnh nhân bị HCTHTP điều trị nội trú tại Khoa Thận tiết niệu - Bệnh viện Nhi Trung ương, được lưu trừ tại kho hồ sơ - phòng kế hoạch tổng hợp của Bệnh viện từ 01/01/2010 đến 30/12/2010

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân:

- Bệnh án của những bệnh nhân nhi được chẩn đoán HCTHTP vào điều trị

tại Khoa Thận tiết niệu theo các tiêu chí sau [6], [14], [16], [17], [18]:

1 Phù

2 Protein niệu trên 50mg/kg/24h

3 Protein máu dưới 56g/l

4 Albumin máu dưới 25g/l

5 Lipid máu trên 900mg %, cholesterol máu trên 250mg % hoặc > 6,5 mmol/1

6 Có hạt mỡ lưỡng chiết, trụ mỡ trong nước tiếu

Trong đó tiêu chuẩn 2, 3 và 4 là tiêu chuẩn bắt buộc, 3 tiêu chuẩn khác có thể không đầy đủ cũng được coi là có hội chứng thận hư

- Măc hội chứng thận hư lần đầu hoặc tái phát

- Có đầy đủ phiếu xét nghiệm cận lâm sàng

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ:

1 Trẻ bị HCTH thứ phát: sau các bệnh hệ thống, bệnh chuyến hóa, nhiễm trùng - nhiễm độc,

2 Đang mắc kèm một bệnh khác và phải điều trị đồng thời như nhiễm

3 Chuyến viện, chuyển khoa trong quá trình điều trị.

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2 L Cỡ mẫu vù chọn mẫu

Tiến hành hồi cứu sổ liệu từ các bệnh án của các bệnh nhân có thời gian ra viện từ 01/01/2010 đến 30/12/2010 số liệu được thu thập từ bệnh án theo mẫu thu thập thông tin [phụ lục 1]

Sử dụng phương pháp chọn mẫu thuận tiện không xác suất có mục đích theo tiêu chí: mầu được chọn theo mục tiêu của đề tài, đối tượng thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ như đã trình bày ở phần đối tượng nghiên cứu Lấy mẫu trong một năm 2010, dự kiến > 100 bệnh nhân nhưng thực tế chọn được 152 bệnh nhân theo tiêu chí của nghiên cứu

Phương pháp nghiên cứu mô tả hồi cứu: nghiên cứu một loạt trường hợp (case series study) bị hội chứng thận hư tiên phát về phương diện thuốc sử dụng, tác dụng không mong muốn của thuốc, đánh giá tính hợp lý việc dùng corticoid trong điều trị

2.2.2 Tiêu chí đánh giả dùng trong nghiên cứu:

- Theo hướng dẫn điều trị của tổ chức NHS (National Health Service) và một số nước về việc điều trị HCTHTP như sau [24], [25], [28], [31], [42]:

+ Điều trị HCTHTP đọt đầu:

o Prenisolon: 60mg/m2/24h (tối đa 80mg/kg), dùng trong 4 tuần

o Nếu bệnh nhân đáp ứng tốt sau 4 tuần điều trị với liều trên thì giảm liều xuống còn 40mg/ m2/24h (tối đa 60mg) dùng trong 4 tuần

o Sau đó giảm 5-10mg/ m2/24h mỗi tuần trong khoảng 4 tuần cho đến khi ngừng thuốc

+ Điều trị HCTHTP đợt tái phát: